МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Бісюк Юрій Анатолійович

УДК: 616.127-005.8 : 616-002.1.17.11

АНТИЕНДОТОКСИНОВИЙ ІМУНІТЕТ У ХВОРИХ З ІНФАРКТОМ МІОКАРДУ

14.03.08 – імунологія та алергологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Білоглазов

Володимир Олексійович, Кримський державний

медичний університет iм. С.I.Георгiєвського

МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої

медицини №2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чоп'як

Валентина Володимирівна, Львівський

національний медичний університет

ім. Данила Галицького

МОЗ України, завідувач кафедри

клінічної імунології та алергології.

доктор медичних наук, старший

науковий співробітник Трунова

Ольга Арнольдівна, Донецький державний

медичний університет ім.М.Горького

МОЗ України, професор кафедри мікробіології,

вірусології та епідеміології.

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “18_” __травня____ 2007 р. о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “_11__” ___квітня____ 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н, доцент Колесніков А.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфаркт міокарда (ІМ) – розповсюджене й важке захворювання серця. За даними Peterson E.D. (2006), воно вражає всі шари суспільства й значна частина матеріальних засобів направляється на його профілактику та лікування.

Крижановський В. А. (2001) вказує на те, що поширеність ІМ становить близько 500 на 100000 чоловіків і 100 на 100 жінок. Захворюваність ІМ значно збільшується з віком, серед чоловіків захворюваність ІМ на 1000 чоловік становить: 20-24 років – 0,08; 30-39 років – 0,76; 40-49 – 2,13; 50-59 – 5,81; 60-64 – 17,12 (Руда М.Я., Зиско А.П., 2003).

Розвиток інфаркту міокарда спричиняє виникнення системної та локальної запальної реакції, активації гострофазових білків, зокрема, компонентів системи комплементу, С-реактивного білку (СРБ), орозомукоїду, ?-1-антитрипсину, калікреїну, кінінів (Насонов Е.Л., Панюкова Е.В., 2002). Крім цього, при інфаркті відбувається підвищений синтез та вивільнення прозапальних цитокінів (Амосова К.М., Чоп’як В.В., 2005), в результаті чого індукуються механізми системної модуляції, які проявляються в розвитку лихоманки, виникненню болю, лейкоцитозу, стимуляції кісткового мозку, появі простагландинів, інтерферону, антитіл (Капкаєва А. Я., 2003).

Одним із факторів, які стимулюють вивільнення прозапальних цитокінів, є ендотоксин грамнегативних бактерій. Патологічна дія проявляється в умовах надлишкової дії ендотоксину (ЕТ): при ситуаціях, що супроводжуються складними порушеннями гемодинаміки, які призводять до ішемії кишкової стінки, зниження її бар'єрної функції, як наслідок цього підвищення надходження ЕТ, зниженню функціональної здатності антигензв’язуючих систем (Білоглазов В.О., 2006).

У нейтралізації (детоксикації) біологічно активних форм ЕТ, які поступають у системний кровоток, важливу роль відіграють компоненти плазми крові: природні антиендотоксинові антитіла, а також деякі неантитільні компоненти (Гордієнко А.І., 2003). До останніх відносяться ліпопротеїни високої щільності, трансферин, альбумін і окремі білки гострої фази, фібронектин (Xu Q., 2002). Протилежними ефектами володіють ЛПС зв’язуючий білок (LBP) і розчинна форма рецептора CD14 (sCD14), за допомогою яких ендотоксин активує моноцити, ендотеліоцити й ін. клітини, після індукції яких, відбувається вивільнення прозапальних цитокінів (Finberg R.W., 2004).

У літературі відсутні роботи з вивчення динаміки основних показників цього імунітету у хворих з інфарктом міокарду в різні періоди захворювання та залежно від тяжкості стану.

Саме це визначає актуальність і практичну значимість оцінки антиендотоксинового імунітету при інфаркті міокарда. Така оцінка дозволить охарактеризувати даний тип імунітету і асоціювати його з показниками, що описують реакції гострофазового запалення.

У дисертації дане нове рішення наукового завдання інфаркт- індукованих реакцій у системі природного антиендотоксинового імунітету з урахуванням періоду й тяжкості стану хворого.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент досліджень кафедри внутрішньої медицини №2 Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (КДМУ) в рамках конкурсної роботи МОЗ України: “Розробка і впровадження методів діагностики стану клітинного і гуморального антиендотоксинового імунітету у фізіології і патології людини” (0100U002155, 2004-2009 рр.) та кафедри внутрішньої медицини №1 КДМУ ім.С.І.Георгієвського “Клінічні і методологічні аспекти діагностики і лікування некоронарогенних і ішемічних серцево-судинних захворювань і синдромів” (0102U006246, 2001-2007 рр.).

Мета дослідження: вивчення динаміки змін показників антиендотоксинового імунітету у хворих з інфарктом міокарду залежно від періоду захворювання й тяжкості стану.

Завдання дослідження:

1. Вивчити рівень і динаміку природних антиендотоксинових антитіл класів G, М, А (анти-ЕТ-IgG, анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgA) на 1, 7 та 21 добу захворювання.

2. Дослідити кількісний рівень і динаміку С-реактивного білка у хворих з гострим інфарктом міокарду та встановити закономірності взаємозв'язку рівня С-рективного білку з показниками антиендотоксинового імунітету на 1, 7 та 21 добу захворювання.

3. Вивчити рівень і динаміку ліпополісахарид-звязуючого білка (LBP) і розчинної форми рецептора CD14 (sCD14) на 1, 7 та 21 добу захворювання.

4. Вивчити взаємозв'язок тяжкості протікання інфаркту міокарда за показниками гострої серцевої недостатності (ГСН за Killip і Kimball, 1969) на 1 і 7 добу; на 21 добу за показниками серцевої недостатності (СН за Нью-йоркською асоціацією серця) з показниками антиендотоксинового імунітету.

5. Вивчити динаміку показників антиендотоксинового імунітету у хворих гострим інфарктом міокарду з летальним результатом.

Об'єкт дослідження: зміни в системі антиендотоксинового імунітету у хворих з інфарктом міокарду у зв'язку з періодами захворювання й тяжкістю стану за ГСН (Killip і Kimball, 1969) на 1 і 7 добу та за СН (NYHA) на 21 добу захворювання.

Предмет дослідження: інфаркт-індукуєма динаміка гуморальних антиендотоксинових антитіл класів А, М, G та показників LBP, sCD14 у 120 хворих з інфарктом міокарду (чоловічої статі у віці 45-80 років) у зв'язку з варіаціями цих параметрів і їхнім взаємозв'язком з тяжкістю стану хворих.

Методи дослідження – клініко-лабораторні, інструментальні (ЕКГ), імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі вперше вивчені рівні антитіл класів А, М та G до ендотоксину E.Coli у хворих з інфарктом міокарду залежно від періоду захворювання й тяжкості стану.

Вперше вивчений рівень і динаміка LBP, sCD14 у даної категорії хворих залежно від періоду захворювання й тяжкості стану.

Вперше вивчено взаємозв’язок С- реактивного білка з показниками антиендотоксинового імунітету у хворих з інфарктом міокарду.

Вперше доведено, що показники антиендотоксинового імунітету можуть використовуватися для діагностики тяжкості перебігу та прогнозування летального результату у хворих з інфарктом міокарду.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено нові патогенетичні ланки участі антиендотоксинового імунітету в патогенезі інфаркту міокарда.

Розроблено прогностичні критерії показників антиендотоксинового імунітету в даної категорії хворих залежно від періоду й тяжкості стану хворого.

Розроблено критерії показників антиендотоксинового імунітету у хворих з інфарктом міокарду для прогнозування летального результату.

Результати дослідження використовуються в навчальному процесі кафедр внутрішньої медицини №1, 2 Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (акт впровадження від 22.01.2007 р.); у практичній роботі інфарктного відділення 6 міської лікарні м. Сімферополя (акт впровадження від 21.01.2007 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений літературний пошук, патентно-інформаційний пошук і формування основних світових пріоритетів у рамках мети дисертаційної роботи. Мета та завдання роботи сформульовані разом з науковим керівником професором Білоглазовим В.О. Самостійно проводив формування груп, спостереження та обстеження хворих, постановку, апробацію методик і всі серії експериментальних досліджень. Дослідження антиендотоксинового імунітету проведено разом зі співробітниками центральної науково-дослідної лабораторії КДМУ ім.С.І.Георгієвського. Самостійно проводив аналіз, статистичну обробку даних і оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були апробовані на 9 міжнародних і регіональних науково-практичних конференціях, симпозіумах, з'їздах та засіданнях: XIX Всесвітньому конгресі по імунології та алергології, 26-30 червня 2005 р., м. Мюнхен; 77- міжвузівської науково-практичної конференції молодих вчених Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгіївського, 20 квітня 2005 р., м. Сімферополь; науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування імуно- та алергопатології” 26-27 квітня 2006 р., м. Київ; 78- міжвузівської науково-практичної конференції молодих вчених присвяченої 75- річчю Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгіївського, 20 квітня 2006 р., м. Сімферополь; XXI конгресі Європейської академії алергології та клінічної імунології, 10-14 червня 2006 р., м. Відень; науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю “Вчені майбутнього 25-26 жовтня, 2006 р., м. Одеса; науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання патофізіології” 7-8 листопада, 2006 р., м. Сімферополь-Ялта; засіданні кафедри внутрішньої медицини №1, 2 Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського №2 від 20.02.2007 року; апробаційному семінарі за спеціальністю 14.03.08 – імунологія та алергологія у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького №5 від 26.02.2007 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 праць, в тому числі, в наукових журналах, затверджених ВАК – 5, із них самостійно – 4.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 рисунками й 31 таблицями. Робота складається із вступу, 4 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 2 розділи власних досліджень присвячених результатам та аналізу отриманих даних), висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 219 найменувань, з них 80 кирилицею і 139 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. У дослідження було включено 120 хворих з первинним гострим інфарктом міокарду (ГІМ) із зубцем Q, госпіталізованих в інфарктне відділення 6-ої міської лікарні м. Сімферополя.

Критеріями включення в дослідження були:

1) пацієнти чоловічої статі;

2) діагноз ГІМ із зубцем Q;

3) госпіталізація хворих до 6 годин від початку ГІМ.

Критеріями виключення з дослідження при госпіталізації були наступні критерії:

1) супутня патологія, що значно впливає на прогноз життя (гострі порушення мозкового кровообігу (ОНМК), злоякісні новотвори, інсульт);

2) супутні інфекційні захворювання;

3) онкологічні захворювання, системні захворювання сполучної тканини, неконтрольований цукровий діабет, виражена ниркова, печіночна недостатність.

Діагноз ГІМ із зубцем Q встановлювали відповідно до критеріїв наказу №436 МОЗ України та рекомендацій Європейського суспільства кардіологів (2003) на основі клінічних, електрокардіографічних і ензимологічних даних і критеріїв ВООЗ.

Всім хворим була проведена базисна терапія, у відповідності з рекомендаціями Українського товариства кардіологів (2004 р.).

Всі дослідження проводили тричі: у найгостріший період (1 доба, до 6 годин при госпіталізації), гострий період (7 доба), підгострий період (21 доба).

Тяжкість стану пацієнтів оцінювали залежно від виразності гострої серцевої недостатності (ГСН) по Killip-Kimball (1969) на 1 і 7 добу і хронічної серцевої недостатності (СН) Нью-йоркської асоціації серця – на 21 добу.

У комплекс обстеження хворих були включені: фізікальне обстеження, ЕКГ, лабораторні методи дослідження, що включали визначення маркера ушкодження міокарда – тропонину I. Тропонин І визначали в сироватці крові в першу добу методом імунно-ферментного аналізу.

Для порівняльної оцінки стану антиендотоксинового імунітету у хворих з інфарктом міокарду та участі даного типу імунітету в процесах імунного запалення при ішемічній хворобі серця (ІХС) використовували групу порівняння, що склали хворі (30 пацієнтів чоловічої статі) на стабільну стенокардію напруги II і III функціональний клас (ФК). Діагноз стабільна стенокардія напруги встановлювалася на підставах рекомендацій Української асоціації кардіологів (2004 р.).

Контрольну групу склали 98 донорів Кримської Республіканської станції переливання крові, які були порівнянні за віком і статтю з дослідною групою. При дослідженні волонтерів звертали увагу на висновок фахівців в амбулаторній карті. Критерієм включення у вибірку був висновок “здоровий”. Для цієї групи проводили тільки аналіз біохімічних та імунологічних показників.

Дослідження загальних імуноглобулінів класів A, M і G проводили імуноферментним методом з використанням тест-системи “Імуноглобуліни А, М, G-ІФА” виробництва ТОВ НВЛ “Гранум”.

Рівні антиендотоксинових антитіл класів А, М, G (відповідно анти-ЕТ-IgА, анти-ЕТ-IgМ і анти-ЕТ-IgG) визначали методом твердовазного імуноферментного аналізу. Як антиген використовували ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli (штам К235), виділеної з бактеріальної біомаси методом водно-фенольної екстракції й додатково очищений від домішок РНК обробкою цетавлоном (Serva, Німеччина). Рівні анти-ЕТ-IgА, анти-ЕТ-IgМ і анти-ЕТ-IgG виражали в умовних одиницях оптичної щільності кінцевого продукту ферментативної реакції.

Для дослідження LBP і sCD14 використовували тест-системи “Hbt Human LBP ELISA Kit, Product Number: HK315 і Hbt Human sCD14 ELISA Kit, Product Number: HK320” виробництва “Hycult biotechnology” Голландія. Оптичну щільність визначали на аналізаторі “StatFаx 2100” на довжині хвилі 450 нм. Вміст LBP і sCD14 виражали в нг/мл.

Вміст С-реактивного білка у сироватці крові визначали “сендвіч” варіантом тІФА з використанням біотин-стрептавидинової системи. Оптичну щільність кінцевого продукту ферментативної реакції визначали за допомогою імуноферментного аналізатора Stat Fax 2100 (Awareness Tech. Inc., USA) при довжині хвилі 492 нм. Для побудови каліброваної кривої, необхідної для кількісного аналізу концентрації СРБ в обстежуваних зразках крові, використовували комерційний стандарт СРБ людини (ТОВ “Мікрофлора” при НДІ ім. Г.Н. Габричевського, Росія). Вміст СРБ виражали в мкг/мл.

Всі отримані результати піддані статистичній обробці для параметричних і непараметричних критеріїв з використанням програми “MedStat” (серійний №MS0011) ДНПП ТОВ “Альфа”, м. Донецьк.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі 120 хворих (чоловічої статі) з первинним ГІМ із зубцем Q, госпіталізованих в інфарктне відділення м. Сімферополя з 2004 по 2006 рр., вік хворих склав 45-80 років (у середньому (61,3±2,2 роки).

По локалізації передній інфаркт склав – 59 %, задній - 32% і циркулярний 9%.

Рівень тропонину I становив 18,0±1,97 нг/мл, значення якого біохімічно верифікувало діагноз інфаркту міокарда на 1 добу.

Протягом 7 днів від початку розвитку ІМ у дослідній групі вмерло 22 хворих. Причинами смерті були: в 8 випадках - розриви міокарда з тампонадою серця, в 4 - рецидивна фібриляція шлуночків з переходом в асистолію, в 5 - набряк легенів на тлі рецидиву інфаркту, 2 - кардіогенний шок, 1 - гостре порушення мозкового кровообігу, 2 - тромбоемболія легеневої артерії.

Висока летальність у нашому дослідженні прямо пов'язана з тим, що критеріями включення в дослідження були хворі з великовогнищевим інфарктом міокарду, тому в даній категорії хворих основні дослідження проводилися тільки в найгострішому періоді (1 доба).

Подальша оцінка стану хворих і показників антиендотоксинового імунітету оцінювалася в 98 хворих з великовогнищевим інфарктом міокарду, які на етапі дослідження не вибули з дослідження.

При оцінці класу ГСН на 1 добу розподілення хворих становило: з I-класом – 16, II – 22, III –29, IV- 31 хворих; на 7 добу: I– 18, II – 30, III –26, IV- 24 відповідно; на 21 добу по класу СН: II – 18, III –61, IV- 19 пацієнтів.

Для отримання інформації про стан антиендотоксинового імунітету в патогенезі інфаркту міокарда необхідно було визначення ролі антиендотоксинового імунітету в патогенезі стабільної ішемічної хвороби серця (ІХС) у порівнянні з контрольною групою, що дасть можливість в наступних етапах дослідження порівняти даний тип імунітету при різних формах ІХС.

При аналізі показників антиендотоксинових антитіл класів М і G у контрольній групі та групі хворих з ІХС (стабільна стенокардія напруги II і III ФК) вірогідності розходження встановити не вдалося (0,195±0,015 та 0,192±0,013 од.опт.щ для анти-ЕТ-IgМ відповідно, Р>0,05; 0,291±0,016 та 0,293±0,015 для анти-ЕТ-IgG, Р>0,05). Дані результати, з однієї сторони можна охарактеризувати як стан низької активації антиендотоксинового імунітету викликаної стабільним плином ІХС, з іншої, безсумнівно показники антитіл перебували в межах норми у зв'язку з виключенням із групи порівняння хворих із супутньою патологією ШКТ і інфекційними захворюваннями.

При аналізі вмісту антиендотоксинових антитіл класу A, у групі зі стабільною ІХС, було зафіксовано його збільшення в 1,27 рази (Р<0,01) у порівнянні з контрольною. Отримані дані можна пояснити як процес “накопичення” сироваткового анти-ЕТ-IgА для перетворення в секреторну форму.

При аналізі показників LBP і sCD14 контрольної групи в порівнянні з групою хворих на стабільну ІХС результати вірогідно не відрізнялись (16,47±0,42 та 17,21±0,67 нг/мл для LBP, Р>0,05; 2,19±0,27 та 2,24±0,31 нг/мл для sCD14, Р>0,05). Динаміка неспецифічних компонентів антиендотоксинового імунітету була аналогічна для показників анти-ЕТ-IgМ, IgG, у черговий раз підтвердила гіпотезу “компенсації” гуморальної ланки антиендотоксинового імунітету при стабільному протіканні ІХС.

Вміст СРБ у групі хворих на стабільну ІХС було в 2,22 рази вище (Р<0,01), чим у контрольній групі.

Таким чином на даному етапі дослідження ми одержали вичерпну інформацію про стан антиендотоксинового імунітету при стабільному протіканні ІХС.

Перед початком аналізу рівнів антиендотоксинових антитіл у хворих з інфарктом міокарду необхідно було визначити стан загального гуморального імунітету. Ці міркування були зв'язані в першу чергу з тим, що при ГІМ у деяких ситуаціях можливі процеси дисбалансу гуморальної ланки імунітету в цілому й зокрема такі зміни з однієї сторони можуть служити підтвердженням наявності супутніх хронічних інфекцій або імунодефіцитних станів.

Так при аналізі вмісту загальних імуноглобулінів класів А, М, G дослідної групи і контрольної, значення вірогідно не відрізнялися (Р>0,05) на 1, 7 та 21 добу і були в межах норми. Аналогічна картина спостерігалась й при аналізі загальних імуноглобулінів в залежності від тяжкості інфаркту міокарда.

Таким чином, на наш погляд така динаміка загальних імуноглобулінів свідчить про компенсацію загального гуморального імунітету. Отримані результати додатково підтвердили правильність відбору хворих в рамках нашого дослідження.

Наступним етапом роботи став аналіз показників антиендотоксинового імунітету та СРБ у хворих з інфарктом міокарду на 1, 7 та 21 добу та в залежності від тяжкості стану.

У хворих з ГІМ на 1 добу спостерігається достовірне зниження рівнів анти-ЕТ-IgM, IgG у порівнянні з показниками контрольної групи (відповідно 0,084±0,013 од.опт.щ. та 0,195±0,015, для анти-ЕТ-IgM, Р<0,01; 0,118±0,015 та 0,291±0,016, для анти-ЕТ-IgG, Р<0,01) з одного боку, з іншого таке зниження проявляється в достовірному підвищенням рівнів неспецифічних показників антиендотоксинового імунітету зокрема LBP, sCD14 (відповідно 118,6±14,63 нг/мл та 16,47±4,42 для LBP, Р<0,01; 10,17±1,64 нг/мл та 2,19±0,27 для sCD14, Р<0,01) і одного з гострофазових білків запалення СРБ (відповідно 107,81±12,74 мкг/мл та 9,59±1,44, Р<0,01) в порівнянні з показниками контрольної групи. Значення анти-ЕТ-IgА в цьому періоді вірогідно вище в порівнянні з контролем (відповідно 0,256±0,016 од.опт.щ. та 0,173±0,013, Р<0,01).

Таким чином, отримані дані на 1 добу характеризують стан дисбалансу системи природного антиендотоксинового імунітету, що проявляється у не відповідності антитільних і неантитільних показників даного типу імунітету.

Стан антиендотоксинового імунітету у хворих з ГІМ у найгострішому періоді (1 доба) характеризується також залежністю від тяжкості стану хворих.

Такий аналіз на 1 добу продемонстрував залежність показників антиендотоксинового імунітету від класу ГСН і в черговий раз показав дисбаланс специфічних і неспецифічних компонентів цього імунітету. Так значення анти-ЕТ-IgM и анти-ЕТ-IgG були найнижчі для IV класу (відповідно 0,057±0,013 од.опт.щ. та 0,127±0,009, для анти-ЕТ-IgM Р<0,01; 0,073±0,012 та 0,186±0,007 для анти-ЕТ-IgG, Р<0,01), у свою чергу показники LBP, sCD14 залежали від класу ГСН і були найвищі (відповідно 131,27±13,65 нг/мл та 60,71±9,18 для LBP, Р<0,01; 12,23±1,71 нг/мл та 6,54±1,65 для sCD14, Р<0,01) для цього класу в порівнянні з показниками I класу ГСН. Крім цього, показники антиендотоксинового імунітету при множинному порівнянні вірогідно відрізнялися між всіма класами ГСН (Р <0,05). Для динаміки СРБ була виявлена аналогічна картина як і для показників LBP та sCD14.

Так середнє значення класу ГСН на 1 добу позитивно корелювали з показниками LBP (r=+0,664, Р<0,05), sCD14 (r=+0,834, Р<0,05) і СРБ (r=+0,865, Р<0,05) і негативно з анти-ЕТ-IgM (r=-0,868, Р<0,05) и анти-ЕТ-IgG (r= -0,865, Р<0,05). У свою чергу, показники анти-ЕТ-IgM и анти-ЕТ-IgG негативно корелювали з LBP (відповідно r=-0,698, Р<0,05 та r=-0,711, Р<0,05), sCD14 (відповідно r=-0,731, Р<0,05 та r=-0,719, Р<0,05) і СРБ (відповідно r=-0,781, Р<0,05 та r=-0,775, Р<0,05). Крім того, показники LBP, sCD14 і СРБ мали між собою позитивний кореляційний зв'язок (Р<0,05).

Проведений кореляційний аналіз дозволив повністю виявити основні закономірності реагування антиендотоксинового імунітету на 1 добу ГІМ і вичерпно, одержати відповідь на взаємозв'язок СРБ із даним типом імунітету.

Наступним етапом дослідження став аналіз результатів отриманих даних на 7 добу ГІМ.

На 7 добу ГІМ спостерігається зниження анти-ЕТ-IgM (з 0,195±0,015 од.опт.щ до 0,137±0,011, Р<0,01), анти-ЕТ-IgG (з 0,291±0,016 од.опт.щ до 0,183±0,015, Р<0,01) у порівнянні з показниками контрольної групи , у свою чергу показники LBP, sCD14 зберігають досить високі рівні в порівнянні з контролем (відповідно 79,7±12,34 нг/мл та 16,47±4,42 для LBP, Р<0,01; 7,81±1,46 нг/мл та 2,19±0,27 для sCD14, Р<0,01), що безсумнівно показує подальшу персистенцію ендотоксину в цьому періоді. І хоча рівні цих показників вірогідно відрізнялись від показників на 1 добу (Р<0,05), спостережувана картина, очевидно пов'язана з тяжкістю стану хворих з ГІМ.

Більше того, є всі підстави припускати, що основною причиною даних явищ є, як і тяжкість стану, так і високі рівні СРБ (85,85±11,52 мкг/мл) для цього періоду.

Значення анти-ЕТ-IgА для цього періоду як і для 1 доби також були вірогідно вище в порівнянні з контролем (відповідно 0,261±0,015 од.опт.щ. та 0,173±0,013, Р<0,01).

Хоча рівні анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG на 7 добу були вірогідно вище (Р<0,05) чим на 1-шу, динаміка по класах ГСН була аналогічна до цього періоду.

Показники LBP, sCD14 та СРБ на 7 добу вірогідно відрізнялися від класу ГСН (Р<0,05) і в черговий раз підтвердили факт наявності залежності тяжкості стану й високих рівнів цих показників.

Так, середнє значення ГСН на 7 добу, як і на 1 добу, негативно корелювали з низькими рівнями анти-ЕТ-IgM (r=-0,775, Р<0,05), анти-ЕТ-IgG (r=-0,854, Р<0,05) і позитивно з LBP (r=+0,681, Р<0,05), sCD14 (r=+0,811, Р<0,05) і СРБ (r=+0,817, Р<0,05). При аналізі взаємозв'язку показників антиендотоксинового імунітету, значення СРБ мали позитивний кореляційний зв'язок між LBP (r=+0,598, Р<0,05) та sCD14 (r=+0,685, Р<0,05), у свою чергу значення анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG негативно корелювали з LBP (відповідно r=-0,698, Р<0,05 та r=-0,637, Р<0,05), sCD14 (відповідно r=-0,763, Р<0,05 та r=-0,742, Р<0,05) та СРБ (відповідно r=-0,792, Р<0,05 та r=-0,694, Р<0,05).

Динаміка показників анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG на 21 добу відрізнялися від 1 та 7 доби. Так значення антиендотоксинових антитіл класів М, G у цьому періоді вірогідно не відрізнялися від показників контролю (відповідно 0,189±0,013 од.опт.щ. та 0,195±0,015, для анти-ЕТ-IgM, Р>0,05; 0,301±0,016 та 0,291±0,016, для анти-ЕТ-IgG, Р>0,05). Такі зміни, мабуть, пов'язані з поліпшенням стану хворих з інфарктом міокарду та переходу нестабільного плину ІХС у її стабільну форму. Важливим фактором у такій позитивній динаміці є також компенсація специфічної ланки антиендотоксинового імунітету.

У свою чергу рівні показників LBP, sCD14 і СРБ були вірогідно вище контролю (відповідно 38,21±12,18 нг/мл та 16,47±4,42 для LBP, Р<0,01; 4,22±1,13 нг/мл та 2,19±0,27 для sCD14, Р<0,05; 40,25±11,14 мкг/мл та 9,59±1,44 для СРБ, Р<0,01), хоча й нижче чим на 1 та 7 добу (Р<0,05).

Хоча значення анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG для загальної сукупності дослідної групи й не відрізнялися від контролю, при класифікаційному аналізі СН, значення цих антитіл для III і IV класу СН були вірогідно нижче в порівнянні з контролем (Р<0,05).

Показники LBP, sCD14 і СРБ у цьому періоді були найвищі для III і IV класу СН (Р<0,05).

Кореляційний аналіз на 21 добу зберіг основні закономірності взаємозв'язку показників антиендотоксинового імунітету зі значеннями СН і СРБ. Такий зв'язок, у черговий раз підтвердив залежність основних досліджуваних критеріях у рамках нашої роботи.

Таким чином, в цілому вдалося встановити основні закономірності динаміки досліджуваних показників в різні періоди захворювання. Для повної оцінки стану антиендотоксинового імунітету необхідно було провести додатковий аналіз показників антиендотоксинового імунітету й СРБ у хворих з летальним результатом.

Показники анти-ЕТ-IgM і анти-ЕТ-IgG у групі хворих з летальним результатом були вірогідно нижче від значень контрольної групи (відповідно 0,032±0,09 од.опт.щ. та 0,195±0,015, для анти-ЕТ-IgM, Р<0,01; 0,049±0,008 та 0,291±0,016, для анти-ЕТ-IgG, Р<0,01) та показників дослідної групи IV класу ГСН (відповідно 0,032±0,09 од.опт.щ. та 0,057±0,013, для анти-ЕТ-IgM, Р<0,05; 0,049±0,008 од.опт.щ. та 0,073±0,012, для анти-ЕТ-IgG, Р<0,05).

Неспецифічні показники антиендотоксинового імунітету LBP і sCD14 та СРБ у групі хворих з летальним результатом були вірогідно вище у порівнянні зі значеннями дослідної групи IV класу ГСН (відповідно 166,24±10,17 нг/мл та 131,27±13,65 для LBP, Р<0,05; 15,69±1,67 нг/мл та 12,23±1,71 для sCD14, Р<0,05; 147,6±2,11 мкг/мл та 139,7±1,80 для СРБ, Р<0,05).

Таким чином, у хворих ГІМ з летальним результатом були зафіксовані зміни в антиендотоксиновому імунітеті, які свідчать про посилення дисбалансу в системі специфічних та неспецифічних компонентів імунної відповіді на ендотоксин.

При кореляційному аналізі отриманих даних у хворих ГІМ з летальним результатом були виявлені наступні закономірності: значення анти-ЕТ-IgM позитивно корелювали з анти-ЕТ-IgG (r=+0,693, P<0,05), у свою чергу анти-ЕТ-IgM і анти-ЕТ-IgG негативно корелювали з LBP, sCD14, СРБ (r=-0,624, -0,731, -0,669, для анти-ЕТ-IgM; r=-0,737, -0,719, -0,714, для анти-ЕТ-IgG відповідно); показники СРБ позитивно корелювали з LBP і sCD14 (r=+0,618, +0,671, відповідно); між значеннями LBP і sCD14 коефіцієнт кореляції склав +0,633.

Результати даного аналізу знову підтвердили тісний взаємозв'язок досліджуваних показників антиендотоксинового імунітету й динамікою СРБ.

У нашому дослідженні у хворих з ГІМ на 1 добу були виявлені на наш погляд додаткові фактори, які можуть служити своєрідними предикторами смерті. Такі судження в першу чергу пов'язані з тим, що високі рівні СРБ позитивно корелюють із LBP і sCD14 і негативно з анти-ЕТ-антитілами класу М та G. Крім того, всі показники антиендотоксинового імунітету вірогідно відрізнялися від хворих з IV класом ГСН дослідної групи.

Схема яка інтегрально характеризує стан антиендотоксинового імунітету у хворих з ГІМ в різні періоди представлена на рис.1.

Рис.1. Інтегральна оцінка стану антиендотоксинового імунітету в усі періоди ГІМ. Примітка: ^ достовірне підвищення рівня в порівнянні з контролем; v достовірне зниження рівня в порівнянні з нормою; (n) - значення вірогідно не відрізняються від контролю.

Аналіз і обговорення отриманих нами фактів свідчить про те, що при інфаркті міокарда, відбувається пригнічення специфічного антиендотоксинового імунітету (падіння рівнів анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG) та стимуляція неспецифічних компонентів (збільшення рівнів LBP і sCD14). Зниження анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG характерне на 1 та 7 добу ГІМ, на 21 добу спостерігається нормалізація даних показників.

Крім того, спостерігається залежність показників антиендотоксинового імунітету від тяжкості протікання захворювання в усі періоди захворювання. Значення СРБ позитивно корелюють зі значеннями LBP, sCD14 і негативно з анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG. У хворих з летальним результатом на 1 добу найнижчі значення анти-ЕТ-IgM, анти-ЕТ-IgG і найвищі LBP, sCD14.

ВИСНОВКИ

Дисертація представляє собою нове рішення наукового завдання вивчення участі антиендотоксинового імунітету в патогенезі гострого інфаркту міокарда з урахуванням залежності від періоду та тяжкості перебігу захворювання, а також оцінки тяжкості стану та прогнозуванням летального результату з використанням показників даного імунітету.

1. Гострий інфаркт міокарда асоціюється з пригніченням специфічних компонентів антиендотоксинового імунітету, що проявляється зниженням рівнів природних антиендотоксинових антитіл класів М, G (P<0,01) на 1 і 7 добу захворювання; на 21 добу - зареєстровано збільшенні вмісту цих антитіл до рівня показників контрольної групи (Р>0,05); рівень специфічних антиендотоксинових антитіл класу А вірогідно вище (P<0,01) рівня здорових донорів на всіх етапах дослідження.

2. Підвищенням вмісту С-реактивного білка, значення якого були вірогідно вище (P<0,01) від контрольної групи в усі періоди захворювання приводить до порушення в системі антиендотоксинового імунітету у хворих з ГІМ. У динаміці періодів гострого інфаркту міокарда виявлено найвище його значення на 1 добу захворювання з достовірним зменшенням на 21 добу до рівня, що достовірно перевищує (P<0,05) контрольні значення.

3. Інфаркт міокарда індукує активацію неспецифічних компонентів антиендотоксинового імунітету, що проявляється достовірним підвищенням (P<0,01) рівнів ліпополісахарід-звязуючого білка (LBP) і розчинної форми рецептора CD14 (sCD14) на всіх етапах дослідження. Динаміка цих показників характеризується достовірним зменшенням (P<0,01) їх вмісту з 1 до 21 доби до рівня який достовірно вище (P<0,05) від контролю.

4. Показники С-реактивного білка позитивно корелюють із показниками LBP і sCD14 і негативно з анти-ЕТ-IgM, IgG на 1, 7 і 21 добу з вірогідністю P<0,01.

5. На 1 та 7 добу у хворих з інфарктом міокарду середні значення гострої серцевої недостатності за Killip T. and Kimball J позитивно корелює з показниками СРБ, LBP, sCD14 (P<0,01) і негативно з анти-ЕТ-IgM, IgG (P<0,01); на 21 добу спостерігається аналогічний кореляційний зв'язок між вищезазначеними показниками та значеннями серцевої недостатності за NYHA.

6. У хворих ГІМ з летальним результатом спостерігається вірогідно зниження (P<0,05) рівнів анти-ЕТ-IgM, IgG та достовірне (P<0,05) підвищення LBP, sCD14, СРБ у порівнянні з показниками IV класу гострої серцевої недостатності за Killip T. and Kimball J дослідної групи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Виходячи з отриманих результатів про участь антиендотоксинового імунітету в процесах активації запалення у хворих з гострим інфарктом міокарду є раціональність можливої патогенетично-протизапальної антиендотоксинової терапії.

2. Для оцінки тяжкості стану хворих з гострим інфарктом міокарду, крім визначення рівня СРБ, додатково рекомендується визначення показників антиендотоксинового імунітету: на 1 добу рівні анти-ЕТ-IgM (від 0,031 до 0,083 од.опт.щ., Р<0,05) і анти-ЕТ-IgG (від 0,050 до 0,096 од.опт.щ., Р<0,05) та рівні LBP (від 104,25 до 158,29 нг/мл, Р<0,05) і sCD14 (від 8,85 до 15,61 нг/мл, Р<0,05); на 7 добу рівні анти-ЕТ-IgM (від 0,074 до 0,124 од.опт.щ., Р<0,05) і анти-ЕТ-IgG (від 0,108 до 0,162 од.опт.щ., Р<0,05) та рівні LBP (від 67,14 до 103,68 нг/мл, Р<0,05) і sCD14 (від 6,06 до 10,92 нг/мл, Р<0,05); на 21 добу рівні анти-ЕТ-IgM (від 0,122 до 0,176 од.опт.щ., Р<0,05) і анти-ЕТ-IgG (від 0,216 до 0,287 од.опт.щ., Р<0,05) та рівні LBP (від 22,64 до 59,62 нг/мл, Р<0,05) і sCD14 (від 3,34 до 8,01 нг/мл, Р<0,05) асоціюються самим тяжким станом хворих.

3. Для визначення прогнозування летального результату у хворих з ГІМ на першу добу додатково необхідно проводити аналіз показників антиендотоксинового імунітету: значення рівнів анти-ЕТ-IgM (від 0,014 до 0,049 од.опт.щ., Р<0,05) і анти-ЕТ-IgG (від 0,033 до 0,065 од.опт.щ, Р<0,05) та рівні LBP (від 146,11 до 186,37 нг/мл, Р<0,05) і sCD14 (від 12,38 до 18,97 нг/мл, Р<0,05) можна використовувати як прогностичні критерії летального результату хворих з гострим інфарктом міокарду на 1 добу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бісюк Ю.А. Механізми участі антиендотоксинового імунітету в патогенезі інфаркту міокарда // Труди Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгіївського 2005. - Т.141, Ч.4. - С. 201-207.

2. Білоглазов В.О., Бісюк Ю.А. Рівень антиендотоксинових антитіл і С-реактивного білка у хворих з інфарктом міокарда в залежності від тяжкості стану // Імунологія та алергологія. – 2006. - № 1.- С. 41.-44.

Дисертант провів пошук та аналіз літератури по даній темі, приймав участь в написанні статі.

3. Білоглазов В.О., Бісюк Ю.А. Динаміка рівнів антиендотоксинових імуноглобулінів у хворих на інфаркт міокарду // Імунологія та алергологія. – 2006. - № 2.- С. 21.-24.

Дисертант приймав участь в проведенні досліджень та аналізі результатів.

4. Бісюк Ю.А. Прогностичні значення показників LBP і sCD14 у хворих з інфарктом міокарду в різні періоди хвороби // Проблеми, досягнення й перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я, 2006. - Т.142, Ч.3. – С. 201.

5. Бісюк Ю.А. Інфаркт міокарду асоціюється підвищенням рівнів LBP і sCD14 в різні періоди хвороби // Проблеми, досягнення й перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров'я, 2006. - Т.142, Ч.5. – С. 16-23.

6. Бісюк Ю.А. Показники специфічного і неспецифічного антиендотоксинового імунітету, С-реактивного білка в різні періоди інфаркту міокарда // Таврійський медико-біологічний вісник – 2006. – Том 9, №4. – С.22-32.

АНОТАЦІЯ

Бісюк Ю.А. Антиендотоксиновий імунітет у хворих з інфарктом міокарда – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 – імунологія та алергологія. – Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.

Дисертацію присвячено вивченню антиендотоксинового імунітету у хворих з інфарктом міокарду.

У дослідження було включено 120 хворих (чоловічої статі) з первинним інфарктом міокарду із зубцем Q, госпіталізованих в 6 міську лікарню м. Сімферополь з 2003 по 2006 рр. Антитіла до ЛПС грамнегативної ентеробактерії Escherichia coli K30 класів А, М, G визначали методом твердовазного імуноферментного аналізу на 1, 7 та 21 добу. Для визначення концентрації LBP і sCD14 використовували тест-системи виробництва “Hycult biotechnology”.

При інфаркті міокарда відбувається падіння рівнів анти-ЕТ-IgМ (в 2,32 рази, Р<0,01) та анти-ЕТ- IgG (в 2,46 рази, Р<0,01) та збільшення рівня анти-ЕТ-IgА (в 1,48 рази, Р<0,01) в порівнянні з показниками контрольної групи. Рівні антиендотоксинових антитіл класів М та G при множинному порівнянні достовірно відрізняються на 1, 7, 21 добу. Рівень анти-ЕТ-IgА у всі досліджувані періоди достовірно не відрізнявся (Р>0,05).

При інфаркті міокарда відбувається стимуляції неспецифічних компонентів антиендотоксинового імунітету: збільшення рівнів LBP і sCD14 на 1, 7, 21 добу. Динаміка цих показників характеризується достовірним зменшенням (P<0,01) їх вмісту з 1 до 21 доби до рівня, який достовірно вище (P<0,05) від контролю.

Значення СРБ позитивно корелюють зі значеннями LBP, sCD14 і негативно з анти-ЕТ-IgМ, IgG. Хворі з летальним результатом у найгострішому періоді характеризуються найнижчими значеннями анти-ЕТ-IgМ, IgG і високими рівнем LBP, sCD14.

Ключові слова: інфаркт міокарда, антиендотоксиновий імунітет.

АННОТАЦИЯ

Бисюк Ю. А. Антиэндотоксиновый иммунитет у больных с инфарктом миокарда – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08. – иммунология и аллергология. – Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького МОЗ Украины, Донецк, 2007.

В исследование было включено 120 больных (мужского поля) с первичный ОИМ с зубцом Q, госпитализированных в инфарктное отделение г. Симферополя с 2003 по 2006 г.г.

Возраст больных представлял 45-80 лет (в среднем (61,3±2,2) года), Диагноз ОИМ с зубцом Q устанавливали согласно критериям приказа №436 МОЗ Украины.

Контрольной группу составили 98 донора Крымской Республиканской станции переливания крови, которые были сопоставимы по возрасту и полу с опытной группой.

Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G определяли методом твердовазного иммуноферментного анализа. Для исследования LBP и sCD14 иммуноферментным методом использовали тест-системы “Hbt Human LBP ELISA Kit и Hbt Human sCD14 ELISA Kit производства “Hycult biotechnology” Голландия. Содержание СРБ в сыворотке крови определяли “сэндвич”-вариантом тИФА.

Все исследования проводили трижды: в острейший период (1 сутки), острый период (7сутки), подострый период (21 сутки).

Тяжесть состояния пациентов оценивали в зависимости от выраженности острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip–Kimball (1969) на 1 и 7 сутки и хронической сердечной недостаточности (СН) Нью-йоркской ассоциации кардиологов – на 21 сутки.

Острый инфаркт миокарда приводит к угнетению специфических компонентов антиэндотоксинового иммунитета, которое проявляется снижением уровней естественных антиэндотоксиновых антител классов М, G (P<0,01) на 1 и 7 сутки, на 21 сутки значения анти-ЭТ-IgM, IgG достоверно не отличаются от показателей нормы (P>0,05); во все периоды заболевания содержания анти-ЭТ-IgM, IgG достоверно отличается (P<0,05) от класса ОСН по Killip T. and Kimball J в острейший и острый период и от класса СН по NYHA в подострый; уровень анти-ЭТ-IgA достоверно выше (P<0,01) нормы во все периоды и достоверно не отличается (P>0,05) от периода и тяжести заболевания.

Уровень С-реактивного белка достоверно выше (P<0,01) от нормы во все периоды заболевания и достоверно отличается (P<0,01) от класса ОСН по Killip T. and Kimball J в острейший и острый период и от класса СН по NYHA в подострый.

Инфаркт миокарда индуцирует активацию неспецифических компонентов антиэндотоксинового иммунитета, которая проявляется достоверным повешением (P<0,01) уровней липополисахарид-связывающего белка (LBP) и растворимой формы рецептора CD14 (sCD14) на 1 и 7 сутки, на 21 сутки значения LBP и sCD14 достоверно не отличаются от показателей нормы (P>0,05); во все периоды заболевания содержания LBP и sCD14 достоверно отличается (P<0,05) от класса ОСН по Killip T. and Kimball J в острейший и острый период и от класса СН по NYHA в подострый.

В острейшем и остром периоде инфаркта миокарда динамика значений ОСН положительно коррелирует с показателями СРБ, LBP, sCD14 и отрицательно с анти-ЭТ-IgM, IgG; для подострого периода по динамики значений СН наблюдается аналогичная корреляционная связь.

У больных ОИМ с летальным исходом в острейшем периоде наблюдается достоверно снижение (P<0,05) уровней анти-ЭТ-IgM, IgG по сравнению с показателями IV класса ОСН опытной группы и достоверное (P<0,05) повышение LBP, sCD14, СРБ.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, антиэндотоксиновый иммунитет.

ABSTRACT

Bisyuk Yu.A. Antiendotoxin immunity in patients with