АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Бондаренко Юрій Миколайович

УДК 616.65-007.61-037-08

Функціональні ускладнеНня нижніх сечових шляхів та їх корекція при хірургічному та консервативному лікуванні хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Пирогов Віктор Олексійович,

Інститут урології АМН України, заступник директора з наукової

роботи, завідувач лабораторії нейроурології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, професор Щербак Олександр Юрійович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри урології.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, кафедра урології та оперативної нефрології, МОЗ України,

м. Донецьк.

Захист відбудеться “_20__ ” __червня____ 2007 р. о __!3-00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-a.

Автореферат розісланий “_18_” __травня_ 2007 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є одним із найпоширеніших захворювань чоловіків похилого віку. Кількість хворих на гіперплазію передміхурової залози у світі та в Україні постійно збільшується (О.Ф. Возіанов, 2001, С.О. Возіанов, 2002, Н.О. Сайдакова, 2006). Це захворювання значно впливає на якість життя чоловіків, серед яких у 50-60 років ДГПЗ зустрічається в 50%, у 60-70 років – в 75%, у 90-літніх в 88% (C.R. Chapple 1999; J.J. Barry et al., 1984). Незважаючи на існування великої кількості різних методів лікування цієї патології, радикальним засобом залишається оперативне втручання. Аналіз віддалених його результатів після операції свідчить, що до 25% хворих не задоволені ним, оскільки багато симптомів прояву захворювання у них залишилися. Майже кожен четвертий хворий після трансуретральної резекції (ТУР) передміхурової залози відзначає прискорене сечовипускання, близько 15,5% - не утримує сечу, залишкова сеча залишається у 6,2% хворих (T.J. Wilt, 2002). Водночас досить велика кількість пацієнтів при початкових стадіях захворювання потребує медикаментозного лікування, застосовується воно також у випадках протипоказань до операції та за соціальними причинами. Головною метою лікування є зменшення симптоматики, пов’язаної з порушенням сечовипускання, усунення обструкції нижніх сечових шляхів, як механічного, так і динамічного її компонентів. Динамічний компонент обструкції базується на підвищенні тонусу гладком’язових структур передміхурової залози, шийки сечового міхура. Найкраще він піддається корекції при застосуванні препаратів групи б-адреноблокаторів (B. Djavan, M. Marberger, 1999; С.П. Пасєчніков 2002). Механічний компонент обструкції усувається за рахунок видалення вузлів гіперплазії передміхурової залози. Поєднання хірургічного лікування та медикаментозного впливу на акт сечовипускання все більше використовується в останні роки (О.В. Люлько, 2003; О.Ю. Щербак, 2005; Е.О. Стаховський, 2006). Не останню, а можливо, і основну роль в відновленні сечовипускання відіграє функціональний стан детрузора. Точка зору про значення його змін, пов’язаних з перебігом хвороби та загальним процесом старіння, в останні роки переглядається (T.M. Kessler, H. Madersbacher, 2004; M.G. Spigt et al., 2004).

Вивчення функціональних змін нижніх сечових шляхів та розробка комплексу профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на відновлення акту сечовипускання в післяопераційному періоді є актуальною проблемою в урології. Незважаючи на значну кількість публікацій, присвячених лікуванню ДГПЗ, остаточно ці питання залишаються відкритими для наукового обґрунтування й практичного втілення результатів. У зв'язку з цим, подальшого вивчення потребує порівняльна оцінка результатів та вдосконалення і розробка нових методів лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози не тільки з позиції відновлення уродинаміки, а й з точки зору поліпшення якості життя хворого.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту урології АМН України і є фрагментом планової науково-дослідної роботи “Розробити алгоритм тактики медикаментозного і хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози хворих похилого віку для підвищення його ефективності та якості життя” № держреєстрації 0101U002184. Тема кандидатської дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Інституту урології АМН України (протокол № 2 від 17.02.04).

Мета дослідження - покращити результати оперативного та медикаментозного лікування хворих на ДГПЗ шляхом зменшення частоти виникнення ускладнень за допомогою визначення та корекції вікових нейрофізіологічних змін та функціонального стану нижніх сечових шляхів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити зміни функціонального стану нижніх сечовидільних шляхів при ДГПЗ в залежності від віку хворих та клінічної симптоматики захворювання.

2. Провести порівняльну оцінку якості життя хворих на ДГПЗ при різних видах консервативного та оперативного лікування.

3. Вивчити клініко-уродинамічну характеристику стану нижніх сечових шляхів та визначити критерії ефективності оперативного лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

4. Визначити ефективність впливу профілактичної терапії б-адреноблокаторами на відновлення сечовипускання в ранньому післяопераційному періоді у хворих на ДГПЗ.

5. Дати наукове обґрунтування комплексу медикаментозних заходів в передопераційній підготовці та визначити його ефективність.

Об'єкт дослідження: хворі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, хворі з порушенням сечовипускання після оперативного лікування на органах малого тазу, не пов’язаних з ДГПЗ та чоловіки без ознак доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Предмет дослідження: клінічна ефективність оперативних та консервативних методів лікування хворих на ДГПЗ, функціональний стан детрузора та розробка способу профілактики ускладнень різних методів лікування.

Методи дослідження. Для оцінки стану хворих застосовано клінічні, біохімічні, бактеріологічні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні, гістологічні. Для аналізу результатів та оцінки достовірності відмінностей використовувались класичні статистичні методи: параметричні (t-критерій за Ст’юдентом).

Наукова новизна отриманих результатів.

Доведено, що функція нижніх сечових шляхів змінюється під час старіння та залежить від низки факторів, серед яких провідну роль мають виражені зміни вегетативної нервової системи, функціональні та структурні зміни мязів як самої сечової системи, так і мязів промежини і тазового дна.

Вивчено особливості впливу різних груп медикаментозних препаратів на акт сечовипускання, що дозволило розкрити механізми для консервативної корекції функції нижніх сечових шляхів в післяопераційному періоді.

Визначені межі функціональних можливостей сечового міхура, що дозволяє рекомендувати строки закінчення консервативної терапії та переходу до хірургічного лікування ДГПЗ.

Практичне значення отриманих результатів.

Застосування схем комплексного лікування та профілактики функціональних порушень нижніх сечових шляхів, сприяє покращенню загального стану хворих: зменшується частота денних та нічних сечовипускань, прискорюється їх швидкість після хірургічних втручань, покращується якість життя хворих, а також зменшується термін перебування в стаціонарі.

Доведено, що лікування хворих на ДГПЗ повинно бути комплексним і спрямованим не тільки на усунення обструкції різними видами оперативного лікування, але й на реабілітацію функції нервово-мязового апарата нижніх сечовивідних шляхів за допомогою , як превентивного, так і післяопераційного цілеспрямованого медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в науковий та навчальний процеси на кафедрі урології НМАПО ім. П.Л. Шупика; у медичну практику в поліклініці та відділеннях Інституту урології АМН України, урологічних відділеннях центральної міської клінічної лікарні м. Київ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована література з даної проблеми, проведено глибокий інформаційний пошук. Самостійно виконувались обстеження, до операційна підготовка, хірургічне та консервативне лікування і динамічне спостереження за хворими. Здобувачем сумісно з науковим керівником сформульовані мета та завдання дослідження, відібрані методи дослідження. Самостійно проведений аналіз отриманого матеріалу. Особисто написані всі розділи дисертації, а також роботи до друку. Аналіз та узагальнення результатів, висновки і практичні рекомендації були сформульовані сумісно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації, сформульовані в дисертації, доповідались та обговорювались на ІII-му Українсько-Польському симпозіумі урологів (м. Ужгород, 2003 р.), науково-практичній конференції “Сексуальне здоров’я - 2005” (м. Київ, 2005 р.), міжнародному симпозіумі “Сучасна фармакотерапія в урології” (м. Варна, 2005 р.), 2-му Ювілейному конгресі професійної асоціації андрологів Росії (м. Сочі, 2006 р.), всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання урології” ( м. Чернівці, 2006 р.) науково-практичних конференціях в інституті урології АМН України (м. Київ, 2004-2005 рр.), засіданнях Київського міського осередку Асоціації урологів України ( м. Київ -2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, із них 4 статті у фахових наукових виданнях, 3 тези. Матеріали дисертаційної роботи повністю відображені в друкованих наукових виданнях.

Структура та об’єм дисертації. Робота складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи, 3 розділи власних досліджень), висновків та списку літератури; ілюстрована 25 таблицями, 5 рисунками. Дисертація викладена на 147 сторінках друкованого тексту. До бібліографії входять 202 використаних джерела, із яких 99 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базувалось на результатах комплексного обстеження та лікування 535 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, 27 хворих з порушенням сечовипускання після оперативного лікування на органах малого тазу, не пов’язаних з ДГПЗ та 34 чоловіки без ознак гіперплазії передміхурової залози. Пацієнти отримували консервативне, оперативне лікування та проходили обстеження в клініці Інституту урології АМН України, а потім знаходились під динамічним спостереженням в поліклініці цього медичного закладу в період з 2001 по 2005 роки.

Під час дослідження згідно визначених задач формувалися групи спостереження. Перша група - 123 хворих на ДГПЗ, яким було проведено консервативне лікування б- адреноблокаторами, блокаторами 5б-редуктази та препаратами рослинного походження. Друга група – 123 хворих, що отримали оперативне лікування (трансуретральна резекція передміхурової залози та простатектомія). Третя група ? 173 чоловіка, яким проводилось визначення біоелектричної активності детрузора та уродинамічних показників; до неї увійшли молоді люди, люди похилого віку без ознак хвороби і хворі на ДГПЗ. Четверта група (160 хворих) – пацієнти, яким проводилось лікування ускладнень після хірургічного лікування ДГПЗ, та інших операціях на органах малого тазу. П’ята група (60 хворих)– пацієнти, що отримували профілактичне призначення б-адреноблокаторів. Для вирішення поставлених в роботі задач застосовано сучасні методи дослідження. Лабораторні методи, методи кількісної оцінки ступеню проявів симптомів нижніх сечових шляхів та якості життя (QOL) пацієнта за Міжнародною системою сумарної оцінки симптомів захворювання передміхурової залози (I-PSS). УЗД нирок, сечового міхура та передміхурової залози з визначенням кількості залишкової сечі, екскреторна урографія, радіонуклідна ренографія, гістологічне дослідження післяопераційних мікропрепаратів, уродинамічні дослідження, цистотонометрія та електроміографія нервово-м'язових структур нижніх сечових шляхів.

Результати власних досліджень. Результати лікування оцінювали по змінам симптомів обструкції і подразнення шляхом підрахунку балів по I-PSS, QOL, та динаміки таких об’єктивних показників, як максимальна (Qmax), середня Qave швидкість, об’єм та час сечовипускання, кількість залишкової сечі, розмір передміхурової залози. Оцінка цих параметрів проводилася на початку і наприкінці лікування, а також через кожні 3 місяці на протязі року. Результати ефективності різних методів консервативного лікування свідчать, що спостерігалось вірогідне зниження балів IPSS, а саме при застосуванні Омніку на 49,1% (з 15,9 1,9 до 8,1 0,9; р<0,05), Перміксоном – на 35,2% (з 14,21,9 до 9,20,3; р<0,05), Простамолом-уно – на 29,5% (з 13,91,4 до 9,80,5; р<0,05). Власна оцінка якості життя хворими при лікуванні цими препаратами відповідно зменшилась на 36,2% (з 3,80,3 до 2,50,4; р<0,05), 35,2% (з 3,70,4 до 2,40,3; р<0,05), 37,1% (з 3,50,5 до 2,20,3; р<0,05). Позитивні зміни стану, які відмічали хворі підтверджувалися показниками об’єктивних методів дослідження. Так, кількість залишкової сечі по даним УЗД зменшилась на 72,8% (з 115,219,0 до 31,35,4 мл; р<0,05) при лікуванні Омніком, на 60,2% (з 102,028,0 до 40,50,12 мл; р<0,05) при лікуванні Перміксоном і на 57% (з 96,421,0 до 41,512,1 мл; р<0,05) при лікуванні Простамолом-уно; Qmax при уродинамічному обстеженні підвищилось відповідно на 35,8% (з 9,50,4 до 12,90,3 мл/с; р<0,05), 14,7% (з 10,90,5 до 12,50,3 мл/с; р<0,05) , 10,9% (з 11,00,3 до 12,20,2 мл/с; р<0,05). Визначено, що при лікуванні хворих ДГПЗ за допомогою -адреноблокаторів найбільш виразний ефект проявлявся в зниженні симптомів обструкції, при лікуванні блокаторами 5-редуктази та рослинними препаратами – в зниженні симптомів подразнення. Таким чином, аналіз результатів досліджень показав, що ефективність медикаментозної терапії хворих ДГПЗ при дотриманні показань та протипоказань до її призначення, правильному виборі препарату та схеми його призначення досягає 75,7%. При цьому ефективність терапії -адреноблокаторами складає 86,8%, блокаторами 5-редуктази – 71%, препаратами рослинного походження – 69,2%.

Встановлено, що до оперативного лікування середній показник QOL при простатектомії складав 4,6±0,16 балів, після операції покращився на 52% (2,42±0,14;р<0,01), через 3 місяці на 69% (1,44±0,12; р<0,01), через 6 місяців на 74% (1,2±0,10; р<0,01) відповідно. Показник IPSS становив до операції 22,98±0,8 балів, та після операції покращився на 66% (8,00±0,70; р<0,01), через 3 місяці покращився на 79% (4,47±0,34; р<0,01), а через 6 місяців на 85% (3,49±0,32; р<0,01) при простатектомії. При ТУР передміхурової залози середній показник QOL до операції становив 4,34±0,2 бала та вже після операції покращився на 54% (1,98±0,13; р<0,01), через 3 місяці на 59% (1,78±0,2; р<0,01), через 6 місяців на 68% (1,37±0,22; р<0,01). Показник IPSS визначався до операції 21,87±0,98 бали, після операції покращився на 66% (7,4±0,56; р<0,01), через 3 місяці на 59% (6,27±1,55; р<0,01), а через 6 місяців на 68% (3,5±0,94; р<0,01). Спостерігалось значне покращення уродинаміки нижніх сечових шляхів. Так, після простатектомії Qave з 4,38±0,5 мл/сек покращилось на 76% (7,74±0,56; р<0,01), через та 3 і 6 місяців на 120% (10,06±0,96; р<0,01) і 140% (10,59±1,09; р<0,01).Qmax. після операції з 8,95±0,96 мл/сек покращилось на 45% (13,05±0,84; р<0,01), через 3 і 6 місяців на 89% (16,99±1,52; р<0,01) і 100% (17,85±1,88; р<0,01). Після ТУР передміхурової залози Qave з 3,82±0,32 мл/сек покращилось на 75% (6,82±0,58; р<0,01), через та 3 і 6 місяців на 118% (8,1±0,82; р<0,01) і 140% (8,77±1,05; р<0,01).Qmax. після операції з 7,31±0,52 мл/сек збільшилось на 45% (11,23±0,75; р<0,01) та через 3 і 6 місяців на 87% (14,4±1,46; р<0,01)і 100% (15,76±1,22; р<0,01). Серед хворих, яким виконана простатектомія, визначалась найбільша кількість загальних ускладнень 47,54% (29 хворих) і у групі хворих, яким виконана ТУР передміхурової залози в 12,9% (8 хворих) спостерігались ускладнення. Встановлено, що відсутня достовірна різниця в результатах відновлення уродинаміки після різних видів оперативного лікування. Для подальшого аналізу хворі були об’єднані до загальної групи, також пацієнти група слугували контролем при лікуванні та профілактиці функціональних ускладнень.

Простежено, що найбільш негативний вплив на функцію нижніх сечових шляхів після хірургічного лікування мали наступні фактори: вікові зміни нервово-м’язового апарату нижніх сечових шляхів, інфекційно-запальні процеси та травма за рахунок оперативного втручання.

У різних вікових групах (див таб. 1) в передопераційному періоді визначено збільшення рівня симптомів при ДГПЗ, що підтверджується при підрахунку балів IPSS. Але адекватність оцінки порушень сечовипускання з віком знижується, що відповідає віковому зниженню QOL. Пояснити такий феномен можна звиканням з розладами сечовипускання; на фоні супутніх захворювань занижується значення порушень сечовипускання в сукупній оцінці якості життя. В післяопераційному періоді ми бачимо прямопропорційну залежність рівня IPSS та якості життя в залежності від віку хворих. Рівень симптомів хворих старших 70 років після операції в 1,75 рази вищий ніж у хворих 50-59 років, та в 1,73 рази – у хворих 60-69 років.

Таблиця 1.

Розподіл показників відновлення функції нижніх сечових шляхів в різних вікових групах.

Показники | Перша група

50-59 років

(n-11) | Друга група

60-69 років

(n-51) | Третя група

понад 70 років

(n-61) | Qave до операції,мл/сек | 5,01±0.67 | 3,51±0,98 | 4,37±0,23 | Qave після операції, мл/сек | 14,81±1,54 | 13,35±0,84** | 9,17±0,54*** | Qmax до операції, мл/сек | 10,55±2,85 | 7,01±0,7 | 8,22±0,4 | Qmax після операції, мл/сек | 23,04±3,49 | 21,83±1,06** | 15,53±0,54*** | ЗС до операції, мл | 77,73±16,47 | 139,9±13,52 | 159,98±16,44*** | ЗС після операції, мл | 10,12±6,18* | 12,1±2,97** | 40,03±6,5*** | IPSS до операції, бали | 21,18 ± 3,67 | 21,75 ± 1,56 | 23,14 ± 1,28*** | IPSS після операції, бали | 2,6 ± 0,66 | 2,62 ± 0,29** | 4,54 ± 0,23*** | QOL до операції, бали | 4,55 ± 0,39 | 4,54 ± 0,20 | 4,4 ± 0,26 | QOL після операції, бали | 1,03 ± 0,2 | 1,08 ± 0,04 | 1,31 ± 0,16 | * р1-2 < 0,05, ** р2-3 < 0,05, *** р1-3 < 0,05

Уродинамічні дані мають також вікову залежність. В післяопераційному обстеженні встановлено, що після видалення гіперплазованої тканини передміхурової залози (усунення механічного компонента обструкції) Qave нижче у хворих більш старшого віку. Це свідчить про зниження тонусу та скоротливої здатності детрузора, підтвердженням чого також є рівень залишкової сечі в до- та післяопераційному періоді. Визначення максимальної швидкості сечовипускання підтверджує збереження та краще відновлення функції нижніх сечових шляхів у хворих 50-59 років, ніж у хворих 60-69 років та понад 70 років. Отримані результати в нашій роботі визначили подальше вивчення функціональних змін нижніх сечових шляхів в залежності від віку пацієнтів.

Оцінюючи ефективність оперативного лікування та відновлення нейрофункціонального стану нижніх сечових шляхів виділили дві групи хворих: з добрим та задовільним результатом. Оцінка даних проводилась через 3 місяці після операції та підтверджувались через 6 місяців. Добрий результат оперативного лікування визначався у хворих коли значення показників, що вивчалися було наступним: IPSS ? 5, QOL ? 2, Qave ? 8 мл/с., Qmax ? 13 мл/с; крім того були відсутні ускладнення оперативного лікування. Хворі, що відповідали цим критеріям, були повністю задоволені результатами лікування та якістю життя. Пацієнти другої групи мали післяопераційні ускладнення, або за об’єктивними та суб’єктивними показниками мали не досить хороший результат, за нашою оцінкою.

Пацієнти першої підгрупи склали 63,4% (78 пацієнтів), другої – 36,6% (55 пацієнтів). Розглянувши результати оперативного лікування хворих та порівнявши їх з похідними даними, ми визначили наступні параметри, що можуть слугувати критеріями прогнозування: IPSS, Qave, Qmax. Так хворі, що мали рівень IPSS ? 23,2 мали гірший результат, ніж хворі, у яких IPSS був ? 22,5 бали, враховуючи це можна визначити прогностичне значення IPSS рівне 23 балам. Збереження скоротливої здатності детрузора підтверджується даними середньої швидкості сечовипускання, можна зробити прогноз доброго результату при Qave > 4,5 мл/сек, наступний прогностичний критерій – Qmax залежить від ступеня інфравезикальної обструкції, та визначається на рівні 8 мл/сек.

Проведено визначення біоелектричної активності детрузора та уродинаміки молодих людей, людей похилого віку і хворих на ДГПЗ. В результаті проведених досліджень достовірно визначена різниця біоелектричної активності сечового міхура досліджуваних груп.

Так, у молодих здорових чоловіків (12 чоловіків) при наповненні середній тиск в сечовому міхурі визначався з 0,8±0,01 до 0,85±0,03 кПа і напруга біопотенціалів детрузора - з 42±4 до 43±4,1 мкВ; перший позив до сечовипускання виникає при об'ємі сечового міхура 300±27 мл, середньому значення напруги біопотенціалів детрузора 66±6,2 мкВ і внутрішньоміхуровому тиску 2,5±0,6 кПа, а наказовий позив до сечовипускання при наповненні в 400±35 мл, 96±6 мкВ і 10±1,9 кПа, що можна прийняти за норму. У людей похилого віку без ознак ДГПЗ (22 чоловіки) помітно зниження місткості сечового міхура - 250±30 мл при першому позиві і 300 мл при наказовому позиві, і зниження біоелектричної активності до 50±2 і 65±5 мкВ (p<0,05) відповідно. Слід так само відзначити зниження тонусу сечового міхура, що виявляється зниженням внутрішньоміхурового тиску при наповненні 0,5±0,01 - 0,55±0,01 кПа і зниженням біопотенціалу детрузора 36±2 - 37±2 мкВ (p<0,05) . Перший позив до сечовипускання виник при тиску 6,0±1,5 кПа (p<0,05), а наказовий позив при внутрішньоміхуровому тиску 7±1,6 кПа (p<0,05).

У хворих на ДГПЗ із переважно іритативною симптоматикою (67 пацієнтів) визначається достатньо високий тонус сечового міхура для своєї групи і зменшення місткості сечового міхура. Під час наповнення, середній тиск в сечовому міхурі - 0,7±0,01 кПа і напруження біопотенціалів детрузора - 35±2 мкВ (p<0,05); перший позив до сечовипускання виникає при об'ємі сечового міхура 150±18,3 мл, середньому значення напруги біопотенціалів детрузора 51±4,1 мкВ і внутрішньоміхуровому тиску 6,35±1,5 кПа (p<0,05); наказовий позив до сечовипускання при 200±15,1 мл, 82±6,2 мкВ і 8,8±1,8 кПа (p<0,05). Результати обстеження хворих на ДГПЗ з обструктивною формою (72 пацієнта) свідчать про зниження тонусу сечового міхура (під час наповнення знижений внутрішньоміхуровий тиск 0,38±0,01-0,4±0,01 кПа і напруга біопотенціалів детрузора 25±1,2 мкВ (p<0,05)), сечовий міхур розтягнутий – перший поклик до сечовипускання виникає при 350±28,2 мл і наказовий позив при 450±38,6 мл. Позиви до сечовипускання виникають при нижчому внутрішньоміхуровому тиску і низькій напрузі біопотенціалів ніж в решті досліджуваних груп 1,5±0,1 кПа і 43±2,9 мкВ (p<0,05) - перший позив до сечовипускання і 6±0,2 кПа і 50±4 мкВ (p<0,05) - наказовий позив до сечовипускання. Вищенаведені данні обстежень проілюстровані на рис.1 та рис 2.

При лікуванні дизурії в досліджуваній підгрупі було 133 хворих, які зверталися з скаргами на функціональні порушення нижніх сечових шляхів, а саме: утруднене сечовипускання тонким, в’ялим струменем, переривчасте сечовипускання, необхідність докладати зусилля і натужуватися, щоб почати сечовипускання, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, ургентне нетримання сечі, часте сечовипускання, які виникли після хірургічного лікування ДГПЗ. Хворі зверталися з цими скаргами в перші шість місяців після хірургічного лікування. В перші групі 54 хворих одержували антибактеріальну терапію (при необхідності), електростимуляцію сечового міхура, до вищезгаданих методів додавався б-адреноблокатор – тамсулозин. Друга група - 79 хворих, якім проводилась антибактеріальна терапія та електростимуляція сечового міхура та призначався пірроксан.

- наказовий поклик до сечовипускання

- перший поклик до сечовипускання

Рис. 1 Середнє значення напруги біопотенціалів детрузора, мкВ, у молодих та літніх чоловіків без ознак та симптомів гіперплазії передміхурової залози, у хворих на гіперплазію передміхурової залози з іритативною та обструктивною формою (р<0,05).

- наказовий поклик до сечовипускання

- перший поклик до сечовипускання

Рис. 2. Середнє значення внутрішньоміхурового тиску, кПа, у молодих чоловіків, у літніх чоловіків без ознак та симптомів гіперплазії передміхурової залози, у хворих гіперплазією передміхурової залози з іритативною та обструктивною формою (р<0,01).

В результаті лікування всі показники, що характеризують акт сечовипускання у хворих в обох групах покращали. Поліпшується акт сечовипускання, практично не визначається залишкова сеча, нормалізуються аналізи сечі. Також результат досягається за рахунок блокади б-адренорецепторів, стимуляції парасимпатичної іннервації (холінергічних рецепторів), зміцнення м'язів детрузора. Завдяки комплексному лікуванню знімається спазм гладкої мускулатури нижніх сечовивідних шляхів, що підтверджується показниками уродинаміки (див. таб. 2).

Таблиця 2.

Показники уродинаміки нижніх сечових шляхів при корекції після хірургічного лікування.

Показники | Перша група n=79 | Друга група n=54

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

IPSS, бали | 8,9±0,98 | 5,2±0,2* | 8,6±0,86 | 4,1±0,12*

Qmax, мл/сек | 11,81,1 | 15,4±1,3* | 12,4±1,4 | 16,4±1,2*

Qave, мл/сек | 6,5±0,81 | 6,9±0,58* | 7,6±0,83 | 9,0±0,79*

V сечового міхура, см3285±21 | 230±19 | 291±23 | 211±16*

V залишкової сечі, см396±16 | 38±8,1* | 101±18 | 12±0,4*

QOL, бали | 3,8±2 | 2,5±0,1* | 3,9±0,2 | 2,3±0,1*

*p<0,05

У всіх хворих акт сечовипускання був відновлений в перші групі через 7,5±0,5, в другі - через 9,3±0,8 днів. Оцінюючи результати лікування в групах хворих, визначено, що відсутня достовірна різниця при призначенні різних б-адреноблокаторів.

При застосуванні теразозину в профілактиці та лікуванні дизурії у післяопераційному періоді хворих на гіперплазію передміхурової залози більшість хворих відмітили суб’єктивно покращення акту сечовипускання, значне зменшення дизурічних розладів. При аналізі результатів лікування з'ясовано, що на фоні прийому теразозину позитивний ефект лікування був вищий, ніж в контрольній (хворим не призначались б-адреноблокатори). При аналізі даних спостережень ми отримали достовірну різницю в результатах усіх груп. Найкращі результати були отримані в групі з до операційним профілактичним призначенням б1-адреноблокатора (див. таб. 3).

Таблиця 3.

Розподіл відновлення функції нижніх сечових шляхів при застосуванні теразозину.

Групи пацієнтів | Показники | 1 місяць до операції | Перед операцією | Після операції | Через 1 місяць після операції | До та після-операційний прийом теразозину на протязі 4 тижнів

(n-30) 1Qave

(мл/с) | 4,38±0.19 | 5,8±0,16* (+32%) | 8,2±0,4 (+87,2%) | 12,00,4* (+162,6%) | Qmax

(мл/с) | 8,95±0,26 | 10,40,37* (+15,5%) | 14,9±0,5* (+66,5%) | 19,3±0,78 (+115,6%) | IPSS (бали) | 22,2±1,19 | 19,1±1,15

(-13,9%) | 4±0,26*

(-82%) | 3,78±0,22

(-83%) | QоL (бали) | 4,5±0,18 | 4±0,11

(-11,1%) | 1,2±0,11*

(-73,3%) | 1,3±0,14

(-71,1%) | Після-операційний прийом теразозину на протязі 4 тижнів

(n-30) 2 | Qave (мл/с) | 4,8±0,15* | 8,0±0,34 (+66,7%) | 10,4±0,4* (+116,6%) | Qmax (мл/с) | 8,39±0,37* | 13,4±0,4* (+59,7%) | 18,3±0,7 (+118,1%) | IPSS (бали) | 21,7±1,08 | 6±0,26* (-72,3%) | 3,6±0,22

(-83,4%) | QоL (бали) | 4±0,08 | 2,2±0,11*

(-45%) | 1,2±0,14

(-70%) | *р1-2 < 0,05

При зверненні до лікаря хворі мали приблизно однакові показники у групах. Зміна, порівняно з контрольною групою, Qave при лікуванні теразозином в перед та післяопераційному періоді виявилося на 14,3% більше, а в групі при лікуванні тільки в післяопераційному періоді більше - на 3,4%. Аналогічна тенденція спостерігалась при вивченні Qmax. Так, в 1 групі результат після операції на 4-й тиждень кращий на 13,6%, в другій групі на - 7,7%. Суб'єктивні відчуття хворих фіксували за допомогою шкали IPSS та QOL. Виявлено кращі результати IPSS в 1 і 2 групах порівняно з контрольною на 40% і 43% відповідно. Також якість життя на 27% в 1 групі та на 33% в 2 групі ліпша, ніж в контрольній групі.

Причина виникнення дизурічних розладів після операції до кінця не виявлена. Можна припустити наступні механізми виникнення дизурії: набряк шийки сечового міхура та оточуючих тканин, виникнення диссинергії детрузорно-сфінктерного апарату. На нашу думку до операційне поліпшення стану детрузора, а саме - зменшення гіпоксії та покращення мікроциркуляції, призводить до більш швидкого відновлення сечовипускання та кращих уродинамічних показників.

Ґрунтуючись на наших даних, можна сказати, що при гострій затримці сечовипускання та післяопераційній дизурії спостерігається стійкий спазм уретрального сфінктера, замикального апарату внутрішнього отвору уретри і шийки сечового міхура. Це перешкоджає надходженню в проксимальний відділ уретри навіть незначної кількості сечі і тим самим перериває рефлекс з боку простатичного відділу уретри на виникнення сечовипускання. Саме спастичний стан гладкої мускулатури уретрального сфінктера, замикального апарату внутрішнього отвору уретри і шийки сечового міхура, а не механічна перешкода приводить до зменшення струменю сечі, та навіть до гострої затримки сечовипускання. Підвищення тонусу гладком'язових структур перерахованих утворень виникає внаслідок стимуляції б1-адренорецепторів, які у великій кількості знаходяться в сечоміхуровому трикутнику, шийці сечового міхура, задньому відділі уретри, капсулі і стромі передміхурової залози. Хірургічне втручання, будучи стресом, підвищує тонус симпатичної нервової системи, внаслідок чого в низки пацієнтів виникає гостра затримка сечовипускання. Патогномонічно використовувати для профілактики післяопераційної ішурії у чоловіків б1-адреноблокатори. Блокуючи б1-адренорецептори шийки сечового міхура, задньої уретри, передміхурової залози, ці препарати послаблюють динамічний компонент обструкції, відновлюють координовану роботу детрузора і замикального апарату сечового міхура, що дозволяє сподіватися на зниження вірогідності розвитку післяопераційної ішурії, та зменшує дизурію.

Використання б1-адреноблокаторів приводить до зменшення гіпоксії детрузора і нормалізації біоенергетики всіх його гладком'язових структур. Прийом цих препаратів в передопераційному і ранньому післяопераційному періодах сприятиме адаптації волокон детрузора процесу перерозтягнення і тим самим, поряд із дією на динамічний компонент інфравезикальної обструкції, знижує вірогідність гострої затримки сечовипускання та сприяє більш швидкому відновленню нормального акту сечовипускання хворих в післяопераційному періоді.

На підставі проведених досліджень нами розроблена лікувально-діагностична схема у хворих на ДГПЗ (див. рис. 3). При визначенні лікувальної тактики найбільшу складність викликають хворі, у яких відсутні абсолютні покази до хірургічного лікування, незначно виражені симптоми хвороби або самі пацієнти не бажають оперуватися. Запропоноване нами проведення попередньої медикаментозної терапії дозволяє не тільки визначитися з тактикою лікування, але й покращити результати консервативного та хірургічного лікування, враховуючи клінічні прояви хвороби та функціональний стан нижніх сечових шляхів.

Висновки

В дисертації проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози шляхом проведення профілактичної медикаментозної терапії з урахуванням встановлених вікових нейрофізіологічних змін, функціонального стану нижніх сечових шляхів, що дозволяє суттєво підвищити якість життя хворих.

1. Встановлено, що провідну роль в порушенні функції нижніх сечових шляхів у похилому віці мають зміни вегетативної нервової системи, що проявляються в зниженні тонусу детрузора за рахунок парасимпатичної іннервації на 30% та біоелектричної активності детрузора на 37,6%, порівняно з молодими чоловіками.

2. Встановлено, що подальше лікування хворих на ДГПЗ після усунення обструкції хірургічними засобами, повинно бути направлено на реабілітацію функції нервово-мязового апарата нижніх сечовивідних шляхів за допомогою, як превентивного, так і післяопераційного цілеспрямованого медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування, що підтверджуеться збільшенням уродимнамічних показників (Qave на 18,4%, Qmax на 29,1%) та покращенням якості життя на 41%.

3. При різних видах оперативного втручання виявлені ускладнення клінічного перебігу післяопераційного періоду: у 12,9% при ТУР простати та у 47,54% при простатектомії. Найчастішою причиною виникнення дизурії були інфекційно-запальні ускладнення, що склали при простатектомії 22,9% та при ТУР простати 3,22%; післяопераційне нетримання сечі після простатектомії виникло в 1,63% та після ТУР простати в 3,22% випадках, та ефективно усувається в 98% в результаті консервативних методів лікування.

4. Встановлено, що значення показників Qave > 4,5 мл/сек, Qmax > 8,5 мл/сек та IPSS < 22 балів у передопераційному стані хворих являються критеріями прогнозування найбільш сприятливого результату в відновленні функції нижніх сечових шляхів при хірургічному лікуванні хворих на ДГПЗ.

5. Доведено, що застосування теразозину протягом місяця у хворих на ДГПЗ до операції збільшує Qave на 32%, а прийом його після хірургічного лікування за той же період покращує акт сечовипускання на 40% за шкалою I-PSS, зменшує вірогідність дизурічних явищ, що покращує якість життя хворих на 27%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначення патогенетичних механізмів післяопераційних функціональних ускладнень на основі застосування цистотонометрії, електроміографії дозволяє провести ефективну профілактику та лікування цих порушень.

2. Для покращення результатів хірургічного лікування хворих на ДГПЗ, які не мають абсолютних показань до операції, в передопераційному періоді доцільно призначати на протязі одного місяця б-адреноблокатори.

3. При наявності функціональних ускладнень доцільно застосовувати комплексне лікування, що включає медикаментозну терапію б-адреноблокаторами, протизапальну терапію, фізіотерапевтичні методи.

4. Збереження функціонального потенціалу детрузора спостерігаеться при наступних параметрах показників: Qave > 4,5 мл/сек, Qmax > 8,5 мл/сек та IPSS < 19 балів, що можна використовувати як критерії визначення меж проведення консервативної терапії.

5. Запропонована схема обстеження та вибору раціональної тактики лікування хворих на ДГПЗ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондаренко Ю.М. Порівняльний огляд післяопераційних ускладнень у хворих на гіперплазію передміхурової залози // Буковинський медичний вісник – 2006. - №1. – С.11-15.

2. Пирогов В.О., Бондаренко Ю.М. Функція нижніх сечових шляхів у чоловіків різного віку / / Урологія - 2006. - № 2. – С.19-24. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

3. Пирогов В.О., Бондаренко Ю.М., Нікітаєв С.В., Рудаков В.О. Результати застосування препарату Альфатер у профілактиці та лікуванні дизурії у післяопераційний період хворих на гіперплазію передміхурової залози // Здоровье мужчины – 2006. - №4(19). – С.99-102. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку

4. Пирогов В.А., Бондаренко Ю.Н. Применение препарата Омник в лечении больных дисфункцией мочеиспускания различного генеза // Здоровье мужчины. – 2005. -№3(14). – С.124-127. Здобувачу належить організація дослідження, аналіз літературних джерел, обробка даних діагностики та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку.

5. Пирогов В.О., Нікітаєв С.В., Бондаренко Ю.М., Рудаков В.О.Застосування сетегісу для лікування синдрому нижніх сечовивідних шляхів передміхурової залози, яким необхідно виконати ТУР передміхурової залози // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції – Чернівці, БДМУ, 2006. – С.27-29. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

6. Пирогов В.А., Бондаренко Ю.Н. Функция нижних мочевых путей у мужчин различного возраста // Тезисы научных трудов Международного Конгресса по Андрологии, Сочи, Дагомыс – 2006. – С.53. Здобувач самостійно розробив план дослідження, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

7. Pirogov V.O., Dzyurac V.S., Sevastyunova N.A., Vinichenko V.I., Bondarenko Yu.M., Shalkovsky E.I. Tacktics in Medicamental and Surgical Treatment of Prostatic Hiperplasia in the Aged Patients // Advances in clinical and experimental medicine. - Wroclaw Medical University, Poland. – 2003.- Vol. 12, No.3, - Suppl. 1. - p. 134-135. Здобувачу належить організація дослідження, аналіз літературних джерел, обробка даних діагностики та лікування, підготовка статті до друку.

АНОТАЦІЯ

Бондаренко Ю.М. Функціональні ускладнення нижніх сечових шляхів та їх корекція при хірургічному та консервативному лікуванні хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – Інститут урології АМН України, Київ, 2007.

Робота присвячена вивченню та науковому обґрунтуванню терапії функціональних ускладнень нижніх сечових шляхів при консервативному та оперативному лікуванні хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

На основі вивчення впливу різних груп препаратів для лікування ДГПЗ, функціонального стану нижніх сечових шляхів в залежності від віку пацієнтів були визначені можливості медикаментозної корекції дизурії в післяопераційному періоді. Дослідження базується на результатах комплексного обстеження та лікування 535 хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози, 27 хворих з порушенням сечовипускання після оперативного лікування на органах малого тазу, не пов’язаних з ДГПЗ та 34 чоловіків без ознак гіперплазії передміхурової залози.

Застосування схем комплексного лікування та профілактики функціональних порушень нижніх сечових шляхів, приводить до значного покращення загального стану хворих: знижується частота денних та нічних сечовипускань, прискорюється швидкість сечовипускання після хірургічних втручань, зменшується термін перебування в стаціонарі, покращується якість життя хворих.

Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, функція нижніх сечових шляхів, лікування дизурії.

АННОТАЦИЯ

Бондаренко Ю.Н. Функциональные осложнения нижних мочевых путей и их коррекция при хирургическом и консервативном лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2007.

Работа посвящена изучению и научному обоснованию терапии функциональных осложнений нижних мочевых путей при консервативном и оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

На основании изучения влияния различных групп препаратов для лечения ДГПЖ, функционального состояния нижних мочевых путей в зависимости от возраста пациентов были определены возможности медикаментозной коррекции дизурии в послеоперационном периоде. Исследование основывается на результатах комплексного обследования и лечения 535 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, 27 больных с нарушениями мочеиспускания после оперативного лечения на органах малого таза, не связанных с ДГПЖ и 34 мужчин без признаков гиперплазии предстательной железы.

Определена ведущая роль, в нарушении функции нижних мочевых путей в пожилом возрасте, изменений вегетативной нервной системы, которые проявляются в снижении тонуса детрузора за счет парасимпатической иннервации на 30% и биоэлектрической активности на 37,6%, в сравнении с молодыми мужчинами. Сохранение функционального потенциала мышцы мочевого пузыря наблюдается при следующих параметрах: Qave > 4,5 мл/сек, Qmax > 8,5 мл/сек та IPSS < 19 балов, что может служить критерием определения границ проведения консервативного лечения. Наиболее негативное влияние на функцию нижних мочевых путей имели следующие факторы: возрастные изменения нервно-мышечного аппарата нижних мочевых путей, инфекционно-воспалительные процессы и травма за счёт оперативного вмешательства.

Доказано, что лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы должно быть направлено не только на устранение обструкции при помощи любого вида оперативного лечения, но и на реабилитацию функции нервно-мышечного аппарата нижних мочевых путей при помощи, как превентивного, так и послеоперационного целенаправленного медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Использование б1-адреноблокаторов приводит к снижению гипоксии детрузора и нормализации его нервно-мышечных структур. Приём этих