АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ЧЕРНОБРОВА Олена Іванівна

УДК: 616.155.194.8+616.155.194.5|-07:616.154:577.164.16-074

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ АНЕМІЇ,

ЩО ЗУМОВЛЕНА КОМБІНАЦІЄЮ

ДЕФІЦИТУ ЗАЛІЗА І ВІТАМІНУ В12

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Видиборець Станіслав Володимирович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ,

професор кафедри гематології та трансфузіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, Третяк Наталія Миколаївна, Інститут гематології та трансфузіології АМН України, м. Київ, завідувач відділення захворювань системи крові;

доктор медичних наук, професор Медведь Володимир Ісакович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних.

Провідна установа:

Науковий центр радіаційної медицини АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться 19 червня 2007 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН країни за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12.

Автореферат розісланий 3 травня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук Гащук Г.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дефіцитні анемії є важливою медико-соціальною проблемою та предметом постійної уваги клініцистів, організаторів охорони здоров‘я, вчених (Аношина М.Ю. і співавт., 2004; Бебешко В.Г., Бруслова Е.М., 2006; Воробъёв П.А., 2001; Медведь В.І., 2006).

За даними Абдулкадирова К.М. і співавторів (1999) в структурі всіх анемій 8-10 % складають дефіцитні анемії, зумовлені комбінацією декількох патогенетичних чинників, серед яких найчастіше зустрічається комбінована залізо- та вітамінВ12дефіцитна анемія (ЗДА+В12ДА), хоч статистичний облік цих станів в Україні не ведеться. Клініко-морфологічні прояви, принципи діагностики і лікування ізольованих залізодефіцитної (ЗДА) та В12дефіцитної (В12ДА) анемій добре відомі (Выговская Я.И. и соавт., 2006; Гусева С.А., 2002; Лановенко І.І. і співавт., 2002; Oh R.C., Brown D.L., 2003). Однак ЗДА+В12ДА є важкою диференціальною проблемою, саме в цієї категорії осіб зустрічається найбільша кількість діагностичних та тактичних лікувальних помилок (Мамукова Ю.И., 2004). Адже супутній дефіцит заліза здатний маскувати характерні морфологічні ознаки клітин периферичної крові (ПК) при В12ДА, і навпаки. Складність діагностики ЗДА+В12ДА зумовлена також існуванням явища утилізаційного дефіциту заліза при В12ДА на фоні терапії кобаламіном (Берлинер Г.Б., Хейфец Л.М., 1994) та утилізаційного дефіциту вітаміну В12 або фолієвої кислоти при ЗДА на фоні лікування препаратами заліза (Цветаева Н.В. и соавт., 2003).

Поєднання дефіциту двох факторів, що порушують нормальне кровотворення (залізо, кобаламін), з одного боку призводить до синдрому взаємного обтяження і поглиблення дефіцитів, важчого перебігу анемії, а з іншого – ускладнює повноцінне лікування як ЗДА, так і В12ДА.

Роботи, в яких висвітлено роль одночасного дефіциту заліза та вітаміну В12 у генезі анемічного синдрому (Берлинер Г.Б. и соавт., 1997; Панченко В., 2003; Шамгунова Б.А., 2001) є поодинокими, з розрізненими, інколи навіть суперечливими, фактичними даними, мають скоріше описовий характер.

У зв‘язку з вище викладеним, актуальність дослідження визначається як соціально-медичним значенням проблеми, оскільки на ЗДА+В12ДА переважно хворіє найбільш незахищений прошарок суспільства – особи похилого та старечого віку у зв‘язку з наявністю в них поліморбідності, так і недостатнім вивченням особливостей клінічного перебігу ЗДА+В12ДА, морфофункціонального стану ПК та кісткового мозку (КМ), біохімічних параметрів кінетики заліза та кобаламіну в організмі цих хворих. Залишаються не розробленими диференціально-діагностичні критерії ЗДА+В12ДА, а існуючим методам медикаментозної корекції цього складного анемічного синдрому властива недостатня ефективність.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи „Вивчення патогенезу, клініко-гематологічних особливостей мієлопроліферативних, лімфопроліферативних захворювань та депресій кровотворення” (шифр теми МКП 74.3 № державної реєстрації 0103U001027) кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що входить до Міжгалузевої комплексної програми „Здоров‘я нації” МОЗ України (термін виконання 2003-2007 рр.).

Мета дослідження – удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування комбінованої залізо- та вітамін В12дефіцитної анемії на підставі вивчення її клінічних та морфо-біохімічних особливостей.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості клінічного перебігу ЗДА+В12ДА.

2. Вивчити характерні морфологічні аномалії клітин ПК при ЗДА+В12ДА.

3. Оцінити стан кістковомозкового кровотворення у хворих на ЗДА+В12ДА.

4. Визначити відсотковий вміст сидеробластів в КМ та ступінь насичення їх сидерофільними гранулами у хворих на ЗДА+В12ДА.

5. Дослідити особливості порушень біохімічних параметрів обміну заліза та кобаламіну у хворих на ЗДА+В12ДА.

6. Проаналізувати взаємозв‘язок біохімічних показників обміну заліза і вітаміну В12 зі ступенем важкості анемії, еритроцитарними індексами, явищем сегментації нейтрофілів і насиченості еритрокаріоцитів КМ сидерофільними гранулами у пацієнтів з ЗДА+В12ДА.

7. Удосконалити патогенетичне лікування ЗДА+В12ДА та оцінити його ефективність.

Об‘єкт дослідження: комбінована залізо- та вітамін В12дефіцитна анемія.

Предмет дослідження: клінічні особливості, морфологічні зміни клітин ПК та КМ, біохімічні параметри кінетики заліза та вітаміну В12 в динамці різних способів медикаментозного лікування.

Методи дослідження: загально-клінічні, визначення показників гемограми, морфоцитомікроскопічні, біохімічні (твердофазний імуноферментний аналіз, іонообмінноспектрофотометричний), інструментальні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено аномальну популяцію еритроцитів, представлену макроцитарними анулоцитами, гіпохромними макровоалоцитами і гіперхромними мікроовалоцитами, що циркулюють в ПК хворих на ЗДА+В12ДА поряд з двома загальновідомими аномальними популяціями еритроцитів, притаманними ізольованим залізодефіциту та В12дефіциту. Описано також у цих хворих дегенеративну форму нейтрофільних гранулоцитів з розривом ниток хроматину між сегментами ядра.

Встановлено, що ЗДА+В12ДА характеризується поступовим розвитком функціональної гіпопроліферації КМ.

Виявлено у хворих на ЗДА+В12ДА гетерогенність serum Fe, serum Tf та показника його сатурації, а також plasma tHcy.

Вперше встановлено у пацієнтів з ЗДА+В12ДА, кореляційні взаємозв‘язки між біохімічними параметрами обміну заліза, кобаламіну та показниками еритроцитарної ланки, морфологічними індексами. Доведено, що дефіцит заліза та дефіцит кобаламіну виступають в якості незалежних патогенетичних факторів при ЗДА+В12ДА.

Встановлено, що ЗДА+В12ДА характеризується торпідністю відновлення метаболічних порушень під впливом патогенетичного лікування, у порівнянні з ізольованими ЗДА та В12ДА. Доведено ефективність додавання стимулятора метаболічних процесів оротату калію до стандартної комбінованої замісної терапії ЗДА+В12ДА.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дозволяють впровадити в практику науково обґрунтовані диференціально-діагностичні клінічні, біохімічні критерії та морфологічні ознаки клітин КМ та ПК, а також оптимізувати лікування ЗДА+В12ДА, що має позитивне соціально-економічне значення.

На підставі проведених досліджень запропоновано метод патогенетичного лікування ЗДА+В12ДА, що окрім стандартної комбінованої замісної терапії (сульфат заліза і цианокобаламін) включає стимулятор метаболічних процесів оротат калію та забезпечує активну проліферацію еритроїдного паростку на 7-10 добу, ефективне відновлення запасів заліза та зниження інтенсивності токсичних для організму метилмалонової гіперацидурії та гіпергомоцистеїнемії (деклараційний патент на корисну модель МПК А61К 31/00 №21605).

Спеціально розроблена методика підготовки плазми для біохімічних досліджень при анеміях дозволяє визначати вміст в плазмі термостабільних фізіологічно активних речовин, зокрема біогенних амінів, мікроелементів тощо, підвищує точність дослідження через зручний спосіб розрахунку необхідної концентрації плазми, дозволяє подовжити час зберігання, порівняно з вихідною сировиною, створює оптимальні умови для співставлення результатів, може застосовуватись в наукових дослідженнях та клінічній практиці.

Модифікований іонообмінний метод визначення сечової концентрації метилмалонової кислоти (uMMA/uCrea ratio) (деклараційний патент на корисну модель МПК G01N 33/48 №21606) придатний до виконання як на цифрових, так і на шкальних спектрофотометрах типу СФ-26, може застосовуватись при виконанні наукових досліджень та в клінічній практиці.

Результати досліджень впроваджені в педагогічний процес курсу гематології кафедри госпітальної терапії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Результати наукових пошуків лягли в основу інформаційного листа “Методика підготовки плазми для біохімічних досліджень при анеміях”, №2-07, 2007 рік, що був впроваджений у роботу гематологічного відділення Київського обласного онкологічного диспансеру та гематологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію за темою дисертації, самостійно розроблено анкету, проведено клінічне, морфологічне обстеження хворих на дефіцитні анемії та їх лікування, виконано статистичну обробку отриманих даних, написано всі розділи дисертації, підготовлено матеріали до публікації. Спільно з науковим керівником поставлено мету і сформульовано завдання дослідження, визначено методи дослідження, розроблено методику підготовки плазми для біохімічних досліджень при анеміях, проведено аналіз та узагальнення одержаних результатів, обґрунтовано висновки, забезпечено їх впровадження в медичну практику та педагогічний процес. Спеціальні біохімічні методики були виконані дисертантом особисто в науково-дослідній клініко-діагностичній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (атестат акредитації №002087 від 20.10.2004) за консультативної допомоги професора Пентюка О.О. та старшого наукового співробітника Інституту хімії поверхні Ільченка О.В.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: ІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2005); ХІ університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005); науковому симпозіумі „Сучасні питання гематології та трансфузіології” (Київ, 2005); науково-практичній конференції „Гематологія та трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 2005); міжнародному симпозіумі „Залізодефіцитні стани: нове в діагностиці та лікуванні” (Київ, 2005); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми гематології та трансфузійної медицини” (Львів, 2005); науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології та геріатрії” (Київ, 2006), науково-практичному симпозіумі “Езофаго-гастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні питання практичної гематології” (Київ, 2006); 1st International Medical Students and Young Doctors Congress MedEspera 2006 (Chisinau, Republic of Moldova, 2006); науковому симпозіумі “Актуальні та невирішені проблеми в гематології та трансфузіології” (Київ, 2006); ХІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006); всеукраїнській науково-практичній конференції “Здобутки і перспективи внутрішньої медицини” (Тернопіль, 2006); науково-практичній конференції “Супровідна терапія онкогематологічних захворювань” (Судак, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині” (Вінниця, 2006).

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 24 роботи, з яких 9 статей у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, із них – 7 одноосібно. Видано 1 інформаційний лист, 12 тез доповідей, отримано 2 деклараційні патенти на корисні моделі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках друкованого тексту (з яких 137 сторінок основного тексту) і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (316 джерел, в тому числі 133 викладених кирилицею та 182 викладених латиницею). Робота ілюстрована 44 таблицями та 18 малюнками, наведено 8 розрахункових формул.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 103 хворих (28 чоловіків та 75 жінок) (середній вік – 49,4±4,87 роки), що знаходились на стаціонарному лікуванні в гематологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова або перебували на диспансерному обліку і амбулаторному лікуванні в Вінницькій міській поліклініці №2. Серед них 42 хворих на ЗДА+В12ДА – основна група. 47 хворих на ЗДА та 14 хворих на В12ДА увійшли до двох груп порівняння.

Дефіцит заліза діагностували на підставі зниження вмісту феритину в сироватці (serum Fer), а дефіцит вітаміну В12 – на підставі збільшення uMMA/uCrea ratio, а також підтвердженого мегалобластичного типу кровотворення з фарбуванням за методом Kass ранніх стадій мегалобластів алізарином червоним в буро-червоний колір. За умови поєднання вище вказаних критеріїв при рівні гемоглобіну <110 г/л діагностували ЗДА+В12ДА. З дослідження виключали: хворих, що на момент первинного огляду вже розпочали приймати препарати заліза чи вітамін В12; хворих на ЗДА, ЗДА+В12ДА з позитивною оральною пробою Гайльмері-Коха; хворих, в яких окрім дефіциту заліза та вітаміну В12, спостерігалась недостатність ще й фолієвої кислоти чи взагалі полідефіцит.

Хворі на дефіцитні анемії всіх груп були репрезентативні за статтю, віком (переважали хворі пізнього працездатного (35-59 років) та похилого віку (60-74 роки)), важкістю анемії (переважав важкий ступінь), а тривалість основного захворювання була достовірно вищою саме у хворих основної групи (9,8±1,16, 5,6±1,97 та 5,0±0,72 років при ЗДА+В12ДА, ЗДА та В12ДА відповідно, Р<0,05). Етіологічними факторами ЗДА були шлунково-кишкові (80,9 %) та маткові (53,2 %) кровотечі, аліментарна недостатність заліза (51,1 %), а В12ДА – гіпо-анацидний гастрит (50,0 %), а ЗДА+В12ДА у осіб похилого та старечого віку – комбінація хронічних шлунково-кишкових кровотеч чи аліментарної недостатності заліза з інволютивною атрофією шлунка (35,7 %) чи постгастрорезекційним станом (резекція шлунка проксимальна чи за Більрот-І) (19,1 %), а ЗДА+В12ДА у жінок пізнього працездатного віку – тривалими (більше 6 років) мено- та метрорагіями (45,2 %) з розвитком сидеропенічного гіпо-анацидного гастриту, внаслідок чого зменшувалась секреція внутрішнього фактору Castle і пов‘язана з цим ентерогенна абсорбція вітаміну В12.

Хворі на ЗДА отримували пероральну моноферотерапію сульфатом заліза (препарат Сорбіфер Дурулєс фірми Egis, Угорщина), згідно стандартної схеми, а хворі на В12ДА – внутрім‘язеві ін‘єкції вітаміну В12 (Цианокобаламін фірми Галичфарм, Україна) також згідно стандартної схеми. Хворі на ЗДА+В12ДА при виборі лікувальної тактики були рандомізовані на дві підгрупи: перша (n=20) вживала сульфат заліза та цианокобаламін з чітким дотриманням доз та строків замісної корекції; друга (n=21) – окрім зазначеного, отримувала внутрішньо стимулятор метаболічних процесів Оротат Калію Борщагівського ХФЗ (Україна) в дозі 500 мг 3 рази/добу за 1 годину до їди протягом 4 тижнів. Дані схеми лікування призначали хворим незалежно від комплексу лікувальних заходів тих захворювань, на фоні яких спостерігали розвиток ЗДА+В12ДА. Пацієнти з ЗДА+В12ДА першої та другої підгруп були порівнювані за віком, статтю, ступенем важкості анемії та тривалістю основного захворювання.

Контрольну групу склали 13 практично здорових осіб (6 чоловіків та 7 жінок), середній вік – 41,9±6,06 років, стан здоров‘я яких оцінювався на основі комплексу діагностичних досліджень, що включав лабораторні, анамнестичні та клінічні дані.

Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №6 від 11 січня 2006 року) встановлено, що проведені дослідження відповідають основним біоетичним нормам. Отримано інформовану згоду кожного пацієнта на проведення запланованого обстеження і лікування.

На підставі загальноклінічних методів реєстрували частоту певних клінічних параметрів. Для верифікації чинників та захворювань, що призводять до розвитку дефіцитної анемії, уточнення функціонального стану внутрішніх органів використовували інструментальні методи: електрокардіографія, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, малого тазу та щитовидної залози, фіброезофагогастродуоденоскопія, фіброколоноскопія, ректороманоскопія, рентгенографія грудної порожнини, шлунка і кишківника, ірігоскопія, експрес-гастро-рН-моніторинг, пальцеве обстеження прямої кишки.

За уніфікованими методиками (Козинец Г.И., Макров В.А., 1997) досліджували показники гемограми: кількість еритроцитів (RBC), рівні гемоглобіну (Hb) та гематокриту (Ht), кольоровий показник, середній об‘єм еритроциту (MCV), середній вміст (MCH) та концентрацію гемоглобіну в еритроциті, кількість лейкоцитів та тромбоцитів, тромбокрит, лейкоцитарну формулу, швидкість осідання еритроцитів, відносну (у ‰) кількість ретикулоцитів. Обчислювали абсолютну та нормалізовану кількість ретикулоцитів, індекс продукції ретикулоцитів (ipRtc) (Шиффман Ф.Дж., 2000).

Морфологію клітин периферичної червоної крові досліджували при світловій мікроскопії мазків ПК, пофарбованих за Романовським-Гімза. Встановлювали ступінь гіпо- та гіперхромії, мікро-, макро- та мегалоцитозу, поліхромазії, пойкілоцитозу та наявності патологічних включень в еритроцитах, відмічали кількість еритрокаріоцитів на 100 лейкоцитів. Визначали індекс сегментації нейтрофілів (NSI) за методикою Bills, Spatz (1977), визначали частоту (на 200 клітин) ядерних аномалій нейтрофільних гранулоцитів. У 40 хворих на дефіцитні анемії (18 хворих на ЗДА+В12ДА, 12 - ЗДА та 10 - В12ДА) до початку замісної терапії виконано аспіраційну біопсію КМ за методикою Аринкіна М.І. з подальшим підрахунком: мієло- та мегакаріоцитів в камері Горяєва; мієлограми в мазках КМ, порфарбованих за Романовським-Гімза, кількості сидеробластів, в т.ч. кільцеподібних, та коефіцієнту середнього розподілу гранул в еритрокаріоцитах (Ксрг) за методикою Воробйова В.Г. (1987) в мазках КМ, пофарбованих за Pearls.

Визначали serum Fer твердофазним імуноферментним аналізом ELISA (тест-система фірми Diagnostic Automation Inc., США), вміст заліза в сироватці (serum Fe) та загальну залізозвязуючу здатність сироватки (TIBC) – ферозиновим методом без депротеінування (тест-система фірми BioSystems, Іспанія), далі вираховували латентну залізозвязуючу здатність сироватки (UIBC), вміст трансферину в сироватці (serum Tf) та показник його сатурації (TfFe) за методом Бугланова А.А. і співавт. (1991). Визначали вміст загального гомоцистеїну в плазмі (plasma tHcy) методом твердофазного імуноферментного аналізу (тест-система фірми Axis-Shield Diagnostics Ltd., Великобританія). Вміст метилмалонової кислоти в сечі досліджували за модифікованим нами іонообмінно-спектрофотометричним методом, вміст креатиніну в сечі – за реакцією з пікриновою кислотою (набор ТОВ НВП “Філісіт-Діагностика”, Україна), вміст загального протеїну в сироватці – біуретовим методом, загального білірубіну та фракцій – методом Єндрашика.

Контроль ефективності терапії здійснювали: за даними гемограми на 7, 21 та 90 добу; за клінічними, біохімічними ферокінетичними параметрами та морфологією ПК на 21 добу; за plasma tHcy та uMMA/uCrea ratio на 40 добу; за serum Fer на 90 добу лікування.

Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням стандартного програмного пакету “STATISTICA” version 5,5а (фірми Statsoft Inc., USA, ліцензійний №АХ908A290603AL) для Windows‘ХР (ліцензійний №RKKFD-W8DDF-6PMC4-KX3WW-CR6TI). За величинами ексцесу та асиметрії визначали характер розподілу отриманих даних (пара- чи непараметричний), використовували методи варіаційної статистики (M, SD, m, min-max). Для визначення сили та напрямку зв‘язку між показниками в досліджуваних групах застосовували кореляційний аналіз (при параметричному розподілі даних – парну кореляцію Пірсона, а при непараметричному розподілі ознак – рангову кореляцію Спірмена. Для оцінки достовірності різниці між статистичними групами використовували для параметричних даних критерій Ст‘юдента, для непараметичних даних – U-критерій Мана-Уітні, а для даних, що представлені у відсотках – точний метод Фішера. Для оцінки достовірності різниці показників в динаміці лікування використовували за нормального розподілу даних t-критерій для пов‘язаних сукупностей, в інших випадках – непараметричний критерій Вілкоксона. Достовірними вважали відмінності при Р<0,05.

Результати дослідження, їх аналіз та узагальнення. У хворих на дефіцитні анемії трьох груп не виявлено достовірних відмінностей в частоті клінічних проявів гіпоксії міокарду та центральної нервової системи. Окрім достовірно більш високої частоти у хворих на ЗДА+В12ДА, ніж у хворих на ЗДА, симптомів анемічної кардіоміопатії (76,2 проти 59,6 % відповідно, Р<0,05), шуму, дзвону у вухах (64,3 проти 38,3 %, Р<0,05) та мерехтіння мушок перед очима (73,8 проти 51,1 %, Р<0,05). Доведено, що гіпоксичні прояви домінували у пацієнтів з ЗДА+В12ДА важкого ступеня та з тривалістю основного захворювання менше 2 років (не сформовані компенсаторно-пристосувальні механізми).

У хворих на ЗДА+В12ДА достовірно частіше за хворих на ЗДА реєструвались симптоми тривалої та глибокої тканинної сидеропенії, а саме тріщини долонь та стоп (47,6 проти 31,9 % відповідно, Р<0,05), койлоніхії (28,6 проти 8,5 %, Р<0,05), гіпо-анацидний гастрит (52,4 проти 12,7 %, Р<0,05) та слабкість гладком‘язевих сфінктерів (52,4 проти 14,9 %, Р<0,05). Доведено, що прояви тканинної сидеропенії при ЗДА+В12ДА залежали від ступеня гіпоферитинемії, так у пацієнтів з комбінованим дефіцитом з serum Fer <1 нг/мл достовірно частіше було виявлено сидеропенічні симптоми, ніж у хворих цієї ж групи з serum Fer >5 нг/мл

У переважної більшості хворих на ЗДА+В12ДА, як і у хворих на В12ДА, зареєстровано клінічні симптоми гемолітичної жовтяниці (61,9 та 78,6 % відповідно, Р>0,05), неврологічні розлади по типу периферичної полінейропатії верхніх (40,5 та 64,3 %, Р>0,05) та, частіше, нижніх кінцівок (69,1 та 71,4 %, Р>0,05) і сенситивної атаксії (фунікулярний мієлоз задніх стовпів спинного мозку) (57,1 та 71,4 %, Р>0,05). Проте глосит Hunter зустрічався у хворих на ЗДА+В12ДА достовірно рідше за хворих на В12ДА (57,1 % проти 78,6 %, Р<0,05). У пацієнтів з диморфною анемією неврологічні розлади залежали від Hb (виявлено тенденцію до переважання у хворих з легким ступенем важкості анемії), а також від виразності гіпоферитинемії (достовірно переважали у хворих з serum Fer – 1-5 та >5 нг/мл) і метилмалонової гіперацидурії (достовірно переважали у хворих з uMMA/uCrea ratio – 100-200 мг/г та > 200 мг/г).

При світловій мікроскопії мазків ПК хворих на ЗДА+В12ДА виявлено три аномальні популяції еритроцитів: перша, що притаманна дефіциту заліза і представлена гіпохромними переважно мікроцитарними анулоцитами, овалоцитами, стоматоцитами та кодоцитами; друга, що притаманна В12дефіциту і представлена гіперхромними макро- та мегалоцитарними овалоцитами; третя представлена макроцитарними анулоцитами (64,3 %), гіпохромними макроовалоцитами (50,0 %) та гіперхромними мікроовалоцитами (26,2 %). Появу останньої популяції ми пояснюємо одночасним впливом на еритропоез дефіциту заліза і вітаміну В12, адже ці клітини не виявлені в жодного хворого на ізольовану дефіцитну анемію (табл.1).

Таблиця 1.

Частота морфологічних змін клітин ПК у хворих на дефіцитні анемії

Морфологічні зміни | ЗДА+В12ДА | ЗДА | В12ДА

Анізохромія еритроцитів - %

гіпохромія | 97,6 | 97,8 | 7,1*

гіперхромія | 71,4 | 21,3* | 92,9*

Анізоцитоз еритроцитів - %

мікроцитоз | 78,6 | 82,9 | 21,4*

макроцитоз | 92,9 | 27,7* | 100,0

мегалоцитоз | 40,5 | 0 | 85,7*

Пойкілоцитоз еритроцитів - %

анулоцитоз | 83,3 | 97,9 | 0

гіпохромний мікроовалоцитоз | 69,1 | 76,6 | 0

кодоцитоз | 42,9 | 40,4 | 28,6*

стоматоцитоз | 45,2 | 40,4 | 14,3*

гіперхромний макроовалоцитоз | 50,0 | 0 | 100,0*

дакріоцитоз | 21,4 | 8,5* | 64,3*

шистоцитоз | 14,3 | 4,3* | 50,0*

макроцитарний анулоцитоз | 64,3 | 0 | 0

гіпохромний макроовалоцитоз | 50,0 | 0 | 0

гіперхромний мікроовалоцитоз | 26,2 | 0 | 0

Ядерні аномалії нейтрофльних гранулоцитів

NSI (M±m),% | 77,48,82 | 21,80,97* | 159,725,58*

кількість гіперсегментованих нейтрофілів (Mm),% | 7,71,11 | 0,50,11* | 15,52,73*

розрив ниток хроматину між сегментами,% | 59,5 | 0 | 92,9*

Примітка. * - достовірні відмінності щодо хворих на ЗДА+В12ДА.

Доведено, що у всіх пацієнтів з диморфною анемією в ПК циркулюють нейтрофільні гранулоцити з гіперсегментацією ядер, що проявляється у вигляді збільшення NSI (у 92,9 %) та/або появі гіперсегментованих нейтрофілів, ядро яких складається з 6-9 сегментів (у 92,9 %). Дегенеративно змінені поліморфноядерні лейкоцити з розривом ниток хроматину між сегментами ядра виявлені у 59,5 % хворих основної групи. Вказані ядерні аномалії нейтрофільних гранулоцитів є периферичною ознакою В12дефіцитного мегалобластичного типу кровотворення. Морфологічних змін інших видів лейкоцитів та тромбоцитів ПК у хворих на ЗДА+В12ДА не встановлено.

Кількісний аналіз рідкої частини аспірату КМ показав, що у всіх групах хворих КМ залишався клітинним (середня кількість мієлокароіцитів – 97,3±12,45, 109,2±14,09 та 116,4±20,27 * 109/л при ЗДА+В12ДА, ЗДА та В12ДА відповідно, Р>0,05). Однак середня кількість мегакаріоцитів була знижена при ЗДА+В12ДА, ЗДА та В12ДА (39,9±7,02, 29,8±10,22 та 24,8±11,34 * 106/л, Р>0,05), що свідчить не про редукцію мегакаріоцитарного паростку, а про розведення кістковомозкового пунктату ПК.

У всіх хворих на ЗДА+В12ДА при підрахунку мієлограми спостерігалось поєднання нормобластичного та мегалобластичного гемопоезу, у 11,1 % пацієнтів мегалобластичний тип кровотворення був раннім, адже лише окремі еритроїдні елементи мали мегалобластоїдні риси. Тоді як у хворих на В12ДА виразний мегалобластичний гемопоез переважав над нормобластичним (в важких випадках нормобластів взагалі не знаходили), а у хворих на ЗДА зареєстровано лише нормобластичний гемопоез. Звертає увагу реактивна гіперплазія еритроїдного паростку у всіх трьох групах, однак у хворих на ЗДА+В12ДА - достовірно менш виражена, ніж у хворих на ізольовані В12ДА та ЗДА, адже лейко-еритроїдне співвідношення (Л/Е) було вищим при комбінованому дефіциті, мало проміжне значення при ЗДА та нижче при В12ДА (2,3±0,40, 2,1±0,22, 0,81±0,11 відповідно, Р<0,05). У 11,1 % хворих на диморфну анемію зафіксована навіть редукція еритроїдного паростку, що вказує на розвиток функціональної гіпопроліферації КМ на фоні багаторічної тривалості патологічного процесу. Однак зареєстрована затримка дозрівання еритрокаріоцитів при ЗДА+В12ДА свідчить про збереження резервів кровотворення, адже серед еритрокаріоцитів переважали незрілі негемоглобінізовані базофільні форми (пронормо- та мегалобласти, базофільні нормо- та мегалобласти). Саме тому індекс дозрівання еритробластів (ІДЕ) був нижче норми у всіх групах обстежених, однак у пацієнтів з В12ДА достовірно нижчим за пацієнтів з ЗДА+В12ДА та ЗДА (0,42±0,04, 0,59±0,04 та 0,61±0,04, Р<0,05). Індекс дозрівання нейтрофільних гранулоцитів дорівнював 0,8±0,07, 0,7±0,05 та 1,1±0,15 (Р>0,05) при ЗДА+В12ДА, ЗДА та В12ДА відповідно.

Оцінюючи ступінь насиченості еритрокаріоцитів сидерофільнимии гранулами в мазках КМ, пофарбованих за методом Pearls, встановлено, що характерний для В12ДА вторинний гіперсидроз (кількість сидеробластів - 63,8±4,83 %, у 70 % виявлено кільцеподібні форми, Ксрг – 4,4±0,52), нівелює характерний для ЗДА гіпосидероз еритрокаріоцитів КМ (кількість сидеробластів – 7,7±2,01 %, Ксрг – 0,1±0,04) при комбінованій дефіцитній анемії. За нормальної кількості сидеробластів (36,4±3,82 %) у пацієнтів з ЗДА+В12ДА спостерігаються їх кільцеподібні форми (у 17 %) та суттєве збільшення вмісту в них сидерофільних гранул (Ксрг – 1,7±0,35). Отримані результати відповідають даним досліджень інших авторів (Берлинер Г.Б. и соавт., 1997), які виявили, що не зважаючи на високий сидеробластоз КМ, у хворих з комбінованим дефіцитом сидеробласти відносяться до категорії ніжнозернистих. Появу кільцеподібних сидеробластів і збільшення Ксрг при ЗДА+В12ДА можна пояснити низькою утилізацією заліза еритробластами та неефективним еритропоезом (внутрішньокістковомозковий гемоліз гемоглобінізованих мегалобластів з накопиченням невикористаних продуктів розпаду гемоглобіну).

Виявлено, що за середніми значеннями біохімічних показників обміну заліза хворі на диморфну анемію мали характерний залізодефіцитний ферокінетичний статус (serum Fer – 3,8±0,76 нг/мл, serum Fe – 6,1±0,86 мкмоль/л,TIBC – 93,5±1,53 мкмоль/л, UIBC – 87,4±2,00 мкмоль/л, serum Tf – 46,7±0,76 мкмоль/л, TfFe – 6,8±1,06 %). Однак при градації цих параметрів за значеннями виявлено їх біохімічну гетерогенність: serum Fe був зниженим (88,1 %), в межах норми (9,5 %) та збільшеним (2,4 %); serum Tf – збільшеним (59,5 %) або в межах норми (40,5 %); TfFe – зниженим (95,2 %) або в межах норми (4,8 %). Однак TIBC, UIBC перевищували нормальні значення у всіх 100 % пацієнтів основної групи. У хворих на ЗДА спостерігали класичні зміни цих параметрів (serum Fer – 1,3±0,35 нг/мл, serum Fe – 4,9±0,39 мкмоль/л, TIBC – 96,1±1,51 мкмоль/л, UIBC – 91,4±1,73 мкмоль/л, serum Tf – 48,0±0,76 мкмоль/л, TfFe – 5,1±0,47 %). У хворих на В12ДА особливості ферокінетики характеризувались вторинною сидероахрезією (serum Fer – 196,4±32,59 нг/мл, serum Fe – 24,8±2,89 мкмоль/л, TIBC – 58,8±4,15 мкмоль/л, UIBC – 34,0±6,56 мкмоль/л, serum Tf – 29,4±2,07 мкмоль/л, TfFe – 47,5±6,84 %). Виявлено у хворих на ЗДА+В12ДА прямий кореляційний зв‘язок між serum Fe, TfFe, serum Fer та MCH (r=0,50, r=0,49, r=0,31 відповідно, Р<0,05), між serum Fer та MCV (r=0,35, Р<0,05), а також обернений – між serum Fer та RBC (r=-0,38, Р<0,05). Поєднання недостатності двох самостійних факторів, що забезпечують нормальне кровотворення повинно супроводжуватись більш важким перебігом такої анемії і поглибленням біохімічних порушень. Однак у хворих на ЗДА+В12ДА вказані біохімічні параметри обміну заліза мали проміжні значення (зниження serum Fer в 12,1 раза) і достовірно відрізнялись від протилежно змінених значень цих параметрів у хворих на ЗДА (зниження serum Fer в 35,8 раза) та В12ДА (збільшення serum Fer в 4,25 раза). Вказаний факт ми пояснюємо тим, що В12дефіцит здатний нівелювати прояви, в т.ч. біохімічні, дефіциту заліза.

При вивченні порушень біохімічних маркерів кобаламінової забезпеченості у хворих на ЗДА+В12ДА, зареєстровано зростання uMMA/uCrea ratio в 19,6 раза (172,2±26,82 мг/г) і plasma tHcy в 4,0 раза (22,5±2,04 мкмоль/л), що достовірно відрізнялись від різко збільшених значень цих показників у хворих на В12ДА (в 51,8 раза (455,7±145,02 мг/г) і 15,3 раза (86,1±10,87 мкмоль/л) відповідно) та нормальних значень у хворих на ЗДА (10,9±0,74 мг/г і 7,4±0,30 мкмоль/л відповідно). Доведено гетерогенність plasma tHcy у пацієнтів з диморфною анемією: гіпергомоцистеїнемія виявлена у 66,7 %, а нормогомоцистеїнемія – у 33,3 %. У хворих на ЗДА+В12ДА встановлено обернений кореляційний зв‘язок між uMMA/uCrea ratio, plasma tHcy та показниками еритроцитарної ланки: RBC (r=-0,45, r=-0,32 відповідно, Р<0,05), Hb (r=-0,36, Р<0,05), Ht (r=-0,41, r=-0,30 відповідно, Р<0,05). Виявлено також прямі кореляційні зв‘язки: plasma tHcy з NSI (r=0,43, Р<0,05) та з Ксрг (r=0,65, Р<0,05). Взаємозв‘язок uMMA/uCrea ratio та показника MCV встановлено лише в підгрупі хворих з serum Fe від 10 до 30 мкмоль/л (r=0,95, Р<0,05). Відсутність при ЗДА+В12ДА достовірних взаємозв‘язків між serum Fer, serum Fe, TfFe та uMMA/uCrea ratio, plasma tHcy (r від 0,07 до 0,26, Р>0,05) свідчить, що дефіцит заліза та дефіцит кобаламіну виступають в якості незалежних патогенетичних факторів у цієї категорії пацієнтів.

Відомо, що оротат калію (калієва сіль урацил-4-карбонової кислоти) відноситься до метаболічних стимуляторів, адже оротова кислота є попередником пиримідинових азотистих основ (урацил, тимін, цитозін), що входять до складу нуклеїнових кислот – ДНК (ключовий компонент клітинного поділу) та РНК (мРНК, тРНК, іРНК – ключові компоненти білкового синтезу). Означений факт став теоретичним підґрунтям розробки схеми корекції ЗДА+В12ДА.

Встановлено, що додавання оротату калію до комбінованої замісної терапії ЗДА+В12ДА забезпечує більш ефективне зниження на 21 добу частоти клінічних симптомів тканинної сидеропенії (загалом на 80,8 % проти 50,3 %, Р<0,05) та неврологічних розладів (загалом на 35,9 % проти 14,7 %, Р<0,05), що, очевидно, пов‘язано з більш ефективним відновленням запасів заліза і зниженням інтенсивності метилмалонової гіперацидурії у хворих цієї підгрупи. Достовірних відмінностей в зниженні частоти анемічного, диспепсичного, гемолітичного клінічних синдромів та зникненні морфологічних аномалій клітин ПК на 21 добу між підгрупами хворих на ЗДА+В12ДА, які отримували різне лікування, не виявлено.

Додавання оротату калію не забезпечувало достовірних відмінностей в прирості у відповідні контрольні періоди (на 7, 21 та 90 добу лікування) показників периферичної червоної крові (RBC, Hb, Ht), їх динаміка була задовільною у обох підгрупах хворих на ЗДА+В12ДА. Окрім більш виразного ретикулоцитарного кризу, що зафіксований на 7-10 добу лікування (збільшення ipRtc в 13,5 разів (з 2,5±0,48 до 34,1±2,90 ‰/добу) у пацієнтів другої підгрупи та в 8,8 раз (з 3,1±0,44 до 26,7±3,07 ‰/добу) у пацієнтів першої підгрупи, Р<0,05). Імовірно, оротова кислота, завдяки покращенню синтезу ДНК і клітинного поділу, сприяє активній стимуляції кістково-мозкового еритропоезу. Під впливом лікування, окрім вище зазначених процесів, спостерігалась істотна нормалізація еритроцитарних індексів, кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули, ШОЕ в обох підгрупах хворих на диморфну анемію.

Включення оротату калію до комбінованої патогенетичної терапії ЗДА+В12ДА не забезпечувало вірогідних відмінностей в нормалізації на 21 добу таких показників обімну заліза, як serum Fe, TIBC, UIBC, serum Tf, TfFe. Винятком є достовірно більш ефективне відновлення запасів заліза у хворих на ЗДА+В12ДА другої підгрупи, адже serum Fer на 90 добу лікування у цих пацієнтів зріс в 11,4 раза і склав 84,6±16,86 нг/мл проти збільшення в 7,4 раза (19,6±1,93 нг/мл) у пацієнтів першої підгрупи (Р<0,05). Означений факт, імовірно, зумовлений тим, що завдяки своїм анаболічним властивостям оротат калію стимулює синтез білку апоферитину, що захоплює залізо, і депонує його у вигляді феритину (Wick M. et al., 1995).

В роботах останніх років обговорюється альтернативний шлях перетворення гомоцистеїну в метіонін за участі транспортної РНК (Medina M. et al., 2001). Можливо саме тому у хворих на ЗДА+В12ДА, що вживали оротат калію, plasma tHcy на 40 добу лікування зменшився на 79,4 % і склав 6,7±0,63 мкмоль/л, а у пацієнтів, які отримували тільки стандартну терапію дефіцитними факторами – лише на 46,0 % (11,3±0,97 мкмоль/л) (Р<0,05). Встановлено, що у хворих на ЗДА+В12ДА другої підгрупи, сечова екскреція метилмалонової кислоти на 40 добу лікування зменшилась на 91,7 % і склала 19,7±2,82 мг/г, а у хворих першої підгрупи – лише на 51,9 %, проте не нормалізувалась (55,7±5,61 мг/г). Останні дані можна пояснити тим, що завдяки своїм анаболічним властивостям, оротат калію сприяє зменшенню кількості вільних амінокислот (вони споживаються на синтез поліпептидів), в т. ч. ізолейцину, треоніну, валіну, що здатні катаболізуватись до пропіоніл-СoA з подальшим перетворенням на D-метилмалоніл-СоА (Elin R.J., Winter W.E., 2001).

Той факт, що при ізольованій ЗДА на фоні лише моноферотерапії serum Fer збільшився на 90 добу в 60,3 раза, при В12ДА на фоні монотерапії цианокобаламіном plasma tHcy та uMMA/uCrea ratio знизились на 40 добу в 12,0 та 26,2 раза відповідно, тоді як при ЗДА+В12ДА на фоні комбінованої замісної терапії навіть з застосування стимулятора метаболічних процесів оротату калію зміни цих показників були значно меншими, вказує на торпідність відновлення метаболічних порушень у хворих на диморфну анемію.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – встановлення особливостей клінічного перебігу, морфології клітин периферичної крові та кісткового мозку, кінетики заліза та кобаламіну у хворих на ЗДА+В12ДА, підвищення ефективності лікування цих пацієнтів.

1. Клініка ЗДА+В12ДА характеризується множинністю маніфестації з домінуванням, окрім анемічного синдрому, симптомів тривалої та глибокої тканинної сидеропенії (28,6-88,1 %), глоситу Hunter (57,1 %), ознак гемолітичної жовтяниці (42,9-61,9 %), фунікулярного мієлозу за типом сенситивної атаксії (57,1 %) і периферичної полінейропатії переважно нижніх кінцівок (69,1 %), що відбиває багатовекторність патогенезу диморфної анемії.

2. У пацієнтів з ЗДА+В12ДА в периферичній крові поряд з двома аномальними популяціям еритроцитів, що притаманні ізольованим залізодефіциту та В12дефіциту, циркулює третя популяція, представлена макроцитарними анулоцитами (64,3 %), гіпохромними макроовалоцитами (50,0 %) та гіперхромними мікроовалоцитами (26,2 %). Особливістю морфології нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові таких хворих є ядерні аномалії у вигляді не лише гіперсегментації (100,0 %), а й розриву ниток хроматину між сегментами (59,5%).

3. За умови поєднання нормобластичного та мегалобластичного гемопоезу у хворих на ЗДА+В12ДА спостерігається незначна реактивна еритроїдна гіперплазія (лейко-еритроїдне співвідношення - 2,3±0,40) з затримкою дозрівання еритрокаріоцитів (індекс дозрівання еритробластів - 0,59±0,04).

4. Супутній вторинний гіперсидероз, притаманний В12дефіциту, нівелює, характерний для залізодефіциту, гіпосидероз еритрокаріоцитів кісткового мозку у хворих на ЗДА+В12ДА, про що свідчать кільцеподібні форми сидеробластів (17 %), суттєве збільшення вмісту в них сидерофільних гранул (коефіцієнт середнього розподілу гранул - 1,7±0,35) за нормальної їх загальної кількості (36,4±3,82 %).

5. У хворих на диморфну анемію дефіцит заліза маскує характерні біохімічні прояви В12дефіциту (збільшення за однакового ступеню важкості анемії сечової екскреції метилмалонової кислоти та плазмової гомоцистеїнемії в 19,6 і 4,0 раза при ЗДА+В12ДА та в 51,8 і 15,3 раза при В12ДА), і навпаки (зниження сироваткового феритину в 12,1 раз при ЗДА+В12ДА та в 35,8 раза при ЗДА). У пацієнтів з комбінованою дефіцитною анемією спостерігається гетерогенність показників плазмового гомоцистеїну, сироваткового заліза, сироваткового трансферину та показника його сатурації.

6. Зростання метилмалонової ацидурії, плазмової гомоцистеїнемії та феритинемії у пацієнтів з ЗДА+В12ДА асоціюється зі зниженням кількості еритроцитів, концентрації гемоглобіну, гематокриту (r від -0,30 до -0,45). Вміст загального гомоцистеїну в плазмі крові хворих на диморфну анемію знаходиться в прямій корелятивній залежності від сегментації нейтрофілів (r=0,43) та насиченості еритрокароцитів сидерофільними гранулами (r=0,65), а параметри ферокінетики – від еритроцитарних індексів (r від 0,31 до 0,50). Взаємозв‘язок сечової екскреції метилмалонової кислоти та показника MCV характерний лише для хворих з вмістом заліза в сироватці від 10 до 30 мкмоль/л (r=0,95).

7. Модифікований нами іонообмінно-спектрофотометричний метод визначення сечової концентрації метилмалонової кислоти завдяки обробці елюату активованим вугіллям сприяє усуненню впливу заважаючих субстанцій сечі, що взаємодіють з діазореагентом в лужному середовищі. Це дозволяє значно підвищити точність методу.

8. Включення оротату калію до складу патогенетичної терапії ЗДА+В12ДА істотно підвищує ефективність лікування, що проявляється активнішою стимуляцією кістково-мозкового еритропоезу на 7-10 добу (збільшення індексу продукції ретикулоцитів в 13,5 раза проти 8,8 раза при стандартній замісній терапії), кращим відновленням запасів заліза (зростання вмісту феритину в сироватці на 90 добу в 11,4 раза проти 7,4 раза) та інтенсивнішим зниженням метилмалонової гіперацидурії (на 40 добу на 91,7 % проти 51,9 %) та гіпергомоцистеїнемії (на 40 добу на 79,4 % проти 46,1 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В якості диференціально-діагностичних критеріїв ЗДА+В12ДА слід використовувати інформативні клінічні синдроми (тканинна сидеропенія, гемолітична жовтяниця, глосит Hunter, фунікулярний мієлоз) та морфологічні зміни ПК (макроцитарні анулоцити, гіпохромні макроовалоцити, гіперхромні мікроовалоцити, гіперсегментовані та дегенеративно змінені, з розривом ниток хроматину між сегментами, нейтрофіли). Поєднання вказаних вище клініко-морфологічних ознак у хворого на анемію з високою вірогідністю свідчить про її комбінований