ДУ „ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ЦИЦЮРА ОРИСЯ ОРЕСТІВНА

УДК 161-036+616-08+616-084+161-036.87+616.33-002+616.367

ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ ТА ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА

РЕЦИДИВІВ ЕРОЗИВНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

ШКІЛЬНОГО ВІКУ

14.01.10 – Педіатрія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих хвороб №1 Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

ВОЛОСЯНКО АНДРІЙ БОГДАНОВИЧ

Івано-Франківський державний медичний університет,

МОЗ України,

завідувач кафедри дитячих хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ЦИПКУН АНАТОЛІЙ ГРИГОРОВИЧ

ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

АМН України” (м. Київ),

завідувач лабораторією патологічної фізіології

та клінічної фармакології

доктор медичних наук, доцент,

БОРИСЕНКО МИХАЙЛО ІВАНОВИЧ

Національний медичний університет

ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ),

доцент кафедри педіатрії №3

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2 (м. Київ)

Захист дисертації відбудеться „ 25 ” вересня 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство і гінекологія” при ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці державної установи „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий „ 03 ” серпня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей та підлітків в усьому світі чільне місце посідають хронічні ерозивні гастродуоденіти [М.Ф. Денисова, 2007; А.А. Баранов, 2000]. Медико-соціальне значення цієї проблеми зумовлене значним поширенням захворювання, його рецидивним прогредієнтним перебігом, ймовірністю розвитку ускладнень, толерантністю до загальноприйнятих методів терапії та високим ризиком первинної інвалідизації [Ю.В. Белоусов, 2000; Т.Л. Лапіна, 2002]. До сьогодні не знайдено чітких критеріїв, згідно з якими ерозії слід розглядати як самостійну нозологічну форму, ускладнення основного захворювання або супутній патологічний процес [Л.В. Бардах, 2004; Н.В. Маєв, 2005].

Для прогнозування рецидивів ерозивного гастродуоденіту та ймовірності виникнення ускладнень важливим напрямком гастроентерології є виявлення соціально-економічних, медико-біологічних та генетичних факторів ризику [А.С. Свінціцький, 2005; Ю.В. Бєлоусов, 2000], що може забезпечити можливість своєчасної діагностики та лікування [Маєв Н.В., 2003; Бєлоусов Ю.В., 2002].

Водночас в педіатричній літературі не достатньо висвітленим і дискусійним залишається питання про можливість диференційованого застосування сучасних антисекреторних середників у лікуванні ерозивного гастродуоденіту у дітей. Це і визначило вибір напрямку, мету і завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (№ держреєстрації 0102U007368).

Мета роботи - підвищити ефективність лікування дітей з ерозивним гастродуоденітом з урахуванням перебігу захворювання, особливостей функціонального стану шлунку, інфікування Helicobacter pylori, генетично-детермінованих факторів та розробленої математичної моделі індивідуального прогнозування рецидиву захворювання.

Завдання роботи:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості клінічного перебігу ерозивного гастродуоденіту залежно від локалізації ерозивного процесу, інфікування Helicobacter pylori, проявів ендогенної інтоксикації у дітей шкільного віку з ерозивним гастродуоденітом.

Визначена роль спадкових факторів у розвитку та клінічному перебігу ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку.

Встановлені основні фактори ризику і розроблено математичну модель індивідуального прогнозування рецидиву ерозивного гастродуоденіту у дітей.

Удосконалено комплексне лікування у дітей з ерозивним гастродуоденітом із диференційованим використанням антисекреторної терапії із застосуванням Н2-гістаміноблокаторів та інгібіторів протонної помпи.

Розроблено алгоритм діагностичних детермінант для формування групи найвищого ризику у дітей щодо рецидивування ерозивного гастродуоденіту. На підставі встановленого полігенного успадкування ерозивного гастродуоденіту запропоновано спосіб прогнозування рецидивування ерозивного гастродуоденіту у дітей шляхом проведення клініко-генеалогічного дослідження на амбулаторно-поліклінічному етапі.

Практичне значення одержаних результатів. Для визначення стану кислотоутворюючої функції шлунку та ефективності антисекреторної терапії запропонована методика внутрішньошлункової рН-метрії (рН-моніторингу з фармакотестом).

Обґрунтовано індивідуальний підхід розробленого диференційованого комплексу антисекреторної терапії до призначення ранітидин гідрохлориду та лансопразолу у дітей з ерозивним гастродуоденітом залежно від проведеної рН-метрії шлунку “у часі”, клінічного перебігу захворювання, інфікованості Helicobacter pylori, показників ендогенної інтоксикації та функціонального стану соматичних клітин.

Для визначення груп ризику рецидивування ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку та проведення профілактичних заходів рекомендується розроблений алгоритм прогнозування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати роботи впроваджені в практику відділення гастроентерології Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська, міських дитячих клінічних лікарень м. Львова та м. Чернівці. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на педіатричних кафедрах Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача.

Автором самостійно обґрунтовано актуальність та необхідність проведення дослідження, його мету, завдання, проведено аналіз наукової літератури, виконано відбір тематичних хворих. Автором особисто проведено клінічні спостереження та інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку одержаних даних та їх аналіз, написано розділи дисертаційної праці, сформульовано основні положення, висновки та практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці та доповіді.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на: з’їзді педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (2005 р., м. Київ), XI Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (2006 р., м. Полтава), ІІІ конгресі педіатрів України “Сучасні проблеми клінічної педіатрії” (2006 р., м. Київ).

Дисертаційна праця апробована на спільному засіданні наукової комісії та кафедр педіатрії Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (09.11.2006 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них: 5 статей у фахових виданнях, 5 - тези доповідей з’їздів, конгресів, конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках тексту, складається із вступу, огляду літератури та п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (304), що займає 27 сторінок, 17 рисунків, 22 таблиці та один додаток.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Робота виконана на базі відділення гастроентерології Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні. Для виконання поставлених завдань проведено обстеження 191 дитини віком від 7 до 16 років, серед яких 110 дітей з ерозивним гастродуоденітом (ЕГД), 51 дитина з хронічним гастродуоденітом (ХГД) та 30 практично здорових дітей.

Хворі на ЕГД підлягали комплексному загально-клінічному обстеженню: ретельне вивчення анамнезу захворювання та життя, фізикальне обстеження, встановлення особливостей клінічної та ендоскопічної картини, показників комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії шлунку, результатів детекції Helicobacter pylori (Нр) - інфекції, генетично - детермінованих чинників захворювання, груп крові.

Діагноз ЕГД встановлювали згідно Сіднейської класифікації хронічних гастритів (1990). Для діагностики ЕГД всім хворим проводили фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) за допомогою ендоскопа GIF-K20 фірми „Olimpus” (Японія).

Функціональний стан кислотоутворюючої функції шлунка та визначення індивідуальної чутливості до фармакопрепаратів вивчали за допомогою комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії „у часі” (три години) за методикою В.М. Чернобрового (1991). Лансопразол (Хелікол) (препарат фірми “Eczacibasi”) призначався дітям основної групи віком від 7 до 14 років в дозі 15 мг, а дітям віком після 14 років – 30 мг. Ранітидин гідрохлорид (препарат фірми „Дарниця” м. Київ) призначався в дозі 2 мг/кг/д маси тіла дітям віком від 7 до 14 років, а дітям віком від 14 і старше – по 150 мг всередину.

Для визначення інфікованості Нр використовували якісне визначення антитіл IgG та IgM, специфічних до Нр (методом Дібест-тесту), імуноферментний аналіз (ІФА) в крові (з використанням діагностичного набору „UBI Magivel” (США)) та полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) в слині (за допомогою ПЛР-тест-системи “АмпліСенс Helicobacter pylori”).

Для вивчення ступеня ендотоксикозу визначали вміст молекул середньої маси (МСМ) в сироватці крові скринінг-методом в модифікації Н.І. Габрієляна (1986) та лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за методом Я.Я. Кальф – Каліфа (1941).

Клініко-генеалогічний метод визначення спадкової схильності до ЕГД здійснювався в два етапи: складання родоводу і генеалогічний аналіз. Генетичному аналізу піддавалися родоводи, які включали переважно чотири покоління.

При аналізі асоціацій між групами крові систем АВО, Rh та ЕГД використовувався стандартний статистичний метод визначення відносної частоти ризику (X) розвитку певного захворювання за Н.П. Бочковим (1993).

Для характеристики змін функціонального стану генотипу (ФСГ) під впливом лікування проведено аналіз інтерфазних ядер соматичних клітин за методикою К.П. Ганиної (1980). Для цього препарати букального епітелію досліджували методом світлової мікроскопії за допомогою оптико-електронного комплексу „Метаскан 2”. Проведена оцінка структурних характеристик інтерфазних ядер в кожному препараті: визначення індексу хроматизації (ІХ), ядерцевого індексу (ЯІ) за П.В. Челідзе (1988), О.В. Зацепиной (1988), статевого хроматину (СХ) за К.П. Ганиної (1980), індексу патологічних ядер (ПЯ) за методами К.П. Ганиної (1980), В.Д. Дишлового (1975).

Для морфологічного аналізу у 16 дітей з ЕГД досліджувався біопсійний матеріал слизової оболонки (СО) шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК).

Статистичну обробку анкетних проводили на персональному комп'ютері за допомогою пакету статистичних програм “Statistica for Windows 98”.

Розробка математичної моделі прогнозування рецидивування ЕГД у дітей шкільного віку здійснена в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології, м. Київ, алгоритм прогнозування створено на основі патометричної процедури розпізнавання за Є.В. Гублером (1990).

Результати досліджень та їх обговорення. На основі виявлення провідних симптомів захворювання у 110 дітей, хворих на ЕГД, констатовано наявність больового абдомінального синдрому – у 101 хворого (91,8%), диспепсичного синдрому – у 96 хворих (87,3%) і синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації – у 87 (79,1%). Переважна тривалість ЕГД у більшості хворих - 75 (68,2 %) - становила від 6 місяців до 3-4 років. Пізнє звертання до лікаря констатоване у 68 (61,8 %) дітей з ЕГД. У 43 дітей, хворих на ЕГД, виявлено супутні гастроентерологічні захворювання, переважно хронічний холецистохолангіт (у 49 дітей - 44,5%) та дискінезія жовчевивідних шляхів (у 96 дітей - 87,3%).

Встановлено, що ЕГД зустрічався частіше у дітей віком від 11 до 16 років, що, очевидно, пов’язано з нейрогуморальною перебудовою організму в пре- або пубертатному періоді на тлі порушеного режиму харчування та інших чинників зовнішнього середовища. Частіше на ЕГД хворіють хлопчики – 74 (67,3%).

Інфікованість Helicobacter pylori виявлено у 78 (70,9%) із 110 обстежених дітей. Слід відмітити, що у дітей із встановленою інфікованістю Нр більш інтенсивно маніфестували больовий абдомінальний синдром та симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.

Доказом ендогенної інтоксикації у дітей з ЕГД були наявні підвищені показники вмісту МСМ та ЛІІ, які, поруч із клінічною картиною, можуть бути маркерами ендотоксикозу.

Виявлено залежність клінічної симптоматики ЕГД від локалізації ерозивних змін СО шлунку і ДПК, змін функціонального стану шлунку та інфікованості Нр. Так, при локалізації ерозій в шлунку, провідними клінічними симптомами були ранній інтенсивний переймоподібний біль в епігастральній ділянці (38,2%), який виникає або посилюється через 0,5-1 годину після прийому їжі; нудота після їди, печія за грудиною і в шлунку, відригання кислим чи повітрям, періодичне блювання через 15-20 хвилин після їди, яке приносить полегшення. Для ерозій ДПК характерний інтенсивний, періодичний, голодний, пізний (через 2-3 години після їди), тривалий біль в навколопупковій ділянці (78,2 %) та пілородуоденальній зоні (60,9 %), який зменшувався після їди. Відригання, констатоване у більшості хворих дітей (87,3%), виникало після приймання їжі. При пальпації живота спостерігається виражена локальна болючість в епігастральній ділянці та пілородуоденальній зоні з позитивним “молоточковим” симптомом, локальне напруження м’язів живота. У дітей з ЕГД закрепи виникали частіше (47,3%), ніж проноси. Здуття живота констатовано у 38 дітей (34,5%). Серед проявів синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації переважали загальна слабкість - у 68,2% хворих та головний біль - у 79,1% дітей, які, очевидно, пов’язані з дисфункцією центральної і вегетативної нервової системи. У хлопчиків були більш вираженими скарги з приводу больового синдрому, а в дівчаток – диспепсичного.

За даними ФЕГДС у більшості обстежених дітей (69,1%) ерозії локалізувалися переважно в зоні воротаря цибулини ДПК, в шлунку – у ділянці антрума – у 19 дітей (17,3%) та кардії - у 15 (13,6%) дітей (табл. 1).

При вивченні біоптатів слизової оболонки верхніх відділів травної системи у дітей з ЕГД констатовано характерні морфологічні зміни: при ерозіях шлунка в ділянці дефекту слизової оболонки наявним було часткове порушення епітелію із злущенням епітеліальних клітин, гіперсекрецією слизу, гіперемією та повнокрів’ям судин, помірною лімфоцитарно - лейкоцитарною інфільтрацією.

При ерозивному ураженні слизової оболонки ДПК характерна наявність ворсинок з посиленим злущенням ентероцитів з вершини, перифокально спостерігались помірна лімфоцитарно-лейкоцитарна інфільтрація ворсин Lamina propria та повнокрів’я.

Встановлено, що у 98 (89,1%) дітей із ЕГД наявні порушення кислотоутворюючої функції шлунку. За даними комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії шлунку (експрес-рН-метрія та рН-моніторинг (протягом 3-х годин)) у 48 дітей (43,7%) була констатована виражена гіперацидність (ФІ 5), у 35 дітей (31,8%) – помірна гіперацидність (ФІ 4), у 12 (10,9%) – нормоацидність (ФІ 3) і у 15 пацієнтів (13,6%) – помірна гіпоацидність (ФІ 2). Оцінюючи загалом отримані дані стосовно стану кислотоутворюючої функції шлунка при ЕГД, можна відмітити, що найбільш часто у дітей констатується виражена та помірна гіперацидність.

Результати проведеного клініко-генеалогічного дослідження засвідчили полігенний тип успадкування ЕГД. При вивченні родоводів хворих на ЕГД дітей у 74,5 % спадковий анамнез був обтяжений щодо захворювань органів шлунково – кишкового тракту. Серед цих дітей переважали хлопчики - 63,4%. Варто зазначити, що у дітей з обтяженою спадковістю щодо хронічних захворювань гастродуоденальної зони, відмічався більш виражений клінічний поліморфізм перебігу ЕГД. Встановлено, що успадкування ЕГД можливе переважно за автосомно – домінантним типом з повною пенетрантністю (85,4%) захворювання за материнською лінією (45,1%) у родичів І ступеня споріднення – 56,1%.

Встановлено, що розповсюдженість ЕГД в загальній популяції дітей найчастіше відмічалася серед осіб з групою O (I) і В (III) за системою АВО (табл. 2). Найбільша ймовірність виникнення ЕГД у хлопчиків з О (I) групою крові та у дівчаток з групою крові B (III) Rh+. У представленій вибірці дітей з ЕГД переважали поєднання наступних антигенів досліджуваних систем: O (I) Rh+, В (III) Rh+. Аналіз генетичного зв’язку груп крові та ЕГД виявив спадкову схильність мультифакторного характеру.

Для прогнозування можливості рецидивування ЕГД на основі визначених нами факторів ризику створено алгоритм, застосування якого дозволяє прогнозувати три можливих стани: високий, підвищений та низький ризик рецидивів ЕГД, що дозволить вчасно віднести дитину до групи високого та підвищеного ризику по виникненню ерозивного гастродуоденіту і застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи.

Одним із завдань дослідження було визначення критеріїв ефективності лікування на основі динаміки основних клінічних синдромів захворювання, ендоскопічних змін слизової оболонки шлунку та ДПК, показників комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії шлунку, змін показників функціонального стану генотипу, а також наявність Нр-інфекції (у випадках первинного її виявлення).

Основою лікування дітей з ЕГД була базисна терапія: дієтотерапія, антибактеріальне та симптоматичне лікування, призначення антацидних засобів.

Для удосконалення антисекреторної терапії у дітей з ЕГД проведено

порівняльне вивчення ефективності антисекреторних засобів, на підставі рН-грам, в обох групах дітей: інгібітора протонової помпи - лансопразолу (Хелікол), який отримувала основна група дітей та антагоніста Н2-рецепторів гістаміну - ранітидин гідрохлориду, який призначався дітям з групи порівняння.

Лансопразол призначався дітям віком від 7 до10 років в дозі 15 мг два рази на добу, а дітям віком від 11 до 16 років – по 30 мг два рази на добу (вранці і ввечері), всередину, до прийому їжі. Ранітидину гідрохлорид призначали дітям віком від 7 до 14 років в дозі 2 мг/кг на добу, а дітям віком від 14 до 16 років – по 150 мг 2 рази на день, всередину, до прийому їжі. Тривалість терапії антисекреторними препаратами складала 14 днів. Терміни зниження ацидності в обох групах дітей були різними. Так, при застосуванні лансопразолу крива рН-метрії нормалізувалася через 1,8 годин, а ранітидину гідрохлориду – через 2,5 години.

При наявності Нр у дітей із ЕГД ми застосовували потрійну схему ерадикації антибактеріальними препаратами згідно із Міжнародними рекомендаціями: Де – нол 120 мг 3 рази на день, флемоксин 50 мг/кг 3 рази на день, курсом на 7 днів та антацидні середники (які призначалися відповідно до результатів проведеного фармакотесту). Ефективність ерадикації відмічено у 90,9% дітей з ЕГД. Цей факт, очевидно, підтверджує етіологічну роль Нр у виникненні та перебігу ЕГД.

Аналізуючи ефективність диференційованої антисекреторної терапії відмічена позитивна динаміка основних синдромів захворювання. У 91,8 % дітей із ЕГД, які отримували в складі комплексної терапії лансопразол (Хелікол), до 7-10 дня стаціонарного лікування зникли прояви больового абдомінального синдрому. У дітей, які отримували, поряд з базисною терапією ранітидину гідрохлорид, зменшення проявів больового синдрому встановлено у 77,5% хворих, що чітко свідчить про перевагу застосування лансопразолу (Хеліколу). Прояви диспепсичного синдрому зникли до 12-14 дня лікування у всіх хворих із ЕГД. Синдром хронічної неспецифічної інтоксикації спостерігався у 79,1% дітей, і його тривалість залежала від супутньої патології та наявності Нр-інфекції.

Після трьохгодинного моніторингу продовжувалося, відповідно до індивідуальної чутливості пацієнтів, призначення антисекреторних препаратів, а через 2 тижні проводили контрольну експрес – рН - метрію шлунку. Отримані дані вказують на те, що у 67,2% дітей основної групи через 2 тижні від початку лікування лансопразолом (Хеліколом) нормалізувався рівень кислотності шлунку (Ф1 рН3), а в 32,8% дітей констатовано помірну гіперацидність (Ф1 рН2). В той час у групі порівняння зафіксовано нормалізацію кислотоутворюючої функції шлунку лише у 19,1% дітей, а у 25,4% хворих – помірну гіперацидність.

За результатами контрольної ФЕГДС у 96,7% дітей основної групи відмічена регенерація СО шлунку та ДПК, натомість у дітей групи порівняння відсутність ерозивних змін слизової оболонки шлунку та ДПК виявлено у 89,8% пацієнтів.

Динаміка рівнів показників ендотоксикозу (МСМ та ЛІІ) в процесі лікування також зазнавала змін. Так, в основній групі дітей рівень МСМ після лікування зменшився у 2 рази, в той час як у дітей з групи порівняння рівень даного показника мав тільки тенденцію до нормалізації. Аналіз динаміки ЛІІ показав, що під впливом комплексної терапії у дітей основної групи нами зафіксовано зменшення цього показника у 2 рази (p<0,05) на 14 день лікування, тобто він досягав норми, водночас у пацієнтів з групи порівняння діагностовано лише зниження ЛІІ на 78,3%.

Для вивчення впливу комплексної терапії на функціональну активність спадкового апарату соматичних клітин, порушену внаслідок захворювання, проведено аналіз каріограм дітей, хворих на ЕГД, до і після лікування. Встановлено, що після комплексної терапії у дітей з групи порівняння відбувалась активізація експресії генів, про що свідчило зростання ІХ у дівчат та хлопчиків порівняно з показниками до лікування. В результаті проведеного лікування відмічено тенденцію до підвищення СХ у дівчаток і зниження його в хлопчиків. Виявлено зменшення ядерцевого індексу – на 66,6% у дівчаток і на 62,1% у хлопчиків. Репарація ядерних структур істотно покращувалась в процесі лікування, що засвідчило зменшення індексу ПЯ у дітей. Активізації експресії генів сприяло проведене лікування у дітей основної групи, про що свідчить зростання ІХ після лікування у дівчаток до таких показників, як у здорових дітей. У хлопчиків ІХ також зростав, хоча не дорівнював контрольним цифрам. Відмічено тенденцію до зниження СХ та істотне зменшення ЯІ та індексу ПЯ у дітей під впливом лікування.

Для порівняльної оцінки ефективності комплексного лікування дітей з ЕГД проведено кореляційний і дисперсійний аналізи між усіма індексами ФСГ. Серед сукупності показників ФСГ сильні кореляції виявлено лише між індексом СХ до і після лікування у дітей основної групи (r=0,7). Вивчення кореляційних зв’язків між показниками ФСГ при лікуванні дітей групи порівняння засвідчило про вплив комплексної терапії переважно на транскрипцію.

Аналіз катамнестичних даних проводили через 6-12 місяців після лікування у 53 дітей, хворих на ЕГД. Із них 32 дітей в складі комплексної терапії отримували лансопразол (Хелікол), а 21 дитина – ранітидину гідрохлорид. Під впливом проведеного лікування оцінювалась динаміка основних клінічних синдромів захворювання та рівень інфікованості Н. рylori. Рецидиви ЕГД протягом 6 місяців після проведеного курсу лікування спостерігалися у всіх групах хворих, однак в основній групі їхня кількість була меншою – у 6,6% дітей, в той час як в групі порівняння цей показник був в 2,6 рази більшим. Протягом нашого спостереження у 9,4% дітей з основної групи спостерігався ниючий непостійний біль в епігастральній ділянці, який виникав натщесерце. Натомість серед дітей, які в складі комплексної терапії отримували ранітидину гідрохлорид, прояви больового абдомінального синдрому відмічено у 38,1% хворих. Диспепсичний синдром, а саме печія, відригання кислим, повітрям, періодичні закрепи відмічені у 18,7 % дітей основної групи та у 47, 6% дітей групи порівняння. Синдром хронічної неспецифічної інтоксикації спостерігався у 6,3 % дітей з основної групи та у 28,6 % дітей з групи порівняння.

Дітям, у яких відзначали успішну ерадикацію Нр через 6 тижнів після проведеного лікування, повторно проводили обстеження Ig М та G до H. рylori за допомогою ІФА в крові та ПЛР в слині через 6 і 12 місяців. Через 6 місяців нами отримано від’ємні результати у всіх дітей, які мали негативні результати при першому контролі ерадикації, хоча відновлення клінічної симптоматики (помірний періодичний біль в животі, нудота, відригання повітрям, зниження апетиту, загальна слабкість) ми спостерігали у 4-6% дітей. Через 12 місяців ситуація дещо змінилася. В кожній з груп виявлено дітей з позитивною реакцією на Нр: із основної групи –

6,25 % дітей та з групи порівняння 28,6 % дітей. Можна припустити, що поява антитіл до Нр у цих дітей може бути наслідком реінфікування Нр.

Таким чином, запропонований комплекс терапії із диференційованим індивідуалізованим призначенням антисекреторних середників показав перевагу застосування лансопразолу (Хеліколу), що полягає в більш швидкій зворотній динаміці клінічних синдромів захворювання, нормалізації параклінічних показників та попередження рецидивів захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання – удосконалення антисекреторної терапії у дітей шкільного віку з ерозивним гастродуоденітом шляхом вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання, стану кислотоутворюючої функції шлунку, показників ендотоксемії, інфікованості хелікобактерною інфекцією, спадкового апарату соматичних клітин та розробки диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. На основі проведених клініко - параклінічних обстежень встановлено, що основними клінічними синдромами у дітей шкільного віку є больовий абдомінальний (у 91,8% випадків), диспепсичний (у 87,3% випадків) і синдром хронічної неспецифічної інтоксикації (у 79,1% випадків). Особливості клінічного перебігу ерозивного гастродуоденіту у дітей залежали від локалізації ерозій: для ерозивного роз’ятрення слизової оболонки шлунку характерним був ранній інтенсивний приступоподібний біль в епігастральній ділянці (у 38,2% дітей), а при ерозивному гастродуоденіті дванадцятипалої кишки – пізний періодичний голодний біль в навколопупковій ділянці (у 78,2% дітей) та пілородуоденальній зоні (у 60,9% дітей).

2. За даними фіброгастродуоденоскопії у дітей, хворих на ерозивний гастродуоденіт, ерозії локалізуються переважно в зоні воротаря цибулини дванадцятипалої кишки (у 69,1% дітей), рідше – в ділянці антрума (у 17,3% дітей) та кардії (у 13,6% дітей) шлунку. Дослідження кислотоутворюючої функції шлунку встановило, що ерозивний гастродуоденіт перебігає у більшості дітей з вираженою (у 43,7% випадків) та помірною гіперацидністю шлунку (у 31,8% випадків).

3. Інфікованість Нelicobacter pylori виявлена у 70,9% дітей з ерозивним гастродуоденітом. Для Нр-асоційованого ерозивного гастродуоденіту характерна більш інтенсивна маніфестація клінічної картини, зокрема синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації, який проявляється підвищенням вмісту в сироватці крові молекул середньої маси та лейкоцитарного індексу інтоксикації. Відмічений чіткий корелятивний зв’язок між рівнем молекул середньої маси та лейкоцитарним індексом інтоксикації.

4. Ерозивний гастродуоденіт - мультифакторне захворювання з переважанням автосомно-домінантного типу успадкування та його реалізацією у фенотипі частіше за материнською лінією. Підвищений ризик розвитку ерозивного гастродуоденіту встановлено у носіїв антигенів О (I) Rh+ та B (III) Rh+.

5. Прогностичними факторами рецидивування ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку є: перенесені шлунково-кишкові захворювання; наявність конфліктних ситуацій в житті дитини; локалізація болю в животі в епігастральній та пілородуоденальних ділянках із тривалістю більше двох тижнів; знижений апетит; загальна слабкість; штучне вигодовування в перші три місяці життя дитини; часто хворіє простудними захворюваннями; заняття іноземною мовою; недотримання режиму харчування; метраж на одного члена сім’ї менше 10 м2; догляд за дитиною протягом першого року життя здійснюється за допомогою кількох членів сім’ї; обтяжена спадковість по органах травлення; соціальний стан матері.

6. Застосування розробленого диференційованого комплексу лікувально-профілактичних заходів у дітей шкільного віку, хворих на ерозивний гастродуоденіт, сприяє нормалізації кислотоутворюючої функції шлунку, показників функціонального стану генотипу, ерадикації Helicobacter pylori та попередження рецидивування захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення ефективності диференційованої антисекреторної терапії ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку пропонується впровадження внутрішньопорожнинної комп’ютерної рН-метрії шлунку (рН-моніторингу протягом 3-х годин з фармакотестом).

2. В практику роботи дитячих гастроентерологічних відділень, стаціонарів для детекції Helicobacter pylori у дітей із захворюваннями верхніх відділів травної системи пропонується використання неінвазивної методики ДіБест-тесту.

3. Для підвищення ефективності лікування дітей шкільного віку з ерозивним гастродуоденітом пропонується застосування інгібітора протонної помпи – лансопразолу (Хеліколу) дітям віком від 7 до 14 років в дозі 15 мг два рази на добу до їди; дітям віком після 14 років – 30 мг два рази на добу всередину, до прийому їжі. Тривалість терапії складає 14 днів.

4. Ступінь ризику рецидивів ерозивного гастродуденіту у дітей рекомендується визначати за допомогою диференційно – прогностичної таблиці (табл. 3).

5. Виконані клініко-генеалогічні дослідження дозволяють розробити заходи вторинної профілактики, що полягають у запобіганні рецидивів ерозивного гастродуоденіту у дітей, оскільки основані на встановленні спадкової схильності до захворювання. Вони включають виявлення осіб, що належать до групи ризику та визначення спадкової схильності до ерозивного гасртродуоденіту за допомогою клініко-генеалогічного аналізу і характеристики функціонального стану спадкового апарату соматичних клітин.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фактори ризику розвитку функціональної диспепсії та ерозивного гастродуоденіту у дітей підліткового віку (власні спостереження та огляд літератури). // Український медичний альманах. - Т.1.- №2. - 2004. - С.17-19 (співав.: Волосянко А.Б., Лембрик І.С., Святкевич О.Т.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну оборобку одержаних результатів.

2. Застосування комп’ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії-шлунку в діагностиці та диференційованому лікуванні ерозивного гастродуоденіту у дітей // Вісник Вінницького національного медичного університету. - №10 (1). -2006. - С.122-124. Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну оборобку одержаних результатів.

3. Фактори ризику і математичне прогнозування розвитку ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку. // Перинатологія та педіатрія. - №1 (25). – 2006. – С.102-104. Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

4. Значення спадкового фактора у розвитку ерозивних гастродуоденітів у дітей // Галицький лікарський вісник. – Т.13. - №2. – 2006.- С.32-35. Здобувачем проведено вивчення спадкової схильності до ерозивного гастродуоденіту у дітей.

5. Вплив музикотерапії на клінічні особливості функціональних захворювань верхніх відділів травного тракту. // Архів клінічної медицини. - № 2. - 2004. - С. – 54 -55. ( співавт.: Лембрик І.С.). Здобувач провела обстеження хворих, вивчила ефективність даного методу лікування.

6. Питання діагностики ерозивних гастродуоденітів у дітей шкільного віку.

// Тези 11 –го з’їзду педіатрів України (7 - 10 грудня 2004 року, м. Київ). - С.

- 201. (співавт.: Волосянко А.Б., Котурбаш Р.Й., Олексієва Н.С., Святкевич

О.Т.).

Здобувачем проведено комплексне обстеження та лікування хворих,

обґрунтовано висновки.

7. Порушення метаболічних процесів при захворюваннях верхніх відділів травного тракту // Матеріали конференції ”Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування”. - (14-15 вересня 2005 р., м. Київ). – С. 52 -53. (співавт.: Лембрик І.С., Волосянко А.Б., Чепурняк Н.О., Соколова Л.В., Хохрякова О.С.) Дисертант провела аналіз показників ендогенної інтоксикації і обґрунтувала висновки.

8. Ерозивні гастродуоденіти, особливості клініки та ендоскопічної картини у дітей. // Матеріали III конгресу педіатрів України (17-19 жовтня 2006р., м. Київ) “Сучасні проблеми клінічної педіатрії”. – С.97-98. (співав.: Волосянко А.Б.). Автором проведено підбір та обробку клінічного матеріалу.

9. Порівняльна ефективність антисекреторної терапії ерозивних гастродуоденітів у дітей шкільного віку. // Матеріали III конгресу педіатрів України (17-19 жовтня 2006р., м. Київ) “Сучасні проблеми клінічної педіатрії”. – С.98-99. Дисертант узагальнила висновки дослідження за результатами проведеної антисекреторної терапії.

10. Значення спадкової схильності та зміни функціонального стану генотипу у дітей з ерозивними гастродуоденітами. // Тези доповідей XI конгресу світової федерації українських лікарських товариств (28-30 серпня 2006р., м. Полтава). – С.664. Дисертантом визначено роль спадковості у виникненні ерозивних гастродуоденітів у дітей.

АНОТАЦІЯ

Цицюра О.О. Прогнозування, лікування та вторинна профілактика рецидивів ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – педіатрія. – ДУ „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології” АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням лікування, прогнозування та вторинній профілактиці рецидивів ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку.

Встановлено особливості клінічного перебігу ерозивного гастродуоденіту залежно від локалізації ерозивного процесу, інфікування Нelicobacter рylori, проявів ендогенної інтоксикації та генетичної обтяженості організму.

Визначено розповсюдженість ерозивного гастродуоденіту cеред дітей залежно від груп крові за системами АВ0 та резус.

Досліджено та математично доведено внесок кожного з медико-біологічних, соціально-економічних та генетичних факторів ризику у виникненні ерозивного гастродуоденіту у дітей. За факторами ризику розроблено математичну модель індивідуального прогнозування рецидивів ерозивного гастродуоденіту у дітей шкільного віку.

Запропоновано удосконалений індивідуалізований комплекс антисекреторної терапії із використанням лансопразолу (Хеліколу) та ранітидину гідрохлориду, який поліпшує якість лікування та попереджує виникнення рецидивів ерозивного гастродуоденіту в дітей, показана його ефективність.

Ключові слова: діти, ерозивний гастродуоденіт, прогнозування, рецидиви, профілактика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Цицюра О.О. Прогнозирование, лечение и вторичная профилактика рецидивов эрозивного гастродуоденита у детей школьного возраста – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – педиатрия. – ГУ “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии” АМН Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам лечения, прогнозирования и вторичной профилактики рецидивов эрозивного гастродуоденита у детей школьного возраста.

Изучены особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации эрозивного процесса, инфицирования Нelicobacter рylori, проявления эндогенной интоксикации и генетической отягощенности организма.

Выявлены основные синдромы заболевания у 110 детей, больных эрозивным гастродуоденитом: болевой абдоминальный – у 91,8% детей, диспепсический – у 87,3% больных и синдром хронической неспецифической интоксикации – у 79,1%. Эрозивный гастродуоденит чаще встречается у детей от 11 до 16 лет.

Инфицированость Нelicobacter рylori установлена у 70,9% из 110 обследованых детей. Нр-ассоциированный эрозивный гастродуоденит характеризируется более интенсивной манифестацией клинической картины заболевания, в большей степени синдрома хронической неспецифической интоксикации. Течение эрозивного гастродуоденита у детей в большинстве случаев происходит с выраженной (у 43,7%) и умеренной гиперацидностью желудка (31,8%).

Доказательством эндогенной интоксикации у детей с эрозивным гастродуоденитом были повышенные показатели уровней молекул средней массы и лейкоцитарного индекса интоксикации, которые вместе с клинической картиной заболевания могут быть маркерами эндотоксикоза.

Установлено распостранение эрозивного гастродуоденита у детей в зависимости от группы крови по системам АВ0 та резус. Риск возникновения эрозивного гастродуоденита установлен у носителей антигенов О (I) Rh+ и B (III) Rh+. У детей с эрозивным гастродуоденитом установлено отклонение индексов функционального состояния генотипа от контрольных значений. Наследование эрозивного гастродуоденита возможно за автосомно-доминантным типом с полной пенетрантностю (85,4%) заболевания за материнской линией (45,1%) у родственников I степени – 56,1%.

Исследована и математически определена роль каждого фактора риска развития эрозивного гастродуоденита у детей. С учетом факторов риска разработана математическая модель индивидуализированного прогнозирования рецидивирования эрозивного гастродуоденита у детей школьного возраста.

Предложен усовершенствованный комплекс антисекреторной терапии, который улучшает качество лечения и предупреждает рецидивы эрозивного гастродуоденита у детей, представлена его эффективность.

Ключевые слова: дети, эрозивный гастродуоденит, рецидив, прогнозирование, профилактика, лечение.

SUMMARY

Tsitsura O.O. Prognosis, treatment and secondary prophylactic of recurrence of erosive gastroduodenitis at children of school age – Manuscript.

Dissertation to conquer a scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.10. – pediatrics. – Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of medical sciences of Ukraine, Kiyiv, 2007.

The dissertation is devoted to the problem of treatment, prognosis and secondary prophylactic of recurrence of erosive gastroduodenitis at children of school age.

The peculiarities of erosive gastroduodenitis were determined according to the localization of erosive process, infication of Hp, displays of endogenic intoxication and genetic onerous of organizm.

The prevalence of erosive gastroduodenitis in children of Precarpaphian region was determined according to the blood system ABO and resus factors.

The contribution of risk factors in the development of erosive gastroduodenitis at childrens ofschool age was investigated.

Improved complex of antisecretory therapy was offered, which proves the quality of treatment and warns the recurrence of erosive gastroduodenitis, and shows its effectiveness.

Key words: children, erosive gastroduodenitis, recurrence, prognosis, prophylactic, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ДПК – дванадцятипала кишка

ЕГД – ерозивний гастродуоденіт

ІХ – індекс хроматизації

ІФА – імуноферментний аналіз

ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації

МСМ – молекули середньої маси

ПЯ – патологічні ядра

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

Rh – резус фактор

СО – слизова оболонка

СХ – статевий хроматин

ФЕГДС – фіброезофагогастродуоденоскопія

Нр – Helicobacter pylori

ХГД – хронічний гастродуоденіт

ЯІ – ядерцевий індекс