ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЩУР ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.12-008.331.1-02:616.61]-056.6-07-08

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ РЕНОВАСКУЛЯРНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ПРИРОДЖЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович – завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

· доктор медичних наук Фуркало Сергій Миколайович – керівник відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії Інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України

· доктор медичних наук, доцент Сморжевський Валентин Йосипович – професор кафедри хірургії і трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа:

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії, м.Київ

Захист відбудеться 27 червня 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, ).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 22 травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні у 2003 році, згідно зі статистичними даними міністерства охорони здоров’я, зареєстровано понад 9,8 мільйонів хворих, які терплять на артеріальну гіпертензію (АГ), що становить 24,3% дорослого населення. Зростання цього показника на 81% у порівнянні із 1997 роком та на 53% у порівнянні із 1999 роком свідчить, з одного боку, про позитивну тенденцію, яка є наслідком ефективної роботи з виявлення цієї патології, з іншого – вимагає посилення заходів профілактики та лікування АГ. Слід зазначити, що зберігаються розбіжності між показниками офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що частина хворих на АГ в Україні залишається невиявленою. Отож, під час досліджень, проведених Інститутом кардіології імені академіка М.Д.Стражеска, виявлено, що підвищений АТ має майже 44% дорослого населення країни. Таку ж кількість хворих на АГ реєструють в інших Європейських країнах та США. Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед працездатного населення України становить 34,1% (серед чоловіків – 34,7%, серед жінок – 33,4%). Серед осіб із підвищеним артеріальним тиском (АТ) знають про наявність захворювання 46,9% сільських та 85,1% міських мешканців, лікуються – відповідно 12,4% і 61,2%, ефективність лікування становить 6,2% та 20,5% відповідно. Отже, ситуація щодо контролю АТ незадовільна як у сільській популяції, так і в міській, проте у сільській місцевості вона вкрай несприятлива. Кожне підвищення АТ на 20/10 мм рт.ст., починаючи з рівня 115/75 мм рт.ст., подвоює ризик серцево-судинних захворювань (Свіщенко Є.П., 2004).

Завдяки великій кількості публікацій із проблеми антигіпертензійної терапії та багатьом конференціям у різних регіонах України, які відбулися протягом останніх років, стандартні підходи до обстеження пацієнтів з АГ, цільові показники АТ, практичні алгоритми початку та продовження антигіпертензійної терапії, а також перелік засобів першого вибору стали доступними та поступово впроваджуються у клінічну практику. Розпрацьовані медичні стандарти діагностики та лікування АГ суттєво допомагають медичним закладам і клінікам підвищувати рівень надання допомоги хворим на АГ, надають можливість удосконалювати знання та навики медичного персоналу про діагностику та лікування АГ (Росс Г., 2006). Однак, великі контрольовані дослідження виявили суттєві відмінності у сприйнятливості та ефективності засобів зниження АТ (Жарінов О., 2001). Очевидно, це пов’язано з великою кількістю причин, зокрема етіологічними чинниками виникнення та розвитку АГ. Тобто синдром АГ містить велику кількість різноманітних захворювань, серед яких найчастішою є есенціальна АГ (первинна АГ, гіпертонічна хвороба), діагностика якої викликає значні трудності, оскільки здійснюється методом виключення вторинних АГ, – практично під час встановлення діагнозу есенціальної АГ необхідно виключити більше, ніж 100 захворювань, яких супроводжує вторинна АГ. На вторинні (симптоматичні) АГ припадає від 3 до 23% усіх випадків підвищення АТ, при цьому епідеміологічні дослідження останніх років дають змогу стверджувати, що значення 23% є найбільш близьким до істини (Шустов С.Б., 1997; Жарінов О., 2000; Wagdi P., 2000).

Однією із причин підвищення АТ є реноваскулярна гіпертензія (РВГ) – стійка АГ, в основі якої лежить те чи інше ураження ниркової артерії (НА) або її гілок (Kaplan N.M., 1994). Згідно з даними низки авторів РВГ становить від 1 до 5% усіх випадків АГ (Петров В.И., 1984; Шустов С.Б., 1997; Wagdi P., 2000). Частота злоякісного синдрому при нелікованій РВГ сягає 30% (прогноз злоякісної АГ вкрай несприятливий – п’ятирічне виживання дорівнює 68%; без адекватної терапії 90% хворих вмирає або стає інвалідами протягом року). Також відомо, що протягом 2,5 років стеноз НА прогресує у 60% хворих, з розвитком оклюзії судини у 16% з них; наслідком чого є зменшення розмірів нирки на 37%, зростання рівня креатиніну – на 5%, зниження клубочкової фільтрації – на 3% (Wagdi P., 2000).

Незважаючи на наведені факти, РВГ є потенційно курабельною патологією. Проблемі РВГ присвячено достатню кількість робіт, проте більшість із них висвітлює питання діагностики та лікування РВГ набутого походження, що, очевидно, пов’язано з тим, що РВГ природженої етіології трапляється дуже рідко (Poutasse EF., 1975; Novick AC., 1982; Ingelfinger JR., 1991; Abud O., 1996; Courtel JV., 1998; Booth C., 2002).

В останні роки завдяки появі нових препаратів багато клініцистів змінюють свої погляди на хірургічне лікування РВГ. Консервативне лікування дає певний гіпотензійний ефект, проте при цьому не враховується функціональний стан нирок. Корпоративне дослідження, проведене у США, показало, що, незважаючи на призначення антигіпертензійних препаратів, у 26% пацієнтів розвивається оклюзія НА із прогресивним погіршенням функції нирки. При цьому доведено, що ефективні у зниженні АТ у випадку РВГ препарати групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту можуть спричинити ниркову недостатність за наявності двобічного стенозу або ураження артерії єдиної нирки, при хронічній серцевій недостатності. Тому консервативне лікування в останні роки застосовують тільки за умови абсолютних протипоказань до операційного лікування. Із огляду на той факт, що антигіпертензійна терапія може полегшувати терпіння хворих на АГ, але згубно впливати на функцію нирки, інвазійне, зокрема хірургічне, лікування є методом вибору для хворих на РВГ (Schreiber M.J., 1984; Maher E.R., 1989; Jacobson H.R., 1998; Scoble J.E., 1999; Vashist А., 2002).

Отже, з метою покращання результатів діагностики та лікування РВГ природженої етіології необхідно уточнити особливості патогенезу, клінічного перебігу, діагностики та лікування цієї патології. Шляхами впливу є детальне периопераційне вивчення стану пацієнтів, вибір раціональних способів діагностики і напрацювання та вибір раціональних способів операційних втручань у хворих на РВГ природженої етіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії: „Комплексне дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державна реєстрація №0100U002264); „Діагностика та лікування тромбоішемічних ускладнень в серцево-судинній та абдомінальній хірургії” (державна реєстрація № 0105U007864).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання діагностики та результатів хірургічного лікування хворих на РВГ природженої етіології шляхом оптимізації комплексної діагностично-лікувальної тактики та вдосконалення методів реконструкційних операцій на ниркових артеріях відповідно до причин та характеру перебігу РВГ. Для досягнення поставленої мети визначено наступні завдання:

1. Встановити частоту різних видів природжених уражень ниркових артерій, які спричиняють РВГ.

2. Визначити особливості клінічного перебігу РВГ природженої етіології.

3. Дослідити особливості патогенезу РВГ природженої етіології.

4. Визначити інформативність дуплексного ультразвукового скенування (дуплексного УЗС) і радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом та визначити їх місце у комплексі передопераційного обстеження хворих на РВГ природженої етіології.

5. Оптимізувати тактику хірургічного лікування, виявити переваги окремих методів реконструкційних операцій на ниркових артеріях у хворих на РВГ природженої етіології.

6. Оцінити ефективність впровадженої комплексної діагностично-лікувальної тактики при РВГ природженої етіології відповідно до безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих.

Об’єкт дослідження – РВГ природженої етіології.

Предмет дослідження – особливості клінічного перебігу, патогенезу і діагностики РВГ внаслідок ураження ниркових артерій природженої етіології; особливості, безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на РВГ природженої етіології.

Методи дослідження – аналіз клінічно-анамнестичних даних, лабораторні дослідження, інструментальні неінвазійні та інвазійні методи діагностики зі статистичним опрацюванням отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі отримали подальший розвиток дослідження етіології і патогенезу РВГ (вперше визначено особливості перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту та ендотоксемії при РВГ природженої етіології), що дозволило встановити кореляцію між причинами та особливостями клінічного перебігу РВГ природженої етіології.

Вперше встановлено чутливість, специфічність та діагностичну ефективність (ДЕ) дуплексного УЗС та радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом при РВГ природженої етіології, доведено неможливість самостійного застосування вказаних методів дослідження для діагностики РВГ природженої етіології.

Доведено переваги реконструкційних хірургічних втручань на ниркових артеріях при РВГ природженої етіології на основі порівняльного аналізу їх безпосередніх та віддалених результатів.

Практичне значення одержаних результатів. Для верифікації стану ниркових артерій та вибору тактики хірургічного лікування хворих на РВГ природженої етіології дуплексне УЗС та радіоізотопна ренографія із каптоприловим тестом не є достатньо інформативними.

Обґрунтовано показання до проведення реконструкційних хірургічних втручань на ниркових артеріях, незважаючи на тривалість їх ураження у пацієнтів із РВГ природженої етіології.

Добрі результати реконструкцій при складних варіантах уражень ниркових артерій отримано при використанні методу екстракорпоральної реконструкції ниркових артерій з ортотопічною автотрансплантацією нирок.

Методи діагностики та хірургічного лікування хворих на РВГ природженої етіології впроваджено у роботу відділень судинної хірургії Львівської, Івано-Франківської та Волинської обласних клінічних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив літературно-патентний пошук, вибір напряму теоретичних та практичних досліджень, визначив мету та задачі дослідження, особисто клінічно обстежив та брав участь в операційному лікуванні більшості хворих на РВГ природженої та набутої етіології; здійснив напрацювання основних теоретичних і практичних положень роботи. Сформував клінічні групи пацієнтів, отримав наведені в роботі результати досліджень. Провів систематизацію, аналіз та статистичне опрацювання отриманих результатів, порівняв їх з даними вітчизняних та закордонних дослідників. Сформулював висновки роботи та практичні рекомендації. Забезпечив їх впровадження у практику та відображення в опублікованих працях. Результати досліджень викладено у статтях, публікаціях та представлено на засіданнях наукових з’їздів і конференцій. У публікаціях, виконаних у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи представлено на ювілейному 60-му конгресі Асоціації польських хірургів (м.Варшава, 2001 р.); міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання ангіології” (м.Львів, 2004 р.); І-му з’їзді судиних хірургів України (м.Київ, 2006 р.).

Публікації. На тему дисертації опубліковано 8 друкованих праць, із них 5 – у формі статей у ліцензованих ВАК України журналах, 3 – у матеріалах та тезах з’їздів і конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках комп’ютерного тексту і складається із вступу, шести розділів, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 172 найменування, та додатків. Праця ілюстрована 15 таблицями та 32 рисунками.

ОсновниЙ зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. Дослідження виконано на основі комплексного клінічного, лабораторного та інструментального дослідження й аналізу безпосередніх та віддалених результатів проведеного хірургічного лікування 62 хворих на РВГ – 32 пацієнтів із РВГ природженої етіології (І група хворих) та 30 пацієнтів із РВГ набутої етіології (ІІ група хворих), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні.

Стандартне передопераційне обстеження включало первинний клінічний огляд, лабораторні дослідження (загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограму), електрокардіографічне, а при потребі – ехокардіографічне дослідження, рентгенографію органів грудної клітки, спірометрію.

Наявність та характер уражень нирок, зміни кровоплину у ниркових артеріях оцінювали з допомогою дуплексного УЗС, радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом та ангіографічного дослідження (рентгеноконтрастної ангіографії).

Статистичне обчислення отриманих вислідів проводили методом варіаційної статистики з визначенням М±m, середнього квадратичного відхилення (у), нормованого відхилення (t). Ступінь вірогідності (р) встановлювали за t-критерієм Стьюдента та критерієм ч2. Результати оцінювали як істотні (вірогідні), починаючи зі значень р<0,05. Віддалені результати хірургічного лікування хворих на РВГ оцінювали методом Culter (1958) та Stokes (1963).

Вивчення клінічних матеріалів в обох групах хворих мало на меті аналіз залежності між етіологією ураження ниркових артерій та особливостями патогенезу, клінічним перебігом патології, інформативністю додаткових методів досліджень, що застосовують для верифікації стану ниркових артерій, а також ефективністю корекції патологічних змін ниркових артерій з метою ліквідації АГ і запобігання появі та розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Вік пацієнтів із РВГ природженої етіології був у межах від 17 до 55 років, у середньому - 40,5 року, що свідчить про важливу економічну складову проблеми, оскільки більшість пацієнтів – молоді особи працездатного віку. Чоловіків було 20 (62,5%), жінок - 12 (37,5%). Загальне співвідношення кількості чоловіків та жінок дорівнювало 1,7:1 (чоловіки становили більшість (p<0,05)). Вік пацієнтів із РВГ набутої етіології був від 31 до 68 років, у середньому - 52,9 року. Чоловіків було 23 (76,7%), жінок - 7 (23,3%). Загальне співвідношення кількості чоловіків та жінок становило 3,3:1 (p<0,001).

Супровідні захворювання у хворих на РВГ природженої етіології траплялися рідко: бронхолегенева патологія – у 2 (6,7%) хворих, захворювання шлунково-кишкового тракту – в 1 (3,13%) пацієнта, патологія сечостатевої системи – у 4 (12,9%) хворих, хронічна ішемія нижніх кінцівок у зв’язку з ураженням їх артерій – в 1 (3,13%) пацієнта. Натомість у хворих на РВГ набутої етіології супровідні захворювання діагностовано значно частіше: ішемічна хвороба серця – у 7 (23,3%) хворих (стабільна стенокардія напруги ІІ-ІІІ функціонального класу – у 3 (10%) пацієнтів, постінфарктний кардіосклероз – у 4 (13,3%) хворих), ішемія головного мозку у зв’язку з ураженням сонних артерій – у 5 (16,7%) хворих (у 3 (10%) – транзитні ішемічні атаки, у 2 (6,7%) – ішемічний інсульт в анамнезі), хронічна ішемія нижніх кінцівок у зв’язку з ураженням їх артерій – в 11 (36,7%) пацієнтів, аневризма субренального відділу черевної аорти – у 2 (6,7%) хворих, цукровий діабет ІІ типу – у 2 (6,7%) пацієнтів, різноманітні ураження шлунково-кишкового тракту – у 3 (10%) хворих, хронічний обструктивний бронхіт – в 1 (3,3%) пацієнта та захворювання сечостатевої системи – у 2 (6,7%) хворих.

Причинами ураження ниркових артерій у пацієнтів І групи були:

· гіпоплазія ниркових артерій – в 11 (34,38%) хворих (серед них в одного з пацієнтів – гіпоплазія ниркових артерій обох нирок, в іншого - наявність двох рівноцінних гіпоплазованих стовбурів ниркових артерій однієї з нирок);

· наявність додаткових ниркових артерій – у 9 (28,13%) пацієнтів;

· екстравазальна компресія ниркових артерій ніжками діафрагми – у 9 (28,13%) хворих (в одного з хворих екстравазальна компресія правої ниркової артерії поєднувалася з високим відходженням її від аорти та утворенням гострого кута між аортою і НА);

· наявність двох рівноцінних гіпоплазованих стовбурів ниркових артерій справа та додаткової ниркової артерії зліва – в 1 (3,13%) хворого;

· гіпоплазія правої ниркової артерії у поєднанні з високим відходженням від аорти та патологічним вигином внаслідок цього лівої ниркової артерії – в 1 (3,13%) хворої;

· аневризма лівої ниркової артерії – в 1 (3,13%) пацієнтки.

Причинами ураження ниркових артерій пацієнтів ІІ групи були:

· атеросклероз – у 21 (70%) хворого;

· неспецифічний аорто-артеріїт – у 9 (30%) пацієнтів.

Ступінь та стадію АГ, а також функціональний стан нирок у хворих обох груп визначали відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії від 2004 р.

Відповідно до вказаних рекомендацій серед хворих на РВГ природженої етіології у передопераційному періоді тяжку АГ діагностовано у 14 (43,8%) пацієнтів, помірну АГ – у 16 (50%) хворих, м’яку – у 2 (6,2%) пацієнтів. Серед хворих на РВГ набутої етіології у передопераційному періоді АГ була тяжкою у 24 (80%) пацієнтів ВГ набутої етіології, помірною – у 4 (13,3%) пацієнтів, та м’якою – у 2 (6,7%) хворих. Таким чином, серед пацієнтів І-ї групи переважали хворі на помірну АГ, а серед пацієнтів ІІ-ї групи – на тяжку АГ (p<0,05).

Згідно з вказаними рекомендаціями серед хворих на РВГ природженої етіології І стадію АГ стверджено у 6 (18,8%) пацієнтів, ІІ стадію – у 23 (71,9%) хворих, ІІІ стадію – у 3 (9,4%) пацієнтів. Серед хворих на РВГ набутої етіології І стадію АГ констатовано у 3 (10%) пацієнтів, ІІ стадію – у 10 (33,3%) хворих, ІІІ стадію – у 17 (56,7%) пацієнтів. Серед хворих І групи переважно відзначено ІІ стадію АГ, у хворих ІІ групи – ІІІ стадію АГ (р<0,05).

У передопераційному періоді не спостерігали ХНН у хворих обох груп.

Наведені дані вказують на сприятливіший перебіг РВГ природженої етіології у порівнянні із РВГ набутої етіології, незважаючи на менш тривалий термін ураження ниркових артерій в останньому випадку. Очевидно, що такий “парадокс” пов’язаний з особливостями патогенезу РВГ як природженої, так і набутої етіології.

Особливості патогенезу РВГ природженої етіології. В останні роки увагу дослідників привертає вивчення патофізіологічних змін, яких виявляють при РВГ. Зокрема, велику увагу надають вивченню порушення ПОЛ при РВГ.

Отож, стало відомо, що ангіотензин ІІ (АТ ІІ), який відіграє одну з провідних ролей в патогенезі РВГ, стимулюючи І-й тип рецепторів ангіотензину ІІ, посилює процеси ПОЛ. Добре визначена роль ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у патогенезі цієї патології, але бентежать майже нормальні рівні циркуляційного АТ ІІ, які здебільшого наявні при хронічній РВГ (Welch WJ., 2000). Нещодавно було показано, що розвиток повільної відповіді на хронічний вплив АТ ІІ поєднується з АТ ІІ-індукованим підвищенням маркерів ПОЛ (Haas J.A., 1999; Reckelhoff J.F., 2000). Такі ефекти відіграють роль не тільки в розвитку повільної відповіді на АТ ІІ, але також можуть спричиняти та бути безпосередніше пов’язаними з РВГ, ніж рівень АТ ІІ. Ішемізована постстенотична нирка, яка має високий рівень внутрішньониркового АТ ІІ, ймовірно, може бути джерелом таких медіаторів (Von Thun A.M., 1994). Невелика кількість проведених експериментальних досліджень вказує на те, що стеноз НА поєднується зі зростаючим підвищенням системних рівнів маркерів ПОЛ, яке супроводжується паралельним підвищенням АТ, навіть після того, як активність реніну плазми повертається до базового рівня (Nath K.A., 1995; Laursen J.B., 1997; Textor S.C., 2000).

У результаті пошкодження реактивними кисневими субстанціями вільних жирних кислот утворюються дієнові кон’югати (ДК), рівень яких в плазмі є важливим показником ПОЛ. Крім того, внаслідок ПОЛ утворюються альдегіди, зокрема малоновий диальдегід (МДА), який є визнаним показником ПОЛ (Кобза І.І., 1997). Катаболізм реактивних кисневих субстанцій здійснюється з допомогою антиоксидантних ензимів, зокрема каталази (вона прискорює катаболізм перекису водню) (Greandling K.K., 2000; Agarwal R., 2004). Ураження мембран клітин вільними радикалами призводить до підвищення рівня у плазмі молекул середньої маси (МСМ), які є показниками ендотоксемії (Кобза І.І., 1997). Іншим критерієм визначення важкості ендогенної інтоксикації є сорбційна здатність еритроцитів (СЗЕ), підвищення якої відповідає збільшенню ендогенної інтоксикації (Михайлович В.А., 1993).

Із метою вивчення особливостей процесів ПОЛ у хворих на РВГ природженої і набутої етіології проведено дослідження рівнів прооксидантних субстанцій (ДК та МДА) та антиоксидантного ензиму каталази, а також МСМ і СЗЕ як показників ендотоксемії в 11 (34,4%) пацієнтів із РВГ природженої етіології і у 10 (33,3%) хворих на РВГ набутої етіології.

Збір крові для дослідження здійснювали з центральної вени та ниркової вени ураженої нирки під час виконання реконструкційної операції на ниркових артеріях до перетискання ниркових судин, на першій та десятій хвилинах після виконання реконструкції та відновлення кровоплину у ниркових судинах.

Унаслідок проведення цих досліджень отримано наступні результати.

При РВГ природженої етіології встановлено незначне посилення процесів ПОЛ в ураженій нирці (незначно підвищувалися рівні ДК та МДА в ураженій нирці на 1-й хвилині після відновлення кровоплину у відповідній НА (p>0,05) ). При РВГ набутої етіології значно посилювалися процеси ПОЛ в ураженій нирці (значно підвищувалися рівні ДК в ураженій нирці на 1-й хвилині після відновлення кровоплину у НА (p<0,05) і значно підвищувалися рівні МДА в ураженій нирці на 1-й та 10-й хвилинах після відновлення кровоплину у відповідній НА (p<0,05)).

При РВГ природженої етіології виявлено незначне послаблення антиоксидантного захисту в ураженій нирці (незначно знижувалася активність каталази (p>0,05) в нирковій вені ураженої нирки протягом усього дослідження). При РВГ набутої етіології значно послаблювався антиоксидантний захист в ураженій нирці (значно знижувалася активність каталази (p<0,001) у нирковій вені ураженої нирки протягом усього дослідження).

При РВГ природженої етіології встановлено незначні місцеві (в ураженій нирці) ознаки ендотоксемії (незначно підвищувалися рівні МСМ в ураженій нирці на 1-й та 10-й хвилинах після відновлення кровоплину у відповідній НА (p>0,05) та незначно підвищувалися величини СЗЕ у нирковій вені ураженої нирки протягом усього дослідження (p>0,05)).

При РВГ набутої етіології зафіксовано незначні системні ознаки ендотоксемії та виражені місцеві (в ураженій нирці) ознаки ендотоксемії (виявлено незначне системне підвищення рівнів МСМ та величин СЗЕ протягом усього дослідження (р>0,05) і значне підвищення рівнів МСМ та величин СЗЕ в ураженій нирці на 1-й та 10-й хвилинах після відновлення кровоплину у відповідній НА (p<0,05)).

Отримані результати дали змогу частково пояснити сприятливіший перебіг РВГ природженої етіології у порівнянні з РВГ набутої етіології.

Особливості інструментальної діагностики РВГ природженої етіології. Маловивченою залишається проблема інструментальної діагностики РВГ природженої етіології, зокрема із використанням неінвазійних методів дослідження. Для встановлення безпосередніх причин та типу ураження ниркових артерій, а також наявності умов для проведення реконструкційних операцій на вказаних артеріях застосовували рентгеноконтрастну ангіографію та дуплексне УЗС. Із метою оцінки інформативності вказаних методів інструментальної діагностики у хворих на РВГ обчислювали їх загальну чутливість, специфічність та ДЕ, окремо розраховуючи зазначені показники для хворих на РВГ природженої етіології та пацієнтів із РВГ набутої етіології. Крім того, отримані результати порівнювали з вислідами інтраопераційних досліджень.

Рентгеноконтрастну ангіографію (інформативний та об’єктивний метод визначення локалізації та ступеня ураження ниркових артерій) виконували у всіх досліджуваних пацієнтів. У хворих на РВГ природженої етіології показники чутливості, специфічності та ДЕ вказаного методу дослідженя відповідно становили 96,9%, 100% та 97,6%; у пацієнтів із РВГ набутої етіології ці ж показники відповідно становили 96,7%, 100% та 97,5%. Результати ангіографічного дослідження практично повністю сходилися з інтраопераційними знахідками в обох групах хворих (частка несходжень виявилася несуттєвою (p>0,05)), що вказує на високу інформативність цього методу у верифікації стану ниркових артерій при РВГ природженої та набутої етіології. Незважаючи на високу точність верифікації стану ниркових артерій та кровопостачання нирок, суттєвими недоліками методу для хворих на РВГ, зокрема природженої етіології, є його інвазійність і нефротоксичність контрастних речовин, які використовуються для візуалізації ниркових артерій.

На противагу цьому, дуплексне УЗС ниркових артерій не має вказаних недоліків рентгеноконтрастної ангіографії, у зв’язку з тим його застосування у скринінговій діагностиці уражень ниркових артерій має достатньо прихильників, проте діагностичні можливості методу залишаються дискутабельними. Основними недоліками дуплексного УЗС є технічні трудності при огляді черевної аорти та її гілок, зокрема ниркових артерій, у хворих з підвищеною масою тіла та у пацієнтів із вираженим метеоризмом. Інтерпретація отриманих вислідів обстеження суттєво залежить від досвіду спеціаліста, що проводить дослідження.

Дуплексне УЗС проведено у 14 (43,8%) хворих першої та у 18 (60%) пацієнтів другої груп. У випадку РВГ набутої етіології чутливість дуплексного УЗС становила 94,4%, специфічність – 90%, ДЕ – 92,9% (незначна різниця у порівнянні з відповідними показниками рентгеноконтрастної ангіографії (р>0,05 для кожного із показників)). У випадку РВГ природженої етіології чутливість, специфічність та ДЕ дуплексного УЗС відповідно склали 33,3%, 60% та 50% (значна різниця у порівнянні з відповідними результатами рентгеноконтрастної ангіографії (р<0,001 для кожного із показників)). Отримані висліди вказують на низьку інформативність дуплексного УЗС у хворих на РВГ природженої етіології.

Враховуючи вказані недоліки дуплексного УЗС ниркових судин, зокрема недоліки цього методу у діагностиці РВГ природженої етіології, неінвазійний скринінг пацієнтів із клінічними симптомами РВГ ми доповнювали виконанням радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом. Результати дослідження порівнювали із результатами рентгеноконтрастної ангіографії ниркових артерій, а також з інтраопераційними вислідами.

Радіоізотопна ренографія із каптоприловим тестом виконана у 15 (46,9%) хворих на РВГ природженої етіології й у 16 (53,3%) пацієнтів із РВГ набутої етіології. Радіоізотопна ренографія із каптоприловим тестом, яку донедавна пропонувало багато дослідників як скринінговий метод діагностики РВГ, згідно з результатами цього дослідження, виявилася неефективним методом діагностики РВГ природженої та набутої етіології у зв’язку із її низькими чутливістю, специфічністю та ДЕ: при РВГ природженої етіології відповідно 46,7%, 60% та 52%; при РВГ набутої етіології відповідно 43,8%, 70% та 53,8% (р<0,001 для кожного з показників в обох групах пацієнтів).

Таким чином, рентгеноконтрастна ангіографія є високоінформативним методом верифікації стану ниркових артерій при РВГ природженої етіології. Результати дуплексного УЗС при обстеженні стану ниркових артерій у хворих на РВГ природженої етіології істотно відрізнялися від результатів рентгеноконтрастної ангіографії у пацієнтів цієї групи, що дозволяє стверджувати низьку інформативність дуплексного УЗС та неможливість його самостійного застосування як скринінгового методу верифікації стану ниркових артерій при підозрі на РВГ природженої етіології. Результати дуплексного УЗС при обстежені стану ниркових артерій у пацієнтів із РВГ набутої етіології істотно не відрізнялися від результатів рентгеноконтрастної ангіографії у цій групі хворих, що дозволяє стверджувати високу інформативність дуплексного УЗС та доцільність його самостійного застосування як скринінгового методу верифікації стану ниркових артерій при підозрі на РВГ набутої етіології. Результати радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом істотно відрізнялися від вислідів рентгеноконтрастної ангіографії у пацієнтів із РВГ як природженої, так і набутої етіології, що дозволяє стверджувати низьку інформативність радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом та неможливість її самостійного застосування як скринінгового методу при підозрі на РВГ.

Методи і результати хірургічного лікування хворих на РВГ природженої та набутої етіології. Грунтуючись на вислідах лабораторних та інструментальних методів дослідження, ми з’ясовували індивідуальні особливості порушення гемодинаміки в уражених нирках, конкретизували характер і локалізацію ураження ниркових артерій. У кожному конкретному клінічному випадку, відповідно до отриманих під час проведення додаткових методів дослідження вислідів, ми застосовували необхідний обсяг операційного лікування. Слід зауважити, що на цей момент немає остаточної відповіді на запитання про оптимальний метод лікування хворих на РВГ природженої етіології, оскільки немає завершених рандомізованих досліджень, в яких порівнювалися б ефективність різних типів корекції патологічних змін ниркових артерій у випадку природжених уражень ниркових артерій.

Хворим на РВГ природженої етіології виконано наступні первинні оперативні втручання:

· автовенозні аорто-ренальні шунтування у випадках гіпоплазії ниркових артерій в 11 (34,38%) пацієнтів (в однієї хворої – з обох боків з інтервалом у 13 місяців);

· резекція додаткових ниркових артерій та відповідних полюсів нирок, які кровопостачали ці додаткові ниркові артерії у 9 (28,13%) хворих (у 4 пацієнтів нижнього полюсу правої нирки та у 5 пацієнтів нижнього полюсу лівої нирки);

· декомпресія ниркових артерій при їх екстравазальній компресії у 9 (28,13%) пацієнтів;

· ортотопічна автотрансплантація правої нирки з реконструкцією ниркових артерій в 1 (3,13%) пацієнта;

· ортотопічна автотрансплантація лівої нирки з резекцією аневризми лівої НА в 1 (3,13%) хворої;

· однобічна нефректомія у зв’язку із вторинним зморщенням нирки в 1 (3,13%) пацієнта.

Повторні втручання у хворих цієї групи були наступними:

· аорто-ренальне алошунтування та алопротезування ниркової вени справа в 1 (3,13%) пацієнта, у якого до проведення першої операції (декомпресії правої НА три роки тому) екстравазальна компресія правої НА поєднувалася з високим відходженням її від аорти та утворенням гострого кута між аортою і НА;

· реімплантація лівої НА у зв’язку із високим її відходженням від аорти та патологічним її вигином внаслідок цього в 1 (3,13%) пацієнтки (вісім місяців тому хворій виконано автовенозне аорто-ренальне шунтування справа з причини гіпоплазії правої НА);

· однобічна нефректомія у зв’язку із вторинним зморщенням нирки в 1 (3,13%) хворого (два роки тому у цього пацієнта виконано декомпресію відповідної НА).

Пацієнтам із РВГ набутої етіології виконували наступні втручання:

· черезаортальна ендартеректомія з ниркових артерій у 14 (46,7%) хворих:

- у 8 (26,7%) пацієнтів у поєднанні з біфуркаційними аорто-стегновими реконструкціями;

- в 1 (3,3%) хворого у поєднанні з ендартеректомією з правої внутрішньої сонної артерії;

- в 1 (3,3%) пацієнта у поєднанні з декомпресією черевного стовбура і верхньої брижової артерії від стиснення лімфатичними вузлами;

- у 4 (13,3%) хворих як самостійне хірургічне втручання;

· резекція з алопротезуванням правої НА в 1 (3,3%) хворого;

· аорто-ренальне шунтування у 9 (30%) пацієнтів:

- автовеною у 6 (20%) хворих (в одного із хворих також виконано декомпресію черевного стовбура та резекцію тонкої кишки);

- синтетичним протезом у 3 (10%) хворих (в одного із хворих також виконано аорто-верхньобрижове алошунтування, в іншого – біфуркаційне аорто-стегнове алошунтування);

· реімплантація правої НА в аорту в 1 (3,3%) хворого;

· алопластика лівої НА у поєднанні з біфуркаційним аорто-стегновим алопротезуванням в 1 (3,3%) хворого;

· однобічна нефректомія у 4 (13,3%) хворих.

Всі втручання у пацієнтів вказаної групи були первинними.

Безпосередні (до 30-ї доби після операційного втручання) та віддалені (у терміни від 31-ї доби до 3-х років після хірургічного втручання) результати операцій оцінювали за показниками рівнів АТ: при нормальному рівні АТ без використання антигіпертензійних середників результат вважали добрим; при нормальному рівні або значному зниженні АТ при застосуванні антигіпертензійних середників результат вважали задовільним; при незмінному рівнів АТ, незважаючи на призначення антигіпертензійних середників, результат вважали незадовільним). Враховували також стан функції нирок та показники летальності.

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих на РВГ природженої етіології виявилися істотно кращими, у порівнянні з такими у пацієнтів із РВГ набутої етіології. Отож, нормалізації АТ в ранньому післяопераційному періоді без використання гіпотензійних засобів вдалося досягнути у 16 (50%) хворих І-ї групи та у 6 (20%) пацієнтів ІІ-ї групи (p<0,05). Нормалізації або значного зниження рівня АТ при умові вживання антигіпертензійних середників досягнено в 11 (34,4%) хворих І-ї групи та у 12 (40%) пацієнтів ІІ-ї групи. Втручання на ниркових артеріях виявилося мало- або неефективним у 3 (9,4%) хворих І-ї групи та у 8 (26,7%) пацієнтів ІІ-ї групи (p<0,05).

Серед хворих на РВГ природженої етіології гостра ниркова недостатність у ранньому післяопераційному періоді виникла у 2 (6,3 %) пацієнтів, у пацієнтів із РВГ набутої етіології не відзначено гострої ниркової недостатності у ранньому післяопераційному періоді.

У ранньому післяопераційному періоді померло 2 (6,2%) хворих на РВГ природженої етіології та 4 (13,3%) пацієнти із РВГ набутої етіології. Причинами смерті одного (3,13%) із хворих на РВГ природженої етіології на 4-ту добу після операції стала гостра ниркова недостатність, в іншого - ішемічний інсульт з розвитком набряку головного мозку на 8-му добу після операції. Гострий інфаркт міокарда став причиною смерті 2 (6,7%) пацієнтів із РВГ набутої етіології на 2-гу та 4-ту доби після операції. В інших двох (6,7%) хворих вказаної групи причиною смерті став ішемічний інсульт відповідно на 21-шу та 24-ту доби після операцій

Віддалені результати хірургічного лікування вказаних груп хворих оцінювали методом Culter (1958) та Stokes (1963), який ґрунтується на вивченні результатів лікування в динаміці з урахуванням задовільних і незадовільних результатів за певний проміжок часу, вилученні повторно не обстежених хворих і хворих, яких не обстежили у зв’язку із незадовільними результатами або зі смертю у віддаленому післяопераційному періоді. Через три роки спостереження віддалені результати вдалося простежити у 22 (68,8%) пацієнтів із РВГ природженої етіології та у 17 (56,7%) хворих на РВГ набутої етіології. Кумуляційний аналіз стабільності результатів хірургічного лікування хворих на РВГ природженої та набутої етіології протягом 3 років спостереження показав, що задовільні результати хірургічного лікування виявлено у 92,16 % хворих І групи та у 76,97% хворих ІІ групи (p<0,05). За перший рік спостереження задовільні результати встановлено у 96 % пацієнтів з РВГ природженої етіології, з наступними значеннями показника по роках – 96%; 92,16% (на 3-му році спостереження в одного (3,13%) із пацієнтів відновилася тяжка та рефрактерна до антигіпертензивної медикаментної терапії АГ; інший хворий (3,13%) помер на 53-тю добу після проведеного операційного втручання (причиною смерті стала ниркова недостатність)). Натомість при кумуляційному аналізі результатів хірургічного лікування хворих на РВГ набутої етіології виявлено, що за перший рік спостереження стабільність задовільних результатів становила 89%, на кінець другого року спостереження знижувалася до 83,66% і через 3 роки становила 76,97% (у 4 (13,3%) пацієнтів із РВГ набутої етіології настали порушення функції нирок у віддаленому післяопераційному періоді – у 2 протягом 1-го року та у 2 протягом відповідно 2-го та 3-го років).

Отримані та проаналізовані результати вказують на дещо гірші результати хірургічного лікування РВГ набутої етіології, що очевидно, обумовлено характером основної патології, яка уражає зокрема і ниркові артерії – як при атеросклерозі, так і при неспецифічному аортоартеріїті виникає системне ураження артеріального русла; крім того, для атеросклерозу характерний атероемболічний синдром, спричинений атероемболією фрагментами виразкових атеросклеротичних бляшок у різні артеріальні басейни, зокрема в артеріальне русло нирок.

Згідно з описаними клінічними спостереженнями та на ґрунті отриманих результатів ми опрацювали основи діагностично-лікувальної тактики у хворих на РВГ природженої етіології:

·

·

·

·

ВИСНОВКИ

Дисертація містить теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуального наукового завдання, пов’язаного з покращанням діагностики та лікування хворих на РВГ природженої етіології.

1. Домінуючими причинами РВГ природженої етіології виявилися гіпоплазія ниркових артерій (34,38%), наявність додаткових ниркових артерій (28,13%) та екстравазальна компресія ниркових артерій ніжками діафрагми (28,13%).

2. При РВГ природженої етіології переважала помірна АГ ІІ стадії, не визначалася ХНН, у хворих на РВГ природженої етіології рідко траплялися супровідні захворювання.

3. Для РВГ природженої етіології характерними виявилися наступні патогенетичні особливості: в ураженій нирці стверджено незначне посилення процесів ПОЛ, незначне пригнічення антиоксидантного захисту та незначні ознаки ендотоксемії.

Вказані особливості патогенезу частково пояснюють сприятливіший перебіг РВГ природженої етіології, незважаючи на більш тривалий анамнез ураження ниркових артерій у порівнянні з РВГ набутої етіології.

4. Виявлені розбіжності в інформативності дуплексного УЗС та радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом у порівнянні з інформативністю рентгенконтрастної ангіографії при обстеженні хворих на РВГ природженої етіології дозволяють стверджувати низьку діагностичну цінність дуплексного УЗС та радіоізотопної ренографії із каптоприловим тестом і неможливість їх самостійного застосування як скринінгових методів при підозрі на РВГ природженої етіології. У зв’язку з цим доцільніше застосування рутинної рентгеноконтрастної ангіографії ниркових артерій при підозрі на РВГ природженої етіології.

5. У випадках ураження ниркових артерій природженої етіології, у зв’язку з анатомічними особливостями, ефективними методами корекції патологічних змін ниркових артерій є відкриті операційні втручання – автовенозне аорто-ренальне шунтування при гіпоплазії ниркових артерій, резекція додаткових ниркових артерій та відповідних полюсів нирок, декомпресія ниркових артерій при їх екстравазальній компресії, екстракорпоральна реконструкція ниркових артерій з ортотопічною автотрансплантацією нирки.

6. Безпосередні та віддалені результати операційних втручань на ниркових артеріях у хворих на