Національний Інститут хірургії та трансплантології

імені О.О. Шалімова

УДК: 616-002.951.21-072.1: 615.849.19

Четверіков Сергій Геннадійович

Діагностика та комбіноване

лікування хворих на ехінококоз

печінки та легень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Грубнік Володимир Володимирович,

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри хірургії №1 з післядипломною

підготовкою

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станіславович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і

трансплантології., професор

доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Державна установа "Інститут загальної та невідкладної

хірургії АМН України", директор;

доктор медичних наук, професор

Дронов Олексій Іванович,

Національний медичний університет імені

О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної

хірургії №1, завідувач;

Захист відбудеться 15 лютого 2008 року об 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова за адресою: вул. Героїв Севастополя, 30, м.Київ, 03680.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова.

Автореферат розісланий 29 грудня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук О.М. Литвиненко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ехінококоз є важким паразитарним захворюванням. Число хворих із цією патологією постійно зростає і коливається в ендемічних регіонах від 0,4 до 7,3 % (ВОЗ, 1996 р.). Частота рецидивів захворювання складає, за даними різних авторів, від 2 до 25,2 % [Назиров Ф.Г. та співавт., 1997, Altintas N., 1998]. У зв'язку із високою частотою рецидивування, важкими ускладненнями і множинною поразкою органів, захворювання нерідко закінчується летально [Майстренко Н.А. та співавт., 1999, Gruttadauria S. та співавт., 2003]. Зростання захворюваності на Україні пов'язане з існуванням ендемічних регіонів (Одеська область). У зв'язку з цим проблема діагностики, хірургічного лікування і профілактики рецидивів набуває все більшої актуальності [Грубнік В.В. та співавт., 2003, Haddad M.C. та співавт., 2001].

Незважаючи на велике число робіт, присвячених ехінококозу легень та печінки, багато питань діагностики і лікування цієї патології залишаються невирішеними. Актуальність проблеми пояснюється великою частотою ускладнених форм захворювання, хірургічне лікування яких значно складніше, частота рецидивування вище [Павловський М.П. та співавт., 2004, Maiocchi L., 2001, Zhang W. та співавт., 2003]. На цей час єдиним ефективним методом лікування ехінококозу печінки і легень є хірургічний. Медикаментозна терапія цього захворювання недостатньо ефективна в зв'язку з розвитком навколо паразита щільної фіброзної капсули, яка практично не пропускає лікарські препарати [Cirenei A. та співавт., 2001, Shalabi R.I. та співавт., 2002].

Питання вибору методу, обсягу і техніки оперативного втручання з урахуванням фази життєдіяльності паразита, локалізації і розмірів кіст є дискусійними через неоднакову інтерпретацію клініко-морфологічних проявів захворювання, різноманітні підходи до вибору обсягу і методу хірургічного втручання [Хамі- дов А.І. та співавт., 2000, Menezes da Silva A., 2003]. Не існує єдиної методики видалення паразита та обробки залишкової порожнини, точних показань до використання різноманітних видів операцій [Алієв М.А. та співавт., 1999, Ничитайло М.Ю. та співавт., 2003].

Основним показником успішного хірургічного лікування захворювання є добрі віддалені результати і, у першу чергу, відсутність рецидивів [Волошин Я.М. та співавт., 2000, Yalcinkaya I. та співавт., 1999]. Профілактика останніх є однією з найактуальніших проблем хірургії ехінококозу, а підвищення ефективності обробки ехінококової порожнини і запобігання засіванню навколишніх тканин під час операції є найважливішими факторами підвищення ефективності хірургічного лікування [Мухіддінов Н.Д., 1998, Anadol D. та співавт., 2001].

З метою профілактики рецидивів захворювання запропоновані різні методики обробки залишкової порожнини після ехінококектомії: застосування антисептичних препаратів, ультразвука, лазерного випромінювання. Але методики, які використовуються, не завжди ефективні [Кунпан І.А., 2000, Safioleas M. та співавт., 2000]. Дотепер не відпрацьовані комплексні схеми лікування ехінококозу, що включають оперативне лікування з медикаментозною терапією. Подібна терапія могла б скоротити кількість рецидивів після оперативного лікування ехінококозу з різноманітною локалізацією [Haddad M.C. та співавт., 2000, Ammari F.F. та співавт, 2002].

Одними із серйозних проблем хірургії ехінококозу печінки і легень є ліквідація або зменшення об’єму залишкової порожнини, а також принципи її дренування і обробки. Існуючі методики недосконалі. При їх застосуванні відбувається деформація легені або печінкової паренхіми, ушкодження судин, захоплення до шва жовчних проток із формуванням жовчних нориць, бронхів із ателектазом ділянки легені [Gollackner B. та співавт., 2000, Ortona E. та співавт., 2003].

В останні роки для лікування ехінококозу почали застосовувати малоінвазійні методики хірургічних втручань – лапароскопічні і торакоскопічні операції. Проте ці дослідження перебувають у початковій стадії, немає чітких рекомендацій щодо їх застосування, не відпрацьовані критерії, що дозволяють об'єктивізувати вибір методу операції в залежності від характеристик кісти, не розроблені методи обробки залишкової порожнини, прийоми, що перешкоджають дисемінації ехінококових сколексів під час ендоскопічних операцій [Горемикін І.В., 1998, Кротов Н.Ф. та співавт., 1999, Ничитайло М.Ю., 2000].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як складова частина галузевих програм Одеського державного медичного університету (ОДМУ): "Розробка принципів функціональних органо-зберігаючих операцій на органах грудної і черевної порожнини, кінцівках з використанням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування", яка виконувалася з 2000 по 2005 роки, держреєстрація №0199U004333 та “Розробка мінімально інвазівних методів лікування захворювань органів черевної порожнини, грудної клітки, судинної патології та ехінококозу”, яка виконується з 2005 року, держреєстрація №0104U010502. Проблема лікування ехінококозу в ОДМУ вивчається з 50-х років минулого сторіччя, чому присвячений ряд монографій та наукових публікацій (Дейнека І.Я., 1955, Бабур А.А., 1963, Грубнік В.В., 1998, 2000). Дисертаційна робота продовжує ці дослідження на сучасному науковому та технологічному рівні.

Мета дослідження: зменшити частоту післяопераційних ускладнень, рецидивів, рівень летальності та скоротити період реабілітації хворих на ехінококоз печінки та легень шляхом використання малоінвазійних оперативних втручань, ефективних методик обробки, закриття або дренування залишкової порожнини після ехінококектомії та протирецидивної медикаментозної терапії.

Завдання дослідження.

1. Визначити особливості епідеміології ехінококозу в Одеській області та розробити організаційні заходи з ранньої діагностики, раціонального лікування та профілактики розповсюдження інфекції.

2. Вивчити ефективність використання різних методів діагностики ехінококозу та визначити найбільш інформативні методи для скринінгу і для уточнення діагнозу ехінококозу печінки та легень.

3. Вивчити частоту післяопераційних ускладнень та рецидивування при стан-дартних оперативних втручаннях з приводу ехінококозу печінки і легень.

4. Визначити принципи вибору методу закриття або дренування залишкової порожнини в залежності від розмірів, локалізації кісти, стадії її життєдіяльності та наявності ускладнень.

5. На підставі вивчення морфологічних змін фіброзної капсули паразитарної кісти і оточуючих тканин розробити оригінальні методики термічної санації стінок залишкової порожнини після ехінококектомії з печінки і легень.

6. Розробити методики лапароскопічних і торакоскопічних ехінококектомій, визначити показання до їх використання, відпрацювати методики профілактики дисемінації ехінококових сколексів.

7. Розробити принципи комплексного консервативного й оперативного лікування ехінококозу печінки і легень, програму протирецидивного лікування і реабілітації хворих після оперативних втручань.

8. Провести порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів оперативного лікування ехінококозу печінки і легень із застосуванням класичних методик і малоінвазійних операцій.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з ехінококозом печінки та легень.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування ехінококозу печінки та легень з використанням малоінвазійних оперативних втручань та комплексної терапії.

Методи дослідження. Загальноклінічні, морфологічні, імунологічні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні, бактеріологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропоновано новий напрямок у лікуванні ехінококозу печінки і легень – використання малоінвазійних відеоендоскопічних оперативних втручань у складі комплексної терапії ехінококозу. Вперше з'ясовано, що при хімічній обробці повідон-йодом стінок залишкової порожнини після ехінококектомії неускладненої кісти та термічної обробки ускладненої кісти не залишається життєздатних ехінококових сколексів, які є причиною місцевих рецидивів захворювання. Вперше розроблено оригінальні методи термічної санації ехінококової порожнини після ехінококектомії з використанням вуглекислотного і неодимового АІГ-лазера, аргонової діатермокоагуляції. Вперше розроблено нові методики лапароскопічних, торакоскопічних втручань при ехінококозі, відпрацьовані показання до їхнього застосування та заходи по запобіганню ускладнень і дисемінації інвазійного матеріалу під час операції. Вперше доведено, що використання малотравматичного оперативного втручання у сполученні з протирецидивною консервативною терапією підвищує ефективність лікування хворих на ехінококоз печінки і легень за рахунок зниження частоти рецидивів і ускладнень після операції, скорочення тривалості періоду соціальної і трудової реабілітації, зниження рівня летальності. Вперше розроблено алгоритм раціонального вибору методики оперативного лікування в залежності від локалізації, розмірів кісти, фази життєдіяльності паразита, наявності ускладнень.

Практичне значення і впровадження результатів роботи. Вперше визначено найбільш інформативні методи діагностики ехінококозу, оптимальні методи обробки, закриття або дренування залишкової порожнини в залежності від локалізації і розмірів кісти, стадії життєдіяльності паразита, наявності ускладнень. Застосування розроблених методик лапароскопічних і торакоскопічних оперативних втручань, адекватної обробки залишкової порожнини у сполученні з протирецидивною консервативною терапією у хворих на ехінококоз дозволило значно поліпшити результати лікування цього контингенту хворих. За рахунок мінімальної травматичності зазначених методів лікування знижена тривалість перебування хворих у стаціонарі, скорочений період соціальної і трудової реабілітації в 2 – 3 рази. Розроблено комплексну програму протирецидивної медикаментозної терапії і реабілітації хворих після оперативного лікування. Нові схеми лікування хворих на ехінококоз печінки та легень впроваджені в практичну роботу Регіонального центру хірургічної паразитології, який функціонує на базі Одеської обласної клінічної лікарні, обласної дитячої клінічної лікарні та розташованих на цих базах хірургічних кафедрах медичного університету, Університетської клініки ОДМУ, 411 клінічного шпиталю МО України.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Усі результати досліджень отримані дисертантом особисто. Автором проведено епідеміологічний аналіз розповсюдження ехінококозу на території Одеської області та виконано морфологічне дослідження будови стінки паразитарних кіст в залежності від методу їх обробки. Здобувач обстежив та лікував 80 % хворих на ехінококоз печінки та легень, які знаходилися на лікуванні у Регіональному центрі хірургічної паразитології, проводив або брав участь у виконанні 70 % хірургічних втручань. Автор розробив та удосконалив методики малоінвазійного хірургічного лікування хворих на ехінококоз печінки та легень, самостійно проаналізував безпосередні та віддалені результати лікування. Основний матеріал опублікованих наукових праць здобувач отримав особисто: ідея роботи (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 15, 19, 21, 22, 23, 24, 26, 27); розробка методології дослідження (2, 5, 6, 8, 12, 15, 21, 22, 24); організація дослідження (6, 12, 21, 24); аналіз клінічного матеріалу (2, 3, 5, 8, 15, 16, 22); написання тексту статті (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 15, 16, 19, 21, 22, 23); ідея винаходу (26, 27); розробка запропонованого способу лікування (25, 26, 27). Дисертант виконав статистичний аналіз і узагальнення результатів досліджень.

Апробація результатів дисертації проведена на : 4th Іnternatіonal Congress on New Technology іn Surgery (Мюнхен, Німеччина, 1998), 7th Іnternatіonal Congress of the European Assocіatіon of Endoscopіc Surgery (EAES) (Лінц, Австрія, 1999), наук.-практ. конф. "Актуальні питання невідкладної ендовідеохірургії" (Санкт-Пітербург, 2000), 60th Annual Conference of the Assocіatіon of Surgeons of Іndіa (Делі, Індія, 2000), 8th Іnternatіonal Congress of EAES (Ніца, Франція, 2000), І з'їзді лікарів-ендоскопистів України (Київ, 2000), II з'їзді гепатологів України (Київ, 2001), V та VII-му Московських міжнар. конгресах з ендоскопічної хірургії (Москва, 2001, 2003), 2001 a SAGES Odyssey meetіng (Сант-Луіс, США, 2001), 9th Іnternatіonal Congress of EAES (Маастріхт, Голандія, 2001), міжнар. наук.-практ. конф. "Малоінвазивна хірургія без кордонів" (Тернопіль, 2001), наук.-практ. конф. "Актуальні питання гепатодуоденопанкреатобіліарної хірургії" (Одеса, 2001), 39th World congress of surgery (Брюсель, Бельгія, 2001), ІІ Українському конгресі з мініінвазівної і ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), наук.-практ. конф. "Нові тенденції в хірургії ХХІ століття" (Київ, 2001), VІІ Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2001), III, IV, V та VI наукових школах-семінарах "Мініінвазівні технології в сучасній хірургії" (Славсько, 2002, 2003, 2004, 2005), наук.- практ. конф. "Нове в хірургії та трансплантології" (Київ, 2002), 10th Іnternatіonal congress of EAES (Лісабон, Португалія, 2002), 1st Іnternatіonal conference "Laparoscopіc and open Hepatobіlіary Surgery" (Афіни, Греція, 2002), наук.-практ. конф. "Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття" (Яремча, 2002), наук.-практ. конф. "Лікування та профілактика гнійно-септичних ускладнень у хірургії" (Харків, 2002), ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), 8th World congress of endoscopіc surgery (Нью-Йорк, США, 2002), міжнар. наук.-практ. конф. "Лапароскопічна хірургія ХХІ сторіччя" (Одеса, 2002), наук.-практ. конф. "Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної хірургії" (Донецьк, 2002), міжнар. хірургічному конгресі "Актуальні проблеми сучасної хірургії" (Москва, 2003), наук.-практ. конф. "Хірургія гепатопанкреатодуоденальної зони" (Донецьк, 2003), наук.-практ. інтернет-конференції "Управління охороною здоров'я" (Львів, 2003), наук.-практ. конф., присвяченій 55-річчю Одеської обласної клінічної лікарні (Одеса, 2003), 11th Іnternatіonal congress of EAES (Глазго, Великобританія, 2003), наук.-практ. конф. "Малоінвазивна хірургія – перспективи та нові напрямки" (Тернопіль, 2003), наук.-практ. конф. "Невирішені питання хірургії гепатопанкреатобіліарної зони" (Одеса, 2003), наук.-практ. конф. "Актуальні питання невідкладної та відновної медицини" (Ялта, 2003), наук.-практ. конф., присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003), Х Ювілейній міжнар. конф. хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (Москва, 2003), міжнар. наук.-практ. конф. "Сучасні аспекти хірургічного сепсису" (Запоріжжя, 2003), наук.-практ. конф. "Сучасні проблеми клінічної хірургії" (Київ, 2004), наук.-практ. конф. "Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та проблеми" (Тернопіль, 2004), міжнар. наук.-практ. конф. "Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії" (Алушта, 2004), 12th Іnternatіonal congress of EAES (Барселона, Іспанія, 2004), міжнародній наук.-практ. конф. "Ехінококоз, малоінвазивна хірургія та ангіологія" (Одеса, 2004), наук.-практ. конф. “Проблеми сучасної торакальної хірургії” (Сімеїз-Кривий Ріг, 2005), міжнар. наук. конф. "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы" (Санкт-Пітербург, Росія, 2005), 13th Іnternatіonal congress of EAES (Венеція, Італія, 2005), міжнар. наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми малоінвазійної хірургії” (Тернопіль, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 62 наукових праці, серед них 24 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України, 35 тез доповідей на наукових конференціях та конгресах.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 318 сторінках друкованого тексту, ілюстрований 20 таблицями і 120 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 7 підрозділів власних досліджень, заключення та обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел, що містить 492 роботи (з яких 170 робіт вітчизняних та російськомовних, 322 – закордонних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 418 хворих на ехінококоз печінки та легень, які були прооперовані у відділеннях гастрохірургії, загальної хірургії та торакальної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні, 411 Центральному клінічному шпиталі Південного оперативного командування МО України та Університетській клініці ОДМУ на протязі останніх 8 років. З загальної кількості хворих на ехінококоз печінки та легень чоловіків було 182 (43,5 %), жінок 236 (56,5 %). Середній вік пацієнтів склав 38,7 роки. 297 пацієнтів (71,1 %) були особами працездатного віку. У членів родин, які мешкають разом з хворими в 106 випадках (25,4 %) було діагностовано ехінококоз. 298 (71,3 %) пацієнтів проживали в ендемічних районах. 268 пацієнтів (64,1 %) пред'являли цілий ряд скарг на стан здоров'я.

Печінкову локалізацію паразитарних кіст діагностовано у 262 випадках захворювання (50,8 %), легеневу – у 253 (49,2 %). Права доля печінки уражалася в 76,7 % випадків (VII сегмент – 28,3 %, VI сегмент – 20,5 %). Права та ліва легеня уражалися приблизно з однаковою частотою – 51,9 % та 48,1 %, відповідно. Більш часто кісти локалізувалися в нижній долі лівої (31,9 %) та правої легені (24,5 %). Кількість ехінококових кіст коливалася від 1 (155 випадків ехінококозу печінки (59,2 %), 178 – легень (70,4 %)) до 20 і більше при дисемінованому ураженні (20 випадків, 3,9 %). Множинні паразитарні кісти печінки були у 107 хворих (40,8 %), легень – у 75 пацієнтів (29,6 %). Розміри кіст коливалися від 0,5 см до 40 см у діаметрі (середній діаметр – 7,6±2,4 см).

Сполучене паразитарне ураження різних органів виявлене у 105 випадках (20,4 %). Найбільш часто спостерігалося сполучене ураження печінки та легені – у 53 хворих (10,3 %), двостороннє ураження легенів – у 17 хворих (3,3 %), печінки та органів черевної порожнини – у 9 хворих (1,7 %), печінки, легені та органів черевної порожнини – у 5 хворих (1,0 %), селезінки – 7 хворих (1,4 %).

Ускладнений ехінококоз печінки діагностовано у 61 випадку (23,3 %). Найчастіше спостерігалося нагноєння кісти – у 32 випадках (12,2 %), з яких у 13 хворих (5,0 %) був реактивний плеврит. У 10 хворих (3,8 %) була механічна жовтяниця, яка у 6 (2,3 %) – обумовлена проривом кісти у жовчні протоки, а у 4 – здавленням магістральних проток кістою у воротах печінки. Прорив кісти у черевну порожнину був у 8 хворих (3,1 %), причому у 4 пацієнтів розрив супроводжувався перитонітом. Ускладнений ехінококоз легень діагностовано у 50 випадках (19,8 %). Найчастіше спостерігалося нагноєння кісти – у 27 хворих (10,7 %), ексудативний плеврит та емпієма плеври – у 24 (9,5 %), прорив кісти у плевральну порожнину – у 6 (2,4 %), в бронх – у 9 (3,6 %), плевральну порожнину та бронх – у 5 (2,0 %), пневмонія – у 4 (1,7 %), легенева кровотеча – у 6 хворих (2,4 %). У 36 хворих було одночасно 2 ускладнення, у 4 – три.

418 хворим на ехінококоз печінки та легень було виконано 515 операцій, з яких 29 хворих були з рецидивом ехінококозу, 53 хворих зі сполученим ураженням печінки та легень та 15 хворих з повторними випадками ехінококозу (реінвазією) в терміни спостереження більше 3 років після проведення первинної операції. Кожен випадок госпіталізації з проведенням оперативного втручання ми розглядали та оцінювали як окреме спостереження. Всі пацієнти були розподілені на 4 основні групи у залежності від локалізації паразитарного ураження та оперативного доступу: І група – лапаротомні оперативні втручання при ехінококозі печінки (Іа група (контрольна) – 50 операцій, Іб (термічні методики) – 45 операцій, Ів (комбіноване лікування) – 115 операцій), ІІ група – торакотомні оперативні втручання при ехінококозі легень (ІІа група (контрольна) – 65 операцій, ІІб (термічні методики) – 78 операцій, ІІв (комбіноване лікування) – 80 операцій), ІІІ група – лапароскопічні ехінококектомії з печінки (52 операції), ІV група – торакоскопічні та торакоскопічно асистовані оперативні втручання при ехінококозі легень (30 операцій).

Обстеження хворих на ехінококоз проводили комплексно, вивчаючи анамнестичні дані, клінічний перебіг хвороби, дані лабораторних і інструментальних досліджень. Хворим в обов'язковому порядку проводили загальний аналіз крові та сечі, біохімічні аналізи крові, визначали показники коагулограми за загальноприйнятими методиками. Для діагностики патології серцево-судинної системи всім пацієнтам у доопераційному періоді виконували ЕКГ. Функцію зовнішнього дихання оцінювали за допомогою спірографії. Для діагностики первинного ехінококозу, а також рецидивів захворювання у віддаленому періоді (через 2 – 3 роки), використовували: реакцію латекс-аглютінації (РЛА) у 57 хворих (13,6 %) та імуноферментного аналізу (РІФА) у 85 хворих (20,3 %).

Усім хворим виконували УЗД органів черевної порожнини, нирок, заочеревинного простору за допомогою апаратів "Aloka-650", "Aloka-500", Esaote Technos. У 35 хворих застосоване інтраопераційне УЗД печінки та органів черевної порожнини. При ускладненні ехінококозу механічною жовтяницею у 10 хворих виконана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). У 24 хворих з печінковою локалізацією паразиту виконувалося ізотопне дослідження з колоїдним розчином 198Au або сірнистим колоїдом технецію 99Тс.

Основним методом діагностики ехінококозу легень було рентгенологічне дослідження, яке проводилося всім хворим на ехінококоз легень, та скринінгово – хворим з печінковою локалізацією кіст для виявлення можливого супутнього ураження легень. У 96 пацієнтів використана комп'ютерна томографія (КТ). Цей метод дозволяє чітко візуалізувати невеликі за розмірами (від 5 мм) ехінококові кісти, як у легені, так і в печінці, що допомагає уточнити топографію ехінококового ураження, звести до мінімуму частоту резідуальних кіст при множинному ураженні та спланувати оперативне втручання. У 12 хворих виконано магнітно-резонансне томографічне дослідження органів черевної порожнини.

Всі хворі були оперовані. В якості знеболювання у всіх випадках використовували ендотрахеальний наркоз, при легеневій локалізації паразита – з роздільною інтубацією легень. При хірургічному лікуванні ехінококозу печінки ми використовували переважно органозберігаючий підхід (табл. 1).

При легеневій локалізації паразитарної кісти (табл. 2) в якості доступу застосовували бокову торакотомію в V – VІІ міжребер'ї в залежності від її локалізації. Доступ у VІІ міжребер'ї застосовували при одночасній трансдіафрагмальній ехінококектомії з легені і печінки.

Метою морфологічної частини дослідження було відпрацювання оптимальних параметрів термічної обробки залишкової порожнини після ехінококектомії з використанням вуглекислотних лазерів "Ромашка-1" і "LST-20/01" та неодимових АІГ-лазерів "Радуга-1" та Dornier Medilas fibertom 5060, а також потоку гарячого газу, що створюється аргоновим діатермокоагулятором. Морфологічне дослідження проводилося під час операцій, коли була необхідна резекція частини органу з паразитарною кістою або часткова перицистектомія.

Таблиця 1

Характер оперативних втручань у хворих на ехінококоз печінки

Характер оперативних втручань | n | %

Ехінококектомія із зовнішнім дренуванням залишкової порожнини | 101 | 38,6

Ехінококектомія з капітонажем залишкової порожнини | 5 | 1,9

Ехінококектомія з капітонажем залишкової порожнини та її зовнішнім дренуванням | 15 | 5,7

Ехінококектомія з частковою перицистектомією | 42 | 16,0

Атипова резекція печінки з паразитарною кістою | 17 | 6,5

Лівобічна гемігепатектомія | 7 | 2,7

Ехінококектомія з печінки з симультанними оперативними втручаннями при дисемінованому паразитарному ураженні | 23 | 8,8

Лапароскопічна ехінококектомія | 52 | 19,8

Всього | 262 | 100

Таблиця 2

Характер оперативних втручань у хворих на ехінококоз легень

Характер оперативних втручань | n | %

Ехінококектомія з капітонажем за Дельбе | 101 | 39,8

Ехінококектомія без ушивання залишкової порожнини | 45 | 17,8“

Ідеальна” ехінококектомія | 8 | 3,2

Ехінококектомія з частковою перицистектомією | 18 | 7,1

Атипова резекція легені | 21 | 8,3

Лобектомія | 15 | 5,9

Одночасна ехінококектомія з легені та печінки | 9 | 3,6

Одночасна ехінококектомія з легені і середостіння | 3 | 1,2

Одночасна ехінококектомія з легені і діафрагми | 3 | 1,2

Відеоторакоскопічна та відеоторакоскопічно асистована ехінокок-ектомія з легені | 30 | 11,9

Всього | 253 | 100

Кількісні та якісні показники, отримані під час дослідження, обробляли за допомогою пакету стандартних статистичних програм “Statistica 5.0”, що базуються на методах варіаційної статистики. Вираховували середні арифметичні величини, середнє квадратичне відхилення, стандартну помилку. Визначали вірогідність різниці р, яку вважали достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Для визначення існуючої ситуації щодо розповсюдження ехінококозу в Одеській області нами разом з паразитологічним відділом обласної санітарно-епідеміологічної станції проведено епідеміологічне дослідження. Якщо у 1993 році було зареєстровано лише 20 хворих, то у 1999 році їх кількість зросла до 74, в 2003 р. – до 109 хворих. Дійсна кількість хворих на ехінококоз за даними наших скринінгових обстежень у ендемічних регіонах перевищує ці цифри в 4 – 10 разів.

З метою зменшення рівня захворюваності і розповсюдженості ехінококозу серед населення та сільськогосподарських тварин, а також підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на ехінококоз за рахунок використання сучасних медичних технологій та організаційних заходів нами розроблені та в 2002 році прийняті спільним наказом управління охорони здоров’я облдержадміністрації, Одеським державним медичним університетом, обласною санітарно-епідеміологічною станцією та управлінням ветеринарної медицини "Заходи щодо боротьби з ехінококозом в Одеській області на 2002 – 2006 роки". Організаційне забезпечення реалізації заходів здійснювалось за рахунок створення обласного центру хірургічної паразитології. Центр хірургічної паразитології – це сукупність структурних підрозділів, які реалізують весь технологічний комплекс, пов’язаний з наданням населенню високоспеціалізованої протиехінококової допомоги найвищого рівня. Такий центр є науковим, лікувально-діагностичним, консультативним і організаційно-методичним закладом по наданню допомоги хворим на ехінококоз. Завдяки створенню спеціалізованого центру хірургічної паразитології нам вдалося концентрувати всіх хворих на ехінококоз печінки та легень переважно в обласній клінічній лікарні, за невеликий період зібрати досить об’ємний клінічний матеріал, поширити власний досвід лікування хворих на ехінококоз печінки та легень та провести наукове дослідження, результатом якого стали наступні розділи дисертаційної роботи.

Діагностика ехінококозу. Використовуючи різні методи обстеження хворих на ехінококоз печінки та легень, ми спробували визначити найбільш інформативні методики, які доцільно використовувати як для скринінгової діагностики захворювання, так і для уточнення діагнозу в умовах спеціалізованого стаціонару.

Загальноклінічні методи лабораторної діагностики є неспецифічними для ехінококозу. Збільшення кількості еозинофілів у периферійній крові та швидкості осідання еритроцитів можуть зустрічатися при будь-яких інших захворюваннях та не можуть служити діагностичним критерієм. РІФА є високоінформативним методом діагностики ехінококозу. Його можливо використовувати як для скринінгової діагностики захворювання (в ендемічних регіонах поза межами лікувальних закладів), так і у спеціалізованих стаціонарах для диференціальної діагностики з непаразитарними кістами. На нашу думку доцільним є використання РІФА при невеликих паразитарних кістах печінки, коли негативна реакція щодо наявності антитіл до ехінококу у сироватці крові дозволяє запобігти оперативному втручанню та проводити динамічне УЗД.

Значно більшу інформацію щодо паразитарного ураження печінки дає УЗД. Цей метод може використовуватися і як скринінговий при обстеження в ендеміч-

них осередках, і як уточнюючий при обстеженні хворих з кістозними ураженнями печінки в спеціалізованих стаціонарах. Вивчення клінічної, ультрасонографічної симптоматики і морфологічних даних дозволило удосконалити існуючу класифікацію ехінококових кіст. Нами виділено 6 типів ехінококових кіст печінки: І тип (моновезікулярна кіста) – однорідне за структурою порожнинне утворення з чіткими контурами, щільною, тонкою стінкою. ІІ тип (моновезікулярна двоконтурна кіста) – гіпоехогенне двоконтурне утворення. Внутрішній контур утворений хітиновою оболонкою, що відшарувалася. ІІІ тип (мультівезікулярна кіста) – неоднорідне за структурою утворення з множинними округлими гіпоехогенними включеннями (дочірні і внучаті міхури). ІV тип (хибна пухлина) – гіперехогенне неоднорідне утворення з нечітким контуром, внутрішніми шаруватими структурами на тлі незміненої печінкової паренхіми. V тип (кіста з кальцинозом) – утворення з щільними стовщеними стінками і неоднорідним вмістом. VІ тип (ускладнена нагноєнням або проривом паразитарна кіста) – дифузно-неоднорідні за структурою округлої форми утворення з перевагою рідинного компонента. Контури кіст розмиті, нечіткі, різко потовщені.

Ретельно виконане УЗД дозволяло вірогідно встановити діагноз ехінококозу печінки у більшості хворих, виявити кількість, розміри та локалізацію паразитарних кіст, в залежності від чого вибрати оптимальний вид оперативного лікування (лапаротомне, або лапароскопічне). Ми вважаємо обов'язковим доповнювати традиційне УЗД вивченням трубчастих структур навколо кісти за допомогою доплерівського сканування. При цьому можна діагностувати наявність близько розташованих до кісти магістральних кровоносних судин та жовчних проток. Завдяки точній топічній діагностиці взаємовідносин паразитарної кісти та великих трубчастих структур печінки ми запобігали їх пошкодженню при виконанні оперативного втручання.

При обстеженні хворих на ехінококоз легень основним методом діагностики є рентгенологічний. В якості скринінгової методики з успіхом може використовуватися флюорографія. При обстеженні в стаціонарі використовували рентгенографію за стандартною методикою у двох проекціях.

Високоінформативним методом діагностики ехінококозу як печінки, так і легень є КТ. Незамінним є цей метод при множинному або дисемінованому паразитарному ураженні, коли можливо перерахувати всі кісти та спланувати майбутнє оперативне втручання. КТ дозволяє встановити співвідносини паразитарної кісти з навколишніми органами. При КТ-дослідженні хворих на ехінококоз печінки при додатковому внутрішньовенному контрастуванні, завдяки об’ємній реконструкції, ми мали можливість чітко простежити хід кровоносних судин та жовчних проток навколо кісти, що дозволяло спланувати оперативне втручання, встановити оптимальне місце для пункції кісти та розтину її стінки, визначити безпечні обсяги висічення ділянок кісти з печінковою паренхімою. Використання об’ємної реконструкції томографічних сканів дозволяло спрогнозувати такі ускладнення, як наявність перфорантних бронхіальних та біліарних нориць.

Таким чином, для діагностики ехінококозу печінки в спеціалізованому хірургічному стаціонарі ми вважаємо обов'язковими наступні методи обстеження: загальноклінічні методи лабораторних досліджень; РІФА; УЗД печінки з доплерівським дослідженням судин та жовчних проток, що оточують кісту; КТ або МРТ органів черевної порожнини (при множинному ураженні та інтрапаренхіматозному розташуванні кіст); ЕРХПГ (при механічній жовтяниці); рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. При ехінококозі легень найбільш інформативною є рентгенографія легень у двох проекціях; КТ (при множинному ураженні та наявності дрібних кіст); спірографія; бронхоскопія (при наявності підозри на перфорацію кісти до бронху).

У роботі ми спробували визначити вплив на результати лікування хворих на ехінококоз печінки та легень чотирьох основних чинників: 1) методу дренування або закриття залишкової порожнини після видалення паразиту; 2) методики обробки стінок залишкової порожнини після ехінококектомії та її дренування (термічні методики, традиційна обробка розчинами антисептиків); 3) оперативного доступу для виконання хірургічного втручання (лапаротомний, лапароскопічний, торакотомний та торакоскопічний); 4) виконання ізольованого оперативного втручання або разом з протирецидивною медикаментозною антигельмінтною терапією.

З метою визначення оптимальних методів оперативного втручання з приводу ехінококозу в залежності від розмірів кісти, стадії життєдіяльності паразита та наявності ускладнень проведено морфологічне дослідження будови стінки паразитарної кісти та паренхіми печінки або легені, що її оточує.

Морфологічно було виділено наступні зони (шари) навколо ехінококового міхура в печінці: І зона – некротичний шар, часто відділений від хітинових оболонок вузькою смужкою перипаразитарного відшарування; ІІ зона – грануляційний шар; ІІІ зона – фіброзно-судинний шар; IV зона – перифокальних змін в тканині печінки. Жодного випадку інвазії ехінококових сколексів у товщу фіброзної капсули або в прилеглу печінкову та легеневу паренхіму нами не було виявлено. Морфологічне вивчення будівлі паразитарної кісти на різних стадіях життєдіяльності паразита показало істотні розходження в будівлі як самої капсули, так і навколишньої паренхіми органу, що обґрунтовує застосування різних методик оперативного лікування: ехінококектомії, ехінококектомії з висіченням фіброзної капсули, резекції частини органу з кістою.

Ми провели дослідження впливу на стінку паразитарної кісти печінки та легені 1 % розчину повідон-йоду (бетадіну), який використовували при обробці стінок залишкової порожнини після ехінококектомії. При цьому ми не спостерігали проникнення препарату у товщу фіброзно-судинного шару. Єдиною зоною паразитарної кісти, на яку впливав розчин бетадіну, був некротичний шар. При дослідженні серії препаратів нами визначено, що глибина, на яку проникає розчин бетадіну є дуже варіабельною. При наявності щільних шарів некротичних мас забарвлюються лише поверхневі їх частини. Зважаючи на це, можна стверджувати, що хімічна обробка залишкової порожнини після ехінококектомії з печінки та легень є ефективною лише при неускладнених паразитарних кістах.

Нами вивчені зміни структури стінок залишкової порожнини після ехінококектомії під впливом термічної обробки. Використовувалося розфокусоване випромінювання вуглекислотного та неодимового АІГ-лазерів, а також потік гарячого газу, створений аргоновим діатермокоагулятором. Опромінення робили до формування макроскопічно видимого щільного сіро-чорного коагуляційного струпа. Час, необхідний для виникнення струпа, прямо пропорційно залежав від ступеню розфокусировки випромінювання і зворотно пропорційно – від потужності. Оптимальною була розфокусировка лазерного випромінювання з діаметром світлового пучка 5 – 10 мм при вихідній потужності лазерного випромінювання 30 – 50 Вт, щільності потужності від 150 до 250 Вт/см2. Енергія поглинання на одиницю площі, необхідна для утворення лазерного струпа, склала 300 – 400 Дж/см2.

Спостерігалася зональність змін, пов'язаних з термічним впливом. Внутрішній шар (І зона) – коагуляційний термічний струп у вигляді стрічки товщиною 10 – 30 мкм. ІІ зона – повний коагуляційний некроз у вигляді однорідних безструктурних мас від 300 до 500 мкм товщиною, блідо-еозинофільних з явищами пікринофілії. Ця зона відповідає зоні некрозу і внутрішньої частини фіброзної капсули до термічної обробки. ІІІ зона – неповний коагуляційний некроз (зона альтеративного пошкодження зовнішніх шарів фіброзної капсули) від 500 до 900 мкм товщиною з залишками частини капілярів з виразними дістрофічними змінами ендотелію. IV зона – судинні порушеня товщиною 220 – 370 мкм, що характеризується дифузним перицелюлярним набряком, лінійними площинними крововиливами, паретичним розширенням капілярів та лімфатичних судин.

При порівняльному аналізі різних видів термічної обробки визначено, що випромінювання неодимового АІГ-лазеру проникає в стінку паразитарної кісти на більшу глибину та призводить до більш глибокого ушкодження прилеглої печінкової та легеневої паренхіми, ніж випромінювання вуглекислотного лазеру. Тому використовувати неодимовий АІГ-лазер необхідно на безпечній відстані від великих судин і проток через можливий наступний коагуляційний некроз.

При опроміненні фіброзної капсули нагноєної ехінококової кісти саме від товщини другої зони залежала ефективність бактерицидності і сколексоцидності лазерної обробки. Через утовщення фіброзної капсули при нагноєному ехінококозі до 2000 мкм, наявність товстого некротичного шару (до 8000 мкм) і виникнення в товщі фіброзної капсули мікроабсцесів тривалість лазерної обробки необхідно збільшувати в 4 – 5 разів. Більш перспективним є застосування випромінювання неодимового АІГ-лазера.

Лапаро- та торакотомні втручання при ехінококозі. При печінковій локалізації паразита нами виконано 262 лапаротомних оперативних втручання (контрольна група – 50 операцій). При ехінококовому ураженні легені було виконано 253 операції (контрольна група – 65 операцій). На підставі цього клінічного матеріалу ми проаналізували особливості виконання лапаро- та торакотомних операцій при ехінококозі, оцінили їх переваги, недоліки та ускладнення.

При вивченні результатів оперативного лікування хворих на ехінококоз печінки та легень ми прийшли до висновку, що більшість інтраопераційних ускладнень спостерігалася завдяки порушенням при виконанні тих або інших етапів оперативного втручання або їх непослідовному виконанні. Через це необхідно було стандартизувати основні етапи виконання оперативного втручання при ехінококозі, чітко визначити послідовність хірургічних маніпуляцій та окреслити перелік хірургічних прийомів, які можна використовувати для попереджання або ліквідації ускладнень під час виконання операції.

Ми виділяємо наступні етапи виконання лапаротомної ехінококектомії з печінки: 1) виділення кісти з відокремлюванням операційного поля від кісти; 2) пункція кісти з евакуацією рідкого вмісту електровідсмоктувачем; 3) знезараження вмісту кісти розчином антисептику; 4) розтин стінки кісти; 5) видалення хітинових оболонок паразиту; 6) додаткове знезараження стінок залишкової порожнини; 7) ревізія залишкової порожнини; 8) закриття або дренування залишкової порожнини. Чітке та послідовне виконання цих етапів оперативного втручання попереджає дисемінацію інвазійного матеріалу по черевній порожнини і рецидивування ехінококозу.

Раніше (до 1998 року) операційне поле під час операцій з приводу ехінококозу обкладали серветками, змоченими 10 % розчином NaCl. Останнім часом ми від цього відмовилися через повну неефективність цієї речовини в ролі протипаразитарного засобу. Застосування водних розчинів бетадіну виявилося ефективним при значній широті використовуваних розведень (від 0,25 до 5 %), а концентрації препарату до 1 % не мають дратівної дії на очеревину.

Після видалення паразиту, ревізії залишкової порожнини постає питання про її подальшу долю. На нашу думку, його необхідно вирішувати індивідуально для кожної кісти у кожного хворого, а при множинному паразитарному ураженні використовувати різні методи для кожної з кіст. Ми намагалися досягти закриття залишкової порожнини переважно за рахунок регенерації навколишньої печінкової паренхіми. При цьому відбувається відновлення як анатомічної будови печінки зі збереженням морфології магістральних жовчних проток та судин, так і її функціональних здібностей.

Всі залишкові порожнини після ехінококектомії ми розподілили на наступні групи: І. Невеликі за розмірами (до 3 – 5 см), поверхнево розташовані залишкові порожнини після видалення молодих та неускладнених кіст. Для зменшення об’єму залишкової порожнини виконували висічення витончених ділянок паренхіми органу разом з стінками кісти (абдомінізація залишкової порожнини). ІІ. Невеликі за розмірами, розташовані у передніх сегментах печінки залишкові порожнини з щільною фіброзною капсулою, яка у післяопераційному періоді може відігравати каркасну функцію, а також випадки залишкових порожнин, у яких діагностовано перфорантні жовчні нориці. В цих випадках доцільна ліквідація залишкової порожнини шляхом капітонажу. ІІІ. Ригідні залишкові порожнини IV та V сегментів печінки у безпосередній близькості від воріт печінки та жовчного міхура. В цих випадках показана тампонада залишкової порожнини пасмом великого чепця. IV. Невеликі за розмірами поверхнево розташовані по вісцеральному краю печінки залишкові порожнини після видалення ускладнених паразитарних кіст печінки. В цих випадках показане виконання атипової резекції печінки з фіброзною капсулою кісти, при множинному ураженні лівої долі печінки – лівобічної латеральної сегментектомії або гемігепатектомії. V. Залишкові порожнини діаметром