МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ДУБОВА ГАННА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.12-008.318-053.2:159.922:303.6

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ТА ШЛЯХИ ЙОГО ПОЛІПШЕННЯ

У ДІТЕЙ З ПОРУШЕННЯМИ РИТМУ СЕРЦЯ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Прохоров Євген Вікторович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри дитячих хвороб №1

доктор медичних наук, професор

Сенаторова Ганна Сергіївна,

Харківський національний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної педіатрії

Захист дисертації відбудеться 27.02.2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий 25.01.2008 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема порушень ритму серця (ПРС) протягом останнього десятиріччя є однією з найактуальніших у дитячій кардіологічній практиці у всьому світі, в тому числі й в Україні (В.В. Бережний, М.К. Уніч, 1998; В.С. Приходько, 2005; О.П. Волосовець, 2006; С.С. Казак, 2007; A.M.et al., 2002; M.J. 2005). За даними О.А. Мутаф’яна (2003), на цей час діти з порушеннями ритму серця складають 15-20% всіх пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями, мають місце в усіх вікових групах. При цьому відзначається розмаїття форм ПРС – від “безпечних” на фоні вегетативної нестабільності до життєзагрожуючих, що можуть стати безпосередньою причиною синкопальних станів, гострої та хронічної серцевої недостатності, раптової смерті дитини (Н.В. Орлова, Т.В. Парийская, 2006; Л.В. Ващенко і співавт., 2007; C.I., 2001). Біля 2-4% імплантованих штучних водіїв ритму серця (ШВРС) припадає сьогодні на дитячу популяцію (Т.В. Трешкур и др., 2002; О.Л. Бокерия, 2002; .et al., 2003). На жаль, дотепер ціла низка аспектів стосовно порушень ритму серця у дітей залишаються до кінця не вирішеними, в тому числі терапевтичні підходи та реабілітаційні заходи (Л.М. Макаров, 2006; Г.С. Сенаторова, 2007; L. Kendall et al., 2003).

Відомо, що аритмії обумовлені багатофакторними причинами кардіального, екстракардіального чи змішаного характеру. При цьому мають значення не лише прояви основного захворювання, різновид і тяжкість ураження серця, але й конституційні особливості дитини, які визначають її психоемоційний і вегетативний статус як у спокої, так і у відповідь на стресорні впливи (А.М. Вейн, 2000; Л.М. Макаров, 2003; А.И. Кодогичова и соавт., 2004). Зокрема, доведено, що пароксизмальні форми ПРС у дітей підтримуються формуванням порочного кола “напад – тривожне очікування – напад”. З точки зору психологічних механізмів, у даній ситуації сама аритмія може відігравати роль стресогенного чинника, який за рахунок емоційного реагування хворого і, нерідко, членів його родини, призводить до соматичних змін (М.А. Школьникова, 1999; М.В. Хайтович і співавт., 2003). Доведено, що сполучною ланкою в ланцюзі “стрес – аритмія – раптова смерть” є медіатори вегетативної нервової системи і її рецептори (М.А. Школьникова, 2004; М.М. Каладзе і співавт., 2004). Аритмія, незалежно від етіологічних чинників, здатна впливати не лише на фізичний стан дитини, але й на психологію її поведінки, змінюючи місце і роль у соціальному житті, а тому ефективна допомога хворому неможлива без всебічного вивчення цих проявів, які на сьогодні об’єднуються терміном “якість життя” (Health-related Quality of life). За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (1996), цей критерій оцінює компоненти, що асоційовані і неасоційовані зі захворюванням, і дозволяє диференційовано визначити вплив самого захворювання (його симптомів), а також проведеного лікування на зміну функціонального стану і психології поведінки, обмеження соціальної активності пацієнта.

Незважаючи на наявність публікацій, які присвячені вивченню якості життя (ЯЖ) при різних захворюваннях у дорослих і дітей, дотепер відсутні методики оцінки якості життя дітей з аритміями та аналіз причин його погіршення.

Стосовно терапевтичних підходів, у наказі № від 19.07.2005 МОЗ України “Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей” є тільки вказівка про призначення пацієнтам з пароксизмальною тахікардією та синоатріальною блокадою седативних і нейротропних засобів у комплексі терапії. Згідно з наказом № від 28.12.2002 МОЗ України “Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів”, рекомендовано “призначення дітям з ПРС 2 рази на рік вегетотропних і седативних препаратів за показаннями” без надання конкретних рекомендацій стосовно лікарських засобів, тривалості їх курсів, відсутні також рекомендації щодо частоти диспансерних оглядів.

Враховуючи вищезазначене, розробка і впровадження методики оцінки ЯЖ, аналіз причин його погіршення у дітей з ПРС є актуальним і не вирішеним аспектом. Вивчення ефективності препаратів анксіолітичної (адаптол), седативної та вегетостабілізуючої (беласпон) дії в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів, розробка показань для їх використання, можливість впливу на ЯЖ у дітей з ПРС і стало предметом нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України і є фрагментом НДР “Удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії і порушень серцевого ритму у дітей” (№ держ. реєстрації 0104U010573).

Мета дослідження: поліпшення якості життя дітей з порушеннями ритму серця шляхом диференційованого використання препаратів анксіолітичної, седативної та вегетостабілізуючої дії в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

1. Оцінити частоту та характер порушень психоемоційного статусу дітей з аритміями.

2. Вивчити стан вегетативної нервової системи пацієнтів з порушеннями ритму серця та визначити діагностичну значущість методів його експрес-оцінки.

3. Оцінити частоту та ступінь зниження рівня адаптації дітей з аритміями.

4. Розробити методику комплексної оцінки якості життя дітей з порушеннями ритму серця.

5. Провести оцінку якості життя та проаналізувати причини її зниження у пацієнтів з аритміями.

6. Вивчити ефективність і безпечність використання препаратів анксіолітичної (адаптол), седативної та вегетостабілізуючої (беласпон) дії у дітей з аритміями в клінічних умовах.

7. Оцінити якість життя пацієнтів з аритміями при диференційованому підході до призначення адаптолу та беласпону в комплексі реабілітаційних заходів протягом 2-річного амбулаторного спостереження.

Об’єкт дослідження: порушення ритму серця у дітей.

Предмет дослідження: психоемоційний і вегетативний статус, рівень адаптації організму, ЯЖ дітей з ПРС; ефективність індивідуальних програм ведення з диференційованим застосуванням адаптолу та беласпону в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів.

Методи дослідження: клінічні, психофізіологічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше запропоновано спеціальний опитувач “Якість життя дітей з аритміями” (патент на винахід № 12262 від 16.01.06 р.), відповіді на запитання якого відображають суб’єктивну оцінку якості свого життя хворою дитиною. Уперше розроблено методику комплексної оцінки якості життя дітей з порушеннями ритму серця (патент на винахід № 15818 від 17.07.06 р.). Уперше запропоновано методику оцінки ефективності терапії аритмій у дітей, що базується на динаміці показника якості життя (патент на винахід № 12261 від 16.01.06 р.).

Уперше проведено оцінку ЯЖ дітей з ПРС і аналіз причин, що викликають його погіршення. Установлено залежність зниження ЯЖ не лише від виду аритмії, але й від наявності та ступеня виразності порушень психоемоційного та вегетативного статусу. Доведено ефективність і безпечність анксіолітика “Адаптол” та седативного препарату з вегетостабілізуючою дією “Беласпон” у дітей з ПРС, визначено показання до їх диференційованого призначення.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані критерії комплексної оцінки ЯЖ, що містять суб’єктивні та об’єктивні показники, дозволяють практичним лікарям оцінити ЯЖ дітей з аритміями, визначити причини зниження, оцінити ефективність лікувально-реабілітаційних заходів на всіх етапах диспансерного спостереження.

Обґрунтовано можливість використання показників електричного опору шкіри та/або кольорового тесту Люшера в якості експрес-методів оцінки вегетативного статусу. Виявлення порушень психоемоційного та вегетативного статусу та їх подальша корекція шляхом диференційованого призначення адаптолу (при підвищеному рівні тривожності) та беласпону (при вегетативному дисбалансі) в комплексі реабілітаційних заходів дозволяють покращити самопочуття, знизити виразність аритмічного синдрому, зменшити дози та кількість лікарських засобів, які приймає дитина з ПРС, що призводить до поліпшення ЯЖ.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи відділення дитячої кардіології і кардіохірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім В.К. Гусака АМН України (м. Донецьк), дитячого кардіоревматологічного відділення міської дитячої клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), спеціалізованого ліцею для обдарованих дітей “Ерудит” (м. Донецьк), Міського медичного територіального педіатричного об’єднання (м. Макіївка), Обласної дитячої клінічної лікарні (м. Харків), Запорізької обласної клінічної дитячої лікарні (м. Запоріжжя), кардіологічного відділення Республіканської дитячої клінічної лікарні АР Крим (м. Євпаторія). Наукові розробки й матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, відібрано та проаналізовано літературу, обґрунтовано актуальність і необхідність проведення дослідження, сформульовано його мету та завдання, складено програму роботи. Дисертантом особисто здійснено відбір і формування груп спостереження, клінічне та психофізіологічне обстеження з оцінкою результатів, призначення терапії та контроль за її ефективністю. Автором самостійно проведено статистичну обробку даних, проаналізовано результати дослідження, написано розділи, сформульовано висновки й практичні рекомендації, а також забезпечено їх впровадження в практику. Дисертантом розроблено методики оцінки якості життя дітей з аритміями та ефективності лікувально-реабілітаційних заходів, підготовлено патенти, методичні рекомендації та інформаційні листи, дані для публікацій і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження оприлюднювалися й обговорювалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих учених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини і стоматології” (Донецьк, 2004); IV Конгресі курортологів і фізіотерапевтів автономної республіки Крим (Євпаторія, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004); II Національному конгресі з біоетики (Київ, 2004); Міжнародній конференції молодих учених „Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Діагностика, лікування і профілактика дитячих захворювань” (Луганськ, 2004); III та IV Міжнародному симпозіумі з біоетики (Київ, 2004, 2006); конференції молодих учених з міжнародною участю „Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, 2006); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2006); III, IV, V та VI Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2004, 2005, 2006, 2007); II Всеросійському з’їзді аритмологів (Москва, 2007); об’єднаному засіданні кафедр педіатрії ФІПО, пропедевтичної педіатрії, дитячих хвороб № 1, дитячих хвороб № 2, дитячих хвороб та дитячих інфекцій Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 40 наукових праць, із них: 10 статей у спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 4 статті в спеціалізованих журналах, 19 – у матеріалах з’їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей, 3 деклараційні патенти на корисну модель, 1 методичні рекомендації та 3 інформаційні листи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, опису об’єкта та методів обстеження, п’яти розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що включає 219 джерел (156 – вітчизняних і російськомовних, 63 – закордонних авторів) на 19 сторінках. Робота ілюстрована 36 таблицями та 32 рисунками, які повністю займають 21 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач було розроблено програму дослідження, яка містила 4 етапи. Дослідження відповідає всім етичним нормам наукових робіт, на що був отриманий дозвіл етичного комітету Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Перед обстеженням всі діти та їх батьки були поінформовані про характер клінічного дослідження, призначення препаратів та можливі побічні ефекти. Дослідження проводилися після одержання згоди на участь у них. Роботу виконано на базі відділення дитячої кардіології й кардіохірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, СШ № 56, спеціалізованого ліцею для обдарованих дітей “Ерудит” м. Донецька, лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (свідоцтво про атестацію № 216-05 від 28.10.2005 р.).

Обстежено 188 дітей (90 дівчаток і 98 хлопчиків) у віці 6-18 років, що склали основну і контрольну групу. В основну групу увійшли 151 дитина (71 дівчинка та 80 хлопчиків) з різними видами порушень ритму серця (табл. 1), в тому числі 12 дітей (4 дівчинки та 8 хлопчиків) з імплантованим штучним водієм ритму серця (ШВРС). Діти з ПРС знаходилися на стаціонарному лікуванні, після якого перебували під амбулаторним наглядом протягом 2-х років. Діагноз верифікували згідно до міжнародних підходів у відповідності до МКХ Х перегляду та класифікації порушень ритму серця і провідності (наказ № від 14.02.2002 р. МОЗ України “Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу”).

Контрольну групу становили 37 здорових однолітків (19 дівчаток і 18 хлопчиків).

На першому етапі проведено комплексне обстеження дітей основної та контрольної групи, розроблено методику оцінки ЯЖ дітей з ПРС, що дозволило виявити причини зниження показника й обгрунтувати доцільність включення анксіолітиків, седативних і вегетостабілізуючих препаратів до комплексу лікування дітей з аритміями.

Метою другого етапу було вивчення ефективності та безпечності анксіолітика “Адаптол” і седативного препарату з вегетостабілізуючою дією “Беласпон” у дітей з ПРС. Для досягнення зазначеного 114 хворих основної групи (55 дівчаток і 59 хлопчиків) методом адаптивної рандомізації були розділені на 3 репрезентативні групи, однорідні за віково-статевим складом.

Таблиця 1

Види порушень ритму серця у дітей основної групи

в залежності від статі

Вид ПРС | Діти з ПРС (n=151)

Всього (n=151) | Дівчатка (n=71) | Хлопчики (n=80)

Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m

I. Порушення утворення імпульсу | 112 | 74,2±3,6 | 45 | 63,4±5,7 | 67 | 83,8±4,1

1. Номотопні: | 85 | 56,3±4,0 | 39 | 54,9±5,9 | 46 | 57,5±5,5

Синусова тахікардія | 13 | 8,6±2,3 | 6 | 8,5±3,3 | 7 | 8,8±3,2

Синусова брадикардія | 10 | 6,6±2,0 | 3 | 4,2±2,4 | 7 | 8,8±3,2

Синусова аритмія | 41 | 27,2±3,6 | 17 | 23,9±5,1 | 24 | 30,0±5,1

СССВ | 14 | 9,3±2,4 | 2 | 2,8±2,0* | 12 | 15,0±4,0

2. Гетеротопні: | 81 | 53,6±4,1 | 37 | 52,1±5,9 | 44 | 55,0±5,6

Екстрасистолія:

- суправентрикулярна;

- шлуночкова;

- політопна | 61

29

23

9 | 40,4±4,0

19,2±3,2

15,2±2,9

6,0±1,9 | 34

15

14

5 | 47,9±5,9

21,1±4,8

19,7±4,7

7,0±3,0 | 27

14

9

4 | 33,8±5,3

17,5±4,2

11,3±3,5

5,0±2,4

Пароксизмальна тахікардія:

- надшлуночкова;

- шлуночкова | 15

13

2 | 9,9±2,4

8,6±2,3

1,3±0,9 | 7

6

1 | 9,9±3,5

8,5±3,3

1,4±1,4 | 8

7

1 | 10,0±3,4

8,8±3,2

1,3±1,2

Синдром LQT | 10 | 6,6±2,0 | 3 | 4,2±2,4 | 7 | 8,8±3,2

Тріпотіння і миготіння передсердь | 5 | 3,3±1,5 | 2 | 2,8±2,0 | 3 | 3,8±2,1

II. Порушення й аномалії проведення імпульсу | 57 | 37,7±3,9 | 31 | 43,7±5,9 | 26 | 32,5±5,2

1. Блокади | 41 | 27,2±3,6 | 23 | 32,4±5,6 | 18 | 22,5±4,7

Синоаурикулярна блокада | 4 | 2,6±1,3 | 4 | 5,6±2,7* | 0 | 0,0±0,0

АВ-блокада I ступеня | 8 | 5,3±1,8 | 4 | 5,6±2,7 | 4 | 5,0±2,4

АВ-блокада II ступеня | 5 | 3,3±1,5 | 3 | 4,2±2,4 | 2 | 2,5±1,7

АВ-блокада III ступеня | 6 | 4,0±1,6 | 4 | 5,6±2,7 | 2 | 2,5±1,7

Блокада ніжок пучка Гіса:

- ПБПНПГ;

- НБПНПГ | 32

9

23 | 21,2±3,3

6,0±1,9

15,2±2,9 | 14

4

10 | 19,7±4,7

5,6±2,7

14,1±4,1 | 18

5

13 | 22,5±4,7

6,3±2,7

16,3±4,1

2. Передчасне збудження шлуночків: | 19 | 12,6±2,7 | 11 | 15,5±4,3 | 8 | 10,0±3,4

Синдром CLC | 7 | 4,6±1,7 | 5 | 7,0±3,0 | 2 | 2,5±1,7

Синдром WPW | 12 | 7,9±2,2 | 6 | 8,5±3,3 | 6 | 7,5±2,9

Примітка. * - відмінність вірогідна (р<0,05) у порівнянні з показником у хлопчиків.

Першу групу (стандартна терапія) склали 35 хворих (18 дівчаток і 17 хлопчиків), яким в умовах стаціонару на фоні лікувально-охоронного режиму та дієти, збагаченої продуктами з підвищеним вмістом калію (ізюм, банани, курага тощо), було проведено курс групового психотренінгу за методикою Н.В. Нагорної (2001) з щоденними сеансами № 14, масаж голови та коміркової зони щодня № 10, електрофорез з 6% розчином NaBr на коміркову зону при симпатикотонії та з 1% розчином кофеїну при ваготонії № 10, вітаміно-фіто-мікроелементний комплекс “Біовіталь” і метаболітний препарат “Мілдронат” у віковій дозі протягом 3 тижнів. За показаннями призначали антиаритмічні препарати згідно з наказом № 362 від 19.07.2005 р. МОЗ України “Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей”.

Групу впливу “Адаптол” становили 47 дітей з ПРС (22 дівчинки і 25 хлопчиків), які одержували стандартну терапію, доповнену адаптолом (дітям 6–10 років – 150 мг, 11–18 років – 300 мг двічі на день після прийому їжі протягом 3-х тижнів).

До групи впливу “Беласпон” увійшли 32 пацієнта з ПРС (15 дівчаток і 17 хлопчиків), комплекс стандартної терапії яких доповнювався беласпоном (дітям 6–10 років – 1 драже двічі на день, 11–18 років – 1 драже тричі на день після прийому їжі протягом 3-х тижнів).

Третій етап роботи містив оцінку динаміки ЯЖ дітей з аритміями у ході проспективного 2-річного спостереження з проведенням індивідуальних програм диференційованого призначення 3-тижневих курсів адаптолу або беласпону у комплексі реабілітаційних заходів. Групу впливу “Адаптол” становили 59 дітей з ПРС (34 дівчинки і 25 хлопчиків), яким у разі підвищеного рівня тривожності призначали 3-тижневі курси адаптолу як доповнення до реабілітаційних заходів. До групи впливу “Беласпон” увійшли 48 пацієнтів з ПРС (22 дівчинки і 26 хлопчиків), яким при наявності вегетативної дизрегуляції призначали 3-тижневі курси беласпону в комплексі реабілітаційних заходів. Групу порівняння становили 42 дитини (22 дівчинки та 20 хлопчиків), які за різних обставин не одержували в комплексі реабілітаційних заходів вищезазначені препарати.

Первинним носієм інформації була уніфікована карта обстеження дітей з можливістю перенесення даних для подальшої комп’ютерної обробки.

Поглиблений збір і аналіз скарг здійснювали за спеціально розробленим опитувачем з візуальною аналоговою 4-бальною шкалою.

Рівень фізичного розвитку та його гармонійність оцінювали за допомогою центильного методу (Л.В. Квашніна, 2007).

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за даними стандартної ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях (електрокардіограф “МІДАС-ЕК1Т”, Київ), доплерЕхоКГ (ехокардіограф “ACUSON”, США), 24-годинного моніторування ЕКГ за Холтером (триканальний реєстратор “Кардиотехника 4000 АД”, Санкт-Петербург), під час якого виконували проби з психологічним стрес-тестом з використанням програмно-апаратного комплексу “Діагноз” (Ю.Є. Лях, 1996) і фізичним навантаженням (сходова проба). Наступну обробку запису здійснювали на дешифраторі “Newmon”.

Діагноз серцевої недостатності верифікували згідно до МКХ Х перегляду і класифікації, затвердженої на VI національному конгресі кардіологів України (2000), а також методичних рекомендацій Л.Ф. Богмат і співавт. (2006).

Комплексну оцінку психоемоційного статусу проводили з використанням опитувача В.В. Седнєва та співавт. (1997) і кольорового тесту Люшера (Ю.Б. Максименко, 2004).

Комплексну оцінку стану вегетативної нервової системи проводили на підставі даних вихідного вегетативного тонусу (А.М. Вейн, 2000); показників часового та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) у відповідності до рекомендацій Комітету експертів Європейської спільноти кардіологів і Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології (1996); опитувача В.В. Седнєва та співавт. (1997) з аналізом за шкалою “вегетативні розлади”; кольорового тесту Люшера з розрахунком коефіцієнта “баланс вегетативної нервової системи” за Г.А. Аменевим і психофізіологічної корелянти – коефіцієнта Шипоша (Ю.Б. Максименко, 2004); реєстрації електричного опору шкіри за допомогою програмно-апаратного комплексу “Діагноз”.

Рівень адаптації організму оцінювали комплексно за результатами визначення адаптаційного потенціалу за Р.М. Баєвським (1997), індексу Руф’є (1992), швидкості переробки інформації за допомогою програмно-апаратного комплексу “Діагноз”.

Для суб’єктивної оцінки ЯЖ дітей використовували загальний опитувач – тест диференційованої самооцінки функціонального стану організму (Д.Я. Райгородский, 2002).

На підставі даних літератури і власних досліджень розроблено спеціальний опитувач “Якість життя дітей з аритміями” (патент на винахід UA № 12262 від 16.01.06 р.), відповіді на запитання якого відбивали суб’єктивну оцінку якості життя пацієнтами. Об’єктивну оцінку ЯЖ проводили за сукупністю показників стану серцево-судинної системи, психоемоційного та вегетативного статусу, рівня адаптації.

Відносний показник якості життя дітей з ПРС (патент на винахід UA № 15818 від 17.07.06 р.) обчислювали за такою формулою:

ЯЖ

ЯЖ,% = 100х(1 – ),

ЯЖmax

де ЯЖ,% – відносний показник ЯЖ дитини з аритмією;

ЯЖ – абсолютний показник ЯЖ дитини з аритмією в балах,

ЯЖmax – 192 бали – абсолютне значення максимального показника ЯЖ дитини з аритмією.

У випадку, коли значення даного показника знаходилося в межах 100-70%, ЯЖ дитини з ПРС оцінювали як “не знижену”, 69-31% – як “помірно знижену”, 30% і менше – як “значно знижену”.

Ефективність і безпечність адаптолу і беласпону у комплексному лікуванні дітей з ПРС оцінювали шляхом порівняльного аналізу, проведеного до та після 3-тижневого курсу лікування в стаціонарі, а потім при 2-річному амбулаторному спостереженні дітей з аритміями з частотою контрольного огляду 1 раз у 3 місяці.

Для оцінки ефективності проведеної терапії поряд із зазначеним використовували власну методику “Спосіб визначення ефективності проведеної терапії у дітей з порушенням серцевого ритму” (патент на винахід № 12261 від 16.01.06 р.).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили методами варіаційної та альтернативної статистики з використанням ліцензійного програмного пакета для статистичного аналізу “MedStat” (серійний номер MS 000010). Для перевірки розподілу даних на нормальність використовували критерій ч2 і тест Шапіро-Уілка. Якщо аналізовані ознаки відповідали закону нормального розподілу, використовували параметричні критерії. У випадках, відмінних від закону нормального розподілу, використовували непараметричні критерії.

Для кількісної оцінки ефективності терапії розраховували такі показники:

- зниження абсолютного ризику неефективності лікування;

- зниження відносного ризику неефективності лікування;

- кількість хворих, яких необхідно лікувати протягом заданого періоду часу для досягнення успішного результату в одного пацієнта;

- поліпшення показника “якість життя”.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно з одержаними результатами, 69 (45,7±4,1%) дітей з аритміями мали органічні зміни серця, при цьому 29 (19,2±3,2%) пацієнтів – вроджену ваду серця (у 12 хворих аритмії виникли в різний термін після оперативної корекції вродженої вади серця); 27 (17,9±3,1%) дітей – вроджену аномалію провідної системи серця (17 пацієнтів з синдромом WPW, 10 – з синдромом CLC); 13 (8,6±2,3%) хворих – первинну кардіоміопатію (9 дітей – дилятаційну, 4 – гіпертрофічну). У 27 (19,9±3,1%) пацієнтів аритмії були життєзагрожуючими (Школьникова М.А., 2004, Сенаторова Г.С., 2007): у 14 (9,3±2,4%) дітей – СССВ, у 15 (9,9±2,4%) – пароксизмальна суправентрикулярна і шлуночкова тахіаритмія, у 10 (6,6±2,0%) – синдром подовженого інтервалу QT. У 65 (43,0±4,0%) дітей аритмія була проявом вегетативної дисфункції. У 17 (11,3±2,6%) пацієнтів діагностовано ідіопатичну аритмію. Даних за наявність кардиту під час обстеження за результатами клініко-лабораторних та інструментальних методів не виявлено в жодному випадку. У 29 (19,2±3,2%) дітей були констатовані синкопальні стани, у 20 (13,2±2,8%) – аритмогенна кардіоміопатія, у 32 (21,2±3,3%) – хронічна серцева недостатність (ХСН), при цьому ХСН IA стадії – у 17 (11,3±2,6%), ХСН ІБ стадії – у 8 (5,3±1,8%), ХСН ІІА стадії – у 4 (2,7±1,3%), ХСН ІІБ стадії – у 3 (2,0±1,1%) пацієнтів.

Звертало увагу, що активно скаржилися тільки половина (56,3±4,0%) пацієнтів з аритміями, з яких 35 (50,7±6,0%) дітей мали органічні зміни серця, 39 (47,6±5,5%) хворих були без органічної патології серця і 11 (40,7±9,5%) пацієнтів – із життєзагрожуючими аритміями. У 32 (21,2±3,1%) обстежених (23,2±5,1% з органічними змінами серця, 20,7±4,5% без органічної патології серця, 25,9±8,4% із життєзагрожуючими аритміями) скарги були виявлені тільки при додатковому опитуванні. На відчуття порушення серцевого ритму (сильне та/або часте серцебиття, неритмічність роботи серця) скаржилися 117 (77,5±3,4%) пацієнтів. Скарги були відсутні у 34 (22,5±3,4%) пацієнтів з аритміями, в тому числі із життєзагрожуючими (СССВ, синдром подовженого інтервалу QT).

У 77 (51,0±4,1%) пацієнтів (в тому числі у 55,8±5,7% з органічними та у 20,8±4,6% із життєзагрожуючими ПРС) тривалість реєстрації аритмії складала більше 1 року, що свідчило про її стійкість.

Аналіз анамнестичних даних свідчив про те, що несприятливий акушерсько-гінекологічний анамнез і патологічний перебіг перинатального періоду вірогідно частіше мали діти з аритміями у порівнянні зі здоровими однолітками (76,2±3,5% і 43,2±8,1% відповідно, p<0,05). Обтяжена спадковість за серцево-судинними захворюваннями вірогідно частіше мала місце у дітей з ПРС (69,5±3,7%), ніж у здорових дітей (37,8±8,0%, р<0,01). У 69 (45,7±4,1%) пацієнтів появу аритмії пов’язували з гострими чи хронічними психотравмуючими ситуаціями (смерть близьких, розлучення батьків, конфлікти з друзями, вчителями чи батьками, переляк тощо). Згідно даних анкетування, 57 (37,7±3,9%) дітей з ПРС мешкали в умовах напруженого психоемоційного клімату дома або в школі.

Проведений кореляційний аналіз виявив прямий сильний зв’язок аритмії з гострим і хронічним стресовим станом (r ,87), ускладненим перебігом вагітності й пологів (r = 0,80).

Супутню та/або фонову патологію мали 106 (70,2±3,7%) пацієнтів з ПРС, при цьому вогнища хронічної інфекції (риніт, тонзиліт, фарингіт, аденоїдит, синусит, карієс, пародонтоз, стоматит) – 106 (70,2±3,7%) дітей, синдром вторинної імунної недостатності – 102 (67,5±3,8%) хворих, функціональні та хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту – 98 (64,9±3,9%) дітей, алергічні захворювання (атопічний дерматит, дермато-респіраторний синдром) – 27 (17,9±3,1%) пацієнтів.

У 79 (52,3±4,1%) дітей з аритміями виявлено дисгармонійний фізичний розвиток у вигляді невідповідності між зростом і масою, зростом і окружністю грудної клітки, що вірогідно частіше зустрічалося у дітей з органічними змінами в серці (69,6±5,5%), ніж у пацієнтів без органічних змін (37,8±5,4%, р<0,001).

Виявлено, що у дітей з ПРС вірогідно частіше і в значнішій мірі, ніж у здорових однолітків, спостерігалися патологічні зміни психоемоційного статусу (74,2±3,6% і 21,6±6,8% відповідно, p<0,001): інтровертованість (60,3±4,0% і 32,4±7,7% відповідно, p<0,01), конфліктність (56,3±4,0% і 21,6±6,8% відповідно, p<0,001), підвищений рівень тривожності (39,1±4,0% і 8,1±4,5 % відповідно, p<0,001), порушення сну (33,8±3,8% 16,2±6,1% відповідно, p<0,05), астенія (25,8±3,6% і 8,1±4,5% відповідно, p<0,01). При цьому вірогідно частіше (p<0,05) вони реєструвалися у дівчаток середнього шкільного віку (60,3±4,0%) і у хлопчиків старшого шкільного віку (61,6±4,0%), які мали органічні зміни в серці (63,8±4,0%), та у всіх пацієнтів з імплантованим ШВРС.

Дисбаланс вегетативної регуляції був виявлений у 84,1±3,0% пацієнтів з аритміями (у 91,7±8,0% із життєзагрожуючими ПРС, у 85,5±4,2% з органічними змінами серця, у 82,9±4,2% без органічних змін). Порушення вегетативної регуляції серцевого ритму найчастіше виявлено у дівчаток середнього шкільного віку (89,2±5,1%) у порівнянні з хлопчиками та дівчатками інших вікових груп. У 82,6±7,9% хворих з органічними змінами в серці такі аритмії, як хронічна непароксизмальна синусова тахікардія, пароксизмальна тахікардія супроводжувалися гіперсимпатикотонією. У 66,7±13,6% дітей з синусовою брадикардією, синоаурикулярною блокадою без органічних змін серця переважали парасимпатичні впливи. Встановлений прямий сильний кореляційний зв’язок між параметрами ВРС та показниками кольорового тесту Люшера (r ,77) і електричного опору шкіри (r ,73).

Встановлено, що у 79,5±3,3% дітей з аритміями мало місце зниження рівня адаптації різного ступеня (87,0±4,1% дітей з органічними змінами в серці, 83,3±10,8% хворих із життєзагрожуючими аритміями, 73,2±4,9% пацієнтів без органічної патології серця). Встановлено більш сильну кореляційну залежність зниження адаптаційного потенціалу від ступеня порушень психоемоційного (r ,87) та вегетативного (r = 0,92) статусу, ніж від виду аритмії (r = 0,74).

Використаний підхід до оцінки ЯЖ свідчив про зниження цього показника у 84,8±2,9% дітей з аритміями, при цьому воно реєструвалося вірогідно частіше (р<0,05) при наявності ШВРС (91,7±8,0%), життєзагрожуючих аритміях (85,2±6,8%), органічних змінах у серці (72,5±5,4%), ніж у пацієнтів без органічної патології серця (54,9±5,5%). Провідними причинами зниження ЯЖ були патологічні відхилення та особливості психоемоційного і вегетативного статусу, зниження рівня адаптації, наявність ускладнень (синкопальні стани, аритмогенна кардіоміопатія, ХСН) і обумовлене цим погіршення самопочуття.

Проведений кореляційний аналіз з використанням коефіцієнта рангової кореляції Спірмена дозволив встановити наявність прямого сильного зв’язку (рис.) між показниками: ЯЖ і тривалість реєстрації ПРС (r = 0,94), ЯЖ і частота пароксизмів тахікардії (r = 0,98), ЯЖ і частота пароксизмів тріпотіння передсердь (r.= 0,94), ЯЖ і частота синкопальних станів (r = 0,87), ЯЖ і наявність ускладнень (r.= 0,92), ЯЖ і вегетативні розлади (r = 0,92), ЯЖ і зниження адаптації (r = 0,96), ЯЖ і підвищений рівень тривожності (r = 0,92), ЯЖ і астенія (r = 0,88), ЯЖ і депресія (r = 0,91).

Таким чином, проведені дослідження свідчили про те, що наявність ПРС у більшості дітей супроводжується різноманітними змінами психоемоційного й вегетативного статусу, зниженням рівня адаптації, що впливає на показники якості життя. У зв’язку з цим нами була запропонована корекція встановлених змін за допомогою препаратів “Адаптол” і “Беласпон” (табл. 2).

Доповнення стаціонарного комплексу стандартної терапії хворих з аритміями 3-тижневим курсом препарату “Адаптол” супроводжувалося вираженішим у порівнянні зі стандартною терапією, зниженням рівня тривожності (у 89,4±4,5% і 45,7±8,4% дітей відповідно, p<0,001), нормалізацією сну (у 76,6±6,2% і 54,3±8,4% хворих відповідно, p<0,05), підвищенням рівня адаптації (у 44,7±7,3% і 25,7±7,4% дітей відповідно, р<0,05). Відновлення серцевого ритму та/або зменшення виразності аритмічного синдрому реєструвалося вірогідно частіше у дітей, що одержували адаптол (70,2±6,7%), ніж у групі стандартної терапії (42,9±8,4%, p<0,05). Зазначене реєстрували у пацієнтів з надшлуночковою екстрасистолією, пароксизмальною суправентрикулярною тахікардією, синусовою аритмією, хронічною непароксизмальною тахікардією, брадикардією. Поліпшення показника комплексної оцінки ЯЖ через 1 міс. після закінчення лікування відзначено у 25,5±6,4% пацієнтів, які одержували адаптол, що було вірогідно частіше в порівнянні з групою стандартної терапії (8,6±4,7%, p<0,05). Доповнення курсу стандартної терапії адаптолом знизило абсолютний ризик неефективності лікування на 46,9%, відносний ризик – у 5,34 раза, супроводжувалося тривалішим (38,9±3,6 діб) терапевтичним ефектом, ніж в групі стандартної терапії (25,4±2,9 діб).

Умовні позначки:

ТР – тривалість реєстрації ПРС;

ПТ – частота пароксизмів тахікардії;

ПТП – частота пароксизмів тріпотіння передсердь;

СС – частота синкопальних станів;

Ускл. – наявність ускладнень;

ВР – вегетативні розлади;

ЗА – зниження адаптації;

Т – підвищений рівень тривожності;

А – астенія;

Д – депресія.

Рис. Кореляційна структура показника якості життя у дітей з ПРС.

Включення до стаціонарного комплексу стандартної терапії дітей з аритміями 3-тижневого курсу препарату “Беласпон” супроводжувалося вірогідно частішою, у порівнянні з дітьми, які не отримували даний препарат, нормалізацією балансу вегетативної регуляції (78,1±7,3% і 25,7±7,4% дітей відповідно, p<0,001), зниженням рівня конфліктності (71,9±7,9% і 34,3±8,0% дітей відповідно, p<0,01), підвищенням рівня адаптації (38,0±7,3% і 25,7±7,4% дітей відповідно, р<0,05). Відновлення серцевого ритму та/або зменшення виразності аритмічного синдрому реєструвалося у 75,0±7,7% хворих, які одержували додатково беласпон, в той час, як у групі стандартної терапії – у 42,9±8,4% хворих (p<0,05). Зазначене мало місце у пацієнтів із синусовою брадикардією, надшлуночковою екстрасистолією, пароксизмальною суправентрикулярною тахікардією, синусовою аритмією. Через 1 міс. після закінчення лікування поліпшення показника комплексної оцінки ЯЖ відзначено у 21,9±7,3% пацієнтів, які одержували додатково беласпон, що було вірогідно частіше в порівнянні з групою стандартної терапії (8,6±4,7%, p<0,05).

Таблиця 2

Динаміка показників психоемоційного, вегетативного статусу, рівня адаптації, якості життя дітей з ПРС

під впливом комплексу стаціонарного лікування

Показник | Вихідні дані (n=114) | Через 1 міс. після закінчення 3-тижневого курсу стаціонарного лікування (n=114)

Група впливу “Адаптол”

(n=47) | Група впливу “Беласпон”

(n=32) | Група стандартної терапії (n=35) | Група впливу “Адаптол”

(n=47) | Група впливу “Беласпон”

(n=32) | Група стандартної терапії (n=35)

Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m | Абс. | %, M±m

Конфліктність | 41 | 87,2±4,9 | 25 | 78,1±7,3 | 31 | 88,6±5,4 | 15 | 31,9±6,8

** ^^ | 13 | 40,6±8,7

** ^ | 23 | 65,7±8,0

*

Диссомнія | 39 | 83,0±5,5 | 24 | 75,0±7,7 | 29 | 82,9±6,4 | 19 | 40,4±7,2

** | 12 | 37,5±5,8

** | 16 | 45,7±8,4

**

Підвищений рівень тривожності | 37 | 78,7±6,0 | 23 | 71,9±7,9 | 27 | 77,1±7,1 | 9 | 19,1±5,7

** ^^ | 16 | 50,0±8,8 | 19 | 54,3±8,4

*

Рівень стресового стану вище середнього | 26 | 55,3±7,3 | 17 | 53,1±8,8 | 18 | 51,4±8,4 | 16 | 34,0±6,9

* | 11 | 34,4±8,4 | 11 | 31,4±7,8

Рівень астенії вище середнього | 24 | 51,1±7,3 | 16 | 50,0±8,8 | 19 | 54,3±8,4 | 15 | 31,9±6,8 | 9 | 28,1±7,9 | 14 | 40,0±8,3

Вегетативний

дисбаланс | 43 | 91,5±4,1 | 29 | 90,6±5,2 | 33 | 94,3±3,9 | 33 | 70,2±6,7

* | 7 | 21,9±7,3

** ^^ | 26 | 74,3±7,4

*

Незадовільний рівень адаптації та її зрив | 20 | 42,6±7,2 | 14 | 43,8±8,8 | 15 | 42,9±8,4 | 12 | 25,5±6,4 | 9 | 28,1±7,9 | 11 | 31,4±7,8

Зниження якості життя | 37 | 78,7±6,0 | 25 | 78,1±7,3 | 29 | 82,9±6,4 | 27 | 57,4±7,2

* | 17 | 53,1±8,8

* | 26 | 74,3±7,4

Примітки:

1. * - відмінність вірогідна (р<0,05) у порівнянні з показником до лікування у відповідній групі;

2. ** - відмінність вірогідна (р<0,001) у порівнянні з показником до лікування у відповідній групі;

3. ^ - відмінність вірогідна (р<0,05) у порівнянні з показником після лікування у групі стандартної терапії;

4. ^^ - відмінність вірогідна (р<0,01) у порівнянні з показником після лікування у групі стандартної терапії

Доповнення курсу стандартної терапії беласпоном сприяло зниженню абсолютного ризику неефективності лікування на 52,3%, відносного ризику – у 6,23 раза, супроводжувалося тривалішим (43,2±4,1 доби) терапевтичним ефектом, ніж у групі стандартної терапії (25,4±2,9 діб).

Результати проведеного дослідження свідчили про те, що доповнення стаціонарного комплексу стандартної терапії хворих із ПРС 3-тижневим курсом адаптолу супроводжувалося вираженішим зниженням рівня тривожності (у 89,4±4,5%) і поліпшенням сну (у 76,6±6,2%), у той час як включення беласпону – нормалізацією балансу вегетативної регуляції (у 78,1±7,3%) і зниженням конфліктності (у 71,9±7,9%), ніж у групі стандартної терапії. Отримані дані стали підставою для індивідуального призначення курсів адаптолу і беласпону на наступному амбулаторному етапі реабілітації.

Додаткове призначення адаптолу до комплексу реабілітаційних заходів (кардіотрофічні препарати, вітаміно-мінеральні комплекси) у дітей з аритміями при наявності високого рівня тривожності дозволило підвищити ефективність реабілітаційних заходів. На протязі 24 місяців спостереження у пацієнтів, які одержували додатково адаптол, вірогідно частіше, у порівнянні з групою, що не одержувала даний препарат, спостерігалася відсутність скарг (77,1±7,1% і 42,9±8,4% пацієнтів відповідно, р<0,01), патологічних змін психоемоційного (62,7±6,3% і 21,7±8,6% хворих відповідно, р<0,01) і вегетативного (55,9±6,5% і 26,1±9,2% хворих відповідно, р<0,05) статусу, або менша їх виразність. В групі дітей з ПРС, котрі одержували за показаннями курси адаптолу на амбулаторному етапі реабілітації, вірогідно рідше (р<0,05), ніж у групі порівняння, реєструвалося зниження рівня адаптації (52,5±6,5% і 82,6±7,9% пацієнтів відповідно) і якості життя (45,8±6,5% і 69,6±9,6% дітей відповідно). Відновлення серцевого ритму (при надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії, синусовій аритмії, хронічній непароксизмальній тахікардії, брадикардії) та/або зменшення виразності аритмічного синдрому вірогідно частіше (р<0,05) спостерігалося у дітей групи впливу (55,9±6,5%), ніж у пацієнтів групи порівняння (24,3±5,9%), що дозволило знизити дозу чи відмінити антиаритмічні засоби у 6 (42,9±13,2%) хворих, які їх отримували, зменшити частоту повторних госпіталізацій у 2,4 раза.

Індивідуальне проведення курсів беласпону в комплексі реабілітаційних заходів при реєстрації у дітей з ПРС вегетативної дизрегуляції сприяло вірогідно частішому поліпшенню ЯЖ (у 62,5±8,6%), ніж в групі порівняння (у 40,0±8,3%). На протязі 24 місяців диспансерного спостереження у пацієнтів, які одержували додатково беласпон, вірогідно частіше, ніж в групі порівняння, спостерігалася відсутність скарг (68,8±6,7% і 36,8±11,1% дітей відповідно, р<0,01), патологічних змін психоемоційного (52,6±11,5% і 10,5±7,0% хворих відповідно, р<0,001) і вегетативного (68,8±6,7% і 10,5±7,0% пацієнтів відповідно, р<0,001) статусу. У групі дітей з ПРС, котрі одержували за показаннями курси беласпону на амбулаторному етапі реабілітації, вірогідно рідше (р<0,05), ніж у групі порівняння, констатоване зниження рівня адаптації (47,4±7,2% і 87,5±7,0% пацієнтів відповідно) і ЯЖ (31,3±6,7% і 63,2±11,1% дітей відповідно). Відновлення серцевого ритму (при брадикардії, надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії, синусовій аритмії) та/або зменшення виразності аритмічного синдрому вірогідно частіше (р<0,05) спостерігалося у дітей групи впливу (62,5±8,6%), ніж у пацієнтів групи порівняння (15,8±8,4%), що дозволило знизити дозу чи скасувати антиаритмічні засоби у 9 (56,3±12,4%) хворих, які їх отримували, зменшити частоту повторних госпіталізацій у 3,2 раза.

Отримані результати свідчать про