МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ДУФАШ ІХСАН ХАЛІЛЬ МУХАМЕД

УДК 616.716.4-001.5:616.74-08-039.76

ФУНКЦІОНАЛЬНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ З УРАХУВАННЯМ ДИНАМІКИ ЛОКАЛЬНИХ М'ЯЗОВИХ ПОРУШЕНЬ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Матрос-Таранець Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Тимофєєв Олексій Олександрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач

доктор медичних наук, професор

Рузін Геннадій Пінхусович,

Харківський державний медичний університет, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа

Вищий державний навчальний заклад "Українська медична стоматологічна академія", кафедра дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї, м. Полтава.

Захист відбудеться 27 червня 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Пимоненка 10-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9

Автореферат розісланий 22 травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент І.П. Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання лікування і реабілітації потерпілих з переломами нижньої щелепи (ПНЩ) займають особливе місце серед актуальних проблем хірургічної стоматології, що обумовлено перевагою ПНЩ серед загального числа переломів кісток лицевого скелету (Тимофеев А.А., Весова Е.П., 1995; Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. 1997; Бернадский Ю.И, 1999; Матрос-Таранец И.Н., 2001). В останні десятиліття досить докладно визначені принципи оптимізації репаративних процесів у кістці, розроблені численні методи лікування переломів нижньої щелепи (Рябоконь Є.М., 2002; Васильев А.В, 2006; Lee C. et al., 1998; Ellis E. et al., 2000).

У літературі маються нечисленні дослідження, присвячені біомеханічному аналізу навантажень на нижню щелепу в процесі жування й особливостей біомеханіки нижньої щелепи при остеосинтезі (Сабиров Р.С., 1989; Матрос-Таранец И.Н., 1998; Чуйко А.Н. с соавт., 2006; Fernandez J.R. et al., 2003).

До дійсного часу недостатньо вивчені деякі загальні основні закономірності динаміки функціонального стану деяких м'язів обличчя при переломах нижньої щелепи й у процесі лікування. У літературі недостатньо відбиті відомості про характер локальних м'язових порушень у залежності від локалізації і тяжкості переломів нижньої щелепи, а також виду застосованого лікування (Матрос-Таранец И.Н. с соавт., 2001; Рябоконь Є.М., 2002).

Думаємо, що застосування в клінічній практиці й у діяльності медико-соціальних експертиз результатів комплексного аналізу травматогенезу переломів нижньої щелепи, рекомендацій із планування оперативного лікування з урахуванням біомеханічних закономірностей взаємодії кістки і фіксатора, а також облік закономірностей локальних м'язових порушень дозволить поліпшити результати лікування, знизити кількість ускладнень, скоротити терміни реабілітації і період тимчасової непрацездатності потерпілих з переломами нижньої щелепи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом тем кафедри хірургічної стоматології: "Оптимізація системи діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих із травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої області" (№ Державної реєстрації 0100 U 000018) і "Удосконалювання лікувально-діагностичних і реабілітаційних заходів у щелепно-лицевій хірургії і стоматології з використанням комп'ютерних і телекомунікаційних технологій" (№ Державної реєстрації 0105 U 008711). Автор є виконавцем фрагментів зазначених тем наукового дослідження. У комплексних темах дисертант виконував окремі фрагменти, що стосуються аналізу інфраструктури ПНЩ, наближеного біомеханічного аналізу навантажень на нижню щелепу в процесі жування й особливостей біомеханіки нижньої щелепи при остеосинтезі накістковими пластинами з гвинтами, об'єктивного контролю функціонального стану м'язів обличчя в потерпілих із ПНЩ.

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування потерпілих на основі комплексного аналізу травматогенезу переломів нижньої щелепи з урахуванням особливостей біомеханіки нижньої щелепи і закономірностей локальних м'язових порушень.

Поставлені наступні задачі:

1. Установити роль переломів окремих локалізацій у формуванні інфраструктури переломів нижньої щелепи. Одержати диференційовані по видах переломів нижньої щелепи клініко-статистичні дані, що характеризують медико-соціальний і демографічний статус потерпілих, умови виникнення ушкоджень, особливості надання медичної допомоги на етапах лікування, кількість і структуру ускладнень, терміни стаціонарного лікування і втрати працездатності.

2. Провести біомеханічний аналіз навантажень на нижню щелепу, що виникають у процесі жування, і вивчити особливості біомеханіки нижньої щелепи при остеосинтезі накістковими пластинами з гвинтами в області її кута.

3. Виявити ступінь порушення біоелектричної активності жувальних і мімічних м'язів у залежності від локалізації і тяжкості переломів нижньої щелепи.

4. Визначити клінічну ефективність консервативно-ортопедичних і хірургічних методів лікування переломів, установити рівень функціональної реабілітації, що досягається при цьому, у потерпілих з переломами нижньої щелепи різної локалізації.

5. Розробити і впровадити в практику охорони здоров'я рекомендації з планування остеосинтезу нижньої щелепи накістковими пластинами з гвинтами з урахуванням біомеханіки нижньої щелепи, а також рекомендації з медико-соціальної експертизи потерпілих з переломами нижньої щелепи з урахуванням ступеня усунення локальних м'язових порушень.

Об'єкт дослідження – потерпілі з ПНЩ.

Предмет дослідження – рівень анатомічної і функціональної реабілітації, терміни стаціонарного лікування і період непрацездатності, частота і структура ускладнень при лікуванні потерпілих із ПНЩ різними методами.

Методи дослідження – клінічні, аналітичні, біомеханічні, функціонально-діагностичні, рентгенологічні, математико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведених досліджень вивчений травматогенез переломів нижньої щелепи, визначені особливості біомеханіки нижньої щелепи при остеосинтезі накістковими пластинами з гвинтами, теоретично і клінічно обґрунтовані і впроваджені в практику охорони здоров'я рекомендації з планування остеосинтезу нижньої щелепи і рекомендації з медико-соціальної експертизи потерпілих з переломами нижньої щелепи з урахуванням ступеня усунення локальних м'язових порушень.

Уперше: вивчені особливості біомеханіки нижньої щелепи при остеосинтезі титановими накістковими пластинами в області її кута; установлені закономірності порушення функціонального стану жувальних, мімічних м'язів у залежності від локалізації і тяжкості ПНЩ; установлені відмінності в рівні функціональної реабілітації потерпілих при лікуванні ПНЩ, у яких використовувалися різні консервативно-ортопедичні і хірургічні методи за допомогою комп'ютерної електроміографії з мультипараметральним аналізом.

Удосконалені: етап планування остеосинтезу нижньої щелепи в області кута на основі даних, отриманих у результаті біомеханічного аналізу; система об'єктивного контролю рівня функціональної реабілітації потерпілих із ПНЩ на основі зіставлення даних електроміографії максимального довільного скорочення, стимуляційної електроміографії і функціональної електроміографії.

Отримали подальший розвиток: теоретичне і клінічне обґрунтування системи функціонального лікування переломів нижньої щелепи на основі стабільного остеосинтезу; теоретична база в питаннях локальних м'язових дисфункцій при ушкодженнях кісток лицевого черепа; теоретична база в питаннях травматогенезу, частоти, інфраструктури, клінічного перебігу і виходів переломів нижньої щелепи.

Практичне значення отриманих результатів. Використання результатів клініко-статистичних досліджень дозволяє планувати діяльність ургентної стоматологічної служби і щелепно-лицевих стаціонарів, дає можливість установлювати медичний і трудовий прогноз у потерпілих із ПНЩ, визначати раціональну тривалість лікування в залежності від виду і тяжкості переломів.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику й учбово-методичний процес на кафедрах хірургічної стоматології: Харківського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Вищого державного навчального закладу "Українська медична стоматологічна академія", Одеського державного медичного університету, клінічну практику стоматологічних установ Донецької області.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно провів глибокий інформаційний пошук. Разом з науковим керівником сформулював мету і задачі дослідження. Брав участь у лікуванні потерпілих з переломами нижньої щелепи. Здобувачем самостійно виконані клініко-статистичні і функціонально-діагностичні дослідження, систематизація, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Разом з науковим керівником зроблені наукові висновки і розроблені практичні рекомендації для охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації були докладені на VІІ міжнародній конференції по квантовій медицині (м.Маріуполь, 2002), на науково-практичній конференції "Нові підходи в медичній реабілітації" (м. Донецьк, 2003), на засіданнях Стоматологічної Асоціації Донбасу (м. Макіївка, 2003; м. Новоазовськ, 2004), на міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії" (м. Алушта, 2004), на Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології і щелепно-лицевій хірургії" (м. Харків, 2004), на науково-практичній конференції лікарів-стоматологів і вчених "Сучасні питання стоматології, щелепно-лицевої хірургії і імплантології" (м. Харків, 2004), на ІІ (ІX) з'їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 2004), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Остеосинтез" (м. Донецьк, 2004), на Х міжнародної конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів (м. С.-Петербург, Росія, 2005), на 67-й і 68-й Усеукраїнських науково-практичних конференціях студентів і молодих учених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології" (м. Донецьк, 2005, 2006), на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові технології в травматології й ортопедії" (м. Донецьк, 2006), на 5-му Всесвітньому конгресі по біомеханіці (м. Мюнхен, Німеччина, 2006), на міжкафедральному засіданні кафедр стоматологічного і травматологічного профілю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (м. Донецьк, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 28 наукових праць, з них одна глава в монографії, 9 статей у журналах і збірниках, ліцензованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 179 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі списку умовних скорочень, вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, до котрого увійшли 176 вітчизняних і 107 іноземних джерела. Фактичні дані приведені в 25 таблицях, ілюстровані 42 малюнками (32 діаграмами, 10 фотографіями).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Дійсне дослідження базується на результатах поглибленого клінічного, рентгенологічного і функціонально-діагностичного обстеження 752 хворих із ПНЩ різної локалізації, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії Донецького державного медичного університету на базі ЦМКЛ №1 м. Донецька з 1999 по 2003 р.

Усім потерпілим із ПНЩ при надходженні виконувався комплекс діагностичних заходів відповідно до тактичних установок кафедри і клініки на підставі стандартів обстеження в лікувальних установах вищого рівня акредитації.

У клініці щелепно-лицевої хірургії нами були використані як рутинні методи променевої діагностики, так і високоінформативні методи спіральної комп'ютерної томографії з 3D моделюванням. Кратність рентгенологічного обстеження, а так само вибір проекцій рентгенограм визначалися строго індивідуально з урахуванням особливостей перелому і перебігу післяопераційного періоду.

Базовий курс лікування включав лікувальну іммобілізацію НЩ на період консолідації відламків, протизапальну й антимікробну терапію, болезаспокійливе і фізіотерапевтичне лікування, дієтотерапію (стіл щелепний № 1, потім № 2), посилену гігієну порожнини рота, лікувальну фізкультуру, попередження і лікування ускладнень і загострень супутніх захворювань.

Функціонально-діагностичні дослідження були проведені в 61 потерпілого з ПНЩ, обраних з урахуванням наступних критеріїв: відповідність клінічних груп за демографічними параметрами, кількістю потерпілих, локалізацією ушкоджень, відсутністю супутніх ушкоджень і важких соматичних захворювань.

Групу 1 склали 16 потерпілих з відкритими одиночними ПНЩ без клінічно значимого зсуву відламків, що локалізувалися в області тіла, ментального відділу, при лікуванні яких використовувалися гладка шина-скоба, фіксована до нижнього зубного ряду в сполученні з підборідно-тім'яною еластичною пращеподібною пов'язкою, або двощелепне шинування.

Групу 2 склали 15 потерпілих з відкритими двосторонніми ПНЩ зі зсувом відламків, що локалізувалися в ментальному відділі, області тіла і кутів. Для лікувальної іммобілізації НЩ використовувалося шинування з міжщелепним витяжінням.

У групу 3 увійшли 13 потерпілих з відкритими одиночними ПНЩ в області тіла, кута, яким виконувався остеосинтез міні-пластинами з гвинтами виробництва ЗАТ "КОНМЕТ" (РФ, Москва).

Групу 4 склали 17 потерпілих з відкритими двосторонніми (подвійними або потрійними) ПНЩ, що локалізувалися в області ментального відділу, тіла, кутів, яким виконувався остеосинтез міні-пластинами з гвинтами виробництва ЗАТ "КОНМЕТ" (РФ, Москва).

Потерпілим у групах 1-3 виконувалося консервативно-ортопедичне лікування, яке включало репозицію відламків з наступним міжщелепним витяжінням і підборідно-тім'яною еластичною фіксацією.

Біоелектричну активність (БЕА) м'язів обличчя досліджували методами електроміографії максимального довільного скорочення (ЕМГ МДС), функціональної (ФЕМГ) і стимуляційної електроміографії (СЕМГ) за методикою, яку розроблено на кафедрі за допомогою апаратурно-програмного комплексу "Multiliner, Version 1.03" виробництва фірми Erich JAGER GMBH.& COKG (Матрос-Таранец И.Н., 2001; Абу Халиль М.Н., 2002; Алексеев С.Б., 2003; Калиновский Д.К., 2003; Никаноров Ю.А., 2005). Контрольними значеннями служили параметри ЕМГ, отримані в результаті обстеження 100 практично здорових осіб.

Отримані дані клініко-статистичних і функціонально-діагностичних досліджень оброблялися методами варіаційної статистики.

Результаті досліджень та їх обговорення. В інфраструктурі ПНЩ переважали травми, отримані в побуті, більшість постраждалих були чоловічої статі віком 21-50 років, 85,4% обстежених виявилися мешканцями міст, 38,4% обстежених займалися суспільно-корисною діяльністю, більш половини (65%) пацієнтів мали ПНЩ, що сполучалися з травмами щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) чи з ушкодженнями інших органів і систем. Так, черепно-мозкову травму різного ступеня тяжкості встановлено в 13,2% потерпілих.

За кількістю і локалізацією переломів: одиночні - у 53,1% випадків, подвійні - у 41,8%, потрійні в 3,2%, осколкові в 1,2%; ангулярні переломи в 44,8%, тіла щелепи в 30,6%, виросткового відростка в 17,8%, гілки в 2,3%. Характер і локалізація пошкоджень, наявність супутніх травм зумовили важкий загальний стан у 1,3%, середньої тяжкості - у 54,0%, задовільний - у 44,7%.

При консервативно-ортопедичному лікуванні основними методами фіксації відламків НЩ були наступні: двощелепне шинування з міжщелепним витяжінням – 58,5%, пращеподібна пов'язка – 5,5%, шина Порта – 0,7%, декілька видів іммобілізації – 24,3%. Хірургічне лікування за допомогою міні-пластинами з гвинтами використовували у 6,4%, та дротовий кістковий шов у 4,7% потерпілих.

Відновлення анатомічної форми і прикусу нижньої щелепи при консервативно-ортопедичному методі було повним у 61% потерпілих і неповним у 39%. При остеосинтезі відновлення анатомічної форми і прикусу нижньої щелепи було повним у 92% і неповним у 8% потерпілих.

Терміни відновлення працездатності потерпілими значною мірою визначалися локалізацією і формою перелому НЩ. Середні терміни стаціонарного лікування складали 16 діб. Період утрати тимчасової непрацездатності - від 36 діб при одиночних переломах до 59 діб при множинних. Терміни відновлення працездатності потерпілих істотно залежали від методів лікування ПНЩ: при застосуванні консервативно-ортопедичних методів вони складали 43 доби, у той час, як при стабільному-функціональному остеосинтезі - 36 діб.

У зв'язку з необхідністю вивчення ключових біомеханічних процесів у системі кістка-фіксатор, що визначають стабільність фіксації кісткових відламків, нами запропонована оригінальна механіко-математична модель НЩ, ускладнена по відношенню до важеля другого ряду, що раніше використовувався в літературі при описі біомеханіки нижньої щелепи.

Проведений нами біомеханічний аналіз результатів експериментів з використанням методів механіко-математичного моделювання показав, що при дослідженні сил і напруг у НЩ варто розрізняти вплив на фіксатор і відламки процесів жування і відкушування їжі, а так само проміжні схеми.

У зв'язку з необхідністю подальшого удосконалювання техніки і технології остеосинтезу НЩ при її переломах у напрямку підвищення стабільності фіксації відламків нами запропонована нова біомеханічна модель нижньої щелепи, що використовувалася в експериментальному механіко-математичному моделюванні функціонуючої в різних режимах системи кістка-фіксатор.

Ускладнення аналізованої механіко-математичної моделі, наближення її до реальних анатомо-фізіологічних параметрів функціонуючої НЩ у порівнянні з важелем другого ряду, що раніше використовувався в літературі, дозволило більш глибоко і детально розглянути ключові процеси в системі кістка-фіксатор, а так само дати їм кількісну і якісну оцінку.

При експериментальному вивченні сил і напруг у нижній щелепі нами визначені і кількісно враховані сили і напруги, що виникають у процесі відкушування й у процесі жування їжі, а так само в проміжних схемах функціонування НЩ. Запропоновано схему, що дозволяє підсумовувати величини нормальних і дотичних напружень на ділянці ушкодження щелепи (рис. 1).

Рис. 1. Схематичне представлення біомеханічної моделі щелепи з накістковою пластиною з зображенням епюрів та формул розрахунків сил і напружень в різних відділах системи "кістка-фіксатор-гвинти".

У ході механіко-математичного експерименту на розробленій біомеханічній моделі нами встановлені деякі технологічні прийоми остеосинтезу НЩ, що дозволяють підвищити стабільність фіксації відламків. Доведено, що нерухомість відламків може бути забезпечена однією пластиною, яку фіксують до кожного відламку двома гвинтами, відстань між якими повинна бути максимально можливою і обмежуватися тільки розмірами і ступенем травматичності хірургічного доступу. Достатня твердість пластини може бути розрахована в кожному конкретному випадку за запропонованими формулами. Фіксація пластини до кожному відламку за допомогою трьох гвинтів недоцільна, оскільки не підвищуючи міцність скріплення збільшує травматичність оперативного втручання.

У результаті мультипараметрального аналізу ЕМГ МДС, СЕМГ і ФЕМГ установлено, що ступінь гноблення БЕА жувальних і мімічних м'язів визначається рівнем ушкодження НЩ і наявністю супутніх травм, насамперед черепно-мозкової травми. Інтенсивність і рівень відновлення БЕА м'язів обличчя також залежить від режиму відновлювального лікування.

Динаміка відновлення досліджуваних величин параметрів електроміограм у потерпілих із ПНЩ різної локалізації, при лікуванні яких використовувалися різні види хірургічного і консервативно-ортопедичного лікування, мала визначені відмінності (рис 2-3).

Як видно з діаграм, що відбивають динаміку параметрів ЕМГ МДС жувальних м'язів, відновлення БЕА до 35-ї доби випереджальними темпами відбувалося в потерпілих 1-ї і 3-ї груп, при лікуванні яких було можливо раннє застосування функціональної терапії. У потерпілих 2-ї і 4-ї груп відновлення БЕА жувальних м'язів відбувалося повільніше, що було пов'язано з більш важким ступенем ушкодження.

До 35-ї доби постраждалі всіх груп у тому чи іншому ступені могли відновити акт жування і виконувати жувальні проби. Як видно з діаграм, параметри, що характеризують СЕМГ власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота найбільшою мірою нормалізувалися в потерпілих 1-ї і 3-ї груп, у той час як у потерпілих 2-ї і 4-ї груп до рівня нормальних значень відновлювалися окремі показники.

Параметри високоамплітудної частини ФЕМГ, що характеризують функціональні резерви власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота відновлювалися пропорційно відновленню параметрів ЕМГ МДС тих же м'язів, не досягаючи в жодній із груп нижньої границі норми. Зазначені обставини свідчать про неповне відновлення БЕА м'язів, що беруть участь в акті жування, у всіх груп потерпілих і обумовлюють необхідність продовження реабілітаційного лікування.

Рис. 2. Параметри ЕМГ МДС власне жувальних м'язів у постраждалих 1, 2, 3, 4 груп на 7-му добу від початку лікування.

Рис. 3. Параметри ЕМГ МДС власне жувальних м'язів у постраждалих 1, 2, 3, 4 груп на 35-ту добу від початку лікування.

Таким чином, з огляду на сукупність значень, отриманих при мультипараметральному аналізі ЕМГ МДС, СЕМГ і ФЕМГ можна затверджувати, що у хворих 1-ї, 3-ї груп відзначався більш високий рівень відновлення БЕА м'язів обличчя, у той час як у пацієнтів 2-ї і 4-ї груп відновлення відзначалося лише за окремими показниками. Зазначене явище обумовлене менш великим і важким ушкодженням НЩ і білящелепних тканин, менш травматичним варіантом остеосинтезу (група 3), раннім поновленням функції м'язів обличчя.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної науково-практичної задачі - поліпшення результатів лікування потерпілих на основі комплексного аналізу травматогенезу переломів нижньої щелепи з урахуванням особливостей її біомеханіки і закономірностей локальних м'язових порушень.

1. У результаті аналізу 752 історій хвороб потерпілих із ПНЩ установлено, що 85% з них складають чоловіки, 85% міські жителі, найбільш працездатного віку, переважно не зайняті суспільно корисною діяльністю (62%), що додає даній проблемі не тільки медичне, але й велике соціально-економічне значення. Переважали ПНЩ, отримані в побуті (88,2). Переважали одиночні (53%) і подвійні (42%) переломи. У 63% випадків спостерігався зсув відламків. Супутні ушкодження інших кісток обличчя або інших органів і систем визначалися в 16% потерпілих. Черепно-мозкові травми спостерігалися в 30% випадків. Численні гематоми обличчя визначалися в 35% потерпілих, поранення шкіри і слизової оболонки в 79%. Супутні захворювання виявлені в 14% потерпілих, як фактор, що визначає ризик ускладненого перебігу ПНЩ. У хірургічному лікуванні ПНЩ потребували 14% потерпілих.

2. Ускладнення аналізованої механіко-математичної моделі НЩ у порівнянні з важелем другого роду, що раніше використовувалися в літературі по біомеханіці нижньої щелепи, дозволяє розглянути ключові процеси в системі кістка-фіксатор більш глибоко і детально.

При дослідженні сил і напруг у нижній щелепі варто розрізняти і враховувати процес відкушування, процес жування їжі, а так само проміжні схеми функціонування НЩ.

У процесі відкушування і жування в системі кістка-фіксатор виникають нормальні і дотичні напруження, порівнянні по величині. При аналізі варто використовувати співвідношення, що дозволяють проводити їхнє підсумовування.

Нерухомість відламків може бути забезпечена однією пластиною, фіксованої до кожного з відламків двома гвинтами, відстань між якими повинна бути максимально можливою і обмежуватися тільки ступенем травматичності хірургічного доступу. Достатня твердість пластини може бути розрахована в кожному конкретному випадку за запропонованими формулами. Фіксація пластини трьома гвинтами до кожного відламку недоцільна, оскільки не підвищуючи міцності скріплення збільшує травматичність оперативного втручання.

3. Найбільш виражені і стійкі зміни БЕА жувальних і мімічних м'язів спостерігалися в потерпілих із двосторонніми ПНЩ зі зсувом відламків, які потребували тривалого міжщелепного витяжіння. Зниження БЕА м'язів обличчя збільшувалося операційною травмою при оперативній відкритій репозиції і фіксації відламків, особливо при переломах в області кута НЩ.

З погляду оцінки ефективності лікування і реабілітації потерпілих із ПНЩ найбільше доцільно комплексне застосування методів електроміографії МДС. СЕМГ і ФЕМГ із мультипараметральним комп'ютерним аналізом і зіставленням результатів.

4. При використанні консервативно-ортопедичних методів лікування анатомічна форма і прикус зубів відновлені в 61% потерпілих, після остеосинтезу - у 98%. Гарні косметичні результати досягнуті при консервативно-ортопедичному лікуванні в 40% випадків, при хірургічному - у 90%. Найменший рівень ускладнень спостерігався при стабільно-функціональному остеосинтезі міні-пластинами з гвинтами (5%). Період тимчасової непрацездатності при застосуванні консервативно-ортопедичних методів склав 41-45 діб, при стабільно-функціональному остеосинтезі 33-39 діб.

Виходячи зі зіставлення результатів електроміографічних досліджень методами ЕМГ МДС, ФЕМГ і СЕМГ, рівень функціональної реабілітації потерпілих із ПНЩ при консервативно-ортопедичному лікуванні не перевищує 40-80%, при стабільному-функціональному остеосинтезі досягає 45-93%, диференційовано по досліджуваних параметрах.

К моменту зрощення ПНЩ, біоелектрична активність м'язів обличчя в потерпілих, яким проводилася рання функціональна терапія за більшістю досліджуваних параметрів досягала нижніх границь нормальних значень.

5. Планування оперативного лікування ПНЩ методами стабільно-функціонального остеосинтезу варто проводити з урахуванням особливостей біомеханіки системи кістка-фіксатор, обумовленої методом механіко-математичного моделювання за запропонованою схемою.

Результати мультипараметрального аналізу електроміограм, що відбивають стан біоелектричної активності м'язів обличчя необхідно використовувати в оцінці ефективності лікування і реабілітації потерпілих із ПНЩ, а так само враховувати при визначенні ступеня і термінів утрати працездатності потерпілих лікарсько-консультативними комісіями, медико-соціальними комісіями і бюро судово-медичних експертиз.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При плануванні і контролі діяльності хірургічних відділень стоматологічних поліклінік і щелепно-лицевих стаціонарів доцільно використовувати отримані нами дані, що відбивають травматогенез ПНЩ, відомості про умови, що визначають розвиток ускладнень і незадовільних результатів лікування.

2. Дані про інфраструктуру ПНЩ, ускладненнях, періодах непрацездатності і рівні функціональної реабілітації потерпілих при різних видах ПНЩ і в залежності від ведучих методів лікування необхідно враховувати в діяльності медико-соціальних комісій і бюро судово-медичних експертиз.

3. Розроблений метод механіко-математичного моделювання НЩ рекомендується для планування раціональних схем виконання стабільно-функціонального остеосинтезу. При наявності сприятливих клінічних умов доцільно раннє проведення функціональної терапії з 7-14 доби від початку лікування диференційовано від виду перелому.

4. Оцінку ефективності лікування і реабілітації потерпілих із ПНЩ різної локалізації доцільно проводити на основі зіставлення результатів мультипараметрального аналізу БЕА жувальних і мімічних м'язів у порівнянні з отриманими нами даними.

5. Матеріали дисертації рекомендується використовувати при викладанні розділів програми "Діагностика і лікування переломів нижньої щелепи" студентам стоматологічних факультетів, лікарям-інтернам, клінічним ординаторам, лікарям-курсантам факультетів післядипломної освіти медичних ВУЗів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Локальные мышечные дисфункции при переломах костей лицевого черепаМатрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н., Никаноров Ю.А., Альавамлех А.И., Абед Этер А.Р., Дуфаш И.Х. - Донецк: Изд-во ДонГМУ, 2003. - 142 с. Окрема глава (№4) в монографії виконана особисто за результатами власних досліджень.

2. Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Абед Этер А.Р., Дуфаш И.Х., Дадонкин Д.А. Принципы ортопедического и хирургического лечения переломов костей лицевого черепа // Травма. - 2002. - Т.3,№3. - С.340-347. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

3. Инфраструктура, предпосылки возникновения, лечение осложнений травм челюстно-лицевой области / Матрос-Таранец И.Н., Никаноров Ю.А., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Абед Этер А.Р. // Вестник стоматологии. - 2003. - №1 (спец. выпуск). - С.98-103. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

4. Современные представления о принципах комплексного лечения переломов костей лицевого черепа и профилактики их осложнений / Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Абед Этер А.Р., Дуфаш И.Х., Дадонкин Д.А. // Травма. - 2003. – Т.4, №1. – С.77-82. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

5. Результаты хирургического лечения переломов нижней челюсти с применением набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза фирмы “Конмет” (РФ, Москва) / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Хахелева Т.Н., Дзюба М.В., Дуфаш И.Х., Мартыненко Е.А. // Современная стоматология. – 2004. - №1. – С.105-108. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

6. Профилактика и лечение осложнений травматических повреждений челюстно-лицевой области / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Дзюба М.В., Хахелева Т.Н., Мартыненко Е.А., Дуфаш И.Х., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004. - №2. – С.253-255.Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

7. Воспалительные осложнения переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем: инфраструктура, особенности течения и лечения / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Павленко М.Ю., Дзюба М.В., Сабьясачи Датт // Травма. - 2004.- Т.5, №2.- С.215-219. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

8. Результаты лечения переломов нижней челюсти при помощи функционально-стабильного остеосинтеза титановыми минипластинами с винтами / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Хахелева Т.Н., Дзюба М.В., Дуфаш И.Х., Мартыненко Е.А. // Травма. - 2004.- Т.5, №3.- С.261-263. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

9. Використання різних методів фізіотерапії при лікуванні і реабілітації постраждалих з переломами нижньої щелепи / С.Б. Алексєєв, Т.М. Хахелева, І.М. Матрос-Таранець, І.Х. Дуфаш // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип.14, Книга 1. – Київ, 2005. – С.232-237. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

10. Приближенный биомеханический анализ нагрузок на нижнюю челюсть в процессе жевания / А.Н. Чуйко, Д.К. Калиновский, И.Н. Матрос-Таранец, И.Х Дуфаш // Травма. -2006. - Т.7, №2. - С.169-176. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

11. Особенности биомеханики нижней челюсти при остеосинтезе накостными пластинами с винтами / А.Н. Чуйко, Д.К. Калиновский, И.Н. Матрос-Таранец, И.Х Дуфаш // Травма. -2006. - Т.7, №3. - С.416-425. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

12. Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Абед Этер А.Р., Дуфаш И.Х., Никаноров Ю.А.. Результаты изучения функционального состояния жевательных и мимических мышц у здоровых людей // Материалы 7 международной конференции по квантовой медицине. - Мариуполь, 2002. -С.155-157. Особистий внесок полягає в участі у функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

13. Ихсан Халиль Дуфаш. Инфраструктура и тенденции челюстно-лицевого травматизма в г. Донецке // 3 международная медицинская конференция студентов и молодых ученых. - Украина, Днепропетровск, 26-28 сентября 2002. - С.263. Особистий внесок полягає в участі у функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

14. Дуфаш И.Х., Дзюба М.В. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах нижней челюсти // “ХИСТ” Всеукраїнський студентський медичний журнал. – 2003, Вип. 4. – С.21. Особистий внесок полягає в участі у функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

15. Функциональная реабилитации пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области / Матрос-Таранец И.Н., Дадонкин Д.А., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х. // Материалы научн.-практ. конф. “Новые подходы в медицинской реабилитации” (24-25 сентября 2003 года). – Донецк, 2003. - С.17. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

16. Новые методы физиотерапевтического лечения переломов костей лицевого скелета / Матрос-Таранец И.Н., Хахелева Т.Н., Дзюба М.В., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х. // Материалы научн.-практ. конф. “Новые подходы в медицинской реабилитации” (24-25 сентября 2003 года). – Донецк, 2003. - С.22. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

17. Дуфаш И.Х. Частота и инфраструктура осложнений переломов нижней челюсти // Сб. научных трудов “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии”. - Вып.5 - Харьков, 2003. - С.19-21. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

18. Дуфаш И.Х. Переломы нижней челюсти: частота, инфраструктура и возможные причины развития осложнений // Сб. научн.-практ. и учебн. тезисов “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны”. – Донецк, 2003. – С.53. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

19. Функциональная реабилитации пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области / Матрос-Таранец И.Н., Дадонкин Д.А., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х. // Архив экспериментальной и клинической медицины. - 2003. – Т.12, №2 (приложение). – С.35. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

20. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области: инфраструктура, предпосылки возникновения, лечение / Никаноров Ю.А., Альавамлех И.А., Хахелева Т.Н., Ихсан Х.Д., Ахмед А.Э., Дадонкин Д.А.// Сб. научн. статей “Вопросы реконструктивной стоматологии”. – Вып. 4. - Донецк, 2003. - С.49-55. Особистий внесок полягає в участі у функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

21. Клинико-статистический анализ сочетанных травм челюстно-лицевой области / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х. // Сб. научных трудов “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии”. - Вып.7 - Харьков, 2004.- С.113-116. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

22. Инфраструктура и динамика челюстно-лицевого травматизма в г.Донецке за период 1990-2003 г.г. / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Дзюба М.В., Хахелева Т.Н., Альавамлех А.И., Ахмед Этер А.Р., Дуфаш И.Х., Никаноров Ю.А., Мартыненко Е.А. // Матеріали II (IX) з’їзду Асоціації стоматологів України. – Київ, 2004. – С. 362-363. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

23. Новые методы хирургического лечения переломов нижней челюсти / Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Мартыненко Е.А., Дзюба М.В., Дуфаш И.Х., Альавамлех А.И. // Сб. научных трудов “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии”. - Вып.9 - Харьков, 2005.- С.110-112. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

24. Дуфаш И.Х. Применение стабильно-функционального остеосинтеза мини пластинами с винтами при лечении переломов нижней челюсти // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”.- Донецьк, 2005.- С.91.

25. Стабильно-функциональный остеосинтез нижней челюсти по системе “КОНМЕТ” / И.Н. Матрос-Таранец, Д.К. Калиновский, М.В. Дзюба, И.Х. Дуфаш, Т.Н. Хахелева // Материалы Х междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С.-Петербург, 2005.- С.103. Особистий внесок полягає в участі у функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

26. Особенности биомеханики нижней челюсти в процессе жевания / А.Н. Чуйко, Д.К. Калиновский, И.Н. Матрос-Таранец, И.Х Дуфаш // Стоматолог. -2006. - №3. - С.40-44. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

27. Биомеханика нижней челюсти при остеосинтезе накостными пластинами // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”.- Донецьк, 2006.- С.93-94. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

28. The peculiarities of biomechanics of the mandible during osteosynthesis with bone-borne plates with screws / A.N. Chuiko, D.K. Kalinovsky, I.N. Matros-Taranets, I.K. Dufash // Journal of Biomechanics. – 2006. - Vol. 39, Suppl. 1. – P.565. Особистий внесок полягає в участі у функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

АНОТАЦІЯ

Дуфаш Іхсан Халіль Мухамед. Функціональна реабілітація постраждалих з переломами нижньої щелепи з урахуванням динаміки локальних м'язових порушень – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.22 – стоматологія. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2007.

Захищається 28 наукових робіт, що представляють результати клініко-статистичних досліджень 752 постраждалих з переломами нижньої щелепи.

З метою подальшого удосконалювання техніки і технології остеосинтезу нижньої щелепи при її переломах у напрямку підвищення стабільності фіксації відламків нами запропонована нова біомеханічна модель нижньої щелепи, що використовувалася в експериментальному механіко-математичному моделюванні функціонуючої в різних режимах системи кістка-фіксатор. У ході механіко-математичного експерименту на розробленій біомеханічній моделі нами встановлені деякі технологічні прийоми остеосинтезу нижньої щелепи, що дозволяють підвищити стабільність фіксації відламків.

Клінічну ефективність застосування механіко-математично обґрунтованої техніки та технології остеосинтезу підтверджено електроміографією м'язів обличчя з мультипараметральним аналізом отриманих результатів.

Ключові слова: нижня щелепа, перелом, остеосинтез, біомеханіка, електроміографія.

АННОТАЦИЯ

Дуфаш Ихсан Халиль Мухамед. Функциональная реабилитация пострадавших с переломами нижней челюсти с учетом динамики локальных мышечных нарушений – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Национальная медицинская академия последипломного образования им П.Л. Шупика, Киев, 2007.

Защищается 28 научных работ, которые представляют результаты клинико-статистических исследований 752 пострадавших с переломами нижней челюсти.

В связи с необходимостью дальнейшего совершенствования техники и технологии остеосинтеза нижней челюсти при ее переломах в направлении повышения стабильности фиксации отломков нами предложена новая биомеханическая модель нижней челюсти, которая использовалась в экспериментальном механико-математическом моделировании функционирующей в различных режимах системы кость-фиксатор. В ходе механико-математического эксперимента на разработанной биомеханической модели нами установлены некоторые технологические приемы остеосинтеза нижней челюсти, позволяющие повысить стабильность фиксации отломков.

Для объективизации проводимых исследований и количественной оценки уровня функциональной реабилитации пострадавших с переломами нижней челюсти больные были распределены на следующие группы.

Группа 1 включала 16 пострадавших с открытыми одиночными переломами нижней челюсти без клинически значимого смещения отломков, локализующимися в области тела, ментального отдела, при лечении которых использовались гладкая шина-скоба, фиксированная к нижнему зубному ряду в сочетании с подбородочно-теменной эластичной пращевидной повязкой, либо двучелюстное шинирование.

Группу 2 составили 15 пострадавших с открытыми двухсторонними ПНЧ, со смещением отломков, локализующимися в области ментального отдела, тела, углов НЧ. Для лечебной иммобилизации НЧ использовалось шинирование с межчелюстным вытяжением.

В группу 3 вошли 13 пострадавших с открытыми одиночными переломами нижней челюсти в области тела, угла, которым выполнялся остеосинтез мини-пластинами с винтами производства ЗАО “КОНМЕТ” (РФ, Москва).

Группа 4 включала 17 пострадавших с открытыми двухсторонними (двойными либо тройными) переломами нижней челюсти, локализующими в области ментального отдела, тела, углов, которым выполнялся остеосинтез мини-пластинами с винтами производства ЗАО “КОНМЕТ” (РФ, Москва).

Контрольную группу составили 100 практически здоровых людей, при обследовании которых установлены границы нормальных значений параметров электромиографии.

Для объективизации восстановления функции мышц лица была использована электромиография с мультипараметральным анализом полученных результатов. В соответствии с полученными данными можно утверждать, что ко времени клинически определяемого сращения переломов нижней челюсти у больных 1-й и 3-й групп отмечался более высокий уровень восстановления БЭА мышц лица, в то время как у пациентов 2-й и 4-й групп восстановление отмечалось лишь по отдельным показателям, что указывает на необходимость проведения более продолжительных реабилитационных мероприятий.

Ключевые слова: нижняя челюсть, перелом, остеосинтез, биомеханика, электромиография.

ANNOTATION

Dоufash Ihsan Khalil Mohamed. Functional rehabilitation of victims with fractures of the mandible in view of dynamics of local muscular disorders – The manuscript.

Thesis for a Candidate's degree in speciality 14.01.22. – Stomatology. – National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupik P.L., Kyiv, 2007.

28 scientific works which represent results of clinico-statistical researches of 752 victims with the fractures of the mandible.

With the purpose of