ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДМИТРІЄВА Наталія Борисівна

УДК 616.317 – 007.254 – 089(043.3)

ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДУ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ

У ХВОРИХ ІЗ ВРОДЖЕНОЮ ДВОСТОРОННЬОЮ ПОЄДНАНОЮ РОЗЩІЛИНОЮ ВЕРХНЬОЇ ГУБИ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті стоматології АМН України, м. Одеса.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Вакуленко Василь Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри стоматології факультету післядипломної освіти

- доктор медичних наук, професор Бердюк Ігор Васильович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри ЛОР-хвороб та стоматології

Провідна установа:

Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава, кафедра дитячої хірургічної стоматології і пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї

Захист відбудеться “9” липня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська , 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “7” червня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед вроджених аномалій розвитку людини вродже-на розщілина верхньої губи і піднебіння залишається такою, що найбільш часто зустрічається (Гулюк А.Г., 2002; Агеева Л.В. с соавт., 2002; Харьков Л.В. с соавт., 2004; Bianchi F. et al., 2000; Sandberg D.J. et al., 2002). За даними Hagberg C. et al. (1998), діти з вродженими двосторонніми розщілинами верхньої губи і піднебіння зустрічаються з частотою 0,3 на 1000.

Клінічна картина вроджених двосторонніх поєднаних розщілин верхньої губи (ВДПРВГ) характеризується тяжкістю анатомічних і функціональних змін, що супроводжуються порушенням функцій дихання, ссання, ковтання (Артюшке-вич А.С. с соавт., 2004; Лавриков В.Г. с соавт., 2004). Лікування такого контингенту хворих є комплексним, починається з перших днів і закінчується до 16-18 років (Семенченко Г.И. с соавт., 1996; Бердюк И.В., 1999; Гончаков Г.В., 2000; Мамедов Ад.А., 2002; Цыплакова М.С. с соавт., 2002; Бессонов С.Н., 2005; Benateau H. et al., 2002).

Одним із найбільш відповідальних етапів комплексного лікування є первинне оперативне втручання – хейлопластика (Semb G., Shaw W.C., 1998). Від правильного вибору методу первинної хейлопластики багато в чому залежать ріст і розвиток серединного відділу обличчя, ефективність завершувальних коригуючих операцій в підлітковому віці (Козин И.А., 1996; Вакуленко В.И. с соавт., 2001).

Сучасні методики первинних хейлопластик, що проводяться в клініках, які спеціалізуються на лікуванні дітей з вродженими розщілинами верхньої губи і піднебіння, дозволяють відновити анатомічну форму вражених органів, однак не у всіх випадках дозволяють відновити функцію роз’єднаного колового м’яза рота і цілісність альвеолярного відростка.

Дотепер недостатньо оцінена роль колового м’яза рота у формуванні повно-цінної у функціональному відношенні верхньої губи і переміщенні міжщелепної кістки у правильне становище.

Залишається спірним питання про вибір оптимального методу одно- або двоетапної хейлопластики двосторонніх поєднаних форм цієї вродженої вади.

Ряд авторів (Знаменский В.И., Цыплакова М.С., 1984; Леонов А.Г. с соавт., 1999; Honig J.F. et al., 2002; Харьков Л.В., 2004; Яковенко Л.Н., 2004) дотримується думки про доцільність застосування методики одноетапної хейлопластики. Однак вказана методика, незважаючи на низку позитивних якостей, має також істотні недоліки.

Інші дослідники (Губина Л.К. с соавт., 2002; Гулюк А.Г., 2002; Millard D.R., 1976; Kobus K., 1987) вважають за доцільне застосування методики двоетапної хейлопластики, перевагою якої є поступова редресація премаксили за рахунок відновлення колового м’яза рота в два етапи.

При цьому методики хейлопластики, що використовуються на цей час при наскрізних розщілинах, не розв’язують питання про пластику дефекту альвеолярного відростка.

Виходячи з цього, подальше удосконалення методів лікування хворих з врод-женими двосторонніми поєднаними розщілинами верхньої губи, заснованих на її поетапному відновленні з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка, є актуальним і дозволить покращити результати лікування й скоротити терміни реабілітації хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-ція виконана відповідно до плану комплексної науково-дослідної роботи Інституту стоматології АМН України ”Вивчення епідеміології основних стоматологічних захворювань у дітей України у взаємозв’язку з біогеохіміч-ними факторами оточуючого середовища” (№ ДР 0101U001324) та науково-дослідної роботи Одеського державного медичного університету МОЗ України ”Удосконалення методу хейлопластики у хворих з вродженою поєднаною розщілиною верхньої губи” (№ ДР 0104U01505). Здобувач була виконавцем окремих фрагментів вищезазначених тем.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з вродженими двосторонніми поєднаними розщілинами верхньої губи за рахунок удосконалення методу хейлопластики, що полягає в поетапному відновленні верхньої губи з концентрацією тяги колового м’яза рота в області верхньої її третини з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні, антропометричні і функціональні особливості верхньої губи і носа у хворих з ВДПРВГ.

2. Вивчити особливості вторинних і залишкових деформацій верхньої губи, носа, верхньої щелепи у хворих, прооперованих за методикою одноетапної хейлопластики.

3. Удосконалити метод хейлопластики, що полягає в поетапному відновленні верхньої губи з концентрацією тяги колового м’яза рота в області верхньої її третини з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка.

4. Вивчити особливості деформацій верхньої губи, носа, верхньої щелепи у хворих, прооперованих за удосконаленою методикою поетапної хейло-плас-тики.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності методик одноетапного й розробленого поетапного відновлення верхньої губи у хворих з ВДПРВГ.

Об’єкт дослідження – хворі з ВДПРВГ, а також хворі з деформаціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи після проведених раніше хейлопластик.

Предмет дослідження – метод поетапного відновлення верхньої губи та альвеолярного відростка у хворих з ВДПРВГ.

Методи дослідження: Клінічні – для з’ясування з анамнезу розвитку дити-ни термінів первинної хейлопластики, методики її проведення, визначення ефективності хірургічного лікування; антропометричні – для визначення ступеня вираженості анатомічних порушень верхньої губи, носа, верхньої щелепи; функціональні – для визначення ступеня порушення функції колового м’яза рота до операції, ступеня його відновлення у віддалені терміни після первинної хейлопластики; ультразвукове дослідження (УЗД) – для оцінки стану зони дефекту альвеолярного відростка у віддалені терміни після первинної хейлопластики; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені й систематизовані основні варіанти деформацій серединного відділу обличчя в залежності від методики хейлопластики.

Вивчено функціональний стан колового м’яза рота та його роль у розвитку післяопераційних деформацій і їх попередження у дітей з ВДПРВГ.

Удосконалено метод оперативного втручання, який передбачає використання тяги колового м’яза рота у верхній третині верхньої губи для репозиції премаксили у дітей з ВДПРВГ.

Обґрунтовано застосування методики поетапної хейлопластики у хворих з ВДПРВГ, яка включає відновлення безперервності колового м’яза рота в області верхньої третини верхньої губи, біля основи шкіряної частини перетинки носа, та періостеопластику альвеолярного відростка.

Доведено ефективність поетапного відновлення верхньої губи з метою профілактики післяопераційних деформацій верхньої губи і верхньої щелепи у фронтальному відділі.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено і застосо-ва-но метод хейлопластики у хворих з ВДПРВГ (Деклараційний патент України № 68316 А від 15.07.2004 р.), що дозволило покращити анатомічні, естетичні й функціональні результати хірургічного лікування хворих з даною патологією.

Розроблені й удосконалені методики впроваджені у практику клініки щелепно-лицьової хірургії Інституту стоматології АМН України та відділення щелепно-лицьової хірургії міської клінічної лікарні № 11 м. Одеса. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, особисто проведено набір клінічного матеріалу, клінічне та антропометричне обстеження, автор брала участь у хірургічному лікуванні всіх обстежених хворих. Автором самостійно проведено аналіз літератури й отриманих результатів обстеження, їх статистична обробка. Під керівництвом наукового керівника визначені мета і завдання дослідження, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації й автореферат написані автором особисто.

Клінічна частина роботи виконана на базі клініки щелепно-лицьової хірургії Інституту стоматології АМН України (директор Інституту – член-кор. АМН України, проф. К.М. Косенко), функціональні дослідження і УЗД – на базі Центра реабілітації дітей (гол. лікар – канд. мед. наук В.Є. Михайленко).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на II (IX) зїзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2005); на міжнародних науково-практичних конференціях „Актуальні питання дитячої стоматології та ортодонтії” (Одеса, 2005) та „Спадкові захворювання щелепно-лицевої ділянки та особливості їх лікування” (Одеса, 2006); на науково-прак-ти-чній конференції “Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині” (Одеса, 2006); на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії“ (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент на винахід, 3 тез у збірниках матеріалів конференцій, з’їзду. Опубліковано 1 нововведення в Інформаційному бюлетені АМН України (Київ, 2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація представлена на 169 сторінках комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису об’єктів і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, розділу з обгово-рен-ням отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список літератури включає 245 джерел (138 вітчизняних та 107 – іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. Обстежено і проведено лікування 31 хворого з ВДПРВГ, що знаходились на лікуванні в клініці щелепно-лицьової хірургії Інституту стоматології АМН України за період з 1998 до 2006 рр.

Серед хворих було 11 дівчаток (35,48 %) і 20 хлопчиків (64,52віком від 4 місяців до 8 років.

Із 31 пацієнта було 19 первинних хворих з ВДПРВГ, які були обстежені і прооперовані за методикою поетапної хейлопластики з періостеопластикою альвеолярного відростка і спостерігались у віддалені терміни (до 8 років), і 12 хворих з деформаціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи після проведених раніше одноетапних хейлопластик.

Контрольну групу порівняння склали 45 клінічно здорових дітей без ВДПРВГ.

У 19 первинних хворих було вивчено клінічні, антропометричні й функ-ціо-нальні особливості верхньої губи, носа, верхньої щелепи. У 8 випадках (42,11 %) виявлена двостороння поєднана несиметрична розщілина верхньої губи, у інших 11 хворих спостерігалась двостороння поєднана симетрична розщілина верхньої губи, що склало 57,89 %.

Усім хворим проводили загальноклінічне обстеження, яке включало з’ясування скарг, збір анамнезу, фотографування.

У первинних хворих детально вивчали місцевий статус, визначали форму, ступінь вираженості, протяг дефекту верхньої губи, верхньої щелепи, підне-бін-ня, а також ступінь вираженості деформації носа.

У хворих, раніше оперованих з приводу ВДСРВГ, з’ясовували терміни, етапи проведених операцій, ускладнення у післяопераційному періоді, вивчали характер і ступінь вираженості деформації верхньої губи, носа, присінка порож-нини рота, ступінь розвитку верхньої щелепи і вираженість її деформації.

Для визначення ступеня вираженості анатомічних порушень верхньої губи, носа, верхньої щелепи проведені антропометричні (за методикою В.А. Пере-верзева (1987) - І.В. Бердюка (1985) - В.Г. Крикляса (2005) і Sillman (1938) - Braumann (2003)), функціональні (за методикою А.А Прохончукова - Н.К. Логінової - Н.А. Жижиної (1980) на комп’ютерному електроміографі “Нейро-МВП”) та ультразвукові (за стандартною методикою (1996) на УЗД-апараті експертного класу Acuson Attares фірми Siemens) дослідження.

Хворі були розподілені на вікові групи: діти до 1 року, від 3 до 6 років, від 6 до 8 років.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі вивчення кліні-ко-антропометричних показників верхньої губи і носа у хворих з двосто-рон-німи поєднаними несиметричними розщілинами верхньої губи виявлено укоро-чен-ня шкірної перетинки носа на 48,2 %, серединного фрагмента верхньої губи – на 27,6 %, збільшення ширини основи носового ходу з боку наскрізної розщілини – на 85,5 %, зменшення висоти присінка – на 50,7 %, (рис. 1), а у групі дітей з симетрич-ними формами ВДПРВГ встановлено укоро-чен-ня шкірної перетинки носа на 44,3 %, серединного фрагмента верхньої губи – на 65,8 %, збільшення ширини основи носового ходу – на 65,3 %, зменшення висоти присінка – на 94,5 % (рис. 2).

За результатами функціональних досліджень бічних фрагментів колового м’яза рота у хворих з ВДПРВГ виявлено значне зниження основних параметрів електроміограми – середньої амплітуди і середньої частоти. Відсутність біоелектричної активності серединного фрагменту засвідчила про відсутність або наявність незначної кількості м’язових волокон (табл. 1).

Рис. 1. Порівняльна оцінка антропометричних показників верхньої губи і носа у хворих

з двосторонніми поєднаними несиметричними розщілинами верхньої губи.

Рис. 2. Порівняльна оцінка антропометричних показників верхньої губи і носа у хворих

з двосторонніми поєднаними симетричними розщілинами верхньої губи.

Таблиця 1

Показники електроміограм хворих з двосторонньою поєднаною розщілиною

верхньої губи

Параметри | Коловий м’яз рота, бічні фрагменти | Коловий м’яз рота,

серединний фрагмент | Середня амплітуда, мкВ | Середня частота, 1/с | Середня амплітуда, мкВ | Середня частота, 1/с | зліва | справа | зліва | справа | Хворі з розщілиною | 128 – 139 | 123 - 141 | 20 – 54,7 | 15,3 – 68,7 | 0 - 52 | 0 – 7,67 | Норма | 207,0±11,2 | 203,0±10,0 | 175,2±7,02 | 174,02±5,0 | 194,0±5,2 | 192,8±10,0 |

Внаслідок вивчення особливостей вторинних і залишкових деформацій верхньої губи, носа, верхньої щелепи у хворих після одноетапної хейло-плас-тики ми дійшли висновку, що основні зміни в області верхньої губи, носа, верхньої щелепи пов’язані з укороченням шкірної частини перетинки носа, розши-ренням й опущенням униз кінчика носа, з деформацією крил носа, зменшенням висоти присінка порожнини рота, зміщенням основи крил носа латерально, униз і дозаду, зміною вертикального розміру верхньої губи, звуженням і недорозвитком верхньої щелепи, роз’єднаністю премаксили з боковими фрагментами верхньої щелепи, ротоносовими соустями.

При вивченні функціональної активності колового м’яза рота у хворих після одноетапної хейлопластики в обох вікових групах виявлено зниження дослід-жуваних параметрів у всіх його відділах, особливо в області серединного фрагменту (табл. 2).

Таблиця 2

Показники електроміограм хворих з деформаціями верхньої губи і носа

після одноетапної хейлопластики

Параметри | Коловий м’яз рота, бічні фрагменти | Коловий м’яз рота,

серединний фрагмент

Середня амплітуда, мкВ | Середня частота, 1/с | Середня амплітуда, мкВ | Середня частота, 1/с

зліва | справа | зліва | справа

3-6 років | 153,00±5,54* | 155,33±6,34* | 131,9±34,7* | 138,8±34,7* | 121,67±2,64* | 27,28±6,53*

Норма | 259,5±7,4 | 259,9±10,04 | 236,0±21,2 | 241,7±23,6 | 220,1±12,3 | 219,2±13,6

6-8 років | 149,3±7,01* | 163,8±11,4* | 91,88±22,6* | 130,3±39,2* | 131,67±3,45* | 54,00±14,90*

Норма | 267,4±9,0 | 266,5±7,04 | 273,5±10,0 | 276,0±10,0 | 260,4±14,4 | 247,4±10,6

Примітка: * - достовірність відмінностей (р<0,01) відносно норми.

Отже, проведений аналіз результатів лікування показав, що у дітей, оперо--ваних за методикою одноетапної хейлопластики, міжщелепна кістка розта--шовувалась таким чином, що її верхній відділ був зміщений уперед і вистояв у основи перетинки носу (вентрофлексія).

При відновленні колового м’яза рота у нижньому відділі верхньої губи, як це проводиться при одноетапних хейлопластиках, весь його тиск зосеред-жуєть-ся в нижньому відділі міжщелепної кістки. Для того, щоб уникнути вентро-флек-сії премаксили треба перенести увесь тиск відновленого колового м’яза на вер-х-ню третину міжщелепної кістки з метою її площинного зміщення дозаду (рис. 3).

Таким чином, низька ефективність застосування одноетапних методів хірур-гічного лікування хворих з ВДПРВГ обумовила необхідність удоско-на-лення методики оперативного втручання за рахунок поетапного відновлення колового м’яза рота з концентрацією його тяги в області верхньої третини верхньої губи, на рівні нижньоносового остяка, з одномоментною періостео-плас-тикою альвеолярного відростка.

1 2 3

Рис. 3. Схема розташування міжщелепної кістки (1) до первинного оперативного втручання, (2) після одноетапної хейлопластики та (3) після поетапної хейлопластики: а - міжщелепна кістка, б – фронтальний відділ альвеолярного відростка нижньої щелепи.

Зміна точки фіксації колового м’яза рота сприяє репозиції премаксили в транс-верзальній і сагітальній площині за рахунок площинного переміщення комп-лексу тканин серединного відділу верхньої губи і верхньої щелепи, без його ротації у вентральному напрямку. Одномоментно проводилась періостео-плас-тика альвеолярного відростка, яка дозволяє перекрити дефект альвео-ляр-но-го відростка, а також створює сприятливі умови для проведення уранопластики.

Перший етап хірургічного лікування проводили з боку більш широкої роз--щілини. Оперативне втручання проводилось за наступною методикою (рис. 4-10).

Рис. 4. Схема позначення обмежувальних точок (точка випуклості і вгнутості луку Купідона). Проведення розтинів на латеральному фрагменті верхньої губи по нижньому краю нижнього носового ходу до основи крила носу з подальшим переходом на межу червоної облямівки і шкіри до обмежувальної точки, і далі перпендикулярно до червоної облямівки до точки змикання лінії губ по лінії колонки фільтрума. На серединному фрагменті розтин по міжщелепній кістці на рівні нижнього краю нижнього носового ходу і далі по межі червоної облямівки і шкіри пролябіума до обмежувальної точки.

Рис. 5. Схема мобілізації утвореного клаптя червоної облямівки в бік присінка порож-ни--ни рота широким виділенням колового м’яза рота. Проведення вертикального розтину слизової оболонки і окістя альвеолярного відростка паралельно краю розщілини. Мобілізація слизово-окісного клаптя біля краю розщілини і перекидання його в бік дефекту альвео-ляр-но-го відростка. Далі продовження розтину перпендикулярно червоній облямівці до точки зми-кан-ня губ і по слизовій оболонці серединного фрагменту до перехідної складки і розсічення слизово-окісного клаптя на альвеолярному відростку центрального фрагмента. Мобілізація слизового і слизово-окісного клаптя.

Рис. 6. Схема зшивання слизово-окісних клаптів центрального і латерального фрагментів альвеолярного відростка та формування переднього відділу нижнього носового ходу шляхом мобілізації і зшивання країв слизової оболонки крил носа й перегородки. Виділення колового м’яза рота на латеральному фрагменті на глибину 1-1,5 см. Крайовий відтин вертикально орієнтованих м’язових волокон від крила і основи носового ходу. Формування шкірно-підшкірних клаптів на серединному фрагменті верхньої губи шляхом розтину шкіри від середини основи перетинки носа до поверхні рани таким чином, щоб утворився рівнобедрений трикутник. Доповнення розтину шкіри мобілізацією пролябіума від кісткової основи униз, до серединної лінії.

Рис. 7. Схема проведення горизонтального розтину шкіри на латеральному фрагменті верхньої губи біля основи крила носа.

Рис. 8. Накладання швів на коловий м’яз рота з метою його підтягування до верхньої частини пролябіума на рівні основи шкірної перетинки носа. Переміщення одне одного відносно шкірно-підшкірних клаптів.

Рис. 9. Схема формування присінку за рахунок клаптів червоної облямівки латераль-ного фрагменту, які перекривають дефект вестибулярної поверхні альвеолярного відростка.

Рис. 10. Схема проведення другого етапу оперативного лікування через 1,5-2 місяці за такою ж методикою. При виконанні другого етапу переміщення колового м’яза рота з лате-раль-ного фрагменту відбувається до основи шкірної перетинки носа, зокрема до м’язового шару протилежної сторони.

Пріоритетність розробки підтверджена деклараційним патентом України на винахід (№ 68316 А від 15.07.2004 р.).

Внаслідок застосування методики поетапного відновлення верхньої губи з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка у прооперо-ва-них хворих встановлено, що безпосередні результати були добрими у 17 випад-ках, а в 2 випадках відбулося часткове розходження швів у межах шкіри, що становило 10, 53 %.

Віддалені результати відстежені у всіх 19 пацієнтів у терміни від 3 до 8 років. У 13 хворих відзначались малопомітні післяопераційні рубці на верхній губі, лук Купідона був правильної форми, з вираженими точками випуклості й вгнутості. Висота верхньої губи в області валиків фільтрума була рівномірно вира-жена. Відмічалась добра рухомість верхньої губи і помірне її вистояння над нижньою. Розміри верхньої губи наближались до вікової норми. Основа крил носа знаходилась симетрично, на одному рівні; ширина основи носового ходу була однаковою з обох боків; висота присінка була достатньою; укоро-чен-ня висоти шкірної частини перетинки носа було незначним. Міжщелепна кістка розташовувалась в альвеолярній дузі, була з’єднана з боковими фрагментами періостальними клаптями. Цей результат визнано добрим (68,42 %).

У 3 хворих відзначені помітні рубці на верхній губі, виявлена незначна різниця по висоті верхньої губи в області валиків фільтрума; нерівномірно вира-жена висота червоної облямівки; недостатня висота присінка; незначна аси-метрія в розташуванні основи крил носа зліва і справа; в області носа – незначне укорочення шкірної частини перетинки носа, сплощення крил і кінчи-ка носа. Цей результат визначено задовільним (15,79 %).

У 3 хворих спостерігались гіпертрофічні рубці на шкірі верхньої губи з однієї або з двох боків, зміна вертикального або горизонтального розміру вер-хньої губи, укорочення верхньої губи в області валика фільтрума однієї з сторін, деформація лука Купідона і нерівномірно виражена висота червоної обля-мівки в серединному і бокових відділах, мілкий присінок. В області носа – укоро-чення шкірної частини перетинки носа, асиметричне розташування осно-ви крил носа з обох боків, сплощення крил і кінчика носа. Міжщелепна кістка не з’єднана з боковими фрагментами періостальними клаптями, рухома. Цей результат визначено незадовільним (15,79 %).

На підставі аналізу даних антропометричного дослідження верхньої губи і носа виявлено, що в групі хворих 3-6 років, прооперованих за удосконаленою методикою поетапного відновлення верхньої губи, відновлення висоти шкірної перетинки носа досягло 81,8 % відносно норми, що на 18 % вище, ніж в групі дітей 3-6 років після одноетапної хейлопластики, де даний показник склав 63,8 % (рис. 11).

Рис. 11. Порівняльна оцінка антропометричних показників верхньої губи і носа

у дітей 3-6 років.

Висота присінка склала 80,3 % відносно норми, що на 19,9 % вище, ніж в групі дітей 3-6 років після одноетапної хейлопластики, де даний показник склав 60,4 %. Основи носових ходів були збільшені на 15 % у групі хворих після поетап--ної хейлопластики та на 34-41 % у групі після одноетапної хейлоп-лас-ти-ки, що на 19-26 % більше, ніж в першій групі. Висота верхньої губи склала 85,6 % відносно норми в групі хворих після поетапної хейлопластики та 84,1 % у групі хворих після одноетапної хейлопластики.

У групі дітей 6-8 років відновлення висоти шкірної перетинки носа після по-етапної хейлопластики досягло 88,3 %, що на 21,6 % вище, ніж у дітей після одно--етапної хейлопластики, де цей показник склав 66,7 % від норми (рис. 12).

Рис. 12. Порівняльна оцінка антропометричних показників верхньої губи і носа

у дітей 6-8 років.

Збільшення висоти присінка досягло 85,1 % відносно норми, що на 16,7 % вище, ніж у групі хворих 6-8 років після одноетапної хейлопластики – 68,3 %. Основи носових ходів були збільшені на 10 % у групі хворих після поетапної хейло-пластики, та на 20-22 % у групі дітей після одноетапної хейлопластики, що на 10-12 % більше, ніж в першій групі. Висота верхньої губи склала 95,0 % відносно норми у групі хворих після поетапної хейлопластики та 86,7 % у групі хворих після одноетапної хейлопластики.

За результатами антропометричних досліджень верхньої щелепи після поетап-ного відновлення верхньої губи та альвеолярного відростка встановлено‚ що сагітальні розміри верхньої щелепи в групі дітей 3-6 років складали 31-37 мм відносно норми – 37,4±0,25 мм, у групі 6-8 років довжина верхньої щелепи за серединною сагітальною лінією склала 34-37 мм, у групі контролю цей по-каз--ник дорівнював 38,13±0,25 мм, у той же час при вивченні моделей верхньої щелепи у хворих після одноетапної хейлопластики відзначалась значна варіа-бель-ність сагітальних показників (від 30 до 42 мм) у групі 3-6 років та 32-42 мм у групі 6-8 років, відмічалось трансверзальне зміщення премаксили, про що свідчать дані вимірів в трансверзальній площині (табл. 3, 4).

При вивченні функціональної активності серединного фрагменту колового м’яза рота відзначено посилення його біоелектричної активності: середньої амплітуди до 65,8 % у групі хворих 3-6 років та до 66,5у групі дітей 6-8 років після поетапної хейлопластики, що на 10,8 % і 15,5 % вище у порівнянні з аналогічною віковою групою дітей після одноетапної хейлопластики, де дані показники склали 55 % і 51 % відповідно; середньої частоти – до 26 % (3-6 років), що на 13,7 % вище, ніж у групі хворих аналогічного віку після одноетапної хейлопластики (середня частота – 12,3 %). У групі дітей 6-8 років середня частота склала 35 %, що на 13 % вище, ніж в групі хворих після одноетапної хейлопластики (22 %) (рис. 13, 14; табл. 5, 6).

Рис. 13. Порівняльна оцінка середньої амплітуди електроміограми

у дітей з патологією і в нормі.

Рис. 14. Порівняльна оцінка середньої частоти електроміограми

у дітей з патологією і в нормі.

Таблиця 5

Ступінь відновлення функціональної активності колового м’яза рота у хворих з

деформаціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи після одноетапної хейлопластики

Вік | Коловий м’яз рота, бічні фрагменти | Коловий м’яз рота, серединний фрагмент

Середня амплітуда, мкВ | Середня частота,

1/с | Середня амплітуда,

мкВ | Середня частота,

1/с

зліва | справа | зліва | справа

3-6 років (n = 8) | 58,96 % | 59,96 % | 55,91 % | 57,43 % | 55,27 % | 12,44 %

6-8 років

(n = 8) | 55,85 % | 61,47 % | 33,59 % | 47,20 % | 50,57 % | 21,83 %

Таблиця 6

Ступінь відновлення функціональної активності колового м’яза рота у хворих з деформаціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи після поетапної хейлопластики

Вік | Коловий м’яз рота, бічні фрагменти | Коловий м’яз рота, серединний фрагмент

Середня амплітуда, мкВ | Середня частота,

1/с | Середня амплітуда,

мкВ | Середня частота,

1/с

зліва | справа | зліва | справа

3-6 лет

(n=6) | 67,29 % | 63,55 % | 59,22 % | 56,44 % | 65,80 % | 26,76 %

6-8 лет

(n=6) | 79,73 % | 78,74 % | 77,09 % | 74,46 % | 66,63 % | 34,83 %

При УЗД альвеолярного відростка верхньої щелепи у зоні дефекту в хво-рих після поетапної хейлопластики вміст щільних гіперехогенних включень у зоні дефекту альвеолярного відростка відзначався у 14 дітей, при цьому діаметр їх варіював від 0,5 до 1,6 мм, що свідчить про відновлення кісткової тканини в області дефекту альвеолярного відростка. Васкуляризація була вираженою у всіх дітей, спостерігалося біля 4-6 кольорових пікселів у полі зору.

У всіх хворих з деформаціями після одноетапної хейлопластики у зоні дефекту не спостерігалися щільні гіперехогенні включення. Васкуляризація харак-те-ризувалась одиничними кольоровими пікселями.

Таким чином, на підставі проведеного дослідження встановлено, що удоско--налений метод хірургічного лікування дав можливість досягти позитивних результатів хірургічного лікування у 84,2 % хворих у порівнянні з методикою одноетапної хейлопластики, де даний показник склав 71,6 %.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове рішення актуального наукового завдан-ня, спрямованого на підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з ВДПРВГ за рахунок застосування удосконаленого методу хейлопластики, який полягає в поетапному відновленні верхньої губи з одномоментною періостео-пластикою альвеолярного відростка.

1. За результатами вивчення клініко-антропометричних показників верхньої губи і носа у хворих з несиметричними формами ВДПРВГ виявлено укорочення верхньої губи на 27,6 %, укорочення шкірної перетинки носа – на 48,2 %, зменшення висоти присінка – на 50,7 %, збільшення ширини основи носо-вого ходу з боку наскрізної розщілини – на 85,5 %. У групі дітей з симетрич-ними формами ВДПЗВГ дані показники склали 44,3 %, 65,8 %, 65,3 % та ,5 % відповідно. Відсутність середньої амплітуди та середньої частоти або значне їх зменшення (від 0 до 52 мкВ та від 2 до 7,67/с) свідчать про відсутність або невелику кількість м’язових волокон у серединному фрагменті верхньої губи при двосторонній її розщілині.

2. Результати антропометричних досліджень верхньої губи і носа у хво-рих з деформаціями після одноетапних хейлопластик свідчать про відновлення висоти шкірної перетинки носа до 63,8 % у групі дітей 3-6 років і до 66,7 % у групі 6-8 років відповідно до норми, висоти верхньої губи – до 84,1 % і 86,7 % відповідно, висоти присінка – до 60,4 % і 68,3 %; ширина основи носових ходів пере-більшувала норму на 34-41 % у групі дітей 3-6 років та на 20-22 % у групі дітей 6-8 років. При вивченні моделей верхньої щелепи спостерігалося розход-жен-ня резуль--татів дослідження за серединною сагітальною лінією в межах від 30 до 42 мм у групі дітей 3-6 років, від 32 до 42 мм – 6-8 років. Відзначалось відновлення функціональної активності серединного фрагменту колового м’язу рота до 55 % у групі 3-6 років та до 51 % - у групі 6-8 років.

3. На підставі вивчення клініко-антропометричних особливостей деформацій верхньої губи, носа, верхньої щелепи удосконалено метод первинної хейлопластики, який сприяє репозиції премаксили у трансверзальній і сагітальній площині за рахунок використання тяги фрагментів колового м’яза рота і відновлення альвеолярного відростка верхньої щелепи в зоні дефекту.

4. Поетапне відновлення верхньої губи з одномоментною періостео-пластикою альвеолярного відростка привело до відновлення висоти шкірної перегородки носа до 81,8 % у групі дітей 3-6 років і 88,3 % у групі 6-8 років відповідно до норми, висоти верхньої губи – до 85,6 % і 95,0 % відповідно, висо-ти присінка – до 80,3 % і 85,1 % відповідно; ширина основ носових ходів пере-більшувала норму на 15 % у групі 3-6 років і на 10 % - у групі 6-8 років.

За даними антропометричних досліджень верхньої щелепи після поетап-но--го відновлення верхньої губи та альвеолярного відростка встановлено, що сагі--тальні розміри верхньої щелепи (31-37 мм в групі дітей 3-6 років і 34-37 мм – 6-8 років) наближались до показників групи контролю (37,4±0,25 мм і 38,13± 0,25 мм відповідно), відзначено збільшення функціональної активності сере-дин---ного фрагменту колового м’яза до 65% у групі 3-6 років і до 66% - 6-8 років.

5. Порівняльна оцінка ефективності одноетапного і поетапного методів хейлопластики показала, що удосконаленний метод поетапного відновлення верхньої губи з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка дав можливість досягти позитивних результатів лікування у 84,2 % хворих у порівнянні з 71,6 % у групі хворих після одноетапної хейлопластики.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Проводячи передопераційне обстеження хворих з ВДПРВГ, а також з дефор-маціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи, необхідно включати в ком-плекс обстеження антропометричні виміри верхньої губи, носа та верхньої щелепи.

2. На підставі клініко-антропометричних досліджень слід визначати вид розщілини і ступінь тяжкості деформації.

3. Для усунення ВДПРВГ рекомендовано застосовувати удосконалений метод хейлопластики, який полягає у поетапному відновленні верхньої губи з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка.

4. Використання неінвазивного безболісного методу електроміографіч-ного дослідження (ЕМГ) колового м’яза рота до і у віддалені терміни після первинної хейлопластики дає можливість оцінити функціональну активність даного м’яза і ступінь його відновлення.

5. Використання неінвазивного безболісного методу ультразвукового дослід---ження альвеолярного відростка у зоні розщілини дає можливість оціни-ти стан дефекту (його однорідність, щільність, наявність щільних гіпере-хо--генних вклю-чень, васкуляризацію) у віддалені терміни після первинного оперативного втручання (від 3 до 8 років).

6. Застосування удосконаленого методу хейлоперіостеопластики у хворих з ВДПРВГ дозволяє досягти позитивних естетичних і функціональних резуль-татів у 84,2 % хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Дмитриева Н.Б., Гулюк А.Г., Крыкляс В.Г. Антропометрические особен-ности верхней губы и носа у больных с двусторонними сочетанными расще-линами после одноэтапной хейлопластики // Вісник стоматології. 2005. № . С. . Автору належить обстеження хворих, статистична оброб-ка та аналіз отриманих даних, написання статті.

2. Дмитриева Н.Б. Предоперационный статус больных с врожденными двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба // Вісник стоматології. 2006. № . С. .

3. Дмитрієва Н.Б., Гулюк А.Г., Крикляс В.Г. Метод поетапного відновлення верхньої губи при двобічній поєднаній щілині та результати його застосування // Одеський медичний журнал. 2006. № 4. С. 77-82. Участь здобувача в хірургічному лікуванні хворих, аналізі клінічного матеріалу, написанні статті.

4. Гулюк А.Г., Крыкляс В.Г., Дмитриева Н.Б. Антропометрические осо-бен--ности верхней челюсти у детей с врожденными двусторонними соче-тан-ны-ми расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба в предопера-цион-ном периоде и отдаленные сроки после поэтапного восстановления верхней губы // Дентальные технологии. – 2006. - № 3-6. – С. 25-30. Автору належить обстеження хворих, аналіз отриманих даних, написання статті.

5. Деклараційний патент на винахід № 68316 А, МПК 7 А61В17/00. Спосіб відновлення верхньої губи у хворих з вродженою двосторонньою сполучною щілиною верхньої губи і піднебіння /Гулюк А.Г., Крикляс Г.Г., Дмітрієва Н.Б., Крикляс В.Г. - № 20031212582. – Заявл. 26.12.2003; Опубл. 15.07.2004. – Бюл. № 7. Участь автора в розробці нового способу, підготовці матеріалу для представлення до деклараційного патенту.

6. Гулюк А.Г., Дмитриева Н.Б., Крыкляс В.Г. Хирургическое лечение больных с врожденной двусторонней сочетанной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії“. – Харків, 2006. – С. 22-24. Здобувачу належить обстеження й лікування хворих, аналіз клінічного матеріалу, написання тез.

7. Гулюк А.Г., Дмитриева Н.Б., Крыкляс В.Г. Современные принципы хирургического лечения больных с врожденной двусторонней сочетанной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба // Мате-ріали конференції “Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині”. – Одеса: „Астропринт”, 2006. – С. 26-27. Участь автора в обсте-женні й лікуванні хворих, аналізі клінічного матеріалу, написанні тез.

8. Гулюк А.Г., Крыкляс Г.Г., Крыкляс В.Г., Дмитриева Н.Б. Отдаленные результаты применения методики одноэтапной хейлопластики у больных с врож-денной двусторонней сочетанной расщелиной верхней губы // Сучасні техно-логії профілактики та лікування в стоматології: Матеріали II (IX) зїзду Асоціації стоматологів України. – Київ: Книга плюс, 2004. – С. 324-325. Здобу-вачу належить збір клінічного матеріалу, його аналіз, написання тез.

АНОТАЦІЯ

Дмитрієва Н.Б. Обґрунтування методу хейлопластики у хворих із вродженою двосторонньою поєднаною розщілиною верхньої губи. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. – Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2006.

Дисертація присвячена питанням лікування хворих з ВДПРВГ, а також хво-рих з деформаціями верхньої губи, носа, верхньої щелепи після проведених раніше хейлопластик. Автором запропоновано новий хірургічний метод лікування врод-жених двосторонніх поєднаних розщілин верхньої губи, який полягає в поетапному відновленні верхньої губи з одномоментною періостеопластикою альвеолярного відростка.

Оцінку ступеня вираженості дефектів і деформацій верхньої губи і носа та оцін-ку ефективності хірургічного лікування проводили на підставі даних клініч-них, антропометричних досліджень, аналізу даних дослідження функції колового м’яза рота, ультразвукового дослідження зони дефекту альвеолярного відростка.

При вивченні функціональної активності серединного фрагмента коло-во-го м’яза рота у хворих після поетапної хейлопластики відмічено посилення його біоелектричної активності до 65,8 - 66,5 % відносно норми в порівнянні з 51-55 % у хворих після одноетапної хейлопластики.

Незначна кількість ускладнень і незадовільних віддалених результатів свід-чить про ефективність удосконаленого методу хірургічного лікування хворих із ВДПРВГ, який дозволив поліпшити естетичні й функціональні результати лікування.

Ключові слова: вродженні двосторонні поєднані розщілини верхньої губи, деформації верхньої губи, носа, верхньої щелепи, хейлопластика.

АННОТАЦИЯ

Дмитриева Н.Б. Обоснование метода хейлопластики у больных с врожден-ной двусторонней сочетанной расщелиной верхней губы. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. – Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2006.

Диссертация посвящена вопросам лечения больных с ВДСРВГ, а также боль-ных с деформациями верхней губы, носа, верхней челюсти после проведен-ных ранее хейлопластик. Автором предложен новый хирургический метод лечения ВДСРВГ, заключающийся в поэтапном восстановлении верхней губы с одномоментной периостеопластикой альвеолярного отростка.

Клинический материал составили результаты обследования и лечения 31 боль-ного, из которых было 19 больных с ВДСРВГ, прооперированных по мето-ди-ке поэтапной хейлопластики и наблюдаемых в отдаленные сроки ( до 8 лет), и 12 детей с деформациями верхней губы, носа, верхней челюсти после одноэтапных хейлопластик. В качестве группы сравнения обследованы 45 здоровых пациентов.

Изучены клинико-антропометрические показатели верхней губы и носа у боль--ных с ВДСРВГ. У больных с несимметричными формами выявлено укоро-че--ние верхней губы на 27,6 %, укорочение кожной перегородки носа – на 48,2 %, уменьшение высоты преддверия – на 50,7 %, увеличение ширины основания носо-вого хода со стороны сквозной расщелины – на 85,5 %. В группе детей с симмет-ричными формами данные показатели составили 44,3 %