АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ДУДА ОЛЕКСАНДР КОСТЯНТИНОВИЧ

УДК: 616.931: 616.127

ВІДДАЛЕНІ НАСЛІДКИ ПЕРЕНЕСЕНИХ

ДИФТЕРІЙНИХ МІОКАРДИТІВ (ранніх і пізніх)

14.01.13. – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

К И Ї В - 2007 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України, Заслужений діяч науки та техніки, Заслужений лікар України, Лауреат Державної премії України

Возіанова Жанна Іванівнадоктор медичних наук, професор, член – кор. АМН України, Лауреат Державної премії України

Амосова Катерина Миколаївна, завідувач кафедри госпітальної терапії № 1, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. | Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дубинська Галина Михайлівна, Українська стоматологічна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології; | доктор медичних наук, професор Сервецький Костянтин Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології; | доктор медичних наук, професор Бульда Володимир Іванович, кафедра госпітальної терапії № 2, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. | Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Да-нила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться “22” лютого 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої ради Д.26.614.01 при Інституті інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 03038, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 5.

Автореферат розіслано “20” січня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук О.Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. З кінця 80-х років ХХ-го сторіччя в Україні спостерігається підвищення захворюваності на дифтерію. За період з 1990 по 1999 рр. на теренах колишнього СРСР було зареєстровано понад 158000 випадків захворювання на дифтерію, померло понад 4000 чоловік [Эмироглу Н, 2001]. Так, за даними ВООЗ у 1991 році захворюваність на дифтерію в Європі склала 3040 випадків, з них 3009 випадає на Східноєвропейські країни колишнього СРСР (в Україні – більше 1000 випадків) [WHO, 1996]. Пік захворюваності прийшовся на 1995 рік, а кількість випадків Д у країнах СНД склала 88% від загальної кількості випадків, зареєстрованих у світі [Інформація наради Європейської робочої групи ВООЗ з дифтерії; № 05.4.1/342, 1999]. З 1990 по 1996 рр. кількість хворих на Д у Росії склала 75% від загальної кількості у країнах СНД (від 59 до 84% - в залежності від року). Україна за цим показником стійко займає друге місце [Пеннер Я.Д., 1992, Лобода Т.В. i співав., 1995, Рахманова А.Г., 1996, Мохорт Г.А., 2003].

Ситуація, що склалася з Д свідчить, що “керовані” інфекції залишаються підконтрольними лише до тієї пори, поки про них пам'ятають і ними “займаються” [Возіанова Ж.І., 1991,1993]. Недотримання графіку щеплень, необґрунтована відмова від них, велика кількість протипоказань, відсутність ревакцинації серед дорослих на тлі значного зменшення циркуляції збудника за 20-25 років призвело до накопичення у людській популяції великої кількості незахищених (до 70% серед дорослих) [Запорожец Т.С. и соавт., 1993, Ющук Н.Д. и соавт., 1995]. І тоді поступово активізувалася інфекція, “джин вийшов з пляшки”. Склалась така ситуація, що забута інфекція нагадала про себе. Справжня захворюваність на Д невідома, навіть в розвинутих країнах лише 11- 63% випадків захворювань потрапляє до офіційної статистики [Иванова В.В., 1997, Городецкий М.М. и соавт., 1998, Magdzik W. et al., 1993].

З 1990 року ситуація з дифтерію розцінюється в Україні та інших країнах СНД як епідемічна [Бобильова О.О., 1993]. У теперішній час спостерігається спад захворюваності на дифтерію, але продовжують реєструватися випадки цієї хвороби, в тому числі з тяжким перебігом та наявністю ускладнень з боку серця, нервової системи та нирок [Дубинська Г.М., 1999; Голубовська О.А., 2002; Ізюмська О.М., 1998; Крамарєв С.О. і співав., 1998; Малий В.П. і співав., 1996, 2001; Procopowicz D., 1993; Ткаченко Л.О., 2000].

Сучасна епідемія змусила переглянути позицію ВООЗ щодо можливості ліквідації дифтерії в Європейському регіоні до 2000 р. Згідно з Задачею 9 про “Скорочення розповсюдження інфекційних хвороб”, яка прийшла на зміну Задачі 5, стратегічний напрямок ВООЗ щодо дифтерії змінено – “до 2020 р. або раніше необхідно досягти ефекту за допомогою програм імунізації, контролю за дифтерією серед дітей, підлітків та осіб, які відносяться до групи високого епідемічного ризику” [WHO, 1998].

Одним з головних органів-мішеній у хворих на дифтерію є міокард. Дифтерійний міокардит (ДМ) залишається головною причиною летальних наслідків серед дорослих хворих [Возіанова Ж.І., 1991, 1995; Зінчук О.М. і співав., 1998; Зрячкин Н.И. и соавт., 1992, 1999]. Враховується той факт, що у дорослих хворих на Д вже часто є хронічна патологія насамперед з боку серцево-судинної системи і ЛОР-органів. Це ускладнює як діагностику, так і перебіг ДМ. Ураження серця має місце як на початку хвороби – ранні ДМ, які діагностуються з перших днів по середину другого тижня від початку хвороби, так і на пізніх етапах – з середини другого тижня від початку хвороби до 5-6 тижня. Якщо на початку хвороби патогенетичний механізм ДМ є інфекційно-токсичний, а у віддалені строки - це токсико-алергічний механізм формування ускладнення [Кочеровский Ю.Э., 1991; Капустян В.А. и соавт., 1996].

У фаховій літературі головною є думка, що видужання від Д супроводжується зникненням порушень, пов’язаних з ураженням серця і нервової системи [Астафьева Н.В. и соавт, 1989, Шувалова Е.П. и соавт, 1987].

Хворі виписуються зі стаціонару, а прослідкувати розвиток ускладнень у них на віддаленому етапі хвороби не завжди вдається. Стан догляду за ними на амбулаторному етапі спостереженні бажає бути більш кращим [Тітов М.Б. і співав., 1999].

Залишається не вирішеним питання про віддалені наслідки ДМ – раннього і пізнього. Виявлений в умовах стаціонару ДМ не може свідчити про остаточний стан з пошкодженням міокарду при Д, тому що не враховуються зміни у більш віддалені строки, коли хворі залишають стаціонар. Це ствердження потребує більш ретельного нагляду за реконвалесцентами на амбулаторному етапі з метою виявлення пізніх ускладнень.

Наслідком цих факторів є те, що до теперішнього часу не розроблена єдина тактика лікування хворих з різними ураженнями органів і систем при Д; не визначені групи ризику розвитку таких ускладнень. Залишаються не вирішеними до кінця питання реабілітації хворих, у яких спостерігали ускладнення з боку серця як у відділеннях відповідного профілю (інфекційних, кардіологічних стаціонарах), так і на амбулаторному етапі.

Наведені дані дозволили вибрати напрямок роботи, в якій передбачалося вивчити стан серцево-судинної системи у реконвалесцентів ДМ на різних етапах хвороби. Враховуючи значимість і актуальність даної проблеми, доцільно провести комплексне вивчення клініко-функціональних особливостей перебігу і віддалених наслідків ДМ. Вирішення цих питань буде сприяти вдосконаленню діагностики, лікування, реабілітації і експертизи хворих на ДМ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах комплексної науково-дослідної теми кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України “Клініка, діагностика та лікування сучасної дифтерії” (державний реєстраційний № 48-315/6).

Мета дослідження: на підставі тривалого спостереження за реконвалесцентами дифтерійних міокардитів (ранніх і пізніх), комплексної оцінки функціонального стану міокарда і з урахуванням віддавлених наслідків оптимізувати підходи до лікування і диспансерного спостереження за цим контингентом хворих з різними варіантами перебігу ДМ.

Основні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт, який досліджується. Реконвалесцентки дифтерійних міокардитів (раннього і пізнього).

Предмет дослідження. Дифтерійні міокардити (ранній і пізній): функціональний стан міокарда на різних етапах хвороби, їх клінічний перебіг. Віддалені наслідки дифтерійних міокардитів.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі тривалого динамічного спостереження, аналізу великої кількості клінічних випадків вперше проведено поглиблене вивчення перебігу ДМ (раннього і пізнього).різного ступеня важкості впродовж трирічного спостереженні. Вперше вивчався рівень фактора некрозу пухлин у реконвалесцентів ДМ на 6-12 місяці хвороби з урахуванням проявів СН. Встановлені відмінності у клінічному перебігу і характеру гемодинаміки при динамічному спостереженні у реконвалесцентів раннього і пізнього ДМ у порівняні з реконвалесцентами неспецифічного інфекційно-алергічного міокардита. Ці відмінності віддзеркалюють особливості патогенезу пошкодження міокарда вище перерахованих ускладнень і обґрунтовують підходи до їх лікування.

Проведено дослідження функціонального стану серцево-судинної системи у реконвалесцентів РДМ, ПДМ і НІАМ. Застосування навантажувальних тестів дозволило об’єк-тивізувати зміни гемодинаміки у реконвалесцентів РДМ і ПДМ на різних етапах хвороби. Велоергометрична (ВЕМ) навантажувальна проба дала можливість кількісно визначити функціональний стан серцево-судинної системи, розробити і обґрунтувати рекомендації щодо рухового режиму і трудової діяльності реконвалесцентів. Визначена оцінка толерантності до фізичного навантаження і реакція на неї серцево-судинної системи впродовж реабілітаційного періоду після перенесених дифтерійних міокардитів. Дослідження дозволили провести диференціацію між органічними та функціональними змінами на ЕКГ у реконвалесцентів РДМ і ПДМ..

Вперше застосовано аналіз якості життя у реконвалесцентів дифтерійних міокардитів насамперед з порушенням ритму серця. Це дозволило виявити найбільш часті причини, які впливають на якість життя. Для кожної хворої людини суттєвим є не тільки показники фізичного стану, так як більш показове значення набуває відчуття життєвого благополуччя як у фізичному стані, так і в психічному та соціальному аспектах.

На підставі проведених патолого-анатомічних досліджень вперше проведено зіставлення патоморфологічних та клініко-функціональних даних у померлих на дифтерійний міокардит в різні строки хвороби.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі тривалого спостереження за реконвалесцентами ДМ надано обґрунтування необхідного обсягу обстежень хворого на дифтерію з метою своєчасної діагностики ускладнення з боку серця. Обґрунтовані терміни проведення всебічного обстеження хворого на ДМ та доцільність диспансерного спостереження за реконвалесцентами ДМ після виписки зі стаціонару. Уточнений комплекс діагностичних критеріїв для встановлення ранніх і пізніх ускладнень з боку серця у хворих на Д. Розроблені критерії щодо оптимізації експертної оцінки працездатності реконвалесцентів і рекомендацій щодо рухового режиму за допомогою субмаксимального велоергометричного тесту. Це дозволяє отримати кількісні показники функціонального стану серцево-судинної системи у реконвалесцентів ДМ, дає можливість оптимізувати експертизу працездатності і рекомендацій щодо проведення рухового режиму. Розроблені підходи щодо оптимізації та лікування хворих на різних етапах хвороби, диспансерного нагляду за реконвалесцентами ДМ з урахуванням строків виникнення ускладнення з боку серця. Модифіковані критерії ступеня важкості ДМ.

На підставі отриманих результатів проведених досліджень видані методичні рекомендації “Дифтерійні міокардити: клініка, діагностика, класифікація та лікування” – Київ, Укрмедпатентінформ МОЗ України, 2002.

Результати досліджень впроваджені в роботу інфекційного відділення міської клінічної лікарні № 9 м. Києва (акт впровадження від 24.11.2006 р.), Центральної поліклініки Ватутінського району м. Києва (акт впровадження від 14.05.2006 р.), Центрального клінічного госпіталю МВС України (акт впровадження від 14.11.2006 р.), Одеського обласного кардіодиспансера (акт впровадження від 12.09.2006 р.).

Наукові результати і практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (акт впровадження від 18.05.2006 р.), кафедрі військової терапії з курсом інфекційних хвороб Української військово-медичної академії (акт впровадження від 28.08.2006 р.), кафедрі військової загальної практики - сімейної медицини Української військово-медичної академії (акт впровадження від 30.08.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем особисто і полягає в аналітичному огляді світової наукової літератури по даному питанню. Автором самостійно проведено аналіз сучасної наукової літератури та патентно-інформаційний по-шук з даної проблеми. Сформульовані мета і завдання для її досягнення, проведено клінічне обстеження реконвалесцентів дифтерійних міокардитів. Розроблена методика обстеження хворих, виконані клінічні та спеціальні дослідження усіх хворих.

Автором створена картка обстеження тематичних хворих. Проведено спостереження за реконвалесцентами дифтерійних міокардитів в динаміці, аналіз інструментальних і лабораторних показників. Основні спостереження були здійснені на кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університета ім. О.О. Богомольця (на базі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва). Диспансерне спостереження за реконвалесцентами ДМ, обстеження спеціальними методами (електрокардіографічне, рентгенологічне, ехокардіографічне, а також проба з дозованим фізичним навантаженням - субмаксимальний навантажувальний тест) проводилось спільно з лікарями міського кардіологічного диспансеру.

Особисто було проведено комплексний аналіз і систематизацію отриманих результатів клініко-інструментальних обстежень реконвалесцентів, здійснено їх статистичну обробку. Написані всі розділи роботи, складені таблиці і гістограми, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Зроблено основний внесок у підготовку наукових даних для їх публікацій.

Автором особисто узагальнено результати проведених досліджень, на його основі підготовлені до друку всі наукові роботи та написана дисертація. Була здійснена математично-статистична обробка отриманих результатів дослідження. Результати досліджень були представлені автором на науково-практичних конференціях, засіданнях товариства лікарів-інфекціоністів, представлені на з’їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації викладені та обговорені на науково-практичних конференціях: V-му з’їзді інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (7-9 жовтня 1998 р., м. Тернопіль); “Сучасні проблеми кардіології і ревматології” (м. Київ, 1998); ХІV-му з’їзді терапевтів України (м. Київ, 1998); Міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів і епідеміологів Збройних Сил України (м. Київ, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 125- річчю Центральної міської клінічної лікарні м. Києва (м. Київ, 2000); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (м. Харків, 2001); конференціях Київського міського та обласного товариства інфекціоністів (м. Київ, 2002 і 2003); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (16-17 травня 2002 р., Дніпропетровськ); науково-практичній конференції “Керовані інфекції” і пленумі Асоціації інфекціоністів України (14-15 травня 2003 р., м. Івано-Фран-ківськ); конференції "Сучасні аспекти військової медицини", присвяченій 250-річчю Головного ордена Червоної Зірки, військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України (22-23 вересня 2005 р., м. Київ); VІІ з’їзді інфекціоністів України (26-29 вересня 2006 р., м. Миргород).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 38 наукові роботи, з них 25 – статі в наукових фахових журналах, з них 23 статті в наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, зокрема 11 моно статей, 13 тез доповідей на з’їздах інфекціоністів, терапевтів та науково-практичних конференціях, а також 1 методичні рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 319 сторінках тексту, ілюстрована 19 таблицями, 54 рисунками, 2 гістограмами і 6 фото, які займають 74 сторінки. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власного дослідження, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список цитованої літератури включає 473 джерела (з них 245 - зарубіжних), які займають 46 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Для досягнення поставленою мети проведено динамічне спостереження і всебічне обстеження 165 реконвалесцентів дифтерійних міокардитів (раннього і пізнього). В гострому періоді вони перебували на лікуванні і обстеженні з діагнозом “дифтерія…, ускладнена дифтерійним міокардитом ...” в інфекційному відділені Центральної клінічної лікарні м. Києва на базі кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця у 1997-2002 роках. Під наглядом було 124 (75,15%) реконвалесцентів з раннім дифтерійним міокардитом (РДМ) і 41(24,75%) з пізнім дифтерійним міокардит (ПДМ). 119 (72,12%) хворих продовжували після інфекційного відділення лікування у кардіологічному стаціонарі.. Групу порівняння склали 35 реконвалесцентів неспецифічного інфекційно-алергічного міокардита, причиною якого був інший інфекційний фактор, а саме: після перенесеною ангіни – 27 (77,14%); гострої пневмонії – 3 (8,57%); гострої респіраторної вірусної інфекції – 8 (22.86%).

У групі реконвалесцентів РДМ було 82 (66,1%) жінки і 32 (33,9%) чоловіки; серед реконвалесцентів ПДМ - 26 (63,4%) жінки і 15 (36,6%) чоловіки. Вік хворих РДМ і ПДМ склав від 17 до 69 років (середній вік – 38,7±1,7). Переважали особи віком 26-45 років (54,8%), тобто найбільш працездатного віку. У групі порівняння реконвалесцентів НІАМ вік був від 21 до 64 років (середній вік – 34,6±0,9); було 20 (57,1%) жінок і 15 (42,9%) чоловіків (р< 0,01). Групи реконвалесцентів були порівнянні як за віком, так і за статтю.

Хворі на дифтерію поступали до інфекційного відділення переважно на 3-5 добу хвороби (в середньому 3,4±1,2). Дифтерійний міокардит частіше діагностували в кінці першого, на початку другого тижня хвороби (в середньому - 7,4±2,3 день хвороби). До кардіологічне відділення хворих з ДМ переводили на 12-18 добу з часу встановлення міокардиту та по отриманню дворазового відмінного результату бактеріологічного дослідження на Corynebacterium diphtheriae.

У 68 (45,6%) хворих на ДМ під час лікування вже в кардіологічному відділені ЦМКЛ звўявилися прояви пізньої дифтерійної полінейропатії і вони були переведені для подальшого лікування і обстеження до неврологічного стаціонару. Серед хворих, які переведені з інфекційного до інших стаціонарів, померло 14 (9,4%) осіб у яких був встановлений ДМ важкого ступеню. 3 (2,0%) хворих померли під час лікування у кардіологічному стаціонарі, була констатована раптова смерть. В 11 (7,4%) випадках смерть настала під час знаходження у неврологічному стаціонарі. Головною причиною була прогресуюча дихальна недостатність в наслідок абсцедуючої пневмонії як прояву полінейропатії з міастеничним та бульварним синдромами. Літальні наслідки констатували у термін 18-46 добу від початку ДМ (в середньому – 30,1 ± 1,7 добу), або на 27-56 добу (в середньому 38,5±2,1 добу) від госпіталізації хворих до інфекційного стаціонару. У всіх померлих при аутопсичному розтині окрім змін з боку легень і нервової системи відмічений дифузний міокардит, а ФВ на час смерті складала Ј 40%.(за даними Ехо-КГ).

Після виписки зі стаціонару за хворими проводилось проспективне спостереження строком до 3-х років.

Амбулаторно додатково було обстежено 123 хворих на дифтерію у яких на час виписки з інфекційного стаціонару ускладнень з боку серця виявлено не було. У цієї категорії пізній ДМ був виявлений у 17 (13,8%) пацієнтів на амбулаторному етапі в термін до 6 тижнів після початку дифтерії. Диспансерне спостереження за реконвалесцентами проводили впродовж трьох років.

Діагноз “дифтерія...” встановлювали на підставі типових клінічних проявів інфекційної хвороби та бактеріологічного підтвердження - виділенням Corynebacterium diphtheriae відповідно до рекомендацій, затверджених МОЗ України - “Тактика ведения больных дифтерией, ангинами и носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического роста заболеваемости дифтерией” (Возианова Ж.И. с соавт., 1993). Домінуючим критерієм оцінки важкості дифтерії вважали ступень проявів загальної інтоксикації з урахуванням характеру та поширеності локального запального процесу.

Усім хворим у гострому періоді проводили бактеріоскопічне та триразове бактеріологічне дослідження секрету слизової оболонки ротоглотки та носа. Контрольне бактеріологічне дослідження проводили двічі: на 2 і 3-ю добу після закінчення курсу антибактеріального лікування. Показники гуморального імунітету до дифтерійного токсину визначали в РПГА.

Діагноз “міокардит...” встановлювали відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA), 1964, 1973 рр. та доповнень Палєєва Н.Р. та співавт. (1982) і Новікова Ю.І. на підставі характерної клінічної картини, даних ЕКГ дослідження у динаміці, ензимологічних показників, показників рентгенологічного дослідження органів грудної клітини з урахуванням кардіоторакального індексу та даних Ехо-КГ дослідження в динаміці.

Ступень важкості дифтерійного міокардиту встановлювали відповідно до методичних рекомендацій затверджених МОЗ України – “Клиника, диагностика дифтерийных миокардитов и принципы их лечения” (Возианова Ж.И. и соавт., 1993).

За реконвалесцентами, які перенесли дифтерію продовжили нагляд і після виписки зі стаціонару. За мету ставили раннє виявлення ПДМ на амбулаторному етапі. Диспансерний нагляд за реконвалесцентами РДМ і ПДМ проводили на базі кафедри інфекційних хвороб і Центральної поліклініки Ватутінського/Деснянського району м. Києва. В період з 1994-1998 рр. нагляд проводили також на базі кардіологічного диспансеру Центральної клінічної лікарні м. Києва.

Реконвалесцентів з легким перебігом РДМ і ПДМ обстежували два рази на рік; середнього ступеню – кожен квартал на першому році спостереження, а потім – однин раз кожного півроку; з важким перебігом – щомісяця в перші півроку, а далі – один раз на квартал.

Методи дослідження. В роботі застосовували методи, які дозволили вирішенню поставлених завдань. Вони включали загально клінічні, лабораторні та інструментальні обстеження хворих та статистичне опрацювання отриманих результатів.

Обстеження хворих проводили за алгоритмом стандартної тематичної карти, яка включала розділи загально клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.

Під час збору анамнезу при первинному звертанні хворого детально зўясовували скарги та перші прояви дифтерійного міокардиту, їх подальшого динаміку, наявність ускладнень з боку інших органів і систем, характер лікування та його ефективність. Особливу увагу приділяли стану серцево-судинної системи; детально вивчали наявність можливого попереднього ушкодження серця та серцевої недостатності. Прояви СН оцінювали за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка (1935), а функціональний клас хворих визначали за критеріями NYHA (1973). Для оцінки ступеню симптомів СН використовували бальну шкалу, запропоновану Ishiyama та співав. (1976) з доповненнями Lee (1982) та Cohn J.N. (1986). Для визначення якості життя до та після прийому лікарських препаратів використовували Міннесотський опитувальник для хворих СН.

Дослідження ЕКГ в стандартних 12 відведеннях проводили всім хворим на апараті Minigran – 3RP (Угорщина). В гострому періоді реєстрацію ЕКГ проводили кожні 3-4 доби, хворим з важким перебігом – щодня; в подальшому при динамічному нагляді - при кожному амбулаторному обстеженні. Використовували метод порівняння даних ЕКГ-дослідження з результатами, які були отримані до розвитку інфекційного захворювання. При наявності у хворого брадикардії використовували атропінову пробу (підшкірно вводили препарат з розрахунку 0,04 мг/кг). Для уточнення характеру порушень процесу реполярізації за даними ЕКГ хворим проводили обзіданову та калієву проби. Наявність гіпертрофії шлуночків і передсердь, ступень їх прояву оцінювали за загальноприйнятими критеріями.

Під час лікування в стаціонарі та при подальшому амбулаторному обстежені (не частіше один раз на рік) хворим проводилось рентгенологічне дослідження в передньо-задній та лівій боковій проекціях. Визначали: конфігурацію серця та розміри його відділів, стан великих судин, ознаки венозної та артеріальної легеневої гіпертензії. Розраховували кардіоторакальний індекс для кількісної оцінки ступеня кардіомегалії – відношення поперечного діаметра серця до максимальної ширини грудної клітини в переньо-задній проекції. Серце вважали збільшеним, якщо показник КТІ перевищував коефіцієнт 0,45.

Ультразвукове дослідження серця на апараті “SIM 5000 plus Biomedica” (Італія). Ультразвукове секторальне сканування серця дозволяє спостерігати в динаміці за зображенням структур серця на відстані від аорти до його верхівки, та від передньої стінки правого шлуночка до задньої стінки лівого шлуночка у широкому діапазоні положень сканера. Ехо-КГ дослідження проводили в стандартних положеннях датчика: парастернальній позиції датчика - довгій осі лівого шлуночка та короткій осі на рівні мітрального клапана, капілярних мўязів, верхівки, а також з апікальних позицій серця. Використовували поділення міокарда лівого шлуночка на 16 сегментів, запропоноване Американською асоціацією ехокардіографії. Аналіз порушень реґіонарної скоротливості міокарду лівого шлуночка проводили за уніфікованою семибальною шкалою: 1- нормокінезія, 2 – гіпокінезія, 3 – акінезія, 4 – дизкінезія, 5 – аневризма, 6 – акінезія з рубцем, 7 – дизкінезія з рубцем. Сумарне порушення регіонарної скоротливості оцінювали за допомогою індексу асінергії ЛШ, який дорівнює показнику від поділення суми значень скоротливості 16-и сегментів на їх кількість

Проводили розрахунок обўємних показників у двомірному режимі, які визначали не менш ніж у трьох серцевих циклах. За даними вимірів в режимі імпульсно-хвильового випромінення (PW) визначали швидкісні показники: за модифікованим алгоритмом Сімпсона з перерахунком на одиницю площі поверхні тіла визначали кінцево-діастолічний індекс (КДІ, мл/м2) та кінцево-систолічний індекс (КСІ, мл/м2) ЛШ з подальшим розрахунком ударного індексу (УІ, мл/м2) і фракції викиду (ФВ, %). Проводили вимірювання діаметра лівого передсердя (ЛП, см) та передньо-задній розмір правого шлуночка (ПШ, см). Визначали кінцеву діастолічну товщину задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ, см) і масу міокарду лівого шлуночка (ММЛШ, г) за рекомендаціями H. Sandler і I. Dodge .

На підставі отриманих даних розраховували індекс маси міокарду лівого шлуночка (ІММЛШ) - співвідношення маси міокарду лівого шлуночка до площі поверхні тіла. Критерієм гіпертрофії ЛШ згідно Фрамингемським дослідженням є значення ІММЛШ у чоловіків – 134 г/м2 і більше; у жінок - 110 г/м2 і більше.

Для оцінки скоротливої здатності міокарду ЛШ розраховували кінцево-систолічний індекс скоротливості (КСТ/КСО, мм рт.ст./л), який досить мало залежить від таких показників, як перед та після навантаження.

Підчас амбулаторного спостереження реконвалесцентам проводили пробу з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі в ранні (через 3 місяці) і пізні (через 12 і 24 місяці) терміни виникнення ДМ. З метою оцінки фізичної працездатності хворих використовували субмаксимальне навантаження, яке складало 75% від максимального. Показник субмаксимального навантаження встановлювали на підставі досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень або субмаксимальної потужності навантаження, яки визначали за спеціальними таблицями і номограмами, які враховують таки показники, як стать хворого, вік, масу тіла та ступень фізичного тренування.

Пробу з дозованим фізичним навантаженням проводили на велоергометрі КЕ-11 (Угорщина) у положенні сидячи за безперервно зростаючою схемою з тривалістю кожного етапу 3 хвилини при швидкості оборотів педалювання – 60 об./хв. На першому етапі дослідження потужність складала 35% від максимальної, на другому – 50%, а на третьому – 75%. Критеріями припинення проби були: досягнення субмаксимального навантаження - 75% від максимального, досягнення субмаксимального рівня ЧСС, підвищення АТ і 210 мм рт. ст., часта шлуночкова екстрасистолія (більш ніж 10 екс./хв.), значна задуха, мўязова слабкість, втома, відмова пацієнта від подальшого проведення проби у звўязку з болями у ногах .

До проведення дослідження, в кінці кожного етапу навантаження і через 1, 3 та 5 хв. в період відновлення пацієнтам реєстрували ЕКГ та вимірювали показники АТ за методом Короткова. В роботі визначали потужність останнього етапу навантаження (ПОЕН, вт); обсяг виконаної роботи (ОВР, кДж); ЧСС; АТ.

Аналіз результатів проби проводили окремо для чоловіків та жінок, а порівнювали з аналогічними показниками контрольної групи до якою увійшли 23 практично здорових осіб, порівняні за віком, статтю і масою тіла з диспансерною групою.

Визначали фактор некрозу пухлин (ФНП). Біологічну активність ФНП оцінювали за цитотоксичною дією на клітини L929 і НEр-2 у тесті з кристалічним фіолетовим (Ag-garwal et al., 1985) і по апоптозному ефекту на клітини U973 у тесті з 3Н-тимідином (Hi-guchi et al., 1995). Імуноферметний аналіз виконували на спеціальному обладнанні фірм Wallas (Фінляндія) і Labsystems (Фінляндія). Включення 3Н-тимідину вимірювали на приладі Betaplate (Wallas, Фінляндія).

Для оцінки якості життя (ЯЖ) хворих використовували медико-соціальну анкету, яка була розроблена в інституті клінічної кардіології ім. Мяснікова А.Л.; анкету “Індекс якості життя хворого” та анкету, розроблену на кафедрі внутрішніх хвороб № 1 Оренбурської медичної академії (автори Лібіс Р.А., Прокоф’єв А.Б., Коц Я.І., 1998) – “Якість життя хворого з порушенням ритму”. Ця анкета складається з 21 пункту і дозволяє оцінювати функціональний стан хворого, прояви клінічних симптомів аритмії та ступінь обмеження у повсякденному житті. Для характеристики ступеню обмеження життя використовували бальну систему: від 0 балів (відсутність обмежень) до 4 балів (різке обмеження працездатності).

Отримані результати проведених досліджень обробляли методами варіаційної статистики. Достовірність відмінностей при порівнянні середніх арифметичних значень визначали за допомогою критерію Ст?юдента, а при порівнянні частоти ознаки – методом альтернативного варіювання. Для статичного аналізу також використовували наступні тести: (1) тест Колмогорова-Смірнова для нормального розподілу; (2) t-тест Ст?юдента і U-тест Mann-Whitney для порівняння середніх величин в непарних вибірках; (3) тест Wil-coxon для порівняння середніх величин в парних вибірках; (4) кореляційний і регресивний аналіз. Відмінності вважались достовірними при р< 0,05. Кореляційний аналіз показників проводили за допомогою пакета прикладних програм Statistica (версія 5.3).

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічні прояви РДМ і ПДМ впродовж трирічного спостереженні характеризуються значним поліморфізмом і строкатістю клінічних симптомів. Клінічна картина у реконвалесцентів РДМ є більш яскравою у порівнянні з ПДМ і НІАМ. На перше місце серед скарг при РДМ у найближчі 6 міс. виходять прояви астенічного симптомокомплексу. Більшість реконвалесцентів РДМ скаржились на загальну слабкість, підвищену втому, поганий апетит, біль у м’язах рук і ніг, біль в животі, нудоту, порушення когнітивних функцій. Слабкість відмітили 80,2-100% хворих, а її прояви не завжди співпадали зі ступенем важкості ДМ. Це обумовлено низкою причин, а асенізація пов’язана в першу чергу зі змінами з боку нервової системи, електролітними порушеннями тощо. Так, запаморочення через 1 міс. після виписки зі стаціонару відмітили 12,9,6 - 71,4% реконвалесцентів РДМ і 4,6 – 21,7% ПДМ, частота проявів частіше корелювала зі ступенем важкості ДМ. До причин, що призводять до цього, у першу чергу слід віднести наявність синдрому “малого серцевого викиду”.

Клінічні прояви у реконвалесцентів ДМ при проведенні проспективного спостереження були поділені на 3 головні групи: кардіалгії, клінічні прояви серцевої недостатності (СН) і порушення ритму.

Больові відчуття в ділянці серця відмітили 14,3% при легкому перебігу ДМ до 100% при важкому ступені РДМ. При ПДМ кардіалгії на 28,3% зустрічались менше у порівнянні з РДМ. Їх прояви були досить різноманітні: стискаючого характеру – у 25,4%, колючого – у 17,6% і/або тупого – у 38,3%. Кардіалгії частіше не були пов’язані з фізичним навантаженням – у 62,7%. Локалізація болю була переважно зліва від грудини на рівні l. mediaclavicularis sinistra – у 33,4%, більш рідко – у загрудинній ділянці (у 17,1%). Біль носив частіше постійний характер – 64,2%, іноді відмічали переривчатий характер, коли він міг багаторазово повторювався впродовж доби – у 9,1%. Лише у 11,2% реконвалесцентів біль припинявся після прийому нітрогліцеріна, що свідчить про можливу участь кардіосудинного компонента у патогенетичному механізмі болю. Частота та інтенсивність больового синдрому не завжди корелювала зі ступенем важкістю ДМ. Почуття нестачі повітря, за

Рис. 1 Динаміки частоти скарг на біль в ділянці серця і на задишку при фізичній роботі у реконвалесцентів РДМ, ПДМ і НІАМ впродовж трирічного спостереження

Примітка: |

- | відмінність достовірна ( р 0,05 – 0,001)

дишку, яка з’являлася при фізичному навантаженні відмітили 12,3 - 62,8% реконвалесцентів ДМ.

Через 1 міс. після виписки зі стаціонару у 97 (78,2%) реконвалесцентів РДМ спостерігали кардіалгії, через 24 міс. - у 56 (45,2%), через 36 міс. – у 21 (16,9%); р0,001. Характер кардіалгії був досить різноманітний. Так, через 1 міс. кардіалгії слабкої інтенсивності спостерігали у 31 (25%) реконвалесцента, помірної – у 66 (53,2%). Починаючи з 24 міс. переважали кардіалгії слабкої інтенсивності, а на 36 міс. їх відмітили лише 18 (14,5%) пацієнтів; р0,001. Тривалість кардіалгії терміном більш ніж 30 хвилин була майже у 2/3 пацієнтів. Для припинення кардіалгії не використовувала медикаментозні препарати 56,1%. реконвалесцентів РДМ і ПДМ. Серед тих, хто використовував медикаменти, відмічали позитивну дію валідолу та седативних препаратів (включаючи корвалол, корвалдін та ін.) сумарно у 21,2% пацієнтів. Зовсім не було ніяких скарг через 1 міс. після виписки зі стаціонару у 9,7% реконвалесцентів РДМ і у 14,6% ПДМ; у НІАМ - 24% хворих. Через 36 місяців скарги не турбували 25% реконвалесцентів РДМ і 100% ПДМ (р0,001); у НІАМ - 96%.

Клінічні прояви симптомів серцевої недостатності (СН) були такі: задишка, у тому числі у спокої; слабкість, швидка втома; почуття важкості у ділянці правого підребер’я; периферичні набряки та інше. Важкий РДМ частіше перебігав з недостатністю кровообігу по правошлуночковому типу - набухлі шийні вени, збільшення печінки, набряклість нижніх кінцівок. Іноді спостерігали і прояви лівошлуночкової недостатності з клінікою подібною серцевій астмі у гострому періоді. Вище вказану клінічну картину спостерігали переважно у пацієнтів на тлі вже раніше ушкодженого міокарда лівого шлуночка.

Серед клінічних проявів СН домінувала задишка. Так, через 1 міс. після виписки зі стаціонару її відмітив 41 (33,1%) пацієнт, а починаючи з 24 міс. спостереження цей показник був 7,3-4,0%, в усіх випадках спостерігався лише при фізичному навантаженні. Периферійні набряки за період спостереження з 1міс. по 3 міс. зменшилася у 2 рази і були у 12 (9,7%) РДМ і у 6 (4,85%) ПДМ. На 36 міс. спостереження вони зберігалися лише 2 (1,6%) реконвалесцентів РДМ; р 0,001.

Впродовж 36 міс. спостереження за реконвалесцентами РДМ і ПДМ відчутно збільшилася кількість без ознак СН. Так, через 1 міс. від початку ДМ прояви СН були відсутні у 64,5% реконвалесцентів РДМ і у 83% на ПДМ, а при НІАМ – у 4%; через 12 міс. – у 89,9% РДМ і у 92,7% ПДМ були відсутні прояви СН; у групі НІАМ – у 8%.; через 36 міс.

Рис. 2 Показники динаміки серцевої недостатності за класифікацією NYHA у реконвалесцентів РДМ, ПДМ і НІАМ впродовж трирічного спостереження

Примітка: |

- | відмінність достовірна ( р 0,05 – 0,001)

відсутності проявів СН була у 96,8% РДМ і 95,2% ПДМ; у групі НІАМ – у 32%. Зменшення проявів СН відбулося за рахунок зменшення СН ІІІ ФК NYHA: на 3,2% у реконвалесцентів РДМ і на 4,8% ПДМ через 1 міс. спостережень; на 1,6% і на 2,4% відповідно - через 3 міс., а починаючи з 12 міс. прояви СН ІІІ ст. не спостерігалася у реконвалесцентів ДМ. Зменшувалася і кількість реконвалесцентів ДМ з проявами СН ІІ ФК NYHA: через 1 міс. таких було 9,7% РДМ і 7,3% ПДМ, через 6 міс.- 3,2% РДМ і 2,4% ПДМ, через 12 міс.- по 2,4% у РДМ і ПДМ, а через 36 міс.- 1,6% РДМ і 2,4% ПДМ, У контрольній групі НІАМ спостерігали зростання проявів СН протягом першого року за рахунок групи СН ІІФК NYHA. Так, через 1 міс. ці прояви були у 40% реконвалесцентів, через 3 міс.- у 44%, через 6 міс.- у 48%, через 12 міс.- у 56%, а через 36 міс.- у 40%

Таким чином, через 12 міс. від початку захворювання у реконвалесцентів після перенесеного ДМ СН І ФК NYHA спостерігалася значно частіше у порівнянні з НІАМ, що відбулось за рахунок скорочення частоти СН ІІ і ІІІ ФК NYHA.

Найрозповсюдженим порушенням ритму у реконвалесцентів ДМ (за даними ЕКГ-моніторингу) через 1 міс. після виписки зі стаціонару була синусова брадикардія (див. рис. 3). Її спостерігали у 61% реконвалесцентів РДМ і ПДМ (р0,001 у порівняні з НІАМ). Синусову тахікардію зафіксована у 12,1% реконвалесцентів ДМ, у реконвалесцентів НІАМ - в 41% ; р0,001. Частота інших порушень ритму була порівняно невисока. Переважала поодинокі суправетрикулярна і шлуночкова екстрасистолія, прояви якої суттєво не відрізнялися від аналогічних показників у групах РДМ, ПДМ і НІАМ. В той же час, у рековалесцентів РДМ значно частіше відмічали порушення провідності. Так, блокади ніжок пучка Гіса були у 35% РДМ через 1 міс. після виписки зі стаціонару; частіше часткова блокада лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ) – у 30% і внутрішньопередсердну блокаду – у 23%. Звертає увагу, що у групі РДМ мала місце більша частота такого грізного порушення провідності, як поява повної АВ-блокади у порівняні з групою НІАМ (р0,001). Пояснити цей феномен можна насамперед вибірковою тропністю дифтерійного токсину (ДТ) до клітин провідної системи серця і змінами у позасерцевих нервових вузлах серця і у блукаючому нерві. Ці зміни супроводжуються збільшенням вмісту ацетилхоліну і зростанням чутливості до нього М-холінорецепторів кардіоміоцитів [Розерман М.Б., 1990].

Через 3 міс. у реконвалесцентів РДМ частота синусової брадикардії значно зменшилася - до 10,9%; зменшилася частота АВ-блокади І-го ступеня і внутрішньо-передсердної блокади. У подальшому ці показники не відрізнялася