АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ДОВГОПОЛА ОЛЬГА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.5 — 006.81.04 — 08

ПРОФІЛАКТИЧНА ЦИТОКІНОТЕРАПІЯ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА ПЕРВИННО-ЛОКАЛІЗОВАНУ МЕЛАНОМУ ШКІРИ

14.01.07 — онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук

Коровін Сергій Ігорович,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник

відділу пухлин опорно-рухового апарату

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Кіркілевський Станіслав Ігорович,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник

відділу торакальної онкології

доктор медичних наук

Гловацький Олександр Яковлевич,

Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова

АМН України, провідний науковий співробітник

відділу внутрішньомозкових пухлин

Захист відбудеться 26.12. 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології

АМН України (03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 25.11. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук |

С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пігментні новоутворення шкіри — масштабна проблема сучасної клінічної онкології як у світі, так і в нашій країні. В Австралії та США проблема меланоми шкіри набула пріоритетного значення в онкології.

У 1982 році в Україні було діагностовано 1115 випадків меланоми шкіри, а показник захворюваності становив 2,1 випадка на 100 000 населення. У 2006 році ці показники становили відповідно 2511 та 5,3, тобто за минулі 24 роки захворюваність на меланому шкіри зросла у 2,5 раза (С.О. Шалімов та співавт., 2007). Щорічний приріст захворюваності на меланому шкіри за період 1997—2006 рр. досяг 7%, і це найвищий рівень приросту захворюваності серед усіх злоякісних пухлин в Україні. За нашими прогнозними підрахунками кількість хворих на меланому шкіри до 2010 року зросте на 15—20%.

В останні десятиріччя ХХ ст. проблема злоякісних пухлин шкіри все частіше стає важливим об’єктом дослідження онкологів. Ініціюються міжнародні симпозіуми та конференції, присвячені винятково цій патології, з’являються фахові наукові видання. В економічно розвинутих країнах світу активно створюються профільні дерматоонкологічні заклади. Таким чином сформувалась ціла галузь клінічної онкології.

Меланома шкіри є онкологічним захворюванням з надзвичайно агресивним перебігом. Ця пухлина характеризується короткими термінами ремісії, здатністю метастазувати практично в усі органи і тканини. Природно, що при такому бурхливому розвитку хвороби віддалені результати лікування вкрай незадовільні (Акимов М.Л., Гершанович М.Л., 2001).

Єдиним радикальним і порівняно ефективним способом лікування меланоми шкіри на сьогодні залишається хірургічний (Демидов Л.В., Мартынова Е.В., 2002). Локальні рецидиви меланоми шкіри виникають у 1—4% випадків, а головною проблемою лікування меланобластоми є запобігання розвитку метастазів (Коровін С.І. та співавт., 2002). Висока резистентність клітин меланоми до всіх загальновідомих провідних протипухлинних засобів спонукає онкологів до пошуків нових схем і методів терапії, які б давали можливість досягти стійких і тривалих ремісій захворювання (Bafakoukos D. et al., 2002).

Актуальність питання профілактики прогресування меланобластоми безсумнівна, але остаточне вирішення проблеми все ще далеке від завершення.

Сподівання, що були пов’язані з ад’ювантною хіміотерапією, не виправдалися. Усі протоколи системного застосування цитостатиків після видалення первинної пухлини не поліпшили, а, за даними багатьох авторів, навіть погіршили віддалені результати. Нішею для застосування цитостатиків при меланомі шкіри залишається генералізована форма, де допоки не існує альтернативи цьому методу (Харкевич Г.Ю. и соавт., 2004).

Дослідження, присвячені гормонотерапії меланоми, поки що обмежуються використанням тамоксифену як потенційного агента при деяких схемах хіміотерапії генералізованих форм захворювання (Middleton M.R. et al., 2000).

Наявність специфічної антигенної структури клітин меланобластоми дала можливість отримати імунологічні маркери прогресування захворювання і намітити шляхи створення антимеланомної аловакцини. Однак ці дослідження ще дуже далекі від завершення, реальність ефективності такого лікування також сумнівна (Моисеенко В.М., 2001).

Суттєвим досягненням ад’ювантної терапії злоякісної меланоми стало запровадження в схемах лікування інтерферону. Після остаточних висновків, зроблених Kirkwood J.M. et al., 1996 (США), схему застосування інтерферону у високих дозах було включено до стандарту профілактичного лікування у пацієнтів з ІІІ стадією захворювання. Разом з тим, дослідники французької кооперативної групи з лікування меланоми Pehamberg H. зі співавторами сповістили в 1998 році про позитивні результати використання низьких доз інтерферону у хворих з І та ІІ стадіями меланоми шкіри.

Проте варто зазначити, що в обох дослідженнях остаточної перемоги над захворюванням досягнуто не було. Є лише обґрунтований статистично доведений ефект. Окрім того, існує проблема токсичності препарату.

У 1976 році Morgan D.A. зі співавторами ідентифікували ендогенний інтерлейкін-2 людини як Т-клітинний ростовий фактор. Уже в 1983 році Taniguchi J. зі співавторами розробили технологію виготовлення генінженерного ІЛ-2. Перший узагальнений досвід застосування ІЛ-2-терапії довів найвищу його ефективність у хворих з високоімуногенними пухлинами: меланомою і раком нирки (Rosenberg S. et al., 1994).

У другій половині 90-х років минулого сторіччя онкологи визначилися щодо високої ефективності комбінації двох цитокінів у хворих з генералізованими формами меланоми — це рекомбінантні -2b інтерферон та інтерлейкін-2 (Молчанов О.Е. и соавт., 2002).

У 2001 році американські дослідники повідомили про використання такої комбінації як профілактичного заходу у хворих з III стадією меланобластоми шкіри (Zapas J.L. et al., 2001).

Намітився новий перспективний напрямок ад’ювантної біотерапії хворих на меланому шкіри, результати якого потребують подальшого вивчення, адже поки що практичні онкологи не мають чітких схем застосування препаратів: способу введення, термінів використання, курсових і разових доз цитокінів.

Виходячи з цього, є актуальною розробка і впровадження у хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри (ПЛМШ) оригінальної методики профілактичної біотерапії з використанням комбінації вітчизняних препаратів — лаферону (рекомбінантний -2b інтерферон) і ронколейкіну (рекомбінантний інтерлейкін-2).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у межах планової НДР науково-дослідного відділу пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України “Розробити лікувальні заходи для розширення показань до органозберігаючих хірургічних втручань і поліпшення віддалених результатів лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату”, № державної реєстрації — 0104U003215.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ПЛМШ шляхом застосування ад’ювантної ендолімфатичної біотерапії з використанням рекомбінантних б-2b інтерферону (лаферону) та інтерлейкіну-2 (ронколейкіну).

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз ефективності стандартних схем лікування хворих на ПЛМШ (хірургічне, хірургічне з ендолімфатичною інтерферонотерапією).

2. Розробити методику ад’ювантної біотерапії хворих на ПЛМШ із застосуванням комбінації рекомбінантних б-2b інтерферону і інтерлейкіну-2 для післяопераційної ендолімфатичної терапії.

3. Оцінити ефективність лікування хворих за розробленою методикою.

4. Провести порівняльний аналіз результатів лікування хворих дослідницьких і групи контролю та запропонувати оптимізовану схему терапії.

Об’єкт дослідження: первинно-локалізована меланома шкіри в стадії T(2-4)N0M0 (221 пацієнт).

Предмет дослідження: ад’ювантна цитокінотерапія хворих на ПЛМШ, методика ідентифікації пухлиноспецифічних білків.

Методи дослідження: клінічне спостереження — для оцінки перебігу захворювання, ефективності проведеного лікування та вивчення віддалених результатів; морфологічний метод — для верифікації діагнозу, визначення прогностичних характеристик пухлини; метод біохімічної ідентифікації пухлиноспецифічних білків — для виявлення рівня антигенної специфічності пухлини у хворих на меланому шкіри; статистичні методи — для обробки і аналізу даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше при лікуванні хворих на ПЛМШ як ад’ювантний лікувальний засіб застосована післяопераційна ендолімфатична біотерапія з використанням комбінації рекомбінантних б-2b інтерферону та інтерлейкіну-2 і доведена її ефективність.

Вперше визначена наявність у сироватці крові хворих на ПЛМШ аутоантитіл до Кі-67 та вивчено зв’язок цього феномена з прогностичними критеріями.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів власних досліджень запропонована нова оригінальна методика післяопераційної ад’ювантної терапії хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри, завдяки якій вдалося підвищити показник загальної трирічної виживаності на 15,6%.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є реалізацією творчих ідей автора за участю наукового колективу відділу пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України. Автором розроблені основні напрямки та методологія роботи, здійснена її реалізація в експериментальних та клінічних дослідженнях.

Здобувачем особисто проведений патентно-інформаційний аналіз проблеми, аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури, сформовані і проаналізовані групи хворих контролю та комбінованого лікування, проведений аналіз первинного матеріалу, його статистична обробка, підготовлено ілюстративний матеріал, узагальнено результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Автор брала безпосередню участь у проведенні лікувальних заходів у тематичних хворих, активну участь у написанні та публікації наукових праць за темою дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені автором на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Вітчизняні протипухлинні препарати: аналіз сьогодення та погляд у майбутнє” (Київ, 2004), засіданні Київського наукового товариства онкологів м. Києва та Київської області (Київ, 2005), ХІ з’їзді онкологів України (Судак, 2006), IV з’їзді онкологів і радіологів СНД (Баку, 2006); підготовлено методичні рекомендації (Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 статей у журналах, визначених переліком видань ВАК України, 3 тези, видані методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою і складається з вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел. Дисертацію викладено на 103 сторінках машинопису, ілюстровано 14 таблицями та 15 рисунками; вона містить 3 витяги з історій хвороб. Бібліографічний список літератури включає 241 найменування вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота ґрунтується на спостереженнях 221 хворого на первинно-локалізовану меланому шкіри у стадіях T(2-4)N0M0, що перебували на лікуванні у відділі пухлин опорно-рухового апарату (керівник — проф. Б.О. Толстоп’ятов) Інституту онкології АМН України.

Діагноз меланоми у всіх хворих був верифікований морфологічно на підставі вивчення операційного матеріалу у патологоанатомічному відділі Інституту онкології АМН України (керівник — проф. К.О. Галахін).

Залежно від застосованих методів лікування пацієнтів було розподілено на три групи.

1-ша дослідницька група — 41 пацієнт на ПЛМШ у стадії T(2-4)N0M0. Під загальною анестезією хворим було виконано радикальну операцію — широке видалення пухлини з відступом від краю пухлини на 2—3 см. За необхідністю проводили шкірну пластику.

Після патогістологічного підтвердження діагнозу визначались показання до проведення курсу профілактичної ендолімфатичної терапії. Головним критерієм добору хворих був рівень інвазії пухлини за Кларком.

Профілактичну терапію пропонували хворим з локалізованою первинною меланомою, коли рівень інвазії становив III—V.

На 8—10 добу після операції хворим виконували катетеризацію периферичної лімфатичної судини стопи або кисті залежно від локалізації пухлини.

У подальшому в катетер перистальтичним насосом НП-1М у перший, третій, п’ятий та сьомий дні вводили рекомбінантний б-2b інтерферон по 3·106 міжнародних одиниці (МО) в об’ємі 10,0 мл зі швидкістю 0,2 мл/хв.

У роботі ми використовували вітчизняний рекомбінантний інтерферон, одержаний у 1980 році в Інституті молекулярної біології та генетики НАН України — лаферон. Вказаний лікарський засіб пройшов усі фази випробувань і в 1995 році отримав дозвіл Міністерства охорони здоров’я України на його промислове виготовлення та реалізацію.

Через місяць після закінчення ендолімфатичної терапії хворим пропонували лімфотропне введення лаферону. Дозу 3·106 МО, розчинену в 1,0 мл фізіологічного розчину, вводили чотири рази з інтервалом у 48 годин між кожним введенням. Сумарна курсова доза становила 12·106 одиниць рекомбінантного інтерферону. Вибір ділянок для введення (гомілка, передпліччя) зумовлювався вірогідністю лімфогенного метастазування меланоми, яка була з’ясована вище.

Після закінчення курсу лікування, який тривав один рік, хворі перебували під тривалим динамічним спостереженням протягом 5 років з обов’язковими рентгенівським та ультразвуковим дослідженнями.

2-га дослідницька група — 60 пацієнтів на ПЛМШ у стадії T(2-4)N0M0, яким так само, як і хворим першої групи, під загальною анестезією виконували радикальну операцію — широке видалення пухлини.

Після патогістологічного підтвердження діагнозу визначали показання до проведення подальшого лікування. Як і в попередньому випадку, головним критерієм добору хворих був рівень інвазії пухлини за Кларком.

Профілактичну терапію пропонували пацієнтам з локалізованою первинною меланомою, з рівнем інвазії — III—V.

Ендолімфатично в катетер перистальтичним насосом у перший та третій дні вводили рекомбінантний інтерлейкін-2 (ронколейкін виробництва ЗАТ “Біофарма”) в дозі 1,5·106 МО, розчинений у 10,0 мл фізіологічного розчину. Швидкість введення становила 0,2 мл/хв. На п’ятий та сьомий дні вводили рекомбінантний альфа-2b інтерферон (лаферобіон — нова назва вітчизняного лаферону виробництва ЗАТ “Біофарма”) одноразовою дозою 6·106 МО, розчинений у 10,0 мл фізіологічного розчину, зі швидкістю 0,2 мл/хв.

Після останнього, четвертого, введення катетер вилучали і в подальшому хворим застосовували курси підшкірного (лімфотропного) введення інтерферону за схемою, аналогічною з попередньою групою хворих.

Група контролю — 120 хворих на ПЛМШ з тією самою стадією захворювання T(2-4)N0M0, яким була виконана радикальна операція — широке видалення пухлини, але на відміну від 2-х дослідницьких груп, лікування на цьому етапі закінчувалося, а хворі виписувалися під спостереження.

Таблиця 1

Порівняльна характеристика груп хворих

за основними прогностичними ознаками

Прогностичні ознаки | Кількість хворих (%) | 1-ша

дослідницька група | 2-га

дослідницька група | Група контролю | Стать | Чоловіки | 32,6 | 31,6 | 34,1 | Жінки | 67,4 | 68,4 | 65,9 | Вік

(років) | До 40 | 9,8 | 25,0 | 15,8 | 40—60 | 46,3 | 50,0 | 40,0 | понад 60 років | 43,9 | 25,0 | 44,2 | Локалізація | Тулуб | 41,5 | 31,7 | 50,8 | Кінцівки | 58,5 | 68,3 | 49,2 | Рівень інвазії

за Кларком | ІІІ | 56,1 | 30,0 | 63,3 | ІV | 31,7 | 45,0 | 14,2 | V | 12,2 | 25,0 | 22,5 | Товщина пухлини

за Бреслоу (мм) | 1—2 | 51,7 | 50,0 | 54,3 | 2—4 | 38,7 | 33,3 | 36,6 | понад 4 | 9,7 | 16,7 | 9,1 | Морфологічний різновид | Веретеноклітинний | 26,5 | 18,4 | 35,9 | Епітеліоподібний | 73,5 | 81,6 | 64,1 |

Методика виявлення специфічного антигену меланоми шкіри людини. Об’єктом вивчення став рівень антитіл до Кі-67 у сироватці крові хворих на меланому шкіри.

Для досліджень було використано препарати меланоми шкіри людини і зразки сироватки крові тих самих хворих, отримані під час хірургічного втручання, та зразки сироваток здорових донорів. Для визначення рівня антитіл до Кі-67 у нормі та при неопластичному рості було проскриновано 27 сироваток хворих на меланому та 18 — практично здорових донорів. Донорами були 18 практично здорових осіб (13 жінок (72,2%) та 5 чоловіків (27,8%), середній вік яких склав 40,4 року.

Дослідницьку групу склали 27 хворих (18 жінок (66,6%) і 9 чоловіків (33,4%) на меланому шкіри кінцівок та тулуба у стадії T(2-4)N0M0. Середній вік пацієнтів — 48,1 року.

Роботу було виконано на базі відділу структури та функції нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології та генетики НАН України. Ми висловлюємо подяку за співпрацю керівнику відділу, доктору біологічних наук Філоненку В.В. та молодшому науковому співробітнику того самого відділу, кандидату біологічних наук Тиханковій І.О.

Метою дослідження був пошук та вивчення пухлиноасоційованих антигенів меланоми шкіри людини. Пухлиноасоційовані антигени — компоненти пухлинних клітин, змінені за структурою чи за рівнем експресії відносно нормальних клітин.

У роботі застосована одна з модифікацій генетичного методу — методологія SEREX, запропонована групою вчених Саарландського університету, яка полягає у серологічному аналізі рекомбінантних кДНК експресуючих бібліотек аутологічними сироватками.

Рис 1. Основні етапи ідентифікації пухлиноасоційованих антигенів

з використанням методології SEREX.

Антитілопозитивними вважали сироватки крові, у яких рівень аутоантитіл до досліджуваного антигену перевищував на 3 стандартних відхилення показник середньостатистичного значення рівня аутоімунних антитіл (ААТ) до того самого антигену в сироватках крові практично здорових донорів.

Для оцінки вірогідності розбіжностей показників використовували Т-критерій Ст’юдента або F-критерій Фішера з пакетів статистичних програм Statistica 5,0 Excel 10 та Origin 5,0. Значення р < 0,05 вважали показником вірогідності.

Результати досліджень та їх обговорення. На початковому етапі дослідження ми спромоглися довести доцільність застосування біотерапевтичних методик лікування у хворих на меланому шкіри. Для цього ми вивчали специфічність імунної відповіді, а саме, високих титрів антитіл до Кі-67 у сироватці крові хворих. Результати дослідження наведено на рис. 2.

Рис. 2. Рівень аутоантитіл до рекомбінантного фрагмента Кі-67 у сироватках хворих на меланому та практично здорових донорів. Розведення сироваток 1/600.

У хворих на меланому (12 пацієнтів) рівень титру аутоантитіл до Кі-67 перевищував середній показник, що складає 44,4% від усіх досліджених (значення дорівнює сумі середньостатистичного показника контрольної крупи та 3 стандартних відхилень), а в донорів рівень титру не перевищив умовний показник у жодному випадку.

Критерієм вірогідності вважали рівень імунної реакції, яка перевищувала три стандартних відхилення від середньостатистичного показника. За таким критерієм антитілопозитивними до Кі-67, як уже було зазначено, визначено у 44,4% сироваток хворих на меланому. Як видно з рис. 2, рівень аутоантитіл до рекомбінантного фрагмента Кі-67 значно варіював у сироватках онкологічних хворих, що може бути пов’язано з особливостями перебігу неопластичного процесу в кожному конкретному випадку.

Таким чином була доведена наявність специфічного антигену у хворих на меланому шкіри, що робить доцільним використання профілактичної цитокінотерапії, яка впливає на рівень імунної відповіді.

Нами зроблена спроба визначення кореляції наявності високого титру антитіл з прогностичними факторами.

Таблиця 2

Характеристика пацієнтів залежно від рівня титру Кі-67

Прогностичні ознаки | Хворі, n 27 | з високим титром Кі-67 | з низьким титром Кі-67 | Стать | Чоловіки | 4(33,3% ± 13,6%) | 4(26,6% ± 11,4%) | Жінки | 8(66,7% ± 13,6%) | 11(63,4% ± 12,3%) | Вік

(років) | До 40 | 2(16,2% ± 10,6%) | 2(13,3% ± 8,7%) | 40—60 | 7(58,3% ± 14,2%) | 7(46,7% ± 12,8%) | понад 60 | 3(25,5% ± 12,5%) | 6(40,0% ± 12,6%) | Локалізація | Тулуб | 5(41,7% ± 14,2%) | 6(40,0% ± 12,6%) | Кінцівки | 7(58,3% ± 14,2%) | 9(60,0% ± 12,6%) | Рівень інвазії

за Кларком | ІІІ | 1(8,3% ± 7,9%*) | 8(53,3% ± 12,8%*) | ІV | 3(25,0% ± 12,5%) | 4(26,7% ± 11,4%) | V | 8(66,7% ± 13,6%*) | 3(20,0% ± 10,3%*) | Товщина пухлини

за Бреслоу (мм) | 1—2 | 1(8,3% ± 7,9%*) | 8(53,3% ± 12,8%*) | 2—4 | 5(41,7% ± 14,2%) | 5(33,3% ± 12,1%) | понад 4 | 6(50,0% ± 14,4%*) | 2(13,4% ± 8,7%*) | Морфологічний різновид | Веретеноклітинний | 4(33,3% ± 13,6%) | 7(46,7% ± 12,8%)

Епітеліоподібний | 8(66,7% ± 13,6%) | 8(53,3% ± 12,8%) | Примітка: * — вірогідна розбіжність (р < 0,05).

Прогностичні характеристики пацієнтів з низьким титром антитіл були більш сприятливими порівняно з такими в іншій групі. Зокрема, відносна кількість пацієнтів з низьким рівнем інвазії пухлини була вірогідно менша, ніж кількість хворих, де титр Кі-67 був високий і, навпаки, саме в цій групі переважали пацієнти з глибоким рівнем проникнення пухлини в дерму. Тому ми можемо стверджувати, що існує залежність прогресування захворювання з присутністю пухлиноасоційованих антитіл до Кі-67 у сироватці крові.

При спостереженні за станом хворих під час терапії відзначена задовільна переносимість препаратів. Показники загальноклінічних аналізів у пацієнтів залишалися стабільними.

Аналіз віддалених результатів проведеного лікування проводили за визначенням та порівнянням двох основних показників — безрецидивної та загальної виживаності.

Показник трирічної безрецидивної виживаності в обох дослідницьких групах вірогідно перевищив показник контрольної групи: контрольна група — 46,1±4,0%; 1-ша група — 66,5±7,3% (це на 20,4% більше ніж у контролі, р ,05); 2-га група — 79,6±5,2% (на 33,5% більше контрольного показника, р ,05). Розбіжність показників першої та другої груп виявилась невірогідною (р > 0,05).

Рис. 3. Динаміка зміни показників безрецидивної виживаності хворих.

При аналізі термінів виникнення метастазів слід зазначити наявність досить тривалого безметастатичного періоду у пацієнтів 1-ї дослідницької групи. Перші метастази тут були зафіксовані на четвертому місяці спостереження, тоді як у 2-й дослідницькій та групі контролю вони були діагностовані вже в перший місяць після операції.

Хворі 1-ї дослідницької групи мали також і ще одну перевагу — 50% метастазів у них виникло після першого року спостереження, тоді як у 2-й дослідницькій групі це трапилося на 6-му місяці, а в групі контролю — на 9-му. Але головним критерієм ефективності лікування залишається трирічний термін виживаності і перевага тут зафіксована в 2-й дослідницькій групі.

Співвідношення показників загальної трирічної виживаності виявилося іншим, порівняно з безрецидивною виживаністю: група контролю — 76,2±3,9%; 1-ша група — 73,5±6,9%; 2-га група — 91,8±3,5%.

Показник загальної трирічної виживаності хворих 2-ї дослідницької групи статистично вірогідно перевищив показник двох інших: на 15,6% у групі контролю і на 18,3% у 1-й дослідницькій групі (p < 0,05). Проте показники 1-ї дослідницької групи залишилися незмінними порівняно з контролем.

Рис. 4. Динаміка зміни показників загальної виживаності хворих.

Таким чином, нами доведено, що комбіноване застосування рекомбінантних інтерферону та інтерлейкіну за своєю протипухлинною ефективністю — це перспективний напрямок ад’ювантної терапії хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри.

ВИСНОВКИ

У дисертації вперше було досліджено можливість комбінованого ендолімфатичного застосування рекомбінантних -2b інтерферону та інтерлейкіну-2 в лікуванні меланобластоми та доведена доцільність застосування такої схеми у хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри. Встановлено також факт присутності у сироватці крові хворих на меланому шкіри підвищених титрів антитіл до Кі-67.

1. Застосована схема ад’ювантної інтерферонотерапії на 20,4% забезпечила підвищення показника трирічної безрецидивної виживаності хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри.

2. Ад’ювантна післяопераційна терапія з використанням двох цитокінів (-2b інтерферону та інтерлейкіну-2) на 33,5% підвищила трирічну безрецидивну виживаність хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри. Проте вірогідної переваги цього показника порівняно з групою хворих, де проводилася профілактична моноінтерферонотерапія, не було досягнуто.

3. Схема ад’ювантної ендолімфатичної моноінтерферонотерапії, яка була використана в роботі, не привела до підвищення загальної трирічної виживаності хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри.

4. Ендолімфатичне застосування комбінації -2b інтерферону та інтерлейкіну-2 після видалення первинно-локалізованої меланоми шкіри на 15,6% підвищило показник загальної трирічної виживаності. Показник загальної трирічної виживаності після комбінованого застосування двох цитокінів вірогідно на 18,3% перевищив аналогічний показник ад’ювантної моноінтерферонотерапії.

5. Встановлено, що серед хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри 44,4% пацієнтів були антитілопозитивними до маркера Кі-67 на відміну від практично здорових донорів, де не було зафіксовано жодного такого випадку.

6. Серед хворих антитілопозитивних до маркера Кі-67 пацієнтів з високим рівнем проникнення пухлини в дерму (> 4 мм) було більше на 36,6% ніж у групі хворих, де тест виявився негативним.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коровин С.И., Толстопятов Б.А., Паливец А.Ю., Довгополая О.А., Смакова М.С. Лечение больных с регионарными лимфогенными метастазами меланомы кожи // Онкология. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 277—280. (Особистий внесок дисертанта: збір клінічного матеріалу, лікування хворих за розробленою методикою, оцінка результатів , участь у підготовці статті.)

2. Коровин С.И., Толстопятов Б.А., Паливец А.Ю., Довгополая О.А. Опыт применения рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) в лечении пациентов с первично-локализованной меланомой кожи // Вітчизняні протипухлинні препарати: аналіз сьогодення та погляд в майбутнє: Матеріали І Всеукраїнської наук.-практ. конф. (м. Київ, 14—15 жовтня 2004 р.). — Опубл.: Онкология. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 32. (Особистий внесок дисертанта: збір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування за розробленою методикою, участь у підготовці статті.)

3. Коровин С.И., Толстопятов Б.А., Довгополая О.А., Паливец А.Ю. Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин) в лечении больных меланомой кожи // Врачеб. дело. — 2005. — № 1—2. — С. 82—86. (Особистий внесок дисертанта: участь у проведенні лікування з урахуванням прогностичних факторів, узагальнення результатів.)

4. Тихонкова І.О., Лізогубов В.В., Ходжаєнко Ю.В., Довгопола О.О., Коровін С.І., Овчаренко Г.В., Усенко В.С., Роднін М.В., Філоненко В.В. Дослідження структурно-функціональних властивостей імуногенного фрагмента Кі-67 антигену та отримання до нього полі- і моноклональних антитіл // Біополімери і клітина. — 2005. — № 2. — С. 180—183. (Особистий внесок дисертанта: аналіз та інтерпретація результатів дослідження, участь у підготовці статті.)

5. Головко Т.С., Орел В.Е., Галахін К.О., Медведєв В.Є., Морозов О.Б., Коровін С.І., Гордієнко В.І., Медведєва І.І., Довгопола О.О. Диференційна діагностика меланоми шкіри на основі біоієрархічного нелінійного аналізу гетерогенності цифрового зображення // Здоровье женщины. — 2005. — № (22). — С. 222—226. (Особистий внесок дисертанта: збір, аналіз матеріалу, узагальнення результатів.)

6. Коровин С.И., Гулак Л.О., Толстопятов Б.А., Довгополая О.А., Паливец А.Ю., Смакова М.С. Эпидемиология меланомы кожи в Украине // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць Головного військового клінічного госпіталю МО України. — К., 2005. — Вип. 10. — С. 405—408. (Особистий внесок дисертанта: проведення інформаційного пошуку та статистична обробка матеріалів, узагальнення результатів, участь у підготовці статті.)

7. Орел В.Э., Галахин К.А., Довгополая О.А., Морозов А.В., Романов А.В., Коровин С.И., Дзятковская Н.Н. Хаос и злокачественная меланома // Междун. мед. журн. — 2005. — № 3. — С. 87—93. (Особистий внесок дисертанта: участь у доборі матеріалу, підготовці статті.)

8. Коровін С.І., Толстоп’ятов Б.О., Воронцова А.Л., Палівець А.Ю., Кукушкіна М.М., Довгопола О.О. Цитокінотерапія в лікуванні первинно-локалізованої меланоми шкіри: Метод. рекомендації. — К., 2006. — 15 с. (Особистий внесок дисертанта: проведення лікування за розробленою методикою, узагальнення результатів та написання розділу.)

9. Коровин С.И., Толстопятов Б.А., Довгополая О.А., Паливец А.Ю., Кукушкина М.Н. Цитокинотерапия в лечении первично-ограниченной меланомы кожи // ХІ з’їзд онкологів України: Матеріали з’їзду. 28 травня — 2 червня 2006 р. Судак, АР Крим. — К., 2006. — С. 225. (Особистий внесок дисертанта: збір клінічного матеріалу, проведення лікування за розробленою методикою, узагальнення результатів, участь у підготовці статті.)

10. Коровин С.И., Гулак Л.О., Толстопятов Б.А., Паливец А.Ю., Смакова М.С., Довгополая О.А. Заболеваемость меланомой кожи в Украине // Онкология. — 2006. — Т. 8, № 1. — С. 18—22. (Особистий внесок дисертанта: аналіз та узагальнення статистичних даних, участь у підготовці статті.)

11. Коровин С.И., Толстопятов Б.А., Паливец А.Ю., Кукушкина М.Н., Довгополая О.А. Рекомбинантные б-2b интерферон и интерлейкин-2 в лечении первично-ограниченной меланомы кожи // IV съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. Баку, 28 сентября — 1 октября 2006 г. — Баку, 2006.— С. 192. (Особистий внесок дисертанта: розроблена схема лікування груп хворих з урахуванням прогностичних факторів, здійснена оцінка результатів, участь у написанні тез.)

АНОТАЦІЯ

Довгопола О.О. Профілактична цитокінотерапія в лікуванні хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 — онкологія. — Інститут онкології АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хворих на злоякісну меланому шкіри шляхом розробки нової ад’ювантної біотерапевтичної методики.

Експериментально обґрунтовано доцільність застосування цитокінотерапії в лікуванні хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри. Доведено, що в сироватці крові хворих на меланому шкіри присутній високий титр аутоантитіл до рекомбінантного фрагмента Кі-67 порівняно з практично здоровими донорами. Встановлена також залежність прогресування захворювання (рівень інвазії пухлини в дерму) з наявністю пухлиноасоційованих антитіл до Кі-67 у сироватці крові.

Ендолімфатичне застосування комбінації -2b інтерферону та інтерлейкіну-2 після видалення первинно-локалізованої меланоми шкіри на 15,6% підвищило показник загальної трирічної виживаності. Показник загальної трирічної виживаності після комбінованого застосування двох цитокінів вірогідно на 18,3% перевищив аналогічний показник ад’ювантної моноінтерферонотерапії.

Встановлено, що серед хворих на первинно-локалізовану меланому шкіри 44,4% пацієнтів були антитілопозитивними до маркера Кі-67 на відміну від практично здорових донорів, де не було зафіксовано жодного такого випадку.

Ключові слова: первинно-локалізована меланома шкіри, рекомбінантний альфа-2b інтерферон, рекомбінантний інтерлейкін-2, Кі-67.

АННОТАЦИЯ

Довгополая О.А. Профилактическая цитокинотерапия в лечении больных первично-локализованной меланомой кожи. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 — онкология. — Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения больных меланомой кожи путем разработки новой адъювантной биотерапевтической методики.

Экспериментально обоснована целесообразность применения цитокинотерапии при лечении больных первично-локализованной меланомой кожи. Доказано, что в сыворотке крови больных меланомой кожи присутствует высокий титр аутоантител к рекомбинантному фрагменту Кі-67 сравнительно с практически здоровыми донорами. Установлена также зависимость прогрессирования заболевания (уровень инвазии опухоли в дерму) с наличием опухолеассоциированных антител к Кі-67 в сыворотке крови.

Объектом клинического исследования был 221 больной первично-локализованной меланомой кожи в стадиях T(2-4)N0M0. Результаты лечения двух исследуемых групп были сравнены между собой и с группой контроля. В первую группу вошел 41 пациент. Лечились больные по следующей схеме: иссечение опухоли; катетеризация периферического лимфатического сосуда стопы или кисти в зависимости от локализации опухоли; эндолимфатическое введение в первый, третий, пятый и седьмой дни рекомбинантного б-2b интерферона по 3·106 международных единицы (МЕ). Через месяц после окончания эндолимфатической терапии больным рекомендовали лимфотропное введение интерферона. Дозу 3·106 МЕ вводили четыре раза с интервалом между введениями 48 часов. Суммарная курсовая доза составила 12·106 МЕ рекомбинантного интерферона. Выбор зон для введения (голень, предплечье) обуславливался вероятностью лимфогенного метастазирования меланомы. Больным второй исследуемой группы, которая состояла из 60 пациентов, схема эндолимфатической терапии отличалась от предыдущей и была следующей: в первый и третий дни вводили рекомбинантный интерлейкин-2 в дозе 1,5·106 МЕ, на пятый и седьмой дни вводили рекомбинантный альфа-2b интерферон разовой дозой 6·106 МЕ. Контрольная группа — 120 больных, лечение которых ограничивалось радикальной операцией без проведения профилактических мероприятий.

Показатель трехлетней безрецидивной выживаемости обоих исследуемых групп достоверно превысил показатель контрольной группы: контрольная группа — 46,1±4,0%; 1-я группа — 66,5±7,3% (р < 0,05); 2-я группа — 79,6±5,2% (р < 0,05). Разница между показателями первой и второй групп оказалась недостоверной (р > 0,05).

Соотношение показателей общей трехлетней выживаемости оказалось иным, сравнительно с безрецидивной выживаемостью. Контрольная группа — 76,2±3,9%; 1-я группа — 73,5±6,9%; 2-я группа — 91,8±3,5%. Показатель общей трехлетней выживаемости больных второй исследуемой группы статистически достоверно превысил показатель двух других: на 15,6% контрольную группу и на 18,3% первую исследуемую группу (p < 0,05), а показатель первой группы остался неизмененным в сравнении с контролем.

Таким образом, мы можем утверждать, что комбинированное применение рекомбинантных интерферона и интерлейкина — перспективное направление адъювантной терапии первично-локализованной меланомы кожи.

Ключевые слова: первично-локализованная меланома кожи, рекомбинантный альфа-2b интерферон, рекомбинантный интерлейкин-2, Кі-67.

ANNOTATION

Dovgopola O.A. preventive cytokine therapy in the treatment of patients with primary-localized skin melanoma. — Manuscript.

The dissertation for the degree of Candidate of Medical sciences on a specialty 14.01.07 — oncology. — institute of oncology АМS of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to increase of the efficiency of the treatment of skin melanoma patients by the development of new adjuvant biotherapeutic technique.

The expediency of application of cytokine therapy is experimentally proved in the treatment of patients with primary-localized skin melanoma. It is proved, that in blood serum of skin melanoma patients there is a high titer of autoantibodies to recombinant Кі-67 fragment comparatively to practically healthy donors. Dependence of disease progression (level of tumor invasion to derma) with availability of tumor associated antibodies to Кі-67 in blood serum is revealed as well.

Endolymphatic use of б-2b interferon and interleukin-2 combination after removal of primary-localized skin melanoma 15,6% increased value of total three-year survival takes place. Value of total three-year survival after combined use of two cytokines reliably 18,3% exceeded a similar value of adjuvant monointerferontherapy.

It is revealed that among patients with primary-localized skin melanoma 44,4% of patients were antibody positive to marker Кі-67 in contrast to practically healthy donors who didn’t have it at all.

Keywords: primary-localized skin melanoma, recombinant б-2b interferon, recombinant interleukin-2, Кі-67.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ААТ — аутоімунні антитіла

ЕЛІТ — ендолімфатична інтерферонотерапія

ЕЛХТ — ендолімфатична хіміотерапія

ІЛ-2 — інтерлейкін-2

кДНК — кодуюча ДНК

МШ — меланома шкіри

ПЛМШ — первинно-локалізована меланома шкіри

рІЛ-2 — рекомбінантний інтерлейкін-2