ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Данилець Ростислав Олегович

УДК 616.61 – 006.6 – 08:615.37

ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МІСЦЕВОРОЗПОВСЮДЖЕНИЙ конвенційний НИРКОВОКЛІТИННИЙ РАК

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу рентген-ендоурології та літотріпсії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сакало Валерій Севастьянович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу онкоурології;

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри урології та нефрології.

Захист відбудеться 20.11.2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-a.

Автореферат розісланий 19.10. 2007 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Л.М.Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Міжнародного Інституту епідеміології нирково-клітинний рак (НКР) належить до досить розповсюдженої патології – його частка складає біля 3% усіх випадків злоякісних новоутворень (A.Rockville, 2006). В Україні захворюваність на нирковоклітинний рак (НРК) на 2005 рік становила 9,9 на 100 тис. населення, серед яких чоловіки складають 12,6, жінки – 7,5. Спостерігається приріст захворюваності у жінок на 21 % в порівнянні з 2001 роком. Звертає на себе увагу й високий показник серед померлих до року з часу встановлення діагнозу; у 2006р-28,4%. (Н.О.Сайдакова, 2006). Єдиним радикальним методом лікування раку нирки залишається агресивна хірургія - нефректомія з наступним диспансерним наглядом, тоді як органозберігаючі операції - методом вибору при єдиній нирці або порушенні функції протилежної (І.О.Клименко, 2000).

На жаль, у половини хворих навіть після радикального лікування розвиваються метастази, а 5-10-річне виживання після нефректомії не свідчить про повне видужання та залежить від місцевого поширення пухлини. Так, якщо пухлина при відсутності віддалених метастазів поширюється на фіброзну капсулу нирки, 5-річне виживання становить 65%, 10-річне - 56%, на навколо-ниркову клітковину - 47 і 20%, регіональні лімфовузли - 33 і 17% відповідно. (С.А.Переверзєв, 2004).

Наведені дані демонструють складність проблеми лікування раку нирки і обґрунтовують необхідність пошуку додаткових методів, особливо в разі сумнівної радикальності або явно нерадикальної операції при наявності віддалених метастазів.

В останні десятиріччя досить значні надії покладаються на біотерапію раку нирки, яка включає застосування цитокінів та вакцини. Імунотерапія інтерфероном-, інтерлейкіном-2 в моно режимі або в поєднанні з хіміотерапевтичними засобами вже широко використовується як паліативне та ад’ювантне лікування місцевопоширеного та дисемінованого раку нирки. Клінічна ефективність цих методик складає від 20 до 40% (А.Ф.Возианов, 1999; J.K.Joffe, 1996).

Наведені дані були підставою для подальшого вивчення поєднання цих методів при лікуванні хворих з поширеними формами нирково-клітинного раку з метою покращення його результатів, тривалості та якості життя.

Інтенсивні дослідження в галузі імунології пухлин, спрямовані на вивчення специфічних особливостей трансформованих клітин призвели до відкриття групи численних (їх кількість на даний час сягає більше 300 найменувань) біохімічних сполук, які отримали назву пухлинних маркерів. До цієї групи відносять різні за фізико-хімічними характеристиками пухлино-асоційовані антигени (ПАА), ферменти, рецептори, які мають антигенну активність (В.Н.Шляховенко, 2002).

Показано, що ПАА можуть бути асоційовані з цілими чи лізованими пухлинними клітинами, а також можуть бути одержані в частково чи повністю очищеному вигляді. Імуногенність таких ПАА може бути підсилена за рахунок різної модифікації (гаптени, віруси, опромінення та ін.), або шляхом трансфекції в пухлинні клітини (ПК) певних генів .Особливо перспективними в цьому плані є ад‘юванти мікробного походження (D. Arden, 1998).

Останнім часом доведено, що одними з найбільш адекватних для імунотерапії раку є аутологічні поліклональні вакцини, модифіковані за допомогою різних методів і підходів. Дослідженню низки питань, пов’язаних з використанням протипухлинної аутологічної вакцини та удосконаленню критеріїв відбору хворих для ефективної інтерферонотерапії у післяопераційному лікуванні хворих на КНКР являється пріоритетним напрямком в останні роки.

Використання аутовакцини в післяопераційному періоді веде до девіталізації залишків пухлинних клітин, запобігає виникненню рецидивів та метастазів і внаслідок цього достовірно продовжує тривалість життя прооперованих хворих у порівнянні з іншими методами лікування (D. Adomaitiene, 1998).

Вищевикладене стало підґрунтям гіпотези даного дослідження, суть якого полягає в науковому обгрунтуванні можливості застосування вакцинотерапії при КНКР, що є новим напрямком біотерапії і потребує всебічного вивчення. Тому розробка і впровадження методики комплексного лікування пухлин нирки із застосуванням імунотерапії інтерфероном та аутовакциною дозволить підвищити його ефективність і покращити віддалені результати.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи Інституті урології АМН України за темою “Розробка і впровадження методів комплексної біотерапії раку нирки на підставі визначення чутливості пухлини до гормонів та вакцинотерапії”, № держреєстрації 0103U003301. Тему кандидатської дисертації затверджено на засіданні вченої ради Інституту урології АМН України (протокол № 2 від 27.02.2004 року). Робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження - вдосконалити тактику комбінованого лікування конвенційного нирковоклітинного раку на підставі вивчення морфо-гістохімічних особливостей пухлинної та перитуморальної тканини нирки та перебігу захворювання.

Задачі дослідження

1.

2. Провести порівняльний аналіз лікування хворих на КНКР після оперативного лікування з використанням чи без протипухлинної аутологічної вакцини та інтерферонів І типу.

3. Дослідити віддалені результати хірургічного лікування хворих на конвенційний нирковоклітинний рак в комплексі післяопераційної терапії включно з використанням протипухлинної аутологічної вакцини та інтерферону I типу.

4. Визначити критерії відбору хворих на конвенційний нирковоклітинний рак для призначення інтерферону в післяопераційний період.

5. Розробити схеми прийому протипухлинної аутологічної вакцини в комплексному лікуванні хворих на конвенційний нирковоклітинний рак.

Об’єкт дослідження – хворі на конвенційний нирковоклітинний рак.

Предмет дослідження: клінічна ефективність біотерапії (інтерфероно- та імунотерапії) в комплексному лікуванні конвенційного нирковоклітинного раку.

Методи дослідження: променеві методи (радіологічний, рентгенологічний, УЗД), клініко-лабораторний, морфологічний, імуногістохімічний (PCNA, K-ras, c-erb-b-2, р53 та IFNR-I експресія рецептора інтерферону I типу).

Наукова новизна результатів дослідження

Вперше виявлені особливості комбінованого лікування хворих на конвенційний нирково клітинний рак, суть якого полягає у призначенні в післяопераційному періоді різних видів біотерапії в залежності від експресії ІФНР-І типу.

Обґрунтовано та розроблено принципи індивідуалізованого вибору методів біотерапії конвенційного нирковоклітинного раку в залежності від прогностичних критеріїв (клінічна стадія, ступінь злоякісності за Фурманом, експресії ІФНР-І, індексу Карнофського).

Вперше встановлено позитивний кореляційний зв’язок між показниками імуногістохімічної експресії онкомаркерів (PCNA, K-ras, c-erb-b-2, р53) у пухлинній тканині та осередках ренальної інтратубулярної неоплазії (РІН), що вказує на наявність в останньому передракового стану.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблена схема відбору хворих на конвенційний нирковоклітинний рак для проведення післяопераційної біотерапії.

Запропоновано схеми застосування протипухлинної аутологічної вакцини для лікування хворих на конвенційний нирковоклітинний рак.

Запропоновано проведення біотерапії хворим з ренальною інтратубулярною неоплазією після виконання органозберігаючої операції, для профілактики рецидиву та метастазування.

Особистий внесок здобувача. Особисто зібрана та проаналізована література за темою дисертації; проведено обстеження більшості хворих. Самостійно виконано секційні дослідження та забір пухлинного матеріалу для приготування ПАВ, проведене дослідження впливу ПВ на ріст і метастазування КНКР. На підставі оцінки отриманих результатів розроблені схеми біотерапії КНРК. Самостійно проведено статистичну обробку та теоретичне узагальнення результатів роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися: на науково-практичній конференції співробітників Інституту урології (м. Київ, Україна, 2005), засіданні асоціації урологів м. Києва (м. Київ, Україна, 2004, 2005), IX з’їзді онкологів України (Крим, м. Судак, 2006).

Впровадження. Результати дисертації впроваджено в клінічну практику відділу онкоурології Інституту урології АМН України, відділу абдомінальної хірургії і політравми Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, в тому числі 4 статті у провідних наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України), 2 тези у збірниках наукових праць.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота, обсягом 172 сторінки, складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури, який включає 279 першоджерела, в тому числі 196 зарубіжних. Робота ілюстрована 22 рисунками, 14 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі клініки Інституті урології АМН України та відділу онкоурології Київського міського онкологічного центру. В зазначених лікувальних закладах широко представлена категорія хворих на рак нирки, що дало можливість здійснити типологічний їх відбір для проведеного даного дослідження, в яких в доопераційний період і після гістологічного дослідження вилученої пухлини та коло ниркової клітковини не було виявлено лімфатичних вузлів метастатичного характеру. В результаті об’єктом поглибленого вивчення стали дані обстеження і лікування 164 хворих на конвенційний нирковоклітинний рак в стадії Т1N0M0-T4N0M0, які в подальшому проходили диспансерний нагляд в умовах поліклінічного відділення Інституту урології АМНУ. Вік цих хворих від 34 до 80 років (середній вік – 57років). Жінок було 66, чоловіків - 98. Період спостереження охоплює 1997-2007р.

На початковому етапі візуальної діагностики всім 164 пацієнтам проводилося ультразвукове дослідження, що було виправдане високою інформативністю, швидкістю і доступністю методу .

Наступним етапом обстеження виконувалася комп'ютерна томографія і/або магнітно-резонансна томографія для уточнення і підтвердження діагнозу, що дало можливість вивчити діагностичну цінність даних методів і провести порівняльний аналіз інформативності УЗД, КТ і МРТ Серед 164 пацієнтів комп'ютерна томографія виконана 143 хворому (87,1%), магнітно-резонансна томографія 21 пацієнтам (12,9%).

З метою порівняльної оцінки результатів лікування за розробленою і традиційною методиками, хворі були розподілені на три групи: перша група 32 хворих, які в післяопераційний період отримували ПАВ; друга група 62 хворих, які в післяопераційний період отримували інтерферон; третя група була контрольна - до її складу увійшли 70 хворих які отримали тільки хірургічне лікування.

Відповідно до принципів доказової медицини виділені групи хворих не відрізнялись між собою за основними параметрами. Вони були однорідні за віком, статтю, інтеркурентними даними тощо. Виходячи із суті роботи ідентичними відібрані групи спостереження були й за такими основними для даного дослідження критеріями, як стадія та ступінь ядерної градації, що наведено в табл.2

Програма дослідження передбачала стандартне клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих з використанням імуногістохімічного методу дослідження(для морфологічного дослідження використовувалася пухлинна тканина, отримана від 117 хворих, яким було проведено нефректомію (з них 22 – яким була проведена вакцинотерапія, 48 – імунотерапія, 47 – контроль) та від 47 хворих, яким було проведено органозберігаючу операцію на нирці (з них – 10 вакцинація, 14 – імунотерапія, 23 – контроль).

Імуногістохімія пухлини (IFNR-I) проводилась у 62 хворих та імуногістохімія перитуморальної тканини (PCNA, K-ras,c-erb-b-2, р53) проводилась у 45 хворих (по 15 з кожної групи).

Для І групи застосування ПАВ починали з 10-14 доби після оперативного втручання шляхом підшкірного введення препарату в підлопатковій зоні. Повний курс складається з 3 ін`єкції з тижневим інтервалом і наступних ревакцінацій через 1 і 6 місяців після останьої вакцинації. Сумарна доза ПАВ по білку становила 180 - 220мг.ПАВ готували на основі аутологічних пухлинних клітин (ПК), одержаних з видаленої пухлини .

В роботі проведено аналіз ефективності застосування у хворих на КНКР рекомбінантного -2b ІФНу (інтерферон, Роферон-А фірми Хоффман-Ля Рош, Швейцарія) за схемою введення на 9-10 день після оперативного втручання по3млн 3 рази на тиждень, протягом 2 місяців. Результати лікування цієї частини хворих порівнювали з результатами, одержаними у 32 пацієнтів І-група, 70 пацієнтів ІІІ - контрольної групи.

Діагноз у всіх хворих був верифікований на підставі морфологічного дослідження видаленої пухлини. В процесі обстеження і лікування використані сучасні методи діагностики ,які дозволили встановити достовірний діагноз і визначити стан органів і систем у цих хворих.

Операційний матеріал, отриманий шляхом радикальної нефректомії, попередньо вивчався макроскопічно. Для цього його розрізали вздовж через тканину пухлини та перитуморальну тканину нирки на паралельні пластини завтовшки до 0,5 см, після чого фіксували протягом доби у 10% водному розчині нейтрального формаліну. Вирізку матеріалу проводили після фіксації. У кожному випадку отримували 4-8 шматочків тканини пухлини, 3-4 шматочки на межі пухлини з навколишніми тканинами та 3-4 шматочки з перитуморальної тканини нирки. Отриманий матеріал зневоднювали у спиртах висхідної концентрації та заливали у парафін за звичайною методикою. З метою діагностики патологічного процесу та морфологічного вивчення операційного матеріалу, всі мікротомні зрізи завтовшки 4-5 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, а перитуморальну тканину нирки, до того ж, із застосуванням трихроматичного методу Массона, PAMS – перйодного кислого метенамінового срібного забарвлення за методом Джонса-Моурі та PAS – перйодного кислого забарвлення за методом Шиффа.

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно до програми дослідження на першому етапі роботи вивчали частототу осередків РІН у перитуморальній тканині нирки хворих на НКР з імуногістохімічним дослідженням в цих осередках експресії PCNA, K-ras, с-erbb-2 та р53, а також дані 5-річного виживання хворих на КНКР після ад’ювантної терапії рекомбінантним людським ІФН-альфа-2а, в залежності від імуногістохімічної експресії ІФНР-І в клітинах первинної пухлини нирки. Крім того здійснювали аналіз лікування хворих на КНКР за допомогою розробленої методики ад’ювантної вакцинотерапії цієї категорії хворих, та оцінювалась її ефективність в залежності від стадії і ядерної градації пухлини нирки.

Оскільки до найважливіших, стосовно морфогенезу КНКР, належать дані щодо ознак передракових станів, крім морфологічного дослідження пухлинної тканини досліджувалось й перитуморальна тканина нирки. Нами встановлено, що осередки РІН звивистих канальців, збиральних трубочок та сосочкових протоків спостерігались в 392,4% випадків. Ці осередки складались з епітеліальних клітин, варіюючих за розмірами, зі збільшеними везикулярними гіперхромними ядрами, іррегулярною ядерною мембраною, зазвичай поблизу від пухлинного вузла і нерідко в асоціації з явищами тубулоінтерстиціального склерозу.

Частота РІН характеризувалась наявністю позитивної залежності від розмірів пухлинного вузла НКР (rРІН/розмір=+0,270,09; р0,05). РІН частіше виявлялася серед жінок, ніж серед чоловіків (413,4% проти 363,8%; але p0,05).

В результаті імуногістохімічного дослідження експресії PCNA у перитуморальній тканині нирки хворих на КНКР (n=117) встановлено, що середній індекс його експресії в осередках РІН становив 11,44,5%. Інтенсивність забарвлення була переважно помірною. Частота гіперекспресії K-ras в цих осередках склала 743,6%, переважала також помірна інтенсивність забарвлення. Гіперекспресія c-erb-b-2 в осередках РІН спостерігалась в 303,7% випадків. Інтенсивність імунозабарвлення була переважно слабкою або помірною.

В результаті кореляційного аналізу виявлено прямий зв’язок між індексом експресії PCNA, частотою гіперекспресії K-ras та c-erb-b-2 у пухлинній тканині й осередках РІН (r PCNA =+0,240,10; р0,05; r K-ras =+0,310,10; р0,01; r c-erb-b-2 =+0,570,09; р0,001).

Отже, наведена морфологічна та імуногістохімічна характеристика перитуморальної тканини нирки свідчить, з одного боку, про досить високу частоту РІН у перитуморальній тканині нирки хворих на КНКР, а з іншого про наявність не тільки фенотипічних, але й молекулярних змін епітеліальних клітин в осередках РІН. При цьому, позитивний корелятивний зв’язок між показниками імуногістохімічної експресії PCNA, K-ras та c-erb-b-2 у пухлинній тканині й осередках РІН є вагомим аргументом на користь передракового характеру РІН.

Аналізуючи дані щодо позитивної експресії ІФНР-І нами встановлено, що локалізація останнього була переважно гранулярною цитоплазматичною – 5517% випадків, з яких у понад половини випадків – з виразним мембранним забарвленням. У 3211% випадків спостерігалась дифузна цитоплазматична експресія ІФНР-І, у 137% – тільки мембранна.

У свою чергу, при дослідженні експресії ІФНР-І у перитуморальній тканині нирки в усіх випадках було виявлено позитивну його експресію різної інтенсивності. Імунопозитивними виявилися епітеліальні клітини переважно звивистих канальців, збиральних трубочок та сосочкових протоків. Проте, характер забарвлення епітеліальних клітин дещо відрізнявся. Так, епітеліоцити звивистих канальців, як правило, демонстрували дифузну цитоплазматичну забарвленість, збиральних трубочок та сосочкових протоків – гранулярну цитоплазматичну з підсиленим забарвленням люмінальної мембрани. Крім того, встановлено високу позитивну кореляцію між інтенсивністю імуноекспресії ІФНР-І у перитуморальній тканині нирки та пухлині (r=+0,940,04; р0,001).

Аналізуючи результати лікування другої групи хворих які отримували ад’ювантну імунотерапію Рофероном-А, нами не відмічено вірогідних відмінностей щодо розподілу груп хворих як за стадію КНКР (2 =1,8 р=0,94), а також не відмічено відмінностей за ступенем ядерної градації (2 =2,52 р=0,64).

Проведений порівняльний аналіз експресії ІФНР-І у пухлинній тканині хворих на КНКР не виявив її залежності від категорії Т системи TNM клітинного варіанта НКР (див. табл. 1). Крім того, не значимими щодо частоти експресії ІФНР-І у пухлинній тканині хворих на КНКР були такі фактори, як вік хворих (2 =1,2; р=0,5), наявність ознак запалення та ділянок некрозу в тканині пухлини (2 =1,3; р=0,3 та 2 =1,6; р=0,2, відповідно). У той же час, при дослідженні розподілу випадків позитивної експресії ІФНР-І за статтю хворих, вірогідно виявилася частота експресії ІФНР-І у пухлинній тканині серед чоловіків – 87%, проти 71% – у жінок, але різниця показників також не досягала рівня статистичної значимості (2 =3,0; р<0,05).

Таблиця 1

Розподіл 62 хворих по 5-річному виживанню в залежності від стадії захворювання та характеру експресії ІФРН-І

Найменування показника | А група | В група <50% | С група >50% | Статистична значимість

Кількість хворих,

(Р mP) | 9 (155%) | 26 (436%) | 27 (456%)

Стадія НКР, TNM:

Т1N0M0 (n= 11)

Т2N0M0 (n= 14)

Т3N0M0 (n= 20)

Т4N0M0 (n= 17) | 2 (1812%)

1 (77%)

4 (209%)

2 (128) | 5 (4516%)

6 (4314%)

7 (3511%)

8 (4712%) | 4 (3615%)

7 (5014%)

9 (4511%)

7 (4112%) | 2 =1,8

р=0,94

Ступінь ядерної градації НКР:

1 (n= 11)

2 (n= 25)

3-4 (n= 26) | 3 (2714%)

2 (86%)

4 (157%) | 4 (3615%)

12 (4810%)

10 (3810%) | 4 (3615%)

11 (4410%)

12 (4610%) | 2 =2,52

р=0,64

5-річне виживання | 3 (3317%) | 19 (739)* | 21 (788)** | р 0,05

* - різниця вірогідна між А і В групами, ** – різниця вірогідна між А і С групами

Отримані результати демонструють наявність експресії ІФНР-I в епітелії як не пухлинної тканини нирки із збереженням її більш ніж у 75% випадків, так і в пухлинних клітинах КНКР. До цього слід додати, що за даними наших попередніх досліджень, також відмічається збереження характеру експресії ІФНР-I первинної пухлини та у пухлинних клітинах лімфогенних метастазів. В свою чергу це є позитивним свідченням можливості прямого впливу ІФН на клітини НКР і відповідає сучасним уявленням про механізми дії ІФН, згідно з якими вплив ІФН на пухлинні клітини до деякої міри подібний з дією на вірусінфіковані клітини. Передбачається, що такий ефект здійснюється шляхом прямої цитотоксичної, цитостатичної та антипроліферативної дії на пухлинні клітини, порушуючи транскрипцію більш ніж 30 ядерних білків, внаслідок чого відбувається інгібіція синтезу ДНК і РНК, а також опосередковано – через посилення активності Т-лімфоцитів і клітин-кіллерів.

На підставі зіставлення отриманих даних досліджуваних груп хворих на КНКР, можна зробити такі висновки: встановлено наявність імуногістохімічної експресії ІФНР-І в клітинах КНКР у 88% випадків; експресія ІФНР-І у пухлині не залежить від клітинного варіанту КНКР, ступеня гістопатологічної градації та клініко-анатомічної стадії; також встановлено покращення в 2,3 рази (див. таб 1) рівня 5-річного канцер-специфічного виживання у хворих на локалізований та місцево розповсюджений НКР з позитивною експресією ІФНР-I порівняно із хворими з відсутністю експресії ІФНР-I. В разі призначення інтерферонотерапії доцільно використовувати наявність імуногістохімічної експресії рецепторів ІФНР-І у хворих на НКР як критерій відбору для ад’ювантної імунотерапії інтерфероном альфа-2а.

Нами оцінені результати 5-річного канцер специфічного виживання в І-гр. хворих які отримували ПАВ. Реакцій після введення ПАВ не було відмічено в жодному випадку протягом всього лікування. В стадії Т1 (n=6) померло 2 пацієнта, перший хворий помер після оперативного втручання через 8 місяців внаслідок швидкого прогресування основного захворювання (ступінь злоякісної градації G4 за Фурманом).Другий пацієнт прожив 28 місяців, 5-річне виживання в стадії Т1 склало 66%, на відміну від стадії Т2 (n=7), де померло теж 2 хворих , що відповідає 5-річному виживанню 82%. В стадії Т3 (n=10) виживання становить 46%, померло 6 хворих. При Т4 (n=4) померло 3 хворих 5-річне виживання становить 25% (див. табл. 2).

В залежності від ступеня ядерної градації (за Фурманом) в І групі простежується тенденція, коли хворі з низьким ступенем ядерної градації (G 1-2) мало вірогідно більший рівень 5-річного виживання проти категорії пацієнтів з високим (G 3-4) ступенем ядерної градації 76% проти 10%. 5-річне виживання при G1 становить 78% проти 76% при G2.

У категорії першої групи хворих, яких ми розділили за індексом Карнофського(К<80, К>80) значно більший рівень 5-річного виживання мали пацієнти з мінімальною кількістю та ступенем тяжкості супутніх захворювань та рівнем пухлинної інтоксикації (К>80), який дорівнював 63% проти 42%.

При аналізі результатів лікування 32 хворих, отримувавших ПАВ у 8 випадках при імуногістохімічному дослідженні виявлена відсутність експресії ІФНР-I, проте 5-річне канцерспецифічне виживання у цих 8 хворих становило 62%.

Таблиця 2

Розподіл хворих за стадією та ступенем ядерної градації досліджуваних груп (n=164)

Показники | І гр. (вакцина) | ІІ гр. (інтерферон) | ІІІ гр. (контроль) | Статистична значимість | Кількість хворих, (Р mP) | 32 (19,5 %) | 62 (37,8%) | 70 (42,6%) | Стадія НКР, TNM:

Т1N0M0 (n= 30)

Т2N0M0 (n= 41)

Т3N0M0 (n= 53)

Т4N0M0 (n= 40) | 6 (18,7%)

11 (34,4%)

11 (34,4%)

4 (12,5%) | 11 (17,7%)

14 (22,6%)

20 (32,3%)

17 (27,4%) | 13 (18,7%)

16 (22,8%)

22 (31,4%)

19 (27,1%) |

2 =3,78

р=0,7 | Ступінь ядерної градації НКР:

1 (n = 29)

2 (n = 64)

3-4 (n = 71) | 6 (18,7%)

12 (37,5%)

14 (43,7%) | 11 (17,7%)

25 (40,3%)

26 (42%) | 12 (17,1%)

27 (38,6%)

31 (44,3%) |

2 =0,13

р=0,99 | 5-річне виживання | 19(59%) | 43(69%) | 17(27%) | р< 0,05 |

Результати в ІІ групі (з використанням інтерферону в післяопераційному періоді). На системне введення інтерферону у частини хворих спостерігались побічні реакції; у 26 –підвищення температури тіла і виражена слабкість, у 5 – головна біль, у 3 - міалгія. Після призначення симптоматичної терапії ці побічні явища зникали.

В стадії Т1-Т2 5-річне канцер специфічне виживання становить 89% проти Т3 - 80%. З 20 хворих 17-прожили 60 місяців, 3 померли в наслідок прогресування КНРК через 22, 23, та 24 місяці.

Значно гірші показники при ст. Т4 - 14%, р=0,0001. В стадії Т1 (n=11) помер один хворий, який прожив 24 місяці, з Т2 (n=14) помер теж один хворий, який прожив 24 місяця, всі інші пацієнти прожили більше 60 місяців.

В стадії Т4 (n=17) 5-річне канцерспецифічне виживання становило 14% , перший з померлих прожив 10 місяців, останній- 32 місяця. 3 хворих прожили більше 60 місяців.

В цій групі розподіл хворих в залежності від експресії виглядів таким чином: у 9 випадках(група А) виявилась негативна експресія ІФНР-І, у 26 випадках(група В) експресія ІФНР-І становила менше 50%; та 27 випадках(група С) –більше 50% Слід відзначити вірогіднішого покращання рівня 5-річного канцер-специфічного виживання у 2,3 рази хворих В і С груп (з позитивною експресією ІФНР-І) в порівнянні із хворими І групи (р<0,05) (див. таб. 1).

Нами простежена також залежність 5-річне канцерспецифічне виживання від ступеня ядерної градації (по Фурману), а саме в другій грпі хворих з G1 виживання хворих становило 97%, в G2-80%. Значно гірші результати ми отримали в групі хворих з G3-4 становлять 28% (див. таб. 2).

Аналогічну картину ми спостерігали у категорії ІІ групи хворих яких ми розділили за індексом Карнофського (<80>). Значно більший рівень 5-річного виживання мали пацієнти з мінімальною кількістю та ступенем тяжкості супутніх захворювань та рівнем пухлинної інтоксикації (К>80), який дорівнював 81% проти 28%, р=0,00003.

Третю (контрольну) групу хворих склало 70 пацієнтів, які в післяопераційний період відмовились від будь якої імунотерапії. Вивчаючи віддалені результати ми отримали таку картину: третій групі в локалізованій клінічній стадії 5-річне канцерспецифічне виживання становить для Т1-2 на КНРК =60% проти Т3-4 = 0% з місцево поширеним КНРК р=0,002.

В стадії Т1 (n=13) 5-річне канцерспецифічне виживання становить 76%, перший хворий помер, який прожив 23 місяці другий - 33 місяці, третій - 41 місяць, з Т2 (n=15) померло 8 хворих. Перший хворий прожив 17 місяців ,7 пацієнтів прожило більше 60 місяців. В стадії Т3 (n=22) померло 22, останній хворий прожив 43 міс, 5-річне канцерспецифічне виживання становить - 0%, В стадії Т4 (n=20) 5-річне канцерспецифічне виживання становить - 0% , перший хворий помер через 6 місяців, останній прожив 33 місяця. Всі хворі померли в наслідок прогресування основного захворювання.

Щодо ступеня ядерної градації (по Фурману) , то в ІІІ групі простежується схожа тенденція в якій хворі з низьким ступенем ядерної градації (G 1-2) мало вірогідно більший рівень 5-річного виживання проти категорії пацієнтів з високою ступінню ядерної градації (G 3-4) 66% проти 0% .Останній пацієнт з G 4 прожив 43 місяця (див. табл. 2).

Слід вказати, що аналогічну картину ми спостерігали у категорії І групи хворих яких ми розділили за індексом Карнофського(<80>) значно більший рівень 5-річного виживання мали пацієнти з мінімальною кількістю та ступенем тяжкості супутніх захворювань та рівнем пухлинної інтоксикації (К>80), який дорівнював 30% проти 0%, р=0,00002.

Завдяки проведеному нами аналізу по всім трьом групам в залежності від виду лікування ми можемо порівняти віддалені результати лікування і зробити потрібні висновки які ми ставили в нашій роботі порівнюючи з останніми сучасними даними лікування і 5-річного виживання хворих на КНРК.

Отримані дані свідчать про те, що хворі І і ІІ груп мали локалізовану і місцево поширену стадію КНКР, 41±7% та 41±5%, відповідно, а також 1 і 2 ступінь ядерної градації за Фурманом - 57±8% і 60±5%, але нами не відзначено вірогідних відмінностей щодо розподілу груп хворих за стадію НКР (2 =3,78; р=0,7) і ступенем ядерної градації (2 =0,13; р=0,99). Отримані дані свідчать про однорідність та адекватність відібраних для дослідження груп хворих.

Рис.1 5-річний рівень канцер-специфічного виживання у хворих досліджуваних груп за Капланом-Мейером.

В разі призначення інтерферону 9 хворим з відсутністю експресії ІФНР-I, результати 5-річного канцер-специфічного виживання практично не відрізняються від аналогічного показника групи контрольного спостереження (33% проти 27% відповідно) р < 0,05. В той же час ефективність імунотерапії при наявності експресії ІФНР-I дозволило досягти рівня 5-річного канцер-специфічного виживання у 75%. В разі призначення ПАВ без урахування експресії ІФНР-I показник 5-річного канцер-специфічного виживання становив 59%, поступаючись інтерферонотерапії (відповідно 69%). В той же час 5 із 8 хворих після призначення ПАВ з відсутністю експресії ІФНР-I прожили більше 5 років (62,5%), в той час при призначенні інтерферону з відсутністю експресії слід очікувати 33%.

Аналіз результатів 5-річного виживання свідчить про вірогідно більшу її тривалість у хворих, які одержали ад’ювантну імунотерапію (696%), порівняно із групою пацієнтів із вакцинотерапією (596%) та з контрольною групою - (295%) (р<0,05).

В ІІ групі тривалість життя була на 10% більше ніж у хворих 1 групи. Значно гірший показник канцер-специфічної виживаності мають хворі контрольної групи - в 2,5 і в 2,2 рази менш ніж в 2 і 1 групах, відповідно (р=0,0001).

Слід відзначити, що пацієнти І групи показали розбіжності за виживанням в залежності від стадії пухлини вже через 36 місяців зі значною перевагою для хворих із стадією Т1-3 – 82% проти 49% для Т4, вірогіднішого покращання рівня 5-річного канцер-специфічного виживання на 2,3 рази у хворих із позитивною експресією щодо рецепторів інтерферону І типу в ІІ групі хворих. Проте нами не встановлено достовірної різниці в частоті виживання між хворими В та С групи (73% проти 78%, р>0,05).

З іншого боку, і до теперішнього часу відбір хворих з КНКР для інтенсивної біотерапії терапії проводиться із використанням лише ряду клінічних ознак: збереження фізичної активності хворого, якомога менша кількість метастазів, строк від діагностики КНКР до лікування цитокінами не більше 24-х місяців, високий лімфоцитоз, чоловіча стать та інші .Тому доповнення вищеназваних клінічних критеріїв морфологічними, зокрема із вивченням імуногістохімічної експресії ІФНР-I у пухлинній тканині КНКР, дозволяє обирати науково обґрунтований метод біотерапії.

Висновки

В дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на конвенційний нирковоклітинний рак шляхом визначення варіанту післяопераційної біотерапії з урахуванням клінічного перебігу захворювання та імуногістохмічних особливостей пухлинної тканини, що суттєво покращує виживання онкологічних пацієнтів.

1. Ад’ювантна вакцинотерапія у оперованих хворих на конвенційний нирково клітинний рак вірогідно збільшує 5-річне канцер специфічне виживання в порівнянні з групою тільки оперованих хворих (59,48,6% проти 28,65,4%, р<0,05), а у хворих з негативною експресією ІФНР-I покращує в 2 рази 5-річне канцер-специфічне виживання у порівнянню з інтерферонотерапією.

2. Встановлена наявність імуногістохімічної експресії ІФНР-І типу в клітинах конвенційного нирковоклітинного рак у 88% випадків, в тому числі з розповсюдженістю експресії у понад 50% пухлинних клітин в 45% випадків, що дозволяє прогнозувати позитивні віддалені результати лікування в разі призначення інтерферону.

3. Встановлено, що 5-річне канцер-специфічне виживання в 2,3 рази частіше спостерігається серед хворих на локалізований та місцево розповсюджений конвенційний нирково клітинний рак з позитивною експресією ІФНР-I типу і отриманням інтерферону в післяопераційний період, ніж у разі її відсутності.

4. Встановлено, що критерієм призначення інтерферонотерапії хворих на конвенційний нирковоклітинний рак є визначення експресії рецепторів ІФНР-І (33% протии 75%; р 0,05).

5. Доведено високий ризик рецидиву раку нирки після органозберігаючої операції за наявністю ренальної інтратубулярної неоплазії в перитуморальній тканині.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на локалізований та місцево розповсюджений КНКР з позитивною експресією ІФНР-І в післяопераційний період доцільно призначати інтерферон за схемою на 9-10 день після оперативного втручання по3млн 3 рази на тиждень, протягом 2 місяців, що дозволяє покращити результати 5-річного канцер-специфічного виживання до 75%.

2. У хворих з відсутністю експресії ІФНР-І призначення ПАВ за схемою з 10-14 доби після оперативного втручання шляхом підшкірного введення препарату в підлопатковій зоні, повний курс складається з 3 ін`єкції з тижневим інтервалом і наступних ревакцінацій через 1 і 6 місяців після останньої вакцинації дозволяє покращити результати 5-річного канцер-специфічного виживання 2 рази.

3. Призначення ПАВ без визначення експресії ІФНР-І у хворих на КНКР в післяопераційному періоді дозволяє у 2,2 рази покращити рівень 5-річного канцер-специфічного виживання у порівнянні з хворими, які не отримували імунотерапію.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ренальна інтратубулярна неоплазія як предрак нирки / С.О.Возіанов, А.М.Романенко, В.М.Непомнящий, Л.Б.Забарко, Р.О.Данилець, Л.Морел-Квадрні // Урологія.-2003.-№4.-С.5-8. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

2. Нирково клітинний рак: результати ад’ювантної імунотерапії залежно від експресії рецептора інтерферону І типу/С.О.Возіанов, А.М.Романенко, С.М.Шамраєв, Р.О.Данилець//Вестник неотложной и востановительной медицины.-2006.-Т7-№1.-С.7-10. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

3. Роль ад'ювантної вакцинотерапії в лікуванні нирково клітинного раку/ С.О.Возіанов, В.І.Зубко, С.М.Шамраєв, Г.П.Потебня, Р.О.Данилець //Урологія.-2006.-№4.-С.23-29. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

4. Віддалені результати імуно-та вакцинотерапії хворих на нирково клітинний рак/С.О.Возіанов, В.І.Зубко, С.М.Шамраєв, Г.П.Потебня, Р.О.Данилець//Здоровье мужчины.-2007.-№1.-С.155-157. Здобувачу належить організація дослідження, аналіз літературних джерел, обробка даних діагностики та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку.

5. 5-річна виживаність хворих на рак нирки після ад’ювантної імунотерапії залежно від експресії рецептора інтерферону І типу /С.О.Возіанов, А.М.Романенко, С.М.Шамраєв, Р.О.Данилець // Матеріали IX з’їзді онкологів України, Крим, Судак.-2006.-С.207. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

6. Возіанов С.О., Непомнящий В.М., Данилець Р.О. Ренальна інтратубулярна неоплазія - як предрак // Матеріали IX з’їзді онкологів України, Крим, Судак.-2006.-С.215. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

АНОТАЦІЯ

Данилець Р.О. Обґрунтування тактики комплексного лікування хворих на місцево розповсюджений конвенційний нирково клітинний рак. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 – урологія. – державна установа „Інститут урології АМН України”, Київ, 2007.

Робота присвячена вивченню та науковому обґрунтуванню післяопераційної терапії хворих на місцево розповсюджений конвенційний нирково клітинний рак.

На основі використання протипухлинної аутологічної вакцини та вивчення експресії рецепторів інтерферону І типу вивченні віддалені результати лікування, обгрунтовані критерії відбору хворих в післяопераційному періоді для проведення біотерапії. Дослідження базується на результатах комплексного обстеження та лікування 164 хворих на конвенційний нирково клітинний рак, 32 хворих після оперативного лікування отримували протипухлинну аутологічну вакцину, 62 хворих після оперативного лікування отримували інтерферон та 70 хворих - без проведення післяопераційної терапії.

Застосування схем комплексного лікування раку нирки, приводить до значного покращення 5-річного канцерспецифічного виживання, загального стану хворих, покращується якість життя хворих.

Ключові слова: нирково клітинний рак, інтерферон, протипухлинна аутологічна вакцина.

АННОТАЦИЯ

Данилец Р.О. Обоснование тактики комплексного лечения больных местно распространенным конвенционным почечноклеточным раком. - Рукопись.

Диссертация на получение ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.06 – урология. – Институт урологии АМН Украины, Киев, 2007.

Работа посвящена изучению и научному Обоснованию послеоперационной терапии больных с местно распространенным конвенционным почечноклеточным раком.

На основе использования противоопухолевой аутовакцины и изучения экспрессии рецепторов интерферона I типа изучении отдаленые результаты лечения, обоснованные критерии отбора больных в послеоперационном периоде для проведения биотерапии. Исследование базируется на результатах комплексного обследования и лечения 164 больных конвенционным почечноклеточным раком. Больные были поделены на три группы: 32 больных после оперативного лечения получали противоопухолевую аутовакцину, 62 больных после оперативного лечения получали интерферон и 70 больных - без проведения послеоперационной терапии.

На основании сопоставления полученных данных исследуемых групп больных на КПКР, можно сделать такие выводы: установлено наличие иммуногистохимической экспрессии интерферона I типа в клетках КПКР в 88% случаев экспрессия ІФНР-І в опухоли не зависит от клеточного варианта КПКР, степени гистологической градации и клинико-анатомической стадии также установлено улучшение в 2,3 разы уровня 5-летнего канцерспецифической выживаемости у больных локализованным и местнораспространенным КПКР с позитивной экспрессией ІФНР-I сравнительно с больными с отсутствием экспрессии ІФНР-I, целесообразно использовать наличие иммуногистохимической экспрессии рецепторов интерферона I типа у больных на КПКР как критерий отбора для адъювантной иммунотерапии интерфероном.

Анализ результатов 5-летнего выживания свидетельствует о достоверно большей ее длительности у больных, которые получили адъювантную иммунотерапию - 696%, по псравнительно группой пациентов с вакцинотерапией - 596% и с контрольной группой - 295%,( р<0,05).

В 2 группе продолжительность жизни была на 10% больше чем у больных 1 группы. Значительно хуже показатель 5-летней канцерспецифической выживаемости имеют больные контрольной группы - на 40% и на 30% менее чем в 2 и 1 группе, соответственно (р=0,02).

Следует отметить, что, во-первых, пациенты первой группы показали разногласия за выживанием в зависимости от стадии опухоли уже через 36 месяцев со значительным преимуществом для больных со стадией Т1-3 – 82% против 49% для Т4, во-вторых, более достоверного улучшения уровня 5-летней канцерспецифической выживаемости на 42,5% у больных с позитивной экспрессией относительно рецепторов интерферона I типа в второй группе больных. Также нами не установлено достоверной разницы в частоте выживания между больными 2 и 3 группы (73% против 78%, р>0,05)

Применение схем комплексного лечения рака почки, приводит к значительному улучшению 5-летней канцерспецифической выживаемости, общего состояния больных, улучшается качество жизни больных.

Ключевые слова: почечный клеточный рак, интерферон, противоопухолевая аутовакцина.

ANNOTATION

Danylets.R.O. Substantiation of tactic of complex treatment of patients with a locally widespread convention kidney cellular cancer. - Manuscript.

Dissertation on the receipt of graduate degree of candidate of medical sciences after specialty 14.01.06 is urology. it is Institute of urology of Ukraine, Kyiv, 2007.

Work is devoted a study and scientific