МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ФЛУД ВАДИМ ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 618.39-02:616-005-08

КОРЕКЦІЯ ГЕМОДИНАМІЧНИХ РОЗЛАДІВ

ПРИ ЗАГРОЗІ НЕДОНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний університет МОіН України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного

факультету

доктор медичних наук, професор

Камінський В’ячеслав Володимирович

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та

репродуктології

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться „8” вересня 2007 р. о 11 год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького ( 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано „30” липня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Недоношування вагітності належить до числа найбільш актуальних проблем сучасної перинатальної медицини. Незважаючи на міроприємства, що проводяться з оздоровлення жіночого населення, частота передчасних пологів (ПП) сягає 12% і не має тенденції до зниження. Більше ніж 70% випадків перинатальної смерті пов’язані з недоношуванням вагітності (В.Я. Голота, В.О. Бенюк, 2000; С.П. Писарєва, 2001; В.А. Товстановская и соавт., 2003).

Незважаючи на це, численні аспекти, пов’язані з проблемою недоношування вагітності, залишаються ще недостатньо з’ясованими та потребують подальшого дослідження. Так, відсутня єдина думка відносно критеріїв оцінки ступеню важкості загрози переривання вагітності. Подальшого дослідження потребує вплив загрози ПП на реактивність і адаптаційні резерви плода, основні показники фетального біофізичного профілю (Ю.С. Паращук и соавт., 2001; Н.Л. Иванова, 2002).

На сьогодні не викликає сумнівів той факт, що найважливішою умовою, що забезпечує нормальний перебіг вагітності, є стабільність гемодинамічних процесів у єдиній функціональній системі мати-плацента-плід (ФСМПП). Разом з тим, тривають дискусії про стан мікрогемоциркуляції у матці, особливості матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину при ускладненні гестаційного процесу загрозою ПП. Існують різні думки про характер гемодинамічних розладів при загрозі недоношування вагітності, доцільність призначення різноманітних медикаментозних засобів (антагоністів іонів кальцію, антигіпоксантів, антиагрегантів і т. п.) з метою їх корекції (В.М. Сидельникова, 2000; Н.Г. Кошелева и соавт., 2006; K. Niswander, A. Evans, 1999).

Не викликає сумнівів факт, що вирішення завдань, пов’язаних з подальшим зниженням перинатальної смертності, передбачає вдосконалення допомоги при загрозі ПП шляхом розробки технології диференційованої корекції розладів гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП.

Актуальність вивчення перелічених питань відзначається у матеріалах ХІІ з’їзду Асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006) та міжгалузевій комплексній програмі “Здоров’я нації” (2002-2011), затвердженій Кабінетом Міністрів України (постанова № 14 від 10. 01. 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми “Оцінка стану плода при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації 0102U007223).

Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження – на основі розробки, апробації і впровадження у практику пологодопоміжних закладів низки діагностичних і терапевтичних заходів забезпечити зниження частоти ПП.

При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі:

1. Вдосконалити оцінку скоротливої активності матки, розробити шкалу бальної оцінки ступеню важкості загрози ПП.

2. Вивчити особливості гемоциркуляції у ФСМПП при загрозі недоношування вагітності.

3. Дослідити основні параметри біофізичного профілю плода, визначити їх діагностично-прогностичну цінність при загрозі ПП.

4. Вивчити результати проведення корекції гемодинамічних розладів при загрозі недоношування вагітності.

5. Удосконалити технологію допомоги при загрозі ПП шляхом забезпечення оптимального гемодинамічного режиму у ФСМПП.

6. Розробити, апробувати та впровадити в практику медичних установ рекомендації з диференційованої корекції розладів гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП при загрозі недоношування вагітності.

Об’єкт дослідження: функціональна система материнський організм-плацента-плід.

Предмет дослідження: скоротлива активність матки, матково-плацентарно-плодовий кровообіг, біофізичний профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані нові дані про стан мікрогемоциркуляції, особливості матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину при загрозі ПП. Визначена роль розладів гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП у виникненні загрози недоношування вагітності.

Доведена вагомість визначення ступеню важкості загрози ПП шляхом бальної оцінки величини шийкового коефіцієнту і показника скоротливої активності матки, заснованого на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм, для об’єктивізації уявлення про дане ускладнення гестаційного процесу. Одержані нові дані про діагностично-прогностичну цінність визначення основних параметрів біофізичного профілю плода при загрозі недоношування вагітності.

Значний науковий інтерес становлять результати застосування низки медикаментозних засобів (бета-адреноміметиків, антагоністів іонів кальцію, активаторів тканинного метаболізму, антиагрегантів і ангіопротекторів) для корекції гемодинамічних розладів при загрозі ПП. На основі результатів проведених досліджень запропонована оригінальна наукова концепція надання диференційованої допомоги при загрозі недоношування вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонована диференційована терапія гемодинамічних розладів у ФСМПП при загрозі ПП, яка включає використання бета-адреноміметика гініпралу, антагоніста іонів кальцію верапамілу, активатора тканинного метаболізму солкосерилу, антиагреганта тренталу і ангіопротектора флебодіа. Розроблена шкала бальної оцінки ступеня важкості загрози недоношування вагітності з урахуванням результатів визначення величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка і показника скоротливої активності матки, заснованого на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм (патент на корисну модель №18998). Удосконалена терапія загрози ПП шляхом проведення диференційованої корекції порушень гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП. Розроблена, апробована та впроваджена у практику медичних установ технологія допомоги при загрозі недоношування вагітності, що забезпечує зниження у 1,8 рази частоти ПП.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів дослідження матково-плацентарно-плодового кровоплину, біофізичного профілю плода, скоротливої активності матки у 125 вагітних. При цьому безпосередньо автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні та статистичні методи дослідження. Дисертант самостійно здійснив аналіз отриманих результатів, сформулював основні положення і висновки. В результаті особисто здобувачем розроблена, апробована і впроваджена у практику пологодопоміжних установ технологія терапії загрози ПП, що включає корекцію розладів гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП.

Усі розділи дисертації, а також друковані праці написані здобувачем особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 1999), пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (Євпаторія, 1999; Львів, 2005), 65-й науковій конференції з міжнародною участю молодих вчених (Львів, 2004), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання акушерства, гінекології і перинатології” (Судак, 2005), ХІІ з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць (з них 3 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України), одержано патент на корисну модель №18998.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці та складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (263 джерела). Робота ілюстрована 17 таблицями та 23 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Основну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою ПП при 32-34-тижневому терміні вагітності, яким проводилась терапія, що включала диференційовану корекцію гемодинамічних розладів.

Діагноз загрози переривання вагітності виставляли на основі клінічних даних, а також результатів гістерографії та ультразвукового обстеження. Визначали індекс токолізу (за Баумгартеном), кількість, амплітуду, тривалість перейм і показник скоротливої активності матки. За допомогою ультразвукової камери “Toshiba” моделі SAL-38 AS в динаміці визначали величину відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (шийковий коефіцієнт).

Умови, при яких здійснювалось лікування, спрямоване на збереження вагітності, були наступними: наявність живого плода, цілий плідний міхур, індекс токолізу за Баумгартеном не більший за 4 бали, відсутність важких соматичних захворювань у вагітної. Протипоказами до токолітичної терапії служили: наявність внутрішньоматкової інфекції, значні кров’янисті виділення зі статевих органів, багатоводдя, аномалії розвитку плода.

Дослідження мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу проводили шляхом контактної мікроскопії шийки матки. Кількісну оцінку різних видів циркуляторних розладів (вазоконстрикція артеріол, агрегація формених елементів, підвищена звивистість судин, периваскулярний набряк, геморагії, мікротромбози) здійснювали шляхом визначення індексу мікрогемоциркуляції (МГЦ) у балах за шкалою, запропонованою В.Г. Жегулович (1986).

Дослідження матково-плодово-плацентарного кровоплину проводили на ультразвуковому діагностичному приладі “SonoAce 9900”. При цьому використовували кольорове доплерівське картування й імпульсну доплерометрію маткових та спіральних артерій, а також артерії пуповини. Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаторного індексу (ПІ) і індексу резистентності (ІР). С/Д являє собою відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу (С/Д = А/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІ = (А-Д)/М), ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкістю до максимальної систолічної швидкості кровообігу (ІР = (А-Д)/А), де А – максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д – кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М – середня швидкість кровообігу. При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.И. Титченко и соавт. (2000), R. Thompson et al. (1988).

Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) плода проводили монітором типу 8030А фірми “Hewlett-Packard”. Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис КТГ здійснювали 30 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували наступні показники: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду і частоту осциляцій, частоту виявлення і тривалість ділянок монотонності ритму, кількість, амплітуду і тривалість акцелерацій і децелерацій ЧСС плода. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою W. Fisher et al. (1976).

Висновки про біофізичну активність плода робили на основі результатів ультразвукового дослідження його дихальних (ДР) та генералізованих (ГР) рухів, а також оцінки м’язевого тонусу. Звертали увагу на здатність плода повертатися до стану флексії після виконання рухів. Визначали кількість і тривалість ГР за 30 хв спостереження, частоту виявлення і тривалість постійних ДР плода. З метою об’єктивізації дослідження застосовували відносні показники: індекс ГР, який визначається як процентне співвідношення часу ГР та загальної тривалості дослідження; індекс ДР – процентне співвідношення часу постійних ДР і загальної тривалості дослідження (30 хв) (Л.Б. Маркін та співавт., 1993).

При ультразвуковій плацентографії визначали локалізацію дитячого місця. Про стадію зрілості плаценти судили за критеріями, запропонованими P. Grannum et al. (1979). Оцінювали комірчастість плацентарної тканини, число, площу та ступінь вираженості центрів котиледонів – ділянок розрідження ворсинчастого дерева внаслідок плину крові зі спіральних артерій. У відповідності з рекомендаціями А.П. Милованова та співавт. (1999) за ехоструктурою плацентарної тканини судили про об’єм материнського кровоплину. Реєстрували ознаки венозного застою, наявність розширення міжворсинчастого простору, варикозно розширених вен матки.

За даними ехографічної картини робили висновок про кількість навколоплідних вод, визначали величину найбільшого вертикального розміру вільної ділянки амніотичної рідини. Для стандартизації оцінки об’єму навколоплідних вод за методикою J. Phelan et al. (1987) обчислювали індекс амніотичної рідини. При цьому порожнину матки поділяли на чотири квадранти (біла лінія живота розділяє матку на праву та ліву половини, лінія на рівні пупка – на верхню та нижню частини). У подальшому визначали вертикальний розмір найбільшої кишені амніотичної рідини у кожному квадранті. Сума чотирьох значень являє собою індекс амніотичної рідини.

Токоліз вважали успішним, якщо проведення терапії забезпечувало пролонгування вагітності більше ніж на 2 тижні. Для оцінки кінцевих результатів здійсненої терапії загрози ПП визначали коефіцієнт пролонгування вагітності (КПВ), запропонований H. Omer et al. (1986). Останній вираховували за наступною методикою: число днів, що минули після початку лікування до настання пологів, ділили на число днів, що минули між початком лікування і очікуваним днем пологів; одержану величину помножували на 100.

Контрольну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою ПП при 32-34-тижневому терміні вагітності, при наданні допомоги яким дотримувалися рекомендацій З.М. Дубоссарської та співавт. (1999).

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок з неускладненою 32-34-тижневою вагітністю.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснили з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені у контрольній групі спостереження, показали, що, незважаючи на здійснення комплексної терапії загрози недоношування вагітності з використанням токолітичних засобів, частота ПП складає 14%, а перинатальна смертність сягає 40‰. Останнє обумовило доцільність вдосконалення технології допомоги при загрозі ПП з урахуванням ролі гемодинамічних розладів в ускладненні гестаційного процесу недоношуванням вагітності.

Основну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою ПП при 32-34-тижневому терміні вагітності. При проведенні терапії загрози недоношування вагітності враховували характер гемодинамічних розладів.

При дослідженні вікових показників вагітних встановлено, що 12% з них були у віці до 18 років, 44% – від 18 до 24 років, 38% – від 25 до 29 років і 6% – 30 років і старші.

Фізичною працею займалися 20% вагітних. Професійні шкідливості відмічені у 18% жінок. Зловживали алкоголем 4%, тютюнокурінням – 12% вагітних. У 28% жінок були погані житлово-побутові умови, 14% вагітних були одинокі. Зріст 150 см і менше мав місце у 10%, чоловічий тип будови тіла – у 8% жінок. Дефіцит маси тіла до 5 кг відмічений у 8%, 6-9 кг – у 4% випадків. Пізній початок медичного спостереження в перинатальному періоді мав місце у 12% вагітних. Пізній початок менструацій відмічений у 12%, подовжені менструальні цикли – у 8%, нерегулярні менструації – у 10%, гіпоменструальний синдром – у 4% випадків. Анамнез 20% вагітних був обтяжений самовільними викиднями, 10% – ПП. Запальний процес внутрішніх статевих органів мав місце у 38% жінок. У 4% випадків відмічена гіпоплазія матки, у 4% – вади розвитку матки, у 2% – фіброміома матки, у 6% – неправильні положення матки. Операцію на матці перенесли 2%, з приводу синдрому Штейна-Левенталя – 6% жінок. Прояви гіперандрогенії відмічені у 18% випадків. Гостру респіраторну вірусну інфекцію під час даної вагітності перенесли 24% жінок. У 40% випадків мала місце анемія. Захворювання нирок відмічені у 18%, гіпертонічна хвороба – у 8% вагітних. У 14% жінок під час даної вагітності мав місце передменструальний синдром у “менструальні” дні. У 26% випадків спостерігалася загроза переривання в першому триместрі вагітності, у 28% – виражений ранній токсикоз. У 4% вагітність ускладнилася резус-сенсибілізацією, у 6% – АВО-сенсибілізацією. У 6% випадків мало місце сідничне передлежання плода.

Загроза ПП у 58% жінок виникла при 31-32-тижневому і у 42% - при 33-34-тижневому терміні вагітності.

При гістерографічному дослідженні в усіх випадках реєструвалися як низько-, так і високоамплітудні скорочення матки. За 20-хвилинний період спостереження відмічалося, в середньому, 6,1±0,7 перейм. При цьому амплітуда їх складала 8,4±0,6 мм, а тривалість – 57,8±3,5 с.

З метою об’єктивізації оцінки маткової активності при загрозі ПП виявилося доцільним визначати показник скоротливої активності матки (ПСАМ), заснований на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм (ІП). ІП вираховується як результат множення максимальної амплітуди перейми (мм) на її тривалість (с). ПСАМ визначається на підставі дослідження 20-хвилинного відрізка токографічної кривої за формулою:

ПСАМ (ум.од.)=ІП1+ІП2+...ІПn

100

Проведені дослідження показали, що ПСАМ в основній групі спостереження складав, в середньому, 24,5±1,4 ум.од.

В нормі у ІІІ триместрі вагітності спостерігаються два типа маткових скорочень: великої амплітуди і тривалості (тип Braxton-Hicks) і малої амплітуди і тривалості (тип Caldeyro-Barcia та Alvares). Зазначені скорочення матки не обумовлюють вкорочення і розкриття шийки матки. При неускладненому перебігу гестаційного процесу на протязі 20-хвилинного спостереження реєструються 1,1±0,5 маткових скорочень типу Braxton-Hicks (амплітудою – 6,3±0,4 мм, тривалістю – 42,6±4,2 с) і 1,6±0,4 маткових скорочень типу Caldeyro-Barcia та Alvares (амплітудою – 3,3±0,3 мм, тривалістю – 23,7±2,6 с). При цьому ПСАМ складає 3,6±0,8 ум. од.

В усіх випадках загрози ПП при ультразвуковому дослідженні діагностувався виражений гіпертонус міометрію. При цьому визначалося потовщення міометрію в різних відділах матки, в тому числі і на місці плацентації. В результаті патологічно високої активності матки спостерігалося вкорочення і розкриття шийки матки. Проведені дослідження показали, що достатньо об’єктивно про ступінь загрози ПП дозволяє судити величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (шийковий коефіцієнт). Якщо при неускладненому перебігу вагітності шийковий коефіцієнт складає, в середньому, 1,74±0,07, то при загрозі недоношування вагітності – 0,82±0,05 (р<0,05).

На основі одержаних результатів розроблена шкала бальної оцінки ступеню важкості загрози (СВЗ) ПП на основі визначення ПСАМ та шийкового коефіцієнту. За цією шкалою оцінка 0 балів свідчить про нормальну активність матки, 1 – 2 бали вказує на наявність легкої, 3 – 4 бали – середньоважкої і 5 – 6 балів – важкої загрози недоношування вагітності (табл. 1).

Таблиця 1

Бальна оцінка ступеню важкості загрози ПП

Параметри | Кількість балів | 3 | 2 | 1 | 0 | ПСАМ, ум.од. | >25 | 10 – 25 | 5 – 9 | <5 | Шийковий коефіцієнт | <0,75 | 0,75 – 0,99 | 1,00 – 1,50 | >1,50 |

В основній групі спостереження СВЗ ПП склав 5,3±0,4 балів.

При наявності загрози недоношування вагітності, як правило, спостерігався дистрес плода. Так, БЧСС плода складала, в середньому, 174,7±3,4 уд/хв. Протягом 30-хвилинного спостереження реєструвалися поодинокі (2,3±0,5) акцелерації помірної амплітуди (17,8±1,8 уд/хв) і тривалості (24,6±3,6 с). У 22% випадків були відмічені легкі децелерації. Особливо слід відмітити достовірне зниження амплітуди (3,4±0,3 уд/хв) і частоти (3,6±0,4 уд/хв) миттєвих осциляцій (р<0,05). Тривалість ділянок монотонності ритму ЧСС плода складала 38,8±3,2%. Оцінка КТГ за шкалою W. Fischer et al. (1976) дорівнювала 6,1±0,4 балам.

Чутливим індикатором стану плода є його рухова активність. Результати дослідження рухової активності плода є більш об’єктивними, якщо застосовувати відносні показники: індекс ГР та індекс ДР плода (Л.Б. Маркін та співавт., 1993). Проведені дослідження показали, що при неускладненій вагітності індекс ГР складає 3,2±0,3%, а індекс ДР плода – 4,7±0,4%.

Зниження рухової активності плода мало місце у 64% вагітних основної групи спостереження. У цих випадках реєструвалися поодинокі ГР (індекс ГР – 1,2±0,3%) і нетривалі епізоди постійних ДР плода (індекс ДР – 1,9±0,4%) (р<0,05). При цьому відмічалось зниження м’язевого тонусу плода. Після виконання рухів плід повільно повертався до стану флексії, його кінцівки протягом тривалого часу залишались у частково розігнутому положенні.

Як відомо, неабияке значення для оцінки стану плода має визначення об’єму навколоплідних вод. Поява маловоддя у ІІІ триместрі вагітності пов’язана, переважно, зі зниженням екскреції фетальної сечі внаслідок порушення функції нирок плода (И.Ю. Кузьмина, 1997). Зниження кількості амніотичної рідини діагностовано у 26% вагітних. У цих випадках навколоплідні води не візуалізувались у більшій частині порожнини матки, індекс амніотичної рідини складав менше 5 процентилів.

Суттєве значення для забезпечення нормального перебігу гестаційного процесу має стабільність гемодинамічних процесів у єдиній функціональній системі материнський організм-плацента-плід. В нормі у ІІІ триместрі вагітності в басейні маткової артерії спостерігається низькорезистентний кровоплин. Криві швидкостей кровоплину в маткових і спіральних артеріях характеризуються низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Показники судинного опору С/Д, ПІ і ІР в маткових артеріях і в судинах плацентарного ложа матки складають, відповідно, 1,92±0,05; 0,59±0,04; 0,32±0,04 і 1,66±0,04; 0,54±0,03; 0,31±0,03.

Доплерометричне дослідження матково-плацентарного кровоплину при загрозі ПП виявило в усіх випадках наявність збільшення преплацентарного опору плину крові. Показники судинної резистентності в маткових (С/Д – 2,25±0,07; ПІ – 0,67±0,06; ІР – 0,41±0,04) і спіральних артеріях (С/Д – 1,88±0,06; ПІ – 0,63±0,04; ІР – 0,40±0,03) достовірно перевищували такі при фізіологічному перебігу вагітності (р<0,05). Характерною ознакою порушення кровоплину в судинах матки було зниження діастолічного компоненту. У 14% випадків на доплерограмі була виявлена дикротична зазубрина у фазу діастоли. Останнє свідчило про важкі порушення матково-плацентарного кровоплину.

Заслуговує на увагу той факт, що у 30% вагітних мали місце утруднення венозного відтоку від матки. При цьому ультразвукове дослідження виявляло ознаки венозного застою, наявність розширення міжворсинчастого простору і варикозного розширення вен матки. По мірі збільшення терміну гестації відбувається здавлення вагітною маткою нижньої порожнистої вени. При недостатньому розвитку колатералей, які відводять кров від органів малого тазу в обхід нижньої порожнистої вени, створюються умови для застою крові у міжворсинчастому просторі та венозній мережі матки. Утруднення венозного відтоку від матки обумовлюють, в свою чергу, формування високорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії (Г.Л. Громыко, 2000).

Характерно, що саме у цих випадках діагностувалися виражені розлади мікрогемоциркуляції у матці. При контактній мікроскопії шийки матки виявлялися ущільнення капілярної сітки, підвищення звивистості судин, неоднорідність судинних калібрів із чергуванням ділянок констрикції та дилятації, внутрішньосудинна агрегація формених елементів та тромбоутворення, активація артеріоло-венулярного шунтування, периваскулярний набряк. У деяких випадках відмічені мікрогеморагії. Індекс МГЦ складав 11,6±0,6 бали (при неускладненому перебігу гестаційного процесу індекс МГЦ дорівнював 6,3±0,4 балам) (р<0,05).

Ехографічний рисунок плацентарної тканини при загрозі ПП також вказував на розлади кровообігу в матці та зменшення припливу крові до плаценти. Як відомо, за кількістю, площею та ступенем вираженості центрів котиледонів можна вибірково оцінювати об’єм материнського кровоплину (А.П. Милованов и соавт., 1990). Центри котиледонів являють собою ділянки розрідження ворсинчастого дерева внаслідок плину крові зі спіральних артерій матки, при ультразвуковому скануванні візуалізуються як ехонегативні ділянки округлої форми, з однорідним вмістом, рівними контурами, розташовані на однаковій відстані один від одного. При загрозі ПП переважно візуалізувались слабо виражені центри котиледонів. При цьому плацентарна тканина відрізнялася помірною звукопровідністю.

Єдиним периферичним руслом артерії пуповини є мікроваскулярна сітка плодової частини плаценти. Криві швидкостей кровоплину в цій судині дають інформацію про стан судинного опору плаценти. Протягом другої половини неускладненої вагітності спостерігається достовірне зниження показників резистентності в артерії пуповини. Це відбувається через інтенсивний ріст її термінального русла і розвиток васкуляризації кінцевих ворсин плаценти (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1997). Дослідження кровоплину в артерії пуповини показало, що при фізіологічному перебігу гестаційного процесу в ІІІ триместрі вагітності С/Д складає 2,27±0,06; ПІ – 0,83±0,04; ІР – 1,03±0,04. При цьому доплерограма кривих швидкостей кровоплину характеризується високим діастолічним компонентом.

Одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину діагностовано у 70% вагітних. При доплерографії у цих випадках реєструвалося зниження діастолічного компоненту. Відмічалося достовірне збільшення в артерії пуповини індексів судинної резистентності (С/Д – 3,15±0,08; ПІ – 1,15±0,06; ІР – 1,12±0,04) (р<0,05).

Проведені дослідження показали, що при загрозі ПП спостерігаються розлади мікрогемоциркуляції в матці, порушення матково-плацентарного кровоплину, венозного повернення, зниження децидуальної перфузії. Розвиток гіпоксії у матково-плацентарному комплексі обумовлює приплив Са++ у цитозоль міоцитів, підсилення скоротливої діяльності міометрію, пошкодження ендотеліальних судин ворсинчастого трофобласту, стимуляцію продукції речовин з контрактильною активністю (ендотеліну, серотоніну, простагландинів) (О.Т. Михайленко та співавт., 1991; Б.В. Шуєв, И.Б. Дотц, 1992; Н.Г. Кошелева и соавт., 1996).

З урахуванням виявлених гемодинамічних розладів, виявилось доцільним виділити три групи вагітних із загрозою ПП. Першу групу склали 13 жінок з наявністю високорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії. У другу групу були включені 22 вагітні, у яких мало місце одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину. Третю групу склали 15 жінок з наявністю високорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії, підвищення периферичного судинного опору плодової частини плаценти, утруднень венозного відтоку від матки і розладів в ній мікрогемоциркуляції.

Терапія загрози недоношування вагітності включала призначення ліжкового режиму, регуляцію функції кишківника, проведення психотерапії, диференційоване застосування бета-адреноміметиків, антагоністів іонів кальцію, активаторів тканинного обміну, антиагрегантів і ангіопротекторів.

При призначенні гініпралу враховували виражений токолітичний ефект препарату, сприятливу дію на регіональну гемодинаміку матки. Як відомо, бета-адреноміметик забезпечує зниження базального тонусу міометрію, сприяє формуванню низькорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії (Г.М. Савельева и соавт., 2000). Препарат вводили як внутрішньовенно (10 мкг), так застосовували і перорально (0,5 мг 3-4 рази на добу).

Антагоніст іонів кальцію верапаміл блокує проникнення Са++ у гладком’язеві елементи судин, позитивно впливає на преплацентарний кровоплин (Л.Б. Маркін, Н.Е. Марченко, 1998). Верапаміл призначали усередину по 40 мг 2-3 рази на добу.

Потужним активатором метаболічних процесів, що відбуваються на рівні клітини, є солкосерил. Препарат стимулює анаеробний гліколіз та окислювальне фосфорилювання, підвищує кисневий метаболізм судинних клітин, сприяє продукції ендотеліальних факторів релаксації, знижує периферичний судинний опір плодової частини плаценти (В.Е. Дашкевич та співавт., 2006). Солкосерил вводили по 2 мл внутрішньом’язево 2 рази на добу.

Сприятливий вплив на мікрогемоциркуляторний гомеостаз матково-плацентарного комплексу чинить антиагрегант трентал (Ю.С. Паращук и соавт., 2004). Препарат призначали усередину по 0,1 г 3 рази на добу.

Венотонічний та ангіопротекторний засіб флебодіа позитивно впливає на венозний кровообіг, відплив крові від матки (Л.Б. Маркін та співавт., 2004). Флебодіа призначали по 1 табл. (600 мг діосміни) на день.

Зазначені лікарські препарати призначали диференційовано, з урахуванням характеру гемодинамічних розладів у жінок з загрозою ПП. Так, в основу терапії загрози недоношування вагітності у жінок І групи було покладено застосування гініпралу і верапамілу, ІІ групи – гініпралу, верапамілу і солкосерилу і ІІІ групи – гініпралу, верапамілу, солкосерилу, тренталу і флебодіа.

Проведення диференційованої терапії загрози ПП забезпечувало ефективне пролонгування вагітності. Відмічалося достовірне зниження частоти, амплітуди і тривалості скорочень матки. Через добу ПСАМ складав, в середньому, 16,8±0,9 ум. од., а через 3 дні – 7,2±0,4 ум. од. (р<0,05). У 88% випадків після 10-денної терапії спостерігалась нормальна активність матки. ПСАМ складав 3,9±4,4 ум. од., величина шийкового коефіцієнту – 1,63±0,06, СВЗ ПП – 0 балів.

Цілеспрямована корекція мікрогемоциркуляторних порушень матково-плацентарного комплексу забезпечувала збільшення діаметру судин і швидкості кровоплину. Зростала кількість функціонуючих капілярів. Індекс МГЦ складав 5,3±0,4 бали.

Спостерігалось достовірне зниження індексів судинного опору як у маткових (С/Д – 1,97±0,06; ПІ – 0,61±0,04; ІР – 0,34±0,03) і спіральних артеріях (С/Д – 1,69±0,05; ПІ – 0,57±0,04; ІР – 0,33±0,03), так і в артерії пуповини (С/Д – 2,30±0,07; ПІ – 0,84±0,04; ІР – 1,05±0,04) (р<0,05). Криві швидкостей кровоплину характеризувалися низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Про усунення венозного застою, зниження опору плину крові в басейні маткової артерії свідчили результати ультразвукового дослідження. Відмічалося зниження розширення міжворсинчастого простору і вен, що відводять кров від матки, збільшення числа, площі і ступеня вираженості центрів котиледонів у плацентарній тканині.

В результаті нормалізації гемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу відмічалося покращення показників серцевої діяльності плода. Так, БЧСС плода складала 146,8±3,2 уд/хв. Достовірно зростала амплітуда (5,8±0,3 уд/хв) і частота (6,0±0,4 уд/хв) миттєвих осциляцій (р<0,05). Частота виявлення монотонності ЧСС плода складала 14%, а тривалість вказаного типу варіабельності серцевого ритму – 20,9±2,2%. Протягом 20-хвилинного спостереження реєструвалося, в середньому, 4,1±0,4 акцелерації. Амплітуда транзиторних прискорень ЧСС плода складала 22,6±1,8 уд/хв, тривалість – 30,2±2,7 с. Лише у 10% випадків були відмічені поодинокі (1,4±0,5) низькоамплітудні (15,2±0,3 уд/хв) нетривалі (21,8±1,2 с) децелерації. Середня оцінка КТГ за шкалою W. Fischer et al. (1976) складала 8,4±0,5 балів.

Про ефективність терапії загрози недоношування вагітності свідчило також підвищення адаптаційних резервів плода. Спостерігалось збільшення кількості і тривалості ГР та ДР, підвищення м’язевого тонусу плода. Індекс ГР складав 3,0±0,4%, а індекс ДР – 4,3±0,4% (р<0,05). Після виконання рухів плід повертався у стан флексії, його кінцівки приймали згинальне положення, голівка притискалась до грудей. Лише у 10% вагітних після проведення диференційованої терапії загрози ПП діагностувалось зниження кількості амніотичної рідини.

КПВ в основній групі спостереження склав 93,6%. В 2% випадків ПП відбулися при 33-34-тижневому і в 6% – при 35-36-тижневому терміні вагітності.

При веденні ПП проводились міроприємства, скеровані на профілактику інтранатального пошкодження недоношеного плода. Здійснювалася корекція родової діяльності, проводився моніторинг серцевої діяльності плода. Всі діти народились у задовільному стані з середньою масою тіла 2070,5±63,8 г. Ускладнень у ранньому неонатальному періоді відмічено не було.

Проведені дослідження показали, що суттєве значення в етіопатогенезі недоношування вагітності мають розлади гемоциркуляції у ФСМПП. При загрозі ПП спостерігаються порушення мікрогемоциркуляції, явища застою в матці, розлади матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину. Проведення терапії, скерованої на нормалізацію гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП, забезпечує зниження в 1,8 рази частоти ПП.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні терапії загрози недоношування вагітності шляхом диференційованої корекції порушень гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП з метою зниження частоти ПП.

1. Найбільш об’єктивне уявлення про ступінь важкості загрози ПП можна одержати шляхом бальної оцінки величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка і показника скоротливої активності матки, заснованого на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм.

2. Суттєву роль у формуванні патологічно високої активності міометрію при загрозі недоношування вагітності відіграють розлади мікрогемоциркуляції, явища венозного застою в матці, порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину. При загрозі ПП спостерігається збільшення показників судинної резистентності в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа матки і артерії пуповини на 20-25%, а індексу МГЦ на 83%.

3. У більшості випадків (74%) при загрозі недоношування вагітності має місце високорезистентний кровоплин в басейні маткової артерії у поєднанні з підвищенням периферичного судинного опору плодової частини плаценти. Порушення матково-плацентарного кровоплину при збереженому плодово-плацентарному кровоплині спостерігаються у 26% випадків. У 30% випадків мають місце виражені розлади мікроциркуляції і явища венозного застою в матці.

4. Гемодинамічні розлади при загрозі ПП обумовлюють фетоплацентарну недостатність, розвиток хронічного фетального дистресу. Спостерігається зменшення кількості транзиторних акцелерацій, ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода, зниження показників його рухової активності (індекс ГР – 1,2±0,3%, індекс ДР – 1,9±0,4%). Основні параметри біофізичного профілю плода являють собою чутливий індикатор важкості ускладнення гестаційного процесу загрозою недоношування вагітності. Виражене зниження реактивності і адаптаційних можливостей організму плода спостерігається при СВЗ ПП 5-6 балів, наявності одночасного порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину.

5. Диференційоване застосування бета-адреноміметика гініпралу, антагоніста іонів кальцію верапамілу, активатора тканинного обміну солкосерилу, антиагреганта тренталу і ангіопротектора флебодіа забезпечує ефективну корекцію гемодинамічних розладів при загрозі недоношування вагітності.

6. Забезпечення нормалізації гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП при проведенні комплексної терапії загрози недоношування вагітності сприяє зниженню у 1,8 рази частоти ПП.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки ступеню важкості загрози ПП доцільно визначати шийковий коефіцієнт, величину відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка і показник скоротливої активності матки (ПСАМ), заснований на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм (ІП). ІП вираховується як результат множення максимальної амплітуди перейми (мм) на її тривалість (с). ПСАМ визначається на підставі дослідження 20-хвилинного відрізка токографічної кривої за формулою:

ПСАМ (ум.од.)=ІП1+ІП2+...ІПn

100

2. Визначення стану гемоциркуляції у ФСМПП при загрозі недоношування вагітності слід проводити на основі результатів дослідження індексу МГЦ, показників венозного відтоку від матки, індексів судинного опору в судинах матки, плацентарного ложа і пуповини.

3. Комплексна терапія загрози ПП має включати проведення диференційованої корекції розладів гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП з використанням бета-адреноміметиків, антагоністів іонів кальцію, активаторів тканинного обміну, антиагрегантів і ангіопротекторів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркін Л.Б., Флуд В.В. Корекція гемодинамічних розладів у функціональній системі мати-плацента-плід при загрозі передчасних пологів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2006. - №4. – С. 77-80.

2. Маркін Л.Б., Флуд В.В. Особливості реактивності і адаптаційних можливостей плода при загрозі недоношування вагітності // Практична медицина. – 2006. – 4 (том ХІІ). – С. 11-16.

3. Маркін Л.Б., Флуд В.В. Об’єктивізація оцінки активності матки при загрозі передчасних пологів // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2007. – №1. – С. 118-120.

4. Маркін Л.Б., Флуд В.В. Патент на корисну модель №18998 “Спосіб оцінки ступеня важкості загрози недоношування вагітності” // Офіційний бюлетень. – 2006. – №11. – С. 5.29.

5. Маркін Л.Б., Флуд В.В. Комплексна оцінка стану функціональної системи мати-плід при загрозі недоношування вагітності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 1999. – С. 338-340.

6. Маркін Л.Б., Черепанін Р.О., Гірник О.М., Крочак І.С., Флуд В.В. Пренатальний моніторинг стану функціональної системи материнський організм-плацента-плід // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2005. – С. 283-285 (здобувачем розроблена методологія дослідження, проведений набір клінічного матеріалу, здійснений аналіз отриманих результатів).

7. Маркін Л.Б., Флуд В.В., Крочак І.С. Роль порушення матково-плацентарного кровоплину в етіопатогенезі недоношування вагітності // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”. – Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2005. – Том 141, часть ІІ. – С. 175 (здобувач здійснив теоретичне узагальнення отриманих результатів, підготував тези до друку).

8. Флуд В.В. Чинники ризику передчасних пологів // Тези доповідей науково-практичної конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології”. – Львів, 1999. – С. 14.

9. Флуд В.В. Комбінована токолітична терапія загрози передчасних пологів // Тези доповідей 65-ї наукової конференції з міжнародною участю молодих вчених. – Львів, 2004. – С. 321-322.

АНОТАЦІЯ

Флуд В.В. Корекція гемодинамічних розладів при загрозі недоношування вагітності. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, 2007 рік.

Мета даного дослідження полягала в удосконаленні терапії загрози недоношування вагітності шляхом диференційованої корекції порушень гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП з метою зниження частоти ПП.

Проведені дослідження показали, що найбільш об’єктивне уявлення про ступінь важкості загрози ПП можна одержати шляхом бальної оцінки величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка і показника скоротливої активності матки, заснованого на вирахуванні сумарної інтенсивності перейм.

Суттєву роль у формуванні патологічно високої активності міометрію при загрозі недоношування вагітності відіграють розлади мікрогемоциркуляції, явища венозного застою в матці, порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину. У більшості випадків (74%) при загрозі недоношування вагітності має місце високорезистентний кровоплин в басейні маткової артерії у поєднанні з підвищенням периферичного судинного опору плодової частини плаценти. В результаті проведених досліджень визначена роль розладів гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП у виникненні загрози недоношування вагітності.

Одержані нові дані про діагностично-прогностичну цінність визначення основних параметрів біофізичного профілю плода при загрозі недоношування вагітності. Доведено, що останні являють собою чутливий індикатор важкості ускладнення гестаційного процесу загрозою ПП.

На основі результатів проведених досліджень запропонована оригінальна наукова концепція надання допомоги при загрозі недоношування вагітності. Розроблена і апробована технологія диференційованої терапії гемодинамічних розладів у ФСМПП при загрозі ПП, яка включає використання бета-адреноміметика гініпралу, антагоніста іонів кальцію верапамілу, активатора тканинного метаболізму солкосерилу, антиагреганта тренталу і ангіопротектора флебодіа. Впровадження в практику медичних установ одержаних результатів забезпечило зниження у 1,8 рази частоти ПП.

Ключові слова: недоношування вагітності, матково-плацентарно-плодовий кровообіг.

АННОТАЦИЯ

Флуд В.В. Коррекция гемодинамических расстройств при угрозе недонашивания беременности. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины, 2007 год.

Цель данного исследования состояла в усовершенствовании терапии угрозы недонашивания беременности путем дифференцированной коррекции нарушений гемоциркуляторного гомеостаза ФСМПП с целью снижения частоты ПР.

При проведении исследования были поставлены следующие задачи: усовершенствовать оценку сократительной активности матки, разработать шкалу балльной оценки степени тяжести угрозы ПР; изучить особенности гемоциркуляции в ФСМПП при угрозе недонашивания беременности; исследовать основные параметры биофизического профиля плода, определить их диагностически-прогностическую ценность при угрозе ПР; изучить результаты проведения коррекции гемодинамических расстройств при угрозе недонашивания беременности; усовершенствовать технологию помощи при угрозе ПР путем обеспечения оптимального