Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П.Комісаренка АМН України

ГУДА Богдан Богданович

УДК 616.441006.5–053.5–053.2–089

ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

14.01.14 – ендокринологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України

Наукові керівники:

доктор медичних наук Рибаков Станіслав Йосипович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, заступник керівника відділу хірургії ендокринних залоз

доктор біологічних наук, професор Богданова Тетяна Іванівна, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач лабораторії морфології ендокринної системи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Кравченко Віктор Іванович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу епідеміології ендокринних захворювань

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського

Захист відбудеться “20” грудня 2007 року о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (01114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114), м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий “17” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) спричиняє розвиток глибоких патологічних змін різних органів і систем, які суттєво впливають на фізичний та інтелектуальний розвиток, стан імунної системи у дітей та підлітків. Рання діагностика, застосування оптимальних та адекватних методів лікування мають першорядне значення. На теперішній час, практично відсутні сучасні дослідження, що базуються на достатньому клінічному матеріалі з веріфікованими даними [Браверман Л.И., 2000, Шилин Д.Е., 2002].

Перші симптоми тиреотоксикозу були описані більше ніж 150 років тому, проте проблеми щодо терапевтичного та хірургічного лікування цього захворювання залишаються дискутабельними до сьогоднішнього часу. У лікуванні тиреотоксикозу можна виділити три основні напрямки: медикаментозна терапія тиреостатичними препаратами, лікування радіоактивним йодом ( I???) та хірургічне.

Недоліками медикаментозної терапії є: нестійкий ефект, особливо у випадках важких форм тиреотоксикозу, часті рецидиви (50-70 %), довготривалість лікування, організаційні незручності (постійний нагляд за прийомом ліків, візити до лікаря), побічні ефекти (10-20 %), такі як алергія, гранулоцитопенія, токсичний гепатит, диспепсичні прояви [Hamburger I., 1985, Bergman P. et. al., 2001].

Щодо доцільності і безпечності застосування радіоактивного йоду, то в умовах України, коли частина населення отримала значні дози радіоактивного опромінення після аварії на ЧАЕС, виникає багато запитань та сумнівів [Тронько М.Д., 1997]. Окрім того, існують організаційні проблеми: відсутність центрів лікування, нестача радіойоду та ін. В існуючих закладах проводять радіойодне лікування тільки після тиреоїдектомії з приводу диференційованих форм раку щитоподібної залози. Іншими недоліками є виникнення у віддаленому періоді гіпотиреозу практично у всіх пацієнтів, погіршення перебігу офтальмопатії. До теперішнього часу немає остаточної узгодженності відносно показань та можливості застосування радіоактивного йоду, взагалі, для лікування ДТЗ у дитячому віці [Vestergaard H., 1989, Bergman P. et al. 2001].

Хірургічні втручання з приводу ДТЗ у дітей та підлітків вкрай складні, супроводжуються досить високим рівнем ускладнень і, нерідко, незадовільними віддаленими наслідками. Остаточно не визначені показання до хірургічного лікування ДТЗ у дитячому віці, об’єми резекції щитоподібної залози (ЩЗ), оптимальні терміни попередньої консервативної терапії [Miccoli P., 1996, Witte J. et al. 1998, Alsanea O. еt al., 2000, Gough I., 2000].

Крім того, до сьогоднішнього часу фактично немає деталізованих поглиблених характеристик морфологічної будови ЩЗ при ДТЗ у дітей та підлітків. Все це визначає актуальність та практичну важливість розробки обгрунтованих підходів та критеріїв щодо своєчасного та адекватного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових наукових досліджень Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України: “Вивчити клініку, діагностику злоякісних новоутворень щитоподібної залози у дітей та підлітків після аварії на ЧАЕС, розробити та впровадити у клінічну практику нові підходи та методи хірургічного лікування” (номер держреєстрації 0198U001282), “Віддалені результати хірургічного лікування раку щитоподібної залози і реабілітації хворих різних вікових груп” (номер держреєстрації 0101U000616).

Мета дослідження. Вивчити основні клінічні характеристики, особливості перебігу, безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування, морфологічну структуру тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків та на цій підставі розробити оптимальні тактико-технічні принципи хірургічного лікування і реабілітації хворих.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об?єкт дослідження – дифузний токсичний зоб у дітей та підлітків.

Предмет дослідження – клінічна і морфологічна характеристика ДТЗ, показники гормонального статусу у дітей та підлітків, оперованих з приводу цієї патології.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Аналіз клінічних даних та перебігу ДТЗ свідчать, що в дитячому і підлітковому віці також, як і у дорослих спостерігається певна залежність між розмірами ЩЗ та важким перебігом тиреотоксикозу. Значно рідше, ніж у дорослих мають місце супутні вогнищеві ураження, важкі ураження органів зору.

2. В дитячому віці переважають такі гістологічні типи морфологічної будови зоба: мікрофолікулярний – 24,2 % випадків, нормофолікулярний – 19,5 % та змішаний мікрофолікулярно-солідний – 16,8%. У понад половини прооперованих дітей та підлітків виявлена папілярна гіперплазія тиреоїдного епітелію (54,4 %), що переважно, була локальною (43,6 %), а також у 26,8 % випадків – ознаки локального тиреоїдиту.

3. Визначені можливі чинники ризику розвитку гіпотиреозу після хірургічного лікування ДТЗ, серед яких провідне місце займають чоловіча стать, тривалість консервативного лікування, наявність морфологічних ознак вираженого хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін з боку строми залози, маса тиреоїдного залишку.

Практичне значення отриманих результатів.

1. Визначені найчастіші симптоми ДТЗ у дітей та їх відмінності від дорослих.

2. Обгрунтовані показання для хірургічного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків.

3. Розроблені досконалі схеми передопераційної підготовки, проведення знеболювання та ведення післяопераційного періоду. Вдосконалено принципи хірургічного лікування, методику субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози. Отримано Деклараційний патент України на корисну модель №8631 від 15.08.2005 року: ”Процес визначення об?єму хірургічного втручання при лікуванні дифузного тиреотоксичного зоба”.

4.Розроблено комплекс профілактичних заходів, які забезпечують безпечність оперативного втручання.

Впровадження отриманих результатів у практику. Практичні рекомендації, що випливають з виконаних досліджень, впроваджені в клінічну практику Інституту ендокринології, Київської міської лікарні №3, Криворізької міської лікарні, Дніпропетровського міського ендокринологічного центру. Основні положення дисертації використовуються при проведенні навчального процесу на кафедрі ендокринології КМАПО МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто запропонована тема наукової роботи, розроблений план досліджень, проведено клінічний аналіз перебігу ДТЗ у дітей та підлітків і у дорослих, визначено показання до хірургічного лікування. Автор удосконалив тактико-технічні принципи лікування. Дисертантом самостійно виконано 42 операції з приводу тиреотоксичного зоба у хворих досліджуваних вікових груп. Під керівництвом проф. І.В.Комісаренка та д.м.н. С.Й.Рибакова удосконалена класифікація та техніка операцій у випадках тиреотоксичного зоба, розроблений та запропонований новий спосіб визначення об?єму кукс ЩЗ при виконанні субтотальної резекції щитоподібної залози.

Спільно із співробітниками лабораторії функціональної діагностики проводив ультразвукове дослідження щитоподібної залози на апараті Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz (зав. лаб. член-кор. АМН України проф. Епштейн О.В ).

Спільно із д.б.н., проф. Т.І. Богдановою проведено аналіз морфологічних характеристик ДТЗ у дитячому і підлітковому віці.

Самостійно здійснено аналіз літератури за темою дисертації, проведений аналіз, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації - результати дисертації викладені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози. Лікувальна тактика, лікування.” (м. Тернопіль, 2005 рік), науково-практичних конференціях Інституту ендокринології (2005, 2006 р.р.), VII з?їзді ендокринологів України(м.Київ, 2007 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті у наукових спеціалізованих виданнях рекомендованих ВАК України, отримано Деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках машинописного тексту і включає: вступ, огляд літератури, 4 розділи результатів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел (17 робіт вітчизняних та російськомовних авторів та 137 зарубіжних авторів), містить 31 таблицю, 14 рисунків та ілюстрована 16 фотографіями).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. У клініці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка протягом 1989 – 2003 років проведено 11856 оперативних втручань з приводу різних форм тиреоїдної патології; серед них 1843 (15,5 %) складали операції з приводу тиреотоксичного зоба. У дорослих осіб оперативне лікування проводилось у 1654 випадках (13,9 %), у дітей та підлітків - 189 (1,6 %). Протягом досліджувального терміну відсоток операцій у дітей коливався від 6,29 % до 22,5 % і в середньому становив 11,3% на рік від загальної кількості втручань з приводу ДТЗ. В роботі розглянуто загальну характеристику та результати хірургічного лікування 149 хворих: 61 дитина у віці 6 – 14 років (40,9 %) і 88 підлітків 15 – 18 років (59,1 %). До загальної групи з 149 дітей та підлітків, які були оперовані у клініці Інституту, входили 126 (84,5 %) дівчат та 23 (15,5 %) хлопчиків. Співвідношення осіб жіночої та чоловічої статі становило 5,8 : 1. Вік хворих коливався у межах 6-18 років і у середньому дорівнював 14,70,4 років. Найбільша кількість хворих була у віці від 11 до 18 років – 136 (91,3 %) пацієнтів. З віком кількість випадків ДТЗ збільшується. Пік захворюванності у дітей припадає на 13 – 16 років (80 пацієнтів, 53,7 %), тобто на пубертатний та постпубертатний періоди.

Проведено аналіз вікових, статевих характеристик тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків. Вивчена симптоматика та клінічний перебіг ДТЗ у 61 дитини та 88 підлітків у віці від 6 до 18 років. З метою порівняння характеру клінічного перебігу тиреотоксичного зоба у дітей і підлітків та дорослих проведено аналіз 115 історій осіб, що хворіли на ДТЗ у віці від 20 до 75 років, які були відібрані методом випадкової вибірки. Усі хворі були обстежені за загальноприйнятими методиками: скарги, огляд, анамнез, об’єктивний статус, пальпація щитоподібної залози, лабораторні методи (визначення гормонів у крові, загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові), інструментальні (УЗД щитоподібної залози до- та після операції, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки). Усі пацієнти досліджуваних груп були оглянуті окулістом для визначення офтальмологічного статусу, і при необхідності, (післяопераційні порушення фонації) отоларингологом.

Додатково вивчали такі показники, як тривалість доопераційної підготовки, післяопераційний період, післяопераційні ускладнення та їх лікування.

Ультразвукове дослідження щитоподібної залози проводили на апараті Toshiba-240 датчиком з частотою 7,5 МHz.

Морфологічні дослідження щитоподібної залози проводили наступним чином. Отриманий з операційної матеріал досліджували макроскопічно, потім тканину залози, вузлів чи пухлини (за їхньої наявності) фіксували в 10 % нейтральному формаліні, зневоднювали в етанолі і заливали парафіном. Гістологічні препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином. Аналіз та фотографування препаратів проводили на мікроскопах Nikon, Olympus (Японія).

Для електронномікроскопічного дослідження фрагменти тканини щитоподібної залози фіксували в 2,5 % розчині глютаральдегіду, дофіксовували в 1 % розчині чотирьохокису осмію, зневоднювали в етанолах і заключали в епон-812. Ультрамікротомію робили на ультрамікротомі LKB-8800 (Швеція). Препарати забарвлювали уранілацетатом і цитратом свинцю, а потім вивчали та фотографували в електронному мікроскопі JEM-100С (Японія).

Всі отримані дані були внесені до електронної бази даних Excel, за допомогою якої можна проводити докладний та всебічний аналіз.

Отриманий цифровий матеріал оброблено за допомогою статистичних методів аналізу частки (відсотка) варіант [Урбах В.Ю., 1975].

Результати досліджень та їх обговорення.

Згідно з класифікацією ВООЗ (1986 р.) збільшення ЩЗ Iб ступеня було виявлене у 5 із 149 хворих (3,4 %); серед них – 4 дітей та 1 підліток; II ступеня – у 85 (57 %) – 33 дітей та 52 підлітків; III – у 59 (39,5 %) – 24 дітей та 35 підлітків. У дітей до 14 років тиреотоксикоз середньої важкості спостерігався у 40 (26,8 %) осіб. Важка форма була у 21 (14,1 %). У підлітків ці показники відповідно становили 71 (47,6 %) і 17 (11,4 %) хворих.

Простежується певна кореляція між розмірами ЩЗ та ступенем важкості тиреотоксикозу. Кількість хворих з тиреотоксикозом середньої важкості (71 особа – 47,6 %) та зобом II ступеня була майже удвічі більшою, ніж серед осіб із зобом III ступеня (40 осіб – 26,8 %). Проте, важка форма тиреотоксикозу частіше має місце у пацієнтів, зі збільшенням залози до III ступеня. Серед хворих з II та III ступенем збільшення ЩЗ важкий тиреотоксикоз був у 14 (9,4 %) випадків та 19 (12,7 %) відповідно.

Основними скаргами хворих були серцебиття (75,2 %), дратівливість (72,5 %), плаксивість (65,7 %), швидка втомлювальність (52,3 %), деформація шиї (51 %), похудіння (50,3 %), збільшення очей (34,9 %), тремор рук (32,2 %), пітливість (29,5 %), болі в ділянці серця (6,7 %).

При клінічному обстеженні дітей збільшення ЩЗ було виявлено у всіх хворих (100 %). Рідше виявлялися тахікардія (96,6%), тремор рук (81,9 %), пітливість (64,4 %), офтальмопатія (62,4 %).

Дані ЕКГ досліджень у випадках дифузного токсичного зоба у дітей та підлітків демонстрували, окрім синусової тахікардії (96,6 %), наявність порушень атріо-вентрикулярної провідності (20,1 %). Синусова аритмія виявлялася у 20 (13,4 %) дітей. Приблизно у 5 % (8 пацієнтів) була виявлена гіпертрофія лівого шлуночка. У всіх дітей та підлітків виявлені метаболічні порушення міокарда: незначні, помірні (134 хворих, 89,9 %), або виражені зміни (15 пацієнтів, 10,1 %).

За даними різних авторів, частота автоімунної офтальмопатії у поєднанні з ДТЗ у дітей та підлітків складає від 20 до 84% [Gruters A., 1999]. В обстеженій групі вона була виявлена у 93 (62,4 %) хворих: у дітей - 44 випадки (29,5 %) і у підлітків – 49 (32,9 %). У 56 (37,5 %) хворих зміни органу зору були відсутні. Окулопатія у переважній більшості дітей і підлітків (65 хворих, 33,6 %) відносилася до I – II класів згідно класифікації Американської асоціації із захворювань ЩЗ. Лише 25 пацієнтів (16,7 %) мали більш значні очні ознаки (значний екзофтальм, збільшення протрузії) – III клас офтальмопатії. Тільки у 3 (2,0 %) дітей був IY клас окулопатії. П’ятого та шостого класів (залучення у запальний процес нерву, кератит та пониження гостроти зору) у досліджуваній групі виявлено не було.

Більш важкі форми ураження органів зору спостерігали у пацієнтів з важкими формами тиреотоксикозу. Так, офтальмопатія III класу була виявлена у 16 (14,4 %) хворих з тиреотоксикозом середньої важкості і у 9 (23,7 %) пацієнтів з важкою формою тиреотоксикозу. IY клас окулопатії відповідно був зафіксований у 1 (0,9 %) підлітка 18 років з тиреотоксикозом середньої важкості і у 2 хворих 13 і 17 років (5,3 %) з важким тиреотоксикозом. Залежності виникнення та перебігу офтальмопатії від тривалості тиреотоксичного зоба не було виявлено.

Симптоми непереносимості тиреостатиків були відзначені у 9,4 % пацієнтів (14 хворих) дитячого та підліткового віку. В 1 (0,67 %) підлітка 17 років з важкою формою тиреотоксикозу розвинувся токсичний гепатит.

Частота вузлових уражень на тлі ДТЗ у дітей та підлітків за даними доопераційного УЗД зустрічалася в 4,7 %, у дорослих – 12,6%. (р<0,05). Злоякісні новоутворення щитоподібної залози на тлі тиреотоксичного зоба, також, значно частіше (в 2,5 рази) були виявлені у дорослих пацієнтів (р<0,05).

Діти та підлітки, що поступали в стаціонар знаходилися в різному стані: від субкомпенсації чи компенсації тиреотоксикозу до декомпенсації. Відповідно терміни передопераційної підготовки коливалися від 4 до 59 діб, в середньому 21,9 діб. При тиреотоксикозі середньої важкості та важкому перебігу захворювання ці показники в середньому дорівнювали 18,1 та 23,9 діб відповідно.

При порівнянні клінічних характеристик ДТЗ у дітей та підлітків і у дорослих були виявлені певні особливості та відмінності:

1. Збільшення щитоподібної залози при ДТЗ у дітей і підлітків було завжди. На відміну, у дорослих частота зоба III ступеня була нижчою (23,5 % проти 39,6 % у дітей (р<0,05), а у 4,3 % дорослих хворих збільшення ЩЗ не визначалося.

2. У хворих дитячого і підліткового віку не було виявлялено важких порушень з боку серцево-судинної системи: серцевої аритмії, недостатності кровообігу, коронарної недостатності. У 15,6 % дорослих хворих виявлені аритмії: миготлива аритмія ( 11,3 %), персистуюча форма фібриляції передсердь (2,6 %), суправентрикулярні екстрасистоли (1,73 %).

3. Частота автоімунної офтальмопатії у дітей та підлітків подібна до такої у дорослих (62,4 % і 67,8 % відповідно), але мала більш доброякісний перебіг ніж у дорослих: превалювали незначні ураження органів зору (I, II клас ендокринної офтальмопатії). Важкі форми ураження органів зору (III, IY і Y класи) переважали у дорослих.

4. У осіб дитячого та підліткового віку частіше зустрічалась непереносимість до тиреостатиків: у 14 (9,4 %) дітей були виявлені алергічні явища. У дорослих цей показник становив 6,9% (8 пацієнтів). Проте ускладнення від консервативної терапії частіше зустрічалися у дорослих. Тиреотоксичний гепатит виникав у 5 (4,3 %) осіб дорослої вікової групи і в 1 (0,7 %) дитячої.

5. Доброякісні вузлові новоутворення на тлі тиреотоксичного зоба в осіб

дитячого і підліткового віку зустрічалися рідше (4,7 %) ніж у дорослих(12,6%).

6. Злоякісні новоутворення на тлі тиреотоксичного зоба в дітей та підлітків зустрічалися в 2,5 рідше ніж у дорослих. Цей показник становив відповідно 1,3 % і 3,3 %. Виявлені папілярні карциноми у дітей мають сприятливий перебіг (незначні розміри, інкапсульованість, відсутність ознак інвазивного росту за межі капсули пухлини та метастазування). Фолікулярних та медулярних карцином, на відміну від дорослих, виявлено не було.

Хірургічне лікування є найбільш ефективним методом лікування ДТЗ у дітей та підлітків. Оскільки, на відміну від дорослих, консервативна терапія тиреотоксичного зоба в осіб дитячого віку не призводить до стійкої та тривалої ремісії, а лікування радіойодом не є прийнятним в Україні внаслідок аварії на ЧАЕС. Співставивши тривалість захворювання і важкість тиреотоксикозу та наслідки оперативного лікування у дітей і підлітків, ми вважаємо недоцільним проведення консервативних заходів більше 1 року. Важкі метаболічні та гормональні зміни, які відбуваються у випадках ДТЗ значно впливають на фізичний, статевий та інтелектуальний розвиток дитини, стан імунної системи та ЦНС. Крім того, коли операція проводиться в оптимальні строки, значно зменшується ризик виникнення негативних наслідків хірургічного втручання, зникає офтальмопатія або покращується її перебіг, рідше виникає важка форма гіпотиреозу. Це все значною мірою впливає на фізичний розвиток та психіку дитини чи підлітка, становлення її особистості і позбавляє психологічних комплексів, які пов’язані з хворобою (нервова збудливість, деформація шиї, вирячкуватість очей, фізична слабкість та ін.).

На підставі досвіду хірургічної клініки Інституту ендокринології та обміну речовин, даних літератури з цих проблем розроблені наступні показання до хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків:

1.Важкий прогресуючий перебіг тиреотоксикозу на фоні адекватної медикаментозної терапії, незалежно від тривалості захворювання.

2.Відсутність стійкого ефекту лікування протягом 6 – 12 місяців, повторні рецидиви тиреотоксикозу.

3.Зоб значних розмірів, ознаки компресії оточуючих органів та анатомічних структур.

4.Виражена або прогресуюча ендокринна офтальмопатія.

5.Поєднання ДТЗ з вогнищевими процесами у щитоподібній залозі або підозра на карциному ЩЗ.

6.Непереносимість тиреостатиків

7.Неможливість постійного контролю за консервативним лікуванням хворої дитини.

Передопераційну підготовку проводили в умовах дитячого ендокринологічного стаціонару. Передопераційна підготовка передбачала досягнення по можливості повної та стійкої компенсації тиреотоксикозу. Це забезпечувалося застосуванням адекватних доз тиреостатичних препаратів (мерказоліл, метізол, тирозол), ?-блокаторів, глюкокортикоїдів, симптоматичних засобів.

Оперативне лікування ДТЗ у дітей та підлітків проводили виключно під загальним знеболюванням. Слід підкреслити неприпустимість використання місцевої анестезії чи різних варіантів внутрішньовенного знеболювання. Операцію виконували під комбінованим ендотрахеальним наркозом.

При виборі методики операції брали до уваги важкість тиреотоксикозу, тривалість попереднього лікування та його результати, дані до- та інтраопераційного обстеження ЩЗ (розміри, наявність вузлів, результати пункційної біопсії в разі виконання, інтраопераційні характеристики залози - щільність, колір, характер поверхні).

Із загальної кількості оперованих з приводу тиреотоксичного зоба дітей та підлітків (149 пацієнтів) у 109 (73,1 %) осіб виконали субтотальну субфасціальну резекцію щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим; у 31 особи (20,8 %) – майже тотальну тиреоїдектомію і в 9 (6,0 %) – тиреоїдектомію.

Більшості хворим була виконана субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ за методикою О.В. Ніколаєва. В цю підгрупу входили 49 дітей та 60 підлітків. Тиреотоксикоз середньої важкості був у 74 випадках (67,8 %), важкого ступеня – у 35 (32,4 %). Збільшення ЩЗ I б ступеня мало місце у 3 (2,8%), II – у 64 (58,7 %), III – у 42 (38,8 %) хворих.

Безпосередні результати оперативних втручань з приводу тиреотоксичного зоба у всіх 149 дітей та підлітків були задовільними. Летальних випадків не було.

Одним з головних чинників, що впливають на розвиток післяопераційного гіпотиреозу або рецидиву тиреотоксикозу є розміри залишку тканини ЩЗ. Намаганням визначити і залишити під час операції адекватний об’єм тканини ЩЗ присвячена велика кількість досліджень. Для цього були запропоновані багаточисельні формули з метою підрахунку розмірів кукс часток залози. До їх складу вводили різні, часто суб’єктивні, параметри (вік хворих, тривалість захворювання, важкість тиреотоксикозу, дані гормональних досліджень та ін.). Але визначення розмірів залишку не завжди відповідає його масі через наявність різної щільності, ступеня васкуляризації, можливої лімфоїдноклітинної інфільтрації тканини залози.

З метою пошуку об’єктивних критеріїв визначення об’єму резекції ЩЗ при ДТЗ і розрахунку маси тиреоїдного залишку нами розроблений спосіб визначення об’єму хірургічного втручання при лікуванні ДТЗ (Деклараційний патент України 8631 А61В17/00). Принципи застосування методу базуються на визначенні об’єму видаленої тканини ЩЗ з наступним розрахунком маси 1 см? залози, всієї частки залози та її частини, що залишилася.

За розробленою методикою було оперовано 29 дітей та підлітків з ДТЗ. Середній об’єм кукс ЩЗ після операції становив 3,5±0,5 см?. В цій групі спостерігали 20 (68,9 %) випадків післяопераційного гіпотиреозу: 7 (24,1 %) легкої форми, 10 (34,5 %) середньої важкості та 3 (10,3 %) важкої форми. Не було жодного рецидиву тиреотоксичного зоба. 9 (31,0 %) дітей та підлітків у віддаленому періоді після операції були в еутиреоїдному стані без терапії тиреоїдними гормонами.

Порівняння результатів лікування означеної групи із результатами отриманими при хіругічному лікуванні 111 хворих, оперованих за загальною методикою субтотальної резекції ЩЗ дозволило встановити, що операція за розробленою методикою супроводжувалася відчутно кращими результатами. Зокрема, в першій групі був більший відсоток випадків післяопераційного еутиреозу (31,0 % проти 24,3 %), частіше мали місце випадки легкого (24,1 % проти 18,9 %) і середнього ступеня важкості гіпотиреозу (34,5 % проти 32,4 %) і значно рідше зустрічалась важка форма гіпотиреозу (10,3 % проти 21,6%).Не було, також, жодного випадку рецидиву тиреотоксикозу у порівнянні із загальноприйнятою методикою.

Хірургічне лікування ДТЗ у частини хворих з 149 оперованих супроводжувалося ускладненнями специфічного та неспецифічного характеру. До перших належали післяопераційний параліч (парез) зворотніх гортанних нервів та зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва, гіпопаратиреоз, тиреотоксична реакція та криз. До неспецифічних ускладнень відносилися інтра- та післяопераційна кровотеча, інфекція операційної рани, пошкодження трахеї, стравоходу, магістральних судин шиї, грудної лімфатичної протоки. Частота ускладнень залежала від поширеності та особливостей патологічного процесу і кваліфікації хірурга [Nahodil V.,1983, Soreide J.,1996, Witte J., 1998].

Двобічної травми зворотніх гортанних нервів серед 149 оперованих дітей не було. Проте, таке ускладнення за даними літератури може зустрічатися в 0,5 - 2 % випадків [Шилин Д.Е., 2002]. В досліджувальній групі дітей та підлітків однобічна травма зворотнього нерва мала місце у 5 (3,3 %) випадках. У цих хворих був дифузний зоб III ступеня, важкий тиреотоксикоз. Операції проходили в складних умовах. У 2 (1,3 %) випадках це ускладнення було кваліфіковано як транзиторний парез гортані і його наслідки проходили через 2 – 6 місяців. У 3 (2,0 %) хворих однобічне ушкодження зворотнього нерва залишалося постійним і зберігалося протягом подальшого спостереження.

Ще одним досить неприємним ускладненням з боку нервово-м’язевого апарату гортані було пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва. При травмі цього нерва виникала незначна охриплість голосу і порушувалася його тональність – хворий не міг “взяти верхні ноти”. Це ускладнення мало місце у 6 (4 %) хворих.

Специфічним для дитячого віку, інколи, є таке ускладнення, як набряк слизової оболонки підзв’язкового простору гортані. Навіть за умов збереженої функції гортані і неушкодженості зворотніх нервів у хворих можуть виникнути важкі розлади дихання такі, як при двобічній травмі зворотніх нервів. Подібне ускладнення мало місце в 1 хлопчика (0,7 %) 9 років після субтотальної резекції ЩЗ. Відразу після операції розвинувся різкий набряк слизової оболонки підзв’язкового простору гортані, що супроводжувався важкою дихальною недостатністю (стридор, ціаноз, задуха). Для ліквідації цього ускладнення була зроблена трахеостомія. Протягом наступного тижня після ліквідації набряку відновилося нормальне дихання. Пошкодження зворотніх нервів не було виявлено. Трахеостома закрилась самостійно.

Післяопераційний гіпопаратиреоз може проявлятись і протікати в кількох варіантах. Це може бути короткочасна симптомна або “лабораторна” гіпокальціємія, що триває від кількох днів до кількох тижнів. Власне кажучи, її не слід трактувати як гіпопаратиреоз, а розглядати як короткочасне функціональне порушення, зумовлене можливим зниженням кровопостачання, набряком прищитоподібних залоз. Подібне явище спостерігалося у 12 (8,05 %) хворих.

Більш серйозним був транзиторний гіпопаратиреоз, що супроводжувався зниженням кальцію в крові і відповідними клінічними симптомами (парестезії, судоми, симптоми Хвостека, Трусо). Серед дітей та підлітків, оперованих з приводу ДТЗ, він мав місце в 10 (6,7 %) випадках. Тривалість його складала від кількох тижнів до 3 місяців.

Стійкий гіпопаратиреоз розвинувся в однієї (0,7%) дівчинки, якій була зроблена тиреоїдектомія з приводу ДТЗ. У неї спостерігався важкий судомний синдром, який ліквідовувався внутрішньовенним введенням хлористого кальцію. В подальшому, для компенсації гіпопаратиреозу хвора постійно повинна приймати препарти кальція у поєднанні з вітаміном Д3.

Тиреотоксичного післяопераційного кризу не спостерігалося у жодного хворого, як і важких тиреотоксичних реакцій. Тиреотоксичні реакції легкого і середнього ступеня важкості мали місце у 17 (11,4 %) випадках.

З числа неспецифічних ускладнень слід відмітити 1 (0,7 %) випадок загноєння операційної рани. Ще у 4 (2,7 %) хворих спостерігався розвиток запального інфільтрату на шиї, який було ліквідовано за допомогою антибіотикотерапії, фізіотерапевтичних методів.

Оцінка результатів хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків свідчить про високу ефективність цього методу. Вже в ранньому післяопераційному періоді протягом кількох тижнів у хворих зникали більшість скарг та симптомів, пов?язаних з тиреотоксикозом. У наступні місяці відмічалося поступове збільшення маси тіла, нормалізація низки біохімічних показників, ЕКГ. Через кілька тижнів діти і підлітки мали можливість приступити до занять в школі.

Погіршення перебігу автоімунної офтальмопатії після хірургічного лікування жодного разу не спостерігали. У всіх хворих з I класом офтальмопатії (39), її ознаки повністю зникали після операції упродовж 1 - 2 років. Такі ж результати були у 18 з 26 хворих з II класом та – у 8 із 25 з III класом окулопатії. У трьох хворих з IY класом офтальмопатії наступило її значне покращення після операції як суб’єктивно так і об’єктивно – зменшилась вираженість екзофтальму, зникло відчуття піску в очах, світлобоязливість, не було ознак кон’юнктивіту. Таким чином, з 93 хворих з офтальмопатією I – IV класів у 65 (69,8 %) випадках спостерігалося її зникнення і у 28 (30,1 %) – покращення стану органа зору. Це свідчить про те, що хірургічне лікування ДТЗ, що супроводжується офтальмопатією, позитивно впливає на її перебіг.

Було проаналізовано віддалені результати хірургічного лікування тиреотоксичного зоба у дітей та підлітків в строки від 3 до 14 років після операції. Із загальної кількості хворих – 140 осіб (93,9 %), яким зроблена субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози чи майже тотальна тиреоїдектомія, еутиреодний стан спостерігався у 36 (25,7 %) осіб та у 101 (72,1 %) розвинувся гіпотиреоз різного ступеня важкості з потребою у замісній терапії тиреоїдними гормонами в дозах від 25 до 200 мкг лівотироксину на добу.

При диференційованій оцінці ступеня важкості гіпотиреозу встановлено, що легка форма спостерігалася у 28 (20,0 %) хворих, середньої важкості – у 46 (32,8 %), важкого ступеня – у 27 (19,3 %). Відповідно, доза замісної терапії (L-тироксину або еутироксу) для першої групи становила 25 – 75 мкг/добу, для другої – від 75 до 125 мкг/добу, для третьої – понад 125 мкг/добу.

Слід відзначити, що більшість випадків важких форм гіпотиреозу і частина випадків середньої важкості розвинулися у хворих, яким було зроблено майже тотальну тиреоїдектомію чи тиреоїдектомію. Після подібних операцій розвиток гіпотиреозу був прогнозованим.

Індивідуальний аналіз отриманих даних кожного із вищезазначених пацієнтів засвідчив наявність практично у кожного з них не менше 2-3 чинників, які давали підстави прогнозувати у них розвиток гіпотиреозу (стать, вік, тривалість консервативного лікування, наявність морфологічних ознак супутнього хронічного тиреоїдиту та фіброзних змін, розміри кукс ЩЗ), (табл. 1).

Також було проаналізовано віддалені результати лікування, окремо у дітей до 14 років (1 група – 58 хворих) та у підлітків 15 до 18 років (2 група – 82 хворих), яким була виконана субтотальна резекція ЩЗ чи майже тотальна тиреоїдектомія. Серед пацієнтів першої групи гіпотиреоз після операції виник у 37 (63,7 %), серед хворих другої – у 64 (78,0 %) підлітків. Це можна пояснити тим, що ЩЗ після операції у дітей молодших вікових груп має більші регенеративні властивості, і через деякий час її кукси можуть забезпечувати необхідний рівень тиреоїдних гормонів.

Аналіз частоти гіпотиреозу серед хлопців і дівчат свідчить, що в першій групі він спостерігався частіше (85,7 %), ніж у другій (69,7 %). Отже, вік і стать хворих певною мірою можуть впливати на частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу.

Також значною мірою впливають на віддалений післяопераційний стан хворих такі показники як тривалість консервативного лікування, маса тиреоїдного залишку.

З метою з’ясування впливу морфологічної будови та супутніх змін ЩЗ при тиреотоксичному зобі на частоту розвитку післяопераційного гіпотиреозу були проаналізовані віддалені результати хірургічного лікування в окремих групах хворих. Було доцільним за характером морфологічної структури ЩЗ виділити такі 3 групи: нормофолікулярний та макрофолікулярний (53 випадки), мікрофолікулярний (36), змішаний (51) типи будови. Післяопераційний гіпотиреоз відповідно був виявлений у 36 (67,9 %) випадках при нормо-макрофолікулярній будові; 24 (66,6 %) - при мікрофолікулярній; 41 (80,4 %) – при змішаній. Отже, найменший відсоток випадків післяопераційного гіпотиреозу спостерігався при нормо-макрофолікулярній та мікрофолікулярній будові дифузного тиреотоксичного зоба (табл.1) .

Таблиця 1.

Вплив різних чинників на частоту розвитку гіпотиреозу після хірургічного лікування ДТЗ у дітей та підлітків

Фактори ризику

Кількість хворих | Гіпотиреоз

Абс. кількість | %

Стать | хлопці | 21 | 18 | 85,7

дівчата | 119 | 83 | 69,7

Вік | до 14 | 58 | 37 | 63,7

15 – 18 років | 82 | 64 | 78,0

Тривалість консервативного лікування | до 1 року | 64 | 38 | 59,4

1-2 роки | 46 | 36 | 78,2

більше 2 років | 30 | 27 | 90,0

Важкість тиреотоксикозу | Середня | 104 | 75 | 72,1

Важка форма | 36 | 26 | 72,2

Сумарний об’єм кукс ЩЗ | до 3 см куб. | 91 | 70 | 76,9

3-7 см куб. | 49 | 31 | 63,2

Морфологічна будова ДТЗ | Нормофолікулярна+

Макрофолікулярна | 53 | 36 | 67,9

Мікрофолікулярна | 36 | 24 | 66,6

Змішана | 51 | 41 | 80,4

Варіанти морфологічних

змін ЩЗ при ДТЗ | Опосередкована папілярна гіперплазія |

65 |

40 |

61,5

Виражена папілярна гіперплазія |

16 |

12 |

75,0

Фіброзні зміни | 30 | 26 | 86,6

Ознаки дифузного тиреоїдиту | 12 | 12 | 100

Крім того, проаналізовано частоту гіпотиреозу при різних варіантах гістологічних змін ЩЗ. Було встановлено, що у 65 хворих з опосередкованою папілярною гіперплазією тиреоїдного епітелію гіпотиреоз розвинувся у 40 (61,5 %) хворих. Із 16, де спостерігалася виражена папілярна гіперплазія – у 12 (75 %). Слід зазначити, що гіпотиреоз виник у всіх хворих з ознаками дифузного (12 із 12 випадків) тиреоїдиту, та у 86,6 % (26 із 30 випадків) з ознаками фіброзних змін (табл. 1). Таким чином, основними морфологічними фактороми ризику розвитку післяопераційного гіпотиреозу є наявність ознак дифузного хронічного тиреоїдиту та супутніх фіброзних змін з боку строми залози. Цей факт слід враховувати у післяопераційній реабілітації хворих і призначенні адекватних доз замісної терапії тиреоїдними гормонами.

Серед гістологічних типів морфологічної будови ЩЗ у випадках тиреотоксичного зоба у дітей значно переважали мікрофолікулярний - 36 (24,2 %) випадків, нормофолікулярний - 29 (19,5 %) та змішаний мікрофолікулярно-солідний - 25 (16,8 %).

Папілярна гіперплазія тиреоїдного епітелію була виявлена у 81 (54,4 %) випадку. Причому, значно переважала локальна – 65 (43,6 %), ніж широко розповсюджена папілярна гіперплазія – 16 випадків (10,7 %). Також при дослідженні мікропрепаратів визначалося значне превалювання локального тиреоїдиту (40 випадків чи 26,8 %) над дифузним, який визначався у 12 випадках (8,0 %).

Оксифільноклітинні зміни зустрічалися у 10 випадках (6,7 %) і мали локальний характер. Фіброзні зміни були виявлені у 30 випадках (20,1 %).

Серед головних морфологічних ознак, що поєднувалися з важким перебігом хвороби слід відмітити мікрофолікулярну будову зоба, що мало місце у 25 із 38 випадків (65,8 %), та наявність ознак папілярної гіперплазії тиреоїдного епітелію, яка спосетрігалася у 16 випадках (42,1 %). До цього можна додати, що всі 16 випадків з наявністю вираженої папілярної гіперплазії відносилися саме до групи з важким перебігом тиреотоксикозу.

Досить рідко виявляли ознаки початкового вузлоутворення (у 17 дослідженнях - 11,4 %). Сформовані солітарні вузли виявлені у 3 (2,0 %), а численні вузли – у 2 випадках (1,3 %).

Карцинома щитоподібної залози на тлі тиреотоксичного зоба виявлена у двох дівчаток (1,3 %) 18 років. При доопераційному ультрасонографічному дослідженні вогнищевих уражень тиреоїдної паренхіми не виявлялося. При гістологічному дослідженні видалених дифузних зобів в обох випадках була виявлена інкапсульована папілярна мікрокарцинома діаметром 0,8 і 0,9 см, з окремими ділянками інвазивного росту в капсулу пухлини, без ознак її розповсюдження за межі капсули пухлини, на тлі локального тиреоїдиту. Папілярні карциноми не мали також ознак судинної інвазії, регіонарних та віддалених метастазів і були віднесені за класифікацією TNM до T1N0M0.

У дорослих пацієнтів карцинома ЩЗ на тлі тиреотоксичного зобу була виявлена у 3,3 %: папілярний рак становив 2,4 %, фолікулярний – 0,9 % і медулярний 0,06 %.

Отже, з наведених даних можна відзначити відмінності у морфологічній картині ЩЗ при ДТЗ різних вікових груп. За даними літератури, у дорослих пацієнтів домінують макро- і нормофолікулярна будова дифузного токсичного зоба [Старкова Н.Т., 1996, Павловський М.П., 2003]. Тоді як у дітей та підлітків значно частіше виявляли ДТЗ мікрофолікулярної, нормофолікулярної та змішаної мікрофолікулярно-солідної будови. Крім того,