МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Міністерство охорони здоров’я України
Дніпропетровська державна медична академія
Академія медичних наук україни
Інститут гастроентерології
ГеРАСИМЕНКО ЛАРИСА ВІКТОРІВНА
УДК 616.12-008.331.1-073.173-085
ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕНЬ ПЕРИФЕРИЧНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ ЛІЗИНОПРИЛОМ І МЕТОПРОЛОЛОМ
14.01.11 - кардіологія
автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник:
Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри терапії, фізіотерапії та курортології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №2
Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир Федорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №1
Захист дисертації відбудеться “ 18 ” вересня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)
Автореферат розісланий “ 06 ” липня 2007р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) була і залишається найбільш поширеним захворюванням працездатного населення як в Україні, так і в більшості розвинених країн світу (Є.П. Свіщенко та ін., 2004; К. Ленфант, 2005; В.М. Коваленко, 2006; J.G. Fodor et al., 2004; P.M. Kearney et al., 2005), складаючи 39,2% у 2003 р. (В.М. Коваленко та ін., 2005). Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з основних чинників ризику розвитку серцевої недостатності (Л.В. Масляева и др., 2006), інфаркту міокарда, який в цій популяції пацієнтів виникає в 4 рази частіше, мозкових інсультів (Е.Н. Амосова, 2006), які за наявності підвищеного артеріального тиску (АТ) спостерігаються частіше в 1,5 раза, фатальних порушень серцевого ритму і провідності, хронічної ниркової недостатності (Е.П. Свищенко и др., 2001; В.М. Коваленко 2003, 2005; Е.А. Коваль, 2005). Державний масштаб організації допомоги хворим АГ в нашій країні забезпечується “Програмою профілактики і лікування артеріальної гіпертензії”, яка затверджена Указом Президента України від 4 лютого 1999 р. № 117/99 (В.М. Коваленко та ін., 2005). Невипадково більша частина багатоцентрових досліджень у всьому світі, на яких базується доказова медицина, присвячена різним аспектам ГХ (А.И. Мартынов и др., 2000; С.Ю. Марцевич, 2004; С.Р. Гиляревский, 2006; R. Hanat et al., 1999). У 2005 р. в світі було зареєстровано 1,08 млрд. осіб з АГ, за прогнозами фахівців до 2030 р. ця цифра зросте до 1,78 млрд. осіб (К. Ленфант, 2005; P.M. Kearney et al., 2005). Тому вивчення патогенетичних механізмів ГХ і розробка нових методів лікування є актуальним питанням сучасної кардіології.
Як відомо, важливу роль у становленні ГХ відіграє підвищення загального периферичного судинного опору (ЗПСО) і хвилинного об’єму крові (ХОК), причому для останнього чинника велике значення має венозне повернення (С.Е. Устинова и др., 1997; О.В. Атаман, 2001; О.Н. Ковалева и др., 2005; С.А. Бойцов, 2006). На даний час, вивченню венозного відділу кровообігу при ГХ приділяється недостатньо уваги. Літературні дані про вплив змін венозної гемодинаміки на функцію серця і артеріальні судини, а також дії підвищеного АТ на структурно-функціональний стан венозної системи, суперечливі (Н.Е. Чеберев и др., 1998; О.В. Атаман, 2000; В.В. Шкарин, 2000; А.В. Туев и др., 2003). З’являються відомості про вплив підвищеної активності симпатоадреналової системи (САС) на ємнісні властивості вен у пацієнтів з ГХ (Б.И. Ткаченко и др., 1988). У той же час, залишаються недостатньо вивченими питання взаємозв’язку між патологічними змінами венозних судин, а також особливостями інтракардіальної гемодинаміки, процесами ремоделювання і структурно-функціональними показниками міокарда. Вимагають удосконалення показники, що характеризують стан венозної гемодинаміки не тільки у стані спокою, але і при різних функціональних тестах.
З метою проведення патогенетичної терапії ГХ на даний час використовується велика кількість фармакологічних препаратів різних груп (Г.В. Дзяк и др., 2002; В.Ф. Кубышкин и др., 2003; В.З. Нетяженко и др., 2003; Е.В. Сорокин, 2006). За даними багатоцентрових досліджень інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) і в-адреноблокатори довели свою ефективність не тільки у зниженні АТ, але й у процесах зворотного розвитку гіпертрофії міокарда, нефропротекції, поліпшенні віддаленого прогнозу (Ю.М Сіренко та ін., 2002; А.Е. Березин, 2006; D.G. Beevers, 2005). У той же час, існують лише поодинокі повідомлення про вплив антигіпертензивної терапії на стан венозних судин (Ю.Э. Терегулов, 1995; О.В. Хлынова и др., 2002). Представляє інтерес питання вивчення впливу різних антигіпертензивних препаратів на венозний кровообіг та зіставлення їх з динамікою параметрів центральної гемодинаміки. Відсутні дані про ефективність проведеної терапії у пацієнтів з різним ступенем вираження патологічних змін венозної гемодинаміки при ГХ, що стало основою даного дисертаційного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація має зв’язок з новими науковими програмами і планами кафедри терапії, фізіотерапії та курортології Запорізької медичної академії післядипломної освіти і виконана в руслі наукового напрямку “Особливості центральної, периферичної гемодинаміки і ліпідного обміну й обґрунтування ефективної системи медичної реабілітації у хворих ішемічною хворобою серця з ГХ при включенні комплексів фармакологічного і відновлювального лікування”. Тема і план-проспект дослідження затверджені МОЗ України (державний реєстраційний № 0104U002142).
Мета дослідження: підвищити якість діагностики та лікування хворих ГХ шляхом застосування ІАПФ лізиноприлу і -адреноблокатора метопрололу на підставі визначення особливостей порушень венозної гемодинаміки.
Завдання дослідження:
1. Вивчити характер порушень периферичної гемодинаміки ємнісних і резистивних судин у хворих ГХ залежно від ступеня артеріальної гіпертензії, стадії та тривалості захворювання.
2. Встановити взаємозв’язок порушень венозного кровотоку зі змінами центральної гемодинаміки і структурно-функціональними показниками міокарда.
3. Визначити характер вираження реакції венозного кровотоку хворих ГХ при проведенні функціональної проби з дозованим м’язовим навантаженням.
4. Вивчити особливості функціонального стану симпатоадреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем у хворих ГХ та їх дію на ступінь порушення венозної гемодинаміки.
5. Оцінити вплив тривалого застосування ІАПФ лізиноприлу і -адреноблокатора метопрололу на нормалізацію венозної гемодинаміки у хворих ГХ.
Об’єкт дослідження: хворі гіпертонічною хворобою.
Предмет дослідження: показники периферичної та центральної гемодинаміки, їх зміни під впливом терапії лізиноприлом і метопрололом, а також функціональний стан нейрогуморальної системи.
Методи дослідження: загальноклінічні методи обстеження для встановлення діагнозу, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ) (М-, В-режими), доплеркардіографія, периферична реовазоплетизмографія, оклюзійна венозна електроміоплетизмографія з електроміостимуляцією (ЕМС) передпліччя, біохімічні методи дослідження добової екскреції катехоламінів, радіоімунні методи визначення рівня реніну і альдостерону в плазмі крові.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені закономірності в характері порушень венозного кровотоку у хворих ГХ залежно від ступеня, стадії, тривалості захворювання, виявлений взаємозв’язок із структурно-функціональними показниками міокарда лівого шлуночка (ЛШ) та станом САС і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС).
Вперше розроблений і апробований новий спосіб оцінювання стану венозного кровотоку у хворих з серцево-судинними захворюваннями на підставі розрахунку інформативного показника співвідношення додаткової венозної ємності до і після ЕМС (%ДВЄ). Уточнені якісно різні реакції ємнісних судин у хворих ГХ і здорових людей на функціональну пробу з дозованим м’язовим навантаженням під час проведення ЕМС.
Вперше встановлена різна ефективність антигіпертензивних препаратів лізиноприлу та метопрололу на нормалізацію показників периферичної гемодинаміки залежно від початкового ступеня вираження патологічних змін венозного кровотоку за показником %ДВЄ. Виявлені найбільш інформативні чинники стану серцево-судинної системи, які впливають на ефективність терапії, що проводиться.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність проведення дослідження венозного кровотоку методом оклюзійної венозної електроміоплетизмографії з розрахунком основних швидкісних і ємнісних показників і визначенням величини %ДВЄ для оцінювання ступеня порушень периферичної гемодинаміки у хворих ГХ і диференційованого підбору антигіпертензивної терапії. Виявлені переваги терапії ІАПФ лізиноприлом порівняно з -адреноблокатором метопрололом у хворих ГХ з різним ступенем вираження порушень венозного кровообігу.
Результати дисертаційного дослідження використовуються на практиці лікарями і науковцями з метою оптимізації діагностики і терапії ГХ і впроваджені в практичну роботу лікувальних закладів м.Запоріжжя: санаторію “Великий Луг” ЗАТ “Приазовкурорт” (акти впровадження від 08.04.04, 30.06.04), 9-ої міської клінічної лікарні (акт впровадження від 07.08.06), КУ медсанчастини “Запоріжсталь” і “Дніпроспецсталь” (акти впровадження від 20.04.04, 29.09.06); м.Миколаєва: міської лікарні № 1 (акт впровадження від 14.07.04); м.Дніпропетровська: обласний шпиталь для інвалідів війни (акт впровадження від 27.10.05); м.Тирасполя (Молдавська республіка): МУП “Фізіотерапевтична поліклініка” (акт впровадження від 18.06.04). Також результати проведеного дослідження застосовуються в навчальному процесі кафедри терапії, фізіотерапії та курортології Запорізької медичної академії післядипломної освіти (акт впровадження від 26.10.06) й впроваджені на вищому державному рівні у вигляді 1 інформаційного листа (Герасименко Л.В., Дейнега В.Г., Доценко С.Я. Метод діагностики функціонального стану ємнісних судин кінцівок з застосуванням дозованого фізичного навантаження м’язів у хворих на серцево-судинні захворювання: Інформ. лист про нововведення в системі охорони здоров’я № 184-2004. - К., 2004. – 4 с. Особистий внесок дисертанта полягає в клінічному обстеженні хворих, проведенні оклюзійної венозної електроміоплетизмографії з електроміостимуляцією та узагальненні отриманих даних) і 1 нововведення (Герасименко Л.В., Дейнега В.Г., Доценко С.Я. Спосіб оцінки стану венозного кровотоку Реєстр. № 262/25/06 // Реєстр галузевих нововведень. - Вип. 24-25. - К., 2006. – С. 185. Особистий внесок дисертанта полягає в обстеженні хворих, проведенні оклюзійної венозної електроміоплетизмографії з дозованим м’язовим навантаженням, здійсненні випробування нового способу оцінки стану венозного кровотоку).
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтовані актуальність і доцільність проведення дослідження, його мета, завдання, проведений аналіз наукової літератури, виконаний відбір тематичних хворих. Дослідник самостійно виконала низку інструментальних досліджень - ЕКГ, периферичну реовазоплетизмографію, оклюзійну венозну електроміоплетизмографію з ЕМС, лікування хворих ГХ. ЕхоКГ (М-В-режими), доплеркардіографія проводилися спільно з доцентом кафедри С.Я. Доценком. Автор брала безпосередню участь у радіоімунному дослідженні крові хворих, біохімічному дослідженні добової екскреції катехоламінів. Особисто автором створена електронна база даних здорових осіб і хворих ГХ, проведена статистична обробка результатів дослідження, їх аналіз і узагальнення, сформульовані висновки. Підготовка результатів дослідження до друку, оформлення всіх розділів дисертаційної роботи проведені здобувачем самостійно.
Апробація результатів роботи. Основні положення і результати дисертації були представлені на 64, 65, 67 підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (Запоріжжя, 2003, 2004, 2006), Міжнародній науково-практичній конференції “Використання природних і преформованих чинників у відновному лікуванні та реабілітації хворих з серцево-судинними захворюваннями” (Запоріжжя, 2004), 60 Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих учених “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2006), LIX підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2006), III конференції молодих учених “Актуальні питання медицини і фармації” (Запоріжжя, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання терапії в практичній роботі сімейного лікаря” (Запоріжжя, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, з них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід, 2 статті в фахових виданнях, 5 тез у матеріалах наукових конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках комп’ютерного тексту (загальний обсяг 204 сторінки) і складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 3 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 341 джерело (174 – кирилицею, 167 – латиницею). Робота ілюстрована 14 рисунками, містить 34 таблиці.
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Матеріал дисертаційного дослідження містить результати первинного комплексного обстеження, а також спостережень у процесі терапії 121 хворого ГХ без супутніх захворювань і 30 практично здорових осіб, які складали контрольну групу. Залучені для дослідження пацієнти були у віці від 24 до 67 років, середній вік яких склав 49,8±0,8 років, а контрольної групи 47,3±1,8 року. Діагноз ГХ виставляли згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (Є.П. Свіщенко та ін., 2004) на підставі детального збору і аналізу скарг пацієнта, анамнезу захворювання і життя, фізикального обстеження, лабораторних й інструментальних методів дослідження.
Критерії залучення пацієнтів для даного дослідження були такі: верифікована ГХ І і ІІ стадії з м’якою, помірною та тяжкою АГ, відсутність гострих та хронічних, у фазі загострення, захворювань, наявність інформованої згоди пацієнта щодо участі у дослідженні.
Залежно від ступеня АГ було сформовано три групи. До першої групи було включено 19 осіб з АГ І ступеня, до другої -50 з ІІ ступенем, третю групу склали 52 хворі із ІІІ ступенем. Достовірних відмінностей по цим групам за статтю, віком пацієнтів виявлено не було. У пацієнтів з вищим ступенем АГ, стадією ГХ і тривалістю захворювання АТ закономірно був вищим.
З метою вивчення впливу антигіпертензивної терапії на периферичну гемодинаміку хворі були поділені ще на дві групи в залежності від призначеного препарату: 61 пацієнту був призначений лізиноприл (Лізиноприл-ратіофарм, Ратіофарм Інтернешнл ГмбХ, Німеччина) із середньою добовою дозою 19,5±1,2 мг, 60 пацієнтів приймали метопролол (метопрололу тартрат) (Егілок, Egis, Угорщина) середня добова доза становила 119,7±3,8 мг. Пацієнти, які приймали як лізиноприл, так і метопролол, зіставлялися за клінічними і гемодинамічними характеристиками, що дозволило провести адекватне порівняння впливу лізиноприлу і метопрололу на показники гемодинаміки різних басейнів кровоносного русла.
Для глибшого і детальнішого вивчення залежності основних параметрів центральної і периферичної гемодинаміки від функціонального стану венозного відділу судинного русла було здійснено розподіл пацієнтів за показником %ДВЄ всередині кожної групи терапії на дві підгрупи - з мінімальними (35 пацієнтів приймали метопролол, 40 – лізиноприл) і більш вираженими (25 осіб - метопролол, 21 - лізиноприл) патологічними змінами венозного відділу. Дослідження проводили до початку лікування, а також через один і шість місяців прийому досліджуваного препарату.
Дослідження периферичної гемодинаміки проводили методами реоплетизмографії і оклюзійної венозної електроміоплетизмографії з ЕМС за допомогою поліаналізатора “ПА9-01”. Обстеження пацієнтів проводили відповідно до вимог, які висуваються до плетизмографічних досліджень (Ю.Т. Пушкарь и др., 1984). Вивчення показників венозної гемодинаміки проводилося шляхом накладення вимірювальних електродів по тетраполярній системі і електродів для ЕМС. Розрахунок показників венозного кровотоку передпліччя проводився на підставі загальноприйнятих змін Z на відрізках реографічної кривої із визначенням швидкісних (середньої швидкості наповнення вен під час оклюзії (СШНВ), максимальної швидкості спорожнення вен (МШСВ)) і ємнісних (додаткової венозної ємності (ДВЄ)) показників за методом Є.О. Лужникова і співав. (1985) та венозного тонусу і тиску, які оцінювали до і після дозованого фізичного навантаження м’язів передпліччя в об’ємі 70% від максимального. Артеріальний кровотік оцінювали за показниками реґіонарного судинного опору (РСО) і питомого периферичного об’єму крові досліджуваної ділянки.
Дослідження структурно-функціональних показників лівих відділів міокарда і центральної гемодинаміки проводили ЕхоКГ методом на ультразвуковому сканері “ALOKA” SSD-630 з доплерехокардіографічним приладом UST-934N, використовуючи датчик 3,5 МHz. За даними ЕхоКГ визначали анатомічні розміри ЛШ (кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР), задню стінку ЛШ (ЗСЛШ), міжшлуночкову перегородку (МШП)). На підставі цих визначених показників робилися розрахунки структурних і функціональних показників ЛШ: кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний об’єми (КСО), масу міокарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою R.B. Devereux et al. (1983), визначали скорочувальну спроможність міокарда (ступінь скорочення передньозаднього розміру ЛШ, швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда, фракцію викиду). Розраховували деякі показники цетральної гемодинаміки: ХОК, ЗПСО, УО. За допомогою доплер - ЕхоКГ аналізували трансмітральний потік для оцінки діастолічної функції ЛШ. Після одержання кривої трансмітрального потоку вимірювали “швидкісні” та “часові” показники.
Визначення вмісту катехоламінів у добовій сечі оцінювали спектрофлюорометричним методом за рівнем адреналіну, норадреналіну, діоксифенілаланіну, дофаміну в одній порції сечі за методикою Е.Ш. Матліної і співавт. (1966). Визначення активності реніну і альдостерону плазми крові здійснювали радіоімунним методом за допомогою лічильника гама-випромінювань “Rack Gamma” і набору реактивів “ІMMUNOTECH” (Чехія).
Досліджувані величини в роботі представлені у вигляді: вибіркове середнє значення ± стандартна помилка репрезентативності вибіркового середнього значення. Всі кількісні показники визнавали достовірними при р<0,05. Якщо розподіл досліджуваної варіанти не підкорявся нормальному закону, для оцінювання розбіжностей вибіркової сукупності використовували непараметричні методи аналізу даних, в інших випадках – параметричні методи. Аналізуючи вплив різних чинників на досліджувані параметри в процесі терапії, використовували процедуру багатофакторного дисперсійного аналізу повторних змін та коваріаційний аналіз. Оцінювання ступеня взаємозв’язку між парою незалежних ознак, виражених в кількісній шкалі, здійснювалося за допомогою коефіцієнта рангової кореляції P. Spearman (R). Для визначення взаємозв’язку між сукупністю незалежних змінних і залежної змінної, використовували процедуру множинного покрокового регресійного аналізу. Всі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм “STATISTICA® for Windows 6” (StatSoft Inc.) і “SPSS 13.0 for Windows”.
Результати дослідження та їх обговорення. Аналізуючи стан периферичної гемодинаміки у хворих на ГХ можна відзначити, що зі збільшенням стадії, ступеня та тривалості захворювання відмічалося збільшення венозного тиску і тонусу, зменшення ємнісних і швидкісних показників венозного кровотоку порівняно з контрольною групою. Так, венозний тиск і тонус у пацієнтів третьої групи (АГ ІІІ ступеня) перевищували аналізовані показники контрольної групи на 33,1%, р<0,01 і 29,0%, р<0,05 відповідно (табл.1). При ІІІ ступені АГ СШНВ під час їх оклюзії, ДВЄ і МШСВ були достовірно нижчими, ніж у осіб з нормальним АТ на 40,0%, 45,7% і 33,8%, (р<0,01) відповідно. Питомий периферичний об’єм крові зменшився на 18,4%, р<0,05, а РСО збільшився на 106,9%, р<0,01 порівняно з аналізованими показниками контрольної групи. Обмеження резерву ємнісних судин у стані спокою більшою мірою виявлялося при проведенні функціональної проби з ЕМС. У хворих ГХ реакція ємнісних судин на м’язове навантаження носила патологічний характер, відрізняючись від реакції у здорових осіб, і характеризувалася зниженням венозного тонусу і зменшенням МШСВ, збільшенням СШНВ і ДВЄ під час оклюзії. Максимальною СШНВ була в третій групі достовірно перевищуючи значення контрольної, першої і другої груп на 33,9%, p<0,05, 33,9%, p<0,05 і 21,5%, p<0,05 відповідно. Після ЕМС ДВЄ у хворих третьої групи була більшою, ніж у осіб контрольної і першої груп на 39,3% і 34,5% (p<0,01) відповідно, у пацієнтів другої групи порівняно з практично здоровими особами і пацієнтами першої групи - на 32,1% і 27,6% (p<0,05) відповідно. Після ЕМС МШСВ у пацієнтів першої, другої і третьої груп була на 33,7%, 43,2% і 51,2% (p<0,01) відповідно меншою, ніж у осіб контрольної групи. Венозний тонус після ЕМС був достовірно нищим у першій, другій і третій групах, ніж у практично здорових осіб на 51,9%, 62,2% і 66,5% (p<0,01) відповідно.
Таблиця 1
Показники периферичного кровотоку у здорових і хворих ГХ з різним ступенем АГ
Показники, одиниці вимірювання | Контрольна група
(n=30) | 1 група
АГ I ступеня
(n=19) | 2 група
АГ IIступеня
(n=50) | 3 група
АГ III ступеня
(n=52)
ВТ, мм вод.ст. | 106,6±1,86 | 134,6±1,57* | 137,4±0,93* | 141,9±0,93*
ВТс, ум.од. | 12,98±1,05 | 13,56±0,65 | 14,24±0,76 | 16,75±0,86*
СШНВ, мл/хв*100г тканини | 0,085±0,006 | 0,065±0,004 | 0,058±0,004* | 0,051±0,002*
ДВЄ, мл/100г ткани | 0,46±0,03 | 0,34±0,02* | 0,29±0,02* | 0,25±0,01*
МШСВ, мл/хв*100г тканини | 5,44±0,32 | 4,45±0,23 | 3,73±0,15* | 3,60±0,13*
СШНВс, мл/хв*100г тканини | 0,059±0,004 | 0,059±0,006 | 0,065±0,003 | 0,079±0,002*
ДВЄс, мл/100г тканини | 0,28±0,02 | 0,29±0,01 | 0,37±0,02* | 0,39±0,02*
МШСВс, мл/хв*100г тканини | 6,02±0,34 | 3,99±0,23* | 3,42±0,20* | 2,94±0,14*
%ДВЄ, % | -37,68±3,35 | 1,31±5,47* | 40,59±6,46* | 69,74±6,54*
ВТсс, ум.од. | 24,88±2,31 | 11,97±0,91* | 9,40±0,53* | 8,31±0,46*
РСО, ум.од. | 35,91±2,49 | 57,95±4,13* | 68,90±3,17* | 74,28±3,67*
ППОК, мл/100г тканини | 5,06±0,13 | 4,81±0,16 | 4,41±0,08* | 4,13±0,07*
Примітки:
1.* - відмінності від показників контрольної групи достовірні (p<0,05);
2. - відмінності від показників першої групи достовірні (p<0,05);
3. - відмінності від показників другої групи достовірні (p<0,05).
Таким чином, у хворих ГХ, на відміну від здорових осіб, виникають порушення периферичної гемодинаміки, які виявляються вазоконстрикцією не тільки резистивних, але і ємнісних судин, та вазодилятацією останніх на м’язове навантаження, що свідчить про порушення венозного повернення крові до серця при навантаженні.
Оцінюючи показники венозного кровотоку, ми додатково визначали співвідношення показника ДВЄ до і після ЕМС, на підставі чого виділили два типи якісно різних реакцій ємнісних судин на м’язове навантаження. Так, при першому типі реакції, характерної для здорових людей, після ЕМС спостерігалося зменшення СШНВ і ДВЄ під час оклюзії, збільшення МШСВ, а також зменшення на 30% і більше показника ДВЄ після ЕМС, що свідчило про вазоконстрикцію, при цьому спостерігалося збільшення венозного тонусу і збільшення повернення крові до серця, тим самим забезпечувалося підвищення кровотоку як в центральних, так і в периферичних відділах серцево-судинної системи. При другому типі реакції ємнісних судин на ЕМС, характерної для хворих ГХ, спостерігалося збільшення СШНВ, ДВЄ і показника %ДВЄ, а також зменшення МШСВ, що свідчило про порушення венозного повернення крові до серця із-за вазодилятації периферичних вен.
За даними ЕхоКГ у хворих відмічено пропорційно ступеню АГ збільшення структурних показників лівих відділів серця, що пов’язано з компенсаторними змінами їх характеристик у відповідь на збільшення гемодинамічного навантаження. У пацієнтів третьої групи ІММЛШ був на 56,2%, p<0,001, 21,9%, p<0,01 і 9,7%, p<0,05 вище, ніж у контрольній, першій і другій групах відповідно. Зміни показників центральної гемодинаміки залежно від ступеня АГ характеризувалися зменшенням ХОК і збільшенням ЗПСО. Найбільші значення ЗПСО за нашими даними були характерні для пацієнтів третьої групи. Достовірні відмінності порівняно із значеннями ЗПСО контрольної, першої і другої груп склали 42,1%, 29,9% і 12,1% (p<0,01) відповідно. Аналізуючи дані трансмітрального потоку методом доплер – ЕхоКГ, в обстежених хворих нами було виявлено наявність діастолічної дисфункції міокарда ЛШ, вираженість якої прогресувала після збільшення ступеня АГ. Час ізоволюмічного розслаблення у хворих ГХ з ІІІ ступенем АГ був достовірно вищим, ніж у контрольній, першій і другій групах на 39,0%, 24,4% і 9,2% (р<0,05) відповідно. Відношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ до максимальної швидкості трансмітрального кровотоку під час систоли передсердь було мінімальним у пацієнтів третьої групи і достовірно відрізнялося від відповідного значення контрольної і першої груп на 35,0% і 18,0% (р<0,01) відповідно.
Проведений кореляційний аналіз показав наявність взаємозв’язку між показниками венозної гемодинаміки і структурно-функціональними параметрами лівих відділів серця, а також показниками центральної гемодинаміки, що підкреслює спільність патологічних змін, які одночасно протікають на рівні всіх відділів кровоносного русла, а не тільки в міокарді й артеріальних судинах резистивного типу. Так, у стані спокою ЗПСО корелював з венозним тиском (r=+0,63, р<0,01), СШНВ під час оклюзії (r=-0,31, р<0,05), ДВЄ (r=-0,43, р<0,05), МШСВ (r=-0,42, р<0,05). Венозний тиск у стані спокою тісно корелював з розмірами стінок міокарда (ТЗСЛШ, ТМШП, а також ІMMЛШ, r=+0,65, р<0,01, r=+0,62, р<0,01 і r=+0,77, р<0,01 відповідно), РСО (r=+0,44, р<0,05), а також часом ізоволюмічного розслаблення (r=+0,65, р<0,01). Негативно корелювала ДВЄ як із структурними показниками міокарда (КСР і КДР ЛШ r= -0,51, р<0,05 і r=-0,52, р<0,05 відповідно, ТЗСЛШ і ТМШП r=-0,47, р<0,05 і r=-0,47, р<0,05 відповідно), так і з функціональними показниками (фракцією викиду ЛШ, ступенем укорочення передньозаднього розміру ЛШ - r=+0,45, р<0,05 і r=+0,45, р<0,05 відповідно). У свою чергу, МШСВ у стані спокою тісно корелювала з ТЗСЛШ (r=-0,53, р<0,05), ТМШП (r=-0,51, р<0,05), ІММЛШ (r=-0,56, р<0,05), а також РСО (r=-0,40, р<0,05). Проте більш виражені взаємозв’язки між даними показниками були відмічені після ЕМС. Кореляція між МШСВ і структурними показниками міокарда ЛШ (КСР, ТЗСЛШ і ТМШП, ММЛШ і ІММЛШ), була негативною, коефіцієнт кореляції склав -0,61, -0,65, -0,65, -0,67 і -0,67, р<0,01 відповідно). Найбільш вираженою була кореляція для показника %ДВЄ з КСР і КДР (r=+0,62 і +0,64, р<0,01 відповідно), ТЗСЛШ і ТМШП (r=+0,61 і +0,61, р<0,01 відповідно), ММЛШ і ІММЛШ (r=+0,65 і +0,67, р<0,05 відповідно), Е (r=-0,66, р<0,01), Аі (r=+0,65, р<0,01), відношенням Е/А і Еі/Аі (r=-0,77 і -0,64, р<0,05 відповідно). Сила кореляційного взаємозв’язку серед низки показників венозного кровотоку і даними ЕхоКГ і доплерографічного досліджень серця збільшувалася при збільшенні стадії ГХ і підвищенні ступеня АГ. У результаті регресійного аналізу ми одержали взаємозалежність між показниками %ДВЄ і ІММЛШ, що свідчило про прогресивне порушення структурно-функціонального стану міокарда ЛШ в процесі формування гіпертензивного серця у міру збільшення цього показника.
Одержані нами дані свідчать, що підвищення ступеня важкості АГ супроводжується прогресуванням порушень метаболізму катехоламінів і їх попередників, яке, у свою чергу, характеризується достовірним закономірним підвищенням рівня добової екскреції з сечею адреналіну у хворих ГХ з І і ІІІ ступенем АГ на 56,1%, р<0,05 і у 2,6 раза відповідно, норадреналіну на 66,5%, р<0,05 і у 3,6 раза відповідно, порівняно з групою контролю. Нами підтверджено закономірне підвищення рівня альдостерону в крові після появи уражень органів – мішеней при ГХ. У хворих другої і третьої груп отримані значення рівня альдостерону практично в 2 і 2,5 рази відповідно перевищували аналогічні у здорових осіб. У хворих ГХ активність реніну плазми мала тенденцію до підвищення, проте статистично значущим виявилася різниця між цім показником у хворих з важким ступенем АГ та аналогічним у практично здорових осіб, склавши 68,4%, р<0,05.
Нами виявлена тісна кореляція підвищеної активності САС і РААС зі змінами показників венозної гемодинаміки. Найбільш виражений взаємозв’язок з рівнем адреналіну і норадреналіну сечі був відмічений для показника %ДВЄ (r=+0,59, р<0,01) і (r=+0,56, р<0,01) відповідно, для ДВЄ до ЕМС (r=-0,34, р<0,05) і (r=-0,41, р<0,05) відповідно, для ДВЄ після ЕМС (r=+0,35, р<0,05) і (r=+0,55, р<0,05) відповідно. Реєструвалася залежність між рівнем екскретованого адреналіну і значеннями венозного тонусу до і після ЕМС (r=+0,37 і r=-0,41 (р<0,05) відповідно). Характерно, що величина норадреналіну, екскретованого з сечею, мала статистично значущий зв’язок з ЗПСО (r=+0,42, р<0,05), що має логічне обґрунтування у вигляді загальновідомого факту тонічного впливу норадреналіну на судинне русло з відповідним підвищенням АТ. Зіставляючи показник екскреції адреналіну з сечею і параметри структурно-функціонального стану ЛШ, були виявлені достовірні позитивні слабкі взаємозв’язки тільки для КСО (r=+0,37, р<0,05) і КДО (r=+0,35, р<0,05). Серед показників, що характеризують діастолічну функцію ЛШ у хворих ГХ, найтісніше негативно корелювала з рівнем адреналіну сечі швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ r= -0,34, р<0,05.
Крім позитивної кореляції концентрації альдостерону плазми із рівнем норадреналіну і венозним тиском (r=+0,3, r=+0,44, р<0,05), показник альдостерону крові виявився статистично значущо взаємопов’язаним з КСО, КДО ЛШ, ІММЛШ і фракцією викиду ЛШ (r=+0,48 і r=+0,4, r=+0,44, r=-0,45, р<0,05 відповідно), з відношенням максимальних швидкостей раннього діастолічного наповнення ЛШ і трансмітрального кровотоку під час систоли передсердь (r=-0,32, р<0,05) і часовими показниками ізоволюмічного розслаблення і акселерації ЛШ (r=+0,44 і r=-0,30 (р<0,05) відповідно). На підставі регресійного аналізу, ми також виявили взаємозалежність між рівнем плазмової концентрації альдостерону і показником ІММЛШ. Наведені дані дозволяють зафіксувати наявність значущого взаємозв’язку рівня альдостерону плазми крові при ГХ і базисних структурно-функціональних показників ЛШ, що пояснюється здатністю альдостерону стимулювати такі патологічні процеси як гіпертрофія кардіоміоцитів, проліферація фібробластів і підвищений синтез колагену в серці. З усіх параметрів венозної гемодинаміки, найбільш суттєвий взаємозв’язок активності плазмового реніну реєструвався тільки для показника початкового венозного тонусу (r=+0,34, р<0,05).
Результати та отримане рівняння множинного покрокового регресійного аналізу свідчать про достовірний взаємозв’язок показника %ДВЄ зі змінами функціональної активності САС, РААС, параметрами центральної гемодинаміки і структурно-функціональними показниками.
У даній роботі було вивчено питання впливу на стан периферичного кровотоку, зокрема венозного відділу, центральної гемодинаміки і структурно-функціональних показників лівих відділів міокарда -адреноблокатора метопрололу і ІАПФ лізиноприлу у хворих ГХ, а також запропоновано диференційований підхід до лікування пацієнтів залежно від ступеня вираження порушень венозного кровотоку.
Крім достовірного зниження АТ, нами визначена позитивна динаміка у зміні показників периферичного кровотоку у хворих ГХ, що приймали як лізиноприл, так і метопролол впродовж одного і шести місяців. Їх ефект на ємнісні судини виражався достовірним зниженням венозного тиску і тонусу, а також підвищенням СШНВ, ДВЄ, МШСВ. Після ЕМС зміни венозного кровотоку мали однонаправлений характер з контрольною групою. Збоку резистивних судин відмічалося зниження РСО, збільшення питомого периферичного об’єму крові.
Лікування лізиноприлом через місяць призвело до зниження венозного тиску і тонусу порівняно з початковими даними на 8,7%, р<0,05 і 24,9%, p<0,05 відповідно, через шість місяців на 19,3%, р<0,05 і 33,9%, p<0,05 відповідно, тоді як відмінності з контрольною групою були недостовірними. До ЕМС СШНВ під час оклюзії, ДВЄ, МШСВ достовірно збільшувалися через шість місяців лікування порівняно з початковими даними на 53,6%, 71,4%, p<0,01 і 26,9%, p<0,05 відповідно. У процесі лікування лізиноприлом після ЕМС СШНВ під час оклюзії, ДВЄ через шість місяців зменшувалися на 24,3% і 22,2% р<0,05 відповідно, а МШСВ і венозний тонус збільшувалися через шість місяців лікування на 61,4%, р<0,05 і 113,7%, р<0,01 відповідно. Через шість місяців прийому лізиноприлу показник %ДВЄ достовірно не відрізнявся від аналізованого показника групи практично здорових осіб.
Під час лікування метопрололом у хворих ГХ венозний тиск і тонус через місяць лікування знизився на 6,5%, p<0,05 і 10,9%, p<0,05 відповідно, через шість місяців - на 15,1%, p<0,05 і 31,2%, p<0,05 відповідно, проте у процесі лікування збереглася достовірна різниця між хворими ГХ і практично здоровими особами. Через шість місяців терапії метопрололом СШНВ, ДВЄ збільшилися порівняно з відповідним значенням до лікування на 41,1% і 41,4%, p<0,05 відповідно, а МШСВ достовірно не змінювалася. Через шість місяців лікування метопрололом проба з ЕМС показала, що СШНВ під час оклюзії і ДВЄ у хворих ГХ достовірно зменшувалися на 15,5% і 21,1%, p<0,05 відповідно, а венозний тонус і МШСВ збільшувалися на 26,6%, р<0,05 і 73,5%, p<0,01відповідно. Показник %ДВЄ через шість місяців прийому метопрололу у хворих ГХ достовірно відрізнявся від відповідного значення контрольної групи.
Отже, ми довели необхідність тривалого застосування препаратів, які вивчалися, для досягнення позитивного ефекту відносно функціонального стану вен і резистивних судин на підставі достовірної різниці між двома термінами терапії за багатьма показниками периферичного кровотоку. Таким чином, порівнюючи ефективність впливу досліджуваних препаратів на стан венозної гемодинаміки у хворих ГХ, можна зробити висновок про більш виражений позитивний ефект лізиноприлу.
Аналізуючи динаміку структурно-функціональних показників міокарда ЛШ спостерігається тенденція до їх зменшення через місяць терапії лізиноприлом і метопрололом, а через шість місяців - достовірне поліпшення цих показників порівняно з початковими даними. Під дією лізиноприлу через шість місяців разом із зниженням рівня АТ (СДАТ знизився на 23,6%, р<0,05) спостерігалися зменшення КСР ЛШ на 9,7%, р<0,05, ТМШП і ЗСЛШ на 7,6% і 8,1%, р<0,05 відповідно, ІММЛШ на 15,9%, р<0,05, збільшення відношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ до максимальної швидкості трансмітрального кровотоку під час систоли передсердь на 50,0%, р<0,05, скорочення часу ізоволюмічного розслаблення на 27,5%, р<0,05 порівняно з початковими даними. Після закінчення шестимісячного курсу лікування метопрололом рівень СДАТ знизився на 17,7%, р<0,05, КСР ЛШ і ІММЛШ достовірно зменшилися на 2,3%, р<0,05 і 9,5%, р<0,05 відповідно, відношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ до максимальної швидкості трансмітрального кровотоку під час систоли передсердь збільшилося на 30,3% р<0,05 порівняно з початковими даними до лікування. Позитивні зміни показників центральної гемодинаміки через шість місяців на тлі терапії лізиноприлом виражалися достовірним зменшенням ЗПСО на 24,3%, р<0,05 порівняно з початковими даними, за наявності незначної тенденції до збільшення з боку УОК, ХОК і зниження ЧСС. У хворих ГХ при лікуванні метопрололом спостерігалися зміни з боку центральної гемодинаміки, які мали різнонаправлений характер порівняно з показниками центральної гемодинаміки у хворих ГХ на тлі терапії лізиноприлом. Показники ЧСС, УО, ХОК через шість місяців лікування метопрололом зменшувалися на 11,3%, на 5,8% і 16,5%, р<0,05 відповідно, а ЗПСО мав тенденцію до збільшення на початку терапії, але при тривалій терапії тенденція до збільшення ЗПСО зникала.
Таким чином, при початково зіставлених показниках венозного кровотоку, структурно-функціональних показниках міокарда ЛШ у хворих ГХ, що приймали як лізиноприл, так і метопролол, відмічена позитивна динаміка у зміні цих показників, хоча ефект метопрололу був менш вираженим порівняно з лізиноприлом.
Для вивчення можливого внеску патологічних змін венозного відділу кровообігу в становленні і розвитку АГ був проведений розподіл пацієнтів за показником %ДВЄ всередині кожної групи терапії на дві підгрупи. До першої підгрупи увійшли хворі, які після проведення ЕМС мали показник %ДВЄ до 50% включно. Другу підгрупу склали пацієнти, що мали більш виражене підвищення ДВЄ після ЕМС, і, отже, характеризувалися найбільш значущим порушенням функціонального стану вен і венозної гемодинаміки (показник %ДВЄ виявився більше за 50%).
У результаті порівняльного зіставлення ефекту від терапії лізиноприлом і метопрололом ми виявили, що у хворих через шість місяців лікування лізиноприлом з різним ступенем порушення венозного кровотоку ступінь поліпшення стуктурно-функціональних показників міокарда ЛШ, периферичної і центральної гемодинамік був практично однаковий, що вказує на необхідність використання цього препарату незалежно від вираження патологічних процесів у венозних судинах, а при лікуванні метопрололом через шість місяців позитивна динаміка аналізованих показників спостерігалася тільки в підгрупі хворих з менш вираженими змінами венозного кровотоку.
Таким чином, диференційований підбір антигіпертензивної терапії у хворих ГХ необхідно проводити з урахуванням параметрів венозної гемодинаміки, що дозволить покращити якість лікування ГХ і підібрати патогенетично обґрунтоване лікування.
Висновки
У дисертаційному дослідженні на підставі комплексного вивчення периферичної, зокрема венозного відділу, і центральної гемодинамік, структурно-функціональних показників міокарда лівого шлуночка, стану симпатоадреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем подано теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми відносно патогенетичного значення порушення стану венозної гемодинаміки при гіпертонічній хворобі, підвищення якості ії діагностики і лікування з урахуванням ступеня вираження патологічних змін венозного кровотоку, що дозволило розробити диференційований підхід до лікування хворих гіпертонічною хворобою лізиноприлом та метопрололом.
1. Виявлено, що у хворих гіпертонічною хворобою в міру прогресування захворювання порушення периферичної гемодинаміки характеризуються збоку резистивних судин - збільшенням реґіонарного судинного опору і зменшенням питомого об’єму крові, а збоку ємнісних судин - підвищенням венозного тонусу і тиску, зменшенням середньої швидкості наповнення вен під час оклюзії, додаткової венозної ємності і максимальної швидкості спорожнення вен.
2. Встановлено, що проведення електроміостимуляції дозволяє виявити більш глибокі зміни венозного кровотоку, які виражаються у хворих гіпертонічною хворобою збільшенням середньої швидкості наповнення вен і додаткової венозної ємності пропорційно ступеня артеріальної гіпертензії та зменшенням максимальної швидкості спорожнення вен і зниженням венозного тонусу.
3. Показник співвідношення додаткової венозної ємності у стані спокою і після електроміостимуляції (%ДВЄ) є достатньо інформативним для визначення ступеня порушення венозної гемодинаміки, що складає у хворих гіпертонічною хворобою з І ступенем артеріальної гіпертензії 1,3%, із ІІ і ІІІ ступенями 40,6% і 69,7%. Зміни венозної гемодинаміки тісно корелюють з структурно-функціональними показниками міокарда лівого шлуночка і станом внутрішньосерцевої гемодинаміки, r +0,67 між %ДВЄ та індексом маси міокарда лівого шлуночка, r -0,77 з відношенням максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка до максимальної швидкості трансмітрального кровотоку під час систоли передсердь і r +0,61 з загальним периферичним судинним опором (p<0,05).
4. У хворих гіпертонічною хворобою, порівняно зі здоровими особами, спостерігається розвиток дисбалансу пресорних і депресорних нейрогуморальних факторів з гіперактивацією симпатоадреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, який характеризується підвищенням рівня добової екскреції з сечею адреналіну, норадреналіну, дофаміну та альдостерону сироватки на 131,0%, 208,0%, 80,1% і 90,0% і залежить від ступеня артеріальної гіпертензії, стадії та тривалості захворювання. Підвищена активність симпатоадреналової і ренін-ангіотензинової систем тісно корелює зі змінами показників центральної і венозної гемодинамік та структурно-функціональних показниками.
5. На підставі багатофакторного дисперсійного аналізу з повторними вимірюваннями на динаміку індексу маси міокарда лівого шлуночка найбільше впливали такі фактори
