ДЕРЖАВНА УСТАНОВА“

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ”

ГОЛОДЕНКО ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.895.4-053.9-07-085

Органічні депресивні розлади судинного ґенезу в пізньому віці
(діагностика, клініка, механізми формування, лікування)

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Підкоритов Валерій Семенович, ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", керівник відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії.

– доктор медичних наук, професор Скрипніков Андрій Миколайович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “19” вересня 2007 р. о 10.00 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при ДУ "Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України" (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України" (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий “ 17 ” серпня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 64.566.01,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку геронтопсихіатрії однією з ключових є проблема депресивних розладів. Це пов’язано не лише зі значною їх поширеністю, але й з необхідністю підвищення ефективності лікування і покращання якості життя пацієнтів [В.А. Абрамов, 2000]. Накопичений досвід свідчить про наявність клінічної своєрідності депресивних розладів у людей пізнього віку (передстаречого – 45-59 років і похилого – 60-74 роки) [О.І. Сердюк, Б.В. Михайлов, 2000], поліморфних етіопатогенетичних механізмів [Н.О. Марута, 2001], про велику роль ситуаційно-середовищних чинників у їх виникненні [О.К. Напреєнко, 2002]. Відзначена тенденція до затяжного перебігу депресій у пізньому віці, а також відсутність стандартизованих підходів до лікувально-відновної і реабілітаційної тактики [Л.М. Юр’єва, А.І. Мамчур, 2000]. Передбачена МКХ-10 диференціація депресивних розладів на невротичні, органічні і ендогенні вимагає поглибленого вивчення клініко-психологічних і клініко-психопатологічних особливостей хворих із депресивними розладами різного ґенезу, що виникають у пізньому віці [С.Є Казакова, 2003].

Незважаючи на те, що питання депресій пізнього віку висвітлюються давно [Г.Л. Воронов зі співав. 1983; В.П. Войтенко зі співав. 1984; Н.Ф. Шахматов, 1986], недостатньо вивчені вплив афектних розладів на якість життя пацієнтів передстаречого і похилого віку [В.Ф. Москаленко, Є.М. Горбань, С.І. Табачніков, 2001], питання стосовно частоти, тривалості і клінічної структури цих станів. Одні автори [Є.С. Телешова, 1991; G.et al. 1993] відзначають затяжний характер депресивних фаз у пізньому віці з їх почастішанням і покоротшанням світлих проміжків між ними. За даними інших авторів [А.М. Полюхов зі співав. 1992; S. Kanowski, D.I., A.H., 1994] тривалість депресивних фаз у пізньому віці зменшується разом із їх почастішанням і покоротшанням інтермісій і ремісій. Немає достатніх відомостей про вікові особливості клініки і перебігу органічних депресивних розладів у передстаречому й похилому віці [І.Й. Влох зі співав. 2001]. У багатьох роботах наводяться дані про вплив чинника самітності на формування й перебіг психогенних і ендогенних депресій пізнього віку [Н.О. Марута, О.С.Чабан, 1996; Ю.І. Поліщук зі співав. 1999; В.Ф. Друзь, І.М. Олейнікова, 2000], але практично не вивчена його роль у виникненні депресій органічного ґенезу [В.С. Бітенський, А.А. Мідько, 2002; D.et al. 2000].

Відомості про особистісно-психологічні риси хворих на органічні депресивні розлади (ОДР) судинного ґенезу передстаречого й похилого віку фрагментарні, мають переважно описовий характер [Є.П. Березіна, 2004; А.М. Полюхов зі співав. 2004]. Вимагають подальшого вивчення механізми складного патоґенезу цих захворювань і обґрунтовування психотерапевтичних дій. Дискусійним також залишається питання про вибір медикаментозних засобів для лікування органічної депресії в осіб пізнього віку, побічних дій антидепресантів і особливостей їх взаємодії з іншими терапевтичними засобами [В.С. Підкоритов, Ю.Ю. Чайка, 2003].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри психіатрії і медичної психології ДонДМУ з теми: “Клініко-епідеміологічна і клініко-психопатологічна характеристика психічних розладів у дорослого населення регіону. Сучасні можливості лікувально-реабілітаційної тактики” (№ державної реєстрації 0101U007970).

Мета дослідження: на основі результатів комплексного соціально-демографічного, клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного і соціально-психологічного дослідження хворих з ОДР судинного ґенезу в пізньому віці визначити сучасні клінічні форми їх проявів, патогенетичні механізми, особливості динаміки і розробити систему лікувально-реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити соціально-демографічні особливості хворих з органічними депресивними розладами судинного ґенезу в пізньому віці.

2. Виявити вікові особливості клініки і перебігу органічних депресивних розладів судинного ґенезу в осіб передстаречого і похилого віку.

3. Оцінити вплив депресивних розладів у осіб передстаречого й похилого віку на якість життя та особливості їх соціального функціонування.

4. Визначити роль особистісних рис і специфічних психогенних чинників у формуванні і перебігу органічних депресій судинного ґенезу у осіб передстаречого й похилого віку.

5. Розробити та оцінити ефективність патогенетично обґрунтованої системи лікування та реабілітації хворих з органічними депресивними розладами судинного ґенезу в пізньому віці.

Об’єкт дослідження: клінічні варіанти органічних депресивних розладів судинного ґенезу в передстаречому і похилому віці.

Предмет дослідження: соціально-психологічні, клініко-психопатологічні і патопсихологічні характеристики і якість життя хворих з органічними депресивними розладами судинного ґенезу в пізньому віці; терапевтична ефективність лікувально-реабілітаційних заходів.

Методи дослідження: Соціально-демографічне дослідження пацієнтів проводилося з використанням спеціально розробленої уніфікованої експрес-анкети. При експериментально-психологічному дослідженні застосовувалися: опитувальник Міні-Мульт (Березін Ф.Б., Мірошников М.П., 1976) – скорочений варіант міннесотського багатовимірного особистісного тесту MMPI (HathawayMcKinley1956), методика UCLA (Russelet al. 1980) для оцінки кількісного степеня виявленості стану самітності, скорочений варіант ЯЖ-26 опитувальника якості життя ВООЗ (1996), шкала рівня соціального функціонування в різних сферах ШСФРС (Зайцев В.В., 1999). При клініко-психопатологічному дослідженні використовувалися: госпітальна шкала тривоги й депресії HADS (ZigmondSnaith1983), шкала Гамільтона для оцінки важкості депресії HDRS (Hamilton1967), лічба за Крепеліним (Craepelin1895) для оцінки інтелектуально-мнестичних спроможностей. Статистичне опрацювання результатів досліджень виконувалося з використанням пакету аналізу MS Excel.

Наукова новизна дисертації. У роботі вперше проведено порівняльне дослідження органічних (судинного ґенезу) і неорганічних депресивних розладів у осіб пізнього віку, виділені основні психопатологічні синдроми, окремі ланки патоґенезу, проведена оцінка соціально-демографічних особливостей цієї категорії пацієнтів.

Визначені вікові особливості клініки і перебігу ОДР судинного ґенезу в пізньому віці, вивчений вплив депресивних розладів на якість життя і соціальне функціонування пацієнтів.

Встановлена роль особистісних рис і специфічних психогенних чинників у формуванні і перебігу органічних депресивних розладів.

Вперше розроблена і впроваджена в практику патогенетично обґрунтована система лікування і реабілітації хворих з ОДР судинного ґенезу в пізньому віці, оцінена її ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані про соціально-демографічні і клініко-психопатологічні особливості органічних депресивних розладів судинного ґенезу у пацієнтів передстаречого й похилого віку; уточнена роль специфічних для пізнього віку психогенних чинників у формуванні депресій; конкретизований вплив депресивних розладів на особистісні риси та якість життя хворих і розроблений ефективний комплекс лікувальних та реабілітаційних заходів, адаптованих до вікових особливостей пацієнтів.

Доведена доцільність використання патогенетично обґрунтованих лікувально-реабілітаційних програм, що включають інтенсивну медикаментозну терапію, фіто- і психотерапію. Важливим результатом дослідження стало зменшення кількості загострень, подовшання ремісій і зниження тривалості стаціонарного лікування, поліпшення якості життя осіб з органічними депресивними розладами судинного ґенезу в передстаречому й похилому віці.

Розроблена система лікування та реабілітації хворих упроваджена в роботу лікувально-профілактичних установ: Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні, Полтавської обласної клінічної психіатричної лікарні. Матеріали та основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі психіатрії і медичної психології Донецького державного медичного університету, на кафедрі психіатрії, психотерапії, медичної психології та наркології з курсом сексології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету та на кафедрі психіатрії, наркології і медичної психології Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Авторкою самостійно визначені мета і завдання дослідження, проведений аналіз вітчизняної і зарубіжної наукової літератури з обраної теми. За період із 2001 по 2005 р. особисто здобувачкою проведені клініко-психопатологічне, соціально-психологічне і катамнестичне обстеження 116 пацієнтів пізнього віку з депресіями різного ґенезу (81 з ОДР), аналіз 668 історій хвороби. Самостійно створена база даних, проведена їх статистична обробка, виконані інтерпретація і аналіз отриманих результатів, оформлені таблиці та ілюстративний матеріал, написані всі розділи дисертації. Авторкою самостійно розроблені основні практичні і теоретичні положення роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи докладалися на конференціях Донецького обласного товариства невропатологів і психіатрів (2004, 2005), на II Національному конгресі невропатологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002), на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих науковців “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини” (Донецьк, 2003), на Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Психосоматичні розлади. Психотерапія” (Чернівці, 2005), на засіданні Проблемної комісії МОЗ і АМН України “Психіатрія” – протокол № 3 (62) від 24.03.2005 р.

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані у 8 друкованих роботах у виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 робіт виконані претендентом самостійно.

Обсяг та структура дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 151 сторінці, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, списку літературних джерел. Робота ілюстрована 39 таблицями і 7 діаграмами. Список літератури налічує 260 джерел (60 вітчизняних, 200 – іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Протягом п’яти років (2001-2005 рр.) в обласній клінічній психіатричній лікарні (ОКПЛ) м. Донецька нами спостерігалися 116 пацієнтів з органічними (ОДР) та неорганічними (НДР) депресивними розладами. В основну групу ввійшов 81 пацієнт з ОДР судинного ґенезу, у групу порівняння 35 пацієнтів з НДР, з них 14 – з депресивним епізодом і 21 – з рекурентними депресивними розладами. Вік обстежених – від 45 до 74 років, в основному це були жінки (95 осіб, 81,9%). Контрольну групу склали 37 осіб цього ж віку без клінічних проявів депресії. У кожній групі всі обстежувані були розділені на дві вікові підгрупи: підгрупа працівників старших вікових груп, позначена як передстаречий вік (45-59 років) і підгрупа пацієнтів похилого віку (60-74 роки). Крім того, були вивчені історії хвороби 668 пацієнтів: 386 з ОДР і 282 з НДР. З дослідження виключалися хворі з виявленим погіршенням когнітивних здібностей, значним зниженням пам’яті.

За допомогою розробленої нами уніфікованої експрес-анкети проведений клініко-статистичний аналіз архівних історій хвороби осіб передстаречого (354 пацієнти – 53,0%) і похилого (314 пацієнти – 47,0%) віку, що лікувалися в ОКПЛ м. Донецька у 2001 і 2002 рр. Середній вік склав 58±8 років. Серед них переважали жінки (71,8%). Середній вік чоловіків і жінок був приблизно однаковим (58±8 і 58±9 років відповідно).

По діагностичних категоріях хворі розподілилися так: ОДР – 386 осіб, НДР – 282 особи (у тому числі 208 осіб із рекурентними депресивними розладами і 74 особи з первинним депресивним епізодом).

Порівняльна оцінка соціально-демографічних особливостей хворих з органічними й неорганічними депресивними розладами в передстаречому та похилому віці показала, що в обох групах переважали жінки (ОДР – 64,8% і НДР – 81,6%), причому в групі НДР їх переважання було достовірним (p < 0,05). Серед хворих з ОДР переважали особи похилого віку (266 пацієнтів – 68,9%), тоді як у групі НДР – передстаречого (234 пацієнт – 83,0%, p < 0,05).

Пацієнти з ОДР частіше за все мали середню та неповну середню освіту (166 осіб – 43,0% і 154 особи – 39,9% відповідно), нервово-емоційні і фізичні перевантаженнями на роботі спостерігалися у 84 осіб – 21,7% і 114 осіб – 29,5% відповідно. Більшість пацієнтів відзначала задовільний матеріальний стан (284 особи – 73,6%, p < 0,01). Слід підкреслити, що для 43 пацієнтів (11,1%) чинник самітності був вітальним переживанням. Загальноклінічна картина характеризувалася підвищеною тривожністю (282 особи – 73,1%, p < 0,01), іпохондричністю (267 осіб – 69,2%), частими суїцидальними думками (178 осіб – 46,1%), незначним зниженням пам’яті (264 особи – 68,4%, p < 0,01) і вісцеро-вегетативними порушеннями (243 особи – 62,9%). Отримані дані дозволяють розглядати ОДР у осіб пізнього віку як варіант тривожної депресії на фоні органічних змін особистісних рис. У період між нападами у них не відбувалося повного відновлення психічних функцій.

Пацієнти з ОДР, які дебютували в передстаречому віці, відрізнялися більш частими конфліктами в сім’ях (50 осіб – 41,7%, p < 0,01) і схильністю до зловживання алкоголем під час загострень (42 особи – 35,0%, p < 0,01). Пацієнти похилого віку, серед яких частіше зустрічалися жінки (186 осіб – 69,9%,), відмічали спокійні і доброзичливі стосунки в сім’ях (96 осіб – 36,1%). У передстаречому віці достовірно частіше зустрічалися слухові галюцинації (48 осіб – 40,0%, p < 0,05) і суїцидальні думки (56 осіб – 46,7%, p < 0,01), тоді як деяке зниження пам’яті (223 пацієнти 83,8%, p < 0,01), маревні ідеї (138 пацієнтів – 51,9%, p < 0,05) і вісцеро-вегетативні порушення (194 пацієнти – 72,9%, p < 0,05) частіше спостерігалися в осіб похилого віку. Тяжкість захворювання з віком слабшала, але тривалість збільшувалася, частота загострень у середньому залишалася незмінною.

Пацієнти з НДР характеризувалися більш високою освітою (середня – 52,5% і вища – 30,5%), гіршим матеріальним станом (132 пацієнти – 46,8%) і відносно спокійним ставленням до своєї самітності. Клінічно вони відрізнялися виявленим уповільненням психічних процесів (221 пацієнт – 78,4%, p < 0,01) і апатією (190 пацієнтів – 67,4%, p < 0,01), що дозволило розглядати їх стан як варіант апатичної депресії. У передстаречому віці особи з НДР характеризувалися спокійними і доброзичливими стосунками в сім’ях (112 пацієнтів – 47,9%) і схильністю до формування маревних ідей депресивного змісту (95 пацієнтів – 40,6%). У хворих похилого віку відзначено деяке погіршання пам’яті (30 пацієнтів – 62,5%, p < 0,01), почастішання суїцидальних думок (21 пацієнт – 43,8%, p < 0,01) і вісцеро-вегетативних порушень (30 пацієнтів – 62,5%, p < 0,05). З віком спостерігалося поважчання захворювання; тривалість і частота госпіталізацій практично не змінювалися.

Поглиблене вивчення клініко-психопатологічних особливостей депресивних розладів проводилося на етапі розгорнених проявів хвороби. Початок психічного захворювання не виходив за межі вікового періоду, що вивчається.

Клініко-психопатологічні особливості депресій у пізньому віці характеризувалися поступовим збільшенням у міру старіння питомої ваги пацієнтів з ОДР за рахунок зменшення кількості пацієнтів із депресивними епізодами і рекурентними депресіями. За результатами досліджень були виділені чотири синдромальних варіанти ОДР (табл. ): тривожно-депресивний (32,1%), тривожно-іпохондричний (22,2%), депресивно-іпохондричний (21,0%) і астено-депресивний (24,7% випадків).

Таблиця 1

Частота різних психопатологічних синдромів при органічних депресивних розладах судинного ґенезу пізнього віку

Синдроми | Передстаречий

вік

n  | Похилий

вік

n  | Усього

n 

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Тривожно-депресивний | 16 | 44,4* | 10 | 22,2 | 26 | 32,1**

Тривожно-іпохондричний | 10 | 27,8 | 8 | 17,8 | 18 | 22,2

Депресивно-іпохондричний | 5 | 13,9 | 12 | 26,7* | 17 | 21,0

Астено-депресивний | 5 | 13,9 | 15 | 33,3* | 20 | 24,7

Усього: | 36 | 100,0 | 45 | 100,0 | 81 | 100,0

Примітка: * – p < 0,05 між віковими підгрупами;

** – p < 0,05 у межах однієї підгрупи.

У передстаречому віці в структурі клінічних проявів ОДР достовірно частіше, ніж у похилому віці, зустрічалися слухові галюцинації (14 пацієнтів – 38,9%, p < 0,01), суїцидальні думки (17 пацієнтів – 47,2%, p < 0,01) і тривога (25 пацієнтів – 69,4%, p < 0,01). Психометричні показники шкал HDRS і HADS відповідали помірному депресивному епізоду з клінічно виявленою тривогою. У пацієнтів похилого віку частіше спостерігалися незначне зниження пам’яті (38 пацієнтів – 84,4%, p < 0,01), маревні ідеї (23 пацієнти – 51,1%, p < 0,01), апатія (22 пацієнти – 48,9%, p < 0,01) і вісцеро-вегетативні порушення (33 пацієнти – 73,3%, p < 0,01). Вони відрізнялися субклінічним рівнем тривоги; депресія була помірно виявленою.

На відміну від НДР, при ОДР достовірно частіше спостерігалися поодинокі прості слухові галюцинації (26 осіб – 32,1%, p < 0,01), порушення когнітивних функцій у вигляді незначного погіршення пам’яті (50 осіб – 61,7%, p < 0,01), тривога (37 осіб – 45,7%, p < 0,05) і вісцеро-вегетативні порушення (48 осіб – 59,3%, p < 0,05), рідше – уповільнення мислення (49 осіб – 60,5%, p < 0,05) і апатія (23 особи – 28,4%, p < 0,01). Частота патологічних ідей і суїцидальних думок не мала достовірних відмінностей (p < 0,05). Спостерігалися поодинокі вербальні галюцинації та уривчасті, несистематизовані марення депресивного змісту (самозвинувачення, самоприниження, іпохондричне тощо). Ці симптоми спостерігалися в структурі депресивного синдрому, не належали до основних і відображали психотичний регістр депресивного синдрому.

Порівняльний аналіз показників у різних вікових підгрупах (табл. ) виявив, що в пацієнтів похилого віку з ОДР рівень тривоги був найбільш виявленим (p < 0,05), про що свідчать результати дослідження за обома клінічними шкалами (HDRS і HADS), а рівень тривоги –найменш виявленим (p < 0,05). У підгрупах передстаречого віку з ОДР і НДР достовірних відмінностей виявлено не було (p < 0,05).

Інтерпретація даних, отриманих за допомогою методики багатопрофільного дослідження особи Міні-Мульт на етапі розгорнених проявів хвороби, показала, що для пацієнтів з ОДР характерною була наявність виявленого тривожно-депресивного стану на фоні хронічної соціальної дезадаптації. Пацієнти з НДР відрізнялися суміжним рівнем депресивних і іпохондричних проявів. Обидва профілі характеризувалися низькими показниками за шкалою Психопатії (імпульсивності), що свідчить про зниження мотивації досягнення, відсутність спонтанності, безпосередність поведінки, про добрий самоконтроль, невиявлене честолюбство, про відсутність лідерських рис і незалежності, про прихильність до загальноприйнятих норм поведінки, конформізм. У поєднанні з високими показниками за шкалою Депресії це говорить про низький суїцидальний ризик. Обидві групи хворих на депресії пізнього віку характеризувалися потребою в емоційному контакті, тобто якістю, пов’язаною зі здатністю до емоційного співпереживання, що має найважливіше значення при проведенні психотерапії, як індивідуальної, так і групової.

Особистісні профілі пацієнтів передстаречого й похилого віку з ОДР істотних відмінностей не мали, їх конфігурація була ідентичною, за винятком показника шкали Психопатії, який указує на велику соціальну дезадаптацію хворих передстаречого віку.

Порівнюючи пацієнтів передстаречого віку з ОДР і НДР, слід відзначити достовірно більш високі показники за шкалами Депресії й Істерії у хворих основної групи, які більшою мірою відчувають соціальну дезадаптацію.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика афективних розладів при депресіях органічного і неорганічного ґенезу у пацієнтів передстаречого і похилого віку

Методики | ОДР | НДР | Достовірність

Передстаречий

вік | Похилий

вік | Передстаречий

вік | Похилий

вік

HDRS | 24,9±4,6 | 19,7±5,0 | 25,6±3,6 | 13,0±4,3 | p1 0,05; p2 0,05;

p3 0,05; p4 0,05

HADS A | 12,6±3,9 | 9,0±4,6 | 11,9±3,7 | 12,5±3,7 | p1 0,05; p2 0,05;

p3 0,05; p4 0,05

HADS D | 14,7±3,4 | 15,1±4,2 | 14,4±3,6 | 11,0±0,4 | p1 0,05; p2 0,05;

p3 0,05; p4 0,05

Примітка: p1 – у межах групи ОДР між віковими підгрупами;

p2 – у межах групи НДР між віковими підгрупами;

p3 – між групами ОДР і НДР, передстаречий вік;

p4 – між групами ОДР і НДР, похилий вік.

Більш високий показник за шкалою Шизоїдності у пацієнтів похилого віку свідчить про їх схильність до підвищеної чутливості з емоційною холодністю і відчуженістю в міжособистісних стосунках. Отримані результати свідчать про те, що хворим з ОДР (порівняно з НДР) більш властива депресія з тривожним компонентом і виявленість емоційного дискомфорту з труднощами адаптації хронічного характеру, особливо в передстаречому віці.

За допомогою методики UCLA був оцінений рівень соціальної ізольованості (СІ) в групах, що вивчаються. Проведений аналіз показав, що стан СІ більш інтенсивно відчували особи пізнього віку, що хворіли на депресії різного ґенезу, особливо самітні пацієнти з НДР. У пацієнтів основної групи особливих відмінностей не виявлено: відчуття СІ досягало у них максимального рівня, трохи сильніше відчували себе ізольованими від суспільства особи похилого віку, і практично не було ніяких відмінностей у рівні СІ між самітними і тими, що проживали в сім’ях. Це дає підставу віднести відчуття самітності до вітальних проявів ОДР. Незалежно від сімейного стану хворі з ОДР відчували себе абсолютно ізольованими від суспільства і оцінювали навколишню ситуацію, “що змінилася”, недостатньо реально. Це свідчить про необхідність на фоні їх медикаментозного лікування застосовувати психотерапевтичні методи.

Інтегроване дослідження ЯЖ включало вивчення суб’єктивного враження пацієнта і об’єктивну оцінку його соціального функціонування. Нами також був проведений аналіз загального показника якості життя (У-ЯЖ) і показника соціального функціонування залежно від соціально-демографічних рис осіб, що були об’єктом дослідження.

Особливості соціального функціонування вивчалися за допомогою шкали рівня соціального функціонування в різних сферах (ШСФРС). Вона дозволяє оцінити об’єктивний рівень ЯЖ особи. Дані аналізувалися дослідником після детального опитування випробовуваного.

Найнижчий рівень соціального функціонування був виявлений у хворих з ОРД, особливо в похилому віці. Ці дані поєднуються з максимальною виявленістю у цих хворих тривожно-депресивних розладів і соціальної дезадаптації, виявленою в процесі багатопрофільного дослідження особи. Мабуть, депресивний спектр афектних розладів у поєднанні із симптомами органічної мозкової дисфункції створюють сприятливий ґрунт для стійкого зниження рівня соціальної активності пацієнтів і обмеження їх зв’язків із навколишнім середовищем.

З метою суб’єктивної оцінки ЯЖ використовувався скорочений опитувальник ВООЗ якості життя (ЯЖ-26). Оцінювалися загальне сприйняття ЯЖ і сприйняття ЯЖ в чотирьох сферах: фізичний стан, психологічний стан, соціальні стосунки, навколишнє середовище.

Отримані дані вказують на те, що серед хворих пізнього віку з депресивними розладами різного ґенеза рівень суб’єктивного показника ЯЖ, як загального (У-ЯЖ), так і в різних сферах, був нижчим, ніж у здорових осіб цього ж віку. Балова оцінка свідчить про те, що у хворих з ОДР рівень ЯЖ був нижчим, ніж у хворих з НДР, але ця відмінність не є статистично достовірною. Пацієнти похилого віку з ОДР давали більш низьку оцінку ЯЖ в порівнянні з пацієнтами передстаречого віку. Особливо низькими були оцінки у сферах психологічного стану, фізичного стану і навколишнього середовища. При НДР більш низьку оцінку ЯЖ давали пацієнти передстаречого віку, особливо у сферах психологічного стану і соціальних стосунків.

У пацієнтів з ОДР був встановлений зв’язок таких соціально-демографічних особливостей як “самітне проживання” і “обтяжена спадковість” із низьким рівнем оцінки свого сумарного показника У-ЯЖ – p  0,05. Обмежена здатність соціального функціонування (СФ) корелювала з такими показниками як “похилий вік”, “чоловіча стать”, “початкова освіта”, “незадовільний матеріальний стан” і “самітне проживання”. Взаємостосунки в сім’ї і спадковість на рівень СФ істотно не впливали.

У групі пацієнтів з НДР ні У-ЯЖ, ні рівень соціального функціонування не залежали від соціально-демографічних показників, що вивчалися. У здорових досліджуваних найнижчі показники ЯЖ виявлені в людей пізнього віку, що проживали самітно, в осіб з незадовільним матеріальним станом і конфліктними взаємостосунками в сім’ях. Усі особи контрольної групи з різними соціально-демографічними рисами мали добрий/високий або достатній рівень СФ. Достатній рівень був виявлений лише в осіб похилого віку і тих, що проживали самітно. У решті випадків СФ було добрим/високим.

Таким чином, як об’єктивний (СФ), так і суб’єктивний (ЯЖ) рівні якості життя у хворих з депресіями пізнього віку виявилися нижчими, ніж у здорових досліджуваних того самого віку, а в пацієнтів з ОДР – нижчими, ніж у групі порівняння. Найнижчі показники функціонування в пацієнтів з ОДР спостерігалися у сферах: “Зовнішній вигляд”, “Виробнича” “Працездатність і життєдіяльність”, при суб’єктивно найнижчих оцінках у сфері “Психологічний стан”. Показники СФ були найнижчими у пацієнтів похилого віку основної групи, тоді як оцінка ЯЖ самими хворими не залежала від вікових особливостей.

Виявлені відмінності свідчать про недостатню адекватність суб’єктивної оцінки хворими свого стану і про необхідність комплексного вивчення якості життя пацієнтів із залученням стандартизованих методів дослідження.

На основі результатів проведеного нами клініко-психопатологічного і клініко-психологічного дослідження був розроблений терапевтичний комплекс для хворих з ОДР пізнього віку. Цей комплекс включав фармантидепресанти, фітоантидепресанти, препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, і психотерапевтичні методи. Пацієнти групи порівняння одержували стандартне лікування з використанням фармантидепресантів і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію. При лікуванні пацієнтів враховувалося, що вікові зміни в організмі і чинники, супутні процесам старіння, можуть істотно змінювати реакцію хворого на антидепресивні препарати.

При виборі антидепресанту враховувалися клінічні ознаки депресивного стану – збудження або загальмованість пацієнта. Так, при ажитованих депресіях з провідним тривожно-іпохондричним або тривожно-депресивним синдромом, коли високою є вірогідність суїцидальних дій, призначалися антидепресанти з седативним компонентом: амітриптилін, саротен у середній добовій дозі, що не перевищує 75 мг у 2-3 прийоми; коаксил – у добовій дозі 25 мг двічі на день. При депресіях із переважанням загальмованості, втратою інтересів і астенією (провідний депресивно-іпохондричний або астено-депресивний синдром) пацієнтам призначалися антидепресанти зі стимулюючим ефектом: продеп, ципраміл – у добовій дозі 20 мг вранці, меліпрамін – 50-75 мг на добу.

У лікувальний комплекс були включені також препарати, що поліпшують мікроциркуляцію (циннаризин, вінпоцетин), ноотропні препарати (ноотропіл, пірацетам), засоби, що стимулюють метаболічні процеси (рибоксин, склоподібне тіло), амінокислоти (гліцисед), вітаміни (тіамін – В1, піридоксин, аскорбінова кислота, нікотинова кислота, токоферол). Пацієнти, схильні до дисфоричного афекту, приймали карбомазепін (100-400 мг на добу).

Усі пацієнти (81 особи) з ОДР були розділені на дві групи, які не мали істотних соціально-демографічних, клінічних і психологічних відмінностей: основна група – 40 хворих (18 – передстаречого віку, 22 – похилого) і група порівняння – 41 пацієнт (18 – передстаречого віку, 23 – похилого).

Враховуючи те, що в пізньому віці частіше зустрічалася легка або помірна депресія з затяжною течією, окрім фармантидепресантів у терапевтичний комплекс основної групи був включений фітоантидепресант – екстракт трави звіробою, а також препарат, що включає цей рослинний засіб (деприм – 1 капсула 1-2 рази на день або по 1 таблетці три рази на день). Препарати рослинного походження відрізнялися доброю переносимістю, відсутністю небажаних взаємодій з соматотропними засобами і не викликали залежності.

Виходячи з того, що в пізньому віці роль особистісно-психогенних чинників у розвитку захворювання мала особливе значення, у терапевтичний комплекс основної групи були також включені психотерапевтичні методи: індивідуальна раціональна психотерапія, групова психотерапія, аутогенне тренування. При їх виборі враховувалася наявність у багатьох пацієнтів пізнього віку іпохондричних включень, когнітивної тріади А. Бека (знижена самооцінка, неадекватна інтерпретація сьогочасного досвіду, песимістичний погляд на майбутнє) а також відчуття соціальної ізольованості.

На початкових етапах психотерапії з пацієнтом установлювався більш тісний психологічний контакт. Для цього використовувалася індивідуальна раціональна психотерапія, яка була підготовчим етапом до проведення групової психотерапії. Мета групової психотерапії полягала у відновленні й розширенні соціальних зв’язків хворих. Паралельно з груповими сеансами психотерапії, проводилися заняття з оволодіння методом аутогенного тренування. Особливий позитивний ефект аутогенне тренування справляло на тривожний афект – після занять хворі відзначали легкість, внутрішній спокій, що тривав кілька годин. Після освоєння цього методу, пацієнти займалися самостійно, перед сном, протягом 20-90 хвилин. Відзначалося поліпшення нічного сну, нормалізувався артеріальний тиск, зменшувалися скарги на болі в області серця, тахікардію, болі в епігастральній області.

Після виписування хворі проводили аутогенне тренування щодня, і один раз на тиждень, у призначений день, протягом місяця, приходили на сеанс групової психотерапії. Багато хто з пацієнтів продовжували спілкуватися між собою, зустрічалися, передзвонювалися. 37 пацієнтів (92,5%) відзначили позитивний вплив психотерапії на якість лікування (p < 0,05). Середня тривалість перебування у відділенні пацієнтів основної групи склала 85±7 діб, що на 32 доби менше, ніж у групі порівняння (117±9); p < 0,05.

У всіх пацієнтів основної групи в 100% випадків спостерігалася різного ступеня виявлення позитивна динаміка, з них істотне поліпшення зафіксовано в 92,5%. У групі порівняння в пацієнтів, що не одержували фітотерапії і психотерапії, в основному спостерігалося незначне поліпшення (56,1%, p < 0,05), або їх стан залишався без змін (21,95%, p < 0,05), істотне поліпшення було виявлено лише у 17,05% (p < 0,05), у 4,9% пацієнтів депресія посилилася.

За період перебування в стаціонарі кожен хворий обох груп двічі був обстежений із використанням методик HDRS (об’єктивна оцінка стану хворого лікарем), HADS (суб’єктивна оцінка свого стану самим хворим), UCLA (на початку та наприкінці лікування в стаціонарі). Якість життя (ЯЖ-26) оцінювалася тричі: при госпіталізації, через 2 тижні після призначення терапії і при виписуванні зі стаціонару.

Проведений аналіз показав достовірно більш значне зниження тяжкості тривожно-депресивних розладів у пацієнтів основної групи (p < 0,05) незалежно від їх віку. Поліпшення показників соціальної ізольованості в однаковій мірі відзначалося у двох порівнюваних групах (p < 0,05). При цьому в осіб похилого віку спостерігався більш високий рівень відновлення соціальних контактів у порівнянні з пацієнтами передстаречого віку.

Результати проведеного аналізу (табл. ) свідчать про характерну для пацієнтів основної групи тенденцію до поліпшення ЯЖ в міру купірування тривожно-депресивної симптоматики з підйомом середньоарифметичного показника ЯЖ при виписуванні зі стаціонару до доброго/достатнього рівня (p < 0,05). У групі порівняння середньоарифметичний показник ЯЖ через 2 тижні після початку лікування не змінився, а на момент виписування з відділення рівень ЯЖ підвищився до “задовільно/посередньо”, що гірше, ніж в основній групі (p < 0,05).

Таблиця 3

Порівняльна характеристика показників якості життя пацієнтів пізнього віку з органічними депресивними розладами судинного ґенезу до лікування, через 2 тижні терапії і після лікування

Сфери | Основна група

(n ) | Група порівняння

(n )

при

госпіта-

лізації | через 2

тижні

терапії | при

випису-

ванні | при

госпіта -

лізації | через 2

тижні

терапії | при

випису-

ванні

1 – Фізичний стан | 15,9

±4,9 | 17,4

±3,6 | 34,1

±6,4**р | 17,0

±3,5 | 17,5

±4,5 | 25,7

±3,2**

2 – Психологічний стан | 11,9

±3,8 | 14,4

±3,8*р | 27,8

±4,4**р | 12,1

±3,2 | 12,4

±3,4 | 21,8

±4,0**

3 – Соціальні відносини | 8,0

±2,4 | 9,1

±2,2* | 13,4

±1,2**р | 8,0

±2,7 | 8,7

±2,7 | 12,4

±1,5**

4 – Навколишнє середовище | 18,9

±4,3 | 20,8

±4,5 | 34,2

±4,0**р | 19,7

±4,5 | 20,0

±4,4 | 30,3

±4,2**

?-ЯЖ – Загальний показник ЯЖ | 59,7

±13,2 | 67,4

±10,8* | 118,0

±14,9**р | 61,8

±12,9 | 64,9

±11,4 | 98,9

±9,2**

Примітка: * – достовірне розрізнення показників ЯЖ при госпіталізації і через 2 тижні терапії;

** – достовірне розрізнення показників ЯЖ при госпіталізації і при виписуванні;

р  – достовірне розрізнення показників ЯЖ між основною групою і групою порівняння.

Аналогічна тенденція динаміки суб’єктивного сприйняття ЯЖ спостерігалася й у двох вікових підгрупах хворих. І в передстаречому, і в похилому віці поліпшення якості життя відбувалося швидше і досягало більш високого рівня, ніж у відповідних вікових підгрупах пацієнтів, що одержували традиційне лікування (p < 0,05).

Як найважливіший показник ефективності лікування хворих пізнього віку з ОДР розглядалася частота загострень у ранньому катамнестичному періоді (табл. ). Протягом перших трьох місяців після виписування загострення захворювання виникли у 3-х пацієнтів (7,5%) основної групи і у 9 пацієнтів (21,9%) групи порівняння (p < 0,05). Протягом усього катамнестичного періоду (1 рік) депресивних епізодів не спостерігалося у 19 пацієнтів (47,5%) основної групи і у 4-х пацієнтів (9,7%), що отримували традиційне лікування (p < 0,05).

Таким чином, запропонований і апробований нами терапевтичний комплекс дозволив зменшити кількість і дози призначених фармпрепаратов, як психотропних, так і соматотропних, скоротити тривалість госпіталізації, понизити частоту загострень і поліпшити якість життя пацієнтів з ОДР пізнього віку, що дозволяє рекомендувати його для більш широкого застосування в психіатричній практиці.

Таблиця 4

Частота госпіталізації хворих протягом року після проведеного лікування

Чергове загострення в період: | Основна група | Група порівняння | Достовірність

розрізнення

абс. | % | абс. | %

до 3 місяців | 3 | 7,5 | 9 | 21,95 | p < 0,05

від 3 до 6 місяців | 5 | 12,5 | 8 | 19,5 | p 0,05

від 6 до 9 місяців | 7 | 17,5 | 10 | 24,4 | p 0,05

від 9 до 12 місяців | 6 | 15,0 | 10 | 24,4 | p 0,05

Протягом року загострень не було | 19 | 47,5 | 4 | 9,75 | p < 0,05

ВИСНОВКИ:

1. У дисертації дано теоретичне узагальнення і нове розв’язання наукової задачі розробки системи диференціальної терапії органічних депресивних розладів судинного ґенезу у пацієнтів пізнього віку на основі комплексного клініко-психопатологічного, соціально-демографічного й експериментально-психологічного дослідження їх клінічної структури та особливостей патогенетичних механізмів.

2. У популяції хворих пізнього віку з органічними депресивними розладами судинного ґенезу, що перебувають на диспансерному обліку, порівняно з пацієнтами, що хворіють на депресії неорганічного ґенезу, встановлені статистично достовірні (p < 0,05) відмінності соціально-демографічних показників (питома вага жінок – 64,8 і 81,6% відповідно, переважання осіб похилого віку – 68,9 і 17,0%, осіб без спеціальної освіти – 39,9 і 17,0%, задоволених своїм матеріальним станом – 73,6 і 53,2%) і клінічних особливостей (переважання тривожно-депресивних розладів із більш частим їх зв’язком із загостренням соматичного захворювання – 38,1 і 7,1% та станом самітності – 22,0 і 11,35% при меншій залежності від емоційно-стресових чинників – 26,7 і 56,75%). Важкість клінічних проявів захворювання у більшості пацієнтів із віком слабшає, тривалість загострень збільшується, а їхня частота залишається незмінною.

3. Структура депресій пізнього віку характеризується поступовим збільшенням питомої ваги ОДР. Виділено чотири їх синдромальних варіанти: тривожно-депресивний (32,1% випадків), тривожно-іпохондричний (22,2% випадків), депресивно-іпохондричний (21,0% випадків), астено-депресивний (24,7% випадків). На відміну від неорганічних депресій, при органічних депресивних розладах на фоні пригніченого настрою достовірно частіше спостерігаються поодинокі прості слухові галюцинації (26 осіб, 32,1%; p < 0,01), порушення когнітивних функцій у вигляді не різко виявленого зниження пам’яті (50 осіб, 61,7%; p < 0,01), тривоги (37 осіб, 45,7%; p < 0,05), вісцеро-вегетативних порушень (48 осіб, 59,3%; p < 0,05), уповільнення швидкості мислення (49 осіб, 60,5%; p < 0,05), апатії (23 особи, 28,4%; p < 0,01).

4. Виявленість органічних депресивних розладів за шкалою Гамільтона (HDRS) і за госпітальною шкалою депресії і тривоги (HADS) відповідає помірноМУ депресивному епізоду (відповідно 22,0±5,4 бали і 14,9±3,9 бали), при цьому тривога (10,1±4,6 бали) не перевищує субклінічного рівня. Важкість депресій неорганічного ґенезу також ідентифікується як помірний депресивний епізод (22,7±6,5 бали і 13,6±3,4 бали), проте тривога досягає клінічного рівня (12,0±3,4 бали), особливо у осіб похилого віку.

5. Профіль особи хворих з органічними депресивними розладами відображає наявність виявленого тривожно-депресивного стану на фоні хронічної соціальної дезадаптації, а при депресіях неорганічного ґенезу – переважання депресивно-іпохондричного радикалу. Виявлені в обох групах низькі показники за шкалою Психопатії (54 бали) свідчать про зниження мотивації досягнення і відсутність спонтанності, а в поєднанні з високими показниками за шкалою Депресії (74 бали при органічній депресії і 70 балів при неорганічній) – про низький суїцидальний ризик і значну потребу в емоційному співпереживанні й підтримці.

6. Хворі з органічними депресивними розладами в різні періоди пізнього віку характеризуються максимально виявленим відчуттям соціальної ізольованості (47,5±8,4 бали; p < 0,05). Цей показник, що досягає максимальної інтенсивності в похилому віці, не залежить від сімейного стану і умов проживання, що дозволяє розглядати переживання самітності не лише як вітальний клінічний прояв, але і як найважливішу ланку у формуванні депресій пізнього віку.

7. Для хворих з органічними депресивними розладами, особливо в похилому віці, характерними є найнижчі показники в усіх сферах соціального функціонування (19,7±4,5 бали). Вони корелюють із максимально виявленими в них тривожно-депресивними розладами, що в поєднанні з симптомами органічної мозкової дисфункції створює сприятливий ґрунт для зростання соціальної дезадаптації і погіршення взаємодії з навколишнім середовищем. У пацієнтів із депресивними розладами неорганічного ґенезу ці показники досягали достатнього/задовільного (15,7±4,8 бали), а в групі здорових – доброго/високого рівня (9,2±4,7 бали).

8. Низькі рівні соціального функціонування і якості життя, особливо у сферах психологічного стану (12,0±3,5 бали), фізичного стану (16,5±4,2 бали) і навколишнього середовища (19,3±4,4 бали) у хворих з органічними депресивними розладами корелює з такими соціально-демографічними чинниками як “самотнє проживання” і “спадковість”, а обмежена здатність життєдіяльності – з чинниками: “похилий вік”, “чоловіча стать”, “початкова освіта” і “незадовільний матеріальний стан”.

9. Запропонований терапевтичний комплекс, що включає крім фармантидепресантів і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію, фітоантидепресанти і психотерапевтичні методи, дозволяє добитися значного поліпшення стану здоров’я у 93% хворих з органічними депресивними розладами в пізньому віці в порівнянні з 17% хворих, що одержували традиційне лікування. Це виявляється в більш інтенсивному зворотному розвитку тривожно-депресивної симптоматики як за шкалою HDRS (6,5±5,2 бали і 10,5±4,2 бали; p < 0,05), так і за субшкалами HADS (3,4±3,3 і 5,1±2,9, p < 0,05; 5,9±2,4 і 6,9±1,2, p < 0,05 відповідно), у скороченні середньої тривалості перебування у відділенні в 1,38 рази (85±7 і 117±9 днів; p < 0,05), кількості хворих з рецидивами депресивних епізодів в 1,72 рази (52,5±2,3 і 90,25±3,1%; p < 0,05), а також у поліпшенні якості життя хворих в 1,19 рази (118,0±14,9 і 98,9±9,2 балів відповідно, p < 0,05).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Голоденко О.Н. Клинико-социальные и демографические особенности больных с депрессиями в предстарческом