НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

ГОРБУНОВА ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 618.14-003.92:618.177-08

патологІя репродуктивноЇ системИ у жІнОК

З оперованоЮ маткоЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ–2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук,

Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут урології АМН України,

головний науковий співробітник відділу андрології та сексопатології

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “11” травня 2007 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “03” квітня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Репродуктивне здоров’я є основою нормальної демографічної ситуації в країні. В останні роки в Україні відмічається погіршення стану репродуктивного здоров’я жінок. Серед основних причин такої негативної тенденції виділяють погіршення економічного становища населення, зростання числа інфекцій, що передаються статевим шляхом, ранній початок статевого життя з частою зміною статевих партнерів, збільшення соматичної захворюваності та ін. (Н.Г. Гойда, Н.Я. Жилка, 2006).

За останнє десятиріччя у нас в країні відмічено суттєве зростання частоти кесаревих розтинів з 0,5% в 1986 до 10,0% в 2002 році, а в деяких клініках цей показник досягає 30,0% (П.М. Баскаков, 1997; А.Г. Коломійцева, 2003; Л.Б. Маркін, 2004). Безумовно, така ситуація призводить до значного зростання числа жінок з рубцем на матці та, на думку деяких дослідників (Б.М. Венцківський, 2004;
В.К. Чайка, 2005), здійснює негативний вплив на функціональний стан органів репродуктивної системи та призводить до збільшення основних проявів гінекологічної захворюваності. В 1992 році Л.В. Тимошенко вперше використав термін “хвороба оперованої матки”, причому основними причинами розвитку даної патології є ендометрит після кесарева розтину або технічні погрішності за виконання самої операції. В подальшому такі спостереження описували й інші дослідники (Є.А. Чернуха, 1999). На сьогодні загальновизнаним є той факт, що абдомінальне розродження є суттєвим чинником ризику розвитку запальних процесів органів репродуктивної системи, порушень менструального циклу, ендометріозу, гіперпластичних процесів ендометрія, а також акушерських і перинатальних ускладнень при майбутній вагітності (Ю.П. Вдовиченко, 2004;
В.К. Чайка, 2005). Серед інших причин появи рубця на матці виділяють наявність субсерозних міоматозних вузлів на матці у жінок молодого віку, які планують мати дітей (Л.І. Іванюта, С.О. Іванюта, 2002). Основним варіантом оперативного лікування є консервативна міомектомія, яка в останні роки все частіше проводиться ендоскопічним шляхом (В.Н. Запорожан, 2000; І.З. Гладчук, 2003; В.І. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000; H. Reich еt al., 1991; L.E. Sanz, 1995). Разом з тим, віддалені наслідки, особливо з репродуктивної точки зору, практично не вивчено, а поодинокі публікації носять фрагментарний характер.

Все зазначене є підставою для вивчення особливостей репродуктивної функції жінок з рубцем на матці різної етіології, а також можливостей зниження гінекологічної захворюваності, акушерської та перинатальної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”
(№державної реєстрації: 0101 U007154).

Мета дослідження

Зниження частоти та ступеня прояву патології репродуктивної системи, акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з оперованою маткою на підставі вивчення нових аспектів патогенезу патології репродуктивної системи, а також розробки та впровадження алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Завдання наукової роботи:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження – репродуктивне здоров’я жінок з оперованою маткою.

Предмет дослідження – клінічний перебіг віддаленого періоду після кесарева розтину або консервативної міомектомії: функціональний стан органів репродуктивної системи, ендокринний статус, стан системного імунітету, а також мікробіоценоз статевих шляхів, прогнозування патології репродуктивної системи, методи профілактики та лікування.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, функціональні, ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу віддаленого періоду після кесарева розтину і консервативної міомектомії. Вперше з'ясовано нові патогенетичні аспекти патології репродуктивної системи (запальні та гіперпластичні процеси, аденоміоз) у жінок після кесарева розтину або консервативної міомектомії на підставі встановлення взаємозв'язку між клінічним перебігом, ехографічними особливостями, ендокринним та імунологічним статусом, а також станом мікробіоценозу статевих шляхів. Одержані дані дозволяють, на нашу думку, науково обґрунтувати необхідність розробки нового алгоритму прогностичних, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Вперше проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу вагітності, пологів і перинатальних наслідків розродження у жінок з оперованою маткою, що дозволило встановити частоту, структуру і терміни розвитку плацентарної недостатності.

Вперше розроблено і впроваджено нову методику індивідуального прогнозування патології репродуктивної системи у жінок з оперованою маткою на підставі нейромережного комп'ютерного моделювання.

Науково обґрунтовано нову лікувально-профілактичну методику для жінок після кесарева розтину або консервативної міомектомії з використанням диференційованого підходу до їх розродження та медикаментозної терапії.

Практичне значення одержаних результатів

Встановлено основні чинники ризику, терміни і причини розвитку патології репродуктивної системи: порушень менструального циклу, запальних захворювань, гіперпластичних процесів і аденоміозу у жінок після абдомінального розродження або консервативної міомектомії в порівняльному аспекті. Показано основні особливості відновлення менструального циклу, зміни ендокринного, імунологічного статусу і мікробіоценозу статевих шляхів та їх взаємозв'язок між конкретними варіантами і термінами розвитку патології репродуктивної системи.

Розроблено і впроваджено методику індивідуального прогнозування патології репродуктивної системи у жінок після абдомінального розродження або консервативної міомектомії на підставі використання нейромережного комп’ютерного моделювання із використанням клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних та мікробіологічних даних.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня прояву патології репродуктивної системи у жінок з оперованою маткою на підставі диференційованого підходу до використання медикаментозної терапії.

Особистий внесок здобувача

Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізовано наукову літературу та патентну інформацію з проблеми патології репродуктивної системи у жінок з рубцем на матці.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного тла, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених і клінічного перебігу віддаленого періоду після кесарева розтину і консервативної міомектомії. Проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок після кесарева розтину або консервативної міомектомії, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи (1 група) і 100 пацієнток з аналогічною патологією, які одержували запропоновану методику лікувально-профілактичних заходів (2 група).

Лабораторні дослідження включали ендокринологічні (вміст естріолу – ЕС, прогестерону – П, кортизолу – К, пролактину – Прл, лютеїнізуючого гормону – ЛГ, фолікулостимулючого гормону – ФСГ, хоріонічного гонадотропіну – ХГ і плацентарного лактогену – ПЛ; імунологічні (СD3+; СD4+; СD8+; СD16+; СD20+; СD23+) та мікробіологічні методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження

Основні положення роботи оприлюднено на наукових конференціях Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ; 2002; 2003; 2004; 2005, 2006); на засіданнях Київського обласного відділення асоціації акушерів-гінекологів України (2002; 2003; 2004; 2005, 2006); на IV та V пленумах, на ХI та ХІІ з’їздах акушерів-гінекологів України (м. Миколаїв, 2002;
м. Харків, 2004; м. Львів, 2005; м. Донецьк, 2006); на конференціях: “Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок” (м. Київ, 2002; 2003; 2004; 2005, 2006); на ІV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії (Європейська школа з гінекологічної ендоскопії, м. Одеса, 2003); на науково-практичних конференціях: “Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології” (м. Харків, 2004); “Ранні втрати вагітності – нове розуміння гормональних порушень” (м. Київ, 2006); “Здоровий розвиток – заради майбутніх поколінь” (м. Київ, 2006); “Кандидоз та здоров’я жінки” (м. Київ, 2006), “Актуальні питання підтримки репродуктивного здоров’я населення міста Києва” (м. Київ, 2006). Брала участь у тренінгах-семінарах: “Актуальные вопросы эндометриоза” (м. Київ, 2003); 8th Seminar of the European Society of Contraception “Sexual education: the key issue of reproductive health”
(м. Варшава, Польща, 2005); “Перинатальна медицина: сучасні досягнення та перспективи розвитку” (м. Київ. 2006); “Сучасні досягнення в гінекологічній ендоскопії” (м. Київ, 2006). Матеріали роботи було представлено на 17th EUROPEAN CONGRESS OF OBSTETRICS AND GYNAECOLОGY EAGO/EBCOG 2002
(м. Прага, Чехія, 2002); на XVII, XVIII та XIX Міжнародних конгресах з курсом ендоскопії “Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний” (м. Москва, Росія, 2004, 2005, 2006) та І Міжнародному конгресі з репродуктивної медицини (м. Москва, Росія, 2006).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Результати дослідження використовуються в практичній роботі Центру охорони здоровя матері та дитини Київської області; в пологових будинках м. Києва №1, 2 і 4; у відділенні репродуктивного здоров’я поліклініки №2 Шевченківського району м. Києва, кабінетах ендокринної гінекології м. Києва та в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 27 робіт, з яких 20 – у наукових провідних фахових журналах, причому 22 з них – самостійні; отримано 2 патенти.

Обсяг та структура дисертації

Дисертаційна робота викладена на 262 сторінках комп’ютерного друку та складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; 6 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 300 джерел, з яких 193 кирилицею та 107 латинкою.

Дисертація ілюстрована 76 таблицями та 64 рисунками, з яких 42 розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 260 пацієнток, яких було розподілено на наступні групи і підгрупи:

Контрольна 1 група – 30 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку;

Контрольна 2 група – 30 акушерськи і соматично здорових повторнородящих жінок, які народили через природні пологові шляхи;

1  група – 100 жінок з рубцем на матці після кесарева розтину і консервативної міомектомії, проведених за загальноприйнятою прогностичною та лікувально-профілактичною методикою;

1.1  підгрупа – 30 жінок із гнійно-запальними ускладненнями після кесарева розтину;

1.2  підгрупа – 30 жінок після консервативної міомектомії;

1.3  підгрупа – 40 вагітних жінок з рубцем на матці та обтяженим репродуктивним анамнезом;

2  група – 100 жінок з рубцем на матці після кесарева розтину і консервативної міомектомії, які одержували лікування згідно з розробленим прогностичним і лікувально-профілактичним алгоритмом.

2.1  підгрупа – 30 жінок із гнійно-запальними ускладненнями після кесарева розтину;

2.2  підгрупа – 30 жінок після консервативної міомектомії;

2.3  підгрупа – 40 вагітних жінок з рубцем на матці та обтяженим репродуктивним анамнезом.

Проведені лікувально-профілактичні та прогностичні заходи (загальноприйняті та пропоновані) містили в собі наступні моменти:

1) ведення пацієнток після консервативної міомектомії;

2) ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці та обтяженим репродуктивним анамнезом;

3) прогнозування патології репродуктивної системи;

4) прогнозування ускладнень вагітності та пологів.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні та прогностичні заходи:

1) комплекс заходів, який включав імуностимулюючу, розсмоктуючу, протизлукову, вітаміно- та фізіотерапію в поєднанні з гормональною корекцією;

2) використання гестагенів (оргаметрил у післяопераційному періоді протягом півроку); за наявності великих міоматозних вузлів чи їх великої кількості додаткове використання антигонадотропних препаратів данол (даназол) та імунокорекції;

3) профілактичне призначення антиоксидантів (вітамін Е); засобів, які поліпшують біосинтез білка в плаценті (гепа-мерц; цитохром-3; есенціалє); бета-адреноміметиків (партусистен, бриканіл); імунокоректорів (спленін, нуклеїнат натрію), а також метилксантинів (курантил, трентал, компламін);

4) прогнозування патології репродуктивної системи на підставі динаміки клініко-функціональних і лабораторних показників;

5) прогнозування ускладнень вагітності з урахуванням факторів перинатального ризику.

Пропоновані нами лікувально-профілактичні та прогностичні заходи включали наступні моменти:

1) після консервативної міомектомії використання препарату “Бусерелін” впродовж 3 місяців; використання препарату “Ярина” після відновлення менструального циклу протягом 1-2 років з метою контрацепції та корекції ендокринних порушень;

2) до та після операцій на матці профілактичне призначення гепатопротекторів;

3) після операцій на матці додаткове використання антигомотоксичної терапії для реабілітації репродуктивної функції та профілактики появи можливих рецидивів;

4) розробка нової прогностичної методики на підставі нейромережного комп’ютерного моделювання.

Для проведення аналізу досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої вносили всі клінічні, функціональні й лабораторні методи обстеження. Надалі всі отримані результати було оброблено на комп’ютері за допомогою стандартних і спеціально розроблених програм.

Обстеження пацієнток після абдомінального розродження.

Клініко-лабораторне обстеження проводилося поетапно впродовж 2 років з інтервалом кожні 6 місяців:

І етап (первинне обстеження за умов жіночої консультації або поліклініки):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

ІІ етап (додаткове обстеження за умов стаціонару):

1. Функціональні гормональні проби.

2. Діагностична гістеро- і лапароскопія.

Лапароскопію та гістероскопію проводили за допомогою апаратури фірми “КARL STORZ”, Німеччина, за загальноприйнятою методикою (В.Н. Запорожан, І.З. Гладчук, 2000).

Автор висловлює глибоку вдячність професору А.П. Мінцеру – завідувачу кафедрою медичної інформатики НМАПО ім. П.Л. Шупика за допомогу в проведенні статистичних досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення

Результати проведених досліджень ми вважали за доцільне навести поетапно, з урахуванням поставлених мети і завдань.

І етап – віддалені наслідки кесарева розтину.

Середній вік жінок після кесарева розтину складав 24,22,6 року. Згідно з даними сучасної літератури клінічний перебіг післяопераційного періоду багато в чому залежить від показань до абдомінального розродження. Основним показанням до кесарева розтину серед обстежених жінок був рубець на матці (70,0%). В решті спостережень ми відмічали аномалії пологової діяльності на тлі передчасного розриву оболонок (13,3%); тяжкі форми прееклампсії (10,0%). В поодиноких випадках мали місце такі показники, як передлежання плаценти, її передчасне відшарування і загроза розриву матки (3,3-6,7%). Істотних різниць серед показань щодо операції кесарева розтину між підгрупами ми не відмічали. Виходячи з отриманих даних, можна сказати, що рубець на матці є основним показанням до кесарева розтину в сучасному акушерстві (П.М. Баскаков, 1997; Є.А. Чернуха, 1999; А.Г. Коломійцева, 2005).

Встановлено, що на першому місці серед ускладнень у пацієнток основних підгруп був ендометрит, діагноз якого часто замінювали субінволюцією матки в поєднанні з транзиторною лихоманкою. Лікування даної патології проводили за загальноприйнятою методикою з використанням антибактеріальної терапії, внутрішньоматкового діалізу, імунокоригуючої і протизапальної терапії (Л.Б. Маркін, 2003; Ю.П. Вдовиченко, 2005).

За оцінки віддалених наслідків кесарева розтину проводили динамічний аналіз основних клінічних симптомів: больовий синдром, порушення менструального циклу, диспаревнія, патологія сексуальної функції, порушення мікробіоценозу статевих шляхів і нейроендокринна симптоматика (рис.1).

Рис. 1. Основні клінічні симптоми патології репродуктивної системи у жінок
після кесарева розтину

Згідно з одержаними нами результатами частота больового синдрому постійно зростала в динаміці досліджень – з 33,3% через 3 місяці до 70,0% – після
2 років. Інтенсивність больового синдрому, в основному, була пов’язана з фазами менструального циклу – посилення напередодні менструації та зниження після. Порівняно з цим, рівень різних порушень менструального циклу був дещо нижчим через 3 місяці після розродження (13,3%), проте через 24 місяці цей показник складав вже 30,0%.

Як уже зазначалося, до основних клінічних симптомів ми відносили болючий статевий акт і порушення сексуальної функції у вигляді зниження лібідо
(О.В. Ромащенко, 2005). Одержані дані свідчать, що частота диспаревнії підвищилась за досліджуваний період з 20,0% через 3 місяці до 33,3% – через
2 роки. Зміни сексуальної функції носили дещо інший характер – з 10,0% через
3 місяці до 30,0% – через 2 роки.

Дуже важливим аспектом проблеми, що вивчається, є порушення мікробіоценозу статевих шляхів, як правило, у вигляді бактеріального вагінозу (Ю.П. Вдовиченко, 2001; С.І. Жук, 2006). Згідно з одержаними нами результатами у обстежених пацієнток рівень цих порушень збільшувався впродовж 2 років з 13,3 до 36,7% відповідно. Крім того, визначалася наявність різної нейроендокринної симптоматики. Так, якщо на початковому етапі цей показник складав 6,7%, то через 24 місяці – вже 26,7%. За більш детального аналізу конкретної нейроендокринної симптоматики можна зазначити, що частіше за інші зустрічалися такі симптоми, як дратівливість і плаксивість (І.Б. Вовк, 2004).

Ми вважали за доцільне вивчити середню частоту основних клінічних симптомів на одну пацієнтку. При цьому відмічено зростання частоти основних клінічних проявів впродовж 2-х років після розродження (рис.2).

Рис. 2. Динаміка зростання частоти основних клінічних проявів у жінок
впродовж 2-х років після кесарева розтину

Хотілося б наголосити на тому факті, що наростання клінічної симптоматики відбувалося на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, що проводяться.

Підсумовуючи результати проведених клінічних досліджень, необхідно відмітити, що за період, що вивчався, у 16,7% пацієнток була гіперполіменорея і у 13,3% – метрорагії. Після проведених додаткових досліджень (діагностичне вишкрібання, гістероскопія і лапароскопія) у 10,0% було встановлено діагноз аденоміозу і у 6,7% – гіперпластичних процесів ендометрія. Крім того, хронічний ендометрит було діагностовано у 13,3%, аднексит – у 10,0% і метроендометрит – відповідно у 6,7% пацієнток, причому в одному випадку було проведено оперативне лікування в обсязі гістеректомії. Ці дані узгоджуються з думкою багатьох авторів про високий ризик розвитку патології репродуктивної системи після кесарева розтину, а деякі з них пропонують використовувати термін “хвороба оперованої матки” (Л.В. Тимошенко, 1992; Є.А. Чернуха, 1997; Ю.П. Вдовиченко, 2004).

У зв'язку з високою частотою нейроендокринної симптоматики ми вважали за доцільне провести додаткове вивчення ендокринного статусу. Так, за оцінки основних змін ендокринного статусу ми використовували такий же методологічний підхід, як і при аналізі клінічної симптоматики (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002).

Враховуючи відмінності в одержаних результатах залежно від фази менструального циклу, ми вважали за доцільне навести дані по першій фазі менструального циклу.

Згідно з одержаними даними через 3 місяці після абдомінального розродження достовірні відмінності мали місце лише з боку двох параметрів: збільшення вмісту Е (до 421,5±17,2 нмоль/л; р<0,05) і ЛГ (до 91,3±4,1 нмоль/л; р<0,05), що корелює з характером порушень менструального циклу. На наступному етапі досліджень – після 6 місяців додатково до вищеописаних змін можна констатувати достовірне збільшення рівня ФСГ (до 108,7±5,1 нмоль/л; р<0,05), найбільш виражене у пацієнток з гіперполіменореєю. Через 12 місяців взазначені зміни повністю збереглися та додатково визначилося достовірне збільшення вмісту К (до 421,7±13,6 нмоль/л; р<0,05). На завершальному етапі – через 2 роки дисгормональні порушення носили найбільш виражений характер у вигляді гіперестрогенії (до 619,3±17,3 нмоль/л; р<0,01).

Отже, проведені ендокринологічні дослідження підтверджують високу частоту порушень менструального циклу з розвитком аденоміозу і гіперпластичних процесів. Крім того, у зв'язку з високим рівнем запальних процесів геніталій ми вважали за доцільне провести оцінку основних показників системного імунітету та мікробіоценозу статевих шляхів, що дозволить відобразити основні особливості етіопатогенезу патології репродуктивної системи.

У науковій літературі зустрічається різноманітна оцінка інформаційної значущості визначення СD8+-антигенів – поверхневих маркерів субпопуляції
Т-супресорів/кілерів. Так, за даними одних авторів, показник СD8+ лише відображає число Т-супресорів, тому що ці популяції містять у собі клітини, які істотно відрізняються за своїми функціями. Інші автори вказують, що система СD8+ є дійсно неоднорідною, але ефекти цих клітин залежать від особливостей клітини-мішені та стану самого лімфоцита. У свою чергу, Т8-клітини можуть виявляти як супресорний, так і кілерний ефект, а також бути індукторами супресії. СD8+-кілери відносяться до ефекторних клітин клітинного імунітету, а СD4+-лімфоцити і СD8+-супресори – до основних регуляторних лімфоцитів (А.А. Селиверстов, 1997).

Одержані нами результати через 3 місяці свідчать про достовірне зниження вмісту СD3+ (до 47,33,2%; р<0,05), СD4+ (до 32,82,7%; р<0,05), СD16+ (до 10,21,5%; р<0,05) і СD20+ (до 11,11,2%; р<0,05) за одночасного збільшення числа СD8+ (до 40,53,1%; р<0,05) і СD23+ (до 13,51,2%; р<0,05). Такі виражені зміни системного імунітету свідчать про вираженість запального процесу. Аналогічна закономірність збереглася і на наступних етапах проведених досліджень.

Одержані результати підтверджують наявність високого рівня запальних процесів геніталій у пацієнток після кесарева розтину. Проте для більш глибокого розуміння змін, що відбуваються, необхідно додаткове вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів (С.І. Жук, 2006).

Одним із механізмів контролю за вагінальною мікрофлорою є висока адгезивна здатність молочно-кислих бацил до поверхні епітеліальних клітин. Ендогенні штами лактобактерій, що мають високу адгезивну активність і тісно взаємодіють із слизовою оболонкою піхви, мають селективні переваги як перед умовно-патогенними мікроорганізмами, так і перед екзогенними лактобактеріями. Прикріплюючись до епітеліоцитів, автохтонні штами забезпечують, тим самим, феномен резистентності колонізації (Ю.П. Вдовиченко, 2002). Тому нами проведено детальне бактеріологічне дослідження.

У пацієнток контрольної-1 підгрупи виявлено представники лактофлори, які переважають в кількісному відношенні. Умовно-патогенні мікроорганізми зустрічалися кількістю, що не перевищує 4 lg КУО/мл. При цьому найчастіше висівалися S. epidermidis і представники роду Corynebacterium. В підгрупі 1.1 нами встановлено достовірне зниження Lactobacillus spp. (до 3,4±0,2 КУО/мл; р<0,01) і Bifidobacterium spp. (до 3,0±0,2 КУО/мл; р<0,05) за одночасного збільшення числа E. coli (до 5,6±0,4 КУО/мл; р<0,05); Enterococcus spp. (до – 6,2±0,3 КУО/мл; р<0,01) і S. aureus (до 5,8±0,2 КУО/мл; р<0,01), а також появу Bacteroides spp. (3,2±0,2 КУО/мл), Peptococcus spp. (3,9±0,3 КУО/мл) і Peptostreptococcus spp. (3,7±0,3 КУО/мл). Причому, така закономірність була характерною як за типом моноінфекції, так і у складі багатоклітинних асоціацій. Надалі отримані результати повністю збереглися.

Отже, як свідчать результати проведених мікробіологічних досліджень, у пацієнток після кесарева розтину спостерігаються значні зміни у складі мікрофлори, що проявляються пригніченням лактофлори та забезпечують резистентність колонізації. На цьому фоні відбувається розширення спектру та збільшення численності умовно-патогенної мікрофлори. Хоча мікроскопічна картина вагінальних виділень характеризується відносним збідненням мікробного рисунка, за бактеріологічного дослідження в значною кількістю виявляються асоційовані мікроорганізми, особливо їх анаеробні представники. Очевидно, що така мікробіологічна картина становить загрозу репродуктивному здоров'ю жінки. У зв'язку з цим є доцільним проведення не тільки бактеріоскопічного, але і детальне бактеріологічне дослідження, що дозволяє виявити потенційні патогени. Оскільки такі зміни мікроекології піхви становлять серйозну загрозу репродуктивній системі, виникає необхідність їх своєчасної корекції (В.К. Чайка, 2003; С.І. Жук, 2006).

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень на 1 етапі, пацієнтки після кесарева розтину складають групу високого ризику з розвитку патології репродуктивної системи – хронічні запальні процеси, аденоміоз і гіперпластичні процеси ендометрія. Недостатня ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів свідчить про необхідність їх удосконалення, чому і присвячено це наукове дослідження.

2 етап досліджень – віддалені наслідки ендоскопічної консервативної міомектомії.

Згідно з отриманими нами результатами середній вік жінок обох основних підгруп коливався в межах 31-32 роки (підгрупа 1.2 – 32,2±2,2 року і 2.2 – відповідно 32,3±2,1 року), при тому, що в контрольній групі цей показник складав 29,3±2,1 року.

Безумовно, певний інтерес становлять дані щодо клінічної симптоматики обстежених жінок. Так, пацієнтки із лейоміомою матки до лікування відмічали порушення менструального циклу (30,0%), а також високий рівень хронічного больового синдрому (до 30,0%) і диспаревнії (20,0%) (рис.3).

Рис. 3. Віддалені наслідки консервативної міомектомії

Крім того, метрорагії зустрічалися в кожному десятому випадку (10,0%), а в більш ніж половині випадків – первинна і вторинна неплідність (63,3%). Вивчення тривалості основного захворювання показало, що цей показник був ідентичним в обох основних групах і складав близько 2,2 року. Серед застосовуваних лікувально-профілактичних заходів слід вказати на значну перевагу протизапальної терапії (підгрупа 1.2 – 96,7% і 2.2 – 96,7%) та антибактеріальної (підгрупа 1.2 – 76,7% і 2.2 – 66,7%), але разом з тим дуже низьку частоту гормональної корекції (підгрупа 1.2 – 3,3% і 2.2 – 6,7%) та відсутність гомеопатії. Отримані результати свідчать про істотні складності при веденні жінок основних підгруп, що було зумовлено тривалістю захворювання, вираженою клінічною симптоматикою і використанням неефективного комплексу лікувально-профілактичних заходів
(Л.В. Адамян, 2000; В.Н. Запорожан, 2000; І.З. Гладчук, 2006).

В наших дослідженнях у якості додаткового методу діагностики лейоміоми матки використано трансвагінальну ультразвукову ехографію. Вивчення результатів ехографії виявило, що можливості трансвагінального ультразвукового сканування слід оцінювати лише з позицій диференціації акустичних ознак об'ємних утворень, локалізованих у малому тазі (П.Є.С. Пальмер, 2000; В.І. Кулаков, 2000).

За оцінки кількості міоматозних вузлів нами встановлено, що найчастіше мав місце 1 вузол (56,7%). Рідше зустрічалися 2-5 (43,4%) і тільки в поодиноких випадках – 6-9 міоматозних вузлів (1,7%). За локалізацією частіше за інші зустрічалися субсерозні (93,5%) та інтрамуральні (13,3%), а в 10% випадків – вузли різної локалізації. Зазначене свідчить, що трансвагінальне ультразвукове сканування є найбільш оптимальним методом діагностики лейоміоми матки.

Нині ендоскопічні методи вважаються найефективнішими за оперативного лікування лейоміоми матки в репродуктивному віці (Л.В. Адамян, В.І. Кулаков, 1997, 2000, 2006; І.З. Гладчук, 2005; В.Г. Дубініна, 2003; В.М. Запорожан, 1998). Так. на рисунках 4 та 5 видно, як виглядає рубець на матці після лапаротомної операції та після гістероскопічної міомектомії відповідно.

Рис. 4. Рубець на матці після Рис. 5. Рубець після гістеро-

кесарева розтину скопічної міомектомії

Основними показаннями до лапароскопічного лікування хворих з лейоміомою матки були: бажання пацієнток зберегти репродуктивну і менструальну функції (93,4%), неплідність та невиношування (67,2%), наявність вираженого больового синдрому (23,3%), відсутність ефекту від консервативної терапії (16,7%), кісти та кістоми яєчників, параоваріальні кісти (13,3%), позаматкові вагітності (4,9%) та мено- і метрорагії, що призводять до анемізації (1,7%) (Л.В. Адамян, В.І. Кулаков, 2006).

Особливий інтерес становлять дані щодо обсягу оперативних втручань, крім консервативної міомектомії. При цьому, майже в кожному третьому випадку (29,8%) виконано адгезіолізис та сальпінгооваріолізис, електрокаутеризацію одного або обох яєчників у 9,9% пацієнток; тубектомію однієї або двох маткових труб – у 15,5%, цистектомію – у 7,2%; коагуляційну інактивацію маткової труби – у 6,5%, електрокаутеризацію ендометріоїдних вогнищ – у 4,2%; аднексектомію – у 1,8%; резекцію маткової труби – у 1,2%. Хромосальпінгоскопію проводили в кожному п’ятому випадку (20,6%), фімбріолізис – у 1,5% пацієнток, abrasio cavi uteri – у 2,2%. У разі морфологічного дослідження видаленої тканини яєчників встановлено переважання полікістозу порівняно з рештою варіантів.

Отже, як показали клінічні результати, для обстежених пацієнток було характерно: обтяжена спадковість, несприятливий преморбідний фон, особливо щодо соматичної патології, наявність вираженої клінічної симптоматики (больовий синдром, менорагії, порушення функції суміжних органів) та ріст пухлини; наявність значних порушень менструальної та генеративної функцій. Водночас, з огляду на основну мету і завдання даної наукової праці, особливий інтерес становлять віддалені наслідки ендоскопічної консервативної міомектомії, які висвітлюються в сучасній літературі в поодиноких випадках (Л.К. Гегія, 1977;
Л.В, Адамян, 2000; І.Б. Вовк, 2001).

Рис. 6. Відділені наслідки консервативної міомектомії

Одним з основних критеріїв віддалених наслідків є клінічна симптоматика у динаміці наступних 2 років. У першу чергу, необхідно відмітити високу частоту всіх клінічних проявів до ендоскопічного лікування. Так, це наявність в анамнезі хронічних запальних захворювань матки та придатків; неплідності первинної та вторинної, що переважно виникала на тлі абортів, як штучних, так і самовільних; дисгормональний стан, зумовлений наявністю кіст, кістом та склерополікістозу яєчників; виражена клінічна симптоматика (больовий синдром, диспаревнія, альгодисменорея) (В.П. Сметник, 2002). Слід зазначити, що у пацієнток з фіброміомою матки переважають О(І) та А(ІІ) групи крові. На такому етапі досліджень (через 3 місяці) відбулося зниження всіх параметрів, у середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією протягом всього досліджуваного періоду. До заключного етапу (через 24 місяці) рівень дисменореї складав 20,0%, тазового болю – 36,7% і диспаревнії – 16,7% із незначним переважанням легких форм. Отримані результати, на нашу думку, свідчать про часткове зберігання клінічної симптоматики лейоміоми матки, незважаючи на проведене ендоскопічне лікування й загальноприйняті реабілітаційні заходи, що вказує на наявний резерв у даному питанні.

В зв'язку з наявністю ряду нейроендокринних проявів міоми матки було проведено динамічне спостереження їх зміни протягом досліджуваного періоду. Виходячи з наведених даних, можна зазначити на приблизно однаковий рівень до лапароскопічного лікування таких параметрів, як порушення сну (36,7%), дратівливість (33,3%), почуття тривоги, страху і плаксивість (по 30,0%). Через 3 місяці після проведеного ендоскопічного лікування було відмічено зменшення всіх показників, у середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією надалі. Через 24 місяці після лапароскопії частота таких параметрів, як дратівливість і порушення сну складала по 20,0%, плаксивості – 16,7% та почуття тривоги і страху – відповідно 10,0%. Збереження нейроендокринної симптоматики вказує, на наш погляд, на недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів і необхідність їх удосконалення (А.Г. Коломійцева та співавт., 2005).

Сумарна частота рецидивів міоми матки складала 20,0% із такою динамікою: через 6 і 12 місяців – по 3,3% і через 24 місяці – 13,3% відповідно. Якщо порівняти отримані результати з динамікою зміни основних клінічних проявів, можна відмітити, що високий рівень останніх був зумовлений саме процесом рецидивування міоматозних вузлів через недостатню ефективність проведених реабілітаційних заходів (В.М. Запорожан, 2005).

Одним із найефективніших додаткових методів діагностики є ехографічне дослідження. Згідно з отриманими нами результатами збільшені розміри матки зберігались через 3 місяці у 43,3% пацієнток, через 6 місяців – у 36,7%, через
12 місяців – у 33,3% та після 24 місяців – у 30,0% обстежених. Отримані ехографічні дані також підтверджують недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів і вказують на необхідність їх удосконалення
(П.Є.С. Пальмер, 2000).

Для більш глибокого розуміння всіх процесів, що відбуваються, необхідно проведення додаткових ендокринологічних та імунологічних досліджень.

Отримані імунологічні результати ідентичні протягом всього досліджуваного періоду: достовірне зниження числа СD3+ (до 47,12,2%; р<0,05), СD4+ (до 31,81,8%; р<0,05) на фоні одночасного збільшення числа СD8+ (до 32,82,2%; р<0,05). Розглядаючи динаміку змін імунорегуляторного індексу, необхідно відмітити достовірне зниження співвідношення хелперів і супресорів у всіх реакціях з однаковою закономірністю як до оперативного лікування, так і у віддаленому післяопераційному періоді (р<0,05) (А.А. Селіверстов, 1997).

За оцінки отриманих ендокринологічних показників відмічено достовірне збільшення вмісту Е (до 483,140,5 нмоль/л; р<0,05), ФСГ (до 72,13,4 ммоль /л; р<0,05) і ЛГ (до 91,46,1; р<0,05) при незміненому рівні П (р>0,05). Незважаючи на проведене ендоскопічне лікування характер ендокринних порушень залишався незміненим (р<0,05) аж до 24 місяців після операції. Прояви фолікулінової недостатності яєчників в обстежених жінок, як правило, відображають процеси порушення темпу розвитку домінантного фолікула з виходом в лютеїнову недостатність у 66,7%, а частота ановуляції, як більш тяжкого прояву гормональної недостатності яєчників, виявлялась відповідно в 33,3% спостережень. Отримані результати вказують на виражений характер ендокринних порушень у жінок із лейоміомою матки, що, на наш погляд, вказує на необхідність проведення спрямованої гормональної корекції з урахуванням отриманих результатів
(В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002).

3 етап – вагітність і пологи у жінок з рубцем на матці.

Середній вік пацієнток з рубцем на матці складав 27,5±1,5 року. Аналізуючи основні клінічні особливості між першим і повторним абдомінальними розродженнями, зазначимо, що середній інтервал між операціями в обох підгрупах складав 3,2±0,2 року. В даному аспекті особливий інтерес становлять результати вивчення варіанту настання повторної вагітності, на що також наголошено в сучасній літературі. Так, якщо в підгрупі 2.3 частота природного настання вагітності складала 82,5%, то в 1.3 – тільки 50,0%. Такі відмінності були зумовлені високою частотою порушень репродуктивної функції за використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, що вимагало додаткового застосування протизапальної терапії (22,5%), гормональної корекції (15,0%) і навіть допоміжних репродуктивних технологій (12,5%) (В.І. Кулаков, 1995, 1997, 2001; Є.А.Чернуха, 1998).

Вагітність і пологи у жінок з рубцем на матці є предметом численних наукових досліджень. Як свідчать отримані дані, в І половині вагітності частота загрози переривання була незначно вищою, ніж в загальній популяції (до 17,5%). Порівняно з цим, в ІІ половині вагітності найчастішим ускладненням була анемія (50,0%), а прояви плацентарної недостатності у жінок з рубцем на матці мали місце достатньо часто: багатоводдя – 20,0%, маловоддя – 17,5% і ЗВУР плода – 20,0%.

Рис. 7. Вагітність у жінок з рубцем на матці

Ці клінічні особливості перебігу вагітності, особливо в ІІ її половині, свідчать про суттєвий ризик розвитку плацентарної недостатності у вагітних з рубцем на матці (В.І. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001).

Розглядаючи питання розродження обстежених жінок, необхідно відмітити той факт, що основну частину пацієнток було прооперовано за доношеної вагітності – 95,0%. Серед причин передчасного розродження можна виділити розрив плодових оболонок (2,5%) та неспроможність рубця на матці (2,5%) при недоношеній вагітності.

Серед супутніх показань до абдомінального розродження переважали хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (70,0%) та передчасний розрив плодових оболонок (25,0%). Крім того, серед інших показань можна вказати на великий плід (55,0%) та тазове передлежання (35,0%). В поодиноких випадках мали місце поперечне і косе положення плода (7,5% і 2,5%), а також екстрагенітальна патологія (7,5%). Встановлені різниці серед основних показань до абдомінального розродження пов’язані, безумовно, з наявністю рубця на матці (П.М. Баскаков, 1997; Є.А. Чернуха, 1999; А.Г. Коломійцева, 2006).

Всі операції було виконано під ендотрахеальним наркозом з використанням міорелаксантів або під перидуральною анестезією. У разі повторного абдомінального розродження в 10,0% випадків мали місце технічні труднощі в зв’язку зі злуковим процесом і в 7,5% – перешкоди при витяганні плода. Дренування черевної порожнини проведено в 30,0% випадків. Кесарів розтин проводили за методикою Гусакова в 97,5% і лише в 2,5% – корпорально за неспроможності попереднього корпорального рубця. Операційна крововтрата складала 573,241,4 мл, а тривалість операції – 57,25,1 хв.

Частота післяопераційних ускладнень у жінок з рубцем на матці після перенесеного кесарева розтину становила 25% (рис.8).

Рис. 8. Питома вага післяопераційних ускладнень у жінок з рубцем на матці

Високий рівень ускладнень пояснюється тим фактом, що ризик розвитку післяопераційних ускладнень підвищується за кожного повторного оперативного втручання (В.І. Кулаков, 1998; Л.В. Адамян, 2000).

Особливе місце в літературі останніх років займають перинатальні результати розродження у жінок з рубцем на матці. Згідно з нашими результатами середня маса новонароджених складала 2817,4104,1 г, що достовірне нижче (р<0,05). Оцінка