ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І Тканинної ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

гернага Юліанна омелянівна

УДК 617.754-089.227-053.4

ефективність нового способу бінокулярної фотостимуляції сітківок СТЕРЕОСКОПіЧнИМИ

паттернами при лікуванні рефракційної та дисбінокулярної амбліОпії

14.01.18 – Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Коломієць Володимир Олександрович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України,

кервник лабораторії медико-технічних розробок

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ватченко Алла Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України,

професор кафедри неврології і офтальмології

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Бойчук Ірина Михайлівна,

Інститут очних хвороб i тканинної терапії

iм. В.П. Фiлатова АМН України, старший науковий

співробітник лабораторії розладів бінокулярного зору

Захист відбудеться “ 21 ” грудня 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “ 19 ” листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І. П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основою причиною, яка зумовлює порушення бінокулярного зору, є дезадаптація зорової системи до аметропій, крайніми формами якої є виникнення амбліопії і співдружньої косоокості. Частота амбліопії складає 1% – 5% серед популяції і 9,4% – 32,7% в структурі офтальмопатології, косоокості відповідно 1,3% – 4% і 4,7% – 10,5% [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., 2001].

До теперішнього часу в лікуванні амбліопії та співдружньої косоокості загальноприйнятим є комплексний підхід, який включає хірургічний, плеоптичний, ортоптичний і стереоптичний етапи, або їх поєднання. Хірургічне лікування косоокості, як самостійний метод, забезпечує косметичний ефект у 83% – 85% випадків, однак випадки самовільного відновлення бінокулярних зорових функцій після вдалої хірургії складають не більше 10% – 12% [Коломиец В.А., Бруцкая Л.А., Панкратова Т.Б., 2001].

Сучасні методи плеоптичного лікування, спрямовані на відновлення монокулярних функцій амбліопічного ока, мають високу ефективність і дозволяють підвищити гостроту зору, в середньому, у 60% – 70% пацієнтів [Аветисов Э.С., Хвелидзе Т.З., 2001]. Дані віддалених спостережень свідчать, що амбліопію можна вважати вилікуваною, якщо відновлена не тільки гострота зору, але і бінокулярний зір. Однак його відновлення сучасними способами ортоптики складає всього 20 – 30%. Методи ортоптики можна використовувати тільки після етапу плеоптики і відновлення нормальної кореспонденції сітківок, а методи стереоптики – тільки після відновлення бінокулярного зору [Клюева И.Н., Колесников О.Ю., Моисеева Г.А., 2002].

Для проведення кожного етапу такого комплексного лікування необхідна наявність приладів, кожен з яких, як правило, дозволяє проводити лікування, спрямоване на відновлення тільки однієї з функцій – гостроти зору, сенсорної фузії, акомодації, ширини фузії, бінокулярного і стереоскопічного зору [Губарева Р.А., Кузьмина А.М., 2001].

Таким чином, проблема підвищення ефективності плеоптичного і, особливо, ортоптичного та стереоптичного лікування є актуальною.

Аналіз функціональних можливостей плеоптики і ортоптики дозволив розробити методологію, яка об’єднує ці етапи в одній лікувальній процедурі. Основи такої методології розроблені в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. У 1980 році Розенбергом В.А. був запропонований спосіб лікування дисбінокулярної амбліопії, який базується на одночасній фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок фігурними “сліпучими” полями [Розенберг В.А., 1980]. Встановлено, що у частини хворих відновились не тільки сенсорні зв’язки, але і сенсорно-моторні, тобто бінокуля-рний зір. Це дозволило такий підхід до лікування розцінювати як метод, який дозволяє об’єднати елементи плеоптики і ортоптики в одній лікувальній проце-дурі. Подальші дослідження в цьому напрямку показали перспективність розвитку цієї методології [Коломиец В.А., Бруцкая Л.А., Фалинская И.В., 2002].

Ми вважаємо, що можливості методу бінокулярної фотостимуляції можна суттєво розширити за рахунок впливу не тільки на механізми площинного бінокулярного зору, але і на ретинокортикальні структури, які забезпечують можливість бінокулярного стереоскопічного зору. Дослідженнями останніх років доведено, що ефективність використання структурованих стимулів при лікуванні амбліопії набагато вища у порівнянні з методиками, які використовують для стимуляції просто світловий потік [Кащенко Т.П., 2007]. У зв’язку з вищесказаним можна вважати, що використання стереоскопічних паттернів при проведенні бінокулярної фотостимуляції буде сприяти підвищен-ню гостроти зору, відновленню бінокулярного і стереоскопічного зору.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи лабораторії медико-технічних розробок Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України: “Розробити новий спосіб та пристрій для плеоптичного та ортоптичного лікування хворих на співдружню косоокість на підставах відновлення механізмів бінокулярного і стереоскопічного зору” (№ держреєстрації 0104U003480; 2004 – 2006 р.р.), де автор була співвиконавцем.

Мета та завдання дослідження.

Мета роботи – підвищення ефективності лікування хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією шляхом бінокулярної фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок стереоскопічними паттернами.

Відповідно до цієї мети необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Обґрунтувати доцільність використання бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами, розробити пристрій та методику для відновлення механізмів бінокулярного та стереоскопічного зору.

2. Вивчити особливості різних ступенів форменого зору та їх взаємозв’язки за даними дослідження монокулярної і бінокулярної сепарабільної, ноніусної та глибинної гостроти зору у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією.

3. Вивчити вплив бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами на стан монокулярної і бінокулярної сепарабільної, ноніусної та глибинної гостроти зору у хворих рефракційною амбліопією і провести порівняльний аналіз ефективності лікування з традиційним методом стереоптики.

4. Вивчити вплив бінокулярної фотостимуляції сітківок стерео-скопічними паттернами на стан монокулярної і бінокулярної сепарабільної, ноніусної та глибинної гостроти зору у хворих дисбінокулярною амбліопією.

5. На основі отриманих даних обґрунтувати та запропонувати у клінічну практику новий спосіб одночасного плеоптичного, ортоптичного і стереоптичного лікування, який збільшує степінь роздільної здатності зорового аналізатора, визначити його ефективність та стійкість клінічного результату у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією.

Об’єкт дослідження: рефракційна, дисбінокулярна амбліопія і стереоамбліопія.

Предмет дослідження: функції форменого зору (монокулярна і бінокулярна сепарабільна, ноніусна та глибинна гострота зору) у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією, порівняльна ефективність розробленого способу бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами і традиційного методу стереоптики.

Методи дослідження: візометрія за таблицями Шевальова, кільцями Ландольта, цифрами на проекторі знаків; дослідження монокулярної і бінокулярної ноніусної гостроти зору за комп’ютерною методикою Коломійця В.О. [Коломиец В.А., 1999]; дослідження монокулярної і бінокулярної глибинної гостроти зору за методикою Беста; дослідження характеру рефракції на рефрактометрі Хартингера і авторефрактометрі “Топкон”; визначення характеру монокулярної фіксації і кореспонденції сітківок офтальмоскопічним методом на “Ортоптоофтальмоскопі” за методикою Розенберга В.А. і Коломійця В.О. [Розенберг В.А., 1980]; дослідження стану сенсорної системи апарату бінокулярного зору в гаплоскопічних умовах на синоптофорі, у природних умовах – на кольоровому приладі Уорса і за допомогою скла Баголіні; визначення девіації за методом Гіршберга.

Статистичний аналіз проводився з використанням пакету Statistica for Windows 6.0. Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для оцінки відмінностей у двох групах використовувався критерій Стьюдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу. При порівнянні ефективності двох методів лікування амбліопії за зміною зорових функцій було застосовано метод розрахунку октав.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримав подальший розвиток методологічний підхід, направлений на лікування амбліопії. Розроблено новий спосіб відновлення порушеного бінокулярного і стереоскопічного зору у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією, який полягає у бінокулярній фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок стереоскопічними паттернами, та дозволяє поєднувати в одній лікувальній процедурі плеоптичне, ортоптичне і стереоптичне лікування.

Вперше встановлено, що поліструктурні стереоскопічні стимули викликають достовірно більш тривалу післядію у монокулярній та бінокулярній системах, ніж гомогенні, і тому є більш адекватними до функціональних та структурних особливостей зорово-нервового каналу і можуть бути використані для проведення стереоптики.

Вперше показано, що у хворих дисбінокулярною амбліопією бінокулярна фотостимуляція сітківок стереоскопічними паттернами найбільш ефективна за критерієм відновлення бінокулярного і глибинного зору у хворих зі збереженою функцією монокулярного стереокінетичного механізму глибинного зору домінантного та парного очей.

Доповнено наукові дані щодо значення характеристик ноніусної гостроти зору як одного з найважливіших компонентів у побудові тривимірного образу і

глибинного сприйняття. Дослідження взаємозв’язків показників ноніусної та глибинної гостроти зору у хворих рефракційною амбліопією показало, що прогнозувати наявність бінокулярної глибинної гостроти зору у категорії до ?20" можливо при наявності показників бінокулярної ноніусної гостроти зору до ?20,8" і ефекту бінокулярної сумації.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий спосіб лікування хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією з порушеннями бінокулярного і стереоскопічного зору, який полягає у бінокулярній фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок стереоскопічними паттернами поліхроматичним світлом в імпульсному режимі. Енергетична експозиція світлового імпульсу 2мДж/см2. Тривалість одноразової стимуляції 1Ч10-5с. Площа паттернів складає 10 кутових градусів і відповідає розмірам макулярних областей. Курс лікування 10 днів (Деклараційний патент України № 13050, від 15.03.2006. Бюл. пром. вл. України №3).

Застосування нового способу бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами при лікуванні хворих рефракційною амбліопією дозволило відновити стереоскопічний зір у 37,8% хворих, збільшити кількість хворих з конвергентним глибинним зором менше 20" на 43,2%, підвищити сепарабільну гостроту зору на 0,18, зменшити різницю в гостроті зору домінантного і парного очей у два рази, покращити ноніусну гостроту зору на 11,8" по “вертикалі” і на 17,8" по “горизонталі”, забезпечити збереження стійкого позитивного результату лікування протягом 1,5 років.

Застосування нового способу бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами при лікуванні хворих дисбінокулярною амбліопією дозволило відновити бінокулярний зір у 29,2%, стереоскопічний – у 16,7% хворих, підвищити сепарабільну гостроту зору на 0,14, зменшити різницю в гостроті зору домінантного і парного очей майже у 2 рази до 30,6", покращити ноніусну гостроту зору на 11,4" по “вертикалі” і на 21,6" по “горизонталі”, проводити стереоптичне лікування дисбінокулярної амбліопії, не чекаючи відновлення бінокулярного зору у природних умовах.

Впровадження у практику. Результати дослідження впроваджені в лікувальну роботу лабораторії медико-технічних розробок Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Особистий внесок дисертанта. Обґрунтування методичного підходу до відновлення сенсорних зв’язків у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією, узагальнення даних, які характеризують ефективність викорис-тання стереоскопічних паттернів для стереоптичного лікування, проведено разом з науковим керівником – д.мед.н., старшим науковим співробітником, завідувачем лабораторії медико-технічних розробок Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України Коломійцем В.О.

Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури за проблемою відновлення стереоскопічного зору у хворих амбліопією, розробила стереоскопічні паттерни для проведення бінокулярної фотостимуляції сітківок. Визначила особливості різних ступенів форменого

зору та їх взаємозв’язки у 180 дітей (5580 досліджень) у віці (10,5±3,5) років з рефракційною та дисбінокулярною амбліопією, показала можливість прогнозування наявності бінокулярної глибинної гостроти зору залежно від показників бінокулярної ноніусної гостроти зору. Вивчила ефективність нового способу бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами у 37 хворих рефракційною та 24 хворих дисбінокулярною амбліопією.

Статистична обробка даних проведена разом з науковим співробітником Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України Драгомирецькою О.І.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались, були розглянуті та обговорені на першій науково-практичній конференції молодих вчених-офтальмологів України “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору” (Харків, 2006); міжнародній конференції “Захворювання рогівки, склери і поверхні ока”, 5 польсько-українській конференції (Люблін, Польща, 2006); 29 Європейській конференції по зоровому сприйняттю (Санкт-Петербург, Росія, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією” (Євпаторія, 2006); IV міжнародному конгресі “Офтальмология стран Причерноморья” (Краснодар, Росія, 2006); науково-практичній конференції “Детская офтальмология, итоги и перспективы” (Москва, 2006); засіданні Товариства офтальмологів України (Одеса, 2006); засіданнях вченої ради (Одеса, 2006) і Клубу молодих вчених Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (Одеса, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, які повною мірою відображають зміст роботи та отримані результати, з них: 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України, 6 робіт опубліковано в матеріалах і тезах науково-практичних конференцій та конгресів.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 190 сторінках комп’ютерного тексту. Складається з вступу, чотирьох розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження, двох розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаних джерел. Ілюстрована 13 малюнками, 61 таблицею, з яких 10 займають окремі сторінки. Список використаних джерел містить 294 найменування, з яких – 181 робота з кириличною графікою та 113 робіт з латинською графікою і розміщений на 28 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. Порушення монокулярних і бінокулярних функцій при аметропіях і співдружній косоокості, методи лікування (огляд літератури).

Амбліопію вважають вилікуваною, якщо відновлена не тільки гострота зору, але і бінокулярний зір, відновлення якого сучасними способами ортоптики складає всього 20 – 30%. Ортоптику можна використовувати тільки після етапу плеоптики і відновлення нормальної кореспонденції сітківок, а методи стереоптики – тільки після відновлення бінокулярного зору.

Беручи до уваги складність і значну кількість існуючих методик поетапного плеопто-ортопто-стереоптичного лікування, ми вважаємо доцільним подальший розвиток напряму в лікуванні порушень бінокулярного зору різної етіології, який полягає у пошуку методології, яка дозволить об’єднати етапи плеоптики, ортоптики і стереоптики в одній лікувальній процедурі на основі розробки методу стимуляції кореспондуючих полів сітківок стереопаттернами. Основою для створення такої методології є дані нейрофізіології [Вит В.В., 2003], які свідчать, що основою бінокулярного зору є функціональна кореспонденція сітківок (кореспонденція Панума), яка здатна забезпечити не тільки злиття об’єкту біфіксації, оцінити об’ємність його структури, але і його положення у тривимірному просторі. За даними вивчення кортикальних механізмів об’ємного сприйняття встановлено, що ефект стереоскопії забезпечують спеціальні бінокулярні нейрони диспаратності. Бінокулярна кортикальна клітина здатна реагувати тільки тоді, коли специфічна для неї деталь об’єкта розміщена в просторі на тій глибині, на якій рецептивні поля налаштовані в одному реєстрі [Шамшинова А.М., Волков В.В., 1999].

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 180 хворих різними видами амбліопії у віці від 5 до 16 років. Поглиблене дослідження стану різних характеристик монокулярних і бінокулярних зорових функцій проведено у 93 хворих рефракційною і 57 хворих дисбінокулярною амбліопією. З них проведено лікування новим способом бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами (БФССП) 37 хворих (74 ока) рефракційною амбліопією і 24 хворих (48 очей) дисбінокулярною амбліопією.

Контрольну групу склали 30 хворих (60 очей) рефракційною амбліопією, у віці (9,8 ± 2,9) років, у якій для лікування амбліопії і стереоамбліопії застосовувався традиційний комп’ютерний метод стереоптики “КАПБіС”.

Визначення тривалості послідовних образів, викликаних стерео-скопічними стимулами, проведено у 27 дітей у віці (9,5 ± 2,1) років без амбліопії і порушень бінокулярного зору.

Оскільки показники сепарабільної гостроти зору, які визначаються по стандартних таблицях, приводяться в умовних одиницях, а показники глибинної і ноніусної гостроти зору вимірюються у кутових секундах, умовні одиниці сепарабільної гостроти зору були переведені у кутові секунди.

При дослідженні двох груп за порядковою або бінарною ознакою застосовувався аналіз таблиць спряженості з розрахунком 2 статистики Пірсона. Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для оцінки відмінності двох груп використовувався критерій Стьюдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смірнова і оцінкою дисперсії, використовуючи тест Левена (p>0,05). Для аналізу динаміки кількісних

показників (до і після лікування) використовувався дисперсійний аналіз для повторних вимірювань з наступним застосуванням критерію множинного порівняння Ньюмана-Кейлса. У випадку значного відхилення щільності розподілу показника від закону нормального розподілу (при аналізі достовірності змін до і після лікування), використовувався непараметричний критерій Вілкоксона для зв’язаних вибірок, а також критерій Манна-Уітні для аналізу відмінностей у незв’язаних групах. Для кількісної оцінки величини ефекту (збільшення кількості дітей з глибинним зором, який з’явився після лікування), використовували критерій Мак-Немара (2), який рекомендується для досліджень з невеликою кількістю спостережень, тобто для зв’язаних вибірок. При порівнянні ефективності двох методів лікування амбліопії за зміною зорових функцій було застосовано метод розрахунку октав.

Розділ 3. Особливості характеристик сепарабільної, ноніусної і глибинної гостроти зору у дітей з рефракційною і дисбінокулярною амбліопією. У зв’язку з тим, що ізольоване або комбіноване ураження однієї або кількох ланок у системі інформаційних каналів може призвести до порушень бінокулярного глибинного зору та амбліопії, нами вивчені варіації різних характеристик монокулярної і бінокулярної сепарабільної, ноніусної і глибинної гостроти зору у хворих рефракційною і дисбінокулярною амбліопією, які є показниками порушень обробки зорової інформації в окремих селективних каналах.

Встановлено, що у хворих рефракційною амбліопією монокулярні показники конвергентної і дивергентної глибинної гостроти зору, які відповідають нормам конвергентної (менше 50") і дивергентної (менше 40") монокулярної глибинної гостроти зору, збережені, відповідно, у 80,6% і 66,7% дітей. При цьому, у цій же групі хворих ефект бінокулярної сумації був відсутній при дослідженні конвергентного глибинного зору у 67,2%, дивергентного – у 72,8% дітей. Це свідчить про домінування стереокінетичного механізму глибинного зору у порівнянні з бінокулярним, порушення механізму функціональної кореспонденції сітківок, і, відповідно, про необхідність проведення лікувальних заходів для відновлення або покращення показників глибинного зору.

Відсутність бінокулярного конвергентного і дивергентного глибинного зору у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією достовірно пов’язана зі ступенем зниження сепарабільної гостроти зору як домінантного і парного очей, так і обох очей. Крім того, показано, що показники монокулярної і бінокулярної ноніусної гостроти зору у хворих рефракційною амбліопією можуть характеризувати ступінь збереження інформаційного селективного каналу, який забезпечує розпізнавання відмінностей в орієнтації окремих елементів зображень, і є одним з найважливіших компонентів в побудові тривимірного зображення і глибинного сприйняття.

Дослідження взаємозв’язку показників ноніусної гостроти зору і глибинної гостроти зору у дітей з рефракційною амбліопією показали, що показники монокулярної ноніусної гостроти зору є критерієм, який відображає

стан монокулярного стереокінетичного механізму глибинного зору. Встановлено, що у хворих рефракційною амбліопією з площинним бінокулярним зором ефект бінокулярної сумації – покращення бінокулярної ноніусної гостроти зору порівняно з ноніусною гостротою зору домінантного ока, відмічається тільки при наявності монокулярного і бінокулярного глибинного зору. Прогнозувати наявність бінокулярної глибинної гостроти зору в категорії до ?20" можна при наявності ефекту бінокулярної сумації і показників бінокулярної ноніусної гостроти зору до ?20,8". Відсутність ефекту бінокулярної сумації при значеннях монокулярної і бінокулярної ноніусної гостроти зору більше 45,5" свідчить про порушення монокулярного і бінокулярного механізмів глибинного зору у хворих рефракційною амбліопією, не зважаючи на наявність площинного бінокулярного зору.

Дослідження хворих дисбінокулярною амбліопією показало, що покращення показників глибинної гостроти зору, визначеної бінокулярно, у порівнянні з показниками монокулярної глибинної гостроти зору домінантного ока по обох напрямках не відмічено і статистично не доказано, що свідчить про відсутність ефекту бінокулярної сумації при дисбінокулярній амбліопії.

Розділ 4. Результати плеоптичного, ортоптичного і стереоптичного лікування хворих рефракційною і дисбінокулярною амбліопією шляхом бінокулярної фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок стереоскопічними паттернами. Для доведення можливості використання стереоскопічних паттернів при проведенні стереоптики і їх впливу на кортикальні бінокулярні нейрони диспаратності, нами вивчена реакція бінокулярної системи на монокулярну і бінокулярну стимуляцію гомогенними та стереоскопічними паттернами.

Визначення тривалості послідовних образів, викликаних стереоскопічними і гомогенними стимулами, проведено у 27 дітей без амбліопії і порушень бінокулярного зору. Встановлено, що стереоскопічні стимули викликають достовірно більш тривалу післядію у бінокулярній системі, ніж гомогенні, що свідчить про можливість їх використання для стереоптики.

На підставі отриманих даних запропоновано новий спосіб лікування хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією з порушеннями біно-кулярного і стереоскопічного зору, який полягає у бінокулярній фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок стереоскопічними паттернами (Деклараційний патент України № 13050, від 15.03.2006. Бюл. пром. вл. України №3).

До лікування стереоскопічний зір в природних умовах поляроїдним методом визначався у 18 хворих рефракційною амбліопією (48,6%), був відсутній – у 19 (51,4%). Після лікування він додатково з’явився у 14 хворих (37,8%), (p<0,01), тобто в загальному після лікування стереозір був у 32 дітей (86,4%).

У хворих рефракційною амбліопією БФССП дозволила якісно покращити показники як дивергентного, так і конвергентного глибинного зору. Кількість хворих з бінокулярним конвергентним глибинним зором менше 20" збільшилась на 43,2%, а з дивергентним – на 48,6% (табл.1). У підгрупі хворих, у яких до лікування глибинний зір був відсутній (10,8% хворих), відновити глибинне сприйняття вдалось у 8,1% хворих.

Таблиця 1

Розподіл дітей з рефракційною амбліопією за змінами бінокулярної глибинної гостроти зору до і після БФССП, n=37

Категорії глибинного

зору | Різниця відносної частоти розподілу | 2

Мак-Немара | до | після | %
|

Конвергентний | ?20" | 3 | 19 | 16 | 43,2 | 14,06* | >20" – ?30" | 17 | 14 | 3 | 8,1 | 1,33 | >30" – ?40" | 8 | 2 | 6 | 16,2 | 4,17* | >40" – ?55" | 5 | 1 | 4 | 10,8 | 2,25* | відсутній | 4 | 1 | 3 | 8,1 | 1,33
|

Дивергентний
| ?20" | 2 | 20 | 18 | 48,6 | 16,06* | >20" – ?30" | 14 | 11 | 3 | 8,1 | 1,33 | >30" – ?40" | 11 | 3 | 8 | 21,6 | 6,13* | >40" – ?55" | 6 | 2 | 4 | 10,8 | 2,25* | відсутній | 4 | 1 | 3 | 8,1 | 1,33 |

Примітка. * - p<0,05 за критерієм Мак-Немара

Проведення БФССП дозволило не тільки відновити глибинний зір, але одночасно здійснило позитивний вплив на підвищення характеристик як монокулярної сепарабільної гостроти зору парних очей, так і на показники бінокулярної гостроти зору. Усі середні значення різних характеристик сепарабільної гостроти зору домінантного ока збільшились на 0,16, парного – на 0,18, бінокулярна гострота зору збільшилась на 0,18. Різниця в гостроті зору домінантного і парного очей зменшилась у два рази.

До лікування спостерігались великі коливання значень монокулярної і бінокулярної ноніусної гостроти зору. Це говорить про неоднорідність групування не лише за критерієм “наявність” чи “відсутність” стереоскопічного зору, але і за здатністю фовеокортикальних відділів оцінити мінімальний кут деформації ліній, адже за менш точним критерієм – величині сепарабільної гостроти зору, всю групу можна було класифікувати як однорідну рефракційну амбліопію середнього та легкого ступеня. До лікування найбільш високий поріг ноніусної гостроти зору відмічався на парному оці: 33,1"±13,4" по “вертикалі” і 37,3"±12,8" по “горизонталі”. Тест по “горизонталі” виконувався гірше як на домінантному і парному очах, так і бінокулярно. В результаті БФССП відмічається достовірне покращення ноніусної гостроти зору домінантного, парного очей і бінокулярно в середньому на 11,8" по “вертикалі”, і на 17,8" по “горизонталі” (рис. 1). Найбільше покращення порогу ноніусної гостроти зору відмічено на парному оці для горизонтального напряму (на 25,9").

Рис.1. Середні значення порогу ноніусної гостроти зору до (1) і після (2) БФССП на домінантному, парному очах і бінокулярно в групі дітей з рефракційною амбліопією (* - p1-2=0,0001)

Новий спосіб БФССП виявився ефективним і при лікуванні дисбінокулярної амбліопії. В результаті лікування відбулося підвищення як монокулярних, так і бінокулярних характеристик гостроти зору, відновлення бінокулярного і глибинного зору. Так, в групі хворих дисбінокулярною амбліопією після лікування у 29,2% дітей з’явився площинний бінокулярний зір. Стереоскопічний зір з’явився у 16,7%.

Степінь порушення ноніусної гостроти зору до лікування в групі дітей з дисбінокулярною амбліопією найбільш виражена на парному оці і складає 53,2"±28,3" (“горизонталь”). В результаті БФССП достовірно покращуються характеристики (знижується поріг) ноніусної гостроти зору по обох напрямках як на домінантному і парному очах, так і бінокулярно, в середньому на 11,4" по “вертикалі” і на 21,6" по “горизонталі”. В більшій мірі нормалізуються (знижується поріг) показники горизонтального напрямку.

Збільшення сепарабільної гостроти зору домінантного ока після БФССП склало 8,42", парного – 37,42" (табл. 2). Різниця середніх значень сепарабільної гостроти зору домінантного та парного очей до лікування складала 59,63"±62,48", після лікування вона зменшилась майже у два рази і склала 30,63"±43,60". Сепарабільна гострота зору, визначена при бінокулярному дослідженні, після лікування збільшилась на 9,53".

Таблиця 2

Динаміка сепарабільної гостроти зору у дітей з дисбінокулярною амбліопією до і після БФССП, n=24

Досліджуване око | Сепарабільна гострота зору | Рівень значимості різниці (р)

умовні одиниці,

M ± SD | кутові секунди,

M ± SD | Домінантне | до | 0,86±0,16 | 73,07±19,69 | 0,00002 | після | 0,98±0,19 | 64,65±20,32 | Парне | до | 0,54±0,22 | 132,70±59,99 | 0,0001 | після | 0,71±0,23 | 95,28±40,14 | Бінокулярно | до | 0,91±0,17 | 69,03±15,98 | 0,005 | після | 1,04±0,18 | 59,50±11,85 |

БФССП здійснює виражений позитивний вплив на стан глибинної гостроти зору. В категорії конвергентного глибинного зору ?20" кількість хворих після лікування збільшилась на 41,6%, а дивергентного глибинного зору – на 45,8%. Показники конвергентного і дивергентного монокулярного і бінокулярного глибинного зору відповідно склали: домінантне око: 21,1"±6,5" і 23,7"±8,4"; парне око: 27,8"±9,6" і 31,5"±10,6", при бінокулярному дослідженні 21,2"±7,3" і 23,4"±8,9".

Аналіз групи дітей з відновленим бінокулярним зором показав, що до лікування монокулярний глибинний зір не визначався у 1 дитини, у 4 був незадовільним (?30") і тільки у 2 дітей був хороший глибинний зір (?30"). Після БФССП у цій групі достовірно збільшилась (на 57,1%) кількість дітей з бінокулярним глибинним зором ?30" (95% довірчий інтервал складає 20,5-93,8, що статистично достовірно за критерієм Мак-Немара). Відновлення бінокулярного зору в природних умовах відбувається одночасно з появою бінокулярного глибинного зору (за даними поляроїдного стереотесту з 5 метрів) і покращенням характеристик глибинного зору (зниження порогу).

Проведено порівняльний аналіз ефективності лікування хворих рефракційною амбліопією новим способом БФССП (основна група, 37 дітей – 74 ока) з традиційним комп’ютерним методом стереоптики “КАПБіС” (контрольна група, 30 дітей – 60 очей).

Для врахування початкових значень сепарабільної, ноніусної та глибинної гостроти зору в порівнюваних групах, ступені їх збільшення були виражені в октавах. Після проведеного лікування сепарабільна гострота зору достовірно підвищується як при використанні БФССП (p<0,01), так і при лікуванні по традиційній методиці (p<0,05). Однак, ступінь підвищення сепарабільної гостроти зору є вищим при використанні розробленого нами способу БФССП.

При проведенні БФССП різниця в сепарабільній гостроті зору парних очей зменшується на 11,6", а при лікуванні за традиційною методикою – на 7,1".

До лікування стереоскопічний зір в природних умовах поляроїдним методом визначався у 18 хворих основної групи (48,6%), був відсутній – у 19 (51,4%). У контрольній групі дітей, які лікувались по традиційній методиці, стереозір до лікування визначався у 16 дітей (53,3%), був відсутній – у 14 дітей (46,7%). Аналіз показників відновлення стереоскопічного зору безпосередньо у підгрупах, у яких він до лікування був відсутнім, показав, що при БФССП стереоскопічний зір було відновлено у 73% з 19 дітей (100%), при використанні традиційної методики – у 42% з 14 дітей (100%).

При визначенні ефективності лікування за змінами глибинної гостроти зору визначено, що БФССП і традиційна методика є ефективними методами стереоптичного лікування, однак після лікування новим способом БФССП усі показники порогів дивергентного і конвергентного глибинного зору за однаковий термін лікування виявились значно кращими. Бінокулярний конвергентний і дивергентний глибинний зір після лікування БФССП покращився відповідно на 11,1" и 11,9", а при використанні традиційної методики – на 7,9" і 7,5" відповідно.

Таким чином, новий метод бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами дозволяє поєднувати в одній лікувальній процедурі плеоптичне, ортоптичне та стереоптичне лікування і більш ефективно впливає на показники різних характеристик гостроти зору, порогів дивергентного і конвергентного глибинного зору, а також відновлення бінокулярного та стереоскопічного зору порівняно з традиційним методом лікування.

ВИСНОВКИ

1. Частота порушень бінокулярного і стереоскопічного зору та виникнення амбліопії в структурі офтальмопатології складає 43% – 75,5%. Аналіз віддалених спостережень результатів лікування амбліопії свідчить, що вони можуть бути стійкими тільки у випадку відновлення бінокулярного і глибинного зору. Однак, його відновлення сучасними способами ортоптики складає всього 20% – 30%. Таким чином, пошук нових, більш сучасних способів лікування порушень бінокулярного зору залишається актуальною проблемою сучасної офтальмології.

2. Розроблено новий спосіб відновлення порушень бінокулярного і стереоскопічного зору у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією, який полягає у бінокулярній фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами та дозволяє поєднувати в одній лікувальній процедурі плеоптичне, ортоптичне і стереоптичне лікування.

3. Вперше показано, що у хворих дисбінокулярною амбліопією бінокулярна фотостимуляція сітківок стереоскопічними паттернами найбільш ефективна за критерієм відновлення бінокулярного і глибинного зору у дітей зі збереженою функцією монокулярного стереокінетичного механізму глибинного зору домінантного і парного очей.

4. Встановлено, що використання бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами при лікуванні хворих рефракційною амбліопією

дозволяє відновити стереоскопічний зір у 37,8% хворих, збільшити кількість хворих з конвергентним глибинним зором менше 20" на 43,2%, підвищити сепарабільну гостроту зору на 0,18, зменшити різницю в гостроті зору домінантного і парного очей в два рази, покращити ноніусну гостроту зору на 11,8" по “вертикалі” і на 17,8" по “горизонталі”.

5. Встановлено, що використання бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами при лікуванні хворих дисбінокулярною амбліопією дозволяє відновити бінокулярний зір у 29,2%, стереоскопічний – у 16,7 % хворих, підвищити сепарабільну гостроту зору на 0,14, зменшити різницю в гостроті зору домінантного і парного очей майже у 2 рази до 30,6", покращити ноніусну гостроту зору на 11,4" по “вертикалі” і на 21,6" по “горизонталі”.

6. Доповнено наукові дані щодо значення характеристик ноніусної гостроти зору як одного з найважливіших компонентів у побудові тривимірного образу і глибинного сприйняття. Дослідження взаємозв’язків показників ноніусної та глибинної гостроти зору у хворих рефракційною амбліопією показало, що прогнозувати наявність бінокулярної глибинної гостроти зору у категорії до ?20" можливо при наявності ефекту бінокулярної сумації і показників бінокулярної ноніусної гостроти зору до ?20,8".

7. Новий спосіб лікування порушень бінокулярного і стереоскопічного зору має високу ефективність за критерієм відновлення різних ступенів форменного зору, забезпечує відновлення стереоскопічного зору на 17% більше, ніж традиційний метод і стійкість позитивного результату лікування протягом 1,5 років. Новий спосіб дозволяє проводити стереоптичне лікування хворих дисбінокулярною амбліопією без етапів плеоптики і ортоптики.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е. Новый метод восстановления стереоскопического глубинного зрения у детей с рефракционной амблиопией на основе бинокулярной фотостимуляции сетчаток паттернами с пространственно-глубинной ориентацией // Офтальмол. журн. – 2006. – №3 (І). – С. 209-211.

Автором вивчено вплив бінокулярної фотостимуляції сітківок на показники монокулярних і бінокулярних функцій у 37 хворих рефракційною амбліопією. Обговорення результатів проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

2. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е. Эффективность применения стереоскопических паттернов с целью восстановления бинокулярного зрения у детей с дисбинокулярной амблиопией // Офтальмол. журн. – 2006. – №5. – С. 20-22.

Автором запропоновано і описано новий спосіб лікування пацієнтів з дисбінокулярною амбліопією, вивчено його ефективність за показниками гостроти та характеру зору. Формулювання висновків проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

3. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е., Драгомирецкая Е.И. Состояние монокулярной и бинокулярной сепарабильной и глубинной остроты зрения у детей с рефракционной амблиопией // Офтальмол. журн. – 2006. – №6. – С. 26-31.

Автором вивчено варіації різних характеристик сепарабільної та глибинної гостроти зору у 93 дітей з рефракційною амбліопією. Статистична обробка результатів проведена разом з науковим співробітником Драгомирецькою О.І. Формулювання висновків проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

4. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е. Значение исследования нониусной остроты зрения в диагностике и лечении нарушений стереоскопического зрения у детей с рефракционной амблиопией // Офтальмол. журн. – 2007. – №2. – С. 46-50.

Дисертантом самостійно зібрано матеріал, вивчено взаємозв’язки різних характеристик гостроти форменого зору з показниками глибинного зору у дітей з рефракційною амбліопією. Обговорення результатів проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

5. Патент №13050 України, МПК А61F 9/008 (2006.01). Спосіб лікування хворих з порушенням бінокулярного і стереоскопічного зору // Коломієць В.О., Гернага Ю.О. Опубл. 15.03.2006. – Бюл. №3. – С. 5.32-5.33.

Дисертантом разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О. розроблено і описано новий спосіб лікування хворих з порушенням бінокулярного і стереоскопічного зору, який полягає у бінокулярній фотостимуляції кореспондуючих полів сітківок стереоскопічними паттернами.

6. Гернага Ю.Е. Новый метод восстановления глубинного зрения у больных с рефракционной амблиопией // Тези першої науково-практичної конференції молодих вчених-офтальмологів України “Сучасні аспекти судинних і дистрофічних захворювань органа зору”. – Харків, 2006. – С. 40-42.

7. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е., Драгомирецкая Е.И. Новый метод лечения дисбинокулярной амблиопии на основе фотостимуляции сетчаток стереоскопическими паттернами // Miedzynarodova konferencja choroby rogovki, twardowki I powierzchni oka oraz V polsko-ukrainska konferencja okulistyczna. – Lublin, 2006. – PU-P-20.

Автором вивчено вплив бінокулярної фотостимуляції сітківок на відновлення бінокулярного та глибинного зору у 25 хворих дисбінокулярною амбліопією. Статистична обробка результатів проведена разом з науковим співробітником Драгомирецькою О.І. Формулювання висновків проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

8. Kolomiets V.A., Hernaha Y.O. A new method of stereo-amblyopia treatment on the basis of a binocular retinal photostimulation with patterns of spatial-depth orientation // Abstracts 29th European Conference on Visual Perception. – St-Petersburg, Russia, 2006. – P. 134.

Дисертантом вивчено вплив бінокулярної фотостимуляції сітківок на показники глибинного зору у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією. Обговорення результатів проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

9. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е. Новый метод лечения стереоамблиопии на основе бинокулярной фотостимуляции сетчаток паттернами с пространственно-глубинной ориентацией // Тези та лекції науково-практичної конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією”. – Євпаторія, 2006. – С. 106-107.

Дисертантом вивчено ефективність бінокулярної фотостимуляції сітківок за показниками відновлення механізмів бінокулярного і глибинного зору у 62 хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією. Висновки сформульовані разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

10. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е. Влияние бинокулярной фотостимуляции на показатели сепарабильной, нониусной и глубинной остроты зрения при лечении больных с дисбинокулярной амблиопией // IV Международный конгресс “Офтальмология стран Причерноморья”. – Сборник научных трудов. – Краснодар, Россия, 2006. – С. 336-338.

Дисертантом вивчено вплив бінокулярної фотостимуляції сітківок на показники сепарабільної, ноніусної та глибинної гостроти зору у хворих дисбінокулярною амбліопією. Висновки сформульовані разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

11. Коломиец В.А., Гернага Ю.Е. Эффективность одновременного плеоптоортоптического лечения больных с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией на основе фотостимуляции корреспондирующих полей сетчаток стереопаттернами // Материалы научно-практической конференции “Детская офтальмология, итоги и перспективы”. – Москва, 2006. – С. 263-264.

Дисертантом вивчено вплив одночасного плеоптичного, ортоптичного та стереоптичного лікування на показники гостроти зору, глибинного зору та характеру зору у хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією. Обговорення результатів проведено разом з науковим керівником, д.мед.н. Коломійцем В.О.

АНОТАЦІЯ

Гернага Ю.О. Ефективність нового способу бінокулярної фотостимуляції сітківок стереоскопічними паттернами при лікуванні рефракційної та дисбінокулярної амбліопії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – Офтальмологія. – Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, – Одеса, 2007.

У дисертаційній роботі представлено результати лікування хворих рефракційною та дисбінокулярною амбліопією з порушеннями бінокулярного і стереоскопічного