МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

Ферсі Ханен

УДК .2-002.3-036.12-07-08-056.2

Оптимізація лікувально-діагностичної тактики при хронічному гнійному сальпінгоофориті у жінок фертильного віку

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сімрок Василь Васильович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Грищенко Ольга Валентинівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри перинатології та гінекології

Захист відбудеться 17 січня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 15 грудня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Запальні захворювання статевих органів у жінок в структурі гінекологічної захворюваності складають до 65 % (Б.М. Венцківський, Г.Д. Гордеева, 2004; В.И. Краснопольский и соавт., 2006; В.І. Пирогова та співавт., 2006; L. Dayan, 2006; L.C. Kuan, 2006). Частота запальних захворювань придатків матки у жінок дітородного віку в останні роки збільшилася на 13–28а за даними зарубіжних авторів — в 3 рази та має тенденцію до збільшення (Л.І. Іванюта та співавт., 2003; J. Ross, 2005; J.C. Thomson 2005). Наслідки запальних захворювань органів малого тазу являють собою серйозну загрозу здоров’ю та життю жінок, оскільки проявляються тривалим больовим синдромом, безплідністю, ектопічною вагітністю, формуванням гнійних утворень і пухлин, розвитком сепсису (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2003; С.Н. Бакшеев, 2004; І.Б. Вовк та співавт., 2006).

В структурі запальних захворювань геніталій в 65–80домінують хронічні форми, що спричиняють тривалу втрату працездатності жінок репродуктивного віку, оскільки 20–30пацієнток з такою патологією підлягають стаціонарному лікуванню (П. Уилсон, 2002; В.В. Сімрок, Єрьоменко М.О., 2006; А.М. Громова та співавт., 2006; В.Ф. Струк та співавт., 2007).

Традиційні методи консервативного лікування хронічних запальних захворювань придатків матки не завжди дозволяють досягнути повної реабілітації хворих і попередити рецидиви запального процесу. Це обумовлено відсутністю клініко-лабораторних критеріїв, що дозволяють встановити фазу перебігу запального процесу, визначити головну патогенетичну ланку, на яку необхідно спрямувати медикаментозну корекцію (Е.А. Соловьева и соавт., J.et al., 2006).

В останній час доведено, що перебіг хронічних запальних захворювань і реакція на проведену терапію значно залежать від загальної реактивності організму, яка визначається сенситивністю глюкокортикоїдних рецепторів (ГК_Р) і продукцією кортизолу в організмі, що не враховується під час лікування та може бути однією з причин його низької ефективності (Е.Ф. Баринов та співавт., 1999). Можна припустити, що індивідуальні особливості чутливості стероїдних рецепторів моноцитів здатні визначити перебіг хронічного запалення в придатках матки та можуть бути інформативними критеріями прогнозу наслідків захворювання.

Доведено, що крім хірургічного лікування, в основі успішної терапії жінок з гнійними запальними захворюваннями придатків матки важливе значення має медикаментозне лікування, що проводиться до та після хірургічного втручання. Патогенетично обґрунтованим після відміни антибіотиків вважається застосування інгібіторів запалення — стероїдних і нестероїдних протизапальних препаратів, які мають протизапальну, анальгетичну і антиагрегаційну дію (В.В. Абрамченко, А.П. Прошян, 2005; О.В. Грищенко та співавт., 2007; С.Б. Ходаківський, Н.О. Захаренко, 2007; M.et al., 2004). Однак дані про принципи їх призначення при лікуванні хронічних сальпінгоофоритів є надто обмеженими. Це вказує на необхідність дослідження спектру показань та термінів призначення стероїдних і нестероїдних протизапальних препаратів з метою оптимізації лікувального алгоритму у пацієнток з хронічними гнійними запальними захворюваннями придатків матки.

Таким чином, вибір індивідуальної лікувальної тактики хронічного запалення органів жіночої статевої системи в кожному конкретному випадку на підставі оцінки реактивності про- та протизапальних систем організму є важливою і перспективною проблемою сучасної гінекології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Розробити способи відновлення репродуктивного здоров’я у жінок із захворюваннями придатків матки, що потребують хірургічної корекції” (№ державної реєстрації: 0103U007892; МК 04.06.01).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом шляхом розробки диференційного підходу до комплексної терапії з урахуванням адренореактивності організму.

Завдання дослідження

1. Вивчити особливості клінічного перебігу хронічних гнійних запальних захворювань придатків матки у жінок фертильного віку з урахуванням сенситивності стероїдних рецепторів і рівня кортизолу.

2. Визначити стан прозапальних факторів (продукція лейкотрієну, простагландину) у пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом з урахуванням різної адренореактивності організму.

3. Оцінити вплив традиційного консервативного лікування на клініко-лабораторні показники пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом при різній чутливості стероїдних рецепторів і рівня кортизолу.

4. Розробити і впровадити комплексне патогенетично обґрунтоване лікування для пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом з урахуванням сенситивності ГК_Р і рівня кортизолу та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: хронічний гнійний сальпінгоофорит у жінок фертильного віку.

Предмет дослідження: клінічний перебіг хронічного гнійного сальпінгоофориту, сенситивність глюкокортикоїдних рецепторів, гормональний стан, імунний статус, особливості секреції ейкозаноїдів.

Методи дослідження: клінічні (оцінка стану хворих), морфологічні (оцінка сенситивності ГК_Р), гормональні (визначення продукції кортизолу), біохімічні (визначення рівня простагландину Е2 та лейкотрієну В4), імунологічні (визначення вмісту інтерлейкіну_, Т_хелперів, Т_супресорів), ехографічний, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше встановлено, що у жінок з хронічними запальними захворюваннями придатків матки спостерігаються чотири типи адренореактивності організму, які характеризуються нормальною сенситивністю ГК_Р і рівнем кортизолу, зниженою сенситивністю ГК_Р і підвищеним рівнем кортизолу, підвищеною сенситивністю ГК_Р і низьким рівнем кортизолу і, нарешті, зниженими сенситивністю ГК_Р і рівнем кортизолу. Доведено взаємозв’язок між типом адренореактивності та особливостями клінічного перебігу захворювання.

Вперше науково обґрунтовано необхідність оперативного лікування у хворих з хронічними гнійними захворюваннями придатків матки на фоні зміненої адренореактивності організму.

Доповнені дані відносно патогенезу хронічних запальних захворювань придатків матки. Вперше показано, що у хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом зниження сенситивності ГК_Р та високий рівень кортизолу супроводжуються зниженням рівня інтерлейкину_і зростанням продукції простагландину Е2, а підвищення чутливості ГК_Р і низький рівень кортизолу — значним підвищенням інтерлейкіну_і лейкотрієну В4. Поєднання низької сенситивності ГК_Р і зниженого рівня кортизолу спричиняє гіперпродукцію цитокіну і ейкозаноїдів та є несприятливою ознакою перебігу запального процесу.

Вперше при хронічному гнійному сальпінгоофориті науково обґрунтована необхідність диференційного підходу до призначення глюкокортикоїдів і нестероїдних протизапальних препаратів в післяопераційному періоді з урахуванням адренореактивності організму та доведена їх ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено науково обґрунтований метод лікування хронічних гнійних запальних захворювань придатків матки. Визначено вірогідні критерії, які дозволяють прогнозувати перебіг захворювання та вибрати тактику оперативного або консервативного лікування. Доведено ефективність реабілітаційних заходів з використанням нестероїдних і стероїдних препаратів, а також їх комбінації в післяопераційному періоді у хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом з урахуванням адренореактивності організму. Уточнені особливості клінічного перебігу сальпінгоофориту на сучасному етапі, а також вплив індивідуальної реактивності організму на прогноз захворювання та репродуктивне здоров’я жінок. Запропоновано алгоритм лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, які проводяться у жінок в післяопераційному періоді на підставі використання показників сенситивності рецепторів та продукції кортизолу, впровадження якого в практику охорони здоров’я сприяло зниженню частоти післяопераційних ускладнень, скороченню післяопераційного перебування в стаціонарі, повному видужанню жінок.

Результати дослідження впроваджені та використовуються в клінічній практиці гінекологічних відділень Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об’єднанні, НДІ медичних проблем сім’ї. Результати наукових і практичних досліджень за матеріалами дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі кафедр акушерства, гінекології та перинатології ФІПО і акушерства та гінекології № Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз даних літературних джерел і патентної документації за проблемою запальних захворювань придатків матки та адренореактивності організму. В процесі виконання дисертації автором самостійно були сформовані групи хворих з урахуванням їхньої адренореактивності організму, зібраний анамнез, проведено гінекологічне обстеження та клінічне спостереження за пацієнтками, участь в проведенні та самостійне виконання оперативного лікування, збір і підготовка матеріалу для лабораторних досліджень, значна частина лабораторних досліджень проводилася за особистою участю дисертанта. Особисто автором зроблена первинна обробка медичної документації, інтерпретація та статистичний аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, розроблений науково обґрунтований алгоритм ведення пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом, а також забезпечено його впровадження в медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації представлено на науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України “Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції” (Одеса, 2007), на засіданнях Донецької обласної громадської асоціації акушерів-гінекологів “Здоров’я сім’ї” (Донецьк, 2005–2007), на обласних науково-практичних конференціях (Донецьк, 2005–2007) та на об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи у часописах, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 131 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 87 українсько- та російськомовних і 87 іноземних робіт. Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 9 рисунками.

Основний зміст РоБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Робота виконувалася на протязі 2004–2007 років на кафедрах акушерства, гінекології та перинатологии ФІПО і акушерства та гінекології № Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач була розроблена програма дослідження, яка містила чотири етапи.

На 1_му етапі було обстежено 187 жінок репродуктивного віку з хронічним гнійним сальпінгоофоритом і 30 здорових жінок того ж віку. Виходячи з нашої наукової концепції, на підставі чутливості до ГК_Р і рівня кортизолу жінки були поділені на чотири групи. В 1_шу групу були включені 13 пацієнток зі значеннями сенситивності ГК_Р і рівня кортизолу, які не відрізнялися від контрольної групи, 2_гу групу склали 68 хворих з низькою сенситивністю ГК_Р і високим рівнем кортизолу, 3_ю — 70 жінок з високою сенситивністю ГК_Р і низьким рівнем кортизолу, 4_ту — 36 пацієнток зі зниженими сенситивністю ГК_Р і вмістом кортизолу.

На 2_му етапі всім пацієнткам з хронічним гнійним сальпінгоофоритом, згідно з наказом МОЗ України № від 15.12.2003 р., на протязі трьох днів проведено традиційне консервативне лікування (ТКЛ) і оцінено його ефективність в групах залежно від сенситивності ГК_Р і рівня кортизолу.

На 3_му етапі жінкам зі зміненою адренореактивністю організму (2, 3 і 4_а групи) проводилося оперативне лікування. В післяопераційному періоді ці групи пацієнток поділено на підгрупи А і Б. Пацієнткам підгруп А проводилося комплексне лікування з урахуванням сенситивності ГК_Р і рівня кортизолу, пацієнткам підгруп Б проводилося загальноприйняте лікування відповідно до наказу МОЗ України № від 15.12.2003 р.

На 4_му етапі проведена порівняльна оцінка ефективності запропонованого лікування та традиційної терапії у пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом. Віддалені результати ефективності запропонованих лікувально-діагностичних заходів для жінок з хронічним гнійним сальпінгоофоритом оцінено через 1–2 роки.

Всім жінкам проводили загальноклінічне дослідження. Гінекологічний статус оцінювали на підставі комплексного обстеження жінок: пальпації живота, огляду зовнішніх статевих органів, бімануального дослідження. Визначали розмір та характер розташування матки, її рухливість і болісність. Вигляд слизової оболонки піхви та шийки матки визначали за допомогою огляду в дзеркалах, у разі необхідності — кольпоскопії. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводилося на апаратах “Siemens SL-1” і “Aloka-SSD 500”.

Зміни адренореактивності клітинних рецепторів вивчали на підставі модулюючої дії ліганда 2_адренорецепторів ізопропілнорадреналіну (ізадрину) на аденазинтрифосфат-індуковану агрегацію тромбоцитів. Агрегацію та дезагрегацію тромбоцитів реєстрували модифікованим методом G.(1962) шляхом вимірювання оптичної щільності світлового потоку, що проходить через суспензію клітин, на спектрофотометрі СФ_. Хемосенситивність глюкокортикоїдних рецепторів клітин досліджували на суспензії моноцитів (Е.Ф. Баринов та співавт., 1999).

Показники синдрому системної запальної реакції, клітинної ланки імунітету та ейкозаноїдів визначали у жінок під час надходження до стаціонару (до лікування), після ТКЛ і перед випискою зі стаціонару. В якості критеріїв синдрому системної запальної реакції досліджували наступні показники: гіпертермія; тахікардія; лейкоцитоз; лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ); продукція кортизолу в плазмі крові, яку визначали за допомогою імуноферментних наборів “Immunotech” (Чехія); рівень інтерлейкіну_(ІЛ_) в плазмі крові, який досліджували за допомогою імуноферментних наборів “Amersham Pharmacia Biotech” (Англія), інтенсивність фарбування продукту ферментативної реакції кількісно оцінювали на ридері “PR2100 Sanofi Diagnostic Pasteur” (Франція). Оцінювали відносний вміст Т_хелперів (CD4+) і Т-супресорів (СD8+) за допомогою комерційних наборів моноклональних антитіл фірми ORTHO Diagnostics systems (США). Вміст метаболітів арахідонової кислоти в плазмі крові визначали за рівнем ейкозаноїдів: простагландину Е2 (ПГЕ2) і лейкотрієну В4 (ЛТВ4). Після екстракції ейкозаноїдів на мікроколонах “Amprep-C8” (Англія) їх рівень в плазмі визначали радіоімунологічним методом з використанням стандартних комерційних наборів реактивів “Amerscham Farmacia Biotech UK Limited” (Англія) і кількісно оцінювали на ридері “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur” (Франція).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері Pentium за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excel for Windows XP із використанням основних статистичних методів. Достовірність розходжень середніх значень визначалися за допомогою обчислення критерію Стю’дента, точне обчислення значимості різниць часток (відсотків) здійснювали за методом ц_кутового перетворення Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом спостерігається чотири типи адренореактивності організму, на підставі чого жінки були поділені на групи. Найменшою була кількість хворих — 13 осіб (1_а група), що склало 7,0у яких сенситивність ГК_Р і продукція кортизолу відповідали таким у здорових жінок (контрольна група). Відповідно у абсолютної більшості хворих — 174 (93,0зареєстровано порушення адренореактивності організму, що супроводжувалося у 68 (36,4— зниженою сенситивністю ГК_Р і підвищеним рівнем кортизолу (2_а група); у 70 (37,4— підвищеною сенситивністю ГК_Р і зниженим вмістом кортизолу (3_я група); у 36 (19,3— зниженими сенситивністю ГК_Р і рівнем кортизолу (4_а група).

Виходячи з даних анамнезу, всі групи хворих відрізнялися специфічними особливостями перебігу хронічного гнійного сальпінгоофориту. У пацієнток з нормальною адренореактивністю організму (1_а група) тривалість захворювання була меншою (2,6±0,7 років, p<0,05), ніж в групах із зміненими чутливістю до ГК_Р і вмістом кортизолу (2_а група — 6,1±0,7 років, 3_я — 6,3±0,8 років і 4_а — 6,7±1,2 років). Найбільш тривалими були загострення у хворих 2_ї (21,7±3,6 днів) і 4_ї (17,5±2,4 днів) груп, менш тривалими (p<0,05) у жінок 3_ї (8,8±1,3 днів) і 1_ї (12,3±0,5 днів) груп. В той же час у пацієнток зі зниженою сенситивністю ГК_Р і підвищеним рівнем кортизолу (2_а група) мала місце відносно рідка частота рецидивів (2,5±0,3 раз/рік, p<0,05) у порівнянні з іншими групами (1_а група — 5,1±0,9 раз/рік, 3_я — 9,4±2,6 раз/рік, 4_а — 7,6±1,1 раз/рік). Відзначено також різницю тривалості періодів ремісії в групах. Так, у жінок з нормальною адренореактивністю організму (1_а група) вона тривала 60,4±8,6 доби (p<0,05). Найменшою вона була у жінок зі зниженою адренореактивністю організму (4_а група — 26,7±3,7 доби) і при підвищеній сенситивності ГК_Р і зниженому кортизолі (3_я група — 29,5±4,0 доби), а найбільш тривалою — при зниженій сенситивності ГК_Р і підвищеному рівні кортизолу (2_а група — 124,3±17,4 днів, p<0,05).

У обстежених пацієнток відзначено типові клінічні ознаки загострення гнійного хронічного запального процесу в придатках матки, такі як: збільшення їхніх розмірів, больовий синдром, болісність під час бімануального дослідження, подразнення та свербіж в ділянці піхви. Виявлялися характерні ознаки інтоксикаційного синдрому — слабкість і головний біль. Мали місце дифузні міалгії, менометрорагії та гнійні виділення з піхви. Під час УЗД у всіх (100пацієнток відзначено збільшення розмірів і підвищена эхогенність придатків матки.

На час надходження до стаціонару у всіх хворих мали місце прояви синдрому системної запальної відповіді. Так, гіпертермія підтверджувала наявність в організмі жінок запальної реакції. Показники лейкоцитів і ЛІІ були вірогідно збільшені в усіх групах хворих, причому максимальні значення виявлено у пацієнток 4_ї групи. Вміст кортизолу у пацієнток 1_ї групи відповідав контролю, у хворих 2_ї групи він був підвищеним в 1,4 рази, а в 3 і 4_й групах — зниженим в 1,5 і 1,9 рази відповідно. Також виявлено вірогідну різницю значень ІЛ_, причому зниженими вони були в 1 і 2_й групах, а підвищеними — в 3 і 4_й (табл. 1).

У пацієнток зі зміненою адренореактивністю організму зареєстровано виражені імуносупресивні прояви у вигляді значущого зниження (p<0,05) вмісту CD4 і CD8-клітин, причому більш значне зниження останнього призвело до збільшення значень імунорегуляторного індексу (CD4/CD8) (p<0,05). В той же час у пацієнток з нормальними сенситивністю ГК_Р і рівнем кортизолу (1_а група) зміни вивчених показників були незначними (p>0,05).

Подібні зміни відзначені також при вивченні секреції ейкозаноїдів, які модулюють перебіг запально-репаративних процесів. Найменші зміни також мали місце у пацієнток 1_ї групи, а в групах хворих зі зміненою адренореактивністю організму вміст ПГЕ2 і ЛТВ4 значно різнився з контролем (табл. 1).

За результатами дослідження проведено кореляційний аналіз між вивченими показниками. Встановлено сильну негативну кореляційну залежність між кортизолом і ІЛ_(r=–0,67, p<0,05), між кортизолом і ЛТВ4 (r=–0,79, p<0,05) та пряму між ІЛ_і ЛТВ4 (r=0,81, p<0,05), що вказує на значну роль ІЛ_і ЛТВ4 в загостренні хронічного процесу і свідчить про участь різних механізмів у хронічному патологічному процесі та, отже, повинно враховуватися під час вибору лікувальних заходів.

З моменту надходження до стаціонару всім пацієнткам на протязі 3_х днів проводилося попереднє ТКЛ, що містило антибактеріальну терапію із використанням антибіотиків широкого спектру дії в поєднанні з метронідазолом, дезінтоксикаційну терапію, анальгетики, седативні, антигістамінні та вітамінні препарати, симптоматичні засоби.

Найбільшу ефективність терапії спостерігали у хворих 1_ї групи, у яких після лікування в основному зберігався локальний больовий синдром (46,2тоді як інші прояви захворювання мали місце у 1–2 (7,7–15,4пацієнток, в той час як у пацієнток зі зміненою реактивністю організму клінічного поліпшення практично не зафіксовано.

Під час аналізу показників системної запальної реакції відзначено, що проведене ТКЛ сприяло поліпшенню показників до контрольних значень у жінок з нормальною адренореактивністю організму — 1_а група, що стало підставою для його продовження. В інших групах — зі зміненою сенситивністю ГК_Р і вмістом кортизолу, незважаючи на позитивні зміни деяких показників, вони значно різнилися із контролем (табл. 1).

Показники клітинного імунітету, а саме CD4, CD8 і їх співвідношення, змінені до лікування у пацієнток з порушеною адренореактивністю організму, після консервативного лікування досягли контрольних значень (p>0,05).

Встановлено, що показники ейкозаноїдів, змінені в різному ступені у всіх пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом, під впливом ТКЛ нормалізувалися тільки у жінок 1_ї групи, а в інших групах ТКЛ значущого впливу не виявило (табл. 1).

Таким чином, за динамікою клініко-лабораторних показників, у пацієнток з нормальною адренореактивністю організму (1_а група), які склали 7,0від загального числа хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом, попереднє ТКЛ виявилося ефективним, що стало підставою для його продовження та відмови від хірургічного втручання у жінок даної групи. По закінченню лікування при гінекологічному обстеженні та контрольному УЗД патологічні зміни в статевих органах жінок даної групи були відсутні. Відзначено значне поліпшення, як клінічного, так і загального стану цих жінок (рис. 1).

В той же час у хворих з хронічним гнійним сальпінгоофоритом і зміненою адренореактивністю організму (2, 3 і 4_а групи) після ТКЛ зберігалася як наявність клінічних симптомів захворювання та ознак синдрому системної запальної відповіді, так і зміна лабораторних показників, що в поєднанні з гнійними пухлиновидними утвореннями в малому тазу стало абсолютними показаннями до оперативного втручання (рис. 1).

При оперативному втручанні починали виконувати операцію лапароскопічним доступом, але більш ніж половині пацієнток 109 (62,6у зв’язку із необхідністю видалення матки була виконана лапаротомія (2_а група — 42 (61,8жінки; 3_я — 37 (52,9і 4_а — 30 (83,3В тому числі більше ніж половині пацієнток зроблено надпіхвову ампутацію матки з придатками (2_а група — 40 (58,8; 3_я — 35 (50,0і 4_а група — 24 (66,7випадки екстирпації матки з придатками були в 2 і 3_й групах — по 2 (2,9випадки та значно частіше (p<0,05) в 4_й групі — 6 (16,7Таким чином, операції лапароскопічним доступом виконувалися рідше. До того ж сальпінгоектомію при зниженій адренореактивності організму (4_а група — 6 (16,7зроблено рідше (p<0,05), ніж жінкам інших груп (2_а група — 25 (36,8випадків, 3_я — 32 (45,7Видалення гнійника із санацією черевної порожнини було по одному випадку в 2 і 3_й групах (1,5 і 1,4відповідно).

Враховуючи змінену адренореактивність організму жінок в післяопераційному періоді, нами була запропонована диференційна комплексна терапія. З цією метою жінки були поділені на підгрупи. Пацієнткам підгруп А лікування призначалося з урахуванням сенситивності ГК_Р і рівня кортизолу, пацієнткам підгруп Б проводилося загальноприйняте лікування. Так, в комплексі із звичайним лікуванням жінкам зі зниженою сенситивністю ГК_Р і підвищеним вмістом кортизолу (2А підгрупа) у зв’язку із гіперпродукцією ПГЕ2 призначалися тільки нестероїдні протизапальні препарати, які є інгібіторами синтезу простагландинів; при підвищеній сенситивності ГК_Р та зниженому кортизолі (3А підгрупа) — глюкокортикоїди; при зниженій адренореактивності організму (4А підгрупа) — поєднання нестероїдних протизапальних препаратів і глюкокортикоїдів.

Оцінюючи лабораторні показники, ми відзначили, що проведення реабілітаційної терапії за запропонованою методикою в післяопераційному періоді у хворих підгруп А дозволило нормалізувати рівень кортизолу та наблизило до норми значення ЛІІ і ІЛ_, в той час як звичайне лікування (підгрупи Б) в меншому ступені впливало на вивчені показники (табл. 1).

Тільки в результаті проведення запропонованого лікування в післяопераційному періоді значення ПГЕ2 і ЛТВ4 практично досягли контрольних значень (підгрупи А), а застосування традиційної терапії (підгрупи Б) не змогло виявити такого впливу, в результаті чого показники мали різницю з контролем (табл. 1).

Проведений комплекс післяопераційного лікування показав високу ефективність вибраного нами підходу. Так, післяопераційні ускладнення у жінок, які отримували лікування за запропонованою методикою, відзначено в 2_х випадках (2,3із 87 жінок підгруп А, що було в 7,5 рази рідше (p<0,05), ніж при традиційних лікувально-профілактичних заходах (підгрупи Б) — 15 (17,2із 87 осіб підгруп Б. Необхідно також вказати, що найбільш часто післяопераційні ускладнення були зареєстровані у жінок зі зниженою адренореактивністю організму (4Б підгрупа — 9 (50,04А підгрупа — 2 (11,1і у пацієнток з підвищеною сенситивністю ГК_Р і зниженим вмістом кортизолу, яких було проліковано за традиційною схемою (3Б підгрупа — 5 (14,3В той же час у жінок зі зниженою сенситивністю ГК_Р і підвищеною продукцією кортизолу (2А підгрупа) і з підвищеною сенситивністю ГК_Р і зниженим рівнем кортизолу (3А підгрупа) лікування яких проводилося на підставі розробленого диференційного підходу післяопераційних ускладнень не було в жодному випадку (табл. 2). Відповідно в підгрупах різнилася і тривалість перебування на ліжку, яка у жінок, пролікованих за запропонованою методикою (підгрупи А — 7,9±0,8 ліжко/діб), була в 1,5 рази нижче (p<0,05), ніж при традиційному підході (підгрупи Б — 12,1±1,6 ліжко/діб).

При аналізі загального стану жінок перед випискою зі стаціонару повне видужання відзначено у всіх пацієнток (100пролікованих за запропонованою методикою з урахуванням сенситивності ГК_Р і продукції кортизолу, зокрема, з нормальною адренореактивністю організму (1_а група). При традиційному підході повне видужання було зафіксовано у 70 (80,5з 87 пацієнток, а 17 (19,5— виписано з поліпшенням стану (2Б підгрупа — 3 (8,8; 3Б підгрупа — 6 (17,1; 4Б підгрупа — 8 (44,4(табл. 2).

На підставі проведених досліджень розроблений алгоритм ведення пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом (рис. 2).

Оцінюючи віддалені результати серед хворих, у яких були збережені матка та придатки, ми встановили, що менструальний цикл нормалізувався у всіх жінок, відновилася працездатність, рецидиви були зареєстровані тільки у пацієнток, які отримали традиційне лікування (підгрупи Б) — 10 випадків, що склало 8,8–16,7в різних підгрупах (табл. 2). Відновлення репродуктивної функції відбулося практично в кожному 3_му випадку у жінок з нормальною адренореактивністю організму, які отримали консервативне лікування (30,8і які отримали запропоноване комплексне післяопераційне лікування (підгрупи А) — 10 (30,3серед 33 жінок зі збереженою маткою, а при традиційному лікуванні (підгрупи Б) — в 3,2 рази рідше (p<0,05) — 3 (9,4із 32 жінок.

Отримані результати свідчать про те, що розроблений науково обґрунтований диференційний підхід до комплексного лікування жінок з хронічним гнійним сальпінгоофоритом з урахуванням адренореактивності організму у порівнянні з традиційною терапією дозволив уникнути оперативного втручання в 7,0випадків, знизити випадки післяопераційних ускладнень в 7,5 рази, тривалість перебування на ліжку — в 1,5 рази. У випадках збереження матки та придатків при запропонованому підході вдалося уникнути рецидивів захворювання та відновити фертильність в 3,2 рази частіше, що свідчило про високу ефективність запропонованого алгоритму лікування та сприяло поліпшенню здоров’я і якості життя жінок як в медичному, так і в соціальному аспектах.

Проведені дослідження дозволили зробити наступні висновки.

Висновки

В дисертаційній роботі наведене нове рішення актуального завдання сучасної гінекології — обґрунтування та розробка диференційного підходу до лікування хронічних гнійних запальних захворювань геніталій у жінок фертильного віку з урахуванням адренореактивності організму, особливостей ендокринного, ейкозаноїдного та імунного статусів, що дозволяє підвищити ефективність лікування хворих.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації

1. З метою визначення тактики лікування у пацієнток з хронічним гнійним сальпінгоофоритом необхідно визначати сенситивність ГК_Р.

2. Жінкам з нормальними значеннями сенситивності ГК_Р і вмістом кортизолу рекомендована традиційна консервативна терапія.

3. Пацієнткам із зміненою адренореактивністю організму після попередньої консервативної терапії та хірургічного втручання до комплексного лікування в післяопераційному періоді призначають:

– при низькій сенситивності ГК_Р і високому вмісті кортизолу — протизапальні нестероїдні препарати (диклофенак натрію по 1 таблетці 3 рази/ день на протязі 8–12 днів, через три місяці у випадках органозберігаючих операцій — повторний курс по 1 таблетці 1 раз/день на протязі 14 днів).

– при високій сенситивності ГК_Р і зниженому рівні кортизолу — дексаметазон (курс лікування 7 діб: 1_а доба після операції — 24 мг, з наступним зменшенням дози на 4 мг на добу до 4 мг, у випадках збереження матки та придатків — через три місяці повторний курс по 1/2 таблетки 1 раз/день на протязі 30 днів).

– при знижених сенситивності ГК_Р і вмісті кортизолу — протизапальні нестероїдні препарати (по 1 таблетці 2 рази/день на протязі 7 днів, у випадках органозберігаючих операцій — через три місяці повторний курс по 1 таблетці 2 рази/день на протязі 14 днів) і дексаметазон (1 і 2_а доба після операції по 8 мг, 3_я — 4 мг, у випадках органозберігаючих операцій — через три місяця повторний курс по 1/2 таблетки 1 раз/день на протязі 30 днів).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Ферси Ханен бент Хеди. Индивидуализация лечебного алгоритма при различной чувствительности стероидных рецепторов у пациенток с гнойными заболеваниями придатков матки // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2007. — Т. , № –2. — С. –57 (Виконала самостійно).

2. Чайка В.К., Ферси Ханен бент Хеди. Эффективность консервативной терапии больных с гнойным воспалением придатков матки в зависимости от сенситивности глюкокортикоидных рецепторов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. — К.: Інтермед, 2007. — С. –723 (Провела підбір, обстеження та лікування пацієнток, проаналізувала результати дослідження, сформулювала висновки, підготувала до друку).

3. Чайка В.К., Ферси Ханен, Акимова И.К. Особенности течения хронического гнойного сальпингоофорита у женщин репродуктивного возраста в зависимости от адренореактивности организма // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2007. — Т. , № , 4. — С. –19 (Провела підбір та обстеження пацієнток, проаналізувала результати дослідження, сформулювала висновки, підготувала до друку).

4. Чайка В.К., Ферси Ханен бент Хеди. Роль глюкокортикостероидных рецепторов в лечении хронических гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2007. — Т. , № . — С. –479 (Провела підбір, обстеження та лікування пацієнток, проаналізувала результати дослідження, сформулювала висновки, підготувала до друку).

Анотація

Ферсі Ханен. Оптимізація лікувально-діагностичної тактики при хронічному гнійному сальпінгоофориті у жінок фертильного віку. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство та гінекологія. — Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.

В роботі вперше встановлено, що у абсолютної більшості жінок (93,0з хронічними гнійними сальпінгоофоритами спостерігається порушення адренореактивності організму, яка характеризується зміненими сенситивністю глюкокортикоїдних рецепторів і рівнем кортизолу, та науково обґрунтовано необхідність оперативного лікування у таких хворих. Розроблений науково обґрунтований диференційних підхід до комплексного лікування жінок фертильного віку з хронічним гнійним сальпінгоофоритом, впровадження якого дозволило уникнути оперативного втручання у 7,0жінок з нормальною реактивністю організму, а також вперше науково обґрунтовано необхідність диференційного підходу до призначення глюкокортикоїдів і нестероїдних протизапальних препаратів в післяопераційному періоді з урахуванням адренореактивності організму, що дозволило знизити випадки післяопераційних ускладнень в 7,5 рази, тривалість перебування на ліжку в 1,5 рази та сприяло повному видужанню жінок. У випадках збереження матки та придатків при запропонованому підході вдалося уникнути рецидивів захворювання та відновити фертильність в 3,2 рази частіше.

Ключові слова: сальпінгоофорит, адренореактивність організму, глюкокортикоїдні рецептори, кортизол, глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні препарати.

АнНОТАЦиЯ

Ферси Ханен. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при хроническом гнойном сальпингоофорите у женщин фертильного возраста. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. — Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2007.

Работа посвящена решению одной из актуальных задач гинекологии — разработке дифференцированного подхода к лечению хронических гнойных сальпингоофоритов у женщин фертильного возраста с учетом сенситивности глюкокортикоидных рецепторов (ГК_Р) и продукции кортизола, что позволило повысить эффективность лечения таких больных.

В работе впервые установлено, что у женщин с хроническим гнойным сальпингоофоритом наблюдается четыре типа адренореактивности организма. Наименее редко (7,0встречаются нормальные значения сенситивности ГК_Р и продукции кортизола. Соответственно у абсолютного большинства больных (93,0зарегистрировано нарушение адренореактивности организма, характеризующееся: сниженной сенситивностью ГК_Р и повышенным уровнем кортизола (36,4; повышенной сенситивностью ГК_Р и сниженным содержанием кортизола (37,4и сниженными сенситивностью ГК_Р и уровнем кортизола (19,3

В зависимости от изменений адренореактивности организма отмечены специфические особенности течения хронического гнойного сальпингоофорита. У пациенток с нормальными сенситивностью ГК_Р и уровнем кортизола длительность заболевания была наименьшей (2,6±0,7 года), сниженная сенситивность ГК_Р и повышенный уровень кортизола сопровождались длительными и редкими (2,5±0,3 раз/год) обострениями в течение 21,7±3,6 дней, повышенная сенситивность и сниженный уровень кортизола — недлительными (8,8±1,3 дней) и частыми (9,4±7,6 раз/год) рецидивами, сниженные сенситивность ГК_Р и уровень кортизола — наименьшей длительностью ремиссии (26,7±3,7 дней). У всех больных имели место проявления синдрома системного воспалительного ответа, проявляющиеся гипертермией, тахикардией, лейкоцитозом, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации и достоверным изменением содержания интерлейкина_, также отмечено изменение уровня эйкозаноидов (простагландина Е2 и лейкотриена В4), а у пациенток с измененной адренореактивностью организма зарегистрированы выраженные иммуносупрессивные проявления в виде значимого снижения (p<0,05) содержания CD4- и CD8-клеток и их иммунорегуляторного индекса.

Установлено, что традиционное комплексное лечение, проведенное в качестве предоперационной подготовки, у 7,0пациенток с нормальной сенситивностью ГК_Р сопровождалось восстановлением лабораторных показателей до контрольных значений, что послужило основанием для продолжения консервативной терапии и отказа от хирургического вмешательства.

Впервые научно обоснована необходимость оперативного лечения у больных с хроническими гнойными заболеваниями придатков матки на фоне измененной адренореактивности организма.

Разработан научно обоснованный метод комплексного лечения женщин фертильного возраста с хроническим гнойным сальпингоофоритом, внедрение которого позволило избежать оперативного вмешательства в 7,0случаев, а также впервые научно обоснована необходимость дифференцированного подхода к назначению в послеоперационном периоде глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также их комбинации с учетом адренореактивности организма, что позволило снизить случаи послеоперационных осложнений в 7,5 раз, длительность пребывания на койке — в 1,5 раза и способствовало полному выздоровлению женщин. При сохранении матки и придатков при предложенном подходе удалось избежать рецидивов заболевания, а также в 3,2 раза чаще восстановить фертильность, что свидетельствовало о высокой эффективности предложенного алгоритма лечения и способствовало улучшению здоровья и качества жизни обследованных женщин как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Ключевые слова: сальпингоофорит, адренореактивность организма, глюкокортикоидные рецепторы, кортизол, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Summary

Fersi Hanen. The optimization of medical diagnostic tactics at chronic salpingite women fertile age. — Manuscript.

The thesis for submitting an academic degree of candidate of medical sciences, speciality 14.01.01 — Obstetrics and Gynecology. — Scientific Research Institute of Medical and Social Family Problems of Donetsk National Medical University named after M.MPH of Ukraine, Donetsk, 2007.

In the work it’s for the first time established that in the absolute majority of women (93,0 %) with chronic purulent salpingite is observed the disbalance of adrenoreactivity of organism, which’s characterized by those changed with sensitivity glucocorticoid receptors and level of hydrocortisone, the need of the scientifically substantiated individual approach to the complex treatment women fertile age with the chronic purulent salpingite introduction of which it allowed to avoid operational interference in 7,0 % women with the normal reactivity organism, and also is for the first time scientifically substantiated individual approach to the designation of glucocorticoids and nonsteroid antipyretic drugs in the postoperative period taking into account adrenoreactivity of organism, which made it possible to decrease the cases of postoperative complications 7,5 times, the sojourn time on the cot 1,5 times and contributed to the complete recovery of women. In the cases of retaining