Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І. Ситенка АМН України”

ХАЛЕД МОХАММАД АХМАД АБУ ЗАХРА

УДК 616.718.5/.6-001.5.001.61:616-003.93:616-092-08

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ УПОВІЛЬНЕНОЇ

КОНСОЛІДАЦІЇ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК ГОМІЛКИ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: | доктор медичних наук професор

ВЕНГЕР Вілен Феодосійович

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії та ВМХ

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук професор

ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнілійович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії

доктор медичних наук професор

ПОЛІВОДА Олександр Миколайович

Одеська Обласна клінічна лікарня МОЗ України, завідуючий відділенням травматології та ортопедії

Захист відбудеться “30“ листопада 2007 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий "30" жовтня 2007 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
заслужений діяч науки та техніки України

доктор медичних наук професор В.О. Радченко

Актуальність роботи. Останніми роками в Україні і за кордоном відзначається збільшення числа постраждалих із закритими і відкритими переломами кісток нижніх кінцівок (Гайко Г.В. и др., 2005). Діафізарні переломи кісток гомілки є важливою медико-соціальною проблемою у зв'язку зі своєю поширеністю. За даними ряду дослідників, дана патологія складає від 4,1 до 26,0% всіх переломів довгих кісток (Анкин Л.Н. и др., 1994; Апасова А.И., 1937; Бахметьев В.И. и др., 2002; Бейдик О.В. и др., 2002), 25-35% пацієнтів травматологічних стаціонарів – хворі з переломами кісток гомілки (Бейдик О.В. и др., 2002; Бердыев Т.И др., 1993). Незважаючи на велику кількість розроблених останніми роками і упроваджених в Україні способів стабільно-функціонального остеосинтезу переломів кісток гомілки, нерідко спостерігаються незадовільні результати і ускладнення, які є причиною первинної інвалідності в 2,7-37% випадків (Анкин Л.Н., 1989; Васюк В.Л., 1990; Калашников А.В., 2003; Голубев Г.Ш. и др., 1996; Мусалатов Х.А. и др., 2002).

Анатомо-фізіологічні особливості цього сегмента визначають тривалість лікування, великі терміни тимчасової непрацездатності, функціональні порушення у вигляді контрактур прилеглих суглобів, м'язової атрофії, судинних розладів (Волков М.В. и др., 1979; Голяховский В. и др., 1999; Корж Н.А. и др., 2004). Як відзначають ряд дослідників (Анкин Н.Л. и др., 1994, 2001, 2003; Кириях Ю.Ф. и др., 1993; Мусалатов Х.А. и др., 2002), в 10-20% випадків відмічається уповільнення або навіть порушення репаративного остеогенезу – сповільнена консолідація, незрощення переломів і утворення несправжнього суглоба.

Однією з найважливіших причин сповільненої і порушеної консолідації є порушення мінерального і білкового метаболізму (Батура И.А. и др., 2004; Бессмертный А.А., 2002; Бэц Г.В. и др., 1988; Калашников А.В. и др., 2001). Ці порушення нерідко пов’язані з віком пацієнта, інтеркуррентними захворюваннями (Герцен Г.И. и др., 2003; Марова Е.И., 1998; Мащенко И.С. и др., 2005) або з екологічними чинниками (Клімовицький В.Г., 1998; Мащенко И.С. и др., 2005).

Перспективним напрямом є вироблення системного підходу до забезпечення оптимального перебігу репаративного остеогенезу завдяки ранньому функціональному лікуванню (Бэц Г.В, 1988), а також нормалізації мінерального і білкового обміну, особливо при їх початковому порушенні або за наявності чинників ризику його порушення в процесі лікування (Волков М.В. и др., 1979; Горидова Л.Д. и др., 2001; Дедух Н.В. и др., 1999; Анкин Н.Л. и др., 2001).

Питання використовування для цієї мети комплексу препаратів кальцію, фосфору, вітамінів і вітаміноподібних речовин, запропонованих і апробованих в Інституті стоматології АМН України, які містять соєвий екстракт, солі кальцію і цинку, мікроелементи і вітамін D, не досліджено в клініці при лікуванні переломів (Левицкий А.П., 2001; Левицкий А.П. и др., 1973, 1998, 2002; Черныш В.Ю. и др., 2001).

Таким чином, літературні дані свідчать про актуальність запобігання і лікування сповільненої консолідації у зв'язку з високою частотою цього ускладнення при ушкодженнях кісток гомілки, складністю і тривалими термінами лікування, високим відсотком незадовільних результатів і інвалідності, а також відсутністю диференційованих рекомендацій до використовування комплексу препаратів біофлавонів, кальцію, органічного фосфору і вітаміну D з урахуванням початкового структурно-функціонального стану кісткової системи, віку, стану метаболізму і чинників ризику його порушення, що і склало предмет нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету МОЗ України ("Лікування тяжких пошкоджень та захворювань кісток та великих суглобів"; шифр теми 349/02-06, держреєстрація № 0101U007763. Автор вивчив і проаналізував архівний матеріал, склав схему лікування переломів кісток гомілки, що сповільнено зростаються. "Статичні деформації стоп"; шифр теми 389/05-09, держреєстрація № 0104U010500. Роль автора – визначення лікувально-діагностичних заходів при наданні допомоги хворим з переломами кісток опорно-рухової системи, аналіз клінічних і рентгенологічних даних, статистична обробка одержаних результатів).

Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування переломів кісток гомілки шляхом корекції порушень обміну кальцію і білків, а також використовування раннього функціонального навантаження ушкодженої кінцівки.

Задачі дослідження:

1. У експерименті вивчити активність лужної і кислої фосфатаз кістки, рівень виділення кальцію з сечею залежно від мінеральної щільності кістки, а також встановити вплив на ці показники комплексу препаратів: кальцію, мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних речовин (ізофлавонів).

2. Вивчити мінеральну щільність кісткової тканини, особливості обміну кальцію і білків у хворих з переломами гомілки, яких лікували методом стабільно-функціонального остеосинтезу, виявити найзначущі чинники ризику сповільненого зрощення кістки і запропонувати заходи, направлені на його профілактику.

3. Розробити методику раннього дозованого функціонального навантаження ушкодженої кінцівки після накісткового стабільно-функціонального остеосинтезу при переломах кісток гомілки.

4. Оцінити в порівняльному аспекті результати лікування хворих з переломами кісток гомілки із застосуванням ранньої функціональної терапії і комплексу препаратів кальцію, вітамінів і вітаміноподібних речовин.

Об'єкт дослідження – процес зрощення діафізарних переломів кісток гомілки, процес обміну кальцію, білків.

Предмет дослідження – діафізарні переломи кісток гомілки.

Методи дослідження – клінічний (анамнез, огляд, пальпація, вимірювання лінійних і кутових параметрів); рентгенологічний; лабораторний; біохімічний; експериментальний. При обробці даних застосовували статистичні методи з використанням критерію Стьюдента.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі експериментальних і клініко-лабораторних досліджень отримані нові знання про особливості обміну кальцію і білків залежно від мінеральної щільності кістки і за наявності її перелому. Встановлено, що зниження мінеральної щільності кісткової тканини супроводжується підвищенням рівня екскреції кальцію з сечею і протєїнемією, що слід вважати прогностичним критерієм сповільненої остеорепарації. Виявлено, що прийом комплексу препаратів кальцію, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин (ізофлавонів) позитивно впливає на кальцієвий баланс і мінеральну щільності кістки та в поєднанні з раннім дозованим осьовим навантаженням ушкодженої кінцівки підвищує ефективність хірургічного лікування переломів гомілки.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати наукових досліджень дозволили удосконалити процес лікування діафізарних переломів кісток гомілки.

Запропонована методика дозованого осьового навантаження, що зростає ушкодженої кінцівки, а також розроблена схема лікувально-профілактичного прийому комплексу препаратів кальцію, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин, яка заснована на оцінці ступеня тяжкості перелому і наявності чинників ризику порушення репаративного остеогенезу. Використовування методики дозволяє зменшувати частоту сповільненого зрощення і незрощення.

Результати дослідження упроваджені в практику ортопедо-травматологічних відділень м. Одеси, Одеської обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні № 1, міської клінічної лікарні № 11, в учбовий процес кафедри травматології, ортопедії і ВМХ Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок автора. Полягає у визначенні мети і задач дослідження і (сумісно з керівником – професором В.Ф. Венгером) його методології. Дисертант провів патентно-інформаційний пошук, особисто вивчив понад 800 історій хвороби, відібрав для аналізу лікування та його найближчих і віддалених результатів 284 хворих із закритими переломами кісток гомілки. Він брав безпосередню участь як лікуючий лікар, хірург або асистент в хірургічному лікуванні 104 хворих референтної групи і вивчив результати лікування всіх хворих. Він виконав рентгенограметрічні дослідження в динаміці всіх вказаних хворих з метою оцінки остеопорозу і провів аналіз результатів біохімічних досліджень для оцінки порушення і відновлення гомеостазу.

Експериментальні дослідження виконані в лабораторії біохімії Інституту стоматології АМН України м. Одеса за консультативною допомогою професора А.П. Левицького. Відповідно до мети роботи і задач, що з неї випливають, дисертантом вивчався стан кісткової тканини в умовах порушення кісткової регенерації. Для цього були відтворені моделі естрогенної недостатності (оваріоектомія) і аліментарних порушень (карієсогенна дієта). Стан кісткової тканини оцінювали за мінеральною щільністю кістки, за активністю маркерних ферментів (лужна фосфатаза – маркер остеобластів і кисла фосфатаза – маркер остеокластів).

На підставі цих досліджень автором запропонована апробована схема дозування і терміни призначення цього препарату залежно від початкового остеопорозу, чинників ризику і типу перелому і доведена ефективність включення в лікувальний комплекс ранньої функціональної терапії, фізичних і медикаментозних чинників.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідалися на регіональній науково-практичній конференції "Проблеми лікування травм опорно-рухового апарату в ортопедо-травматологічних центрах" (Одеса, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених Одеського державного медичного університету "Вчені майбутнього" (Одеса, 2004), а також на засіданнях асоціації травматологів і ортопедів Одеської області (2005-2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 3 статті в провідних наукових фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 179 сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, аналітичного огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, переліку використаних літературних джерел і 3 додатків. Перелік використаних джерел вміщує 192 найменування (159 вітчизняних та країн СНД, 33 іноземних). Робота проілюстрована 6 рисунками і 26 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Під нашим спостереженням і лікуванням перебувало 284 хворих (164 чоловіка і 100 жінок) з діафізарними переломами кісток гомілки, яких лікували методикою накісткового остеосинтезу в міській клінічній лікарні № 11 м. Одеси. Хворі були розподілені на дві групи: основну (референтну) – 104 хворих і контрольну – 180 хворих. Відмінність в лікуванні хворих цих груп полягала в тому, що хворим референтної групи з перших днів після операції призначали дозоване функціональне навантаження ушкодженої кінцівки за розробленою нами методикою, а також комплекс препаратів кальцію, мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин у формі лікувально-профілактичної харчової добавки “Остеовіт”, розробленої в науково-виробничій асоціації “Одеська біотехнологія Інституту стоматології АМН України. Біологічно активна добавка “Остеовіт” виготовляли на основі сухого екстракту сої, що включає групу біофлавоноїдів, сульфат кальцію, сульфат цинку, вітамін D3.

Хворі контрольної групи пересувалися на милицях, не приступаючи на ушкоджену кінцівку протягом перших 2-3 місяців після операції. Їм дозволяли виконувати тільки рухи в суглобах ушкодженої кінцівки і вони знаходилися на звичайному режимі харчування.

Використані методи клінічного і рентгенологічного дослідження з рентгенологічним визначенням кіркового індексу в середній третині ушкодженої великогомілкової кістки, а також вимірюванням метакарпального індексу Barnet-Nordin.

Окрім рентгенологічної оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини, паралельно досліджували анамнестичні чинники ризику розвитку остеопорозу, орієнтуючись на дані Г.В. Гайко із співавт. (2001) щодо оцінки вірогідності його розвитку. До цих факторів відносили немолодий вік, ендокринні порушення, шкідливі умови роботи і життя. Для обробки результатів дослідження і результатів лікування використовували комп'ютерну програму OSSIS, розроблену на кафедрі травматології, ортопедії і ВМХ Одеського державного медичного університету.

Відповідно до задач нашого дослідження хворим основної групи перед операцією і через 1, 2, 3 і 4 місяці визначали такі параметри мінерального обміну: вміст кальцію в сироватці крові, екскрецію кальцію з сечею, а також білкового об'єму: концентрацію білка в сироватці крові методом O.H. Lowry et al. (1951) і загальну протеолітичну активність сироватки крові (Левицкий А.П. и др, 1973, 2002). Ці дослідження виконували у відділі біохімії Інституту стоматології АМН України (керівник проф. А.П. Левицький).

Оцінку анатомо-функціональних результатів лікування проводили за триступеневою системою: хороші, задовільні і незадовільні.

Хорошим вважали такий результат: повне, рентгенологічно підтверджене зрощення відламків в правильному положенні в терміни 12-16 тижнів, повне функціональне відновлення опороспроможності в терміни до 4 місяців після операції, нормальний об'єм рухів в суміжних суглобах, відсутність ускладнень безпосередньо в післяопераційному періоді і в подальшому, відсутність порушень трофіки у вигляді набряків,
парестезій і ін.

Задовільним вважали результат, коли було досягнуто повне зрощення відламків, проте в процесі лікування відзначали ускладнення (часткове розходження країв шва шкіри, флебіт, тривалий післяопераційний набряк), лікування, що не вплинуло або мало вплинуло на кінцевий результат. Кінцевий результат відрізнявся від хорошого неістотно, було досягнуто повне зрощення, зрештою були відсутні функціональні порушення. Проте терміни повного функціонального відновлення були досягнуті на 1,5 ± 0,72 міс пізніше, ніж у пацієнтів з хорошим результатом.

Незадовільними вважали результати лікування, коли не вдалося досягти зрощення або терміни зрощення перелому перевищували подвоєні середні терміни (7 місяців і більш) і/або в процесі лікування відмічено ускладнення, що потребували додаткового лікування (остеомієліт, тромбофлебіт, ішемічний синдром). У цих випадках завжди спостерігалося також стійке обмеження функції кінцівки і було потрібне додаткове тривале лікування, включаючи хірургічне.

Експериментальні дослідження нами були проведені в лабораторії біохімії Інституту стоматології АМН України при консультативній допомозі доктора біологічних наук професора А.П. Левицького, якому висловлюємо щиру подяку.

Відповідно до мети роботи і задач, що з неї випливають було, вирішено вивчити активність лужної і кислої фосфатаз кістки, рівень екскреції кальцію з сечею залежно від мінеральної щільності кістки. Для цього були відтворені моделі остеопорозу шляхом естрогенної недостатності (оваріоектомія) і шляхом аліментарних порушень (карієсогенна дієта). Відомо, що лужна фосфатаза є маркером активності остеобластів, кисла фосфатаза – маркером активності остеокластів.

В експерименті на лабораторних тваринах з різним рівнем мінеральної щільності кістки вивчали вплив комплексу препаратів кальцію, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин на екскрецію кальцію з сечею, а також активність лужної і кислої фосфатаз в стегновій кістці.

Утримання і годування тварин проводили відповідно "Санітарним правилам створення, устаткування і змісту експериментально-біологічних клінік (віваріїв)" від 06.04.73 з доповненням до наказу МЗ СРСР № 163 від 10.03.66 р. "Про добові норми живлення тварин". Тварин виводили з експерименту в стані наркозу шляхом тотального кровопускання з серця.

Було виконано 2 серії дослідів. У першій серії роботи були використані білі щури лінії вістар (30 особин) у віці 4-4,5 місяця, середньою масою 200 г.

Щури були розподілені на 5 груп:

І – інтактні щури (контроль);

ІІ – щури з двобічною оваріоектомією;

ІІІ – щури з двобічною оваріоектомієюией, що одержували з другого дня після операції протягом 30 днів “Остеовіт” щодня, внутрішньошлунково ранком натщесерце в дозі 300 мг/кг живої маси;

ІV – щури знаходилися на "карієсогенному раціоні за Стефаном", який не збалансований за багатьма незамінними чинниками живлення і, перш за все, за змістом вітамінів і мікроелементів;

V – щури, що знаходились "на карієсогенному раціоні" і одержували “Остеовіт”.

Після закінчення 30 днів тварин поміщали в метаболічні клітки і здійснювали забір сечі і калу. В добовій сечі визначали концентрацію кальцію за В.Г. Колбом та В.С. Камышниковим (1982) і розраховували добову екскрецію в мікромолі. Після евтаназії тварин виділяли стегнову кістку і в гомогенаті кісткової тканини визначали активність лужної фосфатази і кислої фосфатази за методом Бессея і ін. в модифікації А.П. Левицького та ін. (2002).

Друга серія досліджень була проведена на 48 білих щурах самках лінії вістар у віці 1,5 місяця середньою масою 100 г. 8 щурів служили контролем. У решті 40 щурів відтворювала преднізолоновий остеопороз. Групи по 8 щурів одержували перорально з першого дня введення преднізолону один з остеотропних препаратів: цитрат кальцію (30 мг/кг), вітамін D3 (20 мЕ/кг), сульфат цинку (1 мг/кг) або препарат соєвих ізофлавонів "ЕКСО" (300 мг/кг). Через 30 днів щурів поміщали в метаболічні клітки і збирали добову сечу (після 2 днів адаптації). У сечі визначали концентрацію кальцію за Г.П. Колбом, В.С. Камышниковым і розраховували добову екскрецію в мікромолі елемента. Після цього щурів виводили з експерименту під тіопенталовим наркозом шляхом тотального кровопускання з серця і виділяли стегнові кістки. Після сушки визначали мінеральну щільність кістки гравіметричним методом. Кореляційний аналіз виконували відповідно до вказівок програми “Statistica”.

Експериментальні дослідження показали, що при зниженні мінеральної щільності кістки, що викликається оваріоектомією і карієсогенним раціоном, має місце підвищення екскреції кальцію з сечею. При оваріоектомії виділення кальцію зростає в 3,5 разу, а при карієсогенном раціоні – в 4,2 разу.

Рис. 1. Екскреція кальція із сечею у експериментальних груп тварин (І – інтактні щури (контроль); ІІ – щури після двобічної оваріоектомії; ІІІ – оваріоектомія + “Остеовіт”; ІV – карієсогенний раціон; V – карієсогенний раціон + “Остеовіт”).

Ці дані свідчать про різке пригнічення здатності кісткової тканини до кальцифікації в умовах модельованої патології, що пов'язано з естрогенною (в результаті оваріоектомії) і аліментарною (при моделюванні карієсу) недостатністю. Введення в харчовий раціон цитрату кальцію, комплексу мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин (ізофлавонів) знижує екскрецію кальцію, підвищує активність лужної фосфатази кістки, що забезпечує збереження щільності кісткової тканини.

За віком пацієнти референтної і контрольної груп розподілялися таким чином: у віці 18-30 років було 24,3%, 31-40 років – 16,9%, 41-50 років – 26,1% і старше 50 років – 32,7%.

Найбільш часто (у 54,6% постраждалих) перелом кісток гомілки відбувся унаслідок дорожньо-транспортних подій, на другому місці були побутові травми (23,6%), на третьому – виробничі (14,1%) і на четвертому – спортивні (7,7%).

Поперечні і косі переломи зустрічалися в групах майже однаково часто (24,3 і 22,2%), більш ніж в половині випадків (53,5%) були діагностовані гвинтоподібні переломи.

Згідно класифікації АТ, ушкодження кісток гомілки типу А було у 89 хворих (31,3 %), типу В1 – у 40 (14 %), типу В2 – у 75 (26,4), типу В3 – у 42 (14,8 %) і типу С – у 38 (13,4 %).

Серед досліджуваних хворих чинники ризику порушення репаративного остеогенезу були відсутні у 68 постраждалих (23,9 %), “віковий чинник” (старше 50 років) мав місце у 93 хворих (32,7 %). Чинник наявних несприятливих екологічних умов праці і побуту був відзначений у 138 пацієнтів (48,6 %), остеопороз – у 50 (17,6 %), порушення метаболізму – у 29 (10,2 %) і поєднання двох і більш чинників – у 94 хворих (33,1 %).

Зниження кіркового індексу великогомілкової кістки до 39% і нижче трактували як стан остеопорозу або остеопенії, було відзначено у 17,4 % хворих, у тому числі в контрольній групі у 13,3 % і в референтній – у 25 %. Паралельне вимірювання метакарпального індексу у хворих референтної групи дозволило зареєструвати стан остеопорозу або остеопенії всього у 12,5 % випадків. Це дає підставу припускати, що сегмент гомілки більш “чутливо” реагує на порушення процесів обміну в кістковій тканині і саме кірковий індекс слід використовувати для оцінки структурно-функціонального стану кістки і прогнозування процесу регенерації.

Сповільнене зрощення відламків ми відзначили у 22 хворих, незрощення мало місце у 5 хворих, що в цілому (27 хворих) склало 9,5% по відношенню до всіх спостережуваних. Серед цих пацієнтів зниження кіркового індексу нижче 39% відмічено у 29,6% випадків, що вище в порівнянні з цим же показником у всієї групи спостережуваних хворих. На підставі цього факту можна припускати кореляційну залежність між величиною кіркового індексу і рівнем інтенсивності репаративних процесів кістки у разі її ушкодження.

Біохімічні дослідження крові і сечі були проведені у 81 хворого із закритими переломами гомілки, яким виконували накістковий остеосинтез. Вивчали рівень кальцію в сечі (табл.), загальний рівень білка в крові, а також протеолітичну активність сироватки крові. У 43 постраждалих мали місце чинники ризику порушення репаративного остеогенезу, а 54 пацієнти одержували в післяопераційному періоді комплекс препаратів кальцію, мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин у вигляді харчової добавки “Остеовіт”. Контроль склали 10 здорових людей.

Біохімічними дослідженнями встановлено, що у хворих з переломами гомілки має місце підвищення рівня екскреції кальцію з сечею. Причому рівень екскреції кальцію ще більше зростає у хворих, які мають два і більш чинника ризику сповільненого зрощення (особливо за наявності остеопорозу). У цих же хворих також відзначали зниження рівня білка в сироватці крові.

Таблиця

Рівень кальцію в сироватці крові і рівень екскреції кальцію з сечею у здорових осіб і груп хворих з переломами гомілки

№ п/п |

Група | Концентрація Са в сироватці, ммоль/л | Екскреція Са

з сечею,

ммоль/доб

1 | Контроль, n=10 | 2,15±0,09 | 3,04±0,32

2 | Хворі з переломами кісток гомілки, n=12 | 2,22±0,16 | 4,98±0,34

р<0,01*

3 | Хворі з переломами кісток гомілки без чинників ризику + “Остеовіт”, n=26 | 2,11±0,09 | 3,60±0,31

р>0,1*

р1<0,01**

4 | Хворі з переломами кісток гомілки і чинниками ризику, n=15 | 2,01±0,10 | 6,83±0,42

р<0,01*

5 | Хворі з переломами кісток гомілки і чинниками ризику + “Остеовіт”, n=28 | 2,17±0,12 | 4,15±0,48

р>0,05*

р1<0,01**

Примітки: 1) * p – показник достовірності відмінностей з І групою;

2) ** p1 – показник достовірності відмінностей відповідно з ІІ і ІV групами.

У хворих референтної групи, які приймали комплекс препаратів кальцію, мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин (ізофлавонів), визначалося зниження рівня кальцію в сечі, що дає підставу припускати про більш ефективну його асиміляцію кістковою тканиною.

Операції накісткового остеосинтезу виконували за загальноприйнятою методикою з використанням прямих пластин і пластин з обмеженим контактом, описаною Л.Н. Анкиным та Н.Л. Анкиным (2005). Кожний з відламків фіксували до пластини 4 гвинтами. У частини хворих з переломами гомілкових кісток на одному рівні виконували накістковий остеосинтез відламків малогомілкової кістки 1/3 трубчастою пластиною з латерального доступу.

Особливе значення в післяопераційному періоді надавали режиму функціонального навантаження кінцівки. Вже на 2-3 день після операції хворим дозволяли сідати на край ліжка, зігнувши по можливості кінцівку в колінному суглобі і розташувавши гомілки у вертикальному положенні з опорою на підлогу.

Важливою складовою частиною функціонального лікування є осьове навантаження кінцівки, спочатку дозоване, що поступово наростає, потім повне. Включення в післяопераційну реабілітацію раннього дозованого осьового навантаження, контрольованого за допомогою напільних терезів, є одним з чинників підвищення ефективності заглибного остеосинтезу переломів кісток гомілки. Навантаження здійснюється шляхом контрольованого натискання опорною підошвовою поверхнею стопи оперованої кінцівки на терези до появи больових відчуттів в зоні перелому. Цей тест є початковим стрес-навантаженням, що характеризує стабільність виконаного остеосинтезу, а в оптимальні терміни – консолідації перелому.

На 7-10 день хворому дозволяли ставати поряд з ліжком з двома милицями і повним навантаженням контралательної кінцівки. Під стопу оперованої кінцівки встановлювали напільні терези, на які пацієнт ставив стопу оперованої кінцівки і натискав, контролюючи силу натискання візуально. Максимальне стрес-навантаження при першому натисканні не повинно було перевищувати 10% ваги пацієнта. Ми вважаємо дуже важливим, щоб хворі самі контролювали навантаження і через 8-10 днів могли, не дивлячись на терези, визначити величину навантаження з точністю до ± 2-3% своєї ваги або 20-30% сили навантаження. Це було необхідно для переходу до ходьби з милицями із заданим навантаженням, що дозується. В початкових етапах навантаження здійснювалися під контролем лікаря або інструктора з лікувальної фізкультури. На підставі аналізу власних спостережень, клінічної і рентгенологічної оцінки остеосинтезу ми вважаємо, що остеосинтез можна вважати стабільним, коли хворий через 15-20 днів після операції при стрес-навантаженні 20% і більш його ваги не відчуває болю в ділянці перелому. Такий пацієнт може переходити до ходьби з милицями і дозованого (спочатку не більше 20% ваги) навантаження. Ходьбу дозволяють тільки після перевірки уміння хворого оцінити з вказаною вище точністю ступінь навантаження. Початковим є навантаження, що не перевищує 10% від ваги хворого. Хворим рекомендується щодня 3-4 рази на день через 3-4 години дозованої навантажувати кінцівку заданою вагою по 15-20 хвилин, чергуючи натискання протягом 1-2 хвилин і припинення навантаження на 30-40 секунд. Вправи проводять з участю і під контролем медичних працівників.

Клінічним критерієм адекватного навантаження була відсутність болів і набряку в зоні перелому. З 5-7 доби після операції до 21 доби пацієнт щодня збільшує навантаження на 1 кг, а з 22 дня – по 2 кг. Ця усереднена схема навантаження розрахована так, щоб дозволити пацієнту до 8-10 тижнів після операції повне осьове навантаження на ушкоджену кінцівку. Протягом цього періоду хворі пересуваються на милицях і знаходяться під динамічним спостереженням хірурга, який оперує.

В післяопераційному періоді всім хворим референтної групи клінічного спостереження було проведено фізіотерапевтичне лікування з метою якнайшвидшого відновлення життєздатності навколишніх м'яких тканин і оптимізації репаративного остеогенезу. У комплексі лікувальних заходів провідне місце займала магнітотерапія перед і протягом 2 тижнів після операції за розробленою на кафедрі методикою за допомогою магніто-акустичного апарата "МАВР-2".

Доведено, у тому числі і роботами нашої кафедри, що локальна магнітотерапія підвищує регенераторні здатності тканин, особливо в місці її застосування, покращує циркуляцію і мікроциркуляцію, чинить протизапальний і протимікробний ефект, покращує показники клітинного і гуморального імунітету. Роботами співробітників кафедри встановлено, що найбільш виражений ефект спостерігається при використовуванні пульсуючого магнітного поля з П-подібною формою імпульсу і частотою 100-150 Гц, яке генерується апаратом "МАВР-2", розробленим на кафедрі травматології, ортопедії і військово-морської хірургії Одеського державного медичного університету. Ефект забезпечується поєднанням дії пульсуючого електромагнітного поля з частотою 50- і 100 Гц і індукцією 11-17 тМл і звукових коливань тієї ж частоти при трьох діях в день, по 10-20 хвилин на одну процедуру. Конструкція "Мавр-2" дозволяє змінювати кут нахилу між робочими поверхнями індукторів від 100 до 300 градусів. Поєднана дія пульсуючого магнітного поля вказаних вище режимів і звукових хвиль чинить сприятливий вплив на перебіг регенераторного процесу, і зокрема репаративного остеогенезу.

Однією із задач нашого дослідження було оцінити вплив комплексу препаратів кальцію, мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин (ізофлавонів) на перебіг репаративного остеогенезу у пацієнтів з переломами кісток гомілки і з порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини, метаболізму кальцію й іншими чинниками ризику порушення репаративного остеогенезу.

Вказаний комплекс препаратів був розроблений в науково-виробничій асоціації “Одеська біотехнологія” Інституту стоматології АМН України у формі біологічно активної добавки “Остеовіт”. Він включає такі групи речовин.

Кальцію нітрат – володіє найвищою засвоюваністю серед препаратів кальцію, практично незалежною від стану шлунково-кишкового тракту і кислотності у шлунковому соку. Він знижує підвищену активність паратгормону, що стимулює остеокласти, знижує ризик утворення каміння в сечовивідних шляхах.

Екстракт соєвий містить стимулятори репаративного процесу (ізофлавони, вітаміни) і необхідні для кісткоутворення будівельні речовини (кальцій, фосфати, незамінні амінокислоти).

Як остеотропні стимулятори до складу “Остеовіта” входять вітамін D3 і сульфат цинку, необхідний для засвоєння кальцію. Вітамін D3 активізує перенесення кальцію і фосфору з кишечнику, створюючи їх оптимальну концентрацію в крові. Роль цинку важлива в підтримці нормальної активності ферментів, що беруть участь в процесах творення і оновлення кісткової тканини. У присутності цинку посилюється остеотропна дія ізофлавонів сої і вітаміну D3.

Передбачається, що “Остеовіт” не тільки стимулює синтез основного білка кістки колагену, але і посилює синтез речовин, що входять до складу хрящової тканини, що дозволяє рекомендувати його і при порушеннях мінерального обміну і при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях опорно-рухової системи, які нерідко розвиваються у віддалені терміни після перелому.

Всі хворі референтної групи з перших днів після надходження в лікарню приймали “Остеовіт” по 2 таблетки протягом місяця. Надалі дозування прийому препарату розрізнялося, у першу чергу, залежно від чинників (підгрупи) ризику і даних біохімічних досліджень.

В підгрупі ризику, у випадках рентгенологічно виявленої сповільненої консолідації або у пацієнтів з порушеннями метаболізму, підтвердженими біохімічно, використовували 2 варіанти: або пролонгований прийом (півтора місяця після надходження в клініку), або повторний місячний курс тими ж дозами через 1 місяць після закінчення першого курсу.

У випадках вираженого остеопорозу і/або порушення мінерального і білкового обміну призначали дози не 2, а 3 таблетки протягом першого місяця після надходження в клініку.

В результаті аналізу процесу лікування, а також його кінцевих результатів у хворих контрольної і референтної груп було встановлено таке. Хворі референтної групи довше знаходилися на стаціонарному лікуванні, що було зв'язано з використанням додаткових лікувальних заходів (навчання ходьбі з дозованим осьовим навантаженням, проведення курсу магнітотерапії). Хворі референтної групи починали ходьбу з дозованим осьовим навантаженням на ушкоджену кінцівку в середньому з 5-6 доби після операції і до кінця другого місяця лікування вже ходили з повною опорою на цю кінцівку. Тоді як пацієнти контрольної групи в ці терміни тільки починали дозоване опорне навантаження хворої кінцівки.

Результати лікування пацієнтів контрольної і референтної груп розрізнялися. Відсоток хороших результатів в контрольній групі склав 56,73,7 проти 65,44,7% в референтній. В контрольній групі майже в 2 рази частіше зареєстровані незадовільні результати лікування – 10,62,3% проти 3,81,9%.

В контрольній групі ускладнення (порушення репаративного остеогенезу і/або запальні) зустрічалися майже в 2 рази частіше, ніж в референтній (24,4 % проти 12,5 %). Причому в контрольній групі поєднання ускладнень порушення репаративного остеогенезу і запальних відзначено у 14 хворих проти всього двох хворих в референтній. Ці факти дають підставу вважати, що раннє осьове навантаження на ушкоджену кінцівку за запропонованою методикою не призводить до збільшення частоти ускладнень, а, навпаки, в поєднанні із застосуванням лікувально-профілактичних біологічно активних речовин чинить позитивний вплив на процес загоєння перелому.

Важливий вплив на тривалість і результат лікування обох аналізованих груп здійснили чинники ризику порушення репаративного остеогенезу, особливо поєднання двох і більш чинників, початкове порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини, особливо остеопороз, і тяжкість перелому, типу В3 або С за класифікацією АТ.

ВИСНОВКИ

1. При зниженні мінеральної щільності кістки у експериментальних тварин, викликаному оваріоектомією, має місце підвищення екскреції кальцію з сечею і одночасне зниження активності лужної фосфатази кістки. Введення в харчовий раціон цитрату кальцію, комплексу мікроелементів, вітамінів і вітаміноподібних біологічно активних речовин (ізофлавонів) знижує екскрецію кальцію, підвищує активність лужної фосфатази кістки, що супроводжується збереженням щільності кісткової тканини.

2. У спостережуваних нами хворих з діафізарними переломами гомілки зниження мінеральної щільності кісткової тканини великогомілкової кістки (остеопороз або остеопенія) було виявлено у 17,4% випадків. В групі постраждалих з порушеним процесом загоєння перелому явища остеопорозу або остеопенії великогомілкової кістки були відзначені у 29,8%, що дає підставу вважати зниження мінеральної щільності кісткової тканини несприятливим прогностичним чинником її регенерації при переломі. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини супроводжується підвищеною екскрецією кальцію з сечею і зниженням рівня білка в сироватці крові, що також можна віднести до прогностичних ознак сповільненої консолідації відламків.

3. Раннє дозоване осьове навантаження на ушкоджену кінцівку після накісткового остеосинтезу пластиною не призводить до збільшення частоти ускладнень, пов'язаних з порушенням процесу зрощення відламків. Осьове дозоване навантаження може бути почато з 5-6 доби після операції і доведено до повного протягом двох місяців.

4. Підвищення ефективності хірургічного лікування переломів кісток гомілки може бути досягнуто шляхом використовування раннього дозованого осьового навантаження ушкодженої кінцівки і прийому біологічно активної харчової добавки “Остеовіт”, яка знижує виділення кальцію з сечею. Ці заходи дозволили удвічі понизити частоту ускладнень, пов'язаних з порушенням репаративного процесу.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.

Особистий внесок дисертанта: огляд сучасної літератури, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка статті до друку.

2.

Особистий внесок дисертанта: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка статті до друку.

3.

Анотація

Халед Мохаммад Ахмад Абу Захра. Попередження та лікування уповільненої консолідації переломів кісток гомілки (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія – Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, Харків, 2007.

Експериментальне дослідження було проведено на 78 щурах з різними моделями остеопорозу, встановлено, що недостатня метаболічна активність кісткової тканини призводить до збільшення у плазмі концентрації кальцію, який екскрегується з сечею. Включення в харчовий раціон комплексу препаратів кальцію, вітамінів та вітаміноподібних речовин (ізофлавонів) зменшує екскрецію кальцію з сечею та зберегає щільність кісткової тканини.

Вивчені результати лікування 284 пацієнтів з переломами кісток гомілки, з яких 180 лікували з використанням раннього дозованого навантаження ушкодженої кінцівки та комплексу препаратів кальцію, вітамінів та вітаміноподібних речовин (референтна група). Пацієнтів обох груп лікували методом накісткового стабільно-функціонального остеосинтезу пластиною АО.

Проведені біохімічні дослідження стану кальцієвого та білкового обмінів у осіб із уповільненою консолідацією переломів гомілки показали, що при цій патології збільшується екскреція кальцію з сечею, значно зростає загальна протеолітична активність та знижується концентрація білка у сироватці крові. Вживання “Остеовіту” суттєво покращує білковий та мінеральний метаболізм та прискорює процес регенерації кісткової тканини.

Середня тривалість перебування у стаціонарі хворих референтної групи зменшилася з 25,2 до 20,4 ліжко-днів або на 23,5%.

У контрольній групі майже в 3 рази частіше, ніж в основній, зареєстровані незадовільні результати лікування – 10,6% проти 3,8%, порушення репаративного остеогенезу і/або запальні ускладнення зустрічалися майже в 2 рази частіше, ніж у референтній (24,4% проти 12,5%).

Ключові слова: переломи кісток гомілки, репаративний остеогенез, стабільно-функціональний остеосинтез, рання функціональна терапія.

Аннотация

Халед Мохаммад Ахмад Абу Захра. Предупреждение и лечение замедленной консолидации переломов костей голени (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия – Государственное учреждение “Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины”, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена изучению особенностей кальциевого и белкового обмена при экспериментальном остеопорозе и у пострадавших с диафизарными переломами голени, которых лечили накостным металлоостеосинтезом, прогнозированию и профилактике замедленного сращения

Экспериментальное исследование было проведено на 78 крысах с разными моделями остеопороза. Установлено, что недостаточная метаболическая активность костной ткани приводит к увеличению в плазме концентрации ионизированного кальция, который экскретируется с мочой. При остеопорозе экскретируется в 4 раза больше кальция, чем при нормальном структурно-функциональном состоянии костной ткани. Включение в рацион питания комплекса препаратов кальция, витаминов и витаминоподобных веществ (изофлавонов) существенно уменьшает экскрецию кальция.

Изучены результаты лечения 284 пациентов с переломами костей голени, из которых 180 лечили с использованием ранней дозированной нагрузки поврежденной конечности и комплекса препаратов кальция, витаминов и витаминоподобных веществ (референтная группа). Пациентов обеих групп лечили методом накостного стабильно-функционального остеосинтеза пластиной АО.

Лечение пациентов основной группы проводили с учетом факторов риска нарушения репаративного остеогенеза и дополняли ранней функциональной терапией, включающей контролируемую дозированную нагрузку, а также магнитотерапией, ультрафилетовым облучением и назначением биологически активной добавки „Остеовит”, способствующей нормализации минерального и белкового обмена.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных референтной группы уменьшилась с 25,2 до 20,4 койко-дня, или на 23,5%.

Процент хороших результатов в контрольной группе был 56,7 против 65,4% в референтной. В этой же группе почти в 3 раза чаще, чем в основной, зарегистрированы неудовлетворительные исходы лечения – 10,6% против 3,8%.

Важное влияние на исход лечения обеих анализируемых групп оказали факторы риска нарушения репаративного остеогенеза, особенно сочетание двух и более факторов, исходное нарушение структурно-функционального состояния костной ткани, особенно остеопороз, и тяжесть перелома – тип В3 или С по классификации