ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Хіра Харпріт Сінгх

УДК: 616.127-005.4+616.379]-008.64-036.12:612.017.1

ГЕМОДИНАМІЧНІ ТА ІМУНОЗАПАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ

ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ З МЕТАБОЛІЧНИМ СИНДРОМОМ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ І ІНСУЛІНОНЕЗАЛЕЖНИЙ ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА ЇХ ТЕРАПЕВТИЧНА КОРЕКЦІЯ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків - 2007

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Олексій Миколайович Шелест

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри госпітальної

терапії, клінічної імунології та алергології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Опарін Анатолій Георгієвич

Харківська державна медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та

клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович

ДУ “Інститут терапії ім.Л.Т.Малої” АМН України,

завідувач відділом нефрології.

Захист відбудеться “28” грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному

медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного

медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “23” листопада 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Метаболічний синдром (МС) – комплекс клінічних, метаболічних та гормональних порушень, в основі яких лежить інсулінорезистентність і компенсаторна гіперінсулінемія, і які є чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань, у тому числі і хронічної серцевої недостатності (В.М.Коваленко і співавт., 2006; М.Н.Мамедов, 2005; Е.И.Соколов, 2005). В індустріально розвинутих країнах серед населення старше 30 років МС складає 10 - 20%. Частіше зустрічається у чоловіків, у жінок його частота зростає в період менопаузи (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004;Y.B.Tanker et al., 2005).

Хронічна серцева недостатність є результатом багатьох серцево-судинних захворювань як запальної, так і не запальної природи і розглядається як синдром, що розвивається внаслідок патологічних змін в серці: порушень нейроендокринної регуляції, які призводять до збільшення витрати міокардом енергії та підвищення потреби його в кисні, що веде до розвитку ремоделювання лівого шлуночка (Л.Г.Воронков і співавт., 2007; В.В.Калюжин и соавт., 2006).

До поточного часу немає єдиної думки про першопричину метаболічних порушень у патогенезі метаболічного синдрому (МС). Існує зв'язок між ожирінням та інсулінорезистентністю, високим артеріальним тиском (АТ) і дисліпідемією, що поєднуються у сполучення, які R. De Fronzo (2001) назвав “складною метаболічною сіткою або павутиною”. Деякі автори вважають, що саме такий патофізіологічний феномен як інсулінорезистентність є симптомом, який об'єднує усі чинники МС; на думку інших авторів абдомінальне ожиріння може виступати у ролі чинника, що ініціює прояв компонентів (С.М. Геник і співавт., 2007).

Ожиріння приводить до збільшення серцевого викиду за рахунок збільшення ударного об'єму з формуванням ексцентричної гіпертрофії та порушенням функції діастоли (Е.И.Соколов, А.Л.Писаревская, 2007; Т.Ю.Демидова и соавт., 2006; C.Shibao et al., 2007). Якщо гіпертрофія не встигає за дилатацією, розвивається дисфункція систоли, яка може привести до “кардіоміопатії ожиріння” і розвитку ХСН. Проте, при високому АТ, який приводить до перевантаження лівого шлуночка, розвивається концентрична гіпертрофія шлуночка. Наявність водночас ожиріння і артеріальної гіпертензії має більший вплив на структуру і функцію лівого шлуночка (ЛШ), ніж кожне порушення окремо (Г.Д.Радченко, Ю.М.Сіренко, 2007; Г.В.Дзяк, А.В.Мелещик, 2006). При всіх станах, що входять у МС, можливі зміни з боку серцево-судинної системи: збільшення розмірів серця, дилатація його камер, гіпертрофія міокарда і зниження фракції викиду лівого шлуночка (N.Sattar, 2005).

В останній час ХСН розглядається як складне системне запальне захворювання (Озова Е.И и соавт., 2007; С.В.Федоров, 2007; Н.Swedberg, А.Klapholz, 2001). У патогенетичній моделі ХСН центр тяжкості перемістився з гемодинамічної концепції її розвитку на нейрогуморальну, в основі якої лежить уявлення про розвиток ремоделювання і дисфункції лівого шлуночка серця внаслідок гіперекспресії нейрогормонів і цитокінів. Прозапальні цитокіни здатні змінити структуру серця через ряд механізмів, головним результатом чого є дисфункція лівого шлуночка серця і його ремоделювання, тому підвищена продукція цитокінів поряд з продукцією нейрогормонів є одним з можливих біохімічних механізмів, відповідальних за розвиток ХСН у хворих на ІХС і цукровий діабет 2-го типу.

Окремі автори приводять дані про можливість залучення цитокінів в розвиток метаболічного синдрому (В.Г.Серкова, О.В.Майка, 2006; C.M.Larsen et al., 2007). Motz W. (1997) встановлено, що ФНП- пригнічує сигнальні шляхи інсуліну в гладеньком’язових клітинах і сприяє розвитку інсулінорезистентності. Деякі дослідники розглядають ФНП- як медіатор інсулінорезистентності при ожирінні (C.М.Коваль, І.О.Снігурська, 2007; Бутрова С.А., 2001): продукція ФНП_, найбільш виражена в адипоцитах вісцеральної жирової тканини, водночас цей цитокін здатний знижувати активність тирозинкінази інсулінового рецептора і гальмувати експресію внутріклітинних переносників глюкози ГЛЮТ-4 у м’язовій і жировій тканинах. ФНП- може діяти в синергізмі з іншими цитокінами, які секретуються адипоцитами, такими як ІЛ-1в і ІЛ-6.

Автори припускають зв'язок між інсулінорезистентністю і розвитком АГ, причому наявність її в 3 - 4 рази підвищує ризик розвитку симптомів ХСН від гіперфункції серця до його гіпертрофії, і далі, до декомпенсації (G.Parodi et al., 2006). Проте, незважаючи на інтерес дослідників до структурно-функціонального стану ЛШ у хворих з компонентами МС і його ролі у формуванні ХСН, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з МС практично не вивчений. Таким чином, МС розглядається як порушення обміну речовин і як найважливіший чинник ризику ХСН і відноситься до найактуальніших питань сучасної медицини, що, в першу чергу, обумовлене широким його розповсюдженням. Застосування при цій патології інгібіторів АПФ або антагоністів рецептора ангіотензина II, селективних агоністів імідазолінових рецепторів, статинів, триметазидинів і ретардного пентоксифілліну (вазоніт) на фоні базисної терапії ХСН має антицитокіновий, нейромодулюючий, протизапальний і ліпідознижуючий вплив (Е.Н.Амосова и соавт., 2007; Е.И.Митченко, 2007; Л.В.Недосугова и соавт., 2007; K.Heusser et al., 2006). Даних по вивченню взаємозв'язку компонентів МС з імунозапальними процесами у хворих ХСН в літературі не було знайдено. Оцінка впливу різних схем на імунозапальні і метаболічні порушення дозволить визначити прогностичні маркери ефективності терапії і запропонувати нові диференційні підходи до лікування хворих ХСН з МС у хворих на ІХС і ІНЦД.

Таким чином, стає актуальним вивчення прозапальних цитокінів і кардіогемодинаміки на фоні обмінних порушень при МС у хворих ХСН, і можливості терапевтичної корекції шляхом застосування інгібіторів АПФ, статинів, пентоксифілліну, триметазидіну і інших комбінацій препаратів у диференційному підході до комбінованої терапії, яка діє на найзначущі патологічні чинники ремоделювання міокарда ЛШ: стан цитокіноутворення, взаємозв'язок ліпідного, вуглеводного обмінів і, в результаті, поліпшує морфофункціональний стан міокарда ЛШ, перебіг і прогноз ХСН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена дисертаційна робота виконана на базі спеціалізованого інфарктного і кардіологічного відділень міської клінічної лікарні №27 м. Харкова в рамках напряму теми науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету: “Роль клітинних, імунозапальних і нейрогуморальних механізмів хронічної серцевої недостатності в реалізації ефектів нейромодулюючої терапії” (державний реєстраційний номер 0105U002753) на кафедрі госпітальної терапії по проблемі “Патологія серцево-судинної системи”. Автор проводив дослідження імунозапальних цитокінів, кардіогемодинаміки, ліпідного і вуглеводного обмінів при метаболічному синдромі у хворих на ІХС і ІНЦД з ХСН і МС.

Мета і задачі дослідження: поліпшення діагностики і лікування хворих ІХС і ЦД з ХСН і проявами метаболічного синдрому на основі вивчення стану структурно-функціональних змін міокарда ЛШ і внутрішньосерцевої гемодинаміки, прозапальних цитокінів (ФНП- і ІЛ-1), порушень ліпідного і вуглеводного (ІРІ) обмінів в прогресуванні ХСН з МС і їх зміни під впливом комбінованої терапії з різним механізмом дії.

Для досягнення даної мети поставлені наступні задачі:

1.Оцінити клінічну симптоматику в зіставленні з морфофункціональним станом ЛШ серця і параметрами внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих ІХС і ЦД з хронічною серцевою недостатністю і метаболічним синдромом.

2.Вивчити характер імунозапальних процесів по рівню прозапальних цитокінів і визначити їх можливу роль в розвитку метаболічного синдрому у хворих на хронічну серцеву недостатність при ІХС і цукровому діабеті.

3.Дослідити зв'язок між станом внутрішньосерцевої гемодинаміки, структурно-функціональними змінами ЛШ та цитокіновою ланкою імунної системи із складовими МС: інсулінорезістентністю, АГ, ожирінням, дисліпідеміями і особливостями перебігу ХСН.

4.Уточнити вплив комплексної терапії препаратами з різними механізмами дії на динаміку гемодинамічних, гуморальних, імунозапальних і метаболічних показників при хронічній серцевій недостатності, обумовленої ІХС і ЦД.

5.Розробити критерії ефективності диференційної терапії ХСН з МС при різних клінічних проявах метаболічних розладів, дисфункціях сістоли і діастоли, показниках імунозапальної активності і ремоделюванні міокарда.

Об'єкт дослідження: хронічна серцева недостатність з метаболічним синдромом, обумовлена ішемічною хворобою серця та інсулінонезалежним цукровим діабетом. Контрольна група – 20 практично здорових осіб.

Предмет дослідження: структурно-морфологічний стан міокарда лівого шлуночка, показники прозапальних цитокінів (ФНП-, ІЛ-1), стан ліпідів крові, вуглеводного обміну (ІРІ), антропометричні дані у хворих на ішемічну хворобу серця і інсулінонезалежний цукровий діабет з хронічною серцевою недостатністю і метаболічним синдромом в динаміці терапії ІАПФ, АРА II, статинами, триметазидином і пентоксифіллін-ретардом.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні, лабораторні і статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Наявність метаболічного синдрому і інсулінонезалежного цукрового діабету у хворих на ІХС, ускладненою ХСН, супроводжується ремоделюванням міокарда ЛШ у вигляді розвитку концентричної і ексцентричної гіпертрофії міокарда, дилатації порожнин серця і ранньої появи діастолічної та систолічної дисфункції міокарда.

Вперше встановлено, що поява концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ у хворих з МС приводить до розвитку початкових стадій ХСН, обумовленою діастолічною дисфункцією міокарда ЛШ. Розвиток ексцентричної гіпертрофії міокарда у хворих ХСН з МС характеризувався появою систолічної дисфункції з наявністю прямої кореляції з ІММЛШ.

Доведено, що у хворих ХСН на фоні МС відбувається підвищення активності прозапальних цитокінів відповідно тяжкості ФК ХСН і особливо при поєднанні з цукровим діабетом порівняно з ХСН без МС. При цьому показано, що у хворих з абдомінальним ожирінням II і III ступеня порушення ліпідного обміну були більш вираженими, порівняно з хворими з порушеним тестом толерантності до глюкози.

Визначено, що морфофункціональні зміни міокарда лівого шлуночка у хворих ХСН з МС відповідають тяжкості ФК ХСН і більш суттєво змінені в міру її прогресування. Встановлено наявність прямої залежності структурно-функціональних показників міокарда ЛШ у хворих ХСН з МС, які помітно відрізнялися від таких у хворих з ХСН без МС і від ступеня порушень ліпідного і вуглеводного обмінів.

Вперше виявлена ступінь комплексного впливу компонентів імунозапальної реакції, гиперінсулінемії, наявності ожиріння, артеріальної гіпертензії і дисліпідемії на характер ремоделювання міокарда ЛШ у хворих на ІХС і ЦД з ХСН і МС.

Показано, що фармакотерапевтичні ефекти препаратів з різним механізмом дії на фоні базисної терапії у хворих ХСН з МС приводять до покращення структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка, показників систолічної функції і перекладу процесів ремоделювання міокарда ЛШ в більш оптимальний характер, зменшуючи ММЛШ, ТМЗСЛШ на фоні нормалізації АТ і покращення клінічного стану хворих.

Доведена ефективність застосування у хворих ХСН з МС ІАПФ (лізиноприла), пентоксифілліна, симвастатина, триметазидіна або з включенням в терапію АРА II (ірбесартана) або моксонідина на функціональний стан міокарда, активність цитокінової ланки запалення і показників ліпідного і вуглеводного обмінів, що проявляється поліпшенням клінічного самопочуття і зниженням ФК ХСН.

Практична значимість роботи. Для адекватної оцінки тяжкості і клінічного перебігу захворювання у хворих ІХС і ЦД з ХСН і метаболічним синдромом доцільне визначення чинників прозапальної активності (ФНП-, ІЛ-1) і особливостей ремоделювання міокарда ЛШ.

Рівень прозапальних цитокінів у співставленні з показниками маси і структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка дозволить підвищити якість діагностики і може бути використано як додатковий критерій оцінки тяжкості ФК ХСН з МС.

Наявність метаболічного синдрому при інсулінорезистентності на фоні артеріальної гіпертензії і абдомінального ожиріння погіршує перебіг захворювання, сприяючи розвитку гіпертрофії і дилатації міокарда ЛШ і обґрунтовує необхідність проведення орального тесту толерантності до глюкози, індексу маси тіла і показників абдомінального ожиріння.

Комбінована патогенетично обгрунтована терапія, з урахуванням метаболічних порушень буде сприяти зниженню активності індукторів ремоделювання міокарда і поліпшенню функції систоли міокарда із зменшенням розмірів і об'єму серця.

Результати проведеного дослідження впроваджені у практику лікування в клінічних лікарнях №20, №27, №28 м.Харкова, Інституту Терапії ім. Л.Т.Малої АМН України та Балаклеївської ЦРЛ Харківської області.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно розроблена програма і методологія дослідження гуморальних, гемодинамічних, метаболічних показників з метою визначення ефективності терапії. Самостійно виконаний весь клінічний етап обстеження (108 хворих), який включав підбір тематичних хворих і осіб контрольної групи, огляд, фізикальне обстеження в рамках теми дисертації і їх терапевтичну корекцію, розроблені карти обстеження хворих, вів первинну документацію. Контроль за ефективністю лікування здійснювався з особистою участю автора. Особисто визначалося динамічне спостереження за станом здоров'я обстежуваних, виконувалася методика ЕКГ, ЕхоКГ, антропометричні дослідження шляхом розрахунку і вимірювання зростання (см), ваги (кг), кола талії і стегон. Автор самостійно здійснював оральний тест толерантності до глюкози, брав участь в спеціальному обстеженні хворих з проведенням імуноферментного аналізу. Самостійно проводив аналіз результатів лабораторних, біохімічних і інструментальних даних за допомогою комп'ютерних програм, готував наукові результати і оформляв матеріали до публікацій. З 25 друкарських опублікованих робіт, виконаних за темою дисертації, 3 виконано самостійно, 2 патенти, 1 навчальний посібник “Атеросклероз” (2005), проведений пошук літературних джерел, обробка і аналіз одержаних результатів і літературне оформлення роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлялися і обговорювалися на науково-практичній конференції для молодих вчених і фахівців “Атеросклероз і атеротромбоз” в Інституті терапії ім. Л.Т.Малої АМН України,

22 вересня 2005 р., м. Харків; на науково-практичній конференції “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики”, яка відбулася в Інституті Терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, 20-21 жовтня 2005 р., м. Харків; на науковій сесії Харківського державного медичного університету, присвяченій 201 річниці його заснування і міжвузівської конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”, 18 січня 2006 р., м. Харків; на науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті акад. Л.Т.Малої, 13 січня 2006 р., 27 міська клінічна лікарня м. Харків; на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої медицини”, 11 травня 2006 р., м. Харків; на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і фахівців “Від фундаментальних досліджень до медичної практики”, 16 листопаду 2005 р., м. Харків; на науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні проблеми геронтології і геріатрії”, присвяченої пам'яті акад. Фролькіса В.В., 27 січня 2006 р., м. Київ; на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці кардіолога”, 15 листопада 2006 р., м. Харків; на конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”, присвяченої 202-річчю ХДМУ, 16-

17.01.2007 р., м. Харків.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 25 наукових робіт, з них 8 статей (1 - самостійна) в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 декларативні патенти, 1 навчальний посібник у співавторстві з грифом МОЗ України та 12 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів і конференцій.

Структура і об'єм дисертації. Текст дисертації викладений на 237 сторінках машинописного тексту, ілюстрованих 43 таблицями і 26 малюнками і включає вступ, огляд літератури (2 підрозділи), власні спостереження (6 підрозділів), висновки, практичні рекомендації, список літератури, що містить 309 літературних джерел, з них – 161 – кирилицею і 148 – латиницею на 31 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 хворих ІХС і ЦД з ХСН і МС, які знаходилися на лікуванні в 27-й клінічній лікарні м. Харкова. Середній вік в першій групі з 79 (73,15%) хворих ІХС – 61,9±1,02 років, і в другій групі з 29 (26,85%) пацієнтів з інсулінонезалежним цукровим діабетом – 62,76±1,8 років. Контрольну групу склали 20 осіб без ознак ХСН і компонентів МС, серед них 12 жінок і 8 чоловіків, середній вік – 59,3±1,6 років. При обстеженні хворих діагноз встановлювали на підставі скарг, чинників судинного ризику, кардіологічного анамнезу хвороби, об'єктивного обстеження, лабораторних і інструментальних методів обстеження, які включали: ЕКГ в стандартних відведеннях, рентгенологічні дослідження структури і функції серця, судин, визначення ознак венозного застою. Всім пацієнтам проводилася ЕхоКГ для визначення показників гіпертрофії і дилатації ЛШ, характеру ремоделювання ЛШ: КСР, КДР, КДО, КСО, ФВ, ТМЗСЛШд, ТСМШПд, ММЛШ, ударного об’єму, хвилинного об’єму серця; а також розміру аорти і лівого передсердя, стану клапанів серця.

У частини хворих проводилося холтерівське моніторування ЕКГ для виявлення частоти ішемічних епізодів, “німої ішемії” міокарда. В роботі використана класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964) з урахуванням рекомендацій Українського товариства кардіологів (2000). Також були враховані робочі критерії експертів Національного інституту здоров'я США [Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001)].

Діагноз ХСН встановлювався на основі комплексного клінічного обстеження з урахуванням скарг (задишка і слабкість при фізичному навантаженні, серцебиття, ортопноє, нічна пароксизмальна задишка, непродуктивний кашель, що виникає в положенні лежачи і/або при фізичному навантаженні, ніктурія, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, набряки), даних анамнезу (у тому числі – сімейний анамнез: виявлення спадкової схильності до ожиріння, цукрового діабету, ІХС, АГ; соціальний анамнез: особливості способу життя, харчові і шкідливі звички), об'єктивних (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткових (лабораторних і інструментальних) методів дослідження. ФК ХСН визначався за результатами тесту з фізичним навантаженням (NYNA).

Для визначення сироваткових концентрацій цитокінів – ФНП-, ІЛ-1 були використані імуноферментні набори реагентів “ProCon-TNF” і “ProCon-IL1” виробництва ТОВ “Протеїновий контур” (Росія).

Визначення рівня загального холестерину і ХС-ЛПВЩ проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів “Cholesterol Liquicolor” (фірма “Human”, Німеччина) у плазмі крові, стабілізованої гепаріном або ЕДТА. Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів “Triglycerides GPO” (“Human”, Німеччина).

Визначення інсуліну в сироватці крові проводили радіоімунним методом з використанням набору реактивів “Ріо-ІНС-ПГ-125I” (Унітарне підприємство “Госпрозрахункове дослідне виробництво Інституту біоорганічної хімії Національної академії наук Білорусі”, Мінськ).

Для визначення інсулінорезистентності використовували індекс НОМА, і якщо він був більше 2,7, то у хворого встановлювалась інсулінорезистентність. Одним з маркерів ІР є співвідношення глюкози до інсуліну натщесерце при значенні менше 6, абдомінальне ожиріння – розцінюють відношення ОТ/ОС - > 0,95 у чоловіків і 0,80 у жінок при індексі маси тіла >25 кг/м2. Наявність порушень вуглеводного обміну вимірювали за наслідками орального глюкозотолерантного тесту.

Інструментальні методи включали рентгенологічне дослідження, ЕКГ та ЕхоКГ.

Клініко-інструментальне обстеження хворих проводили двічі, під час госпіталізації і через 4 - 6 тижнів для оцінки ефективності терапії. Лікування хворих проводилося індивідуально, з диференційованим підходом до застосування комбінації препаратів: інгібіторів АПФ (лізиноприл), антагоністів рецепторів ангіотензину II (ірбесартан, апровель), -адреноблокаторів, серцевих глікозидів, пролонгованих нітровазодилататорів, селективних антагоністів імідозолінових рецепторів (моксонідин, фізіотез), періндоприл (престаріум) з індапамідом (аріфон), статинів, триметазидину (предуктал MR), пентоксифілліну ретарду (вазоніт) на фоні базової терапії ХСН (діуретики, аспірин).

В дослідження не включалися хворі з гострими або хронічними запальними захворюваннями, нирковою недостатністю, онкологічними захворюваннями і інсулінозалежним цукровим діабетом.

Математична обробка результатів проведена на комп’ютері “Pentium IV” за допомогою програмного пакету “Statistika” (StaSoft Inc, США). Були обчислені середні значення (М), дисперсія, стандартне відхилення, медіана (m), вірогідність і рівень значимості (p). Для порівняльного аналізу вибірок з нормальним розподілом, достовірність відмінностей підтверджувалася критерієм Стьюдента (t), різницю вважали достовірною при p < 0,05. При аналізі вибірок, що не відповідають законам Гауссівського розподілу, використовувався непараметричний парний тест Вілкоксона (p). Для оцінки ступеня взаємозв'язку між вибірками використовувався коефіцієнт кореляції (r).

Результати досліджень і їх обговорення. Морфофункціональні показники ішемічного ремоделювання міокарда були вивчені при кількісній ехокардіографії у хворих на ІХС з ХСН і МС (1-а група 79 хворих (73,15%) і хворих на ЦД з ХСН і МС (2-а група 29 хворих (26,85%), де виявлені істотні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки. Вони виявлялися в збільшенні розмірів кінцеводіастолічного об'єму, кінцевосистолічних розміру і об'єму, ММЛШ, ІММЛШ, 1ТС МЛШ, ТСМШП, як в першій групі, так і в другій. Окрім цього, відзначена низька фракція викиду у хворих другої групи (р<0,05).

Порівняння показників процесу ремоделювання у хворих ЦД з ХСН і МС залежно від величини ФВ показало, що процес носив адаптивний характер при збереженій систолічній функції ЛШ, а при ФВ<45% процес ремоделювання носив дезадаптивний характер. Про це свідчать початкові значення показників кардіогемодинаміки серця при ЦД з ХСН і МС і гіпертрофією міокарда. Звертає увагу, що у цих хворих разом зі збільшенням ММЛШ відбувається зменшення товщини його стінки, яке свідчить про більш виражене порушення компенсаторних механізмів на фоні порушень скорочення міокарда. Зрозуміло, високий артеріальний тиск, ожиріння на фоні розвитку атеросклеротичного кардіосклерозу призводять до ремоделювання міокарда та, поза сумнівом, посилюють міокардіальну дисфункцію.

В результаті аналізу отриманих в ході дослідження даних нами було знайдено, що показники центральної гемодинаміки змінюються залежно від функціонального класу ХСН по NYHA. Для діагностики і прогнозу у хворих ХСН з МС дуже важливими є показники ехокардіографії, тому що їх збільшення прямо пов'язане з ремоделюванням лівого шлуночка. Показники погіршувалися в міру збільшення тяжкості ХСН – в першій групі у ІІ ФК КДО дорівнювало 144,9+7,06 мл, у III ФК – 159,75+16,66 мл; ММЛШ в ІІ ФК– 428,6+27,95 г, в ІІІ ФК – 445,2+69,5 г; ФВ в II ФК – 53,3+1,37%, в ІІІ ФК – 44+2,57%; ІММЛШ в II ФК – 253+15,64 г/м, в III ФК – 260,3+40,24 г/м; 2 H/D в II ФК– 0,48+0,01 см, в III ФК – 0,55+0,04 см.

Таким чином, зіставлені показники систолічної функції ЛШ при збільшенні показників центральної внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих, де присутні високий артеріальний тиск і ожиріння свідчать про те, що ознаки дисфункції (із збільшенням КДО і КСО ЛШ, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D, зменшенням фракції викиду) тісно взаємопов'язані з ураженням міокарда ЛШ з наростанням гіпертрофії і дилатації порожнини серця, які призводять до ремоделювання лівого шлуночка. Ці дані дають можливість правильно оцінити стан і прогноз хворих з ХСН і наявністю супутніх компонентів метаболічного синдрому (АГ і ожиріння), дають уявлення про залежність ураження серця від ступеня порушення ФВ або функціонального класу ХСН, віку, статі, підвищення показників центральної гемодинаміки, наявності ремоделювання міокарда ЛШ, дозволяють призначити правильну і своєчасну комплексну терапію, що позитивно впливає на найтонші механізми структурно-функціональної деградації серця та інші органи і системи.

Мали місце зміни сироваткової активності ФНП- і ІЛ-1 в обох групах хворих, а також значні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки (КДР, КСР, КДО, КСО, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D) у порівнянні з контрольною групою.

При зіставленні показників структури і функції міокарда в обстежених групах хворих були відсутні відмінності між ФВ, КСР, КСО, ММЛШ. Також виявлено, що у хворих на ЦД з ХСН з метаболічним синдромом в П ФК всі показники перевищували норму, окрім КСР і ФВ. При хронічній серцевій недостатності ІІІ ФК значення КДР, КСР, ФВ, КСО, КДО, ММЛШ, ІММЛШ, 2 H/D, рівень цитокінів ФНП- і ІЛ-1, систолічний і діастолічний артеріальний тиск достовірно відрізнялися від норми.

При III ФК ХСН у хворих на ЦД з серцевою недостатністю і метаболічним синдромом (2-а група в порівнянні з 1-ю) визначені більш високі значення КДР, КСР, КДО, КСО, ФВ, ММЛШ, ІММЛШ, цитокінів ФНП-, ІЛ-1 (p<0,05) і низький рівень 2 H/D і недостовірні незначні зміни ММЛШ.

При порівнянні показників геодинаміки і прозапальних цитокінів у хворих

1-ої групи з ФВ >45%, з 2-ою групою знайдені значні відмінності розмірів і об'ємів камери лівого шлуночка в систолу і діастолу (КДО, КСО, КДР, ММЛШ, ІММЛШ, ФНП-, ІЛ-1 (p<0,05), що вказує на більш важкий перебіг ХСН при метаболічному синдромі у хворих на цукровий діабет. При ЦД з серцевою недостатністю і МС погіршувалися показники гемодинаміки та ФНП- і ІЛ-1 у порівнянні з 1-ою групою, що вказує на більш значне ремоделювання міокарда і більш важку дисфункцію лівого шлуночка. Порівняння показників гемодинаміки і цитокінів у хворих з ЦД і серцевою недостатністю з метаболічним синдромом залежно від рівня ФВ показало, що при ФВ % процес ремоделювання з наявністю вираженої гіпертрофії лівого шлуночка і дилатації серця. Звертає увагу той факт, що при ЦД з серцевою недостатності і МС разом із збільшенням ММЛШ і ІММЛШ з високим рівнем КДР, КСР, КДО, КСО ї 2 H/D відбувалося відносне зменшення товщини його стінки, що свідчить про більш виражене порушення компенсаторних механізмів на фоні порушень скорочення міокарда. Це свідчить, що наявність ЦД з МС приводять до ремоделювання міокарда, і, поза сумнівом, посилюють міокардіальну дисфункцію та появу низької глобальної скоротливості міокарда лівого шлуночка.

Отримані нами результати вказують на пряму кореляцію рівня цих цитокінів ФНП-, ІЛ-1 з КДО, КСО, ММЛШ і ІММЛШ, що й свідчить про їх участь в ремоделюванні міокарда лівого шлуночка при серцевій недостатності у хворих з метаболічним синдромом та МС і ЦД 2-го типу.

Структурно-функціональний стан міокарда в 1-й групі у 16 пацієнтів супроводжувався наявністю систолічної дисфункції міокарда (ФВ<45%), а в 2-й групі 12 пацієнтів мали ФВ <45%.

Звертало на себе увагу збільшення показників об'ємів і розмірів лівого шлуночка в систолу і діастолу (ММЛШ і ІММЛШ), причому в групах хворих з ФВ < 40% значно більш виражене (p<0,05). Також виявлялося зменшення товщини стінки лівого шлуночка, яке відбувається паралельно із збільшенням ММЛШ. Можна сказати, що у хворих з ФВ < 45% спостерігалися більш виражені показники дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка. Одночасно у обстежених було відзначено достовірне (p<0,05) збільшення рівнів ФНП-, ІЛ-1. При цьому зростання цих показників було більш вираженим у хворих з ФВ <45%, що свідчить про активацію експресії цитокінів у міру наростання систолічної дисфункції лівого шлуночка і підвищення ФК ХСН.

При порівнянні груп хворих в залежності від віку < 69 і > 70 років визначалися більш високі значення в 1-й групі хворих (<69 років) по КДО (p<0,05), КСО (p<0,05), ММЛШ (p<0,05), ІММЛШ (p<0,05), ФВ (p<0,05) і високі значення ФНП- у порівнянні з контрольною групою, але у хворих < 69 років спостерігалися менш високі показники порівняно з > 70 років, а рівень ІЛ-1 практично не змінювався у хворих < 69 років і > 70 років, але залишався високим у порівнянні з таким у контрольній групі.

В групі хворих 70 років і старше були достовірні відмінності між хворими ХСН з ЦД і МС. У них були високі значення як по ФНП- (p<0,05), так і по ІЛ-1 (p<0,05), де значення ФНП- перевищувало норму в 2 рази. Також у хворих > 70 років були відзначені більш високі значення КДР (p<0,05), КСО (p<0,05), ММЛШ (p<0,05), ІММЛШ (p<0,05), знижене значення 2 H/D (p<0,05), також знижувалася ФВ у хворих > 70 років, але не достовірно в порівнянні з < 70 років.

Таким чином, згідно отриманих даних нами були відзначені більш виражені процеси порушення геометрії лівого шлуночка і збільшення його маси та індексу, а також активація ФНП-, ІЛ-1, що спостерігалось в більш старшій віковій групі (> 70 років).

В отриманих нами результатах звертає на себе увагу той факт, що у хворих на ІХС з ХСН з метаболічним синдромом при КДР>5,5 см спостерігалися достовірно (p<0,05) більш високі значення КСР, КСО, ММЛШ, ІММЛШ, ФНП- і ІЛ-1, а у хворих ЦД з серцевою недостатністю і МС при КДР>5,5 см виявилися достовірно (p<0,05) більш високі показники КСР, КСО, ММЛШ, низький рівень 2 H/D і високі рівні цитокінів ФНП- і ІЛ-1.

При порівнянні хворих з ХСН і МС з цукровим діабетом при КДР>5,5 см спостерігалися достовірно більш високі значення ФНП- (p<0,05) та ІЛ-1 (p<0,05), ММЛШ, КСО і більш низькі ФВ і 2у хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

Таким чином, центральні кардіогемодинамічні маркери ремоделювання міокарда у хворих на ХСН з метаболічним синдромом залежать від показників систолічної дисфункції (функції глобального скорочення міокарда), дилатації та гіпертрофії міокарда лівого шлуночка КДО, ММЛШ, ІММЛШ, 2H/D.

Результати нашого дослідження свідчать про те, що у хворих на ХСН з гіпертонічною хворобою і ожирінням, атеросклерозом, тобто з супутнім метаболічним синдромом морфологічні зміни серця розвиваються переважно за варіантом концентричного гіпертрофічного ремоделювання міокарда і ексцентричної гіпертрофії.

Частота виявлення ІР у хворих хронічною серцевою недостатністю з АГ і надмірною масою тіла склала близько 64%, при цьому у 52% хворих ІР супроводжувалася проявами порушення вуглеводного обміну.

У хворих з індексом НОМА > 2,7 встановлювалась підвищена маса тіла, ЗХС, гіпертригліцеридемія, ХС-ЛПДНЩ, ІР, максимальне АД і гіперактивація цитокінів. ІР була пов'язана із збільшенням показників ІМТ і ОТ/ОС. Поза сумнівом, за наявності абдомінального ожиріння, ІР може бути провідною патогенетичною ланкою в розвитку гіперліпідемії, порушенні вуглеводного обміну та системи гемостазу і, нарешті, АГ. ІР асоціюється в основному з гіпертригліцеридемією, пов'язаною із зниженням рівня ХС-ЛПВЩ, що підвищує рівень найбільш атерогенних ХС-ЛПНЩ.

При аналізі центральної гемодинаміки, антропометричних показників, вуглеводного і ліпідного обмінів, а також цитокінового статусу у хворих старше 70 років в 1-й групі достовірно змінювалися ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S і ФНП- і ІЛ-1 (p<0,05) і були асоційовані з тяжкістю ФК ХСН (3,0±2ю,1 в порівнянні з 2,0±0 у молодшій групі).

У 2-й групі достовірні відмінності залежно від віку у хворих старше 70 років були відмічені у таких показників, як глюкоза через 1 годину після ТТГ, ІРІ-0, ІРІ-1, ІРІ-2, ІРІ-S, ЗХС, ФНП-, ІЛ-1. Індекс перебігу ФК хронічної серцевої недостатності у них дорівнював 3,2±0,3, а у молодших - 2,8±0,3, що узгоджується з даними літератури.

У хворих віком до 70 років відмічене виражене ожиріння (ІМТ=36,39±1,02 кг/м2), а у хворих віком понад 70 років ІМТ дорівнював 34,29±0,67 (p<0,05), тоді як ФВ не залежала від віку і її значення були менше 49%, що може бути пов'язане і з ожирінням, ІР, АГ, гіперактивацією цитокінів і гіпертригліцеридемій, а також з високими значеннями ММЛШ, ІММЛШ, КДО, КСО, КДР.

Концентрація інсуліну достовірно збільшувалася при АГ, де зміни при гіперінсулінемії стали вищими. Рівень інсуліну через 2 години достовірно збільшувався в групах з поєднаною АГ, гіперінсулінемією і виявився вищим, ніж у хворих з двома компонентами МС.

Базальний рівень інсуліну тісно корелював з такими показниками як ІМТ, рівень абдомінального ожиріння, ОТ/ОС, рівень ЗХС (r = 0,28) у меншій мірі з ІРІ-0, ДАТ, САТ (r =0,21). Негативно корелював рівень інсуліну натщесерце з концентрацією ХС-ЛПВЩ.

Також була відмічена кореляція з ММЛШ, ІММЛШ, КДО, ФВ, ФНП-, ІЛ-1. АГ в переважній більшості випадків (98%) пов'язана з різними компонентами метаболічного синдрому, причому збільшення частоти його компонентів пов’язано з тканинною інсулінорезистентністю. Абдомінальне ожиріння супроводжується значним порушенням ліпідного, вуглеводного обмінів з вираженою артеріальною гіпертонією, геометрією міокарда ЛШ, з гіперактивацією цитокінів ФНП- і ІЛ-1. Інсулінорезистентність у поєднанні в тому або іншому варіанті з артеріальною гіпертензією, ожирінням, дисліпідемією і порушенням толерантності до глюкози або інсуліннезалежним цукровим діабетом з активністю цитокінового статусу є єдиною зв'язуючою ланкою, яка і порушує морфофункціональну структуру міокарда лівого шлуночка і веде до прогресування серцевої недостатності.

Метаболічний синдром проходить в своєму розвитку певні стадії, які можуть бути виявлені за допомогою методу, де компенсована гіперінсулінемія визначається тільки у вигляді збільшення величини ІРІ-S, а ІРІ-2 після ТТГ і концентрація гормону повертається до нормальних показників. У другій стадії - субкомпенсована гіперінсулінемія пов'язана не тільки підвищенням ІРІ-S, але і

ІРІ-2. У той же час, нормальний рівень ІРІ натщесерце свідчить про те, що гіперінсулінемія не постійна. У третій стадії (стадії декомпенсації) гіперінсулінемія носить постійний характер, що може виявитися недостатнім для підтримки нормального обміну глюкози.

Протягом першого тижня комбінованого лікування початкова кількість нападів стенокардії трохи зменшилася в 2-й групі, а в 1-й – зменшилася в значній мірі, а також як суб'єктивні, так і об'єктивні показники з тестом 6-и хвилинної ходьби.

В результаті лікування ХСН з МС відмічене зменшення ФК ХСН з 2,4±1,2 до 1,52±0,08 (p<0,05), а в 2-й групі – з 3,0±0,48 до – 2,6±0,01 (p<0,05). Одночасно покращали показники гемодинаміки в 1-й групі хворих: ЧСС знижувалася приблизно на 23,3% (p<0,05), САД – на 13,5% (p<0,05), ДАТ – на 12,8% (p<0,05), що свідчить про економнішу роботу серця, стабілізації і тенденції до поліпшення його функції.

Динаміка показників ЕхоКГ підтверджує поліпшення функції міокарда у хворих 2-ої групи (КДР – на 11,4 % (p<0,05), КСР – на 10,1% (p<0,05), збільшення показників ФВ на 9,2% (p<0,05). Значення ММЛШ достовірно зменшилися як в 1-й, так і в 2-й групі майже в 2 рази.

Лізиноприл позитивно впливав на динаміку захворювання, особливо при АГ і гіпертригліцеридемії, спостерігалася тенденція підвищення рівня глюкози крові, позитивні зміни структурно-функціонального стану міокарда, що опосередковано вказує на поліпшення прогнозу хворих АГ з ожирінням. Він також надавав антиоксидантну і нефропротекторну дію у хворих з недостатністю кровообігу і супутнім ЦД, відбувалося зниження ФК ХСН.

Звертає на себе увагу те, що комбінація препаратів мала позитивний вплив на вуглеводний і ліпідний профілі як в 1-й, так і в 2-й групах. Тенденція до зниження рівня глюкози відзначалася в 1-й і в 2-й групах (р>0,1). При цьому позитивний ефект комбінації ІАПФ, -блокаторів, ангіотензина, антагоністів альдостерона, інгібітора ФНП- (пентоксифіллін-ретард)) в лікуванні ХСН і МС і їх ефективності в дії на клінічні симптоми і подальший прогноз. У 1-й групі хворих показано достовірне зниження ЗХС, ТГ, ХС-ЛПНЩ і тенденція до підвищення значень ХС-ЛПВЩ (р > 0,1).

ФНП- в 1-й групі зменшився майже в 4 рази; ІЛ-1 також зменшився майже в 4 рази порівняно з початковими значеннями. У 2-й групі ФНП- після лікування зменшився майже в 5 разів; ІЛ-1 зменшився порівняно з початковими значеннями майже в 3 рази.

Результати дослідження свідчать про те, що застосування пентоксифілліна в добовій дозі 120 мг 2 раза на добу (ретардний вазоніт) з ІАПФ (лізиноприл), симвастатин і триметазидин MR на фоні базисної терапії (в-адреноблокатори, аспірин, нітрати, діуретики, антагоністи альдостерона) в лікуванні ХСН з МС дозволяють коригувати дисбаланс в системі цитокінів, підвищують толерантність до фізичних навантажень за даними 6-и хвилинного тесту з ходьбою, знижують ФК ХСН. Клінічна ефективність обумовлена їх здатністю впливати на процеси ремоделювання і ГМЛШ з помітним поліпшенням структурно-функціонального стану міокарда, що підтверджувалося зменшенням розмірів і об'єму ЛШ і поліпшенням скорочення міокарда ЛШ, а також поліпшенням гемодинамічних властивостей міокарда.

Завдяки застосуванню лізиноприла посилився антигіпертензивний ефект, який проявив метаболічну нейтральність до вуглеводного і ліпідного обмінів і продемонстрував позитивний вплив на здатність лівого шлуночка скорочуватися у пацієнтів з ХСН і МС.

Ми використали декілька диференційних підходів до лікування хронічної серцевої недостатності з метаболічним синдромом. На фоні базисної терапії (аспірин, нітрати, спіронолактон і при необхідності серцеві глікозиди) впродовж 4-6 тижнів хворі 1-ї групи одержували комбіновану терапію – ірбесартан (апровель)+ триметазидин +симвастатин, хворі 2-ї групи одержували комбіновану терапію – моксонідин (фізіотенз), триметазидин і симвастатин, 3-ї групи – комбінацію періндоприла з індапамідом, триметазидином і симвастатином.

Комбінована терапія ірбесартаном надавала істотну порівняльну антигіпертензивну дію незалежно від початкового характеру і позитивно впливала на клінічний стан, що виявлялося в зменшенні задишки, стомленості, серцебиття, кашлю, застійних явищ у легенях, зменшенні розмірів печінки. На її фоні достовірно