ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Хом’як Володимир Всеволодович

УДК 616.447-008.61-07-089

КЛІНІЧНІ ТА ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ ПЕРВИННОГО ГІПЕРПАРАТИРЕОЗУ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник | доктор медичних наук, професор Бойко Ніна Іванівна – професор кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

· Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Коміссаренко Ігор Васильович - керівник хірургічного відділення Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Коміссаренко АМН України.

· Доктор медичних наук, професор Черенько Сергій Макарович - заступник директора з наукових питань, керівник відділення ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і проктології, м. Київ

Захист відбудеться 18 травня 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 16 квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради | Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) за частотою виявлення зайняв одне із перших місць в ендокринній патології у розвинених країнах світу, після запровадження на початку 70-х років минулого сторіччя скринінгового визначення рівня кальцію в сироватці крові усіх хворих (Chan A.K. et al., 1995; Eigelberger M.S. et al., 2000). Частота цього захворювання у США становить приблизно 51 випадок на 100 000 населення (Heath H. et al., 1980). Після запровадження скринінгу рівня кальцію у крові, ПГПТ діагностують на ранніх доклінічних стадіях розвитку захворювання, недопускаючи розвитку важких ускладнень (Potts J.T. et al., 1990; Clark O.H. et al., 1997; Henry J.-F. et al., 1999).

За останні роки інтенсивно розвивають та запроваджують у клінічну практику нові методи діагностики та лікування цієї хвороби: сцинтиграфія з Tc99m-Sestamibi, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, інтраопераційне визначення інтактного паратгормону (ПТГ), відеоендоскопічна паратиреоїдектомія, малоінвазійна паратиреоїдектомія зі застосуванням ручної гама-проби (Coakley A.J. et al., 1989; Boggs J.E. et al., 1996; Carty S.E. et al., 1997; Flynn M.B. et al., 2000). Але досі не опрацьовано загальновизнаних алгоритмів топічної діагностики у хворих на ПГПТ. Радіологи керуються власним досвідом, а не показаннями, обираючи метод локалізації прищитоподібних залоз (ПЩЗ) (Denhman D.W. et al., 1998; Eigelberger M.S. et al., 2000). Отож, з кінця 80-х років для топічної діагностики патології ПЩЗ широко застосовують модифікації сцинтиграфії з Tc99m -Sestamibi (одноізотопна, двоізотопна, тривимірне SPECT-скенування), але досі не доведено, який метод є найбільш достовірний (Mitchell B.K. et al., 1995; Moka D. et al., 2000).

Зважаючи на те, що у розвинених країнах 80% хворих на ПГПТ не мають жодних клінічних виявів, тобто у них діагностують асимптомну форму, у літературі активно дискутується питання, яка тактика найбільш прийнятна у пацієнтів цієї групи - консервативне чи операційне лікування (Heath D.A. et al., 1989; Smit P.C. et al., 1998).

Хірургічне втручання – це єдиний ефективний метод лікування ПГПТ (Eigelberger M.S. et al., 2000; Kearns A.N. et al., 2002). Адекватний обсяг операційного втручання під час первинної операції з приводу карциноми ПЩЗ дозволяє вилікувати цих хворих (Jakoubkova S. et al., 2003; Shane E. et al., 2001). Але невирішеними залишаються питання передопераційного передбачення морфологічних змін у ПЩЗ (Kebebew E. et al., 1998).

В Україні проблема діагностики та лікування, питання наукового вивчення ПГПТ знаходяться на незадовільному рівні (Кваченюк А.М. та співавт., 2001). Загальна кількість діагностованих випадків захворювання за повідомленнями літературних джерел не перевищує 100 на рік (Черенько С.М., 2001). ПГПТ діагностують лише у хворих із яскраво вираженою клінічною картиною, з тривалим анамнезом, ураженням багатьох органів та систем (Комісаренко І.В. та співавт., 2003; Павловський М.П. та співавт., 2004; Ларін О.С. та співавт., 2006). Тривалий перебіг хвороби без своєчасного лікування призводить до інвалідизації хворих та смерті від ниркової недостатності, серцево-судинних уражень, гіперпаратиреоїдних кризів (Комісаренко І.В.та співавт.; 2003, Черенько С.М., 2003). У разі відсутності лікування ПГПТ смертність становить 34% у хворих із клінічними виявами хвороби (Irvin G.I. et al., 1996).

Актуальним питанням найближчого майбутнього у діагностиці ПГПТ в Україні є запровадження обов’язкового дослідження рівня загального або іонізованого кальцію крові у всіх хворих, які звернулися у поліклініку або госпіталізовані у стаціонар. Доцільно підвищувати рівень знань про клінічні вияви хвороби у сімейних лікарів, хірургів загальної практики, урологів, травматологів, гастроентерологів, стоматологів. Необхідно запроваджувати у клінічну практику сучасні методи діагностики та способи лікування ПГПТ (Черенько С.М., 2001; Комисаренко И.В., Кваченюк А.Н. и соавт., 2002; Голохвастов Н.Н. и соавт., 2003).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема кандидатської дисертації є одним із розділів наукової тематики кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Поліорганна недостатність в абдомінальній та ендокринній хірургії” (державна реєстрація №0100U002266).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращання безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на ПГПТ шляхом вдосконалення діагностики на основі вивчення клініко-лабораторних та морфологічних особливостей окремих клінічних форм, а також оптимізація хірургічного лікування та лікування хворих у післяопераційному періоді.

Завдання дослідження. Для досягнення цієї мети ми поставили наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження – хворі на ПГПТ.

Предмет дослідження – співвідношення клінічних форм, залежність виникнення їх від морфологічного субстрату, безпосередні та віддалені результати операційного лікування ПГПТ, алгоритм діагностики ПГПТ.

Методи досілдження. Ретроспективне вивчення історій хвороби та висновків морфологічих досліджень, клінічне обстеження хворих, визначення біохімічних показників крові: загального кальцію, фосфору, лужної фосфатази, загального білка, ПТГ, вивчення та порівняння результатів інструментальних методів дослідження (УСГ, сцинтиграфія з Тс99m-Sestamibi, рентгенографія), вивчення віддалених результатів, статистичне опрацювання отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше проведено комплексне вивчення особливостей клінічних виявів, оцінено методи топічної діагностики ПГПТ. Встановлено особливості ультрасонографічних та сцинтиграфічних картин залежно від морфологічних змін у ПЩЗ, які мають важливе значення для вибору методу хірургічного втручання. Досліджено віддалені результати операційного лікування хворих на ПГПТ.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі вивчено особливості клінічних виявів усіх форм ПГПТ, що дає можливість діагностувати захворювання на ранніх стадіях розвитку. Встановлено залежність клінічних виявів від рівнів загального кальцію, ПТГ в сироватці крові, морфологічних змін у ПЩЗ. Оцінено інструментальні методи топічної діагностики та, опираючись на отримані результати, запропоновано діагностичний алгоритм для передопераційної локалізації патологічних утворів ПЩЗ та верифікації причин та характеру рецидиву захворювання. Вивчено віддалені результати операційного лікування хворих.

Результати досліджень впроваджено у практичну діяльність хірургічних, урологічного, неврологічного відділень Львівської обласної клінічної лікарні, Львівського обласного ендокринологічного диспансеру, травматологічних відділень Львівського обласного госпіталю ветеранів війни та репресованих, лікувально-діагностичних закладах Івано-Франківської області. Основні наукові положення дисертації використовуються на кафедрі факультетської хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького в лекціях і клінічних заняттях.

Особистий внесок здобувача. Автор провів інформаційно-патентний пошук та виявив невирішені актуальні проблеми ПГПТ, сформулював мету та завдання дослідження. Самостійно аналізував архівні дані історій хвороб пацієнтів, які оперовані з приводу ПГПТ. Опрацював та запровадив у клінічну практику систему скринінгу з метою раннього виявлення хвороби. Брав активну участь у клінічному обстеженні та хірургічному лікуванні хворих у складі операційної бригади. Особисто вивчав віддалені результати хірургічного лікування: проводив опитування, обстеження та лікування хворих. Сформулював висновки та практичні рекомендації. Результати роботи автор опублікував у статтях, які написав самостійно й у співавторстві, доповідав на різних національних та міжнародних форумах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації аспірант доповідав на: Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” присвяченій 85-річчю Дніпропетровської державної медичної академії (м. Дніпропетровськ, 2001р.); VI Мiжнародному медичному конгресі студентiв i молодих учених (м. Тернопіль, 2002р.); 61 З’їзді Товариства хірургів Польщі (м. Гданськ, 2003р.); Пленум ендокринологів України (м. Львів, 2003р.); XI Російському симпозіумі з міжнародною участю з хірургії органів ендокринної системи (м. Санкт-Петербург, 2003р.); науковій конференції молодих вчених і студентів, присвяченій пам’яті Марти Коритко „Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії” (м. Львів, 2004р.); науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної хірургії”, присвяченій 75-річчю від дня народження і 50-річчю наукової, хірургічної і громадської діяльності акад. Павловського М.П. (м. Трускавець, 2005р.); 2-ому Конгресі Європейської асоціації ендокринних хірургів (м. Краків, 2006р.); Першому українсько-російському симпозіумі з ендокринної хірургії з міжнародною участю „Сучасні аспекти хірургічного лікування ендокринної патології” (м. Київ, 2006р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць. Серед них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 - у матеріалах конференцій, з'їздів та симпозіумів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, п’яти розділів, висновків, списку використаних джерел літератури і додатку (акти впровадження). Праця ілюстрована 20 рисунками, 21 таблицею, включає список 223 літературних джерел, в тому числі 38 вітчизняних та 185 іноземних першоджерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Об’єктом вивчення були 54 хворих на ПГПТ, яких оперовували у клініці факультетської хірургії протягом 1985–2006 років. Ці хворі становили основну групу.

Протягом 2003-2005рр. у 2-му та 3-му хірургічних, урологічному, неврологічному відділеннях та кабінеті літотрипсії, Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ), у кабінеті ендокринолога консультативної поліклініки ЛОКЛ, у травматологічних відділеннях Львівського обласного госпіталю ветеранів війни та репресованих ми провели скринінгове визначення рівня загального кальцію у крові 214 хворих із підозрою на ПГПТ, з метою раннього виявлення та лікування хвороби. ПГПТ діагностовано у 16 осіб. Із усіх 214 хворих ми відібрали 61 пацієнта, оперованого у 3-му хірургічному відділенні ЛОКЛ з приводу патології щитоподібної залози (ЩЗ). Ці хворі утворили контрольну групу.

У всіх хворих контрольної групи стверджено вузли розташовані на задній поверхні ЩЗ, які перед операційним втручанням за допомогою УСГ було важко диференціювати з патологічними утворами ПЩЗ.

Діагноз ПГПТ встановлювали на підставі скарг, анамнезу, вислідів об’єктивного дослідження, результатів лабораторних (рівні загального кальцію та ПТГ у сироватці крові) та інструментальних досліджень (УСГ, сцинтиграфія).

Хворим основної та контрольної груп проводили загальноклінічні обстеження, які включали загальні аналізи крові та сечі, коагулограму, електрокардіографію, рентгенографію органів грудної клітки, за показаннями - фіброезофагогастродуоденоскопію. Хворих оглядав ендокринолог, за показаннями кардіолог, уролог, гастроентеролог. Усім пацієнтам рівень загального кальцію у сироватці крові визначали фотометрично. Фотометричне визначення загального кальцію проводили з допомогою біхроматичної фотометричної системи „Stat-Fax” 1904+ зі застосуванням крезолфталеїн-комплексону фірми Human Gesellschaft fьr Biochemica und Diagnostica (ФРН).

Хворим основної та контрольної груп у сироватці крові визначали: рівні неорганічного фосфору фотометрично на автоматичному аналізаторі КФК-3 із застосуванням реактивів фірми LaChema Біотест; лужної фосфатази - колориметричним методом на автоматичному аналізаторі Human зі застосуванням реактивів фірми Human Gesellschaft fьr Biochemica und Diagnostica; альбуміну -методом електрофорезу на ацетатцелюлозній плівці; креатиніну - методом Поппера.

Інтактний ПТГ визначали з допомогою двоетапного імунорадіометричного набору BioSource hPTH-120 min-IRMA (Biosource Europe S.A., Belgium) або аналогічного набору фірми CIS bio International (France).

Ультрасонографічну візуалізацію проводили з допомогою високочастотного (10 MHz) лінійного трансдюсера на апаратах Picker International LS 5000, Acuson XP 128. Зважаючи на доступність та відсутність впливу шкідливих чинників під час обстеження, усім хворим проводили УСГ як перший етап локалізації ПЩЗ. За показаннями хворим проводили УСГ дослідження органів черевної порожнини, нирок.

Одноізотопну двофазну сцинтиграфію із 2-метоксиізобутилу-ізонітрилом (Sestamibi) міченим радіонуклідом Tc99m використовували для локалізації ПЩЗ. Застосовували препарат 2-метоксиізобутилу-ізонітрил під назвою MIBI фірми Polatom (Poland). Із допомогою сцинтиляційної томографічної гама-камери 301.Т отримували зображення ділянки шиї на 10-15 та на 90-120 хвилинах. Зображення вивчали на IBM PC сумісному комп’ютері у середовищі Windows XP з допомогою програмного забезпечення Spect Works (Харків, Україна).

Вимірювання щільності кісткової тканини проводили ультрасонографічним денситометром Sonost-2000. Вимірювали індекс якості кістки, Т-мітку.

Для статистичного опрацювання результатів дослідження використали програмне забезпечення Statistica 6.0 (StatSoft Inc.) та програму Microsoft Office Excel 2003, яка входить до програмного пакету Microsoft Office Professional 2003 (Microsoft Corp.). Провели варіаційно-статистичний аналіз кількісних та якісних величин, та відсоткової частоти за параметральним коефіцієнтом Стьюдента (t), непараметральним критерієм Пірсона (ч2), показником достовірності (p).

Графічні ілюстрації виконано на персональному комп’ютері Pentium PC з допомогою програми Microsoft Office Excel 2003, яка входить до програмного пакету Microsoft Office Professional 2003 (Microsoft Corp.).

Результати досліджень. Ми поставили перед собою завдання покращити діагностику ПГПТ на Львівщині. Вирішення цього завдання передбачає запровадження скринінгового визначення загального кальцію крові у всіх стаціонарних хворих, а це відтак вимагає значних матеріальних затрат. Тому, для покращання діагностики ПГПТ ми запропонували не тотальний, а „вибірковий” скринінг загального кальцію. „Вибірковість” скринінгу передбачає відбір хворих до групи скринінгу за певними ознаками. Це дозволить концентрувати хворих у межах цієї групи, а отже зменшить кількість необхідних лабораторних досліджень. Ознаками, за якими ми відбирали хворих для скринінгу, стали клінічні вияви ПГПТ.

Зважаючи на те, що основним недоліком у діагностиці симптомних форм ПГПТ є низький рівень знань лікарів, ми почали скринінгову програму із поширення знань про цю хворобу під час ранкових конференцій серед лікарів відділень, які брали участь у дослідженні.

Протягом 2003-2005рр. ми відібрали 214 хворих із поєднанням у них двох і більше ознак ПГПТ: патологічні переломи, остеопороз, сечокам’яна хвороба, хронічний гастрит, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, жовчнокам’яна хвороба, артерійна гіпертензія, а також пацієнти із вузловим зобом, у яких вузли були розташовані на задній поверхні ЩЗ та при ультрасонографічному дослідженні були підозрілі на патологічнозмінені ПЩЗ. У всіх хворих визначали рівень загального кальцію на автоматичному аналізаторі „Stat-Fax” 1904+. Це дозволило виявити ПГПТ у 16 хворих, тобто частота хвороби становила 7,5% у скринінговій групі, що значно перевищує частоту ПГПТ у загальній популяції, а також серед жінок, віком старше 50 років.

Із метою скринінгу загального кальцію крові ми обстежили 39 хворих із кістковою патологією, 61 хворого – із сечокам’яною хворобою, 65 пацієнтів – із зазначеними хворобами травного каналу та 56 хворих із вузловим зобом, але без клінічних виявів ПГПТ. Із року в рік ми збільшували кількість хворих, яких обстежували - від 36 у 2003 р. до 115 - у 2005 р., та встановили, що кількість виявлених випадків ПГПТ має пряму залежність від кількості обстежених хворих. Таким чином, обстеживши протягом 2005 р. найбільшу кількість хворих ми виявили ПГПТ у 10 осіб.

Наведені факти свідчать про ефективність „вибіркового” скринінгу загального кальцію та необхідність його запровадження у лікувально-профілактичних закладах з метою покращання діагностики симптомних форм ПГПТ.

У клініці факультетської хірургії протягом 1985-2006 рр. оперовано 54 хворих на ПГПТ. Жінки хворіли на ПГПТ у 8 разів частіше, ніж чоловіки. Середній вік хворих становив 51±9,9 року. Найчастіше хворіли жінки віком старше 40 років. Не було гендерної та вікової вірогідної відмінності між основною та контрольною групами.

Морфологічним субстратом ПГПТ у 35 (64,8%) хворих була аденома ПЩЗ, у 13 (24,1%) – гіперплазія ПЩЗ, у 6 (11,1%) хворих - карцинома. Ми звернули увагу на високу частоту карцином ПЩЗ, яка перевищує наведену в літературних джерелах у 2-5 разів.

ПГПТ поєднувався із патологією ЩЗ у 38 хворих, з них у 28 ми спостерігали вузловий евтиреоїдний зоб та аденому ЩЗ.

Хворі на ПГПТ найчастіше скаржилися на наявність потовщення та відчуття стороннього тіла в горлі при ковтанні, відповідно у 20 та 18 пацієнтів. Високу частоту цих скарг ми пов’язуємо із високою частотою супровідної патології ЩЗ. Про це свідчить також висока частота цих скарг у пацієнтів контрольної групи.

До скарг, що характерні для хворих на ПГПТ, належали біль у кістках, на який скаржилися 15 (27,8%) хворих (р<0,01), біль у попереку – 14 (25,9%) (р<0,01), м’язова слабість – у 14 (25,9%) (р<0,01), закрепи – у 9 (16,7%) (р<0,05), печія – у 7 (13%) (р<0,05), деформації кісток – у 6 (11,1%) хворих (р<0,05).

У хворих на ПГПТ найчастіше діагностували асимптомну форму ПГПТ – у 21 (38,9%) хворого. У цих пацієнтів найчастіше діагностували ПГПТ під час операційного втручання з приводу патології ЩЗ, а патологічно змінена ПЩЗ стала випадковою знахідкою. Таку високу частоту виявлення асимптомної форми ПГПТ ми пов’язуємо із підвищеною настороженістю хірургів стосовно цієї патології протягом останніх років.

Другою за частотою стала мішана форма ПГПТ, яку спостерігали у 18 (33,3%) хворих, що відображає пізню діагностику ПГПТ, коли у пацієнта є яскраво виражена клінічна картина хвороби.

Значно рідше ми стверджували ізольовані ураження органів та систем у хворих на ПГПТ: вісцеральну форму - у 7 (13%) хворих, кісткову – у 4 (7,4%), ниркову – у 4 (7,4%).

Важливою характеристикою ми вважаємо тривалість хвороби. Асимптомний ПГПТ діагностували у всіх хворих протягом першого року хвороби. Це лише свідчить про відсутність скарг у хворого, а отже і про відсутність анамнезу. Протягом перших 3-х років хвороби ПГПТ діагностували лише у 5 (9,3%) хворих із симптомними формами, у решти 28 анамнез хвороби тривав більше 3-х років. Наявність характерних клінічних ознак у хворих та тривалий анамнез хвороби спричинили розвиток важких поліорганних уражень. що свідчить про низьку поінформованість лікарів різних спеціальностей стосовно ПГПТ.

Ураження скелету діагностували у 17 хворих, причому у 4 - у вигляді ізольованої форми ПГПТ, у решти хворих - у складі мішаної форми ПГПТ. У жінок кісткову патологію діагностували у 16 пацієнток, натомість у чоловіків - лише в одного. У 8 хворих діагностовано патологічні переломи, які стали найчастішим клінічним виявом ураження скелету. У кожного хворого було 2 і більше патологічних переломів. Переломи стегнових кісток констатовано – у 6 хворих, компресійні переломи тіл хребців – у 5, рідше діагностували переломи гомілкових кісток, переломи кісток таза, плечової кістки та лопатки. Велика кількість патологічних переломів свідчить про заавансований тотальний остеопороз, який розвинувся у хворих із тривалим анамнезом ПГПТ.

Протягом останніх 2-х років для раннього виявлення остеопорозу ми застосовуємо УСГ денситометрію. Цим методом вдалося виявити субклінічний остеопороз у 4 (7,4%) хворих.

Фіброзно-кістозну остеодистрофію ми зафіксували у 6 (11,1%) хворих, причому кісти утворювалися у велико- та малогомілкових кістках, стегнових кістках та ребрах.

У хворих контрольної групи ми не виявили будь-яких ознак ураження скелету.

Артерійну гіпертензію ствердили у 8 (14,8%) хворих, артерійний тиск у них був у межах 150-200/90-100 мм рт.ст.. Для нормалізації артерійного тиску 5 із 8 пацієнтів приймали два і більше гіпотензійні препарати. У нашому дослідженні частота артерійної гіпертензії істотно не перевищувала частоту цієї хвороби у хворих контрольної групи (р > 0,05), тому ми не можемо говорити про артерійну гіпертензію як про вияв ПГПТ.

Ураження травного каналу ми відзначили у 16 (29,6%) хворих. Хворіли лише жінки. Ізольовані ураження були у 7 пацієнток.

Жовчнокам’яну хворобу діагностували у 10 хворих (p<0,01), виразку дванадцятипалої кишки – у 10 (p<0,01), хронічний гастрит – у 2 (p>0,05). Для хворих на ПГПТ вважаємо характерним виразкування лише дванадцятипалої кишки, частота рецидивування якої істотно відрізнялася від частоти рецидивування такої виразки у хворих контрольної групи.

Патологію нирок діагностували у 21 хворого на ПГПТ, тобто майже у 40% пацієнтів, причому однаково часто стверджували однобічний та двобічний нефролітіаз - по 6 хворих кожного. Лише у 2 пацієнтів діагностували рецидивний нефролітіаз. Коралоподібні камені нирок виявили у 3 хворих, причому в однієї з них коралоподібний нефролітіаз розвинувся в єдиній нирці, другу нирку видалили раніше з приводу коралоподібного каменя.

У двох хворих розвинувся нефрокальциноз як вияв тривалої недіагностованої гіперкальціємії. Обидві хворі померли у післяопераційному періоді, а під час патологоанатомічного розтину виявлено кальциноз нирок та множинні кальцифікати внутрішніх органів (легені, серце, великі судини). Ці два клінічні випадки найбільш яскраво ілюструють, що діагностика ПГПТ у стадії декомпенсації, тобто пізно, що загрожує ускладненнями у післяопераційному періоді, спричиняє зростання післяопераційної летальності.

Ми аналізували біохімічні показники та рівень ПТГ крові у розрізі клінічних форм ПГПТ. Найвищий середній рівень загального кальцію сягав 2,96±0,099 ммоль/л у хворих із мішаною формою, а найнижчий – 2,66±0,05 ммоль/л у хворих із асимптомною формою ПГПТ. Статистично істотно вищими були середні рівні загального кальцію крові у хворих із мішаною та нирковою формами ПГПТ (p<0,05).

Рівень ПТГ статистично істотно не відрізнявся у хворих з різними клінічними формами (p>0,05). Найвищий середній його рівень був у хворих на мішану форму ПГПТ. У хворих з іншими клінічними групами середні рівні ПТГ були у межах від 107±9,4 пг/мл до 122±12,8 пг/мл.

Середній рівень неорганічного фосфору у крові був знижений лише у хворих із нирковою та мішаною формами ПГПТ та становив відповідно 0,85±0,12 ммоль/л та 0,9±0,1 ммоль/л. Середні рівні фосфору статистично істотно не відрізнялися у хворих із різними клінічними формами (p>0,05).

У хворих із мішаною формою ПГПТ середні рівні загального кальцію та ПТГ у сироватці крові були найвищими, а у пацієнтів із асимптомною формою - найнижчими, що відповідає важкості клінічного перебігу цих форм ПГПТ. Статистично істотно середній рівень загального кальцію у пацієнтів із мішаною формою відрізнявся від такого у хворих із асимптомною формою (p<0,05), а середній рівень ПТГ у цих хворих істотно не відрізнявся (р>0,05). Таким чином, важкість перебігу ПГПТ залежить від рівня загального кальцію.

Найвища активність лужної фосфатази була у пацієнтів із кістковою (642,3±144,5 МО) та мішаною (523,1±79,8 МО) формами ПГПТ, що відрізнялося від рівнів лужної фосфатази у пацієнтів з іншими клінічними формами (p<0,05). Активність лужної фосфатази характеризує активність резорбції кісткової тканини.

Ми вважаємо, що проведення УСГ шиї перед операцією – це обов’язковий мінімальний передопераційний обсяг топічної діагностики. Адже УСГ належить до доступних, нешкідливих, інформаційних методів, який дозволяє отримати інформацію про локалізацію патологічних утворів ПЩЗ, про супровідну патологію ЩЗ, яка супроводжувала ПГПТ у нашому дослідженні у 70% хворих.

Також УСГ належить важливе місце у передопераційному диференціюванні типу морфологічних змін ПЩЗ. Для того, щоб виділити УСГ ознаки різних типів утворів ПЩЗ, ми аналізували їх за таками УСГ ознаками: ехогенність, контури, розміри, кількість утворів у ПЩЗ та їх форма.

Ми порівняли ці характеристики у хворих основної та контрольної груп з метою виявлення УСГ ознак, що характерні для різних морфологічних типів ПЩЗ.

Аденоми ПЩЗ візуалізувалися на УСГ як гіпоехогенні (у 29 хворих) солітарні (у 33) вузли, округлої форми (у 23 хворих), розміром більше 8 мм (у 30), із чіткими контурами (у 29). Аденома ПЩЗ статистично істотно відрізнялася від вузлів ЩЗ тільки гіпоехогенністю (p<0,05).

Гіперплазовані ПЩЗ при УСГ мали вигляд вузлів середньої ехогенності (у 9 з 13 хворих), з чіткими контурами (у 12), розмірами менше 8 мм (у 10 пацієнтів), овальної, подовгастої форми (у 10); у 9 випадках гіперплазовані залози виглядали як солітарні вузли, у 4 - у вигляді множинних вузлів. Істотно гіперплазовані ПЩЗ відрізнялися від підозрілих вузлів ЩЗ хворих контрольної групи малим розміром (менше 8 мм) та овальною формою (p<0,05).

Карциноми УСГ візуалізувалися у всіх випадках у вигляді гіпоехогенного вузла, розміром більше 8 мм, округлої форми, з переважно нечіткими контурами (у 4 хворих), солітарний вузол стверджено у 5 пацієнтів. Достовірно від контрольної групи карцинома ПЩЗ відрізнялася нечіткістю контурів та гіпоехогенністю (p<0,05).

Одними із перших в Україні ми впровадили у клінічну практику сцинтиграфію ПЩЗ із застосуванням Tc99m-Sestamibi. Існує два методи сцинтиграфії: одноізотопна двофазна сцинтиграфія та двоізотопна сцинтиграфія із застосуванням РФП Tc99m-Sestamibi, радіонукліду І123 та наступної комп’ютерної субтракції. Ми обрали одноізотопну двофазну сцинтиграфію, тому що у такому разі застосовували лише один радіонуклід Tc99m, тим зменшували дозу йонізуючого випромінювання та скорочували час дослідження, адже двоізотопне дослідження проводиться протягом двох діб.

Одноізотопну двофазну сцинтиграфію ми вперше провели у 2002 р. Сьогодні ми маємо досвід застосування цього дослідження у 7 (13%) хворих на ПГПТ. Проводили дослідження лише за показаннями, як додатковий метод у випадку низької інформаційності УСГ. Показаннями для проведення дослідження були: по-перше, сумнівні результати УСГ у хворих із супровідною патологіє ЩЗ, а надто у випадку, коли хворі підлягали спостереженню, а не хірургічному лікуванню вузлового зоба; по-друге, коли ультрасонографічно не вдалося локалізувати патологічний процес на шиї, тобто у хворих із високою ймовірністю ектопії ПЩЗ.

Таким чином, ми провели сцинтиграфію із Tc99m-Sestamibi у 5 (9,3%) хворих із аденомами ПЩЗ та у двох хворих із гіперплазією. Нам вдалося локалізувати аденому ПЩЗ у 4 із 5 хворих, а гіперплазовані залози – в однієї.

Ефективність методів топічної діагностики оцінювали за рівнем чутливості та позитивним передбачуваним тестом. Останній свідчить про вірогідність інтраопераційної локалізації, у нашому дослідженні, ПЩЗ, якщо отримано переконливі результати з допомогою топічних методів дослідження. Таким чином, чутливість лише УСГ становила у хворих із аденомою ПЩЗ – 75,8%, гіперплазією – 45,5%, карциномою – у 83,3%. Сумарна чутливість УСГ у хворих із ПГПТ – 70%. Чутливість лише сцинтиграфії із Tc99m-Sestamibi у пацієнтів із аденомами становила 80%, із гіперплазією – 50%, сумарно для хворих на ПГПТ – 71,4%. Якщо застосувати у одного хворого два дослідження разом, то чутливість для аденом зростає до 85,3%, для гіперплазій – до 54,5%, а сумарний показник підвищується до 77,8%.

Позитивний передбачуваний тест у випадку УСГ становив для пацієнтів із аденомами – 92,6%, гіперплазіями – 71,4%, карциномами ПЩЗ – 100%, сумарно для хворих на ПГПТ цей показник сягнув – 89,7%. У випадках, коли ми застосовували УСГ та сцинтиграфію разом, позитивний передбачуваний тест зріс для аденом ПЩЗ до 96,7%, для гіперплазій - до 75%, а сумарно – до 92,1%.

Зростання чутливості та достовірність позитивного передбачуваного тесту у хворих, у яких застосовували УСГ та сцинтиграфію разом, порівняно із випадками, коли проводили лише УСГ свідчить про те, що сцинтиграфія дозволяє отримати додаткову інформацію у складних або сумнівних випадках. Таким чином, ми вважаємо, що сцинтиграфія повинна застосовуватися разом із УСГ у хворих на ПГПТ, але тільки за показаннями:

До переваг сцинтиграфії над УСГ належать висока чутливість, специфічність дослідження для патології ПЩЗ, а також можливість виявлення ектопованих ПЩЗ у середостінні, на шиї, тобто дослідження у ділянках, що недоступні для УСГ.

У нашому дослідженні ми виявили ектопію ПЩЗ у трьох випадках. У двох хворих ектопована залоза була розташована у тканині ЩЗ, а у однієї - у верхньому середостінні. У 2 із 3 хворих локалізувати ектоповану залозу вдалося з допомогою сцинтиграфії із Tc99m-Sestamibi. У одному випадку виявлено патологічне накопичення РФП у проекції правої частки ЩЗ, де під час УСГ виявлено гіпоехогенний вузол діаметром 8 мм, тому вирішили резектувати частку ЩЗ, а у резектованій частці знайшли гіперплазовану ПЩЗ. В іншої хворої, діагностовано рецидив ПГПТ через 17 років після первинної операції, УСГ виявити патологічну ПЩЗ не вдалося, патологічне накопичення РФП визначили у верхньому середостінні, де було знайдено аденому ПЩЗ під час операційного втручання.

Тому, опираючись на отримані результати, ми запропонували усім хворим із рецидивом ПГПТ проводити УСГ та сцинтиграфію із Tc99m-Sestamibi, тобто додатковим показанням для сцинтиграфії є рецидив ПГПТ:

Передопераційне диференціювання морфологічних змін у ПЩЗ дозволяє виконати необхідний обсяг операційного втручання. Тому, ми приділили значну увагу аналізу клінічно-лабораторних особливостей ПГПТ у залежності від типу пухлин у ПЩЗ.

Середній вік хворих із аденомами ПЩЗ був найвищим та складав 52,4±4,1 року, наймолодші були хворі із карциномами - 44,6±9,1 роки, хоча ми не встановили істотної різниці у віці хворих із різними морфологічними змінами (p>0,05). Співвідношення чоловіків до жінок у хворих із аденомами становило 1 : 10, із гіперплазіями – 1 : 3. Карциному ПЩЗ діагностовано лише у жінок.

ПГПТ протягом перших 5 років хвороби діагностували у всіх хворих із гіперплазією ПЩЗ. Більше 5-ти років хворіли 23 із 35 хворих із аденомами та 5 із 6 пацієнтів із карциномами ПЩЗ.

Аналізуючи результати об’єктивного дослідження хворих на ПГПТ, ми відзначили, що у певних пацієнтів пухлини ПЩЗ пальпувалися перед операцією. Співставивши цей факт із розмірами ПЩЗ, що вимірені після операційного втручання та з результатами морфологічного дослідження, ми встановили, що пухлини ПЩЗ пальпувалися у всіх хворих із карциномами та у 3 хворих - із кістаденомами ПЩЗ. Середній розмір кістаденом та карцином ПЩЗ перевищував 30 мм та становив відповідно 38±4 мм та 33,7±4,2 мм, коли середній розмір аденом становив 11,1±2,1, а гіперплазованих залоз - 8,2±1,2 мм. Розміри карцином та кістаденом істотно відрізнялися від розмірів аденом та гіперплазованих ПЩЗ (p<0,05).

Клінічно гіперплазія ПЩЗ перебігала найбільш доброякісно, про що свідчить висока частота асимптомної форми, яку діагностували у 7 хворих. Симптомні форми відповідно відзначено у 6 пацієнтів, найчастіше діагностували ізольовані ураження із легким клінічним перебігом.

У хворих із аденомами ПЩЗ асимптомну форму діагностували у 13 із 35 хворих, мішану – у 14 хворих.

Частота асимптомної форми ПГПТ була найнижчою у хворих із карциномами ПЩЗ, яку визначали тільки в одному випадку. Симптомні форми діагностували у 5 із 6 хворих, із них мішану форму – у 2, ізольовану кісткову патологію – у 1, ураження нирок – у 2 хворих. Клінічно симптомні форми ПГПТ у хворих із карциномами ПЩЗ перебігали більш агресивно, ніж у хворих із аденомами та гіперплазіями. Таким чином, ми вважаємо, що клінічно карцинома перебігає найбільш злоякісно та характеризується високою частотою симптомних форм.

Істотно найвищий середній рівень ПТГ, який сягав 640±122 пг/мл, та загального кальцію у крові, який становив 2,94±0,06 ммоль/л, виявили у випадку карциноми ПЩЗ (p<0,05). Середній рівень ПТГ у хворих із аденомами та гіперплазованими ПЩЗ сигнифікантно не відрізнявся (p>0,05), коли середній рівень загального кальцію у хворих обох груп відрізнявся істотно (p<0,05).

Інші біохімічні показники не відрізнялися у всіх трьох групах (p>0,05).

На нашу думку, встановлені факти свідчать, що на важкість клінічного перебігу ПГПТ у пацієнтів із різними морфологічними формами ПГПТ впливає рівень гіперкальціємії, а у хворих із карциномами – ще й рівень ПТГ.

Таким чином, для карциноми характерні: солітарне ураження ПЩЗ, розміри пухлини більше 30 мм у діаметрі, набільш агресивний клінічний перебіг ПГПТ, високі рівні кальцію та ПТГ в крові. Аденома характеризується солітарним ураженням ПЩЗ, розмірами пухлини більше 10 мм, середніми рівнями загального кальцію та ПТГ у крові. Найчастіше гіперплазовані залози множинні, діаметром до 8 мм, ПГПТ перебігає у вигляді безсимптомної форми із незначною гіперкальціємію. Вважаємо, що ці клінічно-лабораторні та інструментальні особливості дозволяють передбачити перед операцією морфологічний субстрат ПГПТ та планувати необхідний обсяг хірургічного втручання.

Хірургічне втручання дозволяє вилікувати хворих на ПГПТ. Опираючись на виявлені особливості клінічного перебігу, зміни у лабораторних показниках та відмінності у результатах топічних досліджень ми виконали усім хворим на ПГПТ адекватний обсяг операційного втручання. Важливу роль у диференціюванні морфологічних типів ПГПТ посідає макроскопічна інтраопераційна оцінка утвору.

Усім 6 хворим ми виконали паратиреоїдектомію ураженої ПЩЗ, іпсілатеральну гемітиреоїдектомію. Значну увагу під час операційного втручання надавали ознакам локальної інвазії, яку спостерігали у 2 хворих, розмірам залози, які перевищували 30 мм у всіх хворих та ретельній дисекції залози із збереженням цілості капсули, адже клітини ПЩЗ мають велику здатність до локальної імплантації при пошкодженні капсули.

У випадку аденоми ПЩЗ усім хворим виконували паратиреоїдектомію. У хворих із гіперплазованими залозами видаляли макроскопічно змінені ПЩЗ. Таким чином, у 5 хворих видалили 2 гіперплазовані ПЩЗ, у 2 - видалено дві залози та резектовано третю.

У післяопераційному періоді критерієм ефективності хірургічного лікування було досягнення нормокальціємії. Протягом першої доби у всіх хворих рівень загального кальцію нормалізувався або знизився нижче 2,0 ммоль/л. Ми зауважили, що від 2-ої до 5-ої доби у хворих із нирковою, вісцеральною та асимптомною формами ПГПТ рівень загального кальцію досягнув нормальних величин, а у хворих із кістковою та мішаною формами продовжував знижуватися та сягав 1,6±0,15 ммоль/л і 1,55±0,14 ммоль/л відповідно, що сигнифікантно відрізнялося від контрольної групи (p<0,05). У цих хворих виникали клінічні симптоми гіпокальціємії: від парестезій до тонічних судом, що вимагало внутрішньовенного введення препаратів кальцію (10% глюконат кальцію). Таке зниження рівня загального кальцію ми пов’язуємо із розвитком у хворих синдрому „голодних кісток”, який спричинений надмірним поглинанням кальцію остеопоротичною кістковою тканиною. На 30 добу у хворих із синдромом „голодних кісток” рівень загального кальцію підвищується до 1,7±0,11 ммоль/л у випадку мішаної форми та до 1,8±0,11 ммоль/л у пацієнтів із кістковою формою ПГПТ, а нормалізувався - на 69,2±14,1 та 61,2±12,1 доби відповідно.

Рівень неорганічного фосфору у крові протягом 5-ти діб після операційного втручання нормалізувався майже в усіх хворих та істотно не відрізнявся від рівня у хворих контрольної групи (p>0,05).

Активність лужної фосфатази знижувалася незначно протягом перших 30-ти діб після операції. Сигнифікантно активність лужної фосфатази відрізнялася у хворих контрольної групи та пацієнтів із кістковою та мішаною формами ПГПТ (p<0,05).

Частота післяопераційних ускладнень у хворих основної групи становила 35,3%, а у хворих контрольної групи – 4,8% (р<0,01). Така висока частота післяопераційних ускладнень обумовлена високою частотою транзитної гіпокальціємії, як вияву синдрому „голодних кісток” у хворих на ПГПТ, що підтверджено сигніфікантною відмінністю у частоті цього ускладнення у хворих обох груп. Частота стійкого пошкодження поворотного гортанного нерва та нагноєння післяопераційної рани істотно не відрізнялася у хворих обох груп (p>0,05).

Післяопераційна летальність дорівнювала 3,9%. Померло двоє хворих із важким перебігом мішаної форми ПГПТ. У цих пацієнтів тривало (від 5 до 25 років) були скарги характерні для гіперкальціємії, але, незважаючи на це, діагноз ПГПТ встановили пізно. Незворотні зміни у внутрішніх органах, спричинені тривалою гіперкальціємією, обумовили зниження адаптаційних можливостей організму, що привело до смерті у післяопераційному періоді. В обох випадках патоморфологічно верифіковано множинні кальцинати у серці, великих судинах, легенях, нирках та інших органах. Це підтверджує, що тривала гіперкальціємія спричиняє незворотні зміни в організмі хворих, значно погіршує перебіг післяопераційного періоду та сприяє зростанню летальності. Мішану форму ПГПТ слід вважати клінічною формою із найважчим перебігом ПГПТ.

Віддалені результати вивчили у 42 (77,8%) пацієнтів, які оперовані з приводу ПГПТ та у 46 (75,4%) хворих контрольної групи. Вивчення динаміки змін скарг у післяопераційному періоді дозволяє твердити, що частота скарг пацієнтів основної та контрольної груп, які істотно відрізнялися у передопераційному періоді (р<0,05) (біль у кістках, попереку, м’язова слабість, закрепи, печія) у віддаленому періоді не відрізнялися (р>0,05). Лише частота деформації кісток не змінилася після операційного втручання.

У післяопераційному періоді у хворих, які оперовані з приводу ПГПТ, не виникали патологічні переломи, значно знизилася частота нефролітіазу (від 33,3% до 7,1%) та виразки дванадцятипалої кишки (від