АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

„ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА

М.Д. СТРАЖЕСКА”

ХОМОВСЬКИЙ ВІКТОР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 616.12 – 008.331.1

ВЕРТЕБРОГЕННІ ПРЕДИКТОРИ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ, ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ТА ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Колісник Петро Федорович

Вінницький національний медичний університет ім.

М.І.Пирогова,

професор кафедри госпітальної терапії №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Сіренко Юрій Миколайович,

Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка

М.Д.Стражеска” АМН України, завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій, м. Київ

доктор медичних наук,

Єна Лариса Михайлівна

Інститут геронтології АМН України, завідуюча відділом клінічної та епідеміологічної кардіології, м. Київ

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської терапії № 2, м. Київ

Захист відбудеться 27.02. 2007 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України за адресою: м.Київ-151, вул. Народного Ополчення, 5.

Автореферат розісланий 24.01.2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І.Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є однією із про-відних проблем сучасної медицини, належить до найбільш поширених і важких за прогнозом захворювань серцево-судинної системи (Коваленко В.М., 2003). В Україні стандартизований за віком показник поширеності артеріальної гіпертензії серед працездатного населення становить 34,1%, у тому числі у чоловіків - 34,7%, у жінок - 33,4% (Смирнова І.П., Свіщенко Є.П., Горбась І.М., 2002). Високий артеріальний тиск є фактором ризику багатьох патологічних станів і захворювань серцево-судинної системи: атеро-склероз, гіпертрофія лівого шлуночка та серцева недостатність, ішемічна хвороба серця (інфаркт міокарда), цереброваскулярні захворювання (ішемічні та геморагічні ураження мозку), ниркова недостатність (Дзяк Г.В., 2001; Бобров В.О., 2001; Сіренко Ю.М., 2004). Все частіше АГ виявляється у молодому працездатному віці (18-35 років). Йдеться про наростаючу „гіпер-тонічну епідемію”. Тому одним із пріоритетних напрямків реалізації Програми профілактики та лікування АГ в Україні є розробка і втілення нових технологій діагностики та лікування (Коваленко В.М., 2005).

На сьогоднішній день проблема лікування АГ парадоксальна: в розви-нутих країнах лікарська допомога доступна практично кожній людині, вимірю-вання артеріального тиску (АТ) є найлегшим і найдешевшим способом вияв-лення АГ, існує широкий арсенал сучасних фармакологічних гіпотензивних препаратів з різними механізмами дії, медикаментозна терапія допомагає знизити частоту враження органів мішеней, а в екстрених ситуаціях врятувати життя, але стан здоров’я хворих на АГ здебільшого залишається незадовільним.

Цільовий рівень АТ досягається у 16% хворих у містах і лише у 6% пацієнтів в сільській місцевості. При цьому, з охоплених медикаментозним лікуванням 61,2% хворих на АГ у міській популяції, ефективність лікування складає лише 20,5% (Смирнова І.П., Горбась І.М., 2004). Обмежують застосування фармако-логічних гіпотензивних препаратів індивідуальні протипокази, побічні дії, алергічні реакції, резистентність, висока вартість. Необхідність постійного, впродовж усього життя, прийому антигіпертензивних засобів створює низку труднощів. За результатами клінічних досліджень 70% хворих вимушені відмовитись від прийому ліків через звикання до препарату, наявність супутніх хвороб та побічних дій (Арабидзе Г.Г., 1999). В зв'язку з подо-рожчанням медикаментів багато пацієнтів не можуть придбати призначені їм препарати, загалом з різних причин 40-50% хворих приймають ліки нерегулярно (Метелица В.И., 2002). Значною проблемою є рефрактерність артеріальної гіпертензії до фармакотерапії, вона зустрічається у 3-11% хворих (Дзяк Г.В., 2002).

Багато робіт присвячено особливостям патогенезу, клініки і лікування гіпертонічної хвороби, поєднаної з іншими захворюваннями. Не завжди прово-диться повне обстеження з метою встановлення патогенезу артеріальної гіпер-тензії у конкретного хворого (Свіщенко Є.П., 2003). Достатньою мірою вивчені симптоматичні артеріальні гіпертензії, частка яких становить від 5% до 10% (Окороков А.Н., 1999; Бобров В.А., 2003). Ще у 50-х роках XX століття результати клінічних та експериментальних досліджень, а також виникнення гіпо-тензивного ефекту від лікувальних впливів на ділянку шиї, дали підставу виділити серед симптоматичних гіпертензій „шийну гіпертонію” (Попелянський Я.Ю., 1997). Підтверджена залежність артеріального тиску від патологічних змін у шийних сегментах хребта, вказує на значну поширеність цих змін у хворих гіпертонічною хворобою (Тузлуков А.П., 1985; Колісник П.Ф., 2002).

На сьогоднішній день „шийна гіпертонія” не виділена в більшості класифікацій симптоматичних артеріальних гіпертензій, вона проходить під діагнозом „Есенціальна гіпертензія”. Тому лікування проводиться не в повному обсязі, без впливу на безпосередню причину підвищення АТ. Важливою пробле-мою є необхідність раннього розкриття механізмів розвитку артеріальної гіпер-тензії. Якщо встановлення причини симптоматичної гіпертонії запізнюється на 2-3 роки, відбувається „хронізація” гіпертензії, яка веде до розвитку ускладнень, хара-ктерних для есенціальної гіпертонії. Яка б не була початкова причина „хроні-зованої гіпертонії”, вона запускає ренін-ангіотензиновий механізм структурно-функціональної перебудови резистивного судинного русла (Гогин Е.Е., 2001).

Детальне вивчення механізмів розвитку „шийної гіпертонії”, її поширеності, особливостей перебігу та діагностики, розробка терапевтичної тактики з адекватним медикаментозним і вертебрологічним лікуванням дозволить проводити ефективний контроль тиску, що підвищить можливості профілактики важких ускладнень, покращить якість життя хворих. Запланована робота актуальна ще і тому, що вона значною мірою відповідає вимогам державної Програми з профілактики та лікування АГ в Україні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи на тему: „Особливості лікувальних та реабілітаційних заходів при захворюваннях внутрішніх органів і систем у пацієнтів з супутньою патологією хребта” (№ держреєстрації 01050002619), що розробляється на кафедрі госпітальної терапії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Автор дисертації є співвиконавцем зазначеної наукової роботи.

Мета і задачі дослідження: Визначити патологічні зміни шийно-грудного відділу хребта, які можуть призводити до підвищення артеріального тиску, встановити особливості перебігу і діагностики вертеброгенної гіпертензії та запропонувати схему лікування.

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження: артеріальна гіпертензія, обумовлена патологічними змінами в сегментах шийного відділу хребта.

Предмет дослідження: патологічні зміни шийно-грудного відділу хребта та їх вплив на стан кровотоку по хребтових артеріях і артеріальний тиск у хворих АГ І та ІІ стадії.

Методи дослідження: загальне клінічне обстеження, тонометрія та добовий моніторинг АТ, транскраніальна допплерографія судин головного мозку (ТКДГ), реоенцефалографія (РЕГ), кон’юнктивальна біомікроскопія, тетраполярна реогра-фія, рентгенографія шийного відділу хребта в прямій та бічній проекціях, магнітно-резонансна томографія (МРТ) шийно-грудного відділу хребта, соматографія, клініко-інструментальні методи, статистична обробка результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплек-сного дослідження вертебрологічних порушень, тонометрії та добового профі-лю АТ, стану гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні, виділено клінічні особливості перебігу АГ, пов’язаної з патологічними змінами шийно-грудних сегментів хребта. Розроблено спосіб диференційної діагностики вертеброген-ної АГ.

На основі досліджень патологічних змін у сегментах шийного відділу хребта виділено первинні та вторинні травмуючі елементи, які можуть бути чинниками розвитку вертеброгенної АГ.

На підставі проведеного математичного моделювання визначено вплив патології шийно-грудного відділу хребта на стан гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні та ймовірність виникнення вертеброгенної артеріальної гіпертензії.

Вперше розроблено алгоритм діагностики та запропоновано методи лікування вертеброгенної АГ. Обґрунтувано доцільність використання верте-бротерапевтичних методів у лікуванні АГ.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено особливості перебігу АГ, пов’язаної з патологічними змінами шийного відділу хребта. Розроблено та запатентовано спосіб діагностики вертеброгенної артеріальної гіпертензії (патент № 15487, Україна (19) А61 В10/00 „Спосіб діагностики вертеброгенної артеріальної гіпертензії”). Запропоновано використовувати вертебротерапевтичні методи у лікуванні хворих на АГ, що дає можливість досягти кращого клінічного ефекту в більш короткий строк і при застосуванні менших доз та кількості гіпотензивних препаратів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Реалізацією дослідження стало впровадження методів вертебрологічного обстеження, а також вертебротерапевтичного підходу до лікування хворих на АГ, які пере-бували на амбулаторному лікуванні в поліклінічному відділенні Хмельницької обласної лікарні, кардіологічному відділенні Хмельницької міської лікарні, міській поліклініці №3, що підтверджено актами впровадження. Дані про причини виникнення, патогенез, особливості перебігу та лікування вертеброгенної АГ застосовуються при читанні лекцій лікарям-інтернам, кур-сантам на кафедрі терапевтичних дисциплін факультету післядипломної освіти та студентам п’ятого курсу при вивченні клінічної вертебрології на кафедрі госпітальної терапії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Автор дисертаційної роботи є співавтором деклараційного патенту України № 15487.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Здобувачем самостійно проаналізовані наукова література та патентна інформація за темою дослідження, проведено підбір тематичних хворих, тонометрія та добовий моніторинг АТ, дослідження крово-току у вертебро-базилярному басейні методом транскраніальної допплерографії та РЕГ, кон’юнктивальної біомікроскопії, контроль ефективності антигіпер-тензивних препаратів та вертебрологічного лікування. Дисертантом оцінено результати досліджень, проведено статистичний аналіз показників, написані розділи дисертації, сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в клінічну практику і відображення в опублікованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на VII Національному конгресі кардіологів України (м. Дніпропетровськ, 2004 рік), ІХ міжнародному медичному конгресі молодих вчених (м.Тернопіль, 2005 р.), конгресі „ІІІ міжнародні Пироговські читання” (м.Вінниця, 2006 р.), науково-практичній конференції „Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (м.Івано-Франківськ, 2005р.), науково-практичній конференції молодих вчених, присвя-ченій 350-річчю міста Харкова (м.Харків, 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (м.Вінниця, 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні проблеми терапії: від гіпотез до фактів” (м.Вінниця, 2005 р.), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми терапії” (м.Вінниця, 2005 р.), ІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (м.Чернівці, 2005 р.), І, ІІ та ІІІ наукових конференціях молодих вчених (м.Вінниця, 2004, 2005, 2006 рр.), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів” (м.Терно-піль, 2006 р.) Дисертація апробована на об’єднаному засіданні кафедр факуль-тетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії №1 і №2, терапевтичних дисциплін факультету післядипломної освіти, поліклінічної терапії та клінічної фармакології Вінницького національного медичного універ-ситету ім. М.І. Пирогова 30 травня 2006 року, протокол №1.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових робіт, з яких 7 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 12 тез доповідей, опублі-кованих у матеріалах наукових конгресів та конференцій, отримано 1 декла-раційний патент України на винахід № 15487.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машино-пису і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослід-ження, розділу власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослід-ження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та трьох додатків. Використано 285 літературних джерел (215 - кирилицею, 70 - латиницею). Робота ілюстрована 28 таблицями та 32 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 125 хворих на артеріальну гіпертензію І – ІІ стадії, віком 45,2±2,9 роки, які перебували на амбулаторному лікуванні в поліклінічному відділенні Хмельницької обласної клінічної лікарні в період з березня 2003 до жовтня 2005 року. Із загальної кількості хворих було 35 чоловіків віком від 21 до 65 років і 90 жінок у віці від 21 до 64 років. Групу порівняння склали 18 хворих симптоматичною нирковою гіпертензією віком 45,3±2,6 роки.

Дизайн дослідження. Критеріями відбору хворих АГ I-II стадії на обстеження були такі: наявність супутніх патологічних змін шийно-грудного відділу хребта, підтверджені рентгенологічно і/або за допомогою МРТ, які з анамнезу передували розвитку гіпертензії; недостатня ефективність різних варіантів монотерапії у пацієнтів з першою стадією та резистентність до лікування АГ у хворих з другою стадією (неможливість досягнути цільового рівня АТ за умови терапії трьома антигіпертензивними препаратами першої лінії). Одним з найважливіших критеріїв відбору пацієнтів основної групи на дослідження був позитивний результат вертебротерапевтичного тестування (патент № 15487, Україна (19) А61 В10/00 „Спосіб діагностики вертеброгенної артеріальної гіпертензії”).

Спосіб здійснюється за певним алгоритмом. Спочатку після п’яти-хвилинного відпочинку вимірюють артеріальний тиск. Потім проводять вер-тебрологічне дослідження пацієнта: соматоскопія, мануальне обстеження, дина-мічний огляд. Наступним діагностичним етапом є проведення вертебро-терапевтичного сеансу, який включає масаж м’язів шиї, комірцевої зони, надпліч, мануальну терапію, направлену на усунення міофіксаційних блоків та нормалізацію анатомофункціональних співвідношень у шийному та грудному відділах хребта, локальну ін’єкційну терапію спазмованих м’язів та тригерних зон. Через 10 хвилин після вертебрологічного лікування проводять повторне вимірювання артеріального тиску. Якщо систолічний артеріальний тиск зни-зився на 20-30 мм рт.ст., а діастолічний артеріальний тиск – на 10-15 мм рт.ст., або досягнуто цільового рівня артеріального тиску, то можна вважати, що у пацієнта вертеброгенна гіпертензія.

Медикаментозну терапію на період проведення вертебрологічного лікування залишали без змін. Потім в залежності від ефективності вер-тебрологічного лікування дозу препарату зменшували або його відміняли при нормалізації АТ. Всього для дослідження було відібрано 73 хворих АГ I стадії та 52 пацієнти з II стадією. Хворі з першою стадією АГ на період обстеження отримували антагоніст кальцію нормодіпін (амлодіпіна безілат, „Gedeon Rich-ter”, Угорщина) в дозі 10 мг/добу – 39 пацієнтів, або інгібітор АПФ лізиноприл (лізиноприл, „Ratiopharm”, Німеччина) в дозі 10 мг/добу – 34 обстежених. Необхідно відмітити, що у всіх пацієнтів з I стадією до моменту дослідження були використані також препарати інших груп, але ефективність лікування була недостатньою. Хворі з другою стадією АГ отримували наступні комбінації препаратів: 32 досліджуваних приймали антагоніст кальцію нормодіпін в дозі 10 мг/добу, діуретик індап (індапаміда гемігідрат, „PRO. MED. CS Praha”, Чехія) – 2,5 мг/добу, ?-адреноблокатор конкор (бісопролола фумарат, „Nycomed”, Німеччина) – 5 мг/добу; 20 хворих приймали інгібітор АПФ лізиноприл в дозі 10 мг/добу, діуретик індап – 2,5 мг/добу, ?-адреноблокатор конкор – 5 мг/добу. Всі групи були стандартизовані за стадією та ступенем АГ, віком, статтю, факторами ризику та рівнем АТ.

У всіх хворих були відсутні ознаки інших симптоматичних АГ. В дослідження не включали пацієнтів з серцевою недостатністю (ФК ІІІ – ІV), ураженнями клапанного апарата серця, хронічними захворюваннями легень та іншою важкою супутньою патологією. Також виключали з дослідження пацієнтів з I стадією АГ, у яких була ефективною терапія одним антигіпер-тензивним препаратом і пацієнтів з II стадією, які не мали резистентності до медикаментозної терапії. Виключенню з дослідження підлягали обстежувані, у яких при наявності патології хребта не знаходили травмуючих елементів, пацієнти з важкими травмами хребта, при яких відбувалась травматизація спинного мозку або формування сегментарного стенозу хребтового каналу, хворі з остеопорозом, коли втрата кісткової маси становила більше 30% за даними денситометричного дослідження, а також пацієнти, у яких були протипокази до вертебрологічного лікування.

Групу порівняння склали 18 хворих ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією, яка виникла внаслідок хронічного пієлонефриту (12 жінок та 6 чоловіків). Вибрано хворих з нирковою гіпертензією, тому що це найбільш вивчена симптоматична гіпертензія. Крім того, це дало змогу пояснити появу великої частини скарг та гемодинамічних змін саме внаслідок патології хребта, а не підвищеного АТ.

Всім досліджуваним хворим проводилось опитування, вимірювання АТ, вертебрологічне обстеження, фізикальне, лабораторне обстеження, яке є обов'язковим при виявленні АГ. Для вивчення кровотоку у вертебро-бази-лярному басейні застосовували транскраніальну допплерографію судин голов-ного мозку. З метою інтегральної оцінки мозкового кровотоку використову-вали реографічний метод. Обстеження центральної гемодинаміки здійснювали за допомогою тетраполярної реовазографії.

Для виявлення та бальної оцінки ознак вегетативних порушень застосовували спеціальне опитування за методикою Вейна А.М. (1998).

Вертебрологічне обстеження включало в себе візуальну діагностику, соматоскопію, динамічний огляд, мануальне дослідження, рентгенографію шийного відділу хребта, магнітно-резонансне дослідження шийного відділу хребта.

Візуальна оцінка дозволила виявити порушення форми, статики і дина-міки хребта, згладженість шийного лордозу, гіперлордоз, кривошию, сколіоз, обмеження активних рухів, ригідність м'язів, заблоковані сегменти.

За допомогою мануального обстеження виявляли гіпертонус м'язів шиї та грудної клітки, локальний набряк, тригерні пункти, дистопію хребців, заблоковані сегменти, потиличну складку. Динамічний огляд проводився одночасно з мануальною діагностикою. Під час динамічного огляду виявляли заблоковані та гіпермобільні хребтові сегменти, вивчали об’єм рухів та м’язові дисфункції. Візуальні та ручні методи діагностики практично завжди давали однаковий результат.

Рентгенографія шийного відділу хребта проводилась у двох проекціях: прямій та бічній. При потребі виконували функціональні знімки, обробка даних проводилась за допомогою комп’ютерної програми „Vertebrodiagnostics”. Рентгенологічний метод дозволив діагностувати ознаки таких хвороб хребта: остеохондрозу, остеопорозу, спондилоартрозу, спондильозу, при яких було виявлено травмуючі елементи: деформацію кутів тіл хребців, суглобів Люшка, зміщення хребців (дисторзії, спондилолістези, ретролістези), остеофіти, змі-щення кісткової маси, деформацію суглобових відростків, зменшення ширини міжхребцевих отворів. Розміри травмуючих елементів визначали в міліметрах.

Застосовували МРТ шийного відділу хребта в бічній проекції. Це дозволило виявити травмуючі елементи, які на рентгенограмах не візу-алізуються: грижі дисків, набряки м’яких тканин, сегментарний стеноз, гематоми, гемартрози. Відмічали сегмент, де локалізувався травмуючий еле-мент, та його величину в міліметрах. Для дослідження показників центральної гемодинаміки використовували методику тетраполярної реографії.

Для опосередкованої оцінки мікрогемодинаміки мозку застосовували також метод кон?юнктивальної біомікроскопії.

Добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ) здійснювали амбула-торною системою моніторингу тиску АОЗТ „Сольвейг”. Апарат дає змогу вимі-рювати осцилометричним методом та зберігати в пам’яті величини АТ та час-тоти серцевих скорочень (ЧСС) впродовж доби з подальшою комп’ютерною обробкою та складанням підсумкових результатів.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою програм Microsoft Excel 2000 і Statistica 5.0. Використовували стандартні методи варіаційної статистики: визначення середніх величин, стандартних помилок середньої величини, кореляційний аналіз.

Вибір вертебротерапевтичних методів та кількість сеансів лікування залежали від основної патології хребта, травмуючих елементів у сегментах і ефективності першої процедури.

Результати проведених досліджень. За клінічними ознаками, результатами соматоскопічних, рентгенографічних та магнітно-резонансних досліджень у всіх пацієнтів була підтверджена патологія хребта.

У обстежених за допомогою рентгенографії та соматоскопії були виявлені зміни фізіологічної форми шийного та грудного відділів хребта. Частіше спостерігались правобічна кривошия – 48 (38,4%) випадків, у 77 (61,6%) – лівобічна, зменшення шийного лордозу – у 37 (29,6%) хворих, патологічний кіфоз шийного відділу хребта – у 5 (4%) пацієнтів, правобічний сколіоз грудного відділу хребта – 75 (60,0%) хворих, лівобічний – 49 (39,2%), гіпокіфоз – у 37 (29,6%) пацієнтів, патологічний грудний лордоз – у 3 (2,4%) осіб, гіперкіфоз – у 5 (4%) обстежених. У хворих з рентгенологічними та МРТ ознаками остеохондрозу були виявлені такі травмуючі елементи: зміщення хребців (спонділолістези, ретролістези, дисторзії) – у 56 (72,7%) випадках; крайові розростання тіл хребців та суглобових відростків – у 68 (88,3%) пацієнтів; зменшення висоти та ширини міжхребцевих отворів виявлені при аналізі 71 (92,2%) рентгенограми шийного відділу хребта. Наші результати підтвердили літературні дані про переважну локалізацію дегенеративних змін тіл хребців в сегментах, які піддаються більшому навантаженню. В шийному відділі воно припадає на нижні шийні сегменти (С5-С6, С6-С7), тому тут патологічні зміни розвиваються раніше і більш інтенсивно. При наявності остеопорозу основними травмуючими елементами були: відхилені кути хребців (псевдоостеофіти) – 77 (97,5%) випадків; деформація суглобових та унковер-тебральних відростків – 74 (93,7%); зміщення кісткової маси тіл хребців за рахунок компресійних змін – 19 (24,1%); зменшення ширини міжхребцевих отворів виявлено у 74 (93,7%) хворих; зміщення хребців діагностовано у 26 (32,9%) випадках. Основними травмуючими елементами при спондилоартрозі могли бути деформовані суглобові відростки – 73 (97,3%) пацієнти; зменшення ширини міжхребцевих отворів – 38 (50,6%) хворих; зміщення хребців – 45 (60,0%) випадків; зменшення ширини суглобової щілини – 72 (96,0%) хворих. Спондилоартроз найчастіше виявлявся у сегментах С3-С4 – 39 (33,4%) випадків, на рівні С4-С5 – 35 (29,9%), С5-С6 – 32 (27,4%) та С6-С7 – 11 (9,4%) випадків.

При спондильозах та лігаментозах основними травмуючими елементами були осифікації зв’язкового апарата – у 18 (85,7%) випадках, а також зменшення ширини міжхребцевих отворів – у 16 (76,2%) хворих.

У 13 хворих з метою виявлення рентгеннегативних травмуючих елемен-тів було проведено МРТ.

В обстежених сегментах грижі дисків виявлені у 9 (69,2%) випадках, атонія фіброзного кільця – у 11 (84,6%) хворих, набряк задньої поздовжньої зв’язки та набряк капсули міжхребцевих суглобів у 13 (100%) випадках.

Переважна локалізація рентгеннегативних травмуючих елементів спосте-рігалась в сегментах C4-C5, C5-C6, C6-C7. Саме на ці сегменти припадає найбільше статико-динамічне навантаження.

Слід звернути увагу на те, що не всі патологічні елементи, які утворю-ються при захворюваннях шийного відділу хребта, можуть призводити до компресії або подразнення нервових та судинних структур, тобто не кожна патологічна зміна в сегменті виконує роль чинника вертеброгенної патології, а тільки та, що має певний розмір і напрямок розташування.

Травмуючі елементи, виявлені безпосередньо в сегментах, є первинними. Дія первинних травмуючих елементів призводить до появи вторинних трав-муючих елементів: тригерні пункти, спазм м’язів, запальний процес та набряк, які також можуть бути патогенетичними чинниками вертеброгенної АГ.

Пошук тригерних пунктів нами проводився методом пальпації. Пере-важна локалізація тригерних пунктів була у м’язах, котрі інервувалися тими ж сегментами, що і судинна система головного мозку: нижні косі м’язи голови, підпотиличні, задня група м’язів шиї, трапецієвидні. У обстежених хворих кількість тригерних пунктів складала до лікування 30,18±0,64, після лікування – 7,56±0,47 (p<0,001). В групі порівняння кількість міофасціальних ущільнень у м’язах шийно-комірцевої зони була значно меншою, ніж у пацієнтів з вертеброгенною АГ і складала 12,03±3,7 (р<0,01).

Порушення у шийно-грудному відділі хребта часто призводять до спазму м’язів шийно-комірцевої зони: підпотиличних м’язів – великих і малих задніх прямих м’язів голови, нижніх і верхніх косих м’язів голови, задніх м’язів шиї, напівостистого м’яза голови, довгого м’яза голови, напівостистого м’яза шиї, багатороздільних м’язів, м’язів-ротаторів, драбинчастих та трапецієвидних м’язів. Особливе значення має спазм нижнього косого м’яза голови, який з’єднує два перших шийних хребці: остистий відросток С2 та поперечний відросток атланта. Під цим м’язом знаходиться петля хребтової артерії, тому його спазм призводить до компресії артерії, що зумовлює порушення мозкового кровотоку.

За даними наших обстежень спазм нижнього косого м’яза виявлено у 125 (100%) пацієнтів, задньої групи м’язів шиї – у 110 (89,4%), трапецієвидного м’яза – у 125 (100%) випадків.

Спазм м’язів зменшувався або проходив після масажу, усунення функціо-нальних блоків шийно-грудного відділу хребта, постізометричної релаксації у 95 (76%) хворих. У 30 (24%) випадках для зменшення спазму доводилось застосовувати інфільтрацію м’яза 0,5% розчином новокаїну.

При обстеженні хворих звертали увагу на об’єм рухів у шийному відділі хребта. Порушення виявлено у 118 (94,4%) випадках. Обмеження об’єму рухів виникали внаслідок функціональних блоків шийно-грудного відділу хребта, спазму м’язів, які спостерігались у 105 (89,0%) хворих. Збільшення об’єму рухів виявлено у 13 (11,0%) пацієнтів, воно було зумовлено гіпермобільністю внаслідок ослаблення зв’язкового апарата.

За допомогою мануального обстеження виявляли функціональні блоки у сегментах шийно-грудного відділу хребта. Вони були у всіх 125 (100%) хворих основної групи. Найчастіше блокувались сегменти, які піддаються значному статико-динамічному навантаженню.

Травмуючі елементи, як первинні, так і вторинні, при-зводять до без-посередньої компресії хребтової артерії, або спричиняють подразнення сег-ментарних нервових структур і розвиток патологічної імпульсації, внаслідок чого відбувається спазм артерії та порушення крово-току у вертебро-базилярному басейні, що призводить до виникнення різноманітних скарг.

Оскільки кількість і різноманітність симптомів була значною, виникла необхідність скарги пацієнтів для спрощення їх збору та аналізу розділити на групи в залежності від механізмів їх виникнення: вертебробазилярні, вертебрологічні, вертеброкардіальні. Проводилась бальна оцінка скарг. Слід відмітити наявність всіх груп скарг у більшості хворих (97,6%).

Біль локалізувався переважно в потиличній ділянці, в ряді випадків поширювався на лобно-тім’яну зону з іррадіацією в око. У 18 (14,6%) хворих головний біль мав різкий, пульсуючий або стріляючий характер з іррадіацією в око чи вухо. Починався він в шиї або потиличній ділянці, потім поширювався вперед на тім’яну, скроневу та лобні ділянки, охоплюючи половину голови.

Головокружіння виявлено у 119 (95,2%) хворих, це один з основних симптомів недостатності кровотоку у вертебро-базилярному басейні. Частіше воно носило характер синдрому Меньєра. Несистемне головокружіння вияв-лено у 26 (21,8%) обстежених, системне – у 72 (60,5%) пацієнтів, комбіноване – у 21 (17,6%) випадку.

Хиткість ходи (атаксії) виявлялась у 101 (80,8%) випадку, нудота церебрального характеру – у 96 (76,8%) обстежених, шум у вухах – у 86 (68,8%) хворих, відчуття „комка” в горлі – у 25 (20%) пацієнтів. Також спостерігались такі скарги, як швидка втомлюваність – 115 (92%) хворих, неврастенічні розлади – 94 (75,2%) випадки, порушення пам’яті – 53 (42,2%) хворих, порушення сну – 89 (71,2%) обстежених.

Кардіалгії спостерігались у 86 (68,8%) пацієнтів, відчуття серцебиття – у 47 (37,6%) обстежених.

Скарги, які були віднесені до вертебрологічних, пов’язані з мікро-травмами спинномозкових нервів, гіпертонусом м’язів, наявністю активних тригерних пунктів. Дискомфорт, відчуття скутості в шийно-грудному відділі хребта спостерігались у всіх 125 (100%) хворих, обмеження рухів – у 119 (95,2%), біль – у 110 (88%) обстежених.

Слід відмітити, що частину вказаних вище скарг активно пред’являли не всі хворі, тому їх виявляли за допомогою опитування відповідно до анкети.

Нами також проведено обстеження за методикою Вейна А.М. (1998) з метою виявлення ознак вегетативних порушень. За результатами статистичної обробки даних ознаки вегетативної дисфункції виявлено в усіх 125 хворих (100%), середня кількість балів до лікування становила 34,57±1,52, після лікування – 6,88±0,61 (p<0,001). Зменшення дії травмуючих елементів під впливом вертебротерапії призводило до зменшення кількості балів вже після першого сеансу.

Достовірне зниження АТ (p<0,05) відбувалось після першого сеансу вертебротерапії, після курсу лікування у більшості пацієнтів було досягнуто цільових рівнів АТ (p<0,001). У хворих групи порівняння тестовий сеанс вертебротерапії не призводив до зниження АТ.

При аналізі добового моніторингу АТ було виявлено, що величина ранкового підйому САТ/ДАТ була пов’язана позитивними кореляційними зв’язками з ступенем нічного зниження САТ (r = 0,38/0,45; p<0,01) і ступенем нічного зниження ДАТ (r = 0,42/0,44; p<0,01). Також величина ранкового під-йому ДАТ достовірно корелювала із варіабельністю ДАТд/САТн (r = 0,31/0,28; p<0,01). Підвищення індексу часу САТ/ДАТ у денний та нічний період відмічено у 32 (86,5%) пацієнтів. Важливе значення цей показник має на початковій стадії АГ, коли середні значення САТ/ДАТ близькі до нормативних показників.

Згідно з отриманими даними допплерографічного дослідження після вертебрологічного лікування у більшості хворих відмічалось достовірне збільшення лінійних швидкостей кровотоку: систолічної (Vmax) (р<0,001), діастолічної (Vmin) (р<0,05) та середньої (Vсер) (р<0,001). Також зникала аси-метрія показників, одержаних з правої та лівої хребтових артерій.

Найбільш динамічним показником, який реагує на зміни кровотоку у вертебро-базилярному басейні, є пікова систолічна швидкість Vmax. Про покра-щення мікроциркуляторних процесів у головному мозку свідчить нормалізація індексів: пульсації (Р1), який відображує безперервність та опір потоку крові (р<0,05) та циркулярного опору (R1), який відображає авторегуляційне знижен-ня судинного опору за рахунок розширення термінальних кровоносних судин. Показники, отримані після лікування, відповідали належним величинам.

За даними РЕГ, після вертебротерапії значно збільшувалась амплітуда максимального (А2) кровонаповнення артеріальних судин. Достовірних змін амплітуди венозної хвилі не відмічено (р>0,05), але співвідношення артеріального притоку та венозного відтоку (А2/А4) у всіх пацієнтів було на користь першого (р<0,001), збільшувалась максимальна швидкість (Vmax) кровонаповнення (р<0,05) та значно зростала середня швидкість (Vсер) кровонаповнення артеріальних судин (р<0,01), що свідчить про покращення мікроциркуляторних процесів у тканинах головного мозку. Vсер зростала не тільки за рахунок збільшення А2, але й за рахунок значного (р<0,05) зменшення часу повільного кровонаповнення (Т2) судин. Показники, отримані після лікування, практично не відрізнялись від контрольних (р>0,05). Встановлено тісний кореляційний зв’язок між середньою швидкістю кровонаповнення судин головного мозку та АТсер (r = 0,78; p<0,05).

Середня швидкість кровонаповнення судин певною мірою віддзеркалює стан церебральної мікроциркуляції, але повного уявлення про мікроцирку-ляторні процеси таке обстеження не дає, тому була проведена кон’юнктивальна біомікроскопія у 25 пацієнтів.

У хворих з ознаками подразнення сегментарних вегетативних структур переважали такі зміни, як спазм артеріол, збільшення кількості артеріоло-венулярних анастомозів, зменшення кількості функціонуючих капілярів. У хворих з ознаками компресії сегментарних вегетативних структур спосте-рігались: периваскулярний набряк, зменшення кількості функціонуючих капі-лярів, сладж-синдром, мікротромби. Після вертебрологічного лікування зрос-тала кількість функціонуючих капілярів, зменшувався периваскулярний набряк, зникав сладж-синдром.

Результати статистичного аналізу динамічних мікроциркуляторних показників підтверджують значний вплив шийних сегментарних вегетативних структур на мікрогемодинамічні процеси в тканинах головного мозку, отже, на їх трофіку та функціональний стан. Оскільки мікроциркуляція кон’юнктиви та головного мозку залежить від стану одних і тих самих артеріальних судин, було проаналізовано кореляційний зв’язок між показниками кон’юнктивальної мікроциркуляції та цифрами АТ. Коефіцієнт кореляції сумарного бального показника мікроциркуляції з середнім АТ становив 0,67 (p<0,05).

Таким чином, з проведеного дослідження можна встановити певні патогенетичні закономірності розвитку вертеброгенної гіпертензії: патологія хребта призводить до появи первинних і вторинних травмуючих елементів, які спричиняють порушення кровотоку по хребтових артеріях та гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні, внаслідок чого розвивається гіпоксія центрів, котрі регулюють АТ, тому відбувається його підвищення. Цю патогенетичну закономірність підтверджує достовірне зниження артеріального тиску (р<0,05), яке відбувалось вже після першого сеансу, після курсу лікування у більшості випадків було досягнуто цільових рівнів АТ. У хворих групи порівняння тестовий сеанс вертебротерапії не призводив до зниження АТ.

Після вертебротерапії показник ЗПОС зменшився з 2494 дин.?с-1?см-5 до 1596 дин.?с-1?см-5 (р<0,01) за даними тетраполярної реовазографії. Тобто під впливом вертебрологічного лікування відбувалась нормалізація сегментарних вегетативних впливів на судини і серце, що призводило до нормалізації ЗПОС.

Всім хворим проводили вертебрологічне лікування, яке включало: масаж шийно-комірцевої зони, мануальну терапію, направлену на усунення міо-фіксаційних блоків та нормалізацію анатомічно-функціональних співвідно-шень у сегментах шийно-грудного відділу хребта, ін’єкційну терапію тригер-них пунктів. Кількість сеансів залежала від розміру і патологічного характеру травмуючих елементів.

Для вивчення ефекту вертебротерапії проводили контроль АТ через 1, 3 та 6 місяців. При цьому відмічено позитивний віддалений ефект вертебро-логічного лікування. Наприклад, систолічний АТ через 6 міс становив 122,67 ± 0,98 мм рт.ст., діастолічний АТ - 78,44 ± 1,48 мм рт.ст., що суттєво відрізнялось від показників АТ до проведення лікування (p<0,001).

Таким чином, за результатами тонометрії та ДМАТ можна виділити особливості перебігу вертеброгенної АГ: лабільність АТ (підвищення АТ після перевантаження шийно-грудного відділу хребта: робота з піднятими доверху руками, нахили, повороти голови та ін.); підвищення АТ у нічний час та на ранок; підвищення АТ збігається з загостренням патології хребта; резис-тентність АТ до дії антигіпертензивних фармакологічних препаратів; норма-лізація АТ після вертебрологічного лікування. Вертебрологічне лікування, зменшуючи дію травмуючих елементів, призводить до покращення гемоди-наміки у вертебро-базилярному басейні та нормалізації АТ.

У більшості обстежених хворих було виявлено порушення форми шийного та грудного відділів хребта. Встановлено зворотній кореляційний зв’язок між правобічною кривошиєю та порушеннями кровотоку по лівій хребтовій артерії (r=-0,45; p<0,05), а також лівобічною кривошиєю та порушеннями кровотоку по правій хребтовій артерії за показниками допплерографії. (r=-0,65; p<0,05).

В результаті проведеного нами вертебрологічного лікування зменшилась кількість пацієнтів, яким необхідно було отримувати фармакологічні анти-гіпертензивні засоби. Вже після першого сеансу вертебротерапії стійка нормалізація АТ дозволила відмінити антигіпертензивний препарат у 26 хворих АГ I стадії. Після курсу вертебрологічного лікування цільовий рівень АТ утримувався без гіпотензивних препаратів у 35 хворих АГ I стадії та 7 хворих АГ II стадії. 12 пацієнтів з АГ I стадії продовжували отримувати монотерапію гіпотензивними препаратами, але їх доза була зменшена в 2 рази (7 хворих отримували нормодіпін в дозі 5 мг/добу, 5 пацієнтів приймали лізиноприл 5 мг/добу). 27 пацієнтів з АГ II стадії були переведені на монотерапію (12 хворих отримували нормодіпін 10 мг/добу, 15 осіб – лізиноприл 10 мг/добу); 13 пацієнтів залишались на комбінованій терапії двома препаратами (8 хворих приймали нормодіпін 10 мг/добу та індап 2,5 мг/добу, 5 хворих отримували лізиноприл 10 мг/добу та конкор 2,5 мг/добу). У 5 випадках АГ II стадії не вдалося знизити дози та кількість препаратів, тобто хворі продовжували комбі-новану антигіпертензивну терапію трьома препаратами, але внаслідок прове-деного вертебрологічного лікування покращилась чутливість до медикамен-тозної терапії, зменшилась кількість кризів. Через 6 місяців у пацієнтів основ-ної групи після вертебротерапії гіпертонічні кризи, які спостерігались 1 раз в тиждень, зникли у 36 із 38 пацієнтів, а також у 73 із 76 осіб, у яких кризи траплялись 2-3 рази на місяць (p<0,01), тоді як в групі порівняння достовірної динаміки кількості кризів не відмічено (p>0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації встановлена асоційованість патології шийного відділу хреб-та з порушеннями гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні та виникнен-ням артеріальної гіпертензії, досліджено особливості її перебігу, аргументовано застосування вертебрологічних методів діагностики і вертебротерапії у хворих з АГ.

1. Патологічними змінами, які впливають на кровотік у вертебро-базилярному басейні, є порушення форми шийно-грудного відділу хребта, а також патологічні сегментарні зміни (деформації суглобових та унковерте-бральних відростків, остеофіти, псевдоостеофіти, дистопія хребців, зменшення висоти та ширини міжхребцевих отворів, зміщення кісткової маси), які вини-кають внаслідок захворювань хребта: остеопороз – 63,2% хворих, остеохондроз – 61,6%, спондилоартроз – 60% хворих, спондильоз та лігаментоз – 18,4% випадків.

2. Для артеріальної гіпертензії, обумовленої патологічними змінами шийного відділу хребта, характерне порушення добового профілю АТ за типом non-dipper, яке спостерігається у 62,2% пацієнтів, а також збільшення величини ранкового підйому систолічного артеріального тиску до 68,3 мм рт.ст., діас-толічного артеріального тиску до 46,3 мм рт.ст.

3. Порушення кровотоку у вертебро-базилярному басейні та зміни ге-модинамічних показників є ключовими ланками патогенезу вертеброгенної артеріальної гіпертензії, що підтверджується достовірним зниженням Vмак. по правій хребтовій артерії (p<0,01) за даними транскраніальної допплерографії, а також суттєвим збільшенням сумарного бального показника за результатами кон’юнктивальної біомікроскопії – 15,6 бала (при нормі 6,1 бала).

4. Характерними ознаками вертеброгенної гіпертензії є: наявність трьох груп скарг (вертебро-базилярні, вертебрологічні, вертеброкардіальні), патоло-гічні зміни шийного відділу хребта, підвищення АТ при статичному переван-таженні шийного відділу хребта та загостренні вертебральної патології, наяв-ність великої кількості тригерних пунктів у м’язах шийно-комірцевої зони, нормалізація АТ після вертебрологічного лікування, резистентність АГ до дії антигіпертензивних препаратів.

5. Вертебротерапевтичні методи сприяють нормалізації АТ, а також призводять до трансформації добового ритму АТ з наближенням його до нор-мального (ступінь нічного зниження систолічного артеріального тиску складав 15,6%, ступінь нічного зниження діастолічного артеріального тиску – 16,6%, величина ранкового підйому систолічного артеріального тиску – 42,3 мм рт. ст., величина ранкового підйому діастолічного артеріального тиску – 28 мм рт. ст.), покращенню кровотоку по хребтових артеріях (достовірне збільшення Vмак. по правій хребтовій артерії за даними транскраніальної допплерографії з 52,6 см/сек до 63,5 см/сек), зменшують резистентність до фармакологічних анти-гіпертензивних засобів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При АГ необхідно враховувати можливість впливу патології хребта на рівень АТ, тому під час обстеження таких хворих слід звернути увагу на діагностичні ознаки вертеброгенної артеріальної гіпертензії: патологічні зміни сегментів шийного відділу хребта (огляд форми хребта, рентгенологічне дослідження, МРТ); підвищення АТ збігається з фізичним чи статичним перевантаженням шийного відділу хребта чи з загостренням патології хребта; наявність великої кількості тригерних пунктів у м’язах шийно-комірцевої зони (більше 20); нормалізація АТ після вертебрологічного лікування; резис-тентність АГ до дії антигіпертензивних препаратів.

2. Для диференційної діагностики вертеброгенної артеріальної гіпер-тензії необхідно застосовувати тестовий сеанс вертебротерапії відповідно до патенту (№ 15487, Україна (19) А61 В10/00 „Спосіб діагностики вертеброгенної артеріальної гіпертензії”).

3. Лікування вертеброгенної артеріальної гіпертензії повинно базува-тися на використанні вертебротерапевтичних методів в залежності від вияв-лених захворювань хребта та травмуючих елементів: імобілізація комірцем Шанца, масаж, мануальна терапія, локальна ін’єкційна терапія, лікувальна фізкультура в різних режимах, діуретична та протизапальна терапія.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хомовський В.В. Зміни показників центральної гемодинаміки, транс-краніальної допплерографії, реоенцефалографії та кон’юнктивальної мікро-циркуляції у хворих з артеріальною гіпертензією і супровідною патологією шийного відділу хребта // Львівський медичний