Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

Іваночко

Наталія Ярославівна

УДК:616-092+616-07+616-08+616.366-002+577.175.1

Особливості підходу до хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу у людей похилого та старечого віку

14.01.03- Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович – завідувач кафедри хірургії стоматфакультету з курсом нових медичних технологій, Івано-Франківський державний медичний університет

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович, професор кафедри шпитальної хірургії Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Бойко Ніна Іванівна - професор кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

Провідна установа:

Інститут хірургії і трансплантології ім. О. Шалімова АМН України, м.Київ

Захист відбудеться 11 травня 2007 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 9 квітня 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування гострого калькульозного холециститу у людей похилого та старечого віку є однією із найбільш складних та актуальних проблем сьогодення. Вказана патологія спричинює ускладнені форми у 80% пацієнтів (Тимчук І.М., 1996; Галлінгер Ю.У. і співавт., 1998; Захараш Ю.М., 1999).

Серед хірургів не припиняється дискусія з приводу раціонального хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, використовуючи алгоритм якого, лікар був би взмозі вирішити питання оптимальних термінів, в які слід виконувати операційні втручання з максимальною користю для хворого (Ничитайло М.Ю. і співавт., 2003). Вирішальним у цьому питанні має бути час з моменту початку захворювання, характер його перебігу, наявність супровідної патології, ускладнень, а також морфологічна форма гострого холециститу на етапі передопераційного приготування та лікування. У своїй основі саме ці чинники є домінуючими у виборі методу та терміну операційного втручання. Різні автори трактують показання до операцій досить індивідуально, через що хірургічна активність при гострому холециститі у хворих похилого і старечого віку становить 30%, у середньому.

Регуляція захисних сил організму реалізується, передовсім, через мобілізацію процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у відповідь на пошкоджувальну дію синдрому ендогенної інтоксикації на фоні пригнічення функції гепатоцитів.

Із огляду на викладене, є потреба у нових, більш ефективних та вірогідних методах діагностики перебігу запального процесу при гострому калькульозному холециститі, оскільки в умовах поєднання його зі супровідними захворюваннями, стандартні діагностичні критерії не завжди є достатньо інформаційні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної теми кафедри факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету “Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі”(державна реєстрація №0104U005477).

Мета і завдання дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих похилого та старечого віку на гострий калькульозний холецистит шляхом визначення перебігу запального процесу в жовчному міхурі та термінів операційного втручання.

Для досягнення мети поставлено наступні завдання:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу та ефективність комплексного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому і старечому віці за матеріалами клініки за останні п’ять років.

2. Встановити прогностичне значення та інформаційність окремих загальноприйнятих клінічних, функціональних і лабораторних показників для визначення стадії запального процесу в жовчному міхурі у хворих похилого віку.

3. З’ясувати стан ендогенної інтоксикації організму за рівнем лейкоцитного індексу інтоксикації та рівнем лейкоцитозу, а також стан окремих факторів системи зсідання крові у цієї категорії хворих.

4. Оцінити ферментний спектр сироватки крові хворих з метою дослідження функціонального стану печінки.

5. Дослідити прогностичну цінність порушення процесів перекисного окислення ліпідів та зв’язаної з ним системи антиоксидантного захисту організму, як індикаторних критеріїв, що свідчать про перебіг запального процесу в жовчному міхурі.

6. Вивчити гістологічні зміни, що відбуваються у печінці хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому та старечому віці .

7. Виробити критерії показань до оптимальних термінів операційного лікування хворих на гострий калькульозний холецистит у похилому і старечому віці.

Об’єкт дослідження- хворі на гострий і хронічний калькульозний холецистит.

Предмет дослідження – вміст у сироватці крові показників АОЗ: насиченість трансферину залізом, рівень активності каталази, вміст церулоплазміну, рівень показників системи ПОЛ: малонового альдегіду, дієнових кон’югатів; визначення АсАТ, АлАТ, білірубіну, ферментного спектра крові за рівнем аргінази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, холінестерази, сорбітолдегідрогенази, стан зсідальної та протизсідальної системи крові - фібриноген, протромбіновий індекс, тромботест, гістологічне дослідження біоптатів печінки у залежності від стану запального процесу в жовчному міхурі та віку пацієнтів; визначення термінів оптимального операційного втручання; вибір методу лікування хворих на ГКХ.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, ультрасонографія, ФГДС; ЕРПХГ, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше встановлено наявність значного порушення процесів перекисного окислення ліпідів та, зв’язаної з цим, системи антиоксидантного захисту організму в осіб похилого та старечого віку, хворих на гострий калькульозний холецистит. Доведено, що ступінь вияву цих порушень прямопропорційно корелює з важкістю перебігу патологічного процесу і є одним з індикаторних критеріїв, що відображають стан морфофункціональних змін у стінці жовчного міхура та вираженість деструкційних змін у ньому. Вивчено особливості морфогістологічних змін печінки при гострому та хронічному калькульозному холециститі у хворих похилого і старечого віку, у порівнянні із аналогічним захворюванням пацієнтів молодої вікової категорії. Розпрацьовано оптимальні терміни операційного лікування хворих похилого і старечого віку на гострий калькульозний холецистит на Ґрунті визначення перебігу запального процесу в жовчному міхурі.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено доцільність вивчення порушення процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту для визначення стадії запального процесу в жовчному міхурі та ступеня ендогенної інтоксикації організму. Встановлено, що у хворих старших вікових груп на фоні ендотоксемії, яка має пошкоджувальну гепатоцелюлярну дію, визначається мішаний реактивний гепатит, при якому відбуваються поєднані запальні зміни всередині часточок й у портальних трактах. Доведено, що у зв’язку з перерахованими змінами, операційне лікування жовчнокам’яної хвороби, як одна з ланок комплексного лікування, повинно виконуватися після затихання запального процесу і корекції функцій всіх органів і систем. Отримані результати впроваджено у лікувальний процес у хірургічному відділенні центральної міської клінічної лікарні. Вони застосовуються в педагогічному процесі при проведенні клінічних занять і лекцій на кафедрах Івано-Франківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно розпрацювала основні напрями роботи. Провела інформаційно- патентний пошук, сформулювала мету і завдання роботи.

Самостійно провела обстеження усіх хворих та лікування 90% пацієнтів, провела 30% холецистектомій, як асистентка – 70%. Здобувач провела систематизацію та аналіз отриманих результатів, зіставила їх із результатами вітчизняних та зарубіжних дослідників. Зроблено висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні хірургічних кафедр факультетської, шпитальної та кафедри хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківського державного медичного університету.Основні теоретичні та практичні положення дисертації викладено на: засіданнях Івано-Франківського осередку асоціації хірургів України (2004-2006 роках) ; 75 науковій міжвузівській конференції молодих вчених, м.Івано-Франківськ, 2006 р; Х-му конгресі світової федерації українських лікарських товариств, м.Чернівці – Чикаго - Київ; 2004 р., науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання обдомінальної та судинної хірургії, м.Київ, 2006р.; ІІ-й науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні підходи в діагностиці та лікуванні ускладнень гострої патології органів черевної порожнини”, 2006 р., м. Чернівці.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, із них – 3 статті у фахових наукових виданнях,рекомендованих ВАК України і 3 – у тезах доповідей науково-практичних конференцій. Видана одна рацпропозиція .

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 152 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел літератури, який містить 385 найменувань. Праця ілюстрована 20 таблицями, 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи досліджень. При надходженні хворих у стаціонар проводили загальний аналіз крові та сечі за загальноприйнятими методами із 3-х разовим контролем, а саме: перед-та після операційного лікування (3-5, 7-10 доба). Для з’ясування адекватності застосованого лікування проводили кількісне визначення індексу інтоксикації, використовуючи лейкоцитний індекс інтоксикації (ЛІІ) Я.Я.Кальф – Каліфа. Активність церулоплазміну в сироватці крові визначали за Н.Равіном (1956) у модифікації Г.О.Бабенка (1962). Визначали насиченість трансферину плазми крові залізом- метод С.Ільча., І.Додич, З.Іванович(1961), у модифікації Г.О.Бабенка(1965); активність каталази, що в нормі становить 12,11±0,30 мгН2О2/мл за А.Н.Бахом і С.Зубковою; аргінази (норма 0,29 ± 0,01 мк/0,1мл) проводили за методом Cniharo у модифікації В.А. Храмова і Г.Г. Листопад (1972); лужної фосфатази (норма 1180 ± 14,63 нмоль/сл) визначали з допомогою ФЕКу; лактатдегідрогенази (норма 1,75 ± 0,04 мккат/л) проводили за методом Babson A.L (1984); сорбітолдегідрогенази (норма 0,457 ± 0,012 до 1од/мл ) (СДГ) – методом за оптичним тестом Berymeyer H.U. (1974). Вміст холінестерази (норма 84,4 ± 1,99 млмоль/л) – метод зі субстратом бутирилтіохоліну йодиду Knedel M., Bottger R., (1967). Використовували тест з тіобарбітуровою кислотою в модифікації Є.Н.Коробейникова. У нормі рівень малонового альдегіду 3,507 ± 0,006 нмоль/мл. Стан системи зсідання крові визначали за часом рекальцифікації (норма 98,2 ± 2,12с) плазми за методом H.D.Bergerhot (1974); характер зсідання фібрину в розчині хлориду кальцію (тромботест) (норма 4,2 ± 0,02ст) за М.А.Котовщиковою (1961).Фібринолітичну активність (норма 5,45 ± 1,2ст) і справжню ретракцію згустка крові визначали за методом М.А.Котовщикової і В.І.Кузика (1961); концентрацію фібриногену (норма 4,2 ± 0,004 г/л) визначали калориметричним методом за Е.Гачевим (1958). Досліджували біохімічні зміни крові: активність амінотрансфераз сироватки крові оцінювали за уніфікованим динітрофенілгідразиновим методом Райтмана– Френкеля (1956). Білірубін крові визначали методом Ендрассіка–Грофа (1972). Проводили УСГ обстеження на апараті SDU-500С, SHIMADZU (Японія). Для уточнення стану шлунка і пасажу жовчі - проводили езофагогастродуоденоскопію з використанням оптичної техніки, фіброендоскопом фірми „ OLYMPUS GIF XQ 30” (Японія). У деяких випадках для оцінки стану жовчовивідних шляхів проводили пряме контрастування їх шляхом ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії (ЕРХПГ) з допомогою апарату „OLYMPUS JF 1T 10”. Для гістологічного дослідження матеріал забирали інтраопераційно біопсійним затискачем з одноментною діатермокоагуляцією. Всього проведено 30 біопсій (по 10 з кожної клінічної групи). Біопсійний матеріал фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну, виготовляли парафінові блоки та тонкі зрізи, забарвлювали їх гематоксилін-еозином і вивчали під світловим мікроскопом при збільшенні у 160 – 300 разів.

Статистичне обчислення отриманих результатів проводили з допомогою персонального комп’ютера ІВМ586 та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft Exel. Статистичне обчислення матеріалу здійснювали методом парної статистики, а також, використовуючи метод відмінності, з використанням t–критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсного аналізу з допомогою пакету „statistica”. При статистичному обчисленні виводили середню арифметичну величину (М) , істотність різниць результатів дослідження (Р). Результати вважалися вірогідними у випадку , коли коефіцієнт вірогідності був менший або дорівнював 0,05.

В основу клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень покладено аналіз результатів лікування 104 хворих на гострий та 50 хворих на хронічний калькульозний холецистит. Серед обстежених 154 хворих, чоловіків було 27 (17,53%), жінок – 127 (82,47%). У групу хворих похилого віку віднесли осіб 64-74 років, у групу старечого віку- осіб 75років і старших. Особи молодого віку мали 19- 45 років.

Обстеження та лікування вказаних груп хворих у період 2002-2006 років відбувалося на базі хірургічного відділення центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська.

Усіх хворих поділено на наступні клінічні групи: І група – 54 хворих похилого і старечого віку на гострий калькульозний холецистит;

ІІ група – 50 хворих похилого і старечого віку на хронічний калькульозний холецистит;

ІІІ група – 50 хворих осіб молодого віку на гострий калькульозний холецистит.

Найбільшу частину хворих на калькульозний холецистит становили пацієнти похилого та старечого віку (67,5%). Тривалість захворювання на жовчнокам’яну хворобу становила від 1 до 10 років і більше. Переважна кількість хворих (80,3%) лікувалася не систематично. Серед групи осіб старше 60 років вперше захворіли лише 2%, у інших „камененосійство” тривало від 1 до 10 років (98,7%). У 65,4% хворих приступи гострого холециститу виникали протягом 5-10 років, вони неодноразово знаходилися на стаціонарному лікуванні.

Серед супровідної патології найчастіше спостерігали ішемічну хворобу серця у (65,58%) хворих, дифузний міокардіосклероз (63,64%), гіпертонічну хворобу (29,87%), ожиріння ( 8,18%), варикозну хворобу нижніх кінцівок (20,13%), захворювання шлунково-кишкового тракту (11,2%) хворих. Госпіталізовано 83,3% після 24 годин, і лише 16,66% доправлено до 24 годин з моменту захворювання. При надходженні у стаціонар всім хворим призначали консервативну терапію, спрямовану на ліквідацію запального процесу, лікування супровідної патології. Операції проводили шляхом виконання лапароскопічної та відкритої (конверсія) холецистектомії. У групі хворих похилого та старечого віку екстрено прооперовано 7,4% осіб; терміново – 14,8%; невідкладно – 20,4%; вимушено – 12,9%; планово – 44,4% осіб і загалом до 72 годин прооперовано 55,6% пацієнтів.

У ІІ клінічній групі всі пацієнти були прооперовані планово (100%), тому що надійшли у стаціонар хірургічного відділення в стані повної клінічної ремісії для запланованого хірургічного оздоровлення.

У ІІІ клінічній групі: екстрено прооперовано 16,0% осіб; терміново – 30,0%; невідкладно – 20,0%; вимушено – 16,0%; планово – 18,0% пацієнтів. Загалом, до 72 годин прооперовано 82% хворих.

При проведенні операційного втручання у пацієнтів першої клінічної групи виявлено флегмонозний холецистит у 46,3% хворих, гангренозний у 53,7%.

У ІІІ клінічній групі флегмонозний холецистит відзначено у 18,0% осіб; гангренозний- у 16,0%; катаральний – у 66,0% хворих.

Результати й обговорення. Як показали дослідження показників загального аналізу крові у хворих старшої вікової групи (І група) кількість лейкоцитів периферійної крові до операційного лікуванням становила 12,2 ± 0,24х109/л, у другій групі-10,1 ± 0,30х109/л; у третій групі-12,7 ± 0,23х109/л, що відповідно перевищувало норму на 48,78%; на 23,17% та на 54,88%. У першій та другій групах кількість лейкоцитів периферійної крові внаслідок проведеного операційного лікування на 3-5 добу зменшилася на 7,38% та 8,91%, а в третій групі-на 25,98%. У цей період їх кількість перевищувала норму на 37,8%; 12,19% та 14,63%. Надалі після операційного лікування на 7-10 добу, рівень їх зменшився від вихідного на 25,41% у І групі; у ІІ групі-на 12,87%; у ІІІ групі-на 33,86%.Отже, у всіх групах хворих у результаті обстеження, виявили збільшення кількості лейкоцитів периферійної крові, але найбільше – в ІІІ групі (12,7 ± 0,23х109/л).

Вихідний лейкоцитний індекс інтоксикації (ЛІІ) у першій групі хворих похилого та старечого віку становив 3,97 ± 0,14 і був підвищеним у порівнянні з нормою у 4,5 раза. На 3-5 день після операційного лікування ЛІІ зменшився і становив 3,63 ± 0,18, на час виписки знизився до 2,62 ± 0,22 і залишався більшим за норму у 2,9 раза. У другій групі хворих показник ЛІІ при шпиталізації становив 2,41 ± 0,16 – перевищував норму у 2,8 раза і на 7-10 добу -1,62 ± 0,25, тобто залишався вищим від норми лише в 1,8 раза . У третій групі ЛІІ був вищим від норми перед операційним лікуванням у 3,8 раза, на 7-10 добу після лікування залишався більшим від норми у 2,7 раза.

У пацієнтів І клінічної групи, у порівнянні з контролем, рівень АлАТ та АсАТ при шпиталізації перевищував норму у 2,9 раза та на 81,82%, відповідно; в ІІ та ІІІ клінічній групах зростав у 2,4 раза та на 50% і 2,1 раза та на 31,8%. Внаслідок проведеного операційного лікування на 3-5 добу у пацієнтів всіх трьох клінічних груп, особливо І-ї, відзначено підвищення ферментної активності, як відповідь на операційну травму. На 7-10 добу відзначено тенденцію показників до регресії у відношенні до вихідного рівня, де у І групі показники залишилися вищими в 1,5 раза і в 1,6 раза, а в ІІ та ІІІ відповідно: в 1,4 раза і 1,1 раза та 1,5 раза й 1,3 раза. У відношенні до показників норми на 7-10 добу рівень АлАТ перевищував норму в І групі ще в 1,9 раза, в ІІ групі- в 1,8 раза, а в ІІІ групі – в1,4 раза. Стосовно АсАТ, на 7-10 добу показник її був більшим від норми, відповідно, в 1,1 раза, 1,3 раза; 1,0 раза. Рівень білірубіну перед операцією є незначно підвищений у всіх групах і становить у І – 23,8 мкмоль/г*мл, у ІІ – 23,4 мкмоль/г*мл, у ІІІ – 21,6 мкмоль/г*мл у порівнянні з максимально-допустимою верхньою межею норми. На 3-5 добу величина його вмісту практично майже рівна вихідному в І та ІІ клінічній групах, але в ІІІ має тенденцію до зменшення у відношенні до такого у контрольній групі і становить 17,9 мкмоль/г*мл. Значне наближення цього показника до величини його у контрольній групі відзначено на 7-10 добу, де у І клінічній групі він дорівнює 17,4±1,2 мкмоль/л, в ІІ – 14,3±0,5 мкмоль/л, а в ІІІ – 14,2±0,5 мкмоль/л. Таким чином, протягом післяопераційного періоду відбувалося чітке зниження концентрації білірубіну: у І групі – від 23,8±1,4 до 17,4±1,2 мкмоль/л; у ІІ групі – від 23,4±1,6 до 14,3±0,5 мкмоль/л; у ІІІ групі – від 21,6±1,3 до 14,2±0,5 мкмоль/л.

Результати досліджень зсідальної та протизсідальної систем крові у обстежуваних групах хворих на гострий і хронічний калькульозний холецистит, свідчать про те, що перед операцією відбуваються значні порушення цих систем, спрямованих у бік гіперкоагуляції. У процесі проведеного операційного лікування на 3-5 добу кількість фібриногену знизилася у І клінічній групі - на 13,24% , у ІІ - на 7,94%, та у ІІІ - на 1,72% від вихідного рівня. На 7-10 добу вміст фібриногену зменшився від такого при надходженні у першій групі - на 17,64% ; у другій - на 15,87%; у третій - на 24,14%; це було вище верхньої межі норми, відповідно, у І групі - на 33,3%, у ІІ – на 26,19% третій групі - на 4,76%.

Зростання коагуляційної активності відобразилося і на величині ступеня тромботесту. У першій групі (перед лікуванням) він становив 5,7 ± 0,01, що перевищує норму на 28,57%, у другій групі – 5,3 ± 0,01, що більше норми на 26,19% та в третій – 4,8 ± 0,01, що більше на 14,28%. У процесі лікування стверджено позитивну динаміку в усіх групах. Отож, на 3-5 добу ступінь тромботесту знизився у першій групі на 5,26%, у другій -на 3,77%; у третій групі-на 4,16%. На 7-10 добу у порівнянні з вихідним рівнем, він зменшився у першій групі на 15,79%; у другій-на 9,43%, у третій-на 10,42%.

Накопичення продуктів ліпопероксидації у пацієнтів І клінічної групи було максимальним, про що свідчило збільшення дієнових кон”югатів і малонового альдегіду. Рівень МА перед операційним лікуванням становив, у середньому, 5,72 ± 0,13 нмоль/мл, що перевищувало норму на 62,96%, а дієнових кон’югатів 2,05 ± 0,1 у.о.в/1мл, що також перевищувало норму на 41,37%. Після проведеного операційного лікування показники мали тенденцію до зменшення і на 3-5 добу з моменту проведеної операції знизилися відповідно на 33,4% та 20,48%. На 7-10 добу рівень малонового альдегіду перевищував норму лише на 4,65% , а дієнові кон’югати-на 7,59%. Отже, рівень дієнових кон’югатів мав тенденцію до зростання разом з малоновим альдегідом перед операційним лікуванням, та зменшення після операції. При дослідженні ІІ клінічної групи, виявлено незначну активацію стану перекисного окислення ліпідів у вигляді наростання МА та ДК. При надходженні хворих рівень малонового альдегіду та дієнових кон’югатів перевищував норму на 13,48% і на 25,52 %. Після проведеного операційного лікування на 7-10 добу рівень малонового альдегіду зменшився на 11,81%, дієнових кон’югатів- на 19,78%. У третій клінічній групі рівень малонового альдегіду та дієнових кон’югатів становив перед операційним втручанням 4,002 ± 0,008 нмоль/мл та 2,076 ± 0,04 у.о в/1 мл .

Внаслідок проведеного операційного лікування у хворих на 3-5 добу МА та ДК знизився до 3,75 ± 0,090 нмоль/мл та 1,64 ± 0,042 у.о.в/1мл, тобто на 6,29% і на 21,01%; на 7-10 добу лікування зменшилися на 12,29% та 29,68% і у порівнянні з нормою на 7-10 добу рівень малонового альдегіду та дієнових кон’югатів практично стабілізувався. Активація процесів перекисного окислення ліпідів значною мірою впливає на зростання показників величини малонового альдегіду та дієнових кон’югатів, що пов’язано з перебігом запального процесу в організмі. Стан системи антиоксидантного захисту організму (АОЗ), тісно пов”язаний із показниками процесів перекисного окислення ліпідів. АОЗ оцінювали за активністю ферменту каталази в гемолізаті еритроцитів, у плазмі крові визначали активність церулоплазміну та рівень насиченості залізом трансферину. У дослідженні цих показників у 54 пацієнтів першої клінічної групи констатовано, що при надходженні активність каталази була значно підвищена і становила в середньому 17,20 ± 0,40 мг Н2О2/мл, що перевищувало норму на 42,05%; як і норми церуплазміну, досягаючи 47,9 ± 1,7 у.о. Активність мідьвмісного ферменту – церулоплазміну, змінюється паралельно з каталазою. У процесі проведеного операційного лікування відзначено покращання вказаних показників. На 3-5 добу лікування рівень каталази та церулопазміну зменшується відповідно - на 6,3% та 25,16% від вихідного рівня, а на 7 – 10 добу - на 23,73% та 36,35%. Рівень каталази у цей час перевищував норму - на 8,34%, а церулоплазміну - на 2,01%. Дослідження металопротеїду трансферину в сироватці крові хворих на гострий калькульозний холецистит вказують на його зворотню спрямованість у відношенні до церулоплазміну та рівня каталази - при надходженні насиченість трансферину залізом сироватки крові хворих знижена і рівень трансферину становить перед лікуванням 0,160 у.о., що менше від норми в 1,16 раза або - на 13,98%. У процесі проведеного операційного лікування рівень насиченості трансферину залізом збільшився на 3-5 добу на 4,76% і становив 0,168 ± 0,04 у.о. проти 0,160 ± 0,003 у.о. перед лікуванням, а на 7-10 добу становив 0,181 ± 0,005 у.о., збільшившись на 13,125%. Активність церулоплазміну становить 35,69 ± 1,45 у.о., що більше від норми на 19,40%, плавно знижується після операційного лікування у відношенні до вихідного рівня: на 3-5 добу- на 5,35%, а на 7-10 добу- на 16,22%. У цій групі значно пригнічується, водночас, система антиоксидантного захисту у вигляді падіння рівня активності каталази перед лікуванням – зменшена від норми на 48,72%. Рівень її на 3-5 добу зростає до 9,13 ± 0,63 мг Н2О2/мл, залишаючись нижчим від норми на 24,61%, а на 7-10 добу вирівнюється і стає нижчим від норми на 16,51%. Насиченість залізом трансферину перед операційним лікуванням не перевищує норму, а менше за неї на 23,66%. Після лікування вона зростає з 0,142 ± 0,006 у.о. до 0,164 ± 0,004 у.о., а на 7-10 добу- на 0,176 ± 0,003 у.о. проти 0,142 ± 0,006 у.о. У ІІІ клінічній групі виявлено тенденцію до односпрямованого рівня зростання активності церулоплазміну та насиченості залізом трансферину і зниження рівня каталази при надходженні у клініку. Функціональний стан мембран гепатоцитів оцінювали за активністю аргінази. У пацієнтів І клінічної групи її рівень перед лікуванням перевищував норму у 2,1 раза. У процесі проведеного операційного лікування рівень ензиму на 3-5 добу знизився відносно вихідного від 0,61 ± 0,003 мк моль/0,1мл до 0,35 ± 0,007 мк моль/0,1мл, тобто на 42,6%, а на 7-10 добу -знизився на 50,82% і ці показники перевищували норму: на 3-5 добу- на 20,69%, а на 7-10 добу- лише на 3,45%. У ІІ та ІІІ клінічній групах активність аргінази при шпиталізації була підвищеною і перевищувала норму на 20,69% та 24,14%. На 3-5 добу з часу проведеного операційного лікування зменшилася від 0,35 ± 0,007до 0,32± 0,009 мкмоль/0,1мл та від 0,36 ± 0,006 до 0,033 ± 0,008 мк моль/0,1мл, що перевищувало показник норми на 10,34% та 13,79%. На 7-10 добу активність аргінази зменшилася від вихідного у ІІ та ІІІ клінічній групах на 22,86% та 22,22% і далі до показника норми. Таким чином, функціональний стан мембран гепатоцитів порушений у всіх групах хворих, оскільки констатовано підвищення активності аргінази у обстежуваних трьох групах. Найбільш значимими ці порушення є у хворих І клінічної групи. У всіх групах хворих активність цього ферменту істотно зменшувалася у процесі лікування. Дослідження маркерного ферменту гепатоцитів – сорбітолдегідрогенази дало можливість оцінити ступінь пошкодження печінкових клітин та стан енергетичного їх забезпечення. У пацієнтів при надходженні у клініку рівень сорбітолдегідрогенази перевищував норму у І клінічній групі на 61,93%, й у ІІ та ІІІ групах- на 29,54% та 38,29%. У процесі лікування на 3-5 добу її рівень знизився відносно вихідного у І клінічній групі на 18,11%, у ІІ та ІІІ групах, відповідно, - на 10,81% та 17,56%, що перевищувало показник норми в ці дні у І групі-на 32,60%; у ІІ- на 15,54%; у ІІІ групі - на 14,00%. Причому, у ІІ клінічній групі показники 3-5 доби у відношенні до вихідного рівня не були істотними, а вирівнювалися на 7-10 добу. На 7-10 добу лікування рівень ензиму знизився у І клінічній групі у відношенні до вихідного з 0,740 ± 0,023 до 0,504 ± 0,01, тобто на 31,89% і плавно наближався до норми, але перевищував її на 10,28%. У ІІ та ІІІ клінічних групах на 7-10 добу показник зменшився з 0,592 ± 0,031 до 0,454 ± 0,011 до 1 од/мл, що становить 22,80% і від 0,632 ± 0,031 до 0,460 ± 0,010 до 1 од/мл, що становить 27,22% і практично сягає норми. У пацієнтів старшої вікової групи, хворих на гострий калькульозний холецистит є виражені ознаки пошкодження печінки та енергозабезпечувальної функції у порівнянні з ІІ та ІІІ клінічними групами . При дослідженні цитозольного ферменту лактатдегідрогенази, що відображає процес енергозабезпечення гепатоцитів в умовах гіпоксії: у І клінічній групі (перед операційним лікуванням) рівень її був вищий за норму на 46,86%, у ІІ-на 34,86%, у ІІІ-на 42,28%. У процесі лікування у І групі рівень лактатдегідрогенази на 3-5 добу зменшився відносно вихідного на 22,57%; у ІІ клінічній групі-на 17,79%; у ІІІ групі-на 21,29%. Це відносно перевищує показник норми відповідно на 13,71%; 10,86% та 12,0%. На 7-10 добу в І клінічній групі вміст лактатдегідрогенази відносно до вихідного зменшився від 2,57 ± 0,029 до 1,86 ± 0,034 мккат/л, що дорівнює 27,63%; у ІІ від 2,36 ± 0,028 до 1,32 ± 0,034 мккат/л, що становить 22,88%; у ІІІ клінічній групі від 2,49 ± 0,031 до 1,76 ± 0,041 мккат/л, що дорівнює 29,32% і відповідно по відношенню до норми на 7-10 добу, перевищує таку у І групі ще на 6,29%; у ІІ перевищує лише на 4,0%, у ІІІ клінічній групі наблизився до рівня норми. Індикатором пошкодження клітинних мембран тканин печінки, внаслідок мембранотоксичних властивостей діючих на них вільних радикалів і перекисних сполук, є підвищення рівня лужної фосфатази в обстежуваних групах: у І клінічній групі рівень її був підвищений перед лікуванням - на 35,76%, у ІІ та ІІІ, відповідно, був підвищений - на 35,51% і на 47,12%. На 3-5 добу після проведеного операційного лікування показник лужної фосфатази зменшився у І групі хворих на 10,86%; у ІІ групі - на 7,32%, й у ІІІ групі - на 15,32%. Ці показники перевищували норму, відповідно, на 21,02% - у І групі, у ІІ групі - на 25,59%, й у ІІІ групі - на 24,58%. На 7-10 добу лікування рівень лужної фосфатази у відношенні до лікуванням зменшився від 1602 ± 22,32 до 1160 ± 16,11 н/моль/схл, або на 27,59% у І клінічній групі, й у ІІ та ІІІ групах зменшився, відповідно, на 19,95% і на 31,57%; тут показники зменшувалися у всіх групах, і рівень езиму на 7-10 добу лише на 1,69% перевищував норму у І групі, а у ІІ - на 8,47%, у ІІІ – практично дорівнював нормі. Висока інформаційність цього ензимологічного тесту підтверджується тим, що рівень ферменту був підвищений найбільше у пацієнтів І та ІІІ клінічних груп перед лікуванням - на 35,76% та 47,12% і менше у ІІ клінічній групі – 35,51%, що вказує на те, що у пацієнтів, хворих на гостре запалення жовчного міхура, зсув ферментної активності є вищим, ніж у пацієнтів при хронічному його запаленні.

Для визначення функціонального стану печінки та її білоксинтезувальної функції вивчали активність холінестерази у сироватці крові. Визначено, що у пацієнтів І та ІІ клінічних груп перед операційним лікуванням є істотне зменшення активності ензиму. Перед лікуванням у І клінічній групі рівень холінестерази був нижчим від норми на 31,16%; у ІІ клінічній групі – нижчий на 27,369%, й у ІІІ клінічній групі практично істотно не змінювався. Після операційного лікування на 3-5 добу рівень у І клінічній групі збільшився від 58,1 ± 3,4 до 71,7 ± 2,9 мккат/л, або на 23,41%, але був нижчим за фізіологічну норму на 15,05%. У ІІ клінічній групі на 3-5 добу лікування рівень холінестерази теж збільшився від вихідного з 61,3 ± 3,2 до 72,6 ± 2,6 мккат/л або на 18,43%, але був нижчим від показника норми на 13,98%. Інша тенденція настала у пацієнтів ІІІ клінічної групи, у якій показник холінестерази зростає на 3-5 добу у порівнянні з вихідним рівнем, що майже тотожний фізіологічній нормі та збільшується від 85,7 ± 1,96 до 101,71,82 мккат/л або на 18,67 %. Вже на 7-10 добу після операційного втручання в ІІІ клінічній групі рівень холінестерази зменшується від 85,7 ± 1,96 до 96,2 ± 1,94 мккат/л, маючи тенденцію до подальшого зменшення відповідно норми. В осіб І та ІІ клінічних груп на 7-10 добу лікування рівень холінестерази збільшився, по відношенню до вихідного, на 44,9% та 34,09% .Серед обстежених 54 пацієнтів першої клінічної групи виявлено, що у 35 осіб (64,8%) за вислідом УСГ-скенування, об’єм жовчного міхура коливався від 55-75 см3, й у 19 осіб (35,19%) – від 85 см3 і більше. У цій групі виявлено конкременти, локалізовані у шийці жовчного міхура. Потовщення стінки жовчного міхура було від 0,8 до 1,2 см., з нерівними та нечіткими контурами – у 17 пацієнтів (31,48%). Потовщення стінок до 0,6 – 0,75 см, з наявним „подвійним контуром”, установлено у 32 (59,26%) осіб. У п’яти (9,2%) пацієнтів товщина стінок жовчного міхура була 0,5 см. Конкременти у жовчному міхурі вдалося виявити у 48 (88,9%) хворих; у решти 6 (11,1%) пацієнтів огляд був значно утруднений через наявний метеоризм. У пацієнтів другої клінічної групи (50 чоловік) при УСГ-скенуванні виявлено у 100% наявність конкрементів у жовчному міхурі. У 10 (20%) пацієнтів, настало його збільшення від 90 – 180 см3 з фіксованим конкрементом у шийці жовчного міхура (від 2,3 до 3,4 см). У 43 (86%) пацієнтів зафіксовано деформацію жовчного міхура та набряк навколоміхурової клітковини, підвищення ехогенності печінки в цій зоні було у 39 (78%) осіб. В інших 40 (80%) пацієнтів жовчний міхур був об’ємом до 40 см3, стінки його ущільнені до 4 мм, що характеризує хронічний запальний процес. При аналізі пацієнтів ІІІ клінічної групи (50 осіб), виявлено, що при катаральному запаленні жовчного міхура його об’єм був у межах 45 – 55 см3, а товщина стінки не перевищувала 3,5 мм . При флегмонозній та гангренозній формах холециститу у 17 (34%) пацієнтів об’єм жовчного міхура був у межах 60 – 130 см3, стінки потовщені до 0,5 – 0,6 см. Фіксовані конкременти в шийці жовчного міхура знайдено у 8(16%) пацієнтів.

У печінці осіб похилого і старечого віку (1-ша клінічна група), хворих на гострий калькульозний холецистит, виявлено патогістологічні зміни, які є характерними для картини неспецифічного реактивного гепатиту. У печінковій долі печінкові клітини дезорганізовані, розміщені між печінковими пластинками синусоїдні гемокапіляри зі значно розширеним просвітом. Гепатоцити мають різні розміри – від великих до дрібних та різне забарвлення – від світлого (майже прозорі клітини) до темного з базофільними гранулами. Найчастіше в гепатоцитах міститься одне ядро. Привертає увагу значна кількість гепатоцитів із великими, поліплоїдними ядрами Цитоплазма гепатоцитів набрякла. Для більшості із них визначальними є картини жирової і дрібнокрапельної дистрофії. У гепатоцитах може визначатися або одна велика жирова крапля, яка відтісняє ядро до периферії, або численні дрібні прозорі вакуолі, які надають цитоплазмі гепатоцитів чарункової будови. Подекуди трапляються вогнищеві лобулярні некрози. На всьому полі печінкової часточки розкидана помірна інтралобулярна інфільтрація лімфоцитами і макрофагами. Морфологічна картина портальних трактів характеризується помірним набряком сполучної тканини, повнокрів’ям кровоносних судин цих ділянок, збільшеним вмістом колагенових волокон у вигляді товстих пучків в оточенні судин печінкової тріади. Для портальних трактів типовою є лімфо-макрофагальна інфільтрація. Її особливості полягають у тому, що подекуди гепатоцити периферійних (І зона) часточок некротизовані. У печінці хворих похилого і старечого віку, які були оперовані з приводу хронічного калькульозного холециститу (ІІ-а клінічна група), морфологічна картина тканин паренхіми і строми нагадує таку ж при гострому холециститі. В одній і тій самій печінковій балці містяться гепатоцити великих і малих розмірів. Привертає увагу наявність великої кількості гепатоцитів із поліплоїдними ядрами. У цитоплазмі гепатоцитів є наявні ознаки, переважно, дрібновакуольної дистрофії. У клітинному складі інтралобулярних гранульом перевагу мають макрофаги, натомість зменшуються вияви лімфо-макрофагальної дифузної інфільтрації паренхіми печінкових часточок. Повнокрів’я характерне лише для венозних судин портальних трактів. У ІІІ-й групі хворих (молодий вік) на гострий холецистит при гістологічному дослідженні також встановлено ознаки неспецифічного реактивного гепатиту. На тлі порушення архітектоніки печінкових балок визначаються гепатоцити різних розмірів. Переважають гепатоцити з одним ядром, багатоядерні гепатоцити трапляються рідко. Натомість багато поліплоїдних клітин, у нормі які не є типовими для осіб молодого віку.

Хворі похилого та старечого віку на хронічний калькульозний холецистит, які надходили у хірургічний стаціонар, прооперовані лапароскопічно в день доправлення або наступного дня. Незважаючи на повний обсяг обстеження і корекцію супровідної патології, одна пацієнтка у віці 76 років, вагою 118 кг, померла на 4 добу після операції від тромбоемболії великих гілок легеневої артерії.

У першій групі четверо хворих з явищами гострого калькульознго холециститу і розлитого перитоніту були прооперовані за екстреними показаннями у першу добу надходження після 3-х годинного передопераційного приготування. Один хворий помер на 16 день після доправлення. Він терпів на сирингомієлію і звернувся через 5 діб після початку захворювання. Під час лапароскопічної діагностики встановлено перфорацію жовчного міхура, розлитий жовчний фіброзно-гнійний перитоніт. Конверсія. Холецистектомія. Санація та дренування черевної порожнини.

Прооперовано10 пацієнтів за терміновими показаннями на 3-тю добу після надходження у стаціонар. ЛІІ, показники ПОЛ і АОЗ трималися відповідно на високих цифрах (перевищували: ЛІІ – 3,41 ± 0,16 у.о., показники ПОЛ: малоновий альдегід – 4,002 ± 0,008 нмоль/мл., дієнові кон’югати – 2,076 ± 0,04 у.о./в 1 мл і АОЗ: церулоплазмін – 42,23 ±1,26 у.о.; трансферин – 0,290 ± 0,0115 у.о.; каталаза – 10,01 ± 0,32 мгН2О2/мл) і не мали тенденції до зниження.

Усі інші- 36 хворих, прооперовані на 10-14 добу після надходження у стаціонар при значному зниженні або нормалізації лейкоцитозу, ЛІІ, показників ПОЛ і