ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ІГОЛКІНА ОЛЬГА ДМИТРІВНА

УДК 616.12-053.2-036-07:616.24

ФАКТОРИ РИЗИКУ, ПРОГНОЗ ТА ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕНЬ

СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

У ДІТЕЙ З РЕЦИДИВУЮЧОЮ ТА ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

ОРГАНІВ ДИХАННЯ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

Науковий керівний: доктор медичних наук, професор

Бабко Софія Олександрівна,

Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і

гінекології АМН України” (м. Київ),

головний науковий співробітник відділення

функціональної діагностики.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кривопустов Сергій Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри педіатрії № 2 з курсом медичної генетики та неонатології;

доктор медичних наук, професор

Костроміна Вікторія Павлівна,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН

України (м. Київ), завідувач відділення захворювань органів

дихання у дітей.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра педіатрії № 2.

Захист дисертації відбудеться “ 15 ” травня 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 14 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання бронхолегеневої системи - одна з найбільш важких та серйозних проблем педіатрії. За міжнародною статистикою перше місце в структурі захворювань дітей та підлітків займають хвороби органів дихання (С.Ю. Каганов и соавт., 2003; В.В. Бережний, 2006). Сучасні особливості перебігу бронхолегеневої патології у дітей характеризуються зростанням рецидивних та хронічних варіантів захворювань, які супроводжуються клініко-морфологічними ознаками поширеного, дифузного запалення і фіброзування у бронхах та легенях (С.Ю. Каганов и соавт., 2004). Хронічна патологія легень включає як набуті захворювання бронхолегеневої системи, так і ураження легень, які сформувалися на основі вродженої та спадкової патології (П.П. Захаров, Н.Н. Розинова, 2001).

В структурі рецидивуючої та хронічної захворюваності дітей рецидивуючий бронхіт посідає одне з провідних місць, складаючи близько чверті загальної кількості хворих. За останні роки захворюваність на рецидивуючий бронхіт зросла у 1,5 рази (О.В. Охапкіна, 2001; Ю.К. Больбот та співавт., 2003). Спостерігається тенденція до підвищення частоти його трансформації у хронічні форми бронхолегеневої патології – хронічний бронхіт та бронхіальну астму (О.В. Охапкіна, 2001; М.А. Скачкова, 2004). Хронічний бронхіт із-за високої розповсюдженості та небезпечності інвалідизації хворих розглядається як фундаментальна проблема пульмонології (И.К. Волков, С.В. Рачинский, 2006). Відмічається значне зростання розповсюдженості хронічного бронхіту у промислово розвинутих країнах (В.Ф. Жданов, 2002; C.W. Callaban, 2005). Бронхі-альна астма на теперішній час є найчастішим хронічним захворюванням у дітей (Е.И. Лютина и соавт., 2003; F.D. Martinez, 2002; G. Russells, 2006). Оцінка даних міжнародних досліджень у дітей показала дуже широку варіабельність розповсюдженості бронхіальної астми (Е.И. Лютина и соавт., 2004; И.В. Попова и соавт., 2004; В.А. Ревякина, 2006; B.G. Bender, 2006).

Дихальна і серцево-судинна системи морфофункціонально взаємозалежні і можуть розглядатися як об’єднана кардіореспіраторна система (В.Н. Марченко и соавт., 2003), яка є індикатором адаптаційно-пристосувальної діяльності всього організму (Р.М. Баевский, 1979). Обструктивні або рестриктивні зміни при рецидивуючих та хронічних захворюваннях бронхолегеневої системи, інфекційно-запальний процес у бронхах та легенях ведуть до ранніх порушень легенево-серцевих взаємовідносин (G. Karabiyikoglu et al., 1999).

Актуальною проблемою є вивчення особливостей формування серцево-судинних порушень у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання. Доцільним є визначення ознак ризику розвитку змін серцево-судинної системи при бронхолегеневій патології та розробка прогностичних моделей формування серцево-судинних ускладнень у даного контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота відповідає напрямкам наукової роботи “Вивчити функціональний стан міокарду і центральної гемодинаміки у дітей з рецидивуючою і хронічною патологією органів дихання” (№ державної реєстрації 01.00.U 000142), яка була виконана у відділенні функціональної діагностики Державної установи “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”.

Мета дослідження. Удосконалення методики діагностики стану серцево-судинної системи у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання і визначення найбільш інформативних критеріїв її порушень для розробки прогнозу подальшого перебігу патології.

Задачі дослідження:

1. Провести комплексне дослідження стану центральної та регіональної гемодинаміки, вегетативної нервової системи, особливостей адаптації у дітей із різними клінічними формами рецидивуючих та хронічних захворювань органів дихання в період ремісії.

2. Виявити та оцінити особливості центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання в період ремісії.

3. Оцінити інформативність та ефективність використання інструменталь-них методів для оптимізації процесу діагностики порушень функціонального стану серцево-судинної та вегетативної нервових систем.

4. Дослідити особливості кореляційних взаємовідносин показників гомеостазу організму хворих на бронхіальну астму, рецидивуючий та хронічний бронхіт в період ремісії.

5. Визначити прогностичну чутливість та інформативність показників, які вивчаються, і розробити прогностичні моделі ризику виникнення змін серцево-судинної системи та їх характеру за допомогою математичного аналізу.

Об’єкт дослідження. Рецидивуюча та хронічна патологія бронхолегеневої системи у дітей.

Предмет дослідження. Стан серцево-судинної, вегетативної нервової системи у дітей, які хворіють на бронхіальну астму, рецидивуючий та хронічний бронхіт у періоді ремісії захворювання.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в комплексне дослідження стану центральної та регіональної гемодинаміки, вегетативної нервової системи, особливостей адаптації у дітей із різними клінічними формами рецидивуючих та хронічних захворювань органів дихання в період ремісії включено вивчення діастолічного резерву шлуночків серця.

Доведено, що рецидивуючі та хронічні захворювання органів дихання у дітей в період ремісії супроводжуються порушенням діастолічної функції міокарда та зниженням діастолічного резерву шлуночків серця, переважно правого шлуночка, визначені зміни більш виражені у дітей із тяжким перебігом бронхіальної астми та хронічним бронхітом.

Визначено критерії ризику виникнення порушень серцево-судинної системи у дітей із бронхіальною астмою, рецидивуючим та хронічним бронхітом. Створено математичну модель ризику виникнення порушень серцево-судинної системи та прогнозу їх перебігу при рецидивуючій та хронічній патології системи дихання у дітей та підлітків.

Розроблено критерії груп дезадаптації хворих на рецидивуючі і хронічні бронхолегеневі захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Акцентовано увагу практичних лікарів на необхідності поглибленого вивчення стану серцево-судинної, вегетативної нервової системи та адаптаційних можливостей у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією бронхолегеневої системи в період ремісії патологічного процесу з метою ранньої діагностики змін серцево-судинної системи.

В комплексну оцінку стану адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у означеного контингенту хворих запропоновано включати визначення показників кардіоінтервалографії, фізичної працездатності, діастолічного резерву шлуночків серця, що є фактором, який характеризує компенсаторні можливості серця та дозволяє оцінювати динаміку діастолічного наповнення шлуночків серця.

Розроблено прогностичні моделі для комплексної оцінки стану серцево-судинної системи у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання в період ремісії патологічного процесу та запропоновано їх застосування з метою прогнозу подальшого перебігу захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Результати наукових досліджень впроваджено в практику роботи Наукового центру радіаційної медицини АМНУ м. Києва, медичної клініки “Два К” м. Львова, Ірпінської міської дитячої лікарні Київської області, Димерської районної лікарні Київської області, Косівської центральної районної лікарні Івано-Франківської області, Дільничої лікарні станції Конотоп. Пріоритетність отриманих результатів підтверджена деклараційним патентом України на винахід № 70858 А “Спосіб ранньої діагностики змін серцево-судинної системи у дітей, хворих на хронічні бронхолегеневі захворювання”.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури з проблеми, що вивчалась, визначені методики дослідження, сформовані групи хворих. Автором власноруч проведені комплексні інструментальні дослідження дітей із бронхіальною астмою, рецидивуючим та хронічним бронхітом, самостійно проаналізовані дані інструментальних методів дослідження серцево-судинної системи у обстежених дітей. Автором особисто проведена оцінка статистичних параметрів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені матеріали до публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на: ІІ Українському конгресі фахівців ультразвукової діагностики (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини – основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків” (Харків, 2004), науковій конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМНУ (Київ, 2005), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2005), науково-практичній конференції “Ультразвукова та функціональна діагностика в ангіології” (Київ, 2006), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них у журналах - 2, збірниках наукових праць - 2, тези матеріалів конференцій та конгресів – 5. Отримано патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках тексту і включає: вступ, огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 12 рисунками та 52 таблицями. Перелік використаних джерел налічує 236 найменувань, що складає 24 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстеження особливостей серцево-судинної системи було проведено у 152 дітей віком від 7 до 15 років, які хворіли на рецидивуючі та хронічні захворювання бронхолегеневої системи, та проходили обстеження та лікування у дитячих клініках ІПАГ. Обстежені діти були розподілені на чотири групи: 34 хворих на бронхіальну астму середньої тяжкості (БАСП), 35 хворих на бронхіальну астму тяжкого перебігу (БАТП), 40 хворих на рецидивуючий бронхіт (РБ), 43 хворих на вторинний хронічний бронхіт (ХБ) на тлі вроджених вад розвитку бронхолегеневої системи. Всі хворі обстежені у період ремісії захворювання. Групу контролю склали 24 здорових дитини того ж віку та статі.

Біоелектрична активність серця вивчалась за допомогою методу електрокардіографії у 12 відведеннях за стандартною методикою.

Стан центральної гемодинаміки досліджували за допомогою ехокардіографії на ультразвуковому сканері „SIM-7000 plus” фірми “Biomedica” з урахуванням вимог протоколу Американського кардіологічного товариства. В одномірному режимі визначали параметри передсердь і шлуночків, розміри аорти і легеневої артерії, здійснювався розрахунок показників центральної і перифе-ричної гемодинаміки (ударний об’єм, хвилинний об’єм, фракція вигнання, скоротлива здатність лівого шлуночка, ударний індекс, серцевий індекс, загальний та питомий периферичний опір судин). На основі визначення серцевого індексу оцінювали тип центральної гемодинаміки.

За допомогою імпульсно-хвильового режиму допплерехокардіографії визначали швидкості систолічних потоків у аорті та легеневій артерії, тривалість часу прискорення у цих судинах, середній тиск в легеневій артерії, проводили дослідження діастолічної функції шлуночків.

Ехокардіографію з допплерометрією проводили у стані спокою та після велоергометричного навантаження (ВЕМ). Був застосований велоергометричний комплекс “Мінгограф”. ВЕМ складалося з двох 5-хвилинних навантажень з частотою 60 обертів на хвилину з 10-хвилинним відпочинком між ними. Величина І навантаження складала 1,0 Вт/кг, ІІ - 1,5 Вт/кг. Оцінювали рівень загальної фізичної працездатності та визначали параметри динаміки діастолічного наповнення шлуночків серця – показники діастолічного резерву.

Розрахунок рівня загальної фізичної працездатності проводився за допомогою математичної екстраполяції за формулою В.Л. Карпмана. Визначення показника діастолічного резерву для лівого та правого шлуночка проводили за ступенем змін у відсотках параметрів спектру діастолічного кровотоку при навантаженні: ДР = (Е/А1 - Е/Ао) / Е/Ао · 100 %, де Е/Ао – співвідношення Е/А до навантаження, Е/А1 - співвідношення Е/А після навантаження.

Вивчення особливостей вегетативної регуляції проводили за допомогою методу кардіоінтервалографії у сполученні з кліноортостатичною пробою на автоматизованому комплексі “Cardio”. Обчислювався індекс напруження регуляторних систем, який відображав ступінь централізації керування серцевим ритмом. Для характеристики напрямку та ступеню змін функціонування ВНС в момент переходу організму з одного стану в інший визначався показник вегетативної реактивності (ВР).

Проводився однофакторний дисперсійний аналіз (one-way ANOVA) із застосуванням пакету „SPSS 11.5 for Windows” для перевірки рівності вибіркових дисперсій за допомогою F-критерія Фішера з поправкою Bonferroni. Статистичну обробку матеріалу проводили з використанням комп’ютерної програми “Excel 7.0 for Windows XP” із обчисленням середніх величин (Mm), критерію Стьюдента, показника вірогідності. Для визначення ступеня зв’язку вивчених показників був проведений кореляційний аналіз із визначенням коефіцієнта кореляції Пірсона (r). За допомогою того ж пакету застосовували дискримінантний аналіз з метою визначення значимих показників та прогнозування порушень серцево-судинної системи у дітей із хронічною патологією органів дихання.

Результати досліджень та їх обговорення. Вивчення даних анамнезу дозволило виявити особливості преморбідних чинників, які впливають у подальшому на адаптацію до зовнішнього середовища і на перебіг захворювання. За даними анамнезу у 35,3 % хворих на БАСП, у 42,9 % хворих на БАТП та у 32,6 % дітей із ХБ мала місце патологія матері під час вагітності та патологічні пологи. На першому році життя часто хворіли на вірусні інфекції 53,6 % хворих на БА та 60,5 % хворих на ХБ, 27,5 % хворих на БА перенесли гостру пневмонію, а 53,5 % хворих на ХБ – також і обструктивний бронхіт. Для 60,9 % обстежених хворих на БА та для 48,8 % хворих на ХБ було характерним штучне вигодовування з 1-3 місяців. Спадкова обтяженість алергією і хронічним бронхолегеневим процесом найчастіше спостерігалася у дітей, хворих на БА (49,3 %) та ХБ (37,2 %), а харчова і медикаментозна алергія була притаманною дітям із БА (52,2 %).

Серед супутніх захворювань найчастіше відмічалося наявність осередків інфекції в носоглотці та в навколоносових пазухах у вигляді поєднання хро-нічного тонзиліту із аденоїдними розростаннями, які відмічалися з високою частотою у хворих усіх груп. Патологічні прояви з боку травної системи із ознаками дискінезії жовчовивідних шляхів або травного каналу відмічені більше, ніж у половини хворих на БАТП, ХБ та РБ.

Вентиляційні порушення функції зовнішнього дихання спостерігалися переважно у хворих на БАТП (62,8 %), у яких переважала вентиляційна недостатність (ВН) середнього ступеня за обструктивним типом, та у хворих на ХБ (55,8 %), у яких спостерігалася ВН середнього ступеня як за рестриктивним, так і за комбінованим типом.

Тривалість захворювання варіювала у групах хворих. Більшість обстежених дітей із БАСП (41,2 %) та РБ (40,0 %) хворіли протягом 1 року. У 77,1 % пацієнтів із БАТП та у 60,5 % хворих на ХБ переважала тривалість захворювання більше 3 років.

Клінічна симптоматика з боку бронхолегеневої та серцево-судинної системи у хворих в періоді ремісії патологічного процесу була неспецифічною. Скарги на вологий кашель із незначним мокротинням частіше пред’являли хворі на БАТП (51,4 %) та ХБ (32,6 %). При фізикальному обстеженні органів дихання у більшості дітей виявлено вкорочення або притуплення перкуторного звуку у прикореневих ділянках, а також коробковий відтінок перкуторного звуку, який був характерним для 43,5 % хворих на БА та для 41,9 % хворих на ХБ. Аускультативна картина проявлялась жорстким диханням у 72,5 % хворих на РБ, а у 75,4 % хворих на БА та у 60,5 % хворих на ХБ вислуховувались сухі та вологі різнокаліберні хрипи.

Обстежені хворі часто пред’являли скарги на неприємні відчуття в ділянці серця. На почуття стиснення, часте серцебиття скаржились близько третини пацієнтів із БА та 44,2 % хворих на ХБ. У дітей, хворих на РБ, кардіалгії виникали достатньо рідко (у 12,5 %). У хворих усіх груп неприємні відчуття у ділянці серця, іноді колючі або тягнучі болі часто спостерігалися після психоемоційного навантаження, а у хворих на бронхіальну астму та хронічний бронхіт іноді виникали без видимих причин. Також для 22,9 % хворих на БАТП та чверті хворих на ХБ (25,6 %) була характерна задишка після незначного фізичного навантаження. Приглушеність тонів на верхівці серця відмічалася у чверті хворих на БА та на ХБ. Систолічний шум на верхівці, що був локалізований, короткий, м’якого тембру, не пов’язаний із І тоном, частіше вислуховувався у хворих на БАТП (62,8 %) та ХБ (58,1 %). Акцент ІІ тону на легеневій артерії вислуховувався у третини хворих на БА та у 18,6 % хворих на ХБ. Межі відносної тупості серця були у межах вікової норми в переважній більшості випадків. Частіше верхівковий поштовх був ослабленим у хворих на ХБ (27,9 %).

Зміни на електрокардіограмах у обстежених дітей характеризувалися ознаками порушення функції збудливості міокарда, як прояву неузгодженості впливу ланок ВНС на серцеву діяльність. Такі порушення були більш значними у хворих із бронхіальною астмою та хронічним бронхітом. Для обстежених хворих дітей були характерними порушення деполяризації правого передсердя, реєструвалися порушення обмінних процесів у міокарді передсердь і шлуночків: підвищення амплітуди зубця РІІ, ІІІ, V1, підвищення або зниження амплітуди зубця Т у відведеннях II, V5,6. При цьому більш виражені порушення спостерігалися у хворих із тривалістю захворювання більше 3 років, що відображало симптомокомплекс ураження міокарду токсико-гіпоксичного генезу.

Індивідуальний аналіз параметрів центральної гемодинаміки у обстежених дітей виявив неоднорідність гемодинамічної структури. У чверті хворих на БА, у 45,0 % обстежених при РБ та у 39,5 % пацієнтів при ХБ визначався еукінетичний тип гемодинаміки, однак він за своєю “економічністю” відрізнявся від такого у здорових дітей. Збереження еукінетичного типу гемодинаміки у хворих на БА відбу-валося із збільшенням ЧСС, переважно у групі хворих на БАТП, та достовірним підвищенням характеристик скоротливої здатності міокарда. Так, ФВ достовірно зросла у хворих на БАТП із еукінетичним типом гемодинаміки до 72,3 ± 1,2 %, а показник контрактильності міокарда становив 41,1 ± 0,9 %. Подібні зміни можуть свідчити про напруження діяльності ССС при найбільш сприятливому для її функціонування типу гемодинаміки. У дітей із РБ при еукінетичному типі гемодинаміки була відмічена тенденція до зростання серцевого індексу та хвилинного об’єму за рахунок прискорення ЧСС. У хворих на ХБ показник серцевого індексу перевищував відповідні цифри здорових дітей на 12,3 %, при цьому зростання його здійснювалось переважно за рахунок підвищення ударного об’єму, що наближало цей тип гемодинаміки за своїми характеристиками до гіперкінетичного.

Гіперкінетичний тип гемодинаміки, який був визначений у 23,5 % хворих на БАСП, у 17,1 % хворих на БАТП, у 12,5 % хворих на РБ та у 27,9 % хворих на ХБ, проявлявся достовірним зростанням серцевого індексу, що відбувалося за рахунок збільшення хвилинного об’єму та прискорення ЧСС, і було компенсаторною, але енергетично невигідною реакцією. Для гіперкінетич-ного типу гемодинаміки у хворих на БА та ХБ було характерним зменшення загального та питомого периферичного опору судин. Хоча гіперкінетичний тип гемодинаміки не відмічався у значного числа хворих, але така системна гемодинамічна реакція із зменшенням периферичного опору судин була несприятливою у зв’язку з тим, що первинно відбувалися зміни опору резистивних судин, що призводило до змін навантаження серця тиском в аорті та зрушенням серцевого викиду.

Значне зниження ударного об’єму приводило до переважання гіпокінетичного типу гемодинаміки у обстежених хворих, який спостерігався у 50,0 % хворих на БАСП, у 57,2 % хворих на БАТП, у 42,5 % хворих на РБ та у 32,6 % - на ХБ. При гіпокінетичному типі гемодинаміки у хворих рівень середнього динамічного тиску підтримувався в основному тензійним механізмом артеріальних судин, відповідно, показники судинного опору були підвищеними, а систолічний та ударний індекси зниженими, в результаті чого спостерігався виражений дисбаланс між центральним і периферичним ланцюгами апа-рату кровообігу.

Результати дослідження показників функціональної активності міокарда лівого шлуночка у хворих на бронхіальну астму в період ремісії захворювання показали зростання показника скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка у хворих на БАТП (68,8±0,7% проти 64,8±1,0% у контрольній групі, р<0,05) та достовірне зростання товщини задньої стінки лівого шлуночка (6,3±0,1мм проти 6,08±0,22мм, р<0,05), що обумовлене його гіперфункцією.

При аналізі стану центральної гемодинаміки у хворих на бронхіальну астму відмічено, що у хворих на БАСП із тривалістю захворювання більше 3-х років та у хворих на БАТП при незмінному діаметрі аорти відмічалось достовірне зростання показників кровотоку в аорті. Для хворих на БАСП максимальна швидкість кровотоку в аорті складала 1,23±0,03 м/с, при БАТП - 1,25±0,05 м/с проти 1,01±0,04 м/с у дітей групи контролю (р<0,05), що перевищувало дані здорових обстежених більше, ніж на 20,0 %.

У хворих на БА підвищення показників функціональної активності міокарда лівого шлуночка та показників кровотоку в аорті можливо розглядати як свідчення напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів регуляції центральної гемодинаміки та формування компенсаторної гіпертрофії міокарда, яка дозволяє зберігати функціональні можливості серця.

У хворих на ХБ також відмічені достовірні зміни міокарда лівого шлуночка, які полягали у потовщенні задньої стінки лівого шлуночка (6,5±0,1 мм проти 6,08±0,22 мм у групі контролю, р<0,05), збільшенні фракції викиду лівого шлуночка (69,3±0,6 % проти 64,8±1,0 %, р<0,05). Крім того, маса міокарда лівого шлуночка у хворих на ХБ складала 96,1±5,1 г, що становило 122,3 % від даних групи контролю (78,6±5,3 г) (р<0,01). Показники кровотоку в аорті у хворих на ХБ достовірно перевищували результати здорових дітей (максимальна швидкість кровотоку в аорті становила 1,23±0,03 м/с, р<0,05). Дані зміни вказують на порушення систолічної функції лівого шлуночка у хворих на хронічний бронхіт та формування у них гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

За даними дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих при БА та РБ не відмічалося значимих змін трансмітрального кровотоку. При ХБ зміни трансмітрального кровотоку відбувалися за рахунок зростання швидкості у фазу пізньо-діастолічного наповнення лівого шлуночка та зменшенні їх співвідношення (Е/Алш 1,67±0,03, р<0,05), що, можливо, є ранньою ознакою порушення діастолічної функції лівого шлуночка у даних пацієнтів.

У хворих визначалися зміни морфофункціональних характеристик правих відділів серця. У дітей із БАСП відмічалося достовірне розширення відносного (на 1м?) розміру правого передсердя (ПП) на 22,9 % (р<0,05). При БАТП достовірно змінювались абсолютні та відносні розміри ПП. Так, абсолютний розмір ПП становив 22,7±0,6 мм, що перевищувало дані дітей контрольної групи на 29,0 % (р<0,05). Значимі зміни розміру ПП були визначені у хворих на ХБ. Так, розмір ПП при ХБ в порівнянні з даними здорових обстежених зріс більше, ніж на 60,0 % (р<0,01).

Дослідження кровотоку в легеневій артерії свідчили про його прискорення у хворих на БА. Максимальна швидкість кровотоку в легеневій артерії (Vла) достовірно зросла у хворих на бронхіальну астму обох ступенів тяжкості порівняно із дітьми групи контролю. Так, при БАСП Vла становила 1,23±0,04 м/с, що перевищувало показник здорових обстежених (0,95±0,03 м/с) (р<0,05). При БАТП Vла зросла відносно даних контрольної групи на 44,2 % та складала 1,37±0,02 м/с (р<0,05). Градієнт тиску в легеневій артерії (Gла), який у хворих на БАТП становив 7,6±0,3 мм рт. ст., перевищив Gла у контрольній групі (3,87±0,22 мм рт. ст., р<0,05) більше, ніж вдвічі. Як у хворих на БАСП, так і при БАТП середній тиск у легеневій артерії достовірно перевищував такий у здорових осіб на 55,9 % та на 57,1 %, відповідно (р<0,05). У хворих на ХБ визначено збільшення середнього тиску в легеневій артерії до 30,9±2,7 мм рт. ст., що на 74,6 % перевищувало показник у групі контролю (р<0,01). Такі зміни були розцінені як ознаки легеневої гіпертензії.

У хворих була проведена оцінки кореляційних взаємозалежностей між діаметром легеневої артерії та тиском у ній. У хворих на БА коефіцієнт кореляції навіть при наявності легеневої гіпертензії був незначним (при БАСП він складав r = - 0,29, p>0,05, при БАТП r = - 0,18, p>0,05), у хворих на РБ та ХБ він також був низьким (r = - 0,32, p>0,05 та r = - 0,32, p>0,05, відповідно). Можливо припу-стити, що підвищення тиску в системі малого кола кровообігу при БА, РБ та ХБ в періоді ремісії захворювання мало функціональний характер та свідчило про лабільну легеневу гіпертензію.

Діастолічна функція правого шлуночка була зміненою у всіх групах хворих у стані спокою. У групі хворих на БА в порівнянні з контрольними значеннями виявлено, що зміни діастолічного кровотоку відмічалися у фазі пізньо-діастолічного наповнення. Так, у хворих на БАСП спостерігалася тенденція до зростання пізньо-діастолічної швидкості, а при БАТП вона достовірно зросла на 25,0 % (0,45±0,02 м/с проти 0,36±0,01 м/с, р<0,05), що вказувало на збільшення внеску ПП в систолічну функцію правого шлуночка та дало гемодинамічне пояснення електрокардіографічному феномену - збільшенню амплітуди, тривалості та загостреності зубця Р в відведеннях ІІ, ІІІ та aVF у 37,1 % дітей даної групи. Величина співвідношення діастолічних швидкостей правого шлуночка (Е/Апш) у пацієнтів із БАТП (1,47±0,04, р<0,05) була достовірно меншою від показників здорових дітей (1,78±0,03). У групі хворих на РБ та ХБ швидкість пізнього діастолічного наповнення правого шлуночка перевищувала показники групи контролю та становила, відповідно, 0,43±0,01 м/с та 0,46±0,01 м/с (р<0,05). Співвідношення Е/Апш у групах пацієнтів із РБ (1,49±0,02) та ХБ (1,44±0,03) було достовірно скороченим (р<0,05).

У обстежених хворих на БА, РБ та ХБ зміни діастолічного наповнення правого шлуночка, які полягали у зменшенні швидкості раннього наповнення шлуночка, зростанні швидкості у фазу пізньо-діастолічного наповнення та зменшенні їх співвідношення, можуть вказувати на формування діастолічної дисфункції правого шлуночка за типом порушеного розслаблення.

При оцінці адаптаційних можливостей ССС у обстежених пацієнтів визначено, що у 51,4 % хворих на БАСП та у 52,9 % хворих на БАТП переважав ваготонічний вихідний вегетативний тонус, у 42,5 % хворих на РБ та у 41,9 % хворих на ХБ – нормотонічний. Для хворих усіх обстежених груп найбільш сприятливим був нормотонічний вегетативний тонус, хоча у хворих на БАТП та ХБ при ньому спостерігалися ознаки напруження компенсаторних механізмів організму. При вихідному вегетативному тонусі за симпатикотонічним типом у всіх групах хворих відмічалася надмірна активність центрального контуру регуляції серцевого ритму та перенапруження компенсаторних механізмів організму. У хворих із вихідною ваготонією забезпечення гомеостазу відбувалося в результаті гіперсимпатикотонічної реакції автономної системи у відповідь на дистресові впливи, що відображало перенапруження та зрив адаптаційних можливостей.

Проведення двохступеневого велоергометричного навантаження дозволило визначити компенсаторні можливості серця у обстежених дітей. Низька фізична працездатність (ЗФП) у дітей із захворюваннями бронхолегеневої системи, головним чином при БА різних ступенів тяжкості та при ХБ, значною мірою обумовлена тяжкістю перебігу захворювання: у хворих на БАСП вона становила 78,4 % даних здорових дітей (р<0,05), при БАТП – 60,6 % (р<0,05), при ХБ величина її була ще більш зменшена і складала 60,2 % (р<0,05) відносно показників здорових дітей. Погіршення параметрів споживання кисню відображало напруження функціонального стану серцево-судинної системи і, насамперед, це погіршення процесів термінової адаптації серця і судин на дозоване фізичне навантаження. У хворих усіх обстежених груп при м’язовій роботі спостерігалося зростання показників споживання кисню одиницею маси міокарда та зниження загальної фізичної працездатності, що свідчило про низьку “економічність” роботи серця та недосконалу адаптацію до фізичних навантажень.

Характеристикою компенсаторних можливостей шлуночків серця при навантаженні був показник діастолічного резерву. У всіх обстежених хворих визначалося зниження компенсаторних можливостей правого шлуночка, про що свідчило достовірне зменшення його діастолічного резерву. Так, діастолічний резерв правого шлуночка (ДРпш) при БАСП становив 45,2 %, при БАТП 43,8 %, при ХБ – 42,4 % та при РБ – 46,6 % (р<0,05) відносно показників дітей контроль-ної групи. При БАСП, РБ та ХБ відмічалася тенденція до зниження адаптаційних можливостей лівого шлуночка, а при БАТП показник діастолічного резерву лівого шлуночка (ДРлш) був достовірно зниженим до 38,9 % (р<0,05) порівняно із показником у дітей групи контролю.

Для визначення прогнозу виникнення змін ССС необхідна диференційо-вана оцінка показників по відношенню до кожного із варіантів перебігу захворювання. Такий підхід був здійснений за допомогою дискримінантного аналізу. Провівши обробку даних для всіх груп пацієнтів, були визначені чотири групи факторів, які дають змогу отримати найкращий розподіл дітей на групи з прогнозованим ризиком виникнення порушень ССС:

а) стан функції зовнішнього дихання: ступінь вентиляційної недостатності, що позначався: 1 – ВН відсутня, 2 – ВН легкого ступеня, 3 – ВН середнього ступеня, 4 – ВН тяжкого ступеня;

б) стан вегетативного гомеостазу: показник вегетативної реактивності;

в) показник фізичної працездатності;

г) морфофункціональний стан міокарда: розмір ПП; співвідношення швидкостей ранньо- та пізньо-діастолічного наповнення лівого (Е/Алш) та правого шлуночка (Е/Апш), діастолічний резерв ПШ (ДРпш).

В результаті проведеного аналізу для одержання значення функції F1 було використане наступне рівняння:

F1 = – 3,46 – 0,038 · ВН – 0,034 · ВР – 0,076 · ПП + 0,002 · ЗФП +

+ 0,007 · ДРпш + 4,025 · Е/Апш – 0,71 · Е/Алш (1)

Для визначення прогнозу виникнення змін ССС у хворих на рецидивуючу та хронічну бронхолегеневу патологію числові значення показників підставляються у формулу (1) і проводиться розрахунок. При значенні F1, що наближається до 1,4, визначається відсутність змін ССС, а при значенні F1, що наближається до – 0,2, прогнозується розвиток змін ССС. Ефективність прогнозу (чутливість та специфічність) для обстежених хворих складала 75,0 % та 70,0 %.

З метою діагностики тяжкості змін ССС проаналізовано стан пацієнтів, які були розподілені на дві групи: 47 хворих, які знаходилися у періоді ремісії захворювання та у яких визначалися ознаки ЛГ, та 105 хворих у періоді ремісії захворювання без ознак ЛГ.

Для діагностики тяжкості змін ССС були визначені чотири фактори:

а) стан вегетативного гомеостазу: індекс напруження у стані спокою (ІНо) та показник ВР;

б) стан функції зовнішнього дихання: 1 – ВН відсутня, 2 – ВН легкого ступеня, 3 – ВН середнього ступеня, 4 – ВН тяжкого ступеня;

в) морфофункціональний стан міокарда: кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР); розмір ПП;

г) стан малого кола кровообігу: тривалість часу прискорення в легеневій артерії (АТла), середній тиск у легеневій артерії (СТла).

Результатом дослідження було створення двох моделей прогнозу стану ССС при рецидивуючих та хронічних захворюваннях бронхолегеневої системи у дітей: сприятливого – без ознак легеневої гіпертензії та несприятливого - із її наявністю. Методом дискримінантного аналізу була отримана класифікаційна функція F2 та прогностична модель, яка дозволяє віднести пацієнта до групи із сприятливим або несприятливим прогнозом стану ССС при рецидивуючих та хронічних захворюваннях органів дихання, набула вигляду:

F2 = – 11,2 – 0,002 · ІНо – 0,316 · ВР – 0,4 · ВН + 0,106 · КДР –

– 0,142 · ПП + 0,087 · АТла + 0,054 · СТла (2)

Показники прогнозу (значення дискримінантної функції F2) в динаміці відображали характер змін ССС. При значенні F2, що наближається до 2,5, прогнозується сприятливий прогноз, а при значенні F2, що наближається до – 0,5, прогнозується розвиток несприятливого прогнозу змін ССС. Ефективність прогнозу (чутливість та специфічність) для обстежених хворих складала 94,8 % та 93,8 %.

За допомогою комп’ютерної програми MS Excel були створені розрахункові таблиці, в якій означені показники та їх значення для кожного конкретного хворого були внесені у відповідні графи таблиці, автоматично прораховувалися значення функцій та визначався результат, що вказував на можливість змін серцево-судинної системи (таблиця 1) та їх тяжкість у конкретного пацієнта (таблиця 2).

Забезпечення високоякісною діагностичною апаратурою у більшості лікувальних закладів достатнє, але комп’ютеризоване робоче місце мають не всі лікарі практичної медицини. Враховуючи це та з метою оптимального отримання результатів було проведено порівняння показників, які ввійшли до дискримінантних рівнянь F1 та F2 та створена класифікація ступенів дезадаптації у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання (таблиця 3).

За даними досліджень до І ступеня дезадаптації віднесено 7 (17,5 %) хворих на РБ та 12 (35,3 %) хворих на БАСП. До ІІ ступеню – 10 (29,4 %) хворих на БАСП, 17 (48,5 %) хворих на БАТП та 15 (34,9 %) хворих на ХБ. До ІІІ ступеню – 8 (22,9 %) хворих на БАТП та 17 (39,5 %) хворих на ХБ. До IV ступеню – 10 (28,6 %) хворих на БАТП та 11 (25,6 %) хворих на ХБ.

У дітей, які за класифікацією ступенів дезадаптації були віднесені до ІІІ та IV групи дезадаптації, відмічався більш тяжкий перебіг захворювання та у більшості випадків несприятливий прогноз перебігу захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової задачі, яка полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення стану центральної та регіональної гемодинаміки, вегетативної нервової системи, особливостей адаптації у дітей із різними клінічними формами рецидивуючих та хронічних захворювань органів дихання в період ремісії та науковому обгрунтуванні і розробці прогнозу подальшого перебігу патології за допомогою визначення найбільш інформативних критеріїв її порушень.

1. Визначено, що в період ремісії рецидивуючого бронхолегеневого процесу у дітей серед властивих гетерогенних типів гемодинаміки переважає гіпокінетичний, який супроводжується вираженим дисбалансом між центральним та периферичним ланцюгами кровообігу (зниження серцевого індексу, підвищення загального периферичного опору судин). Еукінетичний тип гемодинаміки підтримується за рахунок напруженого функціонування серцево-судинної системи, що проявляється не тільки збільшенням частоти серцевих скорочень, серцевого індексу та хвилинного об’єму, а у хворих на хронічний бронхіт і збільшенням ударного об’єму, як при гіперкінетичному типі, що наближало цей тип гемодинаміки за своїми характеристиками до гіперкінетичного та потребувало диференційованого підходу до фізичних навантажень таким дітям. Гіперкінетичний тип гемодинаміки при хронічній патології легень, крім симптомів напруженої діяльності серцево-судинної системи, супроводжується зниженням тонусу судин малого кола кровообігу, що веде до змін навантаження серця тиском в аорті та зрушенням серцевого викиду у більшості хворих.

2. Показано, що у хворих на бронхіальну астму та хронічний бронхіт підвищення показників функціональної активності міокарда лівого шлуночка та показників кровотоку в аорті можливо розглядати як свідчення напруження регуляції центральної гемодинаміки та формування у них компенсаторної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, яка дозволяє зберігати функціональні можливості серця.

3. У дітей із рецидивуючими та хронічними захворюваннями органів дихання в період ремісії виявлено зміни морфофункціональних характеристик правих відділів серця, які полягали у розширенні розміру правого передсердя, підвищенні показників кровотоку в легеневій артерії, збільшенні середнього тиску в легеневій артерії. Проведення кореляційного аналізу між діаметром легеневої артерії та тиском у ній дозволило припустити, що підвищення тиску в системі малого кола кровообігу при бронхіальній астмі, рецидивуючому та хронічному бронхіті в періоді ремісії захворювання мало функціональний характер та свідчило про лабільну легеневу гіпертензію.

4. Доведено, що у хворих на бронхіальну астму, рецидивуючий та хронічний бронхіт зміни діастолічного наповнення правого шлуночка, які полягали у зменшенні швидкості раннього наповнення шлуночка, зростанні швидкості у фазу пізньо-діастолічного наповнення та зменшенні їх співвідношення, можуть вказувати на формування діастолічної дисфункції правого шлуночка за типом порушеного розслаблення. У всіх групах хворих визначено зниження компенсаторних можливостей правого шлуночка, про що свідчило достовірне зменшення його діастолічного резерву більше, ніж на 50,0 %.

5. Особливості функціонування вегетативної нервової системи при рецидивуючій та хронічній патології легень в період ремісії позначалися на серцевій діяльності неузгодженістю впливу різних ланок, що призводило до перенапруження компенсаторних механізмів організму, змінами вегетативного гомеостазу (переважання ваготонічного вихідного вегетативного тонусу та гіперсимпатикотонічної вегетативної реактивності у хворих на бронхіальну астму), зниженням адаптаційних можливостей серцево-судинної системи.

6. Математичний аналіз дозволив визначити показники для оцінки ризику виникнення змін серцево-судинної системи та їх прогнозу. Розроблені прогностичні моделі дозволяють оцінити ступінь ризику розвитку порушень серцево-судинної системи та віднести пацієнта до групи із сприятливим або несприятливим прогнозом.

7. Застосування розробленої класифікації ступенів дезадаптації для хворих із рецидивуючою та хронічною патологією бронхолегеневої системи дозволило удосконалити методику діагностики стану серцево-судинної системи у дітей із рецидивуючою та хронічною патологією органів дихання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Підставою для прийняття дітей із рецидивуючими та хронічними бронхолегеневими захворюваннями на диспансерний облік у кардіолога та проведення індивідуальної програми реабілітаційних заходів є функціональні розлади апарату кровообігу в період ремісії захворювання: порушення нейровегетативної регуляції серцевого ритму та показників вегетативного