МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ІЩУК ВАДИМ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.132.2-008.64-053.9-08: 615.825

ЕФЕКТИВНІСТЬ ІНТЕРВАЛЬНИХ НОРМОБАРИЧНИХ ГІПОКСИЧНИХ ТРЕНУВАНЬ У ЛІТНІХ ХВОРИХ ІЗ СТАБІЛЬНОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ НАПРУГИ І ТА ІІ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ КЛАСІВ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ „Інститут геронтології АМН України” (м. Київ)

Науковий керівник

доктор медичних наук Шатило Валерій Броніславович, ДУ „Інститут геронтології АМН України”, провідний науковий співробітник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології

доктор медичних наук, професор Дудка Петро Федорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри терапії стоматологічного факультету

Захист відбудеться „ 02 ” жовтня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та ДУ „Інститут гастроентерології АМН України” (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „ 28 ” серпня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найпоширеніших захворювань у світі, що призводить до передчасної смерті дорослих людей (В.М. Коваленко, 2003, Г.В. Дзяк, 1999, М. І. Лутай, 2002). У літньому віці на ІХС страждають понад 60 % людей (G. Weber, 2002, О.В. Коркушко, 1993), що зумовлює необхідність удосконалення схем лікування та вторинної профілактики ІХС у хворих цієї вікової групи.

Стандарти лікування хронічної ІХС передбачають вплив на фактори ризику (надмірна маса тіла, куріння, гіподинамія), проведення консервативного (дезагреганти, в-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, нітрати, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), статини) та оперативного (стентування, аорто-коронарне шунтування) лікування (K. , 2006). Серед немедикаментозних методів вторинної профілактики та реабілітації хворих на ІХС широко використовують фізичні тренування (M.K. , 2006). Вони уповільнюють розвиток вікових змін організму та подовжують очікувану тривалість життя (А. Coull, 2004, S. Whelton, 2002). Але їхнє застосування в багатьох літніх пацієнтів обмежене через хронічні захворювання, зокрема патологію опорно-рухового апарату та судин нижніх кінцівок (атеросклероз артерій ІІІ-IV ст., варикозна хвороба тощо), декомпенсацію хвороб внутрішніх органів (В. Williams, 2002).

Із-поміж методів реабілітації хворих на хронічну ІХС останнім часом використовують інтервальні нормобаричні гіпоксичні тренування (ІНГТ), які чинять комплексний лікувальний вплив на організм (В.А. Дудко, 2000, А.З. Колчинская, 2003). Механізми терапевтичної дії ІНГТ у хворих на ІХС полягають у мобілізації поступлення кисню, збільшенні кисневої ємності крові, розширенні коронарних судин та гальмуванні агрегації тромбоцитів через стимуляцію синтезу оксиду азоту, підвищенні спроможності кардіоміоцитів ефективніше споживати кисень із крові, збільшенні анаеробного ресинтезу аденозинтрифосфату завдяки активації гліколізу.

У хворих на хронічну ІХС гіпоксичні тренування зумовлюють ефект „прекондиювання” міокарда, що поліпшує його функціонування за умов ішемії. Клінічно це проявляється зменшенням частоти нападів стенокардії та споживання нітратів короткої дії, зростанням фізичної працездатності (ФП), стабілізацією біоелектричної активності міокарда (И.В. Эренбург, 1994, М.Г. Тарасов, 1998). Вікові зміни суттєво обмежують діапазон адаптаційних можливостей організму (О.В. Коркушко, 1980), а питання ефективності та безпечності проведення ІНГТ у літніх людей залишались малоз'ясованими. З огляду на це очевидна актуальність досліджень, метою яких є визначення ефективності та безпечності використання ІНГТ у літніх пацієнтів із стабільною стенокардією напруги І та ІІ функціональних класів (ФК).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів ДУ „Інститут геронтології АМН України” „Механізми зниження стійкості до гіпоксії в похилому віці та підходи до її підвищення” (номер держреєстрації 0104U002273).

Мета: підвищити ефективність лікування літніх хворих на ІХС із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК на підставі вивчення ефективність і безпечність застосування у них ІНГТ на тлі базової терапії.

Відповідно до мети дослідження розв‘язували наступні завдання:

1. Адаптувати методику проведення ІНГТ у здорових літніх людей і літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК, зважаючи на індивідуальні особливості реакції організму на дозовану гіпоксію.

2. Оцінити безпечність проведення ІНГТ у здорових людей та у хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК.

3. Вивчити вплив ІНГТ на суб‘єктивний стан і фізичну працездатність здорових літніх людей.

4. Вивчити вплив ІНГТ на клінічні прояви ІХС, толерантність до фізичного навантаження та тривалість добової ішемії міокарда в літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК.

5. З‘ясувати можливі механізми позитивного впливу ІНГТ на літніх здорових осіб та літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК.

Об`єкт дослідження: літні хворі на ІХС, стабільну стенокардію напруги І та ІІ ФК, здорові люди літнього віку.

Предмет дослідження: клінічний перебіг ІХС, фізична працездатність, добова ішемія міокарда, гемодинаміка, вентиляція, споживання кисню, реакція на дозовану гіпоксію, мікроциркуляторне русло, судинорухова функція ендотелію, активні метаболіти оксиду азоту, вегетативна регуляція ритму серця.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні (загальноклінічні, визначення рівня активних метаболітів оксиду азоту), інструментальні (спіроергометрія, гіпоксична проба, добове холтерівське моніторування електрокардіограми (ЕКГ), спектральний аналіз варіабельності ритму серця (ВРС), лазерна доплерівська флоуметрія (ЛДФ), мікроскопія бульбарної кон’юнктиви), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше доведено безпечність застосування ІНГТ на апаратному комплексі „Гіпотрон” у здорових літніх людей та хворих літнього віку зі стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК за умов індивідуального добору режиму тренувань. З‘ясовано, що проведення ІНГТ на тлі базової терапії у хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК зменшує кількість нападів стенокардії та тривалість добової ішемії міокарда, підвищує толерантність до фізичного навантаження (ФН). Вивчено механізми позитивного впливу ІНГТ на ФП літніх хворих на ІХС (економізація функціонування серцево-судинної та дихальної систем, оптимізація споживання кисню (Сп О2), поліпшення мікроциркуляції та ендотеліальної функції).

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано використання ІНГТ у здорових літніх людей як самостійний метод розширення адаптаційних можливостей організму. У літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК запропоновано використання ІНГТ додатково до стандартних схем лікування ІХС. Удосконалено методику проведення ІНГТ у людей літнього віку, зважаючи на індивідуальні особливості реакції організму на гіпоксію. Визначена тривалість збереження ефекту тренувань на клінічні симптоми ІХС та толерантність до ФН доводить доцільність проведення повторних курсів ІНГТ через 3 міс.

Результати дослідження впроваджено в роботу кардіологічного (акт впровадження від 22.01.07) та загальнотерапевтичного (акт впровадження від 22.01.07) відділень клініки ДУ „Інститут геронтології АМН України”, в навчальний процес кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (акт впровадження від 14.02.07) і кафедри терапії та геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (акт впровадження від 26.02.07). За результатами роботи видано один інформаційний лист (Шатило В.Б., Іщук В.О. Особливості використання інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у літніх хворих зі стабільною стенокардією напруги І та ІІ функціональних класів / Інф. лист № 75-2007. – К.:, 2007. – 2 с.) та подано одну заявку на деклараційний патент України на винахід (заявка a2007 06413 від 08.06.07 „Спосіб підвищення толерантності до фізичного навантаження у літніх хворих зі стабільною стенокардією напруги І та ІІ функціональних класів” / Іщук В.О., Шатило В.Б., Холодова Т.М. Дисертант проаналізував літературні джерела, провів патентний пошук, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, провів велоергометрії, холтерівські моніторування ЕКГ та гіпоксичні проби, підготував текст патенту).

Особистий внесок дисертанта. Автор особисто провів патентно-ліцензійний пошук та аналіз наукової літератури з цієї проблеми. Добрав і обстежив хворих та здорових осіб, провів інструментальні дослідження (спіроергометрія, холтерівське моніторування ЕКГ, гіпоксична проба) та інтерпретував їх. Провів статистичний аналіз результатів дослідження, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. Опубліковані статті та тези носять оригінальний характер.

Апробація результатів науково-дослідницької роботи. Основні теоретичні й практичні положення дисертації представлено на IV Російській конференції „Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция” (Москва, 2005), IV національному конгресі геронтологів та геріатрів україни (Київ, 2005), науковій конференції молодих учених „Актуальні проблеми геронтології та геріатрії” (Київ, 2006), XVII з‘їзді Українського фізіологічного товариства (Чернівці, 2006), ІІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих учених (Чернівці, 2006), VIII World Congress International society for adaptive medicine (Moscow, 2006), XXIX Congress of Polish society of lung diseases (the third symposium of Polish-Ukrainian respiratory working group) (Opole, 2006), науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакотерапії в загальній практиці – сімейній медицині” (Вінниця, 2006), конференції молодих учених „Біологічні основи розвитку патології пізнього віку” (Київ,2007), ХІІ Міжнародному симпозіумі „Эколого-физиологические проблемы адаптации” (Москва, 2007), The 15th International Hypoxia Symposium (Lake Louise, Alberta, Canada, 2007), VI European Congress “Healthy and active ageing for all Europeans” (Saint Petersburg, 2007), на засіданнях сектору клінічної геронтології та геріатрії ДУ „Інститут геронтології АМН України” (2006, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках комп‘ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури. У перелікові літературних джерел 297 найменувань. Роботу ілюстровано 40 таблицями і 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань обстежено 115 людей віком 60-74 роки, зокрема 50 практично здорових літніх осіб та 65 хворих на ІХС, стабільну стенокардію напруги І та ІІ ФК. При доборі практично здорових людей клінічними та інструментальними методами виключали органну патологію серцево-судинної, дихальної, нервової, ендокринної та інших систем. Усі обстежені перебували в клініці ДУ „Інститут геронтології АМН України”, де одержували стандартне харчування та були на вільному режимі без зміни звичайного рівня щоденної фізичної активності.

Реальні ІНГТ проводили у 35 здорових літніх людей. Серед них у 19 осіб показник фізичної працездатності (ФП) відповідав віковим нормативам, а в 16 він був зниженим. Контрольну групу склали 15 практично здорових людей літнього віку, що отримували курс імітованих ІНГТ (дихання атмосферним повітрям) через апаратний комплекс „Гіпотрон”.

Курс ІНГТ також провели в 45 хворих на ІХС, серед яких стабільну стенокардію напруги І ФК діагностовано в 20, ІІ ФК – у 25 пацієнтів. До контрольної групи ввійшли 20 літніх хворих на ІХС, стабільну стенокардію напруги І та ІІ ФК. Хворі на ІХС не мали клінічних ознак хронічної серцевої недостатності ІІ-ІV функціонального класу за класифікацією Нью-Йорської асоціації серця – NYHA (1973 р.). Крім ІНГТ усі хворі як мінімум за 4 тижні до дослідження, протягом тренувань та періоду спостереження по їхньому завершенню отримували базову терапію: ацетилсаліцилову кислоту (100 мг/доба), за необхідності – нітрати короткої дії, 22 пацієнти (15 з основної та 7 з контрольної груп) вживали в-адреноблокатори (метопролол 25-50 мг/доба або бісопролол 2,5-5 мг/доба), п’ятеро хворих (3 з основної та 2 з контрольної груп) – статини (симвастатин 20 мг/доба або аторвастатин 10 мг/доба), 25 осіб (18 з основної та 7 з контрольної груп) через супутню гіпертонічну хворобу І-ІІ ст. отримували ІАПФ (еналаприл 10-20 мг/доба або лізиноприл 5-10 мг/доба). За віком, статтю і функціональним станом серцево-судинної системи (ССС) пацієнти основної й контрольної групи не різнились.

До дослідження не залучали хворих, котрим протипоказано проведення велоергометрії та ІНГТ (Д.М. Аронов, 2003, А.З. Колчинская, 2003).

Щоб оцінити фізичну працездатність, спростувати або підтвердити хронічну ІХС, проведено пробу зі східчасто-зростальним фізичним навантаженням до досягнення субмаксимальної для віку ЧСС (у здорових) або появи загальновизнаних ознак коронарної недостатності (у хворих на ІХС) (Д.М. Аронов, 2003). Пробу виконували за протоколом, адаптованим для людей літнього віку (О.В. Коркушко, Д.М. Котко, 1985, 1991). До проведення проби в спокої, протягом останніх 10 с на 2-й та 4-й хв кожного рівня навантаження, а також на 1-й, 3-й, 5-й та 7-й хв періоду відновлення в позиції сидячи реєстрували ЕКГ у 12 загальновизнаних відведеннях на кардіографі 6 НЕК-4 (Німеччина). В ці ж періоди визначали АТ. Продовж проби фіксували показники зовнішнього дихання та споживання кисню (автоматичний газоаналізатор „Oxykon-4”, Нідерланди)

Функціональний вік серцево-судинної системи визначали за методикою, що її розробили в відділі клінічної фізіології та патології внутрішніх органів Інституту геронтології АМН України (Ю.Т. Ярошенко, 1992).

У всіх обстежених до проведення ІНГТ визначали індивідуальну чутливість до гіпоксії (дихання газовою сумішшю з умістом кисню 12 % протягом 10 хв). Під час проведення проби відстежували сатурацію крові (SaО2), АТ, ЧСС (монітор UM-300, „ЮТАС”, Україна), частоту дихання та дихальний об‘єм („Oxykon-4”, Нідерланди), ЕКГ у відведенні V5 із записом стандартних відведень кожні 2 хв (кардіографом 6 НЕК-4, Німеччина). Враховуючи літературні дані щодо критеріїв безпеки проведення гіпоксичних проб та гіпоксичних тренувань (В.А. Дудко, 2000, А.З. Колчинская, 2003), а також дані щодо зниження стійкості до гіпоксії при старінні (О.В. Коркушко, 1980), пробу у літніх хворих на ІХС передчасно припиняли при досягненні одного з наступних критеріїв або їхньому поєднанні:

1. Поява запаморочення, нудоти, відчуття нестачі повітря, задишки, болю в ділянці серця або інших суб`єктивних відчуттів погіршення стану.

2. Підвищення ЧСС на 30 % і більше.

3. Зниження SaО2 нижче 80 %.

4. Підвищення систолічного АТ на 30 % і більше.

5. Поява на ЕКГ змін ішемічного характеру (Д.М. Аронов, 2003) або частої екстрасистолії (1:6), або порушень провідності.

6. Зниження хвилинного об’єму дихання (ХОД) в динаміці на 20 %.

Режими застосування ІНГТ визначали за результатами гіпоксичної проби. У разі, якщо тривалість гіпоксичної проби до появи критеріїв припинення складала менше 5 хв, ІНГТ не проводили. За тривалості гіпоксичної проби до появи критеріїв припинення менше 7 хв – при тренуваннях застосовували 14 % кисневу суміш з поступовим зниженням концентрації кисню до 12% на 3-5 сеансах. Коли гіпоксична проби триває понад 7 хв призначали режим тренування з 12 % вмістом кисню в гіпоксичній суміші. При незадовільному суб‘єктивному перенесенні перших сеансів ІНГТ концентрацію кисню в суміші спочатку підвищували на 1-2 % або зменшували тривалість експозиції до 3-х хв з поступовим відновленням попереднього режиму протягом 2-3 сеансів. Під час сеансів ІНГТ п'ятихвилинні періоди дихання гіпоксичною сумішшю чередували з п'ятихвилинними періодами дихання атмосферним повітрям. Протягом кожного сеансу застосовували 4 таких цикли. Курс гіпоксичних тренувань складався з 10 сеансів.

Сеанси ІНГТ проводили в спеціально обладнаному кабінеті під наглядом навченого медичного персоналу на сертифікованому апаратному комплексі „Гіпотрон” (виробник – науково-дослідний інститут автоматизації проектування динамічних об‘єктів та систем, Національний технічний університет „Київський політехнічний інститут”, Україна; свідоцтво про державну реєстрацію № 3966/2005, дійсне до 27.05.10), який функціонує за принципом зворотного дихання.

Для оцінювання ефективності ІНГТ у хворих на ІХС, проводили добове моніторування ЕКГ з визначенням кількості та тривалості епізодів ішемії міокарда. Під час дослідження хворі вели щоденник, у якому детально визначали періоди фізичного та емоційного навантаження, відпочинку, сну, харчування. Проводили аналіз стандартних опитувальників, які хворі вели щодня для відображення динаміки суб'єктивних симптомів ІХС під впливом лікування.

Мікроскопію бульбарної кон’юнктиви вивчали телевізійною щілинною лампою фірми „Zeiss” (Німеччина). Зображення реєстрували на магнітний носій, а одержані шляхом морфометричного аналізу показники мікроциркуляції опрацьовували за бальною шкалою (Л.Т. Малая, 1977).

Вивчення об’ємної швидкості кровотоку шкіри (ОШКШ) проводили двоканальним ЛДФ BLF-21D „Transonic Systems Inc” (США). Оцінювали ОШКШ в ділянці середньої третини внутрішньої поверхні передпліччя в вихідному стані, а також після створенням реактивної постоклюзійної гіперемії шляхом перетискання судин плеча протягом 3 хв манжетою, тиск у якій на 30-50 мм рт. ст. перевищував рівень АТ сист. Оцінювали ОШКШ в стані спокою, максимальну величину ОШКШ при пробі з реактивною гіперемією та час відновлення ОШКШ до початкового рівня.

Спектрофотометричне визначення рівня нітрит-аніонів у плазмі крові здійснювали за методом Грина з використанням реактиву Грисса (L. Green, 1982). Кількість нітрат-аніонів визначали методом О.О. Орлової (2002).

Стан вегетативної регуляції ССС досліджували методом спектрального аналізу варіабельності ритму серця, яку реєстрували протягом доби за загальноприйнятою методикою у відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства та Північно-Американського товариства стимуляції і електрофізіології (1996). При цьому потужність високочастотної компоненти (HF) розглядали як показник активності парасимпатичної ланки, потужність низькочастотної компоненти (LF) – барорефлекторної регуляції ССС, дуже низькочастотної компоненти (VLF) – симпатичної ланки вегетативної нервової системи.

Отримані дані опрацьовано з використанням комп'ютерних програм „Excel” та „Statistica 6.0”. Проводили кореляційний аналіз та математичне моделювання. Вірогідність розбіжностей показників між групами та достовірність зрушень показників оцінювали, використовуючи критерій t Ст'юдента. За рівень статистичної правдивості взято значення р<0,05.

Результати дослідження та їхнє обговорення. Проведення гіпоксичної проби до тренувань довело безпечність дихання 12 % кисневою сумішшю літніми хворими на ІХС протягом 5 хв, що дає змогу проводити ІНГТ в запропонованому режимі. Лише у двох пацієнтів (3%) проба тривала менше 5 хв унаслідок неадекватної реакції АТ, що супроводжувалось суб‘єктивним погіршенням стану. При проведенні гіпоксичної проби в жодного хворого не зареєстровано негативних змін ЕКГ, за винятком того, що у восьми пацієнтів (11,6 %) виявили поодинокі екстрасистоли, поява яких не була причиною припинення проби.

У більшості здорових літніх осіб (88,6 %) після курсу ІНГТ суттєво зменшились суб‘єктивні відчуття загальної слабкості та втоми при виконанні фізичних навантажень, підвищилась фізична активність, поліпшився настрій та сон. Під впливом ІНГТ у 80 % хворих на ІХС зменшились частота, інтенсивність і тривалість нападів стенокардії, загальна слабкість, підвищилась фізична працездатність. У 11,1 % здорових літних людей та у 12,8 % хворих на ІХС протягом перших 2-3 сеансів спостерігали суб‘єктивне погіршення загального стану – відчуття тяжкості в ділянці серця, збільшились частота і тривалість нападів стенокардії (у хворих), головного болю, шуму в голові, загальної слабкості. Ці симптоми проходили самостійно в процесі тренувань і не потребували додаткової медикаментозної корекції. Лише двоє хворих (4,3 %) на ІХС та одна здорова людина (2,8 %) з огляду на погіршення суб’єктивного стану були виведені з дослідження. При тривалому спостереженні (3 міс) за динамікою симптомів ІХС у пацієнтів, які отримали курс ІНГТ на тлі базової терапії, з‘ясовано, що досягнутий клінічний ефект гіпоксичних тренувань зберігався протягом 2-х міс.

Результати обстеження, зокрема ЕКГ у стані спокою та під час фізичного навантаження, дані холтерівського моніторування ЕКГ протягом доби та лабораторних аналізів крові не виявили будь-яких негативних змін у процесі застосування ІНГТ, що є доказом безпечності обраних режимів гіпоксичних тренувань у людей літнього віку.

Ефективність курсу ІНГТ оцінювали за їхнім впливом на ФП. Гіпоксичні тренування підвищили її як у здорових людей літнього віку (ефективніше при зниженій ФП), так і в хворих на ІХС (ефективність вірогідно не різнилася при І та ІІ ФК стенокардії) (табл. 1).

Таблиця 1

Ефективність ІНГТ у здорових і хворих на ІХС людей літнього віку

Підгрупи обстежених | n | ФП до ІНГТ, Вт | Ефективність ІНГТ, % | Зміна ФП, Вт | І | ІІ | ІІІ | Здорові люди літнього віку | Реальні ІНГТ | 35 | 83,6±3,531,4 | 14,3 | 54,3 | 4,2±1,7 * | Імітовані ІНГТ | 15 | 85,0±5,913,3 | 0 # | 86,7 # | 1,5±1,8 | Здорові люди літнього віку, що отримували реальні ІНГТ | Збережена ФП | 19 | 94,0±3,7 | 15,8 | 26,3 | 57,9 | 2,1±1,6 | Знижена ФП | 16 | 66,3±3,3 # | 50,0 # | 18,8 | 31,3 | 7,5±3,5 * | Літні хворі на ІХС

Реальні ІНГТ | 45 | 77,3±4,1 | 51,1 | 15,6 | 33,3 | 7,7±1,6 **Імітовані ІНГТ | 20 | 75,8±6,2 | 10,0 # | 10,0 | 80,0 # | 2,2±2,0 | Літні хворі на ІХС, що отримували реальні ІНГТ | І ФК | 20 | 90,3±5,9 | 45,0 | 20,0 | 35,0 | 5,3±2,2 * | ІІ ФК | 25 | 65,0±3,8 # | 56,0 | 16,0 | 28,0 | 10,0±2,1 **Примітки:

1. Колонки ефективності ІНГТ: І – відсоток осіб, у яких ІНГТ збільшили ФП на 15 Вт і більше, ІІ – відсоток осіб, у яких ІНГТ збільшили тривалість проведення ВЕМ на 2 хв на попередньому рівні навантаження, ІІІ – відсоток осіб, у яких ІНГТ не збільшили ФП,

2. n – кількість обстежених,

3. * – р<0,05, ** – р<0,01, вірогідність зрушення показників під впливом ІНГТ,

4. # – р<0,05, вірогідність відмінності показників між підгрупами, які порівнюють.

Через 1 міс досягнутий ефект зберігався у 67 % хворих, через 2 міс – у 33 %, а через 3 міс – лише у 7 %.

За результатами добового холтерівського моніторування ЕКГ у групі літніх хворих на ІХС після ІНГТ зменшилась тривалість добової ішемії міокарда на 51,1 % або на (14,2±6,1) хв (р<0,05). У контрольній групі – на 32,3 % (8,2±5,8 хв, р>0,05).

Проведений аналіз ефективності ІНГТ залежно від показників вихідного стану дає змогу прогнозувати зростання фізичної працездатності за рівнем споживання кисню при субмаксимальному (для літніх здорових) та граничному (для літніх хворих) ФН, або (якщо визначити споживання кисню неможливо) за потужністю субмаксимального чи граничного ФН:

1. Для здорових людей літнього віку:

Д А=418,2 – 12,6 · СпО2субм.

Д А=29,7 · W – A – 1160,5

2. Для літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК:

Д А=587,5 – 20,9 · СпО2гр.

Д А=24,5 · W – 0,97 · A – 684

де Д А – прогнозований приріст виконаної роботи, Вт·хв,

СпО2субм. – споживання кисню на субмаксимальному ФН до тренувань (мл·хв-1·кг-1),

СпО2гр. – граничне споживання кисню до тренувань (мл·хв-1·кг-1),

W – субмаксимальна (для здорових) та гранична (для хворих) потужність ФН до тренувань, Вт,

А – виконана робота протягом проби з ФН до тренувань, Вт·хв (сума добутків потужності кожного рівня навантаження та часу педалювання в хвилинах).

Достатню ефективність ІНГТ прогнозують у випадку, якщо Д А>110 Вт·хв, відсутність ефекту – якщо Д А±110 Вт·хв, несприятливий ефект – при Д А<-110 Вт·хв.

Одним із механізмів, які лежать в основі сприятливого впливу ІНГТ на ФП, є економізація функціонування серцево-судинної, дихальної систем та процесів споживання кисню. На це вказує зменшення АТ, подвійного добутку (ПД), ХОД та споживання кисню під впливом ІНГТ на однакових рівнях ФН до та після тренувань. З іншого боку, в осіб, у яких ІНГТ не призвели до зростання ФП (підгрупа без ефекту тренувань), приведені показники не змінились (табл. 2). Встановлено кореляційний зв’язок між зміною потужності граничного (чи субмаксимального) ФН та економізацією функціонування ССС (за зміною приростом ПД на навантаження 55 Вт) у здорових людей літнього віку (r=0,46, р<0,05) і літніх хворих на ІХС (r=0,5, р<0,01).

Після курсу ІНГТ економізацію функціонування ССС переважно спостерігали у здорових людей зі зниженою ФП. У них також спостерігали ефективніше споживання кисню організмом, поліпшення процесів впрацьовування під час виконання ФН 25 Вт, та відновлення по його завершенню. Зокрема, первинний дефіцит кисню (ПДК) після навантаження 25 Вт (5 хв) зменшився на (97±41) мл (р<0,05), кисневий борг (КБ) – на (102±48) мл (р<0,05), киснева вартість роботи (КВР) – на (311±121) мл (р<0,05). У підгрупі зі збереженою ФП спостерігали лише тенденцію до зменшення КБ та КВР. У хворих на ІХС вірогідне поліпшення процесів споживання кисню на навантаження 25 Вт відбулось у осіб з ІІ ФК стенокардії. У них ПДК зменшився на (56±21) мл (р<0,05), КБ – на (78±35) мл (р<0,05) та КВР – на (390±118) мл (р<0,05). У пацієнтів з І ФК стенокардії ці показники вірогідно не змінились.

Таблиця 2

Показники гемодинаміки, вентиляції та споживання кисню та їх зрушення при дозованих навантаженнях у літніх хворих на ІХС під впливом курсу ІНГТ залежно від його ефективності

Показники | Рівень наванта-ження | Підгрупа з ефектом

(n=28) | Підгрупа без ефекту (n=17) | до тренувань | зрушення після тренувань | до тренувань | зрушення після тренувань | ЧСС, хв-1 | 25 Вт | 91,1±2,8 | -7,5±1,6 # | 84,8±4,1 | 0,8±1,5 | 55 Вт | 105,4±3,1 | -5,8±1,3 # | 101,2±5,6 | 2,3±2,2 | АТ сист.,

мм рт. ст. | 25 Вт | 157,5±3,0 | -9,8±3,1 # | 150,4±3,6 | -1,7±3,8 | 55 Вт | 179,8±3,5 | -11,8±2,1 # | 170,7±5,2 | -0,8±4,9 | АТ діаст.,

мм рт. ст. | 25 Вт | 90,2±1,4 | -5,0±1,6 # | 86,7±1,9 | 2,1±2,7 | 55 Вт | 94,3±1,6 | -2,3±1,6 | 93,3±2,6 | 1,3±2,2 | ПД, у. о. | 25 Вт | 144,2±6,2 | -19,9±3,5 # | 129,8±8,9 | -0,4±3,2 | 55 Вт | 189,8±8,1 | -21,8±3,0 # | 176,6±12,6 | 4,3±7,8 | ХОД,

л·хв-1 | 25 Вт | 21,1±1,0 | -1,8±0,8 *19,6±1,0 | -0,2±0,8 | 55 Вт | 30,1±1,1 | -1,3±0,8 | 28,2±1,0 | 0,1±0,8 | Сп О2,

мл·хв-1·кг-125 Вт | 11,0±0,4 | -0,8±0,3 *10,9±0,3 | -0,1±0,3 | 55 Вт | 15,8±0,6-0,6±0,3 *16,3±0,7 | -0,1±0,5 | Примітка. * – р <0,05, # – р <0,01, вірогідність зрушень під впливом ІНГТ.

Економічніше функціонування та розширення адаптаційних можливостей ССС після ІНГТ зумовило зменшення її функціонального віку у літніх здорових людей зі зниженою ФП на (3,6±1,5) років (р<0,05) та у хворих зі стабільною стенокардією напруги ІІ ФК – на (6,1±2,2) років (р<0,05).

Застосування ІНГТ підвищило стійкість літніх хворих на ІХС до впливу дозованої гіпоксії, переважно, в чутливих до гіпоксії осіб (r=0,58, р<0,01). На ліпшу переносність гіпоксії після ІНГТ вказують менші зміни АТ та SaO2 при дозованій гіпоксичній пробі (рис. 1, рис. 2). Підвищення стійкості організму до гіпоксії супроводжувало зростання толерантності до фізичного навантаження (r=0,43, р<0,05), тоді як у хворих без ефекту тренувань стійкість до гіпоксії не змінилась.

до ІНГТ після ІНГТ

Рис. 1. Динаміка АТ сист. при гіпоксичній пробі до і після курсу ІНГТ залежно від його ефективності: * – вірогідність зрушень показника під впливом ІНГТ (р <0,05).

до ІНГТ після ІНГТ

Рис. 2. Динаміка сатурації крові при гіпоксичній пробі у хворих на ІХС до і після курсу ІНГТ залежно від його ефективності: * – вірогідність зрушень показника під впливом ІНГТ (р <0,05).

Використання ІНГТ у літніх хворих на ІХС привело до поліпшення мікроциркуляції: спостерігали гомогенізацію та прискорення кровотоку внаслідок зменшення сладж-феномена у венулах, артеріолах та капілярах. Цьому також сприяло вірогідне (р<0,01) збільшився діаметру артеріол на (1,8±0,2) мкм та посилення тонусу вену, діаметр яких по завершенню гіпоксичних тренувань зменшився на (2,4±0,5) мкм).

У здорових людей під впливом ІНГТ зросла ОШКШ у спокої на (0,060,04) мл/хв100 г (р>0,05) в підгрупі зі збереженою ФП та на (0,110,04) мг/хв100 г (р<0,05) в підгрупі зі зниженою ФП. Тривалість періоду відновлення ОШКШ після проби з реактивною постоклюзійною гіперемією збільшилась у цих підгрупах, відповідно, на (15,35,6) с (р<0,05) та (25,211,2) с (р<0,05).

У хворих на ІХС після ІНГТ також зросла ОШКШ у спокої на (0,050,02) мл/хв100 г (р<0,05) та збільшилась тривалість відновлення ОШКШ до початкового рівня після проби з реактивною гіперемією на (18,55,5) с (p<0,01). У підгрупі хворих з високою ефективністю ІНГТ поліпшення кровотоку шкіри характеризується вірогідним підвищенням ОШКШ у спокої на (0,060,02) мл/хв100 г (p<0,05) та тривалості відновлення ОШКШ після проби з реактивною гіперемією на (24,77,4) с (p<0,01). У пацієнтів з відсутністю ефекту ІНГТ показники ОШКШ до та після тренувань не відрізнялись, а тривалість відновлювального періоду зросла лише на (8,66,9) с (p>0,05). Кореляційний аналіз виявив статистично вірогідний зв‘язок між зростанням граничного ФН та поліпшенням кровотоку шкіри за даними ЛДФ як у літніх здорових людей (r=0,35, р<0,05), так і в літніх хворих на ІХС (r=0,38, р<0,05).

Поліпшення судинорухової функції ендотелію пов’язано зі стимулюючим впливом ІНГТ на синтез оксиду азоту (NO). В цілому в групі хворих на ІХС показано збільшення кількості активних метаболітів NO в плазмі крові на (2,831,31) мкмоль/л (p<0,05). Такі зрушення спостерігали, переважно, у хворих зі зростанням толерантності до ФН. У них величина метаболітів NO підвищилась на (5,531,58) мкмоль/л (p<0,01), тоді як у підгрупі без ефекту ІНГТ загальний вміст метаболітів NO істотно не змінився.

Гіпоксичні тренування зумовили зниження співвідношення LH/HF у здорових літніх людей з 2,070,27 до 1,530,17, що свідчить про зростання парасимпатичного тонусу. У цілому в групі літніх хворих на ІХС застосування ІНГТ не привело до змін добової ВРС. У підгрупі з ефектом тренувань (зростання граничного рівня ФН) відбулось збільшенням тонусу парасимпатичного відділу нервової системи в нічний період, про що свідчить зростання величини HF.

Таким чином, при дотриманні індивідуального підходу до вибору режиму гіпоксичних тренувань їх проведення на апаратному комплексі „Гіпотрон” є безпечним як для здорових людей літнього віку, так і для літніх хворих на ІХС із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК. В останніх гіпоксичні тренування зменшують клінічні прояви ІХС, збільшують толерантність до ФН, скорочують тривалість добової ішемії міокарда, знижують функціональний вік ССС та підвищують стійкість організму до дії дозованої гіпоксії.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично узагальнено і представлено нове вирішення наукового завдання підвищення ефективності лікування хворих літнього віку зі стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК шляхом використання інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у поєднанні з засобами медикаментозної терапії ІХС.

1. Проведення ІНГТ на апаратному комплексі „Гіпотрон”, за умови індивідуального визначення тренувального режиму й належного контролю за станом організму, є безпечним у 97,2 % літніх здорових людей та у 95,7 % літніх хворих зі стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК.

2. ІНГТ розширюють адаптаційні можливості організму в здорових людей літнього віку, про що свідчить зростання фізичної працездатності на 5,1%. Позитивні ефекти ІНГТ спостерігаються переважно у осіб зі зниженою фізичною працездатністю.

3. У 80 % літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК використання ІНГТ на фоні медикаментозної терапії сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання. Досягнутий ефект зберігається 2 міс після припинення тренувань.

4. Об‘єктивними доказами ефективності ІНГТ у літніх хворих із стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК є зростання толерантності до фізичного навантаження (за даними велоергометрії) на 9,9 % та скорочення тривалості добової ішемії міокарду (за даними холерівського моніторування ЕКГ) на 51,1 %.

5. Сприятливий ефект гіпоксичних тренувань у людей літнього віку досягається завдяки економізації діяльності серцево-судинної та дихальної систем і процесів споживання кисню при фізичних навантаженнях, поліпшенню судинорухової функції ендотелію та мікроциркуляції.

6. У літніх хворих на ІХС застосування ІНГТ підвищує стійкість організму до гіпоксії, на що вказують менші зрушення артеріального тиску (АТ сист. на 6,0 %) та сатурації крові (на 1,5 %) на 7 хв дозованої гіпоксичної проби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У здорових літніх людей ІНГТ доцільно використовувати як самостійний метод підвищення адаптаційних можливостей організму.

2. У хворих літнього віку зі стабільною стенокардією напруги І та ІІ ФК ІНГТ доцільно застосовувати як доповнення до стандартів медикаментозного лікування захворювання.

3. Режим проведення ІНГТ в осіб літнього віку необхідно встановлювати індивідуально, шляхом визначення чутливості організму до гіпоксії. З цією метою проводиться дозована гіпоксична проба тривалістю 10 хв із вмістом кисню в газовій суміші 12 %.

4. Повторні курси ІНГТ доцільно проводити з урахуванням індивідуальної ефективності першого курсу та тривалості збереження ефекту (в більшості хворих – через 3 міс).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ НА ТЕМУ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шатило В.Б., Коркушко О.В., Іщук В.О., Писарук А.В., Дужак Г.В. Безпечність та ефективність застосування інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у людей похилого віку // Український пульмонологічний журнал. – 2005. – № 3 (додаток). – С. 88–92. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, провів велоергометрії, гіпоксичні проби, холтерівське моніторування ЕКГ, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст статті.

2. Коркушко О.В., Іщук В.О., Шатило В.Б., Ярошенко Ю.Т. Вплив курсів інтервальних нормобаричних гіпоксичних і фізичних тренувань на фізичну працездатність у людей літнього віку // Проблемы старения и долголетия. – 2006. – Т. 15, № 2. – С. 119–127. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив хворих, провів велоергометрії, статистично проаналізував отримані дані щодо літніх людей, які отримували гіпоксичні тренування, підготував частину тексту статті про гіпоксичні тренування.

3. Коркушко О.В., Шатило В.Б., Лішневська В.Ю., Іщук В.О., Чижова В.П., Дужак Г.В., Сліпченко В.В. Зміни судинної мікроциркуляції під впливом курсу інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у людей похилого віку з ішемічною хворобою серця // Кровообіг та гемостаз. – 2006. – № 3. – С. 13–19. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив хворих, провів велоергометрії, гіпоксичні проби, холтерівське моніторування ЕКГ, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст статті.

4. Коркушко О.В., Іщук В.О., Шатило В.Б., Козловський В.О. Вплив інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань та метаболічної терапії Ритмокором на серцево-судинну систему хворих на ішемічну хворобу серця похилого віку // Biomedical and biosocial anthropology. – 2006. – № 7. – С. 60-65. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, провів велоергометрії та гіпоксичні проби, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст статті.

5. Іщук В.О., Шатило В.Б. Рекомендації щодо застосування інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у пацієнтів літнього віку з ішемічною хворобою серця // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – № 1. – С. 49–53. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, провів велоергометрії та гіпоксичні проби, провів математичний аналіз даних, підготував текст статті.

6. Іщук В.О. Безпечність та ефективність інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань при лікуванні літніх хворих на ішемічну хворобу серця // Журнал АМН України. – 2007. – Т. 13, № 2. – С. 374–384.

7. Ищук В.А., Дужак Г.В., Коберник Н.Н. Влияние интервальных нормобарических тренировок на сосудодвигательную функцию эндотелия у пожилых больных ИБС // Тези IV Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. – Київ, 2005. – С. 121. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив хворих, провів велоергометрії, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст тез.

8. Іщук В.О. Зміна реакції вентиляційної функції легень на фізичне навантаження під впливом інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у людей похилого віку, хворих на ІХС // Тези IV Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. – Київ, 2005. – С. 122. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, провів велоергометрії, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст тез.

9. Ищук В.А., Шатило В. Б. Изменение потребления кислорода при стандартной физической нагрузке у людей пожилого возраста под влиянием курса интервальных нормобарических гипоксических тренировок // Материалы Четвертой Российской конференции (с международным участием) „Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция”. – Москва, 2005. – С. 51. Дисертант проаналізував літературні джерела, добрав та клінічно обстежив пацієнтів, провів велоергометрії, статистично проаналізував отримані дані, підготував текст тез.

10. Іщук В.О. Зміна реакції кардіореспіраторної системи здорових літніх людей в залежності від толерантності до фізичного навантаження під впливом курсу інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань // Тези наукової конференції молодих вчених „Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”. – Київ. – 2006. – С. 64-65.

11. Іщук В.О., Дужак В. Г. Прогнозування ефективності курсу інтервальних нормобаричних гіпоксичних тренувань у людей похилого