МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї

Жердєва Ірина Володимирівна

УДК 618.5:618.21-008.87+614.21

Антенатальна охорона плода у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів в умовах спостереження в жіночій консультації

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Яковлева Ельвіра Борисівна,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Потапов Валентин Олександрович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор

Діденко Людмила Василівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів

Захист відбудеться 24 жовтня 2007 р. о 14:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 14 вересня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В умовах погіршення здоров’я населення та знижен-ня народжуваності особливо актуальною стає проблема народження здорової дитини. До того ж наявність у вагітної жінки латентної інфекції будь-якої локалізації є істотним фактором ризику розвитку перинатальної патології та причиною широкого спектру інфекційних пошкоджень плода (Р.О. Моісеєнко, 2001; П.Н. Баскаков, С.Е. Регушевский, 2003; И.С. Сидорова и соавт., 2005).

Перинатальні інфекції є одним з пріоритетних напрямків науково-дослідних робіт в Україні у зв’язку з тим, що частота внутрішньоутробного інфікування коливається від 10 до 38всіх вагітностей та значно впливає на показники репродуктивних втрат. Рання неонатальна захворюваність і смерт-ність у випадках внутрішньоутробного інфікування коливається від 5 до 27 %, мертвонародження досягає 17(И.О. Ульянова и соавт., 2001; Л.В. Діденко і співавт., 2003; В.О. Потапов і співавт., 2003; О.А. Пустотина, 2004; Е.И. Боровкова, И.С. Сидорова, 2005).

Народження дітей з ознаками внутрішньоутробних інфекцій складає 20–56В цій групі вагітних виявляються значні порушення мікробіоценозу піхви у 60–65Такі порушення характеризуються високим ступенем обсіменіння умовно патогенною, сапрофітною флорою (з 104 до 108–1010 колоній-утворюючих одиниць (КУО)), різким зростанням числа анаеробної флори (А.С. Анкир-ская, 1999; Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2001; С.М. Косьяненко, С.І. Жук, 2006).

До теперішнього часу вміст піхви з позиції концепції “біологічної рідини” практично не вивчався та не мав відповідних діагностично значущих параметрів. Не вивчено біохімічний склад піхвової рідини: вміст трансферину, альбуміну, церулоплазміну та імуноглобулінів (Ig) класів А і G в цервікальному слизу відповідно триместрам вагітності та їхній зв’язок із мікроорганізмами. Відсутні дані про зв’язок між гормональними, імунними показниками та активністю фер-ментів. Не розроблено прогностичних таблиць, які б дозволили прогнозувати виникнення фетоплацентарної недостатності (ФПН) у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів.

Із новими знаннями про біохімічний склад піхвової рідини, мікробний пейзаж піхви та цервікального каналу, розумінням участі багатьох видів бактерій у розвитку захворювань статевої системи з’являється можливість рішення однієї з важливих задач антенатальної охорони плода, бо не можна вважати всі питання з цієї проблеми повністю вирішеними. В доступній нам літературі не знайдено даних про антенатальну охорону плода у вагітних з порушеною мікроекологією пологових шляхів в умовах жіночої консультації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ція виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушер-ства, гінекології та перинатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України та є фрагментом комплексної теми “Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зни-ження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репро-дуктивного здоров’я сім’ї” (№ держ. реєстрації 0101U009004, МК 02.06.02).

Мета дослідження. Знизити частоту гестаційних та перинатальних ускладнень у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів завдяки розробці та впровадженню науково обґрунтованих діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у пацієнток з порушеним мікро-біоценозом пологових шляхів.

2. Вивчити особливості мікробіоценозу пологових шляхів у вагітних і виявити найбільш інформативні клініко-біохімічні діагностичні показники при порушені мікробіоценозу пологових шляхів.

3. Вивчити особливості гормонального профілю, імунного статусу, а також активності деяких ферментів у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів.

4. На підставі вивчення особливостей cоціально-гігієнічних, медико-біологіч-них, зокрема, акушерсько-гінекологічних показників розробити методику інди-відуального прогнозування ризику виникнення ФПН у даної категорії жінок.

5. Розробити лікувально-профілактичні заходи щодо зниження акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів і вивчити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: акушерські та перинатальні ускладнення у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів.

Предмет дослідження: стан ферментного та імуногормонального гомео-стазу у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів, перебіг перинатального періоду, морфофункціональні особливості плацент від породіль з даною патологією.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, мікробіологічні, біо-хімічні, гормональні, імунологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз дозволив доповнити дані про особливості перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого та встановити фактори ризику розвитку порушень мікробіоценозу пологових шляхів у жінок.

Вперше для вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів розроблено прогностичну таблицю з виникнення ФПН, що дозволило не тільки прогнозувати її виникнення у даних пацієнток, але й своєчасно проводити профілактичні заходи.

Вперше у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів при вивченні спектру мікроорганізмів виявлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем альбуміну, трансферину та частотою виявлення Streptococcus pyogenes в піхвовій рідині (відповідно r=0,43 і r=0,57, p<0,05) і Gardnerella vaginalis (відповідно r=0,71 і r=0,47, p<0,05).

Вперше встановлено характерні особливості гормонального та імунного статусу і активності ферментів у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів. Виявлено вірогідно значимий сильний зв’язок між рівнем естріолу та термостабільної лужної фосфатази (r=–0,67, p<0,05), що з’явилося раннім маркером ФПН та дистресу плода.

Розроблено та впроваджено в практику жіночих консультацій медичних закладів патогенетично обґрунтовані діагностичні та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з порушеним мікро-біоценозом пологових шляхів, які основані на вивченні деяких показників імун-ного та гормонального гомеостазу і активності ферментів, із використан-ням хофітолу, свічок бетадину, віферону та ацилакту, що дозволило покращити перебіг вагітності, пологів, стан плода та новонародженого (Деклараційний патент України на корисну модель № ).

Практичне значення одержаних результатів. В роботі вперше запропо-нова-но прогностичну таблицю, яка включає cоціально-гігієнічні, медико-біологічні, зокрема, акушерсько-гінекологічні показники, що дозволяє визначити серед вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів можливість виникнення у них ФПН. Розроблені та впроваджені діагностичні та лікувально-профілактичні заходи для вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів, з визначенням деяких показ-ників імунного та гормонального станів і активності ферментів, призначення своєчасної антибактеріальної, дезінтокси-каційної, метаболічної, імуномодулю-ючої терапії з включенням хофітолу, свічок бетадину, віферону та ацилакту, що призвело до зниження частоти ФПН в 1,3 рази, загострення інфекційного процесу під час вагітності — в 4,2 рази, несвоєчасного відходження навколоплідних вод — в 2,8 рази, гнійно-запальних захворювань в післяпологовому періоді — в 5,5 рази, асфіксії новонародженого — в 1,9 рази та гіпотрофії — в 1,4 рази.

Результати дослідження впроваджено в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства (ДРЦОМД), НДІ медичних проблем сім’ї, міських лікарнях №№ , 6, 9, 24 м. Донецька та лікарнях міст Єнакієва, Горлів-ки, Макіївки Донецької області. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та після-диплом-ної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані літературні джерела та патентна документація з проблеми порушення мікро-біоценозу статевих шляхів у вагітних жінок. Автором визначено мету та задачі наукової роботи, сформульовано концепцію дослідження. Розроблена методоло-гія дослідження та спеціальні карти обліку обстеження пацієнток і їхніх новонароджених. Відповідно до мети та задач обрані методи обстеження пацієнток до та після лікування. Автором особисто проведено клінічне, інструментально-лабораторне обстеження жінок з подальшою інтер-претацією даних. Розроблено діагностичні та лікувально-профілактичні заходи для жінок з поруше-ним мікробіоценозом пологових шляхів. Самостійно проведено статистич-ну обробку даних, проаналізовано результати дослідження, сформульо-вані висновки та практичні рекомендації, а також забезпечено їх впровадження у жіночих консультаціях медичних закладів та публікацію в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та ре-зуль-тати наукових досліджень представлено на науково-практичній конференції “Фармацевтична опіка в перинатології” (Харків, 2003), науково-практичній конференції “Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз” і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2004), Всеукраїнській науково-практичні конференції “Медико-психологічні та соціальні проблеми дітей групи соціального ризику, шляхи подолання” (Луганськ, 2005), IV_й міжнародній регіональній науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання охорони здоров’я підлітків і молоді” (Святогорськ, 2005) і спільному засіданні Вченої Ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (м. Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них: 9 статей у часописах, затверджених ВАК України, 2 тези; отриманий деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 139 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та об’єкту дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 76 українсько- та російськомовних, а також 92 іноземні роботи. Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 21 рисунком.

Основний зміст РоБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставле-них задач була розроблена програма дослідження, яка містила 4 етапи. Дослід-ження відповідає всім етичним нормам до наукових робіт, на що був отриманий дозвіл етичного комітету Донецького національного медич-ного університету ім. М. Горького. Перед обстеженням всі пацієнтки були проінфор-мовані про характер клінічного дослідження, призначення препара-тів та можливі побічні ефекти. Дослідження проводилися після одержан-ня згоди на участь в них. Роботу виконано на базі ДРЦОМД, міської клінічної лікарні № м. Донецька, Центральної науково-дослід-ної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М. Горько-го.

На першому етапі проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 500 історій пологів та амбулаторних карт вагітних з порушеним мікробіо-ценозом пологових шляхів.

На другому етапі проведено обстеження 150 жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів віком 17–22 років. Пацієнток основної групи поділено на три підгрупи: I підгрупа — 35 жінок, які знаходилися під спостереженням до настання теперішньої вагітності у зв’язку із патологією репродуктивної системи на тлі інфекційного процесу з наступною передграві-дарною підготовкою, після чого рекомендовано плануван-ня вагітності, під час якої вони знаходилися під нашим спостереженням; II підгрупа Ї 45 жінок, які знаходилися під спостереженням з перших тижнів вагітності та пройшли комплексне обстеження та лікування за розробленою схемою; III підгрупа — 30 жінок, які знаходилися під спостереженням з кінця II – початку III триместру вагітності і, відповідно, не отримали повного обстеження та лікування за розробленою схемою. Групу порівняння склали 40 вагітних, яких було проліковано за загальноприйнятою схемою. Контрольну групу склали 30 вагітних того ж віку з фізіологічним перебігом вагітності та фізіологічним станом пологових шляхів.

На третьому етапі розроблено прогностичну таблицю з виникнення ФПН у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів на підставі виявлених факторів ризику розвитку цієї патології.

На четвертому етапі оцінено ефективність розроблених діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів.

Дослідження проведено із застосуванням загальноклінічних, біохімічних, морфологічних методів. Діагностика інфекційної патології піхви поряд із виявленням облігатних патогенів включала: характеристику складу піхвового мікробіоценозу, класичний бактеріологічний метод досліджен-ня з виділенням чистої культури бактерій та їхню ідентифікацію із використан-ням тест-системи фірми “Lachema” (Чехія). Діагностика складала виключення захворювань, що передаються статевим шляхом, мікроскопію піхвового мазка, пофарбованого за Грамом; посів виділень на факультативно-анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли.

Вивчення гормонального статусу проводили за допомогою визначення в крові вмісту стероїдних і пептидних гормонів фетоплацентарного комплексу (ФПК) (естріол (Е3), прогестерон, кортизол, плацентарний лактоген (ПЛ)) радіо-імунним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “ESA-IRE-Soring” (Франція) за інструкція-ми, що додавалися. Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали на підставі вивчення вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G у сироватці крові турбометричним методом з готовими комерційними наборами реактивів (Москва) та у цервікальному слизу — методом радіальної імунодифузії на гелі за G.(1965) у модифікації Д. Стефані та співавт. (1978). Термостабільну лужну фосфатазу (ТЛФ) визна-чали в сироватці крові на біохімічному аналізаторі “Ultra” (КОНЕ, Фінлян-дія) в стандартних умовах із використанням реагентів фірми “коне” (Фінлян-дія). Піхвову рідину збирали за допомогою стерильного одноразового шприца з приєднан-ням до нього стерильного підклю-чичного катетера для одноразового кори-сту-вання. Отриманий матеріал в кількості 2 мл поміщали до пробірки та на про-тязі 1,5–2 годин доставляли до лабораторії. На апараті Vitalab Flexor Е КФК-2МП (Голландія) визначали: вміст альбуміну з індикатором бромкре-золовим пурпуровим (за інтенсивністю забарвлен-ня), трансферину — імуно-турбо-метрич-ним методом, церулоплазміну — ортоенілендіаміном. Аланінаміно-трансферазу (АлАТ) і аспартатамінотранс-феразу (АсАТ) визначали на біохімічному фантомі 1904+ (США) за загально-прийнятою методикою. Кров для дослідження брали з ліктьової вени о 8 годині ранку натще у положенні лежачи в об’ємі 5 мл з антикоагулянтом (25 ОД гепарину на 1 мл) стерильно.

Антенатальна кардіотокографія проводилася на апараті “FetoSeif ” фірми “Kranzbьhler” (Німеччина), ультрасонографія — на апараті “Kranzbьhler Sono20” (Німеччина). Біофізичний профіль плода оцінювали за методом Vintzileos.

Статистичну обробку даних проведено на РС АТ методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакету приклад-них програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional. Вірогідна різниця параметричних показників оцінювалася за допомогою t-критерія Ст’юдента, значимість різниць часток оцінювалася методом (кутового перетворення Фішера). Побудова прогностичної моделі була здійснена за допомогою методу Байєса, а саме — послідовній процедурі розпізнання. Інформативність ознак оцінювали за неоднорідною послідовною процедурою А. Вальда.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспектив-ний клініко-статистичний аналіз 500 історій пологів та амбулаторних карт вагітних з порушеним мікробіоценозом піхви свідчив, що з урахуванням великої частоти і високого ступеня впливу даної патології на перебіг та завершення вагітності ці жінки складають клінічну групу, яка має великий науковий і практичний інтерес.

Під час проспективного дослідження встановлено, що в структурі перенесених захворювань у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів переважали вогнища хронічної інфекції носоглотки (хронічний тонзиліт (35,33±3,90гайморит (27,33±3,64і запальні захворювання дихальної системи, такі як часті гострі респіраторні вірусні інфекції (100,00пневмонія (38,00±3,96бронхіти (37,33±3,95В I триместрі на облік до жіночої консультації стали 120 (80,00±3,27жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів і 20 (66,67±8,61р>0,05) контрольної групи, в II та III триместрах відповідно 30 (20,00±3,27і 10 (33,33±8,61 %, р>0,05). Перебіг вагітності у пацієнток з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів частіше, ніж у жінок контрольної групи ускладнювався загрозою переривання вагітності в 5,7 рази; блювотою — в 4,9 рази; набряками — в 4,2 рази; анемією — в 3,2 рази; гіпотонією — в 5,6 рази; гіпертензією — в 3,4 рази; пієлонефритом — в 3,0 рази.

Вивчення біохімічного складу піхвової рідини показало, що у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів порівняно з контролем в І три-местрі вагітності відзначено вірогідне (р<0,05) збільшення вмісту альбуміну (I підгрупа — 2,21±0,10 г/л; II — 2,47±0,09 г/л; група порівняння — 2,59±0,12 г/л; контроль — 1,84±0,11 г/л), церулоплазміну (I підгрупа — 0,14±0,01 г/л; II — 0,15±0,01 г/л; група порівняння — 0,16±0,01 г/л; контроль — 0,04±0,01 г/л), трансферину (I підгрупа — 0,17±0,01 г/л; II — 0,18±0,01 г/л; група порівняння — 0,19±0,01 г/л; контроль — 0,07±0,01 г/л).

Під час проведення дослідження гормонів ФПК в І_му триместрі гестації виявлено, що у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів, які отримували передгравідарну терапію (І підгрупа — 16,77±1,41 нмоль/л), вміст Е3 вірогідно не відрізнявся від контролю (17,38±1,20 нмоль/л). В той же час у інших пацієнток з такою патологією порівняно з контролем він був значно меншим (ІІ підгрупа — 14,42±1,31 нмоль/л), особливо в групі порівняння (11,45±1,09 нмоль/л). При визначенні концентрації прогестерону помічено його зниження у всіх групах пацієнток з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів (I підгрупа — 104,50±9,73 нмоль/л; ІІ підгрупа — 101,09±8,83 і група порівняння — 100,65±5,97 нмоль/л) порівняно з контролем (138,24±7,91 нмоль/л). Таку ж закономірність відзначено по показниках ПЛ (28,00±1,74; 24,93±1,48 і 21,96±1,80 нмоль/л проти 39,58±2,13 нмоль/л). Показники рівня кортизолу у жінок з такою патологією навпаки були вірогідно вищими (I підгрупа — 521,39±11,95 нмоль/л; II — 587,48±9,76 нмоль/л; група порівняння — 598,44±10,76 нмоль/л), ніж в контролі (368,75±11,92 нмоль/л).

Показники рівня АлАТ у вагітних І (18,71±0,11 Од/л) та II підгруп (20,10±0,15 Од/л) були вірогідно (р<0,05) вищими порівняно з контрольною групою (17,09±0,15 Од/л), але ж найбільш високими вони були у жінок групи порівняння (22,97±0,13 Од/л, р<0,05). Вміст АсАТ у вагітних I підгрупи був вірогідно вищим (17,06±0,12 Од/л, р<0,05), ніж в контрольній групі (15,06±0,10 Од/л), але таки значно нижче, ніж в інших групах (II підгрупа — 22,74±0,11 Од/л; група порівняння — 24,45±0,13 Од/л, р<0,05). Необхідно також вказати, що середні значення обох показників у жінок І підгрупи були вірогідно нижчими, ніж в ІІ підгрупі та групі порівняння (р<0,05)

Встановлення факторів, що виявляють статистично вірогідний вплив на розвиток ФПН у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів, дозволило перейти до побудови прогностичної таблиці з ризику її виникнення (табл.). Індивідуальне прогнозування ризику виникнення ФПН полягає у простому арифметичному підсумовуванні значень прогностичних коефіцієн-тів відповідних градацій факторів із урахуванням математичного знаку.

Таблиця.

Прогностична таблиця з виникнення ФПН у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів

Фактор ризику | Коефіцієнт ризику

наявність фактору | відсутність фактору

1 | 2 | 3

Соціально-гігієнічні фактори

Вік 15–17 років– | 3 | 1

Вік 26 років та старше– | 2 | 1

Середньо-спеціальна освіта – | 2 | 0

Вища освіта– | 1 | 0

Тютюнокуріння– | 8 | 0

Зловживання алкоголем– | 8 | 1

Початок статевого життя до 15 років– | 8 | 1

Початок статевого життя після 26 років– | 7 | 1

Медико-біологічні фактори

Вогнища хронічної інфекції:

– тонзиліт– | 5 | 1

– гайморит– | 4 | 2

– бронхіт– | 4 | 1

Часті гострі респіраторні вірусні інфекції– | 3 | 2

Продовження таблиці

1 | 2 | 3

Пневмонія– | 4 | 1

Дитячі інфекції:

– вітряна віспа– | 2 | 1

– епідемічний паротит– | 2 | 1

– кір– | 2 | 1

– краснуха– | 2 | 1

Захворювання серцево-судинної системи– | 5 | 0

Захворювання шлунково-кишкового тракту:

– гастродуоденіт– | 5 | 1

– холецистит– | 4 | 0

– панкреатит– | 4 | 0

– гепатит– | 4 | 3

Пієлонефрит– | 10 | 2

Ожиріння II–IVступеня– | 3 | 1

Апендектомія– | 2 | 1

Ранній початок менструальної функції– | 3 | 3

Анемія– | 6 | 1

Гіпертензія– | 4 | 0

Акушерсько-гінекологічний анамнез:

– кольпіт– | 5 | 2

– сальпінгоофорит– | 5 | 3

– ерозія шийки матки– | 4 | 3

– цервіцит– | 3 | 1

– штучний аборт– | 6 | 2

– урогенітальна інфекція– | 5 | 3

– операція на яєчниках– | 3 | 2

– операція на матці– | 4 | 3

– гнійно-запальні захворювання в анамнезі– | 5 | 4

Ризик є– | 20 і менше

Ризику немає – | 19 і більше

Під час перевірки ефективності розробленої прогностичної таблиці на 150 вагітних встановлено, що у 137 (91,33з них прогностичний коефіцієнт складав від –20 до –48 балів, що дозволило класифікувати таких жінок як групу ризику з виникнення ФПН. В подальшому при проведенні їхнього повного обстеження даний діагноз підтвердився у 120 (80,00пацієнток, у 17 (11,33— не підтвердився. Коефіцієнт від –19 до 24 балів зафіксовано у 13 (8,67жінок, що дозволило вважати їх “безпечними” з точки зору виникнення ФПН, про що свідчили результати проведеного обстеження.

Чутливість індивідуального прогнозу ризику виникнення ФПН у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів склала 80,00при інформативності відповідного діапазону 6,33, що забезпечує високий ступінь вірогідного прогнозу. Ефективність запропонованого методу склала 80,00

Профілактика та лікування щодо внутрішньоутробних інфекцій полягали в етіотропній протимікробній терапії з урахуванням загальних і локальних симптомів, тривалості перебігу інфекційно-запального захворювання, наявності змішаної інфекції, терміну гестації, клініко-лабораторних ознак внутрішньо-утробної інфекції, а також в профілактиці порушень функції ФПК і в комплексі пренатальної підготовки (метаболічна терапія, вазоактивні препарати). Всі пацієнтки основної групи крім загальноприйнятої схеми одержували хофітол перораль-но, для санації піхви в I триместрі гестації свічки бетадин, в II та III — свічки віферон, за тиждень до пологів — свічки ацилакт.

Якісний аналіз показників мікробіоценозу пологових шляхів показав, що після лікування в II і III триместрі гестації у вагітних I підгрупи виділялися коринебактерії і непатогенні стафілококи, однак ці показники були значно нижчими, ніж в I триместрі (рис.). Кількість вагітних I і II підгруп із наявністю транзиторних представників, які є потенційними збудниками хро-нічної інфекції для матері та плода, після лікування знизилася (рис.), зокрема, в І підгрупі в діагностично високих розведеннях 106 і більше КУО/мл не виявля-лися. При зіставленні отриманих даних з аналогічними показниками в групі порівняння в низьких і високих розведеннях картина мікробного пейзажу була аналогічною в II і III триместрах. Якісна і кількісна характеристика в контроль-ній групі свідчили про динамічну сталість мікробіоценозу пологових шляхів.

Вивчення біохімічних показників піхвової рідини в II триместрі гестації, тобто на тлі терапії, свідчило про зниження вмісту альбуміну, трансферину і церулоплазміну як в I і II підгрупах, так і в групі порівняння. В той же час середні значення альбуміну в підгрупах основної групи не різнилися із контролем, а в групі порівняння залишалися вірогідно вищими (p<0,05), а вміст трансферину та церулоплазміну залишався вірогідно вищим (p<0,05) у всіх групах жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів.

Аналіз показників ФПК в II триместрі гестації свідчив про вірогідне підвищення рівня Е3, прогестерону і ПЛ. У жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів рівень Е3 і прогестерону був вірогідно нижчим, а кортизолу — вірогідно вищим, як в I триместрі, так і в II, незважаю-чи на лікувально-профілактичні заходи. Вміст ПЛ досяг контрольних значень тільки у жінок І підгрупи, а в інших групах залишався значно нижчим (p<0,05).

Значення АлАТ і АсАТ у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів у II триместрі були вірогідно вищими, ніж в контролі, особливо значною ця різниця була у жінок групи порівняння.

Із 16 тижнів гестації у вагітних з’являється ТЛФ, збільшення якої може свідчити по наявність ФПН, що і спостерігалося у жінок з порушеним мікробіо-ценозом пологових шляхів (I підгрупа — 1,22±0,20 Од/л; II — 1,80±0,10 Од/л; група порівняння — 2,00±0,11 Од/л; контроль — 0,72±0,05 Од/л).

В III триместрі у пацієнток I і II підгруп були відзначені значні зміни мікробного пейзажу із вірогідним зниженням патогенної та умовно-патогенної флори, чого не можна сказати про вагітних III підгрупи, у яких мікробний пейзаж відповідав показникам I триместру. В групі порівняння також були відзначені значні зміни у бік нормалізації, але в жодній групі показники мікробного пейзажу не досягали таких в контрольній групі (рис.).

Вивчення біохімічного складу піхвової рідини в III триместрі свідчило про їх зміни у бік нормалізації. Так, показники альбуміну (I підгрупа — 2,14±0,28 г/л; II — 2,30±0,11 г/л; III — 2,71±0,05 г/л; група порівняння — 2,40±0,07 г/л) були значно нижчими, ніж в I триместрі. Таке ж саме можна сказати і про показники церулоплазміну. Рівень трансферину коливався в усіх обстежених групах, але рівня контрольної групи не досяг (р<0,05). Вміст Igі G у цервікальному слизу мав тенденцію до нормалізації, що найбільш вірогідно відзначалося в підгрупах основної групи (р>0,05).

Концентрація гормонів ФПК у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів в динаміці підвищувалася (р<0,05), але ж рівня контрольної групи не досягла, що свідчило про глибокі порушення ФПК у таких вагітних, особливо в III підгрупі та групі порівняння. В III триместрі середній рівень Е3 в усіх групах (I підгрупа — 112,19±1,24 нмоль/л; II — 109,75±1,29 нмоль/л; III — 108,42±1,18 нмоль/л; група порівняння — 107,73±1,20 нмоль/л) був вірогідно вищим, ніж в II триместрі (р<0,05), але нижчим (крім I підгрупи), ніж в контролі (р<0,05). При позитивній динаміці рівнів прогестерону і ПЛ в I та II підгрупах, в III підгрупі та групі порівняння ці показники мали незначні позитивні зміни. Тривалий вплив інфекції сприяє стресовій реакції організму, про що свідчили параметри вмісту кортизолу.

Вивчення імуноглобулінів у сироватці крові показало, що вміст Igв усіх групах жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів (I підгрупа — 10,70±0,16 г/л; II — 10,10±0,18 г/л; III — 9,20±0,11 г/л; група порівняння — 9,10±0,08 г/л) був нижчим, ніж в контрольній групі (р<0,05), але порівняно із I і II триместрами гестації він був вірогідно вищим. Рівень Igтакож мав тенденцію до підвищення як у здорових вагітних (1,40±0,09 г/л), так і в групах жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів (I підгрупа — 1,39±0,08 г/л; II — 1,30±0,07 г/л; III — 0,82±0,05 г/л; група порівняння — 0,96±0,07 г/л), але в I і II підгрупах він досяг рівня контрольної групи (р>0,05), тоді як в III підгрупі і в групі порівняння він був значно нижчим (р<0,05). Показники вмісту Igв I і II підгрупах були вірогідно вище таких в III підгрупі та в групі порівняння (р<0,05), але вірогідно нижчими, ніж в контролі (р<0,05).

Показники рівня АлАТ у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів порівняно з I та II триместрами гестації мали позитивну тенденцію, але значно перевищували значення контрольної групи (р<0,05). Однак в III підгрупі та групі порівняння (відповідно 27,31±0,30 і 24,12±0,18 Од/л) вони були вірогідно (р<0,05) вищими, ніж в I та II підгрупах (відповідно 16,03±0,18 і 20,11±0,36 Од/л). Така ж закономірність зберігалася і по показниках АсАТ, що, певно, можна пояснити порушенням білковоутворюючої функції печінки при тривалому інфікуванні. У жінок контрольної групи з ІІ по ІІІ триметр вагітності відзначено поступове збільшення вмісту ТЛФ, в той час як у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів помічено його зниження. Так, рівень ТЛФ в усіх групах жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів, крім I підгрупи, був вірогідно нижчим (р<0,05), ніж в контролі: в ІІ підгрупі в 1,1 рази, в ІІІ підгрупі — в 1,3 рази, в групі порівняння — в 1,4 рази.

В контрольній групі середня маса плаценти склала 528,7±12,0 г; в I підгрупі — 527,3±13,4 г; в II — 521,9±14,1 г; в III — 520,9±11,7 г; а в групі порівняння — 519,7±11,9 г, всі показники не мали вірогідно значущої різниці (р>0,05). Показники маси плода I (3200,2±73,1 г), II (3195,8±64,3 г) і III (3102,0±71,9 г) підгруп не мали вірогідної різниці з показником контрольної групи (3257,6±83,5 г) (р>0,05), а показник групи порівняння (3100,4±21,1 г) не відрізнявся від такого в III підгрупі (р>0,05). Відзначено пряму кореляційну залежність між масою тіла плода і масою плаценти (r=0,64, р<0,05). Значення плацентарно-плодового коефіцієнту в I підгрупі і в контрольній групі склало 0,16±0,01; в II — 0,16±0,02; в III — 0,17±0,02; а в групі порівняння — 0,17±0,01. Це стало побічним показником того, що проведена терапія за запропонованою методикою більш сприятливо відбивається на стані ФПК.

Морфологічне дослідження плацент не тільки підтверджувало діагноз ФПН, але й дало інформацію про рівень процесів компенсації і адекватності терапії, що проводилася під час вагітності. В групі порівняння морфологічна картина посліду характеризувалася наявністю глибоких і розповсюджених інволютивно-дистрофічних змін. Інфекційний компонент був представлений у вигляді трансмурального запалення плідних оболонок, дифузного або великовогнищевого інтервезуліту, базального децидуїту, враження спіральних артерій та судин ворсин, що створювало сприятливі умови для реалізації внутрішньоутробного інфікування.

Передгравідарна підготовка із наступним лікуванням під час вагітності (I підгрупа) та лікування на протязі усього гестаційного періоду (II підгрупа), безсумнівно, мало сприятливий вплив, однак не дозволило уникнути розвитку компенсованої (I підгрупа — 18 (51,43±8,45II підгрупа — 21 (46,67±7,44та субкомпенсованої (II підгрупа — 15 (33,33±7,03форм ФПН. Виникнення випадків всіх форм ФПН мало місце у жінок при нетривалому курсі лікувально-профілактичних заходів (III підгрупа) та загальноприйнятої терапії (група порівняння). Так, компенсована форма відзначена у 9 (30,00±8,37жінок ІІІ підгрупи та у 9 (22,50±6,60групи порівняння, субкомпенсована — у 15 (50,00±9,13та 22 (55,00±7,87 %) і декомпенсована — у 4 (13,33±6,21та 7 (17,50±6,01відповідно.

Обстеження новонароджених, у яких бакпосів здійснювали з пупкового кільця та зовнішнього слухового ходу, показало, що кількість виділених штамів патогенних і умовно-патогенних збудників була значно меншою порівняно з мікробним обсіменінням навколоплідних вод і плаценти.

Таким чином, аналіз отриманих даних дозволяє стверджувати, що впровадження запропонованих діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, які проведені пацієнткам основної групи, порівняно із традиційними заходами, що використовувалися у жінок групи порівняння, призвело до зниження частоти: ФПН в 1,3 рази; загострення інфекційного процесу під час вагітності в 4,2 рази; несвоєчасного відходження навколоплідних вод в 2,8 рази; гнійно-запальних захворювань, таких як субінволюція матки та часткове розходження швів на промежині, в післяпологовому періоді в 5,5 рази; асфіксії та гіпотрофії новонароджених відповідно в 1,9 та 1,4 рази.

Проведені дослідження дозволили зробити такі висновки.

Висновки

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання щодо антенатальної охорони плода у жінок з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів на підставі клініко-лаборатор-ного вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів і стану новонародже-них, оцінки мікробного пейзажу пологових шляхів, вивчення деяких показників гормонів ФПК, імунного статусу, активності ферментів, біо-фізичного профілю плода, розробки та впровадження діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

1. Встановлено, що у вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів загроза переривання вагітності була в 41,4випадків, анемія різного ступеня тяжкості — у 46,4гіпертензія — у 35,2дистрес плода — у 21,8передчасні пологи — у 35,6післяпологовий ендометрит — у 34,4розходження швів на промежині — у 25,4

2. У вагітних з порушеним мікробіоценозом пологових шляхів у І триместрі гестації з представників потенційних патогенних мікрофлори було виявлено: Strepto-coccus pyogenes у 15,83жінок, Candida albicans — у 45,83і Gardnerella vaginalis — у 34,17; пряма кишка була інфікована в 45,83випадків, зів і сечові шляхи — по 40,83Також виявлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем альбуміну, трансферину та частотою виявлення Streptococcus pyogenes (r=0,43 і 0,57 відповідно, p<0,05) і Gardnerella vaginalis (r=0,71 і 0,47 відповідно, p<0,05).

3. Для діагностики ФПН на доклінічному рівні у вагітних з порушеним мікро-біо-ценозом пологових шляхів необхідна оцінка активності АсАТ, АлАТ і ТЛФ.

Підвищений вміст АлАТ і АсАТ корелює із гормональним дисбалансом ФПК, виявлений зв’язок між рівнем даних фермен-тів і прогестероном (відповідно r=–0,45, r=–0,60 і р<0,05). Виявлено вірогідно значущий сильний зв’язок між рівнем Е3 і ТЛФ (r=–0,67; р<0,05), що є раннім маркером ФПН та дистресу плода. Підвищення рівня ТЛФ корелює із частотою перед-часного визрівання плаценти (r=0,53, р<0,05), виявленням кальцифікатів у плаценті (r=0,55, р<0,05) і дистресом плода під час вагітності (r=0,47, р<0,05).

4. Зміни неспецифічного імунітету піхви характеризувалися зменшенням Igв піхвовій рідині, а місцевий імунітет формувався за рахунок трансфе-рину і церулоплазміну, які у жінок з порушеним мікро-біоценозом пологових шляхів були відповідно в 2,6 і 3,8 рази вище, ніж в контролі (р<0,05).

Підвищений вміст ТЛФ корелює зі зниженням рівнів Igі G в сироватці крові (відповідно r=–0,64 і r=–0,73, р<0,05).

5. Розроблена прогностична таблиця забезпечила реалізацію індивідуального прогнозування з ризику виникнення ФПН. Чутливість індивідуального про-гнозу склала 80при інформативності відповідного діапазону 6,33, що забезпечило високий ступінь вірогідності прогнозу. Ефективність методу склала 80

6. Проведення комплексу діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, що включає своєчасну антибактеріальну, дезінтоксикацій-ну, метаболічну, імуномодулюючу терапію, сприяло зниженню випадків ФПН в 1,3 рази; загострення інфекційного процесу під час вагітності — в 4,2 рази; несвоєчасного відходження навколоплідних вод — в 2,8 рази; гнійно-запальних захворювань в післяпологовому періоді — в 5,5 рази; асфіксії та гіпотрофії новонароджених відповідно в 1,9 та 1,4 рази.

Практичні рекомендації

З метою зниження частоти гестаційних і перинатальних ускладнень у жінок з порушеним мікробіоценозом статевих шляхів рекомендується проводи-ти наступні заходи.

І. На етапі планування вагітності:

1. Вивчення анамнезу та виявлення вагітних групи ризику з розвитку інфекції.

2. Клініко-лабораторне обстеження подружжя (партнерів) із високим інфекційним ризиком.

3. Виявлення у подружжя (партнерів) екстрагенітальних захворювань.

4. Проведення комплексної терапії.

ІІ. На етапі вагітності:

1. Якщо пацієнтка стала на облік з вагітності в I триместрі, призначення хофітолу по 1 таблетці (0,2 г) 2 рази на добу на протязі 10 днів щомісячно, в II триместрі — в розчині по 1 чайній ложці або по 2 таблетки 2 рази на добу на протязі 10 днів щомісячно, в III триместрі — в розчині по 1 чайній ложці або по 2 таблетки 3 рази на добу до розродження.

2. Санація піхви в I триместрі — свічки бетадин — по 1 свічці на ніч на протязі 10 днів; в II — свічки віферон — 2 ректальні свічки на добу на протязі 21 доби; в III триместрі — свічки віферон — по 2 свічки на добу щоденно на протязі 21 доби. За 1 тиждень до пологів для санації піхви — свічки ацилакт — по 1 свічці на ніч.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Жердева И.В. Состояние биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска по внутриутробному инфицированию // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2005. — Т. , № . — С. –42 (Виконала самостійно).

2. Жердева И.В. Особенности биоценоза половых путей у беременных группы риска по внутриутробному инфицированию // Український медичний альманах. — 2005. — Т. , № . — С. –73 (Виконала самостійно).

3. Яковлева Е.Б., Жердєва І.В., Гребельна Н.В. Особливості перебігу вагітності при ектопії шийки матки // Вісник наукових досліджень. — 2005. — № . — С. –57 (Обстежила пацієнток, проаналізувала отримані дані, зробила висновок).

4. Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Резниченко Н.А., Клемина И.В. Современные взгляды на терапию вагинитов у юных беременных // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2003. — Т. , № . — С. –143 (Обстежила жінок, призначила лікування, узагальнила результати дослідження).

5. Яковлева Е.Б., Жердєва І.В. Дисбіотичні порушення піхви та інфекційно-запальні ускладнення новонароджених // Буковинський медичний вісник. — 2006. — Т. , № . — С. –72 (Обстежила жінок та їхніх новонароджених, проаналізувала клініко-лабораторні показники та зробила висновок).

6. Яковлева Е.Б., Жердєва І.В. Клініко-діагностичне значення плацентарної лужної фосфатази у вагітних // Вісник наукових досліджень. — 2006. — № . — С. –135 (Обстежила жінок, узагальнила отримані результати дослідження).

7. Яковлева Э.Б., Жердева И.В. Фосфатазы, их биологическое значение и методы определения // Український медичний альманах. — 2005. — Т. 8, № . — С. –128 (Узагальнила літературні дані).

8. Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. Микроэкология влагалища и профилактика ее нарушений в ранние сроки беременности (лекция для врачей-курсантов акушеров-гинекологов) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2003. — Т. , № . — С. 113–119 (Проаналізувала літературні дані, узагальнила власні спостереження, взяла участь у дискусії).

9. Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. Нормоценоз влагалища в современной гинекологии (клиническая лекция) // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2004. — Т. 9, № 4. — С. 128–134 (Про-аналі-зувала літературні дані, узагальнила власні спостереження, взяла участь у дискусії).

10. Чайка В.К., Яковлева Е.Б., Жердєва І.В. Деклараційний патент України на корисну модель № МПК7 А61Р15/00, А61К35/74. Спосіб лікування порушень біоценозу статевих шляхів у вагітних групи ризику щодо внутрішньоутробного інфікування плода. — № u2005 ; Заявл. 05.04.2005; Опубл. 17.10.2005. — Бюл. 10 (Розробила та впровадила заходи лікування, разом зі співавторами оформила заявку на патент).

11. Яковлева Е.Б., Кльоміна І.В. Особливості лікування бактеріального вагінозу у юних вагітних // Клінічна фармація. — 2003. — Т. , № . — С. (Провела підбір пацієнток, їх обстеження та лікування, зробила висновок).

12. Жердєва І.В., Яковлева Е.Б., Шелестова Л.П., Гребельна Н.В. Інфекція родових шляхів та її вплив на перебіг вагітності та пологів // Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз: Матеріали науково-практичної конферен-ції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — С. (Провела підбір пацієнток та їх обстеження, взяла участь у дискусії, зробила висновок).

13. Жердева И.В., Яковлева Э.Б. Биохимические и биологические свойства вла-га-лищной жидкости // Медицинские аспекты квалитологии: Сб. научных статей и сообщений. Периодическое приложение к научному медицинскому журналу “Вестник новых медицинских технологий”. — 2006. — Вып. 2. С. –110 (Проаналізувала літературні дані, узагальнила власні спостереження).

14. Яковлева Э.Б., Жердева И.В. Роль иммунной системы в патогенезе инфекционной патологии влагалища // Актуальные вопросы охраны здоровья подростков и молодежи: Тез. докладов и материалы IV_й международной региональной научно-практической школы-семинара. — Святогорск, 2005. — С. –20