міністерство охорони здоров’я україни

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського

жуков костянтин вікторович

УДК: 616.12–008.331–036.81:612.013]–07–085

ускладнені гіпертензивні кризи:

клініко-гемодинамічна характеристика

і обгрунтування лікувальної тактики

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Багрій Андрій Едуардович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб та загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури і післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Коваль Олена Акіндінівна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2;

доктор медичних наук, професор

Сюрін Олексій Авраамович,

Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № .

Провідна установа: Національний науковий центр “Інститут кардіології

ім. акад. М.Д.Стражеска” АМН України, відділи симптоматичних артеріальних гіпертензій та гіпертонічної хвороби.

Захист дисертації відбудеться “28” вересня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “27” серпня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради |

Є.П.Смуглов |

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є однієї з серьезнейших медичних проблем, що обумовлено її широкою розповсюдженістю, високим ризиком розвитку важких уражень життєво-важливих органів, що призводять до порушення працездатності, зниженню якості життя хворих і високої смертності. АГ вважається провідним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця, інсультів, ниркової недостатності та атеросклеротичних уражень периферичних артерій (Коваленко В.М. і співавт., 2004; Свіщенко Є.П., 2006; Fields L.E. et al., 2004; Song Y.M. et al., 2004). Поширеність АГ в Україні, за даними І.П.Смірнової, І.М.Горбась (2007) становить від 29,3% серед міського населення до 36,8% у сільській популяції. При цьому адекватного контролю артеріального тиску (АТ) на рівні цільових цифр вдається досягти лише в невеликої частини хворих: серед міського населення – в 18,7%, а серед сільського – лише в 8,0% випадків.

Уявлення про патофізіологію та лікувальні підходи при АГ останнім часом істотно змінилися, що було пов'язано з проведенням глибоко спланованих молекулярно-біологічних, генетичних, популяційних, епідеміологічних досліджень, а також широкомасштабних проспективних досліджень різних лікувальних режимів (Долженко М.Н., 2005; Дядик О.І. і співавт., 2006; Kaplan N.M., 2005). Незважаючи на це, ряд аспектів АГ продовжує залишатися недостатньо вивченим; одним з них є проблема гіпертензивних кризів (ГК).

Терміном ГК прийнято характеризувати значне, часто раптове підвищення АТ, яке може супроводжуватися розвитком важких судинних ускладнень із ураженням життєво-важливих органів і вимагає ургентної допомоги (Дзяк Г.В. і співавт., 2005; Коваленко В.М. і співавт., 2004; Сіренко Ю.М., 2004; Agabiti-Rosei E. et al., 2006). Розвиток ГК характеризується гострим підвищенням серцево-судинного ризику з різким зростанням частоти різних (коронарних, цереброваскулярних та інших) ускладнень (Лутай М.І., 2003; Karras D.J. et al., 2005; Vidt D.G., 2004). ГК, які супроводжуються розвитком гострого коронарного синдрому (ГКС), симптомів набряку легенів (НЛ), а також ГК на фоні хронічних захворювань нирок (ХЗН) із хронічною нирковою недостатністю (ХНН), відповідно до класифікації ГК, прийнятої Робочою Групою Українського Наукового Товариства Кардіологів в 1999р., є варіантами ускладнених ГК, тобто характеризуються як “стани з наявністю гострого / прогресуючого ураження життєво-важливих органів, що вимагають екстреної допомоги”.

Питання лікування ускладнених ГК залишаються недостатньо розробленими. Це пов'язано як з неоднорідністю їхньої патофізіології, так і з дефіцитом рандомізованих контрольованих досліджень застосування різних препаратів у таких хворих (Hazinski M.F. et al., 2005; Varon J. et al., 2003). У надрукованих на сьогодення великих руководствах і оглядах, присвячених ГК, просто перераховуються варіанти кризів і рекомендуються для лікування кожного з них препарати, без вказівки на будь яку стратегію індивідуального вибору конкретних лікарських засобів (Дзяк Г.В. і співавт., 2005; August P., 2003; Califf R.M., 2005). З неоднозначних позицій розглядається проблема застосування внутрішньовенного в-адреноблокатору (в-АБ) метопрололу в хворих на ГК, ускладнені ГКС. Залишаються дискутабельними питання використання при ГК, ускладнених НЛ, таких препаратів, як внутрішньовенний інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) – еналапрілат і внутрішньовенний петльовий діуретик – торасемід. Мало вивчена й також дискутабельна проблема купірування ГК на фоні ХНН, тут залишається недостатньо певним місце лабеталола й торасемида.

Таким чином, продовження наукового пошуку з оцінки клініко-гемодинамічних особливостей ГК і вивчення різних варіантів лікувальних режимів є цілком обґрунтованим, оскільки розкриває нові перспективи обґрунтування критеріїв вибору адекватної тактики ведення таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики – сімейної медицини факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Вивчити стан серцево-судинної системи у хворих на есенціальну і симптоматичні артеріальні гіпертензії, ішемічну хворобу серця, порушеннями ритму серця різного генезу і обґрунтувати особливості терапії виявлених порушень” (№ держ. реєстрації 0102U006761).

Мета дослідження: підвищення якості лікування хворих на гіпертензивні кризи, ускладнені гострим коронарним синдромом, набряком легенів, а також гіпертензивними кризами на фоні хронічної ниркової недостатності.

Завдання дослідження:

1. На підставі даних ехокардіографічного дослідження та оцінки об’ємів циркулюючої крові вивчити гемодинамічні особливості ГК, ускладнених гострим коронарним синдромом, набряком легенів, а також ГК на фоні хронічної ниркової недостатності.

2. У хворих на ГК, ускладнені гострим коронарним синдромом, оцінити результати застосування в ході купіровання кризу внутрішньовенного в-адреноблокатору – метопрололу.

3. При ГК, ускладнених набряком легенів, встановити ефективність застосування внутрішньовенного інгібітору АПФ – еналапрілату й внутрішньовенного петльового діуретика – торасеміду.

4. Оцінити результати використання торасеміду та лабеталолу в купірованні ГК на фоні хронічної ниркової недостатності.

5. Розробити і обґрунтувати критерії вибору ефективних підходів до купіровання ГК, ускладнених гострим коронарним синдромом, набряком легенів, а також ГК на фоні хронічної ниркової недостатності.

Об'єкт дослідження: гіпертензивні кризи, ускладнені гострим коронарним синдромом, набряком легенів і гіпертензивні кризи на фоні хронічної ниркової недостатності.

Предмет дослідження: клінічні особливості, ехокардіографічні параметри у хворих на ускладнені гіпертензивні кризи, а також оцінка об’ємів циркулюючої крові даних пацієнтів, результати добового моніторування артеріального тиску, статистичний аналіз результатів терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (стандартне електрокардіографічне дослідження, трансторакальне ехокардіографічне дослідження, добове моніторування артеріального тиску), оцінка об’ємів крові, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. При ГК, ускладнених ГКС, вперше відокремлено групи хворих (особи молодше 60 років, за наявності у них резистентного ангінального синдрому, відчуттів страху і тривоги, при частоті серцевих скорочень (ЧСС) 90 і більше за хвилину; при рівнях систолічного АТ 210 і більше мм рт.ст.), для яких продемонстровано більш високу ефективність внутрішньовенного метопрололу в порівнянні з пероральними формами в-АБ.

При ГК, ускладнених НЛ, вперше встановлено категорії пацієнтів у яких при купірованні кризу ефективнішим було внутрішньовенне введення еналапрілату (особи з наявністю дилатації та систолічної дісфункції лівого шлуночка (ЛШ), а також ті, хто раніше приймав нітрати) та торасеміду (особи віком 60 років і старше, за наявності шлуночкової екстрасистолії градацій ІII-V, а також при значному зниженні функції нирок).

Вперше при ГК на фоні ХНН окреслено групи хворих, для яких ефективнішими є торасемід та лабеталол (особи з значущим зниженням функції нирок; початковою тахікардією більше 90 ударів за хвилину та при рівнях систолічного артеріального тиску вище 210 мм рт.ст.).

Практична значущість отриманих результатів. Обґрунтовано необхідність оцінки у хворих на різні варіанти ускладнених ГК показників геометрії ЛШ серця, його систолічної функції, об’ємів циркулюючої крові для поліпшення вибору лікувальної тактики.

Розроблено та обгрунтовано критерії вибору тактики і прогнозування ефективності лікування, спрямованого на купіровання різних варіантів ускладнених ГК – вік хворих, особливості скарг (відчуття страху та тривоги) і анамнезу (хронічний прийом нітратів раніше), початкові рівні АТ і ЧСС, особливості порушень ритму серця, наявність дилатації та систолічної дисфункції ЛШ, стан функції нирок.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати впроваджено в практику роботи кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), терапевтичного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), терапевтичного відділення Селідовської центральної районної лікарні (м. Селідово), Кримського республіканського кардіологічного диспансеру (м. Сімферополь), кардіологічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні (м. Запоріжжя), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури з даної теми. Здійснено відбір і обстеження хворих на ГК, ускладнені ГКС, НЛ, а також ГК на тлі ХНН. Автором проведено оцінку і трактування результатів дослідження добового моніторування АТ, трансторакального ехокардіографічного дослідження, об'ємів циркулюючої крові, плазми і еритроцитів. Автором виконано статистичну обробку і науковий аналіз отриманих даних, сформульовано мету, завдання та основні положення, висновки і практичні рекомендації, написано текст дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідено на Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” (Харків, 2002); науково-практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” (Київ, 2004); XIV Європейській конференції з гіпертензії (Париж, Франція, 2004), регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006), VI науково-практичній конференції “Фундаментальні питання профілактики і лікування атеротромбозу” (Донецьк, 2006), XVI Європейській конференції з гіпертензії (Мадрид, Іспанія, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 робіт, з них 4 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому числі 3 самостійні), 1 стаття в збірці, 5 глав в монографії “Артеріальні гіпертензії в сучасній клінічній практиці”, 7 тез в збірках науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 133 сторінках машинописного тексту. Робота складається із введення, огляду літератури, 5 розділів власних даних, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація містить 19 таблиць і 5 рисунків (ілюстративний матеріал складає 19 сторінок). Список використовуваної літератури становить 192 джерела, 69 – кирилицею й 123 – латиницею, всього 19 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під проспективним спостереженням перебувало 137 хворих на ускладнені ГК (78 чоловіків і 59 жінок, середній вік 56,5 ± 20,3 роки).

Для діагностики ГК використовували критерії, запропоновані вітчизняними й міжнародними експертами. Відповідно до класифікації, прийнятої Українським Науковим Товаристов Кардіологів, залежно від наявності або відсутності гострого або прогресуючого ураження життєво важливих органів ми виділяли наступні варіанти ускладнених ГК: ГК із наявністю ГКС; ГК із наявністю НЛ; ГК у хворих на фоні ХНН. Для діагностики ГКС використовували стандартні критерії, викладені у вітчизняних і міжнародних рекомендаціях. Діагностика НЛ базувалася на стандартних критеріях, включаючи швидко виникаючи симптоми вираженої та прогресуючої задишки, ортопное, у сполученні з наявністю вологих хрипів (щонайменше, у нижніх відділах легенів, можливо – і більше розповсюджених), а також з наявністю проявів НЛ за даними рентгенологічного дослідження органів грудної клітки. Наявність і ступінь ХНН встановлювали відповідно до рекомендацій Української Асоціації Нефрологів, 2005 (з визначенням стадії ХЗН за рівнем клубочкової фільтрації (КФ), яку підраховували за формулою Cockroft – Gault).

Строки спостереження за хворими на ГК склали від 4 до 57 місяців (у середньому, 24,3 ± 9,6 міс.). Протягом спостереження в 137 хворих мали місце 158 випадків ГК: по 1 випадку ГК було в 116 хворих, по 2 – в 21 хворого. Кожний епізод ГК розглядали як окремий випадок. Контрольні групи склали 50 хворих на есенціальну АГ (гіпертонічну хворобу), перебіг якої був без ГК і 30 практично здорових осіб.

Усіх перерахованих осіб обстежили відповідно до розробленої нами програми. При оцінці скарг пацієнтів звертали увагу на наявність і особливості головного болю й запаморочень, порушень слуху й зору, ангінальних болів, задишки, пресинкопальних, синкопальних станів, відчуттів перебоїв у роботі серця й серцебиттів. Рівень страху/тривоги оцінювали при використанні тесту тривожності Спілберга. При зборі анамнезу спеціальну увагу звертали на особливості й регулярність прийому антигіпертензивних препаратів раніше. Спостереження за хворими протягом перших днів ГК здійснювали в умовах блоку інтенсивної терапії. Оцінка об'єктивного статусу виконувалася багаторазово із частотою, що залежить від особливостей конкретної клінічної ситуації (але не менше ніж кожні 4 години протягом перших 2-5 днів ГК). Вимірювання АТ проводили сфігмоманометром, протягом перших 6 годин від моменту надходження хворого в блок – кожні 15 хвилин. В 59 випадках у першу добу перебування в клініці виконували добове моніторування АТ.

У всіх хворих виконували стандартні загальноклінічні й біохімічні дослідження, оцінку об’ємів циркулюючої крові, плазми й еритроцитів методом розведення барвника (синій Еванс Т-1824, отримані значення індексували на масу тіла). У частині випадків, особливо при наявності клінічних проявів НЛ, виконували рентгенівське дослідження органів грудної клітки. Всі хворі оглядалися офтальмологом і неврологом у першу добу перебування в клініці, а також надалі – при виникненні потреби. У роботу не включали хворих у яких під час ГК виникли і зберігалися 24 години й більше осередкові неврологічні й/або загальномозкові, і/або менінгеальні симптоми.

Ехокардіографічне дослідження виконували за загальноприйнятою методикою на апаратах “Ultramark-9” (фірми ATL, США) і “HDI-5000” (фірми Philips, Німеччина). Відповідно до стандартних рекомендацій Американського Товариства Ехокардіографії, оцінювали розміри камер серця з індексацією на площу поверхні тіла й товщини стінок ЛШ, розраховували його масу міокарда із наступною індексацією на площу поверхні тіла, визначали наявність гіпертрофії ЛШ, характеризуючи її ступінь й тип; оцінювали систолічну (Simpson) і діастолічну (при визначенні показників трансмітрального кровотоку) функції ЛШ. Порушення систолічної функції ЛШ констатували при рівнях його фракції вигнання (ФВ) менше 40 %.

При лікуванні хворих з різними варіантами ГК використовували опубліковані за останні роки рекомендації. Зниження АТ в ході купіровання ГК прагнули здійснювати поступово, щоб не допустити його надмірно швидкого зменшення й тим самим додатково не погіршити коронарний (і церебральний, і ренальний) кровоток. Оцінювали безпосередні й віддалені результати лікування. Для оцінки безпосередніх результатів у підгрупах хворих, що одержували різні лікувальні програми, встановлювалися темп і плавність зниження АТ, виділялися випадки з надмірним його зменшенням (“падінням”) протягом першої години й першої доби лікування. Позитивним безпосереднім результатом лікування вважали стійке й плавне зниження АТ без надмірного зменшення при відсутності збільшення органних уражень, що були на початковому етапі, а також при відсутності ускладнень терапії.

Після купіровання клінічних проявів ГК хворі отримували індивідуально підібрану на підставі відповідних міжнародних рекомендацій терапію. Віддалені результати лікування в підгрупах хворих, що отримали в ході купіровання ГК різні види лікування, аналізували шляхом оцінки кумулятивних частот серцево-судинних і ниркових ускладнень.

При статистичній обробці залежно від характеру розподілу даних використовували параметричні або непараметричні методи. Безперервні дані при нормальному розподілі надано як середнє (М) ± стандартне відхилення (SD); при відсутності нормального розподілу – як медіана (мінімум і максимум); категоріальні дані представлені у вигляді відсотків (%). При проведенні клініко-інструментальних зіставлень для визначення взаємозв'язків між показниками, що вивчалися, використовували одноваріантний лінійний регресійний аналіз, а також ієрархічний множинний регресійний аналіз. При проведенні останнього оцінювали рівні коефіцієнту регресії (В) ± стандартне відхилення (SD), стандартизованих коефіцієнтів регресії (в), величини p, а також значення R2 (які вказують на рівень передбачуваного зв'язку між комплексом незалежних змінних і залежною змінною). Для виявлення розходжень безпосередньої ефективності різних лікувальних підходів використовували мультиваріантний логістичний регресійний аналіз із застосуванням покрокового регресійного підходу, підрахунком ступенів ризику (OR – odds ratio) і довірчих інтервалів (CI – confidence intervals). Рівні р < 0,05 вважали значущими.

Результати дослідження та їх обговорення. Загальну характеристику пацієнтів і епізодів ГК надано в таблиці 1.

Таблиця 1

Загальна характеристика хворих на ГК

Показники | ГК | з ГКС | з НЛ | з ХНН | Вік (років) | 57,4±19,7 | 61,3±20,6 | 46,9±17,3 * | Стать (Ч : Ж) | 35:21 | 29:23 | 14:15 * | Тривалість АГ (роки) | 8,3±5,9 | 12,7±4,6 | 4,1±1,2 * | САТ (мм рт.ст) | 219,7±31,8 | 208,3±28,9 | 214,2±29,9 | ДАТ (мм рт.ст) | 127,4±17,3 | 118,3±21,2 | 123,8±20,4 | ЧСС (за хв) | 94,5±38,6 | 92,7±27,9 | 90,3±29,3 | Гемоглобін (г/л) | 123,2±29,2 | 120,4±25,9 | 106,5±27,8 * | Креатинін (ммоль/л) | 0,13±0,05 | 0,14±0,05 | 0,23±0,27 * | КФ (мл/хв/1,73м2) | 78,9±20,8 | 69,7±21,3 | 42,4±29,7 * | Примітка. * – різниця між аналізованими показниками в групах достовірні (р < 0,05).

Групи хворих на ГК і ГКС та на ГК і НЛ істотно не відрізнялися за середніми значеннями віку, а також у розподілі за статтю; у той же час, для хворих на ГК і ХНН середній вік виявився менший, ніж в інших групах, і частка жінок була статистично значуща більша (р<0,05). Тривалість АГ була меншою в групах хворих на ГК і ГКС та, особливо, ГК і ХНН (р<0,05). Середні рівні систолічного і діастолічного АТ (САТ і ДАТ, відповідно), а також значення ЧСС у групах хворих на різні варіанти ГК статистично значуще не розрізнялася (р>0,05). Рівні гемоглобіну та швидкості КФ були достовірно нижчими, а креатиніну сироватки крові вищими в групі хворих на ГК на фоні ХНН (р<0,05).

При різних варіантах ускладнених ГК нами проведено зіставлення демографічних показників, клінічних проявів, параметрів структури й функції ЛШ, показників центральної гемодинаміки, об’ємів крові. Отримані нами в ході зіставлень дані, дозволяють говорити про значну клініко-гемодинамічну неоднорідність хворих у межах кожного з варіантів ускладнених ГК, що, ймовірно, віддзеркалює варіабельність патофізіологічних змін, які визначають розвиток ГК. При проведенні різних видів статистичного аналізу встановлено наявність значущих зв'язків рівнів АТ, показників структури й функції ЛШ, розмірів лівого передсердя з параметрами центральної гемодинаміки; причому характер цих зв'язків широко варіював залежно від патогенетичного варіанту ГК.

Серед обстежених нами хворих у 56 осіб було 64 епізоди ГК, ускладнених ГКС (37 випадків нестабільної стенокардії, 14 – гострого інфаркту міокарда (ІМ) без елевації сегмента ST і 13 випадків - гострого ІМ з елевацією сегмента ST). Всі наші хворі, що склали групу ГК із ГКС, не мали протипоказань до призначення нітратів, в-АБ та інгібіторів АПФ. У всіх цих хворих застосовували внутрішньовенне введення нітратів, а також пероральний прийом інгібіторів АПФ. Залежно від особливостей прийому в-АБ було виділено 3 групи: група ГКС-1 (22 епізоду ГК) одержувала в -АБ (метопролол або карведілол) перорально; група ГКС-2 (21 епізод ГК) отримувала метопролол внутрішньовенно й група ГКС-3 (21 епізод ГК) – лабеталол внутрішньовенно. Виділені нами групи не мали істотних відмінностей за статтю, віком, варіантом ГКС, часом від початку ГК до надходження в клініку, рівнями САТ, ДАТ і ЧСС на початку лікування, ехокардіографічними параметрами, об’ємами крові (всі р>0,05). Також не відзначено істотних відмінностей між групами в темпах зниження як САТ, так і ДАТ (тобто в плавності й стійкості зменшення АТ) (для всіх порівнянь між групами р>0,05). Крім того, не відзначено різниці між групами в частоті випадків надмірно швидкого зниження АТ. Лише в трьох випадках (по одному в кожній групі) мало місце транзиторне зменшення ЧСС до значень менше, ніж 50 за хвилину. Жодного випадку розвитку значущої гіпотензії (САТ < 100 мм рт.ст.) або кардіогеного шоку не було.

Позитивний результат лікування нами встановлений в 72,7% випадків групи ГКС-1, в 80,9% – групи ГКС-2 і в 80,9% – групи ГКС-3 (розходження недостовірні, р>0,05). Отримані результати показують досить високу безпеку внутрішньовенних форм в-АБ, порівнянну з безпекою їхнього перорального прийому, при гарній антигіпертензивній ефективності у хворих на ГК і ГКС.

Для виявлення розходжень безпосередньої ефективності різних лікувальних підходів проведено мультиваріантний логістичний регресійний аналіз. Порівнювали пероральний прийом в-АБ з їх внутрішньовенним застосуванням (сукупно для груп внутрішньовенного метопролола й лабеталолу) (див. рис. 1).

Як видно з рис.1, безпосередній результат лікування ГК, ускладнених ГКС краще при використанні внутрішньовенних в-АБ у порівнянні з пероральними у хворих віком менше 60 років, при наявності в них резистентного ангінального синдрому, виражених відчуттів страху й тривоги, при ЧСС 90 за хвилину і більше, рівнях САТ 210 мм рт.ст. і більше. В той же час, внутрішньовенні в-АБ досить ефективні в лікуванні ГК, ускладнених ГКС і при відсутності цих характеристик.

Безпосередній результат застосування внутрішньовенного метопрололу в порівнянні із внутрішньовенним лабеталолом краще у хворих з резистентним ангінальним синдромом і у хворих із ЧСС більше 90 за хвилину; у той же час внутрішньовенний метопролол не гірше лабеталола й при відсутності таких особливостей. Частота серцево-судинних ускладнень (документована смерть від серцево-судинних причин + рецидив ГКС + інсульт), що оцінювалася протягом 1 року, істотно не розрізнялася в групах, які отримували при купірованні ГК, ускладнених ГКС внутрішньовенні в-АБ у порівнянні з групою, що одержувала в-АБ перорально. В цілому, внутрішьовенні в-АБ є ефективними й досить безпечними препаратами в лікуванні ГК, ускладнених ГКС. Вони ефективніше у хворих молодшого віку, з резистентним ангінальним синдромом, відчуттям страху й тривоги, тахікардією, цифрами CАТ більше 210 мм рт.ст. Це відповідає даним, що надано іншими дослідниками. Так, E. Antmann et al., (2004) вказують, що при ГКС внутрішньовенні -АБ ефективніші та безпечніші за наявності тахікардії і підвищеного АТ. Суттєво, що в нашому дослідженні внутрішньовенні -АБ виявилися достатньо ефективними також і у хворих без значущої тахікардії, при рівнях САТ в межах 170-209 мм рт.ст., у відсутність відчуттів страху і тривоги, і резистентного ангінального синдрому.

Групу ГК із НЛ склали 52 хворих у яких у процесі спостереження мали місце 62 епізоди ГК. Серед них були тільки хворі з наявністю АГ і хронічною серцевою недостатністю, НЛ у яких розвивався в процесі ГК на фоні існуючих порушень систолічної та/або діастолічної функції ЛШ. Виключалися особи з НЛ на тлі гострого ІМ, мітрального стенозу, гіпопротеїнемії (різного генезу), пневмотораксу, гострої обструкції дихальних шляхів, пневмоній, дії токсичних речовин, аспірацій та ін. У роботу також не було включено хворих, у яких підвищення АТ розвивалося вже на фоні розгорнутої картини НЛ. Залежно від особливостей застосування лікарських препаратів було виділено 3 групи: група НЛ-1 (20 епізодів ГК) одержувала внутрішньовенно нітрати у стандартних дозуваннях, а також внутрішньовенно фуросемід; група НЛ-2 (21 епізод ГК) отримувала внутрішньовенно нітрати у низьких дозуваннях в поєднанні з внутрішньовенним еналапрілатом, а також внутрішньовенно фуросемідом і група НЛ-3 (21 епізод ГК) – внутрішньовенно нітрати у стандартних дозуваннях, а також внутрішньовенно торасемид. Виділені нами групи не мали істотних відмінностей за статтю, віком, часом від початку ГК до надходження в клініку, рівнями САТ і ДАТ на початку лікування, ритмом серця (синусовий або фібриляція передсердь), ехокардіографічними параметрами, об’ємами крові (всі р>0,05).

Позитивний результат лікування нами відзначений в 75,0% випадків групи НЛ-1, в 80,9% – групи НЛ-2 і в 85,7% – групи НЛ-3 (р>0,05). Нами відзначено, що внутрішньовенні еналапрілат і торасемід мають високу антигіпертензивну ефективністю й гарну переносимість. Частота розвитку надмірно швидкого зниження АТ й тривалість клінічних проявів НЛ на тлі застосування цих препаратів значуще не відрізнялась від таких при використанні режиму лікування, що включав стандартні дози нітратів і фуросемід (всі р > 0,05). Важливо, що в групі, яка отримувала низькі дози нітратів у поєднанні з еналапрілатом і фуросемідом, частота розвитку нітратної толерантності була нижчою (9,5%), ніж у групах, які одержували нітрати в стандартній дозі (НЛ-1 – 30,0% і НЛ-3 – 23,8%, р<0,01). Зв'язок між дозуванням/темпом введення внутрішньовенних нітратів і ймовірністю формування толерантності до них є добре встановленим. Можливість зменшити цю ймовірність при використанні еналапрілату є виграшною.

За результатами мультиваріантного логістичного регресійного аналізу (див. рис.2) отримано дані, що дозволяють говорити про критерії вибору певного з лікувальних режимів, що вивчалися, для лікування конкретного хворого на ГК, ускладнений НЛ.

Відзначено, що лікувальна тактика з використанням низьких доз нітратів у сполученні з еналапрілатом краща порівняно із застосуванням стандартних доз нітратів у хворих з наявністю дилатації й систолічної дисфункції ЛШ, а також у випадках хронічного прийому нітратів раніше. Можливо, що вища ефективність лікування при використанні першого із цих режимів у порівнянні із другим при дилатації й систолічній дисфункції ЛШ пов'язана з більшим впливом на тиск у системі малого кола при використанні комбінації двох вазодилататорів (еналапрілат і нітрат). Більш висока ефективність лікувального режиму з використанням еналапрілату при наявності даних анамнезу про хронічне застосування нітратів раніше може пояснюватися тим, що в таких хворих на тлі тривалої нітратної терапії могла сформуватися толерантність до нітратів (принаймні, у частині випадків і, ймовірно, часткова). У цих умовах включення в режим лікування додаткового вазодилататора (еналапрілата) у поєднанні з низькою дозою нітрату могло сприятливіше впливати на гемодинаміку в порівнянні з ізольованим застосуванням стандартної дози внутрішньовенних нітратів. Необхідно відзначити, що серед наших хворих, що одержували еналапрілат, не було пацієнтів з ГКС; еналапрілат у подібних осіб у дослідженні CONSENSUS II показав збільшення ризику розвитку гіпотензії й тенденцію до погіршення прогнозу, внаслідок чого його використання при ГКС вважається протипоказаним. Суттєво, що в нашім дослідженні режим з використанням внутрішньовенного еналапрілату виявився досить ефективним також і у хворих без дилатації й систолічної дисфункції ЛШ, а також при відсутності хронічного прийому нітратів раніше.

При порівняльному аналізі результатів застосування внутрішньовенних торасеміду й фуросеміду (див. рис. 3) нами відзначено більшу ефективність першого з них у порівнянні з другим у хворих віком 60 років і старше, при наявності шлуночкової екстрасистолії III-V градацій, а також при зниженні функції нирок (з рівнем КФ менше 30 мл/хв/1,73м2).

Вища ефективність торасеміду в зазначених ситуаціях може бути пов'язана з тим, що поряд з ефектами петльового діуретика він має додаткові характеристики (менша калійуретична дія, плавніший і стійкіший ефект, виведення нирками й печінкою), які сприятливі в подібних хворих. Нами також відзначено, що внутрішньовенне введення як еналапрілату, так і торасеміду в ході лікування ГК, ускладнених НЛ не показувало несприятливого впливу на віддалений прогноз. Всі ці дані дозволяють говорити про доцільність вибору еналапрілату й торасеміду для лікування ГК із НЛ.

У групу ГК із ХНН увійшло 29 хворих із ХЗН і ХНН, у яких мали місце 32 епізоди ГК. У всіх цих випадках ХНН мала місце до розвитку ГК. ХЗН були представлені хронічним гломерулонефритом в 16 хворих, вовчаковим гломерулонефритом – в 6, діабетичним гломерулосклерозом – в 7. ГК розвивався на фоні ХЗН II стадії (рівні КФ – 60-89 мл/хв/1,73м2) в 9 випадках, на фоні ХЗН III стадії (рівні КФ – 30-59 мл/хв/1,73м2) – в 13 випадках і на фоні ХЗН IV стадії (рівні КФ – 15-29 мл/хв/1,73м2) – в 10 випадках. Залежно від особливостей лікувальної тактики нами було відокремлено 2 групи: ХНН-1 (17 випадків) отримували внутрішньовенно фуросемід та ХНН-2 (15 випадків) получали внутрішньовенно торасемід і лабеталол.

Позитивний результат лікування був в 12 (70,6%) випадках групи ХНН-1 і в 13 (86,7%) – групи ХНН-2 (р>0,05). У нашому дослідженні показано, що внутрішньовенні торасемид і лабеталол характеризуються високою антигіпертензивною ефективністю й гарною переносимістю. Так, темп зменшення АТ, частота розвитку надмірно швидкого його зниження, а також вплив лікувального режиму в ході купіровання кризу на стан функції нирок для торасеміда й лабеталола не відрізнялися значуще від таких у групі фуросеміда. Ці результати можуть бути підгрунтям для більш широкого використання як торасеміду, так і лабеталолу в лікуванні ГК на фоні ХНН.

За результатами мультиваріантного логістичного регресійного аналізу (див. рис.4) отримані дані, що дозволяють говорити про критерії вибору певного з лікувальних режимів, що вивчалися, для лікування конкретного хворого із ГК і ХНН.

Відзначено, що лікувальна тактика з використанням торасеміду й лабеталолу краща порівнянно із застосуванням фуросеміда у хворих з рівнем КФ менше 30 мл/хв/1,73м2, при початковій тахікардії більше 90 ударів за хвилину, при підвищенні CАТ більше 210 мм рт.ст. Вища ефективність першого із цих режимів пов'язана, мабуть, із сприятливими ефектами кожного з компонентів використаної комбінації. Для торасеміда такими позитивними ефектами, що відрізняють його від фуросеміда, є менша калійуретична дія, більш плавний і стійкий ефект, поєднане виведення нирками й печінкою. Лабеталол характеризується ліпофільністю, наявністю помірної вазодилатуючої здібності, поступовим і стабільним ефектом із зниження АТ й ЧСС. Важливим для вибору лабеталола у хворих на ХЗН/ХНН є те, що домінуючим шляхом його виведення є печінка. Суттєво також, що внутрішньовенне введення торасеміду й лабеталолу в ході лікування ГК на фоні ХНН не показувало несприятливого впливу на віддалений прогноз. Представлені результати обґрунтовують доцільність вибору торасеміду й лабеталолу для лікування ГК у хворих із зниженою функцією нирок.

ВИСНОВКИ

В дисертації проведено теоретичне узагальнення і досягнуто рішення наукової задачі – з використанням комплексу інструментальних і лабораторних методів при проспективному спостереженні встановлено оптимальні лікувальні режими у хворих на ГК, ускладнені гострим коронарним синдромом, набряком легень і ГК, що протікають на фоні хронічної ниркової недостатності.

1. Кожний з ускладнених ГК, що вивчалися, представлений різними патогенетичними варіантами. При використанні різних видів статистичного аналізу встановлено наявність істотних зв'язків показників структури й функції лівого шлуночка, розмірів лівого передсердя з параметрами центральної гемодинаміки; характер цього зв'язку широко варіював залежно від клініко-гемодинамічних особливостей хворих.

2. В лікуванні ГК, ускладнених гострим коронарним синдромом, внутрішньовенний метопролол показав високу антигіпертензивну ефективність, добру переносимість. Порівняно з пероральними в-адреноблокаторами цей препарат був ефективнішим у хворих молодше 60 років (OR=1,51; CI 1,19-1,96); за наявності у них резистентного ангінального синдрому (OR=1,41; CI 1,08-1,83); відчуттів страху і тривоги (OR=1,46; CI 0,94-2,23); при частоті серцевих скорочень 90 за хвилину і більше (OR=1,47; CI 1,06-2,02); при рівнях систолічного артеріального тиску 210 мм рт.ст. і більше (OR=1,45; CI 1,22-1,97).

3. У хворих на ГК, ускладнені набряком легенів, внутрішньовенні еналапрілат і торасемід, що використовувалися як компоненти лікувальної тактики, показують високу ефективність. Безпосередній результат лікування при використанні еналапрілату в поєднанні з низькою дозою нітратів і фуросемідом був краще, ніж при застосуванні стандартної дози нітратів з фуросемідом у випадках з наявністю дилатації і систолічної дисфункції лівого шлуночка, а також у випадках хронічного прийому нітратів раніше.

4. При ГК, ускладнених набряком легенів, внутрішньовенний торасемід був ефективніший порівняно з внутрішньовенним фуросемідом у хворих віком 60 років і старше, за наявності шлуночкової екстрасистолії градацій ІII-V, а також при значному зниженні функції нирок.

5. При купірованні ГК на фоні хронічної ниркової недостатності внутрішньовенні торасемід і лабеталол були достатньо ефективними. Безпосередній результат їх застосування був кращий порівняно з фуросемідом за наявності вираженої ниркової недостатності; тахікардії на початку кризу; при рівнях систолічного артеріального тиску вище 210 мм рт.ст.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендується для використання в роботі кардіологічних і терапевтичних відділень, палат і блоків інтенсивної терапії у хворих на різні варіанти ускладнених ГК з метою поліпшення вибору лікувальної тактики виконання ехокардіографічного дослідження і оцінка об'ємів крові (методом розведення барвника – синій Еванс Т-1824).

2. В купірованні ГК, ускладнених ГКС, в комплекс лікувальних заходів рекомендується включення внутрішньовенного в–АБ метопрололу, особливо у хворих молодше 60 років, за наявності у них відчуттів страху і тривоги, при тахікардії 90 ударів за хвилину і більше, при цифрах САТ 210 мм рт.ст. і більше.

3. При ГК, ускладнених набряком легенів, рекомендується для купіровання кризу, використовувати внутрішньовенний еналапрілат (особливо для хворих з наявністю дилатації і систолічної дисфункції ЛШ, і раніше хронічно приймаючих нітрати) і внутрішньовенний торасемід (особливо для хворих віком 60 років і старше, за наявності шлуночкової екстрасистолії ІII-V градацій, а також при значному зниженні функції нирок).

4. В купіруванні ГК при ХНН рекомендується застосування внутрішньовенних торасеміду і лабеталолу, особливо у хворих з вираженим зниженням функції нирок, при початковій ЧСС 90 ударів за хвилину і більше, при рівнях САТ 210 мм рт.ст. і більше.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА темОЮ дисертацІЇ

1. Жуков К.В. Тактика лечения больных с гипертензивными кризами, осложнёнными отёком лёгких // Вестн. неотл. восстановит. мед. – 2006. – Т.7, № 4. – С. 643-647.

2. Жуков К.В. Подходы к лечению больных с гипертензивными кризами на фоне хронической почечной недостаточности // Укр. мед. альманах. – 2006. – Т. 9, №5. – С. 48-51.

3. Жуков К.В. Применение в–адреноблокаторов в лечении гипертензивных кризов, осложненных острым коронарным синдромом // Ліки України. – 2007. – № 109. – С.67-69.

4. Дядык А.И., Багрий А.Э., Щукина Е.В., Жуков К.В., Холопов Л.С., Приколота О.А. Гипертензивные кризы: номенклатура, эпидемиология, патофизиология, общие вопросы лечения. Объёмы крови при гипертензивном кризе, осложнённом острым коронарным синдромом // Мед. неотлож. состояний. – 2006. – №3(4). – С. 43-46 (автором виконано відбір хворих для дослідження, оцінка клінічних параметрів і об’ємів крові, статистична обробка матеріалу).

5. Жуков К.В. Лечение гипертензивных кризов, осложнённых отёком лёгких при помощи эналаприлата // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. ст. – Донецьк, 2003. – Т.1, Вип. 7. – С.20-24.

6. Багрий А.Э., Дядык А.И., Жуков К.В., Багрий Е.А. Гипертензивные кризы. Общие вопросы (этиология, патогенез) // Артериальные гипертензии в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. – Донецк: “НОРД-ПРЕСС”, 2006. – Ч.IV, Гл.24. – С. 261-268 (автором проаналізовано літературні джерела, виконано літературне оформлення глави).

7. Багрий А.Э., Дядык А.И., Жуков К.В., Багрий Е.А. Общие вопросы обследования и лечения пациентов с гипертензивными кризами // Артериальные гипертензии в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. – Донецк: “НОРД-ПРЕСС”, 2006. – Ч.IV, Гл.25. – С. 268-271 (автором виконано аналіз літературних джерел, відбір хворих для дослідження).

8. Багрий А.Э., Дядык А.И., Жуков К.В., Багрий Е.А. Лечение осложнённых гипертензивных кризов // Артериальные гипертензии в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. – Донецк: “НОРД-ПРЕСС”, 2006. – Ч.IV, Гл.26. – С. 271-282 (автором виконано аналіз літературних джерел, відбір хворих для дослідження, оцінка клінічних параметрів і проспективне спостереження за хворими).

9. Багрий А.Э., Дядык А.И., Жуков К.В., Багрий Е.А. Лечение неосложненных гипертензивных кризов // Артериальные гипертензии в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. – Донецк: “НОРД-ПРЕСС”, 2006. – Ч.IV, Гл.27. – С. 282-284 (автором проаналізовано літературні джерела, виконано літературне оформлення глави).

10. Багрий А.Э., Дядык А.И., Жуков К.В., Багрий Е.А. Характеристика лекарственных препаратов, используемых для купирования гипертензивных кризов // Артериальные гипертензии в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. – Донецк: “НОРД-ПРЕСС”, 2006. – Ч.IV, Гл.28. – С.284-299 (автором виконано аналіз літературних джерел, літературне оформлення глави).

11. Жуков К.В. Применение эналаприлата (энапа для внутривенного введения) для купирования гипертензивных кризов, протекающих с отёком лёгких // Матеріали Українскої науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень”. – Харків, 19-20 листопада 2002. – С.82-83.

12. Жуков К.В. Использование лабеталола при купировании гипертензивного криза у пациентов с острым коронарным синдромом // Матеріали Української науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні”. – Київ, 12-14 травня 2004. – С.61.

13. Жуков К.В., Циба Н.Ю. Лікування гіпертензивних кризів, ускладнених гострим коронарним синдромом // Матеріали регіональної науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. – Івано-Франківськ, 24 березня 2005. – С 61-62 (автором виконано відбір хворих, аналіз клінічних, електрокардіографічних і ехокардіографічних даних, статистична обробка матеріалу).

14. Жуков К.В.