ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АМБРОСОВА Тетяна Миколаївна

УДК 616.12-008.311.1:616.005.1-08+616.155.2+612.13

Інтерлейкіни, фібронектин та судинно-тромбоцитарний

гемостаз при гіпертонічній хворобі

14.01.11 - Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Ковальова Ольга Миколаївна,

Харківський державний медичний

університет, завідувач кафедри

пропедевтики внутрішніх хвороб № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Ніколенко Євген Якович,

Інститут терапії АМН України,

м. Харків, заступник директора з наукової роботи

доктор медичних наук, професор

Ніконов Вадим Володимирович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри швидкої і невідкладної

медичної допомоги

Провідний заклад: Інститут кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска

АМН України, відділ гіпертонічної

хвороби, м. Київ

Захист відбудеться ”23” березня 2000 р. о 12-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий ”04”_лютого 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Овчаренко Л.І.

доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема ранньої діагностики та адекватної терапевтичної корекції гіпертонічної хвороби (ГХ) є однією з провідних проблем сучасної кардіології. Незважаючи на досягнення останніх років у вивченні патогенезу ГХ та розробці нових схем лікування, ця патологія залишається однією з найбільш розповсюджених причин захворюваності, інвалідізації та смертності в усьому світі (Малая Л.Т. та співавт., 1994; Амосова К.М., 1997; Гогін Є.Є., 1997; Fuster V. et al., 1992; Kaplan N., 1995). Особливу увагу привертає факт поширення розповсюдженості ГХ серед молоді (Коренєв М.М. та співавт.,1990,1998; Бигар П.В., 1998). Велика соціальна значимість і наявність важких ускладнень ГХ потребує пошуку нових шляхів своєчасної діагностики та диференційованого застосування антигіпертензивних препаратів для обмеження поширеності і грізних ускладнень цього захворювання. Водночас багато аспектів механізмів виникнення і розвитку ГХ до кінця не з’ясовані, що потребує подальшого наукового пошуку у даному напрямку.

На сучасному етапі значна увага приділяється вивченню функцій ендотелію та системи гемостазу при ГХ. Відомо, що функціональна активність тромбоцитів змінюється як на початкових, так і на стадії прогресування ГХ (Гавриш А.С., 1993,1997; Нетяженко В.З., 1998; Раckham M.A., 1994; Radomski M.W. et al., 1993). В останні часи ендотелію відводять головну роль в регуляції судинного тонусу та гемостазу (Gibbons G.H. et al., 1990; Vane J., 1990, 1996; Vanhautte P.M., 1989; Yang Z.H., 1990). Перспек- тивним у науковому аспекті є вивчення міжклітинних взаємовідносин ендотелія з клітинами крові. Ці співвідношення здійснюються за допомогою різних медіаторів (Возіанов А.Ф.та співавт., 1998; Дранік Г.М. та співавт., 1994; Nathan C. et al., 1994). Провідними медіаторами є цитокіни та ростові чинники. Серед цитокінів великою групою виділяються інтерлейкіни. За даними деяких авторів (Bagby G. et al., 1986; Bussolino F. et al., 1986; Pober J.S., 1990) інтерлейкін-1 (ІЛ-1) синтезується клітинами макрофагально-моноцитарного ряду у відповідь на тканинне пошкодження. Стимуляція ендотеліальних клітин інтерлейкіном-1 веде до синтезу сироваткових та тканинних прокоагуляційних і антикоагуляційних факторів, які впливають на функціональну активність тромбоцитів та адгезію клітин до субендотелію у місцях ушкодження (Boota A. et al., 1996; Brondy V.C. et al., 1987; Cammussi G. et al., 1989).

Дослідження останніх років підтверджують існування зв’язку між ендотеліальною дисфункцією та системою гемостазу при ГХ (Panza J.A. et al., 1990). Порушення ендотелій-залежних реакцій сприяє збільшенню вазоконстрікції (Fostermann U., 1988), зменшує локальний кровообіг і веде до активації тромбоцитів (Radomski M.W. et al., 1987, 1993). При есенціальній гіпертензії судини демонструють знижену ендотелій-залежну реакцію на ацетілхолін, а ендотелій-незалежні реакції при цьому не змінюються (Panza J.A. et al., 1990; Linder L. et al., 1990).

Виходячи з вищевикладеного, вивчення функцій ендотелію та системи гемостазу при ГХ мають велике значення для розуміння патогенетичних аспектів захворювання, тому що вивчення питань порушення регуляції гемостазу, що включає взаємодії судинної стінки з тромбоцитами та плазменними ферментними системами, дозволить поглибити розуміння цих механізмів, а також дає можливість розробити ефективну систему засобів по ранній діагностиці та вторинній профілактиці тромбогенних порушень при ГХ, що сприяє зниженню частоти цих ускладнень.

Наведені факти обгрунтовано доводять актуальність вивчення механізмів регуляції гемостазу та функцій міжклітинних медіаторів у хворих на ГХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження пов’язано з науковою діяльністю і входить в тематичний план Харківського державного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 “Вікові особливості нейрогуморальних порушень та системи гемостазу у хворих на гіпертонічну хворобу з дисфункцією лівого шлуночка”(державний реєстраційний номер № 0198002613).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження була розробка питань прогнозування переходу пограничних станів до проявів еволюції ГХ на підставі вивчення механізмів функціональної активності тромбоцитів у взаємозв’язку з гемодинамічними змінами як в базальних умовах, так і в динаміці проведення фізичного навантаження; визначення участі міжклітинних медіаторів та фібронектину (ФН) в розвитку ГХ, вивчення їх патогенетичної ролі в можливому пошкодженні судинної стінки в період прогресування захворювання; поглиблене вивчення цих ланок патогенезу з метою удосконалення методики індивідуального добору як антигіпертензивних препаратів, так і дезагрегантів.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Провести комплексну оцінку змін судинно-тромбоцитарного гемостазу у хворих з різними варіантами клінічного перебігу ГХ.

2. Визначити динаміку реактивності серцево-судинної системи у сполученні з тромбоцитарною активністю на дозоване фізичне навантаження у хворих з початковими проявами ГХ.

3.Оцінити взаємозв’язок механізмів активації тромбоцитів та типів гемодинамічної реакції при проведенні проби з дозованим навантаженням і за допомогою цих показників прогнозувати ризик розвитку ГХ у осіб молодого віку з пограничними цифрами артеріального тиску (АТ) у базальних умовах.

4. Вивчити концентрацію сироваткового ІЛ-1 у хворих на помірну та тяжку артеріальну гіпертензію.

5. Визначити динаміку змін рівня ФН у хворих у період прогресування патологічних змін, зумовлених гемодинамічним пошкодженням.

6. Розглянути питання взаємозв’язку рівня ІЛ-1 з показниками концентрації ФН та функціональної активності тромбоцитів у хворих в період прогресування ГХ.

Наукова новизна одержаних результатів. Основний науковий результат дисертації полягає у комплексному дослідженні показників судинно-тромбоцитарного та фібринолітичному гемостазу, рівня сироваткового ІЛ-1 та ФН у хворих з різними стадіями ГХ. Вивчено вплив фізичного навантаження на стан тромбоцитарної та фібринолітичної ланок гемостазу у хворих на м’яку артеріальну гіпертензію (МАГ). Проведено аналіз взаємодії рівня сироваткових цитокінів зі ступенем процесів адгезії та агрегації тромбоцитів у хворих у стадії прогресування ГХ. Зіставлення типів реакції гемодинаміки на фізичне навантаження з оцінкою активності тромбоцитів у хворих МАГ може бути обрано у якості критерію прогнозування подальшого розвитку ГХ, виділення предикторів тромбогеморагічних ускладнень та дозволить індивідуалізувати лікування цих пацієнтів з урахуванням гемостатичних порушень, які є відповідними за формування тромбозів.

Практичне значення одержаних результатів. Визначення функціональних властивостей тромбоцитів та гемодинамічних показників в динаміці проведення навантажувальних тестів у осіб в період становлення ГХ, при транзиторних підвищеннях АТ, дозволять клініцисту об’єктизувати прогноз перебігу захворювання, переходу від пограничних станів до формування саме ГХ.

Запропоновані діагностичні критерії оцінки тромбоци-тарної активності у взаємозв’язку з гемодинамічними порушеннями при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням можуть бути рекомендовані для практичного використання в комп’ютерних кардіологічних системах.

Визначення рівня ІЛ-1 та функціональної активності тромбоцитів у хворих на ГХ на етапі прогресування захворювання може бути використане у якості додаткового критерію оцінки тяжкості ГХ, дозволить підвищити якість діагностики.

Результати проведеного дослідження впроваджені в практичну роботу лікувально-профілактичних закладів м.Харкова та області: ТМО Червонозаводського району, МСЧ №1 НПО ”Турбоатом”, МСЧ № 2 ХЗТД, Відділкової лікарні ст.Люботин Південної залізничної дороги.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснювала підбір та обстеження хворих на ГХ з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів, проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів з використанням комп’ютерних обчислювальних програм. Застосовувала такі методи дослідження: комп’ютерну велоергометрію, визначення рівня ІЛ-1 та ФН за допомогою імунноферментних тест-систем, аналіз функціональних властивостей тромбоцитів та активності фібринолітичної ланки гемостазу у хворих ГХ. Самостійно оформляла дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень відображені в матеріалах XIV з’їзду терапевтів України (Київ, 1998), V конгресу кардіологів України (Київ, 1997), конференції молодих вчених “Перспективи розвитку терапії на початку ХХІ століття” (Харків, 1999), зроблені доповіді на міжнародній конференції по тромболізісу (Берлін, 1998), на XXI конгресі Європейського товариства кардіологів (Барселона, 1999), науково-практичних конференціях Харківського державного медичного університету (1997 - 1998), засіданні Харківського наукового медичного товариства (Харків, 1997).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, з яких 4 – у фахових виданнях, 2 – без співавторів. За матеріалами дисертації отримано позитивне рішення про видачу патенту на винахід від 14.05.99. “Спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби”..

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 152 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 6 глав власних спостережень, обговорення отриманих результатів, а також висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Бібліографічний покажчик містить 311 джерел, з них 162 – на україн- ській та російській мовах, 149 – зарубіжних джерел, що складає 29 сторінок. Робота ілюстрована 17 малюнками та 10 таблицями, що складає 25 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 104 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), які знаходились на обстеженні і лікуванні у стаціонарі ТМО Червонозаводського району м.Харкова. Серед них було 66 чоловіків (63,5 %) і 38 жінок (36,5 %) у віці від 18 до 68 років. Середній вік обстежених становив 42,4 4,8 років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб у віці від 18 до 54 років (середній вік 405 років). За класифікацією ВОЗ (1993) за рівнем АТ хворі були розділені на три групи. Перша група (n=25) – пацієнти з пограничними цифрами АТ (ПАГ) у стані спокою (систолічний АТ (САТ) 140-160 мм рт.ст., Mm 154,64,2 мм рт.ст.; рівень діастолічного АТ (ДАТ) 90-95 мм рт.ст., Mm 92,11,8 мм рт.ст. Друга група (n=14) – хворі на м’яку АГ (МАГ) (САТ 160-180 мм рт.ст., Mm 168,34,2 мм рт.ст.; ДАТ 95-105 мм рт.ст., Mm 98,73,5 мм рт.ст.). Третя група (n=65) – хворі на помірну та тяжку АГ (САТ 180-230 мм рт.ст., Mm 205,010,0 мм рт.ст.; ДАТ 105-130 мм рт.ст., Mm 117,58,0 мм рт.ст.)

Дослідження індивідуальної толерантності до фізичного навантаження оцінювали при проведенні теста з дозованим фізичним навантаженням на комп’ютерному велоерготестуючому комплексі “Діалог” за методикою Б.П.Преварського (ВЕМ). Хворим та особам контрольної групи проводилась трьохступенева навантажувальна проба. Потужність навантаження становила 35%, 50%, 75% належного максимального споживання кисню. Визначали рівень частоти серцевих скорочень (ЧСС), САТ, ДАТ, пульсового АТ (ПАТ), середнього АТ (СрАТ), та відсоток приросту цих величин до показників у стані спокою.

Для визначення функціональної активності тромбоцитів проводили вивчення адгезії та агрегації тромбоцитів (Born G.V., 1960) з обробкою результатів по Люсову В.А. (1973). Тромболітичну ланку гемостазу вивчали на підставі оцінки фібринолітичної активності крові (ФАК), рівня фібриногену та продуктів деградації фібрин/фібриногена (ПДФ). Оцінювали динаміку змін антитромбіна ІІІ (АТ ІІІ) у хворих на АГ. Визначення показників активності тромбоцитарної і фібринолітичної ланок гемостазу проводили у стані спокою, та після навантаження. Визначення рівня сироваткового ІЛ-1 проводили з використанням імуноферментної тест-системи фірми ”Amerscham ELISA” (США). Кількісне визначення концентрації ФН проводили за допомогою імуно-ферментного набору фірми “НВО Иммунотех” (Росія).

Статистичний аналіз результатів дослідження проведено за допомогою інтегрованого пакету програм Microsoft Word 3,0 на персональному комп’ютері IBM PC/AT 486 під управлінням операційної системи MS DOS 6.22 і оболонки Windows 97 за допомогою програм варіаційної статистики “Біостат”. Вірогідність результатів оцінювали за t критерієм Стьюдента. При вивченні взаємозв’язку показників застосовували кореляційний аналіз. Відмінності між показниками, що порівнювались, визначались вірогідними, якщо значення імовірності було більше або дорівнювало 95 % (p<0,05).

Результати дослідження. Реакція гемодинамічних показників у контрольній групі характеризувалась поступовим і рівномірним збільшенням ЧСС,САТ, ПАТ і СрАТ. ЧСС до навантаження склала 83,02,06 уд/хв, на другому ступені - 151,05,26 уд/хв, на третьому ступені - 204,74,86 уд/хв). Відсоток приросту ЧСС по мірі зростання навантаження характеризувався рівномірним збільшенням: на другому ступені він становив 70,85,16%, а на третьому - 105,67,42%. Показники САТ у здорових осіб знаходилися в межах 118,62,0 мм рт.ст., на другому ступені - 166,85,33 мм рт.ст, на третьому - 182,53,33 мм рт.ст. Відсоток приросту САТ склав 40,63,8% і 53,82,5% на другому і третьому ступені відповідно. Динаміка ДАТ при проведенні ВЕМ-тесту визначалась незначним збільшенням на кожному ступені і склала у вихідному стані 76,161,73 мм рт.ст., 82,22,68 мм рт.ст і 89,72,66 мм рт.ст. відповідно другому і третьому ступеням навантаження. Відсоток приросту цього показника в групі здорових був мінімальним і склав 9,93,6% на другому ступені, 19,52,8% на третьому ступені. Зміни ПАТ характеризувалися прямо пропорційним підвищенням ступеня навантаження: у стані спокою 42,161,33 мм рт.ст., на другому ступені 84,65,0 мм рт.ст., на третьому - 92,73,0 мм рт.ст. Відсоток приросту склав 93,76,6% і 118,18,7% відповідно другому і третьому ступеню ВЕМ-тесту. Високі показники відсотка приросту ПАТ обумовлені неоднаковою пресорною відповіддю САТ і ДАТ на фізичне навантаження: при значному рості САТ рівень ДАТ практично не змінювався (на субмаксимальному рівні приріст САТ склав 105,67,42% і приріст ДАТ - 19,52,8%, що практично в 5 разів нижче в порівнянні з показником приросту САТ). Аналогічним, але в меншій мірі виразності, була зміна СрАТ. Його рівень у стані спокою склав 90,271,14 мм рт.ст., а при субмаксимальному навантаженні 120,53,1 мм рт.ст. Відсоток приросту на другому ступені склав 21,43,02%, на третьому -33,42,7%. Ці зміни гемодинаміки можна трактувати як адекватні пристосувальні механізми реактивності серцево-судинної системи здорових людей до фізичного навантаження. Слід зазначити особливості періоду відновлення в групі здорових. У більшості обстежених 92,7 % відновлення гемодинаміки наступало між 4 і 6 хвилинами періоду відпочинку. Проте незначний відсоток (7,3 %) склали пацієнти, у яких відновлення відбувалося між 3 і 4 хвилинами. Дані особливості в контрольній групі можна розглядати як високий рівень адаптаційних можливостей здорового організму до зростаючого фізичного навантаження.

При аналізі гемодинамічної відповіді хворих ПАГ відзначаються такі особливості: ЧСС характеризувалося рівномірним збільшенням ступеня навантаження - 90,77,4 мм рт.ст. до навантаження, 154,012,4 мм рт.ст. на другому ступені, 176,412,3 мм рт.ст. на третьому ступені. Слід зазначити достовірне підвищення ступеня приросту ЧСС на субмаксимальному рівні 98,86,4%, p<0,05. Динаміка САТ характеризувалася рівномірним збільшенням, яке аналогічне показникам здорових (154,64,2 мм рт.ст., 178,49,3 мм рт.ст., 189,57,6 мм рт.ст. відповідно). Ці показники вірогідно не відрізняються від осіб контрольної групи. Зміни ДАТ у даній групі відрізнялися від групи контролю. У порівнянні з показниками ДАТ до навантаження (92,11,8 мм рт.ст.) у хворих ПАГ відзначається вірогідне підвищення ДАТ (107,75,4 мм рт.ст.,p<0,05), і вірогідне зниження ДАТ на висоті субмаксимального навантаження (97,76,6 мм рт.ст.,p<0,05). Динаміка СрАТ і ПАТ у групі хворих ПАГ була аналогічна змінам у групі здорових.

При аналізі показників гемодинаміки у хворих МАГ при проведенні ВЕМ зміни були вірогідно більш виражені у порівнянні зі здоровими. В динаміці ЧСС переважало рівномірне її збільшення в залежності від ступеня навантаження (93,96,9 уд/хв, 155,09,2 уд/хв, 180,04,06 уд/хв). Водночас на висоті субмаксимального навантаження відзначається вірогідне зниження цього показника 180,04,06 уд/хв у порівнянні з контролем 204,74,86 уд/хв,p<0,05. У групі хворих МАГ частота вірогідних відмінностей по показникам САТ і ДАТ найбільш виражена на другому ступені навантаження у порівнянні з вихідними показниками. Рівень САТ на другому ступені вірогідно (186,05,6 мм рт.ст,p<0,001) відрізнявся від САТ у спокою (150,16,7 мм рт.ст.). Вірогідні відмінності САТ проявилися і на третій ступені (196,61,3 мм рт.ст.) у порівнянні з показниками до навантаження (150,16,7 мм рт.ст.) При зіставленні показників відсотка приросту САТ на другому і третьому ступенях ВЕМ також виявлені вірогідні розходження у відставанні відсотка приросту в групі хворих МАГ у порівнянні зі здоровими: другий ступінь - 23,21,9% і 40,63,8%,p<0,05, третій ступінь - 29,64,5% і 53,82,5%,p<0,05. Зміни ДАТ також у даній групі вірогідно більш відмінні в порівнянні з величинами до навантаження. Так, до навантаження ДАТ склало 97,03,36 мм рт.ст., на висоті другого ступеня -110,04,46 мм рт.ст.,p<0,05. На висоті третього ступеня відзначено в даній групі зниження абсолютних розмірів ДАТ у порівнянні з показниками до навантаження в даній групі (97,03,36 мм рт.ст і 93,85,2 мм рт.ст.,p<0,01). Достовірні відмінності у хворих МАГ виявлені в змінах ПАД на висоті субмаксимального навантаження в порівнянні з вихідним станом (50,53,36 мм рт.ст. і 174,06,5 мм рт.ст.,p<0,01) і вірогідним зниженням ступеня приросту (70,33,4% і 119,51,06%,p<0,01). Аналіз зміни СрАТ у гіпертензивних пацієнтів показав незначне збільшення даного показника в міру наростання потужності навантаження і не перевищив 119,05,3 мм рт.ст (у спокою 113,43,3 мм рт.ст., і на другому ступені - 113,04,46 мм рт.ст.).

Під час проведення навантажувальної проби у 3 із 14 хворих МАГ на другому ступені виявлені ішемічні зміни на ЕКГ, що послужило причиною припинення тесту. У 2 хворих із групи МАГ на другому ступені відзначалася неадекватна реакція гемодинаміки - при вираженому зростанні ЧСС визначалося падіння САТ. З особливостей періоду відновлення у пацієнтів з ПАГ слід зазначити більш пізніше (між 6 і 9 хвилинами) відновлення вихідних ЧСС і АТ.

Спрямованість гемодинаміки у хворих МАГ при проведенні тесту у порівнянні з аналогічними показниками контрольної групи відзначається вірогідними змінами рівнів САТ, ДАТ і ПАТ у відповідь на навантаження.

У групі хворих МАГ відзначено статистично вірогідне (p<0,001) підвищення не тільки САТ, але й ДАТ у динаміці проведення ВЕМ-теста у порівнянні з базальними цифрами АТ. Відзначається також вірогідне (p<0,05) відставання ступеня приросту САТ у порівнянні з розмірами до навантаження в цій групі. За даними ряду авторів, менший приріст САТ і ЧСС у хворих на АГ у відповідь на навантаження в порівнянні зі здоровими особами більш виражена позитивна динаміка підвищення ДАД на навантаження, а також зниження працездатності, характеризуються як несприятливий тип гемодинамічної відповіді на навантаження.

Нами виявлені також розходження реакції гемодинаміки у післянавантажувальному періоді. Відновлення вихідних показників ЧСС, САТ і ДАТ у здорових наступає між 4 і 6 хвилинами періоду відновлення. Водночас у хворих МАГ ці терміни збільшені (між 6 і 9 хвилинами відпочинку). За даними літератури, при проведенні ВЕМ важливе значення придається термінам періоду відновлення. У здорових цей інтервал складає 4-6 хвилин і перевищення цієї межі розглядається як один із критеріїв гіпертонічної реакції на фізичне навантаження.

При проведенні аналізу показників функціональної активності тромбоцитів і системи фібринолізу у хворих у період становлення АГ отримані наступні результати. При зіставленні показників кількості тромбоцитів серед здорових осіб, осіб ПАГ і МАГ відзначено мінімальну кількість тромбоцитів у контрольній групі (282,016,8109/л). У осіб із підвищеним АТ відзначена тенденція до підвищення кількості тромбоцитів. Так, у хворих ПАГ значення відповідало 298,614,5109/л, у хворих МАГ цей показник був менше 271,310,7109/л, ніж у попередній групі, і перевищував показник практично здорових осіб, але ці відмінності були статистично невірогідні. Тенденція до підвищення відсотка адгезії тромбоцитів відзначена у хворих МАГ (14,43,2%) у порівнянні з контрольною групою (13,01,0%). У осіб ПАГ цей показник був мінімальним (12,82,6%) у порівнянні зі здоровими і хворими МАГ.

У гіпертензивних пацієнтів у порівнянні зі здоровими отримані вірогідно статистичні зміни такого показника як агрегація тромбоцитів, який оцінювався по ступені агрегації і часу досягнення її максимуму. По мірі прогресування АГ відзначено статистично вірогідне збільшення ступеня агрегації у хворих ПАГ (8,92,7%,p<0,001), і у хворих МАГ (12,41,2%, p<0,001) у порівнянні зі здоровими (7,71,2%). Для досягнення максимуму агрегації найменший час буде потрібний у хворих МАГ (24,41,0с), більш тривалою ця реакція була у осіб ПАГ (26,12,2с) і максимальні значення зареєстровані у осіб контрольної групи (27,2 1,4с). При оцінці рівня АТ Ш максимальні значення відзначені в групі з ПАГ (142,41,3%), визначається деяке зниження даного показника у хворих МАГ (140,11,3%). Проте, у цілому в осіб із підвищеним АТ ці показники перевищували такі у здорових (134,42,6%).

Вихідний рівень фібриногену в плазмі крові характеризувався незначним збільшенням у осіб із підвищеним АТ (3,00,6 г/л і 4,21,2 г/л відповідно ПАГ і МАГ). Проте дане підвищення концентрації фібриногену в порівнянні з контрольною групою було статистично невірогідне (3,21,7 г/л).

За нашими даними найбільш інформативним показником фібринолізу є ФАК. Значно виражені, статистично вірогідні зміни, у порівнянні з контролем (146,25,6%), характерні для хворих МАГ (194,62,3%,p<0,01). При ПАГ виявлена тенденція до активації фібринолітичного потенціалу крові (154,46,7%), що менше, ніж у хворих МАГ, проте перевищує показники здорових. Подібна позитивна динаміка відбувалася зі зміною активності чинника ХШ. Його активність мала тенденцію до зростання вже у групі з ПАГ (78,42,4%) і більш значне збільшення відзначене в групі МАГ (80,11,2%) у порівнянні зі здоровими (74,63,2%). Рівень ПДФ у хворих МАГ був вірогідно збільшений (3,20,2 мкг/л, p<0,01) у порівнянні з контрольними показниками (1,842,6 мкг/л). Тенденції до збільшення цього показника визначені у осіб ПАГ.

З метою вияву прихованих порушень тромбоцитарної ланки гемостазу, що відображає можливість розвитку тромбогеморагічних ускладнень у хворих періоду становлення АГ нами запропонована методологія дослідження тромбоцитарного гемостазу в умовах навантажувальної проби з використанням ВЕМ.

При проведенні навантажувального тесту в осіб з ПАГ показники кількості тромбоцитів істотно не відрізнялися до і після навантаження (182,22,6109/л і 180,20,6109/л відповідно), водночас відзначається збільшення відсотка адгезії при проведенні ВЕМ (12,82,6%; 13,82,5%), але ці зміни невірогідні. Поряд із тенденцією до збільшення процесів адгезії, встановлена активація процесів агрегації, що виявляється у вірогідному збільшенні глибини агрегації після ВЕМ-теста (8,92,7% оптичної щільності і 14,51,1%, p<0,05) з рівномірним зменшенням часу досягнення максимуму агрегації (26,12,2с і 24,41,0с відповідно). Слід зазначити, що в процесі ВЕМ знизилася концентрація АТШ у хворих даної групи (141,11,3% і 117,91,6%).

Фібринолітичний потенціал у групі ПАГ під час фізичного навантаження змінювався таким чином: збільшення ФАК з 154,46,7% до 170,31,4%,p<0,05; активація чинника ХШ (78,42,4% і 93,01,2%,p<0,05). Рівень ПДФ та фібриногену у даній групі істотно не змінився.

У групі хворих МАГ, де цифри АТ перевищували такі в осіб ПАГ, виявлені більш значимі зміни гемостатичних показників у динаміку проведення ВЕМ. Так, загальна кількість тромбоцитов до і після навантаження незначно коливалася (280,11,4109/л і 280,20,6109/л відповідно).

У даній групі відзначається виражене, вірогідно значиме збільшення адгезивних (14,43,2% і 17,31,0%,p<0,05) і агрегаційних властивостей тромбоцитів, що виражається в збільшенні глибини агрегації (12,41,2% і 17,22,4%,p<0,05) і незначного зменшення часу досягнення максимуму агрегації (24,11,0с і 20,13,2с відповідно). Рівень АТШ мав тенденцію до зниження після навантаження (132,31,6% і 114,33,2%). Зміни фібринолітичної системи при проведенні тесту з дозованим фізичним навантаженням мали такі тенденції: ФАК значно та вірогідно зросла з 194,62,3% до 210,22,3%,p<0,05, активність чинника ХШ підвищилась (80,01,2% і 91,61,2%,p<0,05), рівень ПДФ значно не відрізнявся до і після навантаження (3,20,2 мкг/л і 3,10,4 мкг/л відповідно).

Мал.1. Показники тромбоцитарної активності у хворих з різними формами артеріальної гіпертензії в базальних умовах

При зіставленні показників активності тромбоцитів у хворих із помірної і тяжкою АГ у порівнянні зі здоровими відзначаються вірогідні відмінності всіх показників у порівнянні з контролем. Так, кількість тромбоцитів склала 282,016,8109/л і 306,35,29109 /л,p<0,01 відповідно в контрольної і групі хворих на помірну та тяжку АГ. Адгезивні властивості характеризувалися вірогідним збільшенням (12,70,5%, 22,71,6%,p<0,01). Аналогічні посилення активності процесів агрегації характерні для осіб із розгорнутою картиною перебігу АГ: ступінь агрегації - 7,70,3% і 18,80,4%, p<0,01 і скорочення часу досягнення максимуму - 27,20,5с і 19,80,3с, p<0,01. Графічне зображення показників тромбоцитарної активності у хворих з різними клінічними варіантами перебігу АГ подано на малюнку 1.

Функціональні порушення тромбоцитів є пусковим механізмом каскаду клітинних реакцій, кінцевим етапом якого є формування тромбу. За даними літератури, при АГ виявлені патологічні зміни функціональної активності цих клітин. Проте в залежності від стадії ГХ дисфункція тромбоцитов виражена в різному ступені. Вже на початкових етапах становлення і формування АГ відзначається підвищення функціональної активності тромбоцитів і зміна їх морфологічних властивостей.

За результатами проведеного дослідження встановлено, що вже в початкових стадіях становлення АГ відзначається статистично вірогідне збільшення ступеня агрегації тромбоцитів, і зміни активності кров'яних платівок мають тенденції до підвищення в осіб з ПАГ, і значно збільшені в мірі прогресування патологічних змін від пограничних станів до стабільних форм АГ. Паралельно оцінюючи активність фібринолітичної системи, встановлено, що в хворих МАГ вірогідно підвищений ФАК, активність чинника ХШ. Дані зміни фібринолізу варто розглядати як компенсаційну захисну відповідь організму у відповідь на погрозу тромбоутворення, пусковим механізмом якого є активація процесів адгезії й агрегації тромбоцитів. Виявлено вірогідні зміни тромбоцитарної активності у хворих розгорнутою картиною клінічних проявів АГ і значно більш високими цифрами АТ в базальних умовах. Також слід зазначити, що фізичне навантаження при початкових стадіях розвитку АГ призводить до вірогідної активації адгезивно-агрегаційних процесів і фібринолітичної активності.

Таким чином, посилення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів з одночасною активацією фібриноліза у відповідь на ВЕМ, більш виражене по мірі прогресування патологічних змін, що розвиваються в процесі становлення АГ, відображають залежність між параметрами гемодинаміки, активацією процесів агрегації тромбоцитів і подальшої активації фібринолітичної системи. Необхідно підкреслити, що гемодинамічний вплив підвищеного АТ є одним із механізмів ушкодження ендотелію судинної стінки, при якому посилюються процеси агрегації й адгезії тромбоцитів до колагенових структур. Застосування ВЕМ із визначенням динаміки адгезії й агрегацїі тромбоцитів з паралельним визначенням фібринолітичних процесів може служити об'єктивним методом діагностики преморбідних станів АГ у осіб молодого віку при спонтанній нормалізації АТ.

У хворих на помірну та тяжку АГ визначено вірогідне підвищення активності сироваткового ІЛ-1 у порівнянні зі здоровими (10,320,522 пг/мл, 8,250,824 пг/мл, p<0,05). Водночас виявлено тенденції до зниження рівня ІЛ-1 в залежності від ступеня підвищення АТ.

У хворих в період прогресування АГ відзначено вірогідне зниження концентрації ФН (547,761,10 нг/мл, p<0,01) у порівнянні з контрольною групою (943,2106,3 нг/мл).

При проведенні кореляційного аналізу між рівнем ІЛ-1 і відсотком адгезії тромбоцитів у хворих помірною і тяжкою АГ виявлено високодостовірний позитивний середньої сили кореляційний зв'язок (r= +0,34, p<0,01). Кореляційне поле даних показників свідчить про те, що активність процесів адгезії лінійно зростає зі збільшенням значень сироваткового ІЛ-1 у хворих у період прогресування АГ. Поданий кореляційний зв'язок між приведеними показниками свідчить про можливе залучення міжклітинних медіаторів в активацію адгезивних властивостей тромбоцитів як безпосередньо, так і опосередковано через можливе імунозапальне ушкодження ендотелію, при якому оголяються структури субендотелію судинної стінки, що є початковим пусковим механізмом морфологічної, а потім функціональної перебудови тромбоцитів.

Виявлено, що рівень ІЛ-1 корелював з рівнем ФН у хворих у період прогресування АГ (r= - 0,45, p<0,05). Кореляційне поле є убуваючою лінійною функцією, тобто при підвищенні рівня ІЛ-1 знижується концентрації ФН. З біологічної точки зору це можна пояснити таким чином: ІЛ-1 приймає участь як міжклітинний медіатор в ушкодженні судинної стінки, процесах адгезії тромбоцитів, і, контролюючи ці взаємодії, очевидно, сприяє активації функціональних властивостей тромбоцитів. Дані зміни, у свою чергу, утягують ФН у процеси опсонізації, тобто ФН виконує роль макрофага, що клеїть, зв’язуючись з агрегантами, і це веде до зниження рівня даного глікопротеїду. З іншої сторони, зниження концентрації ФН обумовлено його міжклітинними взаємодіями з активними тромбоцитами, коли ФН виконує роль міжклітинного моста в механізмах морфологічної перебудови і формуванні агрегатів клітин.

Визначено також достовірний кореляційний зв’язок між змінами ФН і ступенем агрегації тромбоцитів (r= - 0,3,p<0,05). Кореляційне поле подане у вигляді убуваючої функції, тобто чим більше ступінь агрегації тромбоцитів, тим менше ФН в плазмі крові. ФН, джерелом якого з однієї сторони є гранули тромбоцитів, а з іншої - базальна мембрана ендотелію, приймає участь у процесах агрегації. Але до кінця механізми взаємодії не з’ясовані. Очевидно молекули ФН виконують роль міжклітинного моста між активованими тромбоцитами і подані в такому зв'язку: фібриноген-ФН-фібриноген (Кузнік Б.І., 1989). У активованих, морфологічно і функціонально змінених тромбоцитах йде реакція звільнення. Викид біологічно активних субстанцій сприяє посиленню процесів агрегації тромбоцитів, що надалі веде до утворення тромбів.

Кореляційні зв'язки ІЛ-1, ФН із показниками тромбоцитарного гемостазу подані на малюнку 2.

Мал. 2. Асоціації між параметрами функціональної активності тромбоцитів та рівнем ІЛ-1 і ФН у хворих на помірну і тяжку АГ.

Середньої сили позитивний кореляційний зв’язок

Середньої сили негативний кореляційний зв’язок

Слабкий негативний кореляційний зв’язок

Одержані результати свідчать про специфічність змін гемодинамічної відповіді по відношенню до характеристик функціональної активності тромбоцитів і демонструють певну залежність механізмів імунологічного контролю у хворих з підвищеним АТ.

ВИСНОВКИ

1. Прессорна реакція гемодинаміки при проведенні ВЕМ у гіпертензивних пацієнтів вірогідно більш виражена в порівнянні зі здоровими і характеризується неоднорідністю гемодинамічної відповіді: у хворих ПАГ відзначається підвищення не тільки САТ, але і ДАТ у відповідь на дозоване фізичне навантаження, у хворих МАГ виявлено відставання ступеня приросту ДАТ на висоті субмаксимального навантаження, більш тривалий період відновлення у порівнянні зі здоровими.

2. При оцінці функціональної активності тромбоцитів при АГ встановлені її зміни в залежності від стадії захворювання в порівнянні зі здоровими. Так, при ПАГ тромбоцитарна активність має тенденції до підвищення, при формуванні МАГ відзначається достовірна активація тромбоцитарного гемостазу, а при прогресуванні захворювання зростає не тільки частота зустрічаємості достовірних змін, але й ступінь достовірності.

3. У хворих МАГ виявлено достовірне підвищення ступеня фібринолітичної активності крові, активності чинника ХШ, що можна розглядати як захисний пусковий механізм у відповідь на активацію адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів.

4. В процесі дослідження визначена закономірність підвищення агрегації тромбоцитів в динаміці проведення тесту з дозованим фізичним навантаженням у хворих у період становлення і формування АГ, яка дає змогу визначення прогностичних критеріїв розвитку ессенціальної АГ та відображена у вигляді математичної формули. У відповідь на фізичне навантаження у гіпертензивних пацієнтів також відзначається активація відповідних реакцій фібринолітичної системи.

5. У хворих на помірну і тяжку АГ виявлено достовірне підвищення активності сироваткових інтерлейкінів у порівнянні зі здоровими. Водночас, у міру збільшення АТ тиску відзначене зниження концентрації ІЛ-1. Підвищення активності цитокінів можливо розглядати як імунозапальну відповідь ушкодженого ендотелію в умовах підвищеного АТ. Зниження рівня ІЛ-1 по мірі прогресування АГ вказує на можливе виснаження адаптаційних можливостей організму.

6. В період прогресування АГ встановлено достовірне зниження рівня ФН в плазмі крові, що свідчить про залучення даного глікопротеїда в процеси агрегації тромбоцитів і опсонізації при ендотеліальному ушкодженні, яке розвивається в результаті гемодинамічно обумовлених змін судинної стінки.

7. Кількісні характеристики ІЛ-1 і ФН у хворих на помірну і тяжку АГ корелюють з показниками функціональної активності тромбоцитів (ступенем адгезії і агрегації тромбоцитів).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На ранніх стадіях становлення і формування АГ доцільно застосовувати ВЕМ з метою підвищення якості об’єктивізації формування захворювання на підставі особливостей гемодинамічної відповіді на дозоване фізичне навантаження,.

2. В процесі проведення дослідження розроблено тест для вивчення функціональних властивостей тромбоцитів в умовах дозованого фізичного навантаження, який пропонується для застосування в клінічних умовах для виявлення прогностичних критеріїв прогнозування розвитку ГХ та визначення предикторів тромбогеморагічних ускладнень у хворих на АГ, що сприяє своєчасній та диференційній корекції гемостатичних порушень.

3. Наявність підвищення рівня активності сироваткових ІЛ у хворих у період прогресування АГ потребує подальшого вивчення імунних порушень з метою поглибленої оцінки активності міжклітинних медіаторів у розвитку та прогресуванні АГ та подальшого можливого розвитку нових напрямків медикаментозної патогенетичної корекції імунологічних порушень при АГ.

Список ПРАЦЬ, опублікованих за темою дисертації

1. Амбросова Т.Н. Физическая нагрузка как маркер раннего выявления нарушений гемостаза у больных мягкой артериальной гипертензией //Врачебная практика. -1998. - № 4. - С.35-37.

2. Ковалева О.Н., Амбросова Т.Н. Показатели тромбоцитарного и фибринолитических звеньев гемостаза у больных с мягкой артериальной гипертонией //Укр.кард. журн.-1999.-№2.-С.25-27.

3. Ковалева О.Н., Сидоров Д.Ю., Амбросова Т.Н., Смирнова В.И. Критерии гипертонической реакции у лиц призывного возраста при проведении велоэргометрии //Укр.кард.журн.-1999.-№2 (вип.II).-С.62-64.

4. Амбросова Т.Н., Сидоров Д.Ю., Смирнова В.И. Реакция гемодинамики на дозированную физическую нагрузку у лиц с повышенным артериальным давлением // Врач. практика. - 1997. - № 2. - С.15-17.

5. Амбросова Т.Н. Влияние дозированной физической нагрузки на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных мягкой артериальной гипертонией. Материалы XIV съезда терапевтов Украины. К, 1998, С.78-80.

6. Амбросова Т.Н., Смирнова В.И. Гемодинамические реакции на нагрузочный тест у лиц с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни // Медицина сегодня и завтра: Сб.научн.трудов ХГМУ.-Харьков, 1996.-С.54-56.

7. Ковалева О.Н., Щеголева Т.Ю., Сидоров Д.Ю., Смирнова В.И., Колесников В.Г., Амбросова Т.Н. Влияние физической нагрузки на функциональное состояние тромбоцитов больных мягкой артериальной гипертензией. Сборник научных трудов к 80-летию со дня рождения и к 60-летию научно-педогогической, лечебной и общественной деятельности акад. Л.Т.Малой. Новые горизонты клиники внутренних болезней.-Харьков, 1998.-С.120-123.

8. Ковальова О.М., Сергієнко М.Г., Сафаргаліна Н.А., Сидоров Д.Ю., Смірнова В.І., Пітецька Н.І., Амбросова Т.М. Предиктори гіпертонічної хвороби. Матеріали V конгресу кардіологів України. К, 1997, С.13-14.

9. Ковалева О.Н., Амбросова Т.Н. Интерлейкины у больных умеренной и тяжелой артериальной гипертензией // Научно-практическая конференция молодых ученых. Перспективы развития терапии в канун XXI века (тезисы докладов).-Харьков, 1999.-С.9-10.

10. O.Kovaljova, T.Ambrosova. Dynamics of fibrinolytic blood activity in mild hypertension caused by exercise test // Fibrinolysis & Proteolysis.-1998.-V.12, Suppl.2.-P.104.

11. O.Kovaljova, T.Ambrosova. Hemodynamics and platelet activity response to exercise in hypertension //J.Hypertension.-1999.-V.17, Suppl.3.-P.249. Abstract presented at the Ninth European Meeting on hypertension, Milan, 1999.

12. O.Kovaljova, T.Ambrosova, V.Smirnova. Platelet activity and immune factors interaction in hypertension //Europ.Heart Journal.-1999.-V.20.-P.80. Abstract Supplement XXIst Congress of the European Society of Cardiology, Barcelona, 1999.

13. Пат. (Позитивне рішення від 14.05.99 р.) Україна, МПК 6А 61В 5/02. Спосіб прогнозування розвитку гіпертонічної хвороби /Ковальова О.М., Амбросова Т.М., Сидоров Д.Ю., Смірнова В.І.; Харківський державний медичний університет (Україна).- Заяв. 28.10.98, № 98105673.

Амбросова Т.М. Інтерлейкіни, фібронектин та судинно-тромбоцитарний гемостаз при гіпертонічній хворобі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.

Дисертацію присвячено розробці питань прогнозування переходу пограничних станів до проявів еволюції ГХ на підставі вивчення механізмів функціональної активності тромбоцитів у взаємозв’язку з гемодинамічними змінами як в базальних умовах, так і в динаміці проведення фізичного навантаження; визначення участі міжклітинних медіаторів та ФН в розвитку ГХ, вивчення їх патогенетичної ролі в можливому пошкодженні судинної стінки в період прогресування захворювання. В результаті проведених досліджень встановлено, що пресорна реакція гемодинаміки при проведенні ВЕМ у гіпертензивних пацієнтів вірогідно більш виражена в порівнянні зі здоровими і характеризується неоднорідністю гемодинамічної відповіді в залежності від стадії захворювання. При оцінці функціональної активності тромбоцитів при АГ відзначаються тенденції до її зміни в залежності від стадії захворювання в порівнянні з здоровими..У хворих МАГ виявлене достовірне підвищення ступеня фібринолітичної активності крові, активності чинника ХШ, що можна розглядати як захисний пусковий механізм у відповідь на активацію адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів. У хворих на помірну і тяжку АГ виявлене достовірне підвищення активності сироваткового ІЛ-1 у порівнянні з здоровими. В період прогресування АГ виявлене достовірне зниження рівня ФН в плазмі крові. Визначені кореляційні зв’язки між рівнем активності сироваткових цитокінів, ФН і показниками функціональної активності тромбоцитів. Запропоновано спосіб прогнозування переходу пограничних станів до розвитку ГХ підставі вивчення активності