МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

ЖУКОВА НАТАЛІЯ ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.33+008.17+616-08+616.248

КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ХВОРИХ НА

БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ

14.01.02 — внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дудар Лариса Вікторівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської терапії № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кляритська Ірина Львівна, Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, завідуюча кафедри терапії та сімейної медицини ФПО;

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії ФПО.

Провідна установа: Державна установа “Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України”, відділ захворюваннь печінки та шлунково-кишкового тракту, м. Харків.

Захист відбудеться 30.03.2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01. при Кримському державному медичному університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 28.02. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є. П. Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є одним із найбільш поширених захворювань органів дихання у всьому світі. В Україні, як і в більшості країн Європи, на бронхіальну астму страждає біля 5 % дорослого населення (Яшина Л.А., 2003). Виникає необхідність подальшого вивчення причин розвитку, особливостей перебігу і лікування БА.

Одночасно збільшується питома вага хворих на БА, які страждають позалегеневою патологією. Супутні захворювання впливають на стан хворих, змінюють перебіг БА. Ця обставина викликає необхідність комплексного дослідження взаємозв’язку органів і систем організму в умовах поєднання декількох патологій (Бабак С.Л., Чучалин А.Г., 1998; Машенцева Е.В. та співавт., 2003). Поєднання патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і БА є найбільш поширеним (Кириллов М.М. та співавт., 2000; Гембицкий Є.В. та співавт., 2000).

Особливий інтерес представляє патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР), який розглядається в якості триггера нападів БА, переважно в нічний період (Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г., 1998; Patterson P.E., Harding S.M.,1999). Епідеміологічні дослідження свідчать про те, що поширеність поєднання захворювання гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) при БА серед населення ряду країн Європи досягає 70-80 % (Fass R.,2003).

Одержані дані, які вказують на більш тяжкий перебіг і розвиток дихальної недостатності у хворих на БА із супутньою ГЕРХ, що вимагає додаткової антирефлюксної терапії (Шмелев Е.И., Медведев А.В., 2003) .

За даними ряду дослідників (Агафонова И.А. та співавт., 2005; Машенцева Е.В. та співавт., 2003), антирефлюксна терапія призводить до редуцювання симптоматики БА у 69 % хворих , скорочення дози вживаних протиастматичних засобів у 62 % хворих.

У теперішній час для лікування БА і ГЕРХ використовують лікарські засоби, передбачені Global Strategy for Astma Management and Prevention (2002) і Consensus Statment for Managment of Gastroesophageal Reflux Disease (1998). В зв’язку з цим представляє інтерес вивчення порівняльної ефективності різних комбінацій медикаментозних препаратів як на клінічний перебіг ГЕРХ, так і на клініку БА, і на основі одержаних даних розробити найбільш ефективні рекомендації щодо лікування вищевказаного поєднання хвороб.

Разом з тим відомо, що значний вплив на механізми запальних та ерозивно-виразкових процесів у верхніх відділах ШКТ, а також тяжкість перебігу БА мають нервово-психічні особливості хворих (Смулевич А.Б., Иванов С.В., 2000; Трухманов А.С., Маев И.В., 2004). Вплив психічного статусу пацієнтів на механізми розвитку ГЕРХ, що протікає в поєднанні з БА, вивчено недостатньо. В зв’язку з цим представляє інтерес вивчення клінічної ефективності препаратів, що володіють антидепресивною, протитривожною і протибольовою дією на пацієнтів при комбінованому лікуванні як ГЕРХ, так і БА.

Таким чином, залишається актуальним вивчення особливостей перебігу ГЕРХ у хворих на БА, механізмів впливу патологічних гастроезофагеальних рефлюксів на рецидивування і тяжкість бронхообструктивного синдрому, а також можливості їх медикаментозної корекції.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з темою науково-дослідної роботи кафедри терапії і сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського на тему “Діагностика, лікування і профілактика захворювань органів травлення і поєднаної патології з використанням медикаментозних і немедикаментозних методів і засобів нетрадиційної медицини”

(№ держреєстрації 0101U005652).

Мета дослідження : Оптимізувати клінічну ефективність різних методів лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму III і IV ступенів на підставі вивчення клінічного перебігу хвороб, вивчення рН, стану слизистої нижньої третини стравоходу і функції зовнішнього дихання .

Основні задачі дослідження :

1. Вивчити частоту, особливості клінічного перебігу, характер рефлюксів, клінічні та інструментальні ознаки ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів до лікування .

2. Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів у різні періоди хвороби на тлі стандартного лікування .

3. Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів на тлі комбінації стандартного лікування і сульпіриду.

4. Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів на тлі комбінації омепразолу і сульпіриду.

5. Вивчити динаміку клінічних, ендоскопічних і функціональних ознак ГЕРХ у хворих на БА III і IV ступенів на тлі лікування сульпіридом при стандартній терапії БА.

6. Провести порівняльну оцінку впливу вищевказаних методів лікування ГЕРХ на клінічний перебіг , функцію зовнішнього дихання і психоемоційний статус хворих на бронхіальну астму.

Об`єкт дослідження – хворі на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, що протікає

в поєднанні з бронхіальною астмою III і IV ступеня.

Предмет дослідження – особливості перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і бронхіальної астми III і IV ступенів при застосуванні різних методів лікування .

Методи дослідження – анкетування, клініко-анамнестичні дані, загальноклінічне обстеження, фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), комп’ютерна спірографія, внутрішньостравохідна багатогодинна рН-метрія.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше вивчено клінічний перебіг і динаміку ендоскопічних і функціональних показників у хворих на ГЕРХ і БА III і IV ступеня в різні періоди хвороби на тлі стандартного лікування та різних комбінацій медикаментозних засобів. Показано, що при застосуванні стандартної терапії симптоми ГЕРХ і БА зникають або частота їх вірогідно (p<0,05) зменшується через місяць від початку лікування. Однак через 4 місяці після закінчення лікування більшість із них рецидивує, що визначало тяжкість перебігу БА і приводило до повторної госпіталізації у 45,5% хворих .

В результаті комплексного обстеження пацієнтів вперше виявлено, що при поєднанні БА і ГЕРХ частота нічних нападів задухи переважала над денними у більшості хворих, а також збільшувалась частота печії, відрижки, болю за грудниною у нічний час. Виявлена статистично вірогідна залежність клінічних проявів і показників функціонального стану органів дихання у хворих на БА и ГЕРХ від стану їх психоемоційного статусу.

Доведено, що застосування комбінації омепразолу, домперидону і сульпіриду на тлі базисної терапії БА сприяло зниженню нічних нападів задухи (p<0,05), покращенню функції зовнішнього дихання, а також позитивній динаміці симптомів і ендоскопічних проявів ГЕРХ. Застосування сульпіриду без використання стандартної терапії ГЕРХ на тлі базисного лікування БА призводило до вірогідного зменшення кількості нічних нападів задухи , нічних симптомів ГЕРХ, однак ендоскопічні ознаки ГЕРХ зберігались.

Вперше виявлено, що у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з ГЕРХ спостерігаються різні за характером рефлюкси у 56,7% кислі (acid-reflux) і у 43,3% лужні (non-acid reflux), що необхідно враховувати при призначенні медикаментозної терапії. Установлено, що застосування медикаментозної терапії у вищевказаних комбінаціях статистично вірогідно зменшує кількість ГЕР (р<0,05), однак застосування в комплексному лікуванні інгібітора протонної помпи омепразолу дозволило не тільки зменшити статистично вірогідно кількість рефлюксів, але й змінити їх характер.

Практичне значення отриманих результатів. Представлені результати і запропоновані підходи до лікування дозволяють оптимізувати ведення хворих ГЕРХ в поєднанні з БА.

Доведено необхідність застосування внутрішньостравохідного багатогодинного рН-моніторування, ФЕГДС у хворих на БА зі скаргами на печію, відрижку, біль за грудниною, особливо в нічний час, що дозволяє своєчасно виявити ознаки ГЕРХ та оцінити характер гастроезофагеальних рефлюксів у хворих на БА.

Показано, що застосування омепразолу, домперидону і сульпіриду в різних комбінаціях дозволяє статистично вірогідно зменшити не тільки прояви ГЕРХ, але і зменшити кількість нічних нападів задухи .

Рекомендується оцінювати стан психоемоційного статусу у хворих на БА в поєднанні з ГЕРХ і при наявності порушень до лікування додавати сульпірид, що призводить до зменшення нападів задухи в денні, а, особливо, нічні години, покращення показників ФЗД, ФЕГДС і зниження кількості гастроезофагеальних рефлюксів.

Впровадження результатів дослідження у практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику гастроентерологічного відділення РКЛ ім. М.О. Семашка, терапевтичних відділень 7 міської лікарні і Гвардійської районної лікарні №1.

Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішньої медицини №2 і кафедрі терапії та сімейної медицини ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням.

Автор сформулював роботи, самостійно здійснив пошук літературних даних. Дисертант проводив відбір хворих , клінічне і інструментальне обстеження, статистичну і математичну обробку даних, а також аналіз одержаних результатів.

Освоєна методика роботи з ацидогастрографом і самостійно проведено багатогодинне внутрішньостравохідне рН-моніторування.

Автор самостійно написав всі розділи дисертації, сформулював основні положення і практичні рекомендації, забезпечив впровадження їх в клінічну практику і відобразив в опублікованих працях.

В наукових публікаціях результатів дослідження за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Основні положения дисертації і результати роботи були представлені на I Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), Науково-практичному симпозиумі “Езофаго-гастро-рН-моніторинг та ізотопні дихальні тести в сучасній гастроентерології” (Вінниця, 2006); III республіканській науково-практичній конференції “Респираторные заболевания и аллергия ? от ребенка к взрослому” (Євпаторія, 2006).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр внутрішньої медицини №1, внутрішньої медицини №2, терапії і сімейної медицини ФПО, лікувальної фізкультури та спортивної медицини з курсом фізіотерапії Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (09.10. 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, в тому числі 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано деклараційний патент на корисну модель “Спосіб лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму” № 14321 U. Сукупність матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні положення і висновки дисертаційної роботи.

Об’єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 180 сторінках машинописного тексту і включають перелік умовних скорочень, вступ, 5 розділів, в яких викладено огляд літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, результати роботи та їх обговорення, висновки, практичні рекомендації, список літератури і додатки. Дисертація містить 28 таблиць, ілюстрована 64 рисунками. Список використаної літератури містить 183 робіт вітчизняних і іноземних авторів, що становить 17 сторінок.

OCНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 110 хворих, у віці від 17 до 55 років, які страждають на персистуючу бронхіальну астму III і IV ступенів в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Дослідження проводилось в період з 2004 по 2006 роки на базі алергологічного відділення РКЛ ім. М.О.Семашка м. Сімферополя, пульмонологічному і терапевтичному відділеннях 7-ї міської лікарні м. Сімферополя, а також терапевтичному відділенні Гвардійської районної лікарні №1 Сімферопольського району. Діагноз БА встановлювався після ретельного клініко-інструментального й анамнестичного обстеження згідно з наказом №499 МОЗ України 2003 року.

В дослідження не включали пацієнтів з хронічним легеневим серцем у стадії декомпенсації, хронічною недостатністю кровообігу II - III стадії, цукровим діабетом, печінковою і нирковою недостатністю, склеродермією, з оперованим шлунком, езофагитом II ? IV ступеня і стравоходом Баррета, старше 55 років, а також вагітних жінок.

Діагноз ГЕРХ при відборі хворих втановлювапвся за наявності одного із наступних гастроентерологічних критеріїв: скарги, що вказують на наявність ГЕРХ, дані внутрішньостравохідної рН-метрії, які підтверджують наявність ГЕР, дані ФЕГДС.

В залежності від виду лікування ГЕРХ всі хворі були розподілені на 4 групи. Першу групу (30 осіб) склали хворі, які приймали в якості лікування омепразол і домперидон. Друга група хворих (25 осіб) одночасно з омепразолом і домперидоном приймала також нейролептик сульпірид по 50 мг 3 рази на день впродовж місяця. В третю групу (25 осіб) входили пацієнти, які приймали омепразол і сульпірид. І четверту групу (30 осіб) становили пацієнти, які приймали тільки сульпірид в якості протирефлюксної терапії. Всі групи хворих не відрізнялись за віком, статю, тривалістю захворювання та важкістю перебігу.

Усім залученим до дослідження проводилося загальне клінічне обстеження, робився аналіз даних анкетування та клініко-анамнестичних даних, клінічні аналізи крові та сечі, дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД), фіброгастроскопія та рН-метрія стравоходу.

Стан функції зовнішнього дихання визначали за загальноприйнятими показниками спірографії і кривої потік-об’єм за допомогою апарата „Спіроком”, Україна. Реєструвались наступні об’ємні і швидкісні показники: життєва ємкість легенів (ЖЄЛ %), об’єм форсованого видоху за першу секунду (ОФВ1), індекс Тиффно (ОФВ1/ЖЄЛ %). Всі показники враховувались у відсотках від повинних величин. Основним критерієм, що визначає бронхіальну обструкцію, є падіння показника ОФВ1 до рівня, що становить менш 80 % від повинної величини.

Дослідження стану кислотності (рН) стравоходу і шлунка методом внутрішньостравохідної рН-метрії включало проведення внутрішньошлункової рН-метрії за експрес методикою (базальна топографічна рН-метрія по довжині) і проведення багатогодинного моніторингу рН в дистальному сегменті стравоходу. В своїй роботі ми використовували систему вивчення рН вітчизняного виробника „Оримет”, Вінниця, розроблену під керівництвом професора В.М.Чорнобрового (Чорнобровий В.М., 1999).

Результати рН-моніторингу в стравоході оценивались за наступними критеріями: кількість епізодів ГЕР, найменший рівень рН, найбільший рівень рН, кількість кислих, нейтральних і лужних рефлюксів (Чорнобровий В.М., 1999).

Фіброезофагогастродуоденоскопія проводилась за загальноприйнятою методикою, гастродуоденоскопом ГДБ-ВО-Г-10,7) ЛОМО, Росія.

При цьому звертали увагу на стан слизистої оболонки у всіх відділах шлунка і дванадцятипалої кишки, наявність або відсутність гастроезофагеального рефлюкса. Ретельно оглядали слизисту оболонку в нижній 1/3 стравоходу і кардіального відділу шлунка. Для діагностики Нelicobacter pylori проводився дихальний тест з 13С сечовиною. У випадку позитивного результату проводили ерадикаційну терапію кларитроміцином в дозі 500 мг 2 рази в день і метронідазолом по 500 мг 2 рази на день впродовж тижня (Pehl C., et al, 1997). В нашому дослідженні було 106 (96,4 %) хелікобактер-позитивних пацієнтів, які пройшли курс ерадикаційної терапії.

У ході дослідження враховувались ознаки, що вказують на недостатність нижнього стравохідного сфінктера і наявність стравохідних ускладнень ГЕРХ (неповне закриття кардіальної розетки – зіяння, ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми у вигляді пролабування шлунка в стравохід, езофагіти – катаральний і ерозивний).

Використовувались ендоскопічні критерії тяжкості рефлюкс-езофагіту (за Savary-Miller в модифікації Carisson та співавт. 1996) (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000).

Всі показники при дослідженні органів дихання , стравоходу і шлунка вивчались в динаміці захворювання. Перше дослідження – при надходженні хворих в стаціонар (до лікування), друге дослідження– через 1 місяць від початку лікування , третє дослідження – через 4 місяці після лікування .

Усі хворі на БА у фазі загострення отримували в2-агоністи короткої дії на вимогу, інгаляційні глюкокортикоїди, еуфілін, хворі на БА з важким персистуючим перебігом – ті ж препарати в більшій дозі та, додатково, отримували глюкокортикоїди per os і теофілін. Медикаментозна терапія гастроезофагеальної рефлексної хвороби проводилась згідно стратегії “Step down”. Хворим призначались інгібітор протонної помпи омепразол (ультоп фірми KRKA, Словенія) по 20 мг 2 рази на добу до їжі, прокінетик домперідон (мотіліум фірми ЯНССЕН-СІЛАГ, Франція) по 1 мг 3 рази на добу і нейролептик сульпірид по 50 мг 3 рази на день впродовж 2 місяців.

Статистичний аналіз результатів дослідження здійснювали за допомогою стандартних пакетів ліцензійних програм MicroSoft Excel 2000. Результати вважалися достовірними при значеннях р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічний перебіг БА в поєднанні з ГЕРХ у обстежених нами хворих вкладався в картину хвороби, детально описану в літературних джерелах останніх років (авторы).

При загостренні БА, що протікає в поєднанні з ГЕРХ, провідним симптомом у всіх хворих були напади задухи (100% пацієнтів). Причому напади задухи частіше відмічались в нічний час .

Всі обстежені хворі скаржились на сухий нападоподібний кашель з відокремленням невеликої кількості мокротиння, відчуття свистячих хрипів в грудній клітці і стиснення грудної клітки під час нападу задухи; на задишку, що виникає при фізичному навантаженні. Запаморочення спостерігалось у 62,7 %, слабкість у 88,0 %, зниження працездатності у 55,4 %, подразнювальність у 88,0 %, швидка стомлюваність у 62,0 %. Астенічний синдром спостерігався у 90 % хворих , іпохондричний у 80 % і депресивний у 73 % пацієнтів.

Скарги на печію пред’являли 100 % хворих . Печія в епігастральній області була у 50 %, біль за грудниною у 81 %, икота була у 32 % хворих . На відрижку скаржились 86,4 %, із них відрижка кислим відмічалась у 36,3 %, повітрям у 56,3 %, їжею у 56,3 % хворих . Відчуття кислоти в роті було у 58,2 % хворих , гіркоти у роті у 31,8 %.

Через 1 місяць, знаходячись на стандартному лікуванні, хворі на бронхіальну астму в поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (1 група обстежених) мали стабільне покращення у вигляді зменшення кількості нападів задухи вночі і вдень (p<0,05), тільки у 13,3 % залишались хрипи в легенів. Симптоми з боку психоемоційної сфери зберугались у меншому відсотку випадків. Так, іпохондричний синдром спостерігався у 16,7 %, астенічний у 70 %, а депресивний у 60 % хворих (запаморочення до лікування непокоїло 19 пацієнтів (63,3 %), через 1 місяць від початку лікування було у 5 (16,7 %), слабкість у 26 (86,6 %) хворих до лікування і у 5 (16,7 %) через 1 місяць від початку лікування, зниження працездатності у 15 (50 %) проти 6 (20 %), подразнювальність у 27 (90 %) проти 21 (70 %)). Проводима терапія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби усувала печію, біль за грудниною, відрижку їжею і кислим в 100 % випадків, хворі виписувались в задовільному стані з помірними порушеннями вентиляційної функції легенів.

Однак через 4 місяці після закінчення лікування всі клінічні симптоми повертались , мали ту ж вираженість, частоту, а пацієнти потребували повторного стаціонарного лікування Проведені інструментальні дослідження показали, що у хворих на бронхіальну астму в поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою відбуваються суттєві зміни функції зовнішнього дихання , рН-стравоходу, слизистої оболонки верхніх відділів шлунково- кишкового тракту, ступінь вираженості яких залежить від стадії хвороби і застосованої терапії.

Так, у всіх хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою при надходженні в стаціонар спостерігалось різьке зниження об’єму форсованого видоху за першу секунду, життєвої ємності легенів і індекса Тиффно порівняно з нормою (p<0,05), що відповідало середньотяжким і тяжким вентиляційним порушенням по обструктивному типу (табл.1).

Таблиця 1

Динаміка показників спірографії у хворих на БА із супутньою ГЕРХ на

тлі загальноприйнятого лікування (1 група, n=30).

Показники СПГ | До лікування | Через місяць після лікування. | Р1Р2Через 4 міс. після лікування . | Р3ЖЄЛ % | 78,2±1,186,0±1,7>0,05 | <0,05 | 83,3±1,3>0,1 | ОФВ140,0±1,154,1±1,0<0,05 | <0,05 | 44,7±1,5<0,01 | Індекс Тиффно (ОФВ1/ЖЄЛ)% | 52,1±1,5 | 62,9±1,2 | <0,01<0,0541,0±1,3 | <0,01

Примітки: Р1 ? в порівнянні з показниками норми

Р2 ? в порівнянні з показниками до лікування

Р3 ? в порівнянні з показниками через 1 місяць від початку лікування.

Для дослідження стану середовища (рН) стравоходу і шлунка проводилась внутрішньостравохідна рН-метрія всім обстеженим при надходженні в стаціонар і через 4 місяці після закінчення лікування. Процедура рН-метрії проводилась в ранкові і денні години з виконанням всіх вимог для цього дослідження. Моніторинг рН в стравоході проводили при розташуванні зонда на 5 см вище стравохідно-шлункового переходу, в середньому на відстані 40 см від крил носа (табл.2).

Таблиця 2

Динаміка показників рН-моніторингу у хворих на ГЕРХ в поєднанні з БА на тлі загальноприйнятого лікування (1 група, n=30).

Показники рН-метрії | До лікування | Через 4 місяці після лікування | Кількість ГЕР | 572 ± 11,0 | 152,2 ± 7,0* | Найменше рН | 2,7 ± 0,4 | 2,2 ± 0,2 | Найбільше рН | 7,7 ± 0,3 | 7,9 ± 0,4 | Якість рефлюксів:

Кислі

Лужні |

17 (56,7 %)

13 (43,3 %) |

11 (36,6 %)

19 (63,4 %) | Примітка: * – p<0,05 порівняно з показниками при надходженні.

Для аналізу ефективності проводимої терапії ми вибрали показники рН-метрії, які найбільш вірогідно відображають процеси, що відбуваються в вивчаємій зоні [Чорнобровий В.М., 1999; Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000]. Визначали кількість гастроезофагеальних рефлюксів, найбільше і найменше значенння рН в стравоході, відсоток кислих і лужних рефлюксів. Ці показники є найбільш інформативними і важливими в діагностичному і прогностичному плані.

Кількість гастроезофагеальних рефлюксів, при рН-метрії була дуже високою (572±11,0) з великим розкидом кислотності кожного рефлюкса (від 2,7±0,4 до 7,7±0,3), а співвідношення кислих і лужних рефлюксів було 56,7 % до 43,3 %.

Проведена фіброезофагогастродуоденоскопія всім хворим в цей період виявила набряк і гіперемію слизистої шлунка і нижньої третини стравоходу у 50 % осіб, а ерозії і виразки у 26,7 % хворих (табл.3).

Таблиця 3

Динаміка даних ФЕГДС у хворих на ГЕРХ в поєднанні з БА на тлі загальноприйнятого лікування (1 група, n=30).

Морфологічні зміни стравоходу і шлунка | До лікування

Через 4 місяці після лікування | абс | % | Абс | % | Набряк і гіперемія (I ст) | 15 | 50,0 | 18 | 60* | Ерозії та виразки ( II ст) | 8 | 26,7 | 6 | 20* |

Примітка: * – p<0,05 порівняно з показниками при надходженні.

Таким чином, нами одержані факти, які на функціональному рівне підтверджують наявність вентиляційних порушень в легенях при надходженні хворих в стаціонар. Виражені порушення морфологічної структури слизистої оболонки стравоходу і шлунка в цій стадії хвороби хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою і наявність підтвердженого гастроезофагеального рефлюкса.

Через 1 місяць від початку загальноприйнятого лікування (1 група хворих), спостерігалось покращення показників функції зовнішнього дихання, що відповідало помірним вентиляційним порушенням.

Однак через 4 місяці після проведеного загальноприйнятого лікування бронхіальної астми і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих 1 групи, вивчення вибраних нами параметрів показало, що функціональна активність органів дихання не мала тенденції до нормалізації або зменшення вентиляційних порушень, а індекс Тиффно навіть був вірогідно (p<0,05) гірше, ніж 6 місяців тому (до лікування ). Кількість гастроезофагеальних рефлюксів через 4 місяці після лікування скоротилась в 3,5 рази, однак як і колись фіксувались кислі і лужні рефлюкси. Разом з тим, відбувалося зрушення в якісному співвідношенні рефлюксів в бік збільшення лужних рефлюксів з 43,3 % при надходженні (у 13 пацієнтів) до 63,4 % (19 пацієнтів) через 4 місяці після лікування .

Незважаючи на значне зменшення кількості гастроезофагеальних рефлюксів через 4 місяці після закінчення лікування, цей показник позитивно не позначився на результатах спірографії, показники функції зовнішнього дихання були в межах тяжких і середньотяжких вентиляційних порушень.

Підсилення обструкції, почастішання нападів задухи і задишки у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, разом із скаргами, що поновилися через 4 місяці після закінчення лікування, характерними для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, можуть бути зв’язані зі змінами співідношення кислих і лужних рефлюксів в бік злужнювання нижніх відділів стравоходу (кислих при надходженні 56,7 % проти 36,6 % через 4 місяці після лікування і лужних при надходженні 43,3 % проти 63,4 % через 4 місяці після лікування ). При цьому, набряк і гіперемія слизистої стравоходу досягли через 4 місяці після лікування 60 % обстежених, що вірогідно більше (p<0,05), ніж при надходженні в стаціонар.

Вплив сульпіриду на перебіг ГЕРХ і БА в умовах загальноприйнятого лікування БА оцінювався за клінічними і інструментальними даними. У хворих 2, 3, 4 груп (отримували сульпірид) вірогідно покращились всі клінічні прояви, характерні для ГЕРХ і БА.

Установлено, що у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, що протікає в поєднанні с бронхіальною астмою, пролікованих з включением в терапію сульпіриду, виявлені зміни вивчаємих клінічних показників у всіх групах. Так, починаючи з 2 групи ці зміни були вірогідно кращі (p <0,05), а найбільш значима різниця показників була у хворих 3 групи, у яких гастроезофагеальну рефлюксну хворобу лікували сульпіридом і омепразолом (p<0,01). Так, у хворих 2 групи через 1 місяць від початку лікування денні напади задухи не спостерігались , порушення нічного сну було тільки у 40 % обстежених (в 1 групі (контрольній) – у 53,3 %). Задишки при легкому фізичному навантаженні у пацієнтів не було, а при помірному фізичному навантаженні задишка зустрічалась на 20% рідше, ніж у хворих 1 групи. Нижче був відсосток хворих, у яких реєстрували свистячі хрипи в легенях (p<0,01). Психічна симптоматика у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою 2 групи через 1 місяць від початку лікування була також менш виражена. Хворі 2 групи не відмічали запаморочення, слабкість, зниження працездатності і відчуття тривоги і страху. В той же час, хворі 1 групи ці симптоми спостерігали з частотою від 7 до 20 % відповідно. Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих 2 групи реєструвались також рідше, ніж у хворих 1 групи. Печія через місяць від початку начала лікування зникла у 100 % хворих , відрижка повітрям спостерігалась у 20 % хворих (вірогідно рідше, ніж у хворих другої групи (p <0,05). Утруднення ковтання при виписці виявлено у 20 %, хворих 2 групи, тоді як в 1 групі цей показник 23,3%.

Друга група хворих, єдина із 3х, які отримували сульпірид, була порівнювальна, зао наявністю характерних симптомів бронхіальної астми з 1 групою через 4 місяці після закінчення лікування . Так, клінічна картина бронхіальної астми у обстежених осіб 2 групи практично не відрізнялась від хворих 1 групи через 4 місяці після лікування . У хворих обох груп спостерігалось загострення перебігу захворювання незалежно від комбінації лікарських засобів, а кількість свистячих хрипів у грудній клітці і нападів задухи через 4 місяці після лікування була навіть дещо більша у хворих 2 групи. Всі психічні симптоми у хворих обох груп через 4 місяці після закінчення лікування відновлювались в повному обсязі. Клінічні симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби через 6 місяців після виписки спостерігались рідше у хворих 2 групи. Так, печія відмічалась у 72 % хворих (у хворих 1 групи у 80 %), утруднення при ковтанні у 20 %, що менше, ніж у хворих 1 групи (p <0,05).

Одержані дані за результатами клінічного спостереження за перебігом бронхіальної астми в поєднанні із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою у хворих двух груп свідчать про доцільність призначення сульпіриду, навість додаючи його до стандартного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Однак аналіз одержаних результатів функціональних і інструментальних досліджень , а також порівняння 3 і 4 груп між собою і з контрольною групою (1 група) показав, що скарги хворих на бронхіальну астму, що протікає в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, разом з психоемоційними проявами, які притаманні цьому стану, незавжди є критеріями оцінки тяжкості хвороби і не характеризують стан зовнішнього дихання і патоморфологічні зміни в слизистій стравоходу і шлунка і можуть ввести в оман врача, який неадекватно буде оцінювати стан хворого, прогноз хвороби і результати дії призначеного лікування .

В зв’язку з одержаними результатами, у хворих 3 групи із стандартної схеми лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби ми виключали домперидон, а хворих 4 групи лікували тільки сульпіридом (бронхіальну астму лікували за загальноприйнятою схемою). Клінічні спостереження за хворими 3 і 4 груп показали, що зменшення або зникнення аналізуємих симптомів бронхіальної астми, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і з боку психічного статусу залежило від проводимого лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Найбільш стабільними були показники клінічного покращення з боку всіх систем у хворих 4 групи. Якщо врахувати, що у хворих 3 групи в порівнянні з другою групою практично всі клінічні, функціональні і інструментальні показники були вірогідно (p<0,05) кращі, ми аналізували результати дослідження 4 групи в порівнянні з такими у хворих 3 групи.

Порівняльне вивчення показало, що у хворих 4 групи всі клінічні ознаки бронхіальної астми стабілізувались. Характерні для бронхіальної астми симптоми (напади задухи вдень і вночі, порушення сна, хрипи в легенях) спостерігались в однаковому відсотку випадків після виписки із стаціонара і через 6 місяців після виписки. Причому кількість скарг у хворих на бронхіальну астму була вірогідно менше, ніж у пацієнтів 3 групи, де сульпірид застосовували разом з омепразолом (p <0,05). Найбільш важливі психічні симптоми у хворих 4 групи через 1 місяць від початку лікування були відсутні у 100 % (за виключенням порушення сна, цей симптом був присутній тільки у 6,6 % ? 2 людини). Психоемоційний стан хворих 3 і 4 груп через 1 місяць від початку лікування не відрізнявся. Однак через 4 місяці після лікування хворі цих двух груп у психоемоційному плані відрізнялись. У всіх хворих 4 групи скарги на зміни психоемоційного стану реєструвались рідше (p<0,05), ніж у хворих 3 групи. Очевидно, дія чинників? триггерів, що що призводять до рецидивів бронхіальной астми, таких як стреси, напруження при очікуванні нападів задухи , зовнішні побутові чинники на тлі прийому сульпіриду проявляються значно слабіше.

Порівняльний аналіз динаміки змін життєвої ємкості легенів, об’єму форсованого видоху за першу секунду, індекса Тиффно у хворих всіх груп, з характером езофагіту і гастриту за даними ФЕГДС і рН-метрії, показав наявність залежності між характером морфологічних змін у стравоході, кислотністю його вмісту і станом функції зовнішнього дихання. Набряк і гіперемія слизистої стравоходу з лужною реакцією його просвіту, супроводжувались більш сильним пригніченням функції зовнішнього дихання, підсиленням симптоматики, характерної для бронхіальної астми (p<0,05) (табл.4).

Таблиця 4.

Порівняльна характеристика змін даних інструментальних методів дослідження (ФЕГДС, рН-метрія і СПГ) у хворих 2, 3 і 4 груп

Показники | Група і період спостереження | До лікування | Через 6 місяців після виписки | 2 група | 3 група | 4 група | ЖЄЛ | 78,2±1,1 | 80,0±1,3 | 88,6±1,1 | 103±0,9 | ОВФ 140,0±1,1 | 39,6±1,0 | 56,5±1,2 | 68,1±0,5 | Індекс Тиффно | 52,1±1,5 | 46,0±1,963,8±1,5 | 68,1±0,6 | Набряк і гіперемія | 50 % | 36 % | 40 % | 60 % | Ерозії і виразки | 26,7 % | 12 % | 0 % | 6,7 % | Кількість ГЕР | 572,0±11,0 | 121,0±7,0 | 138,0±7,0 | 77,0±3,7 | Min pH2,7±0,4 | 2,5±0,2 | 4,0±0,2 | 2,2±0,15 | Max pH7,7±0,3 | 7,5±0,6 | 7,75±0,25 | 7,7±0,2 | Кислі | 56,7 % | 40 % | 60 % | 13,3 % | Лужні | 43,3 % | 60 % | 20 % | 86,7 % |

Під впливом терапії ГЕРХ сульпіридом у хворих 4 групи перебіг БА на тлі загальноприйнятого лікування значно покращився. Показники ОФВ1 і індекса Тиффно через 4 місяці після лікування відповідали легкому ступеню вентиляційних порушень, що вірогідно (р<0,05) краще показників хворих 3 групи, а ЖЄЛ цих хворих була в межах фізіологічної норми (103,0±0,9).

Монотерапія сульпіридом ГЕРХ (4 група) у хворих на БА, за даними багатогодинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу через 4 місяці після лікування знизила кількість ГЕР (р<0,01). Однак їх кількість була вище порівняно з 3 групою (р<0,05). Відповідно спостерігалось зменшення числа кислих рефлюксів і збільшення лужних.

Ерозії і виразки слизистої стравоходу у хворих 4 групи через 4 місяці після закінчення лікування (за даними ФЕГДС) зберугаються у 6,7 % хворих, а набряк і гіперемія слизистої виявлені у 60 % пацієнтів. Слід зазначити, що через 4 місяці після лікування у хворих 4 групи кількість ГЕР збільшилась порівняно з третьою групою, хоча загальна кількість знизилась порівняно з даними до лікування (р<0,05). При цьому кращу динаміку ендоскопічних даних слизистої стравоходу і шлунка ми спостерігали тільки у пацієнтів 3 групи.

Вивчаючи дані багатогодинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу в динаміці у хворих на БА в поєднанні з ГЕРХ ми переконались в тому, що можна прогнозувати перебіг БА і контролювати ефективність застосовуваних препаратів для лікування ГЕРХ.

Так, підвищення кількості кислих рефлюксів, при їх загальному зниженні і зменшенні лужних ГЕР є хорошою прогностичною ознакою для перебігу БА і репарації слизистих стравоходу і шлунка.

Було відмічено, що перебіг бронхіальної астми у хворих із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, погіршується при застосуванні стандартного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що приводить до злужнювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Цей факт був причиною перегляду підходів до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Виявлені також в нашій роботі порушення нервово-психічної сфери, функції зовнішнього дихання, рН в стравоходу і шлунку, морфологічної будови слизистої, а також дослідження А.І.Олейника, В.В.Сиволапа, 2005; О.Я.Бабака, 2003, про роль порушення психічного статусу при захворюванях органів дихання і повідомлення авторів Fild S.K., Sutherland L.R., 1998; Patterson P.E., Harding S.M., 1999 про взаємозв’язаність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і бронхіальної астми послужила передумовою до застосування сульпіриду в комплексному лікуванні хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з бронхіальною астмою.

Виявлені нами зміни значень рН в нижній третині стравоходу, зіставлення цих даних з показниками клініки і функціональними дослідженнями органів дихання при бронхіальній астмі, а також ендоскопічними дослідженнями проведені вперше. Одержані результати свідчать про можливість застосування дослідження рН стравоходу і шлунка у хворих на бронхіальну астму в поєднанні з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, як додаткового тесту для оцінки перебігу, прогнозування наслідків хвороби та аналізу застосованої терапії.

Проведені клінічні спостереження дозволяють зробити висновок щодо сприятливого впливу сульпіриду, який застосовуєтьмя як в комплексі з іншими патогенетичними засобами, так і у вигляді монотерапії, як засобу, що прискорює купурування основних клінічних симптомів бронхіальної астми і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при їх поєднанні, але в меншій мірі, ніж комбінація омепразолу і сульпіриду, що покращує репарацію слизистої. Це свідчить про переваги такої терапії хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з бронхіальною астмою порівняно із загальноприйнятою.

Таким чином, нами вперше установлено позитивний вплив сульпіриду на клінічні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і бронхіальної астми при їх поєднанні, а також на психічні симптоми у цих пацієнтів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено результати клінічного, інструментального і функціонального дослідження гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на бронхіальну астму III та IV ступеней у разні періоди хвороби. Наведено теоретичне та практичне узагальнення і нове практичне рішення наукової задачи що до зниження частоти гастроезофагеального рефлюксу, загостреннь бронхіальної астми, нормалізації психоемоційного статусу і зниженню ендоскопичного ступеня рефлюксу шляхом медикаментозної корекції гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з додатком у стандартну терапію енглонилу.

1. У хворих на бронхіальну астму III і IV ступенів клінічні ознаки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби спостерігались у 82,6 % хворих . При проведенні внутрішньостравохідного рН-моніторування у ціх пацієнтів було виявлено гастроезофагеальний рефлюкс в 100 % випадків, а морфологічні ознаки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби за даними ендоскопії реєструвались у 76,4 % хворих .

2. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у хворих на бронхіальну астму характерузовалась наявністю кислих (56,7 %) і лужних (43,3 %) рефлюксів та