НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

КРИВОКУЛЬСЬКИЙ ДМИТРО БОГДАНОВИЧ

УДК 618.146-006.6-059-06:616.428-003.4

ЗАОЧЕРЕВИННІ ЛІМФАТИЧНІ КІСТИ ПРИ КОМБІНОВАНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК ШИЙКИ МАТКИ

14.01.07 – Онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Дрижак Володимир Іванович,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри онкології.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор

Воробйова Люся Іванівна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відділу онкогінекології;

– доктор медичних наук, професор

Сенютович Роман Васильович,

Буковинський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри онкології.

Провідна установа – Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра онкології та медичної радіології, м. Львів.

Захист відбудеться “ 18 ” квітня 2007 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, Київ,
вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий “ ” 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Н.В. Бородай

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день, завдяки широкому використанню комбінованих методів лікування хворих на рак шийки матки (РШМ), збільшується кількість жінок, які повністю одужали від хвороби або перебувають у стійкій тривалій ремісії. У зв’язку з цим особливу актуальність набувають питання реабілітації та лікування хворих з ускладненнями спеціальної протипухлинної терапії. Оперативне лікування займає одне із провідних місць у лікуванні хворих на інвазивний РШМ. Автори відмітили, що хірургічне лікування РШМ, яке полягає в пангістеректомії з параметральною клітковиною, здухвинною, а деколи і парааортальною лімфодисекцією, видаленням піхви до середньої третини, часто супроводжується ускладненнями – утворенням заочеревинних лімфатичних кіст (ЗЛК), параметритом, вторинним загоєнням кукси піхви, циститом, сечовідно-вагінальними норицями, флебітами тощо. Особливу увагу клініцистів привертають питання діагностики, профілактики та лікування ЗЛК, частота виникнення яких прямо залежить від радикальності проведення лімфаденектомії та додаткових спеціальних методів лікування. Частота виникнення ЗЛК при обстеженні хворих у післяопераційному періоді з використанням УЗД та комп’ютерної томографії коливається у межах від 14 до 35 % (Pennehouat et al., 1988; Олейник В.В. и соавт., 1997; Джилавян Г.А., 2004). Факторами ризику розвитку післяопераційних ЗЛК є: радикальна лімфаденектомія, доопераційна гамма-терапія і хіміотерапія, профілактична гепаринізація та ін. (Monaqhan, 1989; Pertu et al., 1989; Zielinski J.,1999; Максимов С.Я., Гусейнова К.Д., 2004; Чарквиани Л.И., Чарквиани Т.Л., 2004). Частота виникнення післяопераційних ЗЛК може бути зменшена за рахунок методичної перев`язки всіх судин і адекватного дренування заочеревинного простору. Довготривалу лімфорею частково вдається припинити шляхом заміни активного дренажа на пасивний. Додатковим способом профілактики ЗЛК є відмова від перитонізації. Ці заходи зменшили частоту утворення ЗЛК з 36% до 7% (Zielinski J., 1999; Максимов С.Я., Гусейнов К.Д., 2004). Недоліком зазначених методів є недостатня клінічна ефективність, яка полягає у неповному відтоці раневого ексудату і, як наслідок, утворенні ЗЛК, що може бути причиною відстрочення проведення післяопераційної гамма-терапії, ад’ювантної хіміотерапії та збільшення термінів лікування хворих.

На жаль, в літературі проблемі етіології і патогенезу післяопераційних ЗЛК, методам прогнозування і профілактики їх розвитку та адекватного лікування приділяється недостатня увага.

Нез’ясованими залишаються морфологічні зміни, які відбуваються в тканинах заочеревинного простору після опромінення, хіміотерапії та хірургічного втручання і які можуть відігравати суттєву роль у розвитку післяопераційних ЗЛК. У літературі відсутні критерії прогнозу та профілактики утворення ЗЛК. Тому розробка цих критеріїв, впровадження простих і адекватних методів дренування заочеревинного простору тазу дадуть можливість покращити результати комбінованого лікування хворих на РШМ та запобігти розвитку ускладнень. У такому контексті робота передбачає можливість використання результатів дослідження у клінічній онкогінекології та оперативній гінекології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського за темою науково-дослідної роботи “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (номер державної реєстрації – 0100U005055, шифр теми – 1К-00; 2003 – 2005 рр.).

Мета дослідження.

Підвищити ефективність лікування хворих на РШМ шляхом впровадження раціональних методів діагностики, профілактики та лікування післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати особливості хірургічного і комбінованого лікування хворих на РШМ в залежності від клінічних та морфологічних показників.

2. Визначити частоту виникнення, локалізацію, клінічні прояви, терміни розвитку та методи діагностики післяопераційних ЗЛК, а також визначити фактори, які впливають на розвиток ЗЛК.

3. Дати клініко-морфологічну оцінку змінам, які відбуваються в органах і тканинах тазу після неоад’ювантної променевої та поліхіміотерапії, і розширеної гістеректомії у хворих на РШМ.

4. Удосконалити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на профілактику та лікування післяопераційних ЗЛК.

5. Оцінити ефективність запропонованих методів профілактики та лікування післяопераційних ЗЛК.

Об’єкт дослідження: Хворі на РШМ, які отримали комбіноване лікування.

Предмет дослідження: Фактори, які впливають на розвиток ЗЛК у хворих на РШМ та лікування післяопераційних ЗЛК.

Методи дослідження: Стандартне клінічне обстеження хворих на РШМ – для оцінки впливу віку пацієнток, форми росту та ступеня поширення пухлини, варіантів комбінованого лікування РШМ на розвиток післяопераційних ЗЛК. Лабораторні загальноклінічні та біохімічні аналізи, з метою оцінки можливих побічних ефектів та ускладнень розроблених методів лікування. Цитоморфологічні та гістологічні методи дослідження пухлини, тканин малого тазу – для визначення зв’язку між гістологічним типом, глибиною інвазії, ступенем злоякісності пухлини, змінами тканин малого тазу в ході комбінованого лікування хворих з виникненням ЗЛК. УЗД – для виявлення і контролю ефективності лікування ЗЛК. Статистична обробка – для аналізу та узагальнень одержаних даних.

Наукова новизна дослідження:

Вперше встановлено причини, частоту, терміни виникнення, локалізацію та особливості клінічних проявів ЗЛК, як ускладнення після хірургічного та комбінованого лікування хворих на РШМ. Дана оцінка морфологічним змінам, які відбуваються у тканинах заочеревинного простору внаслідок дії іонізуючого опромінення, цитостатиків та хірургічної травми і їхнього впливу на частоту розвитку ЗЛК. Розроблено і застосовано новий спосіб одномоментного заочеревинно-вагінального дренування заочеревинного простору тазу після розширеної гістеректомії при комбінованому та хірургічному лікуванні хворих на РШМ, що дало змогу суттєво зменшити частоту виникнення ЗЛК та їх ускладнень. Визначені критерії та оптимальний режим функціонування дренуючої системи і строки її використання.

Практичне значення отриманих результатів:

Розроблено нову методологію профілактики та лікування ЗЛК – одного з найчастіших і грізних ускладнень хірургічного та комбінованого лікування хворих на РШМ.

Запропонована методика одномоментного комбінованого заочеревинно-вагінального дренування заочеревинного простору тазу після хірургічного та комбінованого лікування хворих на РШМ дозволила суттєво зменшити частоту виникнення ЗЛК та їх ускладнень. Розроблені клініко-морфологічні критерії прогнозування утворення ЗЛК, що забезпечило ефективну реабілітацію хворих на РШМ після хірургічного та комбінованого лікування.

Результати роботи впроваджено у клінічну практику Тернопільського, Вінницького, Рівненського, Хмельницького обласних онкодиспансерів.

Особистий внесок здобувача.

Автором самостійно розроблена методологія дослідження – визначена актуальність наукової проблеми, сформульовані мета і задачі дослідження, проведені збір, вивчення, аналіз та узагальнення клінічного матеріалу, оптимізована схема лікування хворих на РШМ. Здобувачем самостійно виконані основні етапи комбінованого лікування хворих – операцію Вертгейма з доопераційною променевою та хіміотерапією, а також обгрунтовані терміни діагностики та лікування ускладнень у післяопераційному періоді. Автором запропоновано оригінальний метод дренування заочеревинного простору тазу з метою профілактики розвитку та лікування післяопераційних ЗЛК. Автор брав активну участь у математичній обробці отриманих результатів та їх аналізі.

Автором написані та проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані її висновки. В публікаціях, виконаних самостійно і у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: VII Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Ужгород, 1998); VIII Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Львів, 2000); II з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); Х з’їзді онкологів України (Крим, 2001); науково-практичній конференції “Сучасні принципи діагностики та лікування візуальних форм генітального раку у жінок” (Львів, 2002); Міжнародному конгресі “Акушерство і гінекологія: новини року” (Тернопіль, 2004).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, у тому числі в журналах, затверджених ВАК України – 4, у матеріалах і тезах наукових конференцій і з’їздів – 6, патентних свідоцтв – 1.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація складається з вступу, чотирьох розділів, аналізу та узагальнень результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел.

Повний обсяг дисертації 135 сторінок, ілюстрована 17 рисунками, 21 таблицею. Список використаних літературних джерел містить 252 вітчизняних і зарубіжних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для дослідження послужили дані про 309 хворих на РШМ, які знаходились на лікуванні в Тернопільському обласному клінічному онкологічному диспансері в період з 1993 по 2005 роки. Проведення клінічних досліджень узгоджено комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України. Джерелом інформації були історії хвороби, амбулаторні карти, протоколи передопераційної гамма – терапії, неоад’ювантної поліхіміотерапії, дані лабораторних та інструментальних методів досліджень під час лікування, опис результатів морфологічних досліджень, протоколи операцій.

Всім 309 хворим на РШМ виконана операція Вертгейма. У 155 з них (І група) операція Вертгейма здійснювалась за загально прийнятою методикою і спеціальні заходи профілактики ЗЛК не застосовувались. У 86 хворих (ІІ група) операція Вертгейма була завершена із залишенням перитонізаційних „вікон” очеревини тазу і у 68 хворих (ІІІ група) операція проведена із застосуванням розробленого нами комбінованого одномоментного заочеревинно-вагінального дренування заочеревинного простору таза. Комбіноване лікування застосовувалось у хворих на РШМ в стадії T1bN1M0 та T2N0-1M0. У 78 хворих на РШМ проведена доопераційна теле-г-терапія + операція, яка у 54 хворих доповнена неоад’ювантною ПХТ. Операція проводилась на 3-й тиждень після закінчення неоад’ювантної хіміопроменевої терапії.

З метою профілактики ЗЛК запропоновано комбіноване одночасне дренування заочеревинного простору і черевної порожнини, при якому після виконання операції Вертгейма в заочеревинний простір (обтураторні ямки) одномоментно (разом) підводилась розрізана Т- подібна поліхлорвінілова трубка в куксу піхви (рис. 1) і через окремі контрапертури в здухвинних ділянках в обтураторні ямки справа і зліва – по окремій дренажній трубці, що виводились на передню черевну стінку. Наступним етапом здійснювалась перитонізація і встановлення парних трубчатих дренажів у Дугласовий простір через контрапертуру в правій здухвинній ділянці. Видалення дренажів проводитлось по мірі зменшення кількості виділень на 3-4 добу. Післяопераційні ЗЛК утворились у 2 хворих (2,9 %), що свідчить про ефективність запропонованого методу дренування.

Під час операції у хворих проводився забір матеріалу (лімфатичні вузли, клітковина тазу, тканина параметріїв) з метою вивчення морфологічних змін після хірургічного втручання і неоад’ювантної променевої та хіміо-променевої терапії.

У процесі дослідження у хворих вивчалися скарги, проводились загальноклінічні обстеження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, група крові, Rh, кров на RW, УЗД органів черевної порожнини та

Рис. 1. Схема дренування заочеревинних просторів при завершенні операції Вертгейма шляхом одномоментної постановки трансвагінального і заочеревинного дренажів.

органів малого тазу, цистоскопія, ректороманоскопія, при показаннях – хромоцистоскопія, ренографія, рентгенографія хребта та кісток тазу). Клінічні і лабораторні обстеження проводились також на етапах проведення комбінованого лікування, в післяопераційному періоді з метою вивчення ускладнень, зокрема діагностики, лікування і профілактики післяопераційних ЗЛК.

За віком хворі на РШМ були розподілені таким чином: до 30 років – 31 (10,0%), від 30 до 39 – 47 (15,2%), від 40 до 49 – 102 (33,1%) і понад 50 років – 129 (41,7%). Таким чином, більша частина хворих на РШМ виявилась у вікових групах понад 40 років – 231 (74,8%).

За стадіями TNM хворі були розподілені наступним чином: T1аN0M0 – 32 (10,3%), T1bN0-1M0 – 186 (60,2%), T2N0-1M0 – 91 (29,5%). Із збільшенням розмірів пухлини шийки матки частота метастазування в регіонарні лімфатичні вузли також збільшувалась.

Розподіл хворих на РШМ за гістологічною структурою пухлини виглядав наступним чином: плоскоклітинний рак – 238 (77,0%) хворих, аденокарцинома – 47 (15,3%), світлоклітинний рак – 14 (4,5%), аденосквамозний рак – 10 (3,2%).

Статистична обробка результатів дослідження проводилась за допомогою мікро-ЕОМ “Casio-fx-82B”, а їх графічне представлення виконано з використанням стандартного пакету прикладніх програм Windows 2000 фірми Microsoft на ПК COM PAQ APMADA Н 300/AT Pentium ІІ. Визначали рівень вірогідності відмінностей (р) порівнювальних групових середніх за допомогою t-критерію Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Результати дослідження показали, що із збільшенням розмірів пухлини шийки матки потенції до метастазування збільшуються. Якщо в стадії T1b метастази в регіонарні лімфатичні вузли виявлені у 13,9% хворих, то в стадії Т2 – у 30,7%.

Виражений вплив на частоту метастазування має ступінь диференціації пухлини. Так, якщо при високодиференційованому РШМ метастази в лімфатичних вузлах спостерігались у 14,5% випадків, то при низькодиференційованому – у 21,4% (р < 0,05).

Із загального числа оперованих кількість хворих з метастатичним ураженням лімфатичних вузлів при екзофітних формах росту пухлини склала 14,2%, а при ендофітних і змішаних – 23,4% (р < 0,001).

Суттєвий вплив на частоту метастазування, за нашими даними, має глибина інвазії РШМ. Так, при інвазії до 0,3 см метастази були виявлені у 5,4% хворих, від 0,3 до 0,5 см – у 15,4%, а при інвазії понад 0,5 см – у 24,1% хворих (р < 0,001).

Проведені клініко-морфологічні дослідження дозволили відзначити вплив несприятливих факторів стосовно потенції РШМ до метастазування. Встановлено, що вірогідність виявлення регіонарних метастазів незначна при невеликих високодиференційованих плоскоклітинних РШМ, з поверхневою інвазією і локалізацією в ектоцервіксі. І, навпаки, аденокарцинома і низькодиференційований рак цервікального каналу або розповсюджені на всю шийку матки, які характеризувались ендофітним ростом та глибокою інвазією, супроводжувались метастазуванням у лімфатичні вузли тазу у кожної 3–4 хворої.

Із 309 хворих на РШМ післяопераційні ЗЛК виникли у 43 (13,9 %) пацієнток. Слід наголосити, що в розвитку післяопераційних ЗЛК задіяні складні механізми, пов’язані з конституційними особливостями організму хворих, віком, станом пухлини шийки матки (стадія, форма росту, глибина інвазії), регіонарних лімфатичних вузлів, впливом операційної травми, наслідками дії іонізуючого опромінення та цитостатиків.

Виявлення метастазів в лімфатичних вузлах дає підставу з більшою ймовірністю передбачати небезпечність виникнення ЗЛК у післяопераційному періоді. За нашими даними, з 255 хворих на РШМ без метастазів в лімфатичні вузли, післяопераційні ЗЛК виникли у 28 (11,0%), а з 54 хворих з метастазами – у 15 (27,7%) (p < 0,05). Це можна пояснити тим, що, по-перше, при ураженні лімфатичних вузлів (особливо множинними метастазами) спостерігався блок лімфообігу і відсутність колатералей лімфатичних судин. Небезпека розвитку ЗЛК зростала при множинних, зрощених в конгломерати регіонарних метастазах, при яких нерідко спостерігалась екстракапсулярна інфільтрація оточуючих тканин. По-друге, при клінічно виявлених метастазах хірург прагне виконати лімфаденектомію найбільш радикально, з видаленням загальних здухвинних колекторів і вузла Пирогова – Клоке-Розенмюлера. І, нарешті, на частоту виникнення ЗЛК неабиякий вплив мала доопераційна променева та хіміотерапія, яка призначалась хворим з ймовірним метастатичним ураженням лімфатичних вузлів.

Частота виникнення післяопераційних ЗЛК зростала із збільшенням місцевого поширення процесу. У хворих на РШМ в стадії T1bN0-1M0 вона складає 12,2%, а в стадії T2N0-1M0 – 20,9% (р < 0,05). Це пояснюється тим, що ЗЛК переважно утворюються після радикального видалення здухвинних лімфатичних колекторів та у хворих із значним місцево-регіонарним поширенням пухлини, які отримували доопераційну променеву терапію.

Співставлення віку хворих на РШМ з частотою виникнення післяопераційних ЗЛК показало, що порівняно з молодим віком післяопераційні ЗЛК частіше виникають у віковій групі від 40 до 49 років, а у жінок понад 50 років ризик утворення ЗЛК зростає більш як у 3 рази: відповідно 5,1%; 14,7%; 18,6% (р < 0,001).

Особливої уваги заслуговують результати співставлення частоти виникнення післяопераційних ЗЛК з глибиною інвазії РШМ. Отримані дані переконливо засвідчують, що із збільшенням глибини інвазії РШМ частота виникнення ЗЛК після операції збільшується. Якщо на 37 випадків мікроінвазивного раку виявлена лише одна лімфатична кіста (2,7%), то при глибині інвазії від 0,3 до 0,5 см частота післяопераційних ЗЛК зросла до 11,6%, а при глибині інвазії понад 0,5 см – до 20,7% (р < 0,001).

З практичних позицій виключне значення має чітка ідентифікація мікроінвазивного РШМ, при якому потенції до лімфогенного метастазування мінімальні і радикальна лімфаденектомія не показана. За нашими даними, із 37 хворих на мікроінвазивний РШМ лише у 2-х хворих (5,4%) виявлено метастатичне ураження лімфатичних вузлів і в однієї пацієнтки (2,7%) після операції виникла ЗЛК. Отже, можна зробити висновок, що радикальна лімфоденектомія у 94,6% хворих на мікроінвазивний РШМ була не показана і одним з радикальних шляхів попередження розвитку післяопераційних ЗЛК є відмова від лімфаденектомії при мінімальних формах РШМ.

Спостереження щодо впливу ступеня диференціації пухлини шийки матки на частоту виникнення післяопераційних ЗЛК показали, що при низькодиференційованому РШМ частота розвитку післяопераційних ЗЛК була достовірно вищою, ніж при високодиференційованому: відповідно 18,6% і 11,2% (р<0,05). Пояснюється це тим, що, як показали наші дослідження, ступінь диференціації РШМ має суттєвий вплив на лімфогенне метастазування: у випадках G1 ураження лімфовузлів діагностовано у 14,5% хворих, а у випадках G3 – 21,4% (р<0,005). Крім того, на збільшення частоти виникнення післяопераційних ЗЛК впливала доопераційна хіміопроменева терапія, яка призначалась, як правило, у хворих на низькодиференційовані форми РШМ.

У хворих на ендофітні та змішані форми росту РШМ післяопераційні ЗЛК виникали удвічі частіше, ніж на екзофітні, відповідно 21,4% і 10,8%. Отримані дані можна пов’язати з частотою метастазування: 14,2% – при екзофітній формі росту і 23,4% – при ендофітній та змішаній.

На основі викладених даних, можна з високим ступенем достовірності стверджувати про суттєвий вплив на виникнення післяопераційних ЗЛК метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів і, відповідно, факторів (наявність метастатичного ураження лімфатичних вузлів, збільшення місцевого поширення первинної пухлини, глибина інвазії, рівень диференціювання пухлини, форма її росту, а також вік хворих), що впливають на лімфогенне метастазування РШМ.

Одним з істотних факторів, що сприяли виникненню ЗЛК є доопераційна променева та поліхіміотерапія. З 78 хворих, які отримали курс доопераційної променевої терапії (54 з них доповнена неоад’ювантною ПХТ) зазначене ускладнення виникло у 15 (19,2%) пацієнток, тоді як з 231 хворих, яким неоад’ювантна терапія не проводилась, післяопераційні ЗЛК виникли у 28 (12,1%) хворих (р < 0,05).

Для з’ясування ролі хіміопроменевого патоморфозу в розвитку післяопераційних ЗЛК нами проведено морфологічне дослідження клітковини заочеревинного простору у 17 хворих на РШМ після комбінованого лікування.

Отримані дані вказують на пошкодження судин: відмичалось порушення проникності судинної стінки, набряк, звуження і облітерація їх просвіту. При гістологічному дослідженні було визначено, що найбільша радіочутливість притаманна ендотелію судин. Іонізуюче опромінення призводить до зростання проліферації ендотелію, аж до повного закриття просвіту судини і її облітерації . Гістологічно виявлені зрілі сполучнотканинні структури, серед яких розміщені множинні кістозно-розширені лімфокапіляри з вираженою проліферацією ендотеліоцитів та наявністю в їх просвітах мономорфної гомогенної речовини, а також множинних дрібних артеріальних капілярів з вираженим периваскулярним склерозом і лімфоцитарною інфільтрацією та набряком строми.

На окремих гістологічних препаратах серед незначної кількості жирової тканини і пасмами сполучної тканини виявлені масивні вогнища хаотично розташованих колагенових волокон (по типу колагенового рубця), з наявністю дрібних капілярних структур та периваскулярного склерозу, явища стазу в жировій тканині. Крім того, виявлена ніжно волокниста сполучнотканинна структура з наявністю множинних дрібних кровоносних судин, а також дрібних лімфокапілярів, місцями кістозно-розширених з наявністю в просвіті однорідної мономорфної маси по типу гіалінового тромбу. Відмічався помірний набряк стромальних елементів тканин з її розволокненням, а також дрібні поодинокі периваскулярні вогнища лейкоцитарної інфільтрації.

Отже, утворення післяопераційних ЗЛК не може зводитись лише до простого накопичення лімфи в заочеревинному просторі таза в результаті пересічення судин під час операції. Цілком очевидно, що в розвитку післяопераційних ЗЛК задіяні складні механізми, пов’язані з патологічними змінами в лімфатичній та кровоносній системах тазу, порушенням мікроциркуляціі, тканинною гіпоксією, що виникають внаслідок хірургічної травми, опромінення та дії цитостатиків. Таким чином, можна стверджувати, що утворення лімфатичних кіст у заочеревинному просторі тазу зумовлено, головним чином, прогресуючим погіршенням лімфатичного і венозного відтоку, застоєм лімфи і збільшенням випоту.

На рис. 2 схематично поданий механізм розвитку ЗЛК у хворих на РШМ після комбінованого лікування.

10

Пангістеректомія | Хіміопроменева терапія

Пересічення тазових лімфатичних судин | Фіброзні зміни

м’яких тканин

Гнійно – некротичні

ускладнення | Венозна недостатність

Механічний блок відтоку крові і лімфи |

Тканинна гіпертензія

Порушення мікроциркуляції, застій тканинної рідини і лімфи

Гіпоксія тканин | Накопичення білків і продуктів метаболізму в міжклітинному просторі

Накопичення лімфи і тканинної рідини в

заочеревинному просторі

(утворення кіст)

Рис. 2 Механізм розвитку ЗЛК у хворих на РШМ після комбінованого лікування.

11

За нашими даними, післяопераційні ЗЛК виникли у 43 (13,9%) хворих. У 29 (67,4%) хворих діаметр ЗЛК був менше 8 см, у інших – перевищував 8 см. Лівостороння локалізація ЗЛК відмічена у 21 (48,8%) хворої, правостороння – у 15 (34,8%) і двостороння – у 7 (16,8%) хворих. Із спостережуваних 43 хворих діагноз післяопераційної ЗЛК був встановлений на 7-9-й день після операції у 14 (32,5%) пацієнток, на 10-13-й день – у 19 (44,2 %), на 14-20-й день – у 7 (16,3%) і пізніше 20 днів – у 3 (7,0%) пацієнток. Тривалий час вони залишались нерозпізнаними. Оцінити істинну частоту цього ускладнення важко, оскільки в багатьох випадках воно не супроводжується вираженою клінічною симптоматикою. У початковому періоді розвитку післяопераційні ЗЛК не мають будь-яких виражених ознак. Вони з’являються при досягненні кістою достатньо великих розмірів, що призводить до стиснення суміжних органів, або у випадках інфікування кіст та їх нагноєнні.

З 43 хворих у 30 (70,0%) температура тіла не підвищувалась взагалі, або спостерігалось одноразове підвищенння температури понад 37,5 0С у термін від 2 до 7 днів після операції, що швидше за все було зумовлено погіршенням загального стану хворих внаслідок оперативного втручання. У 13 хворих (30,0%) підвищення температури тіла понад 37,5 0С спостерігалось на 8-й день після операції і трималось від 3 до 10 днів, що було пов’язано або з іншими ускладненнями (нагноєння рани, параметрит), або ж з ознаками ускладнення ЗЛК. 12 хворих (27,9%) скаржились на тупий ниючий біль внизу живота, який або зникав (7 хворих), або його інтенсивність збільшувалась (5 хворих). В здухвинних ділянках живота у цих хворих при пальпації виявлялась грубо еластична, болюча припухлість. У третини хворих з ускладненнями ЗЛК, спостерігався набряк верхньої третини стегна, який згодом поширювався на гомілку. У 6 хворих (13,9%) спостерігався набряк шкіри над лоном, пахових складок і статевих губ. У 6 (13,9%) хворих спостерігались симптоми стиснення сечоводу, у 2 хворих відмічений розвиток гідронефрозу. Нагноєння ЗЛК з утворенням абсцесу спостерігалось у 3 пацієнток (7,0 %).

Важливо зазначити, що навіть невеликі ЗЛК не проходять безслідно – вони організовуються і можуть пальпуватись через кілька місяців і навіть кілька років, симулюючи новоутворення.

Простий і надійний метод ультразвукового дослідження дозволяє не лише з великою точністю діагностувати післяопераційну кісту і простежити динаміку її росту, але й надати істотну допомогу в діагностиці уражень органів сечовивідної системи.

Як показали дослідження, для успішної диференціації та діагностики цих утворень необхідно, в першу чергу, виявити найхарактерніші ознаки:

· визначити форму утворення і дати характеристику його стінки: гладка, нерівна, потовщена;

· виявити наявність або відсутність внутрішніх ехо- перетинок, рідинних рівнів та реверберацій;

· встановити зміни в суміжних тканинах і сусідніх органах.

Результати ультразвукового дослідження після операції у 76 хворих на РШМ подані на рис. 3. Всі ці хворі були направлені на УЗД на 7-9-й день після операції з метою виявлення або виключення післяопераційних ЗЛК, а також для уточнення стану сечовивідних шляхів. Достовірність висновків за результатами ехографії склала 89,3%, розходження мали місце у 10,7% спостережень.

Рис. 3. Ультрасонограма заочеревинної лімфатичної кісти (1 – сечовий міхур, 2 – кісти).

Нами доведено, що оптимальним строком проведення ультразвукового дослідження є 7-9-й дні після операції. Під контролем ультразвукового дослідження можлива пункція післяопераційної ЗЛК і евакуація її вмісту.

У більшості хворих – 20 (46,5 %), в яких діаметр неускладненої ЗЛК не перевищував 8 см було проведено консервативне лікування (багаторазові пункції ЗЛК -14 хворих, протизапальна терапія – 6 хворих).

При наявності великих кіст (понад 8 см) проводилось хірургічне лікування, яке є обовязковим методом при нагноєнні ЗЛК.

Отримані результати переконливо довели необхідність проведення адекватного дренування заочеревинних просторів при виконанні операції Вертгейма у хворих на РШМ. Так, із 155 хворих, у яких операція Вертгейма здійснювалась за загально прийнятою методикою (контрольна група), ЗЛК розвинулись у 27 хворих, що становить 17,3%. Приблизно аналогічні дані отримані при залишенні „перитонізаційних вікон” для евакуації раневого секрету з заочеревинного простору в черевну порожнину. Із 86 хворих, у яких застосовували даний метод дренування, ЗЛК розвинулись у 14 (16,2%) пацієнток. У групі хворих, у яких використаний метод одномоментного комбінованого заочеревинно-вагінального дренування заочеревинного простору тазу, ЗЛК розвинулись у 2 хворих, що становить 2,9% від загальної кількості хворих (68 хворих у досліджуваній групі).

Отримані дані свідчать, що впровадження розробленого нами одномоментного комбінованого заочеревинно-вагінального дренування заочеревинного простору тазу дозволило знизити частоту виникнення післяопераційних ЗЛК в 5 разів: з 13,9 % до 2,9 % (р < 0,001).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішена актуальна наукова задача онкології –підвищення ефективності лікування хворих на РШМ шляхом впровадження раціональних методів профілактики та лікування післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст.

1. В структурі ускладнень після розширеної гістеректомії у хворих на рак шийки матки чільне місце займають заочеревинні лімфатичні кісти – 13,9%. До факторів, що підвищують ризик розвитку післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст відносяться: поширення первинної пухлини та ступінь її диференціювання, глибина інвазії (понад 0,5 см), метастатичне ураження лімфатичних вузлів тазу та доопераційна хіміопроменева терапія. Адекватне доопераційне визначення стадії розвитку початкового РШМ суттєво впливає на обсяг хірургічного втручання та зменшення частоти виникнення післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст.

2. В результаті хірургічної травми, опромінення та дії цитостатиків відбувається пошкодження кровоносних і лімфатичних капілярів. Порушення мікроциркуляції у тазовій клітковині, що призводить до набряку, плазматичної і фібринозної імбібіції стінок судин, звуження і облітерації їх просвіту і, як наслідок, розвиток периваскулярного склерозу, що призводить до виникнення заочеревинної лімфатичної кісти.

3. Простим і надійним методом своєчасної діагностики післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст є ультрасонографія здухвинних ділянок і сечовивідних шляхів на 7-9-й день після операції. Чутливість методу становить 89,3%.

4. Консервативне лікування лімфатичних кіст ефективне в 71,4% випадків. Воно полягає в пункції, евакуації лімфи, введенні в порожнину кісти антибіотиків і склерозуючих препаратів. При великих розмірах кісти (понад 8 см) або у випадках ускладнень (нагноєння кісти, стиснення сечоводу) показане екстраперитонеальне або вагінальне дренування.

5. Надійним методом попередження виникнення післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст є одномоментне комбіноване заочеревинно-вагінальне дренування тазу. Впровадження розробленої нами методики дренування заочеревинного простору дозволило зменшити частоту виникнення післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст з 13,9 до 2,9% (р<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Заочеревинні лімфатичні кісти – специфічне ускладнення після розширеної гістеректомії з приводу раку шийки матки, що виникають в залишкових порожнинах малого тазу після виконання операції Вертгейма внаслідок накопичення лімфи. Частота цього ускладнення, за нашими даними, складає 13,9%. До факторів ризику, що сприяють виникненню заочеревинних лімфатичних кіст відносяться наявність регіонарних метастазів, збільшення первинного розміру пухлини, ступінь злоякісності пухлини, зниження ступеня її диференціації, глибина інвазії, вік хворих, а також проведення доопераційної гама-терапії та неоад’ювантної хіміотерапії.

2. Надійним методом діагностики заочеревинних лімфатичних кіст є проведення ультразвукового дослідження порожнини малого тазу на 7-9-й день після хірургічного втручання, що дає можливість визначити локалізацію заочеревинних лімфатичних кіст, їх розміри, відношення до суміжних органів, що в подальшому обумовить адекватну тактику лікування даного ускладнення. Специфічність методу ультрасонографії становить 89,3%.

3. При розмірах кісти діаметром до 8 см (серія пункцій з введенням антибіотиків та антисептиків) доцільно проводити консервативне лікування післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст. При розмірах кісти понад 8 см, неефективності консервативного лікування та розвитку вторинних ускладнень (нагноєння, порушення функції суміжних органів) показане оперативне лікування (розкриття кісти через трансабдомінальний, позаочеревинний або вагінальний доступ, чи марсупалізація кісти).

4. Надійним методом профілактики заочеревинних лімфатичних кіст є запропонований нами метод комбінованого одномоментного дренування заочеревинного простору і черевної порожнини, при якому в заочеревинний простір одномоментно підводиться через куксу піхви Т-подібна поліхлорвінілова трубка і через контрапертури в здухвинних ділянках в обтураторні ямки підводяться окремі дренажні трубки. Наступним етапом є перитонізація і постановка парних трубчастих дренажів у Дугласовий простір. Видалення дренажів здійснюється на 3-4-у добу після операції.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кривокульський Д.Б. Ультразвукове дослідження малого тазу в діагностиці заочеревинних лімфатичних кіст після хірургічного лікування хворих на рак шийки матки. // “Здоров’я жінки” 2 (18) частина 2/2004, Матеріали науково-практичної конференції “Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання. – Одеса. – 2004. – С. 51-53.

2. Дрижак В.І., Кривокульський Д.Б. Діагностика та лікування заочеревинних лімфатичних кіст після хірургічного та комбінованого лікування хворих на рак шийки матки. – Вісник наукових досліджень. – 2004. – №1. – С. 99-101. (Особистий внесок дисертанта – проводилось оперативне лікування, обстеження, аналіз, розробка методів лікування ЗЛК, оформлення статті).

3. Дрижак В.І., Бабанли Ш.Р., Кривокульський Д.Б., Москальчук Є.В.Патоморфоз тазової клітковини при комплексному лікуванні раку шийки матки. // “Здоров’я жінки” 2 (22) частина 2/2005, Матеріали науково-практичної конференції “Хіміотерапія в лікуванні онкогінекологічних хворих”. – Чернігів. – 2005. – С. 40-43. (Здобувачем проводився забір досліджувального матеріалу під час виконання оперативного лікування, аналіз результатів, оформлення статті).

4. Пат. 2000073970 Україна, 7 МПК №А61М27/00 Спосіб дренування заочеревинного простору при операції Вертгейма; Пат. 200073970 Україна, МКИ №А61М27/00 Кривокульський Д.Б. (Україна) № 2000073970; Заявл. 05.07.00; Опубл. 15.06.01. Бюл. № 5.

5. Кривокульський Д.Б., Самбор Л.Ф. Ускладнення при різних методах хірургічного лікування раку шийки матки. Збірник робіт Українського лікарського товариства. – Ужгород. – 1998. – С.363.

6. Кривокульський Д. Метод профілактики лімфокіст після операції Вертгейма. // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. – Киев. – 2000. – С. 1025.

7. Кривокульський Д.Б. Профілактика лімфоцеле після розширеної гістеректомії. Збірник VIII Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів. – 2000. – С. 388.

8. Кривокульський Д.Б. Комбіноване одномоментне дренування заочеревинних просторів та черевної порожнини при розширеній гістеректомії. // Матеріали Х з’їзду онкологів України. – Крим. – 2001. –С.231.

9. Бабанли Ш.Р., Кривокульський Д.Б., Загарія Г.В. Ефективність одномоментного дренування при розширеній гістеректомії. // Збірка наукових робіт “Злоякісні новоутворення”. – Київ. – 2002. – Вип. 3. – С. 56.

10. Дрыжак В.И., Кривокульский Д.Б., Мороз Г.С., Бабанлы Ш.Р. Диагностика и лечение забрюшинных лимфатических кист после хирургического лечения рака шейки матки // Материалы ІІІ съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск. – 2004. – Часть ІІ. – С. 197.

11. Дрижак В.І., Бабанли Ш.Р., Кривокульський Д.Б., Николюк В.Д. Роль патоморфозу тазової клітковини у розвитку післяопераційних заочеревинних лімфокіст у хворих на рак шийки матки. // Матеріали ХІ з’їзду онкологів України. – Судак. – 2006. – С. 180.

АНОТАЦІЯ

Кривокульський Д.Б. Заочеревинні лімфатичні кісти при комбінованому лікуванні хворих на рак шийки матки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – Онкологія. – Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ – 2007.

В структурі ускладнень після розширеної гістеректомії у хворих на рак шийки матки чільне місце займають заочеревинні лімфатичні кісти (13,9%).

До факторів, що підвищують ризик розвитку післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст відносяться: ступінь поширення первинної пухлини, глибина інвазії (понад 0,5 см),ступінь диференціації пухлини, метастатичне ураження лімфатичних вузлів тазу та доопераційна хіміопроменева терапія.

В результаті хірургічної травми, опромінення та дії цитостатиків у тазовій клітковині відбувається пошкодження кровоносних і лімфатичних капілярів, порушення мікроциркуляції, що призводить до набряку, плазматичної і фібринозної імбібіції стінок судин, звуження і облітерації їх просвіту. В кінцевому підсумку розвивається периваскулярний склероз, що призводить до розвитку заочеревинної лімфатичної кісти.

Простим і надійним методом своєчасної діагностики післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст є ультрасонографія здухвинних ділянок і сечовивідних шляхів, достовірність становить 89,3%.

Консервативне лікування лімфатичних кіст ефективне в 71,4% випадків. Воно полягає в пункціях, евакуації лімфи, введенні в порожнину кісти антибіотиків і склерозуючих препаратів. При великих розмірах кісти (понад 8 см) або у випадках ускладнень (нагноєння кісти, стиснення сечоводу) показане хірургічне лікування.

На зниження частоти розвитку післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст має вплив доопераційна ідентифікація початкового раку шийки матки, при якому потенції пухлини до лімфогенного метастазування не перевищують 5,4%. У хворих на рак шийки матки, в стадії ТІb - ТІІа, здухвинна лімфаденектомія є ключовим етапом радикальної операції. Впровадження розробленої нами нової методики дренування заочеревинного простору дозволило зменшити частоту виникнення післяопераційних заочеревинних лімфатичних кіст з 13,9 до 2,9% (р<0,001).

З’ясовані клінічні, конституційні, вікові та морфологічні фактори ризику розвитку заочеревинних лімфатичних кіст після хірургічного і комбінованого лікування раку шийки матки та розроблені критерії їх діагностики, лікування та профілактики.

Ключові слова: рак шийки матки, комбіноване лікування, заочеревинні лімфатичні кісти.

АННОТАЦИЯ

Кривокульский Д.Б. Забрюшинные лимфатические кисты при комбинированном лечении больных раком шейки матки. – Рукопись.

Диссертация на соскание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – Онкология. – Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, Киев – 2007.

Целью работы явилось повышение эффективности лечения больных РШМ путем внедрения рациональних методов профилактики послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.

Задачи исследования: 1. Проанализировать особенности хирургического и комбинированного лечения больных раком шейки матки в зависимости от клинических и морфологических показателей.

2. Определить частоту возникновения, локализацию, клинические проявления, сроки развития и методы диагностики послеоперационных забрюшинных лимфатических кист, а также определить факторы, влияющие на развитие забрюшинных лимфатических кист.

3. Оценить клинико-морфологические изменения, которые отмечаются в органах и тканях таза, после лучевой терапии, неоадъювантной полихимиотерапии и расширенной гистерэктомии у больных раком шейки матки.

4. Усовершенствовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.

5. Оценить эффективность предложенных методов профилактики и лечения послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.

Диссертация посвящена лечению больных раком шейки матки и профилактике развития забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии, которые занимают одно из первых мест (13,9%) среди послеоперационных осложнений.

С целью профилактики развития забрюшинных лимфатических кист была разработана оригинальная методика одномоментного забрюшинно-влагалищного дренирования забрюшинных пространств таза при операции Вертгейма (патент 2000073970 Украина, 7 МПК № А61М27/00).

Материалом для исследования послужили данные 309 больных раком шейки матки, которым выполнена операция Вертгейма. У 155 из них, операция Вертгейма производилась по общепринятой методике и специальные методы профилактики забрюшинных лимфатических кист не проводились, забрюшинные лимфатические кисты развились у 27 пациенток (17,3%). У 86 больных на рак шейки матки после операции Вертгейма были оставлены перитонизационные „окошки” брюшины таза, забрюшинные лимфатические кисты в этой группе развились у 14 пациенток (16,2%). У 68 больных была произведена операция с применением разработаного нами комбинированного одномоментного забрюшинно-вагинального дренирования забрюшинного пространства таза; послеоперационные забрюшинные лимфатические кисты образовались у 2 (2,9%). Комбинированное лечение (лучевая терапия + операция) проведено 78 больным раком шейки матки и 54 из них дополнено неоадъювантной полихимиотерапией. Комбинированное лечение применялось у больных раком шейки матки в стадии T1bN1M0 и T2N0-1M0, операция проводилась через 3 недели после окончания неоадъювантной химиолучевой терапии.

В ходе проведенных исследований, было установлено, что к факторам, которые повышают риск развития послеоперационных забрюшинных кист относятся: степень распостранения первичной опухоли, глубина инвазии (более 0,5 см), степень дифференцировки опухоли, метастатическое поражение лимфатических узлов таза и дооперационная химиолучевая терапия.

В результате хирургической травмы, облучения и влияния цитостатиков в тазовой клетчатке происходят