ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАЛАШНИК ДАР’Я МИКОЛАЇВНА

УДК: 616-005.4-092-085:577.15:616-002

МАТРИКСНА МЕТАЛОПРОТЕЇНАЗА -9 ТА ІНШІ МАРКЕРИ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ В ДИНАМІЦІ ЛІКУВАННЯ СТАТИНАМИ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України”,

м. Харків.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович, ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України”, завідувач відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березняков Ігор Геннадійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії;

доктор медичних наук Кучеренко Олег Данилович, Харківський медичний університет МОЗ України, професор кафедри внутрішніх та професійних хвороб.

Захист дисертації відбудеться “19” жовтня 2007 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “19” вересня 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04

к.мед.н., доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС), патоморфологічною основою якої є атеросклероз коронарних судин, займає особливе місце серед серцево-судинних захворювань і є головною причиною смертності та інвалідизації в індустріально розвинутих країнах світу (Малая Л.Т., 2001; Коваленко В.М., 2003).

На сьогоднішній день можна стверджувати, що уявлення про атеросклероз є результатом сприйняття його як багатофакторного захворювання. У сучасній літературі є дані про значну роль окислених ліпопротеїдів, дисфункції ендотелію в патогенезі атеросклерозу та дестабілізації ІХС (Лутай М.І., 2004; Channon K.M., 2000; Li H.,2002; Poredos P.,2001). У роботах останніх років велике значення приділяється запаленню як одному з найсуттєвіших факторів, який бере участь у розвитку та прогресуванню атеросклерозу. Це сприяло формуванню поглядів сучасних авторів на атеросклероз як на хронічне запальне захворювання (Davies M.J., 1998; Ross R.,1999; Hansson G.K.,2000; Libby P.,2002). Але незважаючи на велику кількість публікацій, які присвячені патогенезу атеросклерозу, дотепер залишаються не вивченими тонкі механізми дестабілізації атеросклеротичної бляшки (Грацианский Н.А., 2001; Libby P.,2002).

Як відомо, провідна роль у розвитку запальної реакції належить макрофагам, які продукують матриксні металопротеїнази (ММП) (Kaski J.C.,2001; Maseri A.,2002; Волков В.І., 2003). Прийнято вважати, що матриксна металопротеїназа-9 є одним з представників протеолітичних ферментів, які приймають участь в дестабілізації покришки атеросклеротичної бляшки (Kai H.,1998; Loftus I.M., 2000; Ковальова О.М., 2002). У той же час клінічних робіт, які присвячені системній секреції ММП-9 та її участі в розвитку різних форм ІХС, не так багато. Дані про взаємозв’язок ММП-9 з ліпідами дуже суперечливі (NojiY., 2001; Kalela A., 2002; Ardans J.,2002).

У теперішній час вважається, що запобігти виникненню та прогресуванню захворювання можна шляхом зміни образу життя (відмова від паління, зниження ваги тіла, підвищення фізичного навантаження та інше) (S. Yusuf, 2004), а також завдяки призначенню адекватної гіполіпідемічної, антитромбоцитарної, антидіабетичної терапії (Волков В.І., 2003). Але, безумовно, найбільш цікавою групою препаратів, у зв’язку з результатами багатьох досліджень (4S, CARE, LIPID, HPS), по відношенню їх впливу на смертність від ІХС є статини. Доведена протизапальна дія статинів, спроможність їх запобігати розриву та сприяти стабілізації атеросклеротичної бляшки не тільки за рахунок зниження ліпідів крові, а й завдяки неліпідним (плейотропним) ефектам (Грацианский Н.А., 2002; Бубнова М.Г., 2004). Проте, більшість досліджень проведено in vitro ( Bellosta S., 1998; Aikawa M., 2001; Inoue I ., 2000; Weitz-Schmidt G., 2001). Залишається маловивченим питання визначення дози, яка спричиняє той чи інший плеотропний ефект, а також строків їх виявлення.

Таким чином, необхідність глибокого вивчення механізмів формування та розвитку захворювання, а також пошуку нових, більш ефективних підходів до терапії, яка проводиться, є вельми актуальним завданням.

Вивченню цих питань і присвячена дана дисертаційна робота, що дозволить з нових позицій підійти до підвищення ефективності терапії, що проводиться.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота „Матриксна металопротеїназа-9 та інші маркери запалення при ішемічній хворобі серця в динаміці лікування статинами” виконана у межах науково-дослідної роботи відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України”: „Вивчити вплив статинів на метаболізм оксиду азоту та функціональний стан ендотелію у хворих на ішемічну хворобу серця” (№ держреєстрації 00104U002452).

Мета і завдання дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на ІХС (стабільна та нестабільна стенокардія) на основі вивчення маркерів запалення (СРБ, ФНП-б) та матриксної металопротеїнази-9 в динаміці лікування статинами.

Для досягнення мети вирішувалися такі завдання:

1. Визначити рівень ММП-9 при стабільній та нестабільній стенокардії.

2. Оцінити взаємозв’язок між ММП-9 та показниками ліпідного спектру крові.

3. Встановити рівень маркерів запалення (ФНП-б, СРБ) та маркерів ендотеліальної дисфункції (NO2, NO2 + NO3, МДА, SH-групи) при стабільній і нестабільній стенокардії та визначити їх зв’язок з ММП-9.

4. Оцінити вплив симвастатину на толерантність до фізичної напруги (за даними тредміл-тесту) та функціональний стан ендотелію за результатами проби з реактивною гіперемією.

5. Оцінити ефекти різних доз (20 та 40 мг) симвастатину на рівень ММП-9, СРБ, ФНП-б, МДА, SH-групи, NO2 , NO2 + NO3 та клінічний перебіг захворювання.

Об’єкт дослідження: різні форми ІХС (стабільна стенокардія напруги II-III ФК та нестабільна (прогресуюча) стенокардія).

Предмет дослідження: ММП-9, СРБ, ФНП - б, ліпідний спектр крові, МДА, SH-групи, NO2, NO2 + NO3, взаємозв’язок вивчаючих показників між собою та клінічним перебігом захворювання.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, ферментативний, імуноферментний, фотометричний.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі набуло подальшого розвитку вивчення ролі матриксної металопротеїнази-9 та маркерів запалення (СРБ, ФНП-б) як у хворих зі стабільною стенокардією, так і при дестабілізації перебігу ІХС. Встановлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем ММП-9 та маркерами запалення у хворих з нестабільною стенокардією.

На відміну від попередньо існуючих досліджень, визначено підвищення сироваткової концентрації ММП-9 лише у хворих з нестабільною стенокардією та рівнем ОХС > 6,35 ммоль/л, ХС ЛПНП > 4,46 ммоль/л, ТГ > 1,87 ммоль/л та ОХС > 6,03 ммоль/л, ХС ЛПНП > 4,39 ммоль/л, ТГ > 1,82 ммоль/л – у хворих зі стабільною стенокардією, яке свідчить про те, що при ІХС значне підвищення атерогених ліпідів може бути одним із факторів, який сприяє підвищенню рівня матриксних металопротеїназ.

У дослідженні з симвастатином 20 та 40 мг на добу у хворих з нестабільною стенокардією встановлена перевага дози 40 мг не тільки за впливом на рівень ліпідів, але й на сироватковий рівень ММП-9, МДА, що обумовлює доцільність раннього призначення симвастатину в стартовій дозі 40 мг на добу у даній групі хворих. Отримані результати поповнили існуючі дані щодо раннього розвитку плеотропних ефектів статинів, таких, як протизапальний та ендотелій протекторний, які розвиваються вже через 14 днів терапії симвастатином.

Уперше продемонстрована антиішемічна ефективність симвастатину за результатами тредміл-тесту через місяць терапії, яка, певно, обумовлена плеотропними ефектами симвастатину (нормалізація функції ендотелію, протизапальні ефекти).

Набуло подальшого розвитку положення про те, що характер перебігу захворювання поряд з загальноприйнятими факторами ризику залежить від прихильності до прийому симвастатину.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано раннє (з перших діб госпіталізації) визначення сироваткового рівня ММП-9,СРБ та ФНП-б для оцінки дестабілізації перебігу ІХС та ефективності терапії симвастатином. За результатами роботи отримано два деклараційні патенти України на винахід: “Процес контролю ефективності статинів у лікуванні хворих з гострим коронарним синдромом” (№ 20726 UA, МПК (2007) A61K 31/35;G01N33/483; G01N33/49 ) та “Процес оцінки ефективності терапії статинами у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС)” (№ 7059 UA, МПК 7: G01N33/48; A61B5/00; А61К31/00 ).

Отримані важливі для практичної медицини результати, які свідчать про те, що призначення симвастатину з перших днів дестабілізації ІХС у дозі 40 мг на добу більше сприяє зниженню рівня ММП-9, МДА, ніж 20 мг.

Встановлено більш виразний вплив дози 40 мг симвастатину на показники клінічного перебігу захворювання (кількість госпіталізацій з приводу дестабілізації ІХС, кардіоваскулярна смерть), що дозволяє рекомендувати прийом статинів усім хворим з ІХС тривалий період (не менше 12 місяців) для покращення прогнозу захворювання.

Результати роботи впроваджені в практику роботи інфарктного відділення ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України”, кардіологічних відділень обласних клінічних лікарень м. Дніпропетровська, Миколаєва, Кіровограда, Чернігова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обґрунтовано актуальність проблеми. Мета та задачі дослідження, висновки та практичні рекомендації сформульовані автором самостійно.

Дисертант проводила відбір та обстеження тематичних хворих, забезпечувала своєчасний забір крові, брала участь у підборі диференційованої терапії, проводила моніторинг клінічного стану в динаміці лікування. Автор дисертаційної роботи формувала базу даних, проводила статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи оприлюднені й обговорені на Всеукраїнській науково-практичної конференції з міжнародною участю “Вклад молодих вчених у розвиток медичної науки та практиці” (Харків, 2006); дев’ятнадцятій щорічній сесії, присвяченій підсумковим та перехідним етапам НДР 2005г “Досягнення та проблеми у діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів” (Харків, 2005); науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб (присвячена пам’яті академіка Л.Т.Малої)” (Харків, 2005); науково-практичній конференції „Щорічні терапевтичні читання : роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб” (Харків, 2007); конференції молодих учених у рамках Дня науки (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 9 наукових робіт, з них 4 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, 3 тез в матеріалах вітчизняних та міжнародних науково-практичних конференцій та конгресів, отримано 2 деклараційні патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 8 малюнками та 16 таблицями. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних спостережень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Бібліографічний перелік містить 257 джерел, з них 42 кирилицею та 215 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика обстежених хворих і методи дослідження. При виконанні роботи було обстежено 156 хворих з різними формами ІХС (стабільна та нестабільна (прогресуюча) стенокардія), які знаходилися на лікуванні в ДУ „Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України”. На першому етапі було обстежено 110 хворих на ІХС: 48 ( 43,6%) хворих зі стабільною стенокардією напруги II-III ФК (ССН) та 62 (56,4%) – з нестабільною (прогресуючою) стенокардією (НС). Серед пацієнтів було 79 (74%) чоловіків і 31 (26%) жінка, середній вік яких становив (59,39+1,27) років. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб, середній вік яких - (52,1+2,3) роки. Критеріями включення в дослідження були: інфаркт міокарду в анамнезі не менш ніж за 6 місяців до включення в дослідження і/або наявність ІХС, яка була підтверджена вєлоергометрією чи тредміл-тестом і/або коронарографія, стентування або аортокоронарне шунтування в анамнезі. Діагноз НС встановлювали на підставі даних клінічних, електрокардіографічних та біохімічних досліджень згідно з класифікацією, затвердженою в 2001 році VI Національним конгресом кардіологів. Критеріями включення таких хворих були: строк дестабілізації перебігу захворювання не більше 3 діб у вигляді підсилення або збільшення кількості ангінозних нападів з депресією сегменту ST на 1 мм і більше і /або інверсією зубця Т на 2 мм і більше щонайменш у двох відведеннях на ЕКГ.

Критеріями виключення хворих з дослідження була серцева недостатність (III-IV ФК за класифікацією NYHA) та систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ? 45%), онкологічні та інфекційні захворювання, наявність ендокринної патології, гемодинамічно значимі стенози артерій нижніх кінцівок, наявність ниркової або печінкової недостатності.

Серед факторів ризику ІХС гіпертонічну хворобу відмічали у 99 (90 % ) хворих, ожиріння у 27 (24,6 %), 62 (56 % )хворих палили, обтяжлива спадкоємність по серцево-судинним захворюванням була у 53 (48 %), цукровий діабет, II тип, легкого перебігу, у 5 хворих (4,5%).

За даними анамнезу 61 пацієнт (55,4%) переніс один інфаркт міокарда, 15 хворих (13,6 %)– два інфаркти міокарда.

Усім обстеженим проводили стандартне клінічне дослідження, яке включало: збір скарг, анамнезу життя та захворювання, об’єктивне дослідження, клінічний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з метою виключення супутньої патології. Кров на біохімічні дослідження забирали із ліктьової вени уранці, натще, не раніше 10 годин після останнього приймання їжі.

Моніторинг стану хворих здійснювався через 14 днів та 1 місяць усім 110 хворим. Віддалений результат терапії був оцінений у 156 хворих з ІХС через 12 місяців спостереження, при цьому кількість нападів стенокардії була оцінена вже через 1 місяць терапії.

До надходження у клініку всі пацієнти отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), бета-адреноблокатори, аспірин. Хворі з НС були рандомізовані на три групи в залежності від призначеної терапії: I (15 хворих) – отримували аспірин і/або клопідогрель, бета-адреноблокатори, ІАПФ, низькомолекулярний гепарин; II група (18 хворих) – аспірин і/або клопідогрель, бета-адреноблокатори, ІАПФ, низькомолекулярний гепарин, симвастатин (“Вазилип”, фірма KRKA, Словенія) у дозі 20 мг/добу, III група (29 осіб) – аспірин і/або клопідогрель, бета-адреноблокатори, ІАПФ, низькомолекулярний гепарин, симвастатин 40 мг/добу.

Хворі зі СС були поділені таким чином: I група (18 пацієнтів) – отримувала аспірин, бета-адреноблокатори, ІАПФ, нітрати, II (30 хворих) – аспірин, бета-адреноблокатори, ІАПФ, нітрати, симвастатин у дозі 20 мг/добу.

Контроль безпеки терапії симвастатином здійснювався шляхом визначення у сироватці крові АсАТ, АлАТ на 7 та 14 добу прийому препарату. Побічним ефектом вважалось підвищення рівня трансаміназ сироватки крові в 3 та більше разів від верхньої позначки норми та/або КФК – більше ніж в 5 разів від вихідних значень, скарги хворого на біль у м’язах, диспепсичні розлади, алергійні реакції тощо.

Визначення у сироватці крові рівня ММП-9, ФНО-б та СРБ проводили імуноферментним методом з використанням тест-системи “QuantikineТМ; R&D Systems” (Велика Британія), „Вектор-Бест”(Росія) та “ИМТЭК” (Росія), згідно інструкції виробника.

Визначення у плазмі вмісту малонового диальдегіду (МДА), сульфгідрильних груп (SH-групи), нітриту (NO2) визначали фотометричним методом (Захария Е.А., 1989;Северина С.Е., 1989; Смердова Л.Н., 1999). Суму метаболітів (NO2 + NO3 ) визначали з використанням набору реактивів “Total nitric oxide” (“R&D Systems”, Велика Британія) після відновлювання нітриту до нітрату нітратредуктазою. Вміст ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ визначали ферментативним методом з використанням наборів реактивів “Human” (Німеччина). Рівень холестерину ліпопрпотеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) обчислювали за формулою W.T. Friedеwald: ХСЛПНЩ (ммоль/л) = (ЗХС-ТГ/2.2-ХСЛПВЩ).

Пробу з реактивною гіперемією проводили на ультразвуковій системі “General Electric Logic 5” (США) з використанням лінійного мультичастотного датчика 7 МГц за методикою D. S. Celermajer і співавт.,1992.

Тредміл-тест проводили на цифровій кардіодіагностичній системі з біговою доріжкою виробництва “Cardio-Control” (Нідерланди) з використанням протоколу ACIP.

Статистичний аналіз результатів проводили з використанням статистичної програми “Statistica 6,0”, “Microsoft Excel 2000”. Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики з оцінкою достовірності за t-критерієм Стьюдента. Різницю вважали достовірною при p<0,05. Всі дані представлені у вигляді M±m. Було проведено кореляційний та параметричний аналізи отриманих даних. Для аналізу виживання хворих з ІХС використовували метод Каплана -Майера.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

У групі хворих з нестабільною стенокардією рівень ММП-9 був значно вищий, ніж в групі контролю (р < 0,01) та групі хворих зі стабільною стенокардією (р < 0,05) (табл.1).

При порівняльному аналізі сироваткового рівня ММП-9 у хворих зі стабільною стенокардією, що перенесли інфаркт міокарда не більше 5 років в анамнезі (n=22), та без інфаркту (n=19) було встановлено, що у хворих з постінфарктним кардіосклерозом рівень ММП-9 склав 359, 76 ± 18, 01 нг/мл, що значно вище, ніж в контрольній групі (p < 0,05). Отже, підвищення рівня ММП-9, можливо, є маркером попередніх гострих подій.

Порівняння показників ліпідного спектра у групі хворих зі стабільною та нестабільною стенокардією, дозволило виявити достовірне збільшення загального холестерину (ЗХС) – з (6,09 ± 0,17) ммоль/л до (5,69 ± 0,12) ммоль/л та тригліцеридів (ТГ)- (1,87 ± 0,10) ммоль/л до (1,65 ± 0,11) ммоль/л у групі хворих з нестабільною стенокардією (р < 0,05). Отримані дані можуть свідчити про те, що при дестабілізації перебігу ІХС відбуваються більш суттєві зрушення атерогенних фракцій ліпідного спектру.

Зіставлення ММП-9 у групі хворих зі стабільною стенокардією II-III ФК, виділеної за рівнем ліпідних показників: ЗХС: <5,36 ммоль/л (I тертіль), 5,36-6,03 ммоль/л (II тертіль) та >6,03 ммоль/л (III тертіль); ХС ЛПНЩ: <3,63ммоль/л, 3,63-4,39ммоль/л, >4,39ммоль/л; ХС ЛПВЩ: <0,84ммоль/л, 0,84-0,98 ммоль/л, >0,98ммоль/л; ТГ: <1,17ммоль/л, 1,17-1,82 ммоль/л, >1,82 ммоль/л., дозволило виявити достовірне збільшення ММП-9 у верхній тертілі за рівнем ЗХС в порівнянні з групою контролю. У I та II групі рівень ММП-9 був менший та статистично не відрізнявся від контролю. Виявлений позитивний кореляційний зв’язок між ЗХС та ММП-9 тільки у III тертілі (r=+0,73, p< 0,05).

У групах хворих з нестабільною стенокардією, виділених за рівнем ЗХС, ХС ЛПНЩ та ТГ також було відмічено достовірне збільшення рівня ММП-9 тільки в III тертілі : ЗХС > 6,35, ХС ЛПНЩ >4,46 ммоль/л (р < 0,01), ТГ > 1,87 ммоль/л (р < 0,001) в порівнянні з контролем. В III тертілі по ХС ЛПНЩ встановлено позитивний кореляційний зв’язок (r=+0,74, p< 0,05). Достовірних кореляцій між ММП-9 та ХС ЛПВЩ знайдено не було.

Таким чином, отримані при дослідженні дані свідчать про участь ММП-9 в дестабілізації перебігу ІХС. Встановлено підвищення рівня ММП-9 в групах хворих зі стабільною стенокардією та рівнем ЗХС > 6,03 ммоль/л, ХС ЛПНЩ > 4,39ммоль/л, ТГ > 1,82 ммоль/л (III тертіль) та у хворих з нестабільною стенокардією та рівнем ЗХС > 6,35 ммоль/л, ХС ЛПНЩ > 4,46ммоль/л, ТГ > 1,87 ммоль/л. Це може свідчити про те, що при ІХС значне підвищення ліпідів може бути одним із факторів, які сприяють підвищенню матриксних металопротеїназ.

При аналізі динаміки ФНП-б у хворих зі стабільною стенокардією було встановлено достовірне збільшення концентрації цього показника в порівнянні з контролем (p<0,05) (табл.1). При нестабільній стенокардії відбувалися більш суттєві зміни ФНП-б: він збільшився до 67,3 ±3,18 пг/мл (p< 0,001) - в порівнянні з контролем та стабільною стенокардією.

Виявлено позитивний взаємозв’язок між ММП-9 та ФНП-б у групі хворих з нестабільною стенокардією - r=0,37, p<0,05, що може свідчити про участь цих показників у процесах дестабілізації перебігу ІХС. Достовірних кореляцій між ФНП-б та ліпідними показниками нами не виявлено.

Рівень СРБ у хворих зі стабільною стенокардією був значно більшим, ніж в групі здорових осіб (р<0,05), і склав (2,02±0,14) мг/л порівнянно з (1,25±0,11) мг/л в групі контролю (табл.1).У хворих з нестабільною стенокардією вміст СРБ був в 2 (р<0,01) та 1,2 (р<0,05) рази вище відповідних показників контролю та стабільної стенокардії. Між СРБ та ММП-9 в групі хворих з нестабільною стенокардією був виявлений позитивний кореляційний зв’язок (r=+0,47, p<0,05). Таким чином, можна зробити висновок про наявність зв’язку між маркерами запалення (СРБ, ФНП-б) та ММП-9 у хворих з нестабільним перебігом ІХС.

При аналізі показників, які характеризують ендогенний синтез (NO2, NO2 + NO3) та біодоступність (МДА, SH-групи) оксиду азоту (NO), було виявлено зниження рівня NO2 – (2,61+0,23) мкмоль/л та NO2 + NO3- (32,31+2,58) мкмоль/л в групі хворих зі стабільною стенокардією в порівнянні з контрольною групою (3,21+0,13 та 39,77+2,45 мкмоль/л, відповідно) (р<0,05), що може свідчити про дефіцит оксиду азоту у хворих на ІХС. При нестабільній стенокардії було відмічено підвищення рівня NO2 –до (3,91+0,23) мкмоль/л та NO2 + NO3 до (46,95+3,61) мкмоль/л в порівнянні з контролем та стабільною стенокардією (р<0,05), на фоні зниження SH-групи на 50,4% та 30,3% (р<0,05) та підвищення МДА на 81,9% та 24,0% (р<0,05) в порівнянні з контролем та стабільною стенокардією відповідно. Виявлені негативні кореляції між NO2 та ХС ЛПНЩ (r=-0,59; p<0,05), NO2 + NO3 та ТГ (r=_,66, p=0,006), що може бути наслідком негативного впливу атерогенних ліпідів на синтез оксиду азоту.

У нашому дослідженні проведено вивчення впливу терапії різними дозами симвастатину на рівень аналізованих показників: ММП-9, СРБ, ФНП-б та NO2, NO2 + NO3, МДА, SH-групи. Перш за все була оцінена гіполіпідемічна ефективність симвастатину в дозі 20 мг у хворих зі стабільною стенокардією, а також 20 мг та 40 мг у хворих з нестабільною стенокардією.

У хворих зі стабільною стенокардією, які отримували терапію без статинів, значних змін показників ліпідного спектру не виявлено. В групі хворих, які отримували симвастатин у дозі 20 мг на добу через 4 тижні лікування ЗХС знизився на 10 % - з (5,75+0,11) до (5,19+0,13) ммоль/л (р<0,05), ХС ЛПНЩ- на 14%-з (3,75+0,11) до (3,22+0,13) ммоль/л (р<0,05) в порівнянні з вихідними значеннями, однак, усі показники ліпідного спектру залишилися вищими відповідних цільових рівнів. Значного впливу на ТГ нами не виявлено.

У хворих з нестабільною стенокардією у II та III групі відбулося зниження ЗХС- з (6,13+0,22) до (5,21+0,31) та (4,83+0,30) ммоль/л, відповідно, ХС ЛПНЩ- з (4,02+0,15) до (3,34+0,25) та (3,52+0,15) ммоль/л в порівнянні з контролем, показниками до лікування та I групою (p< 0,05), зниження ТГ з (2,33+0,44) до (1,84+0,29) та (1,27+0,18) ммоль/л – в порівнянні з контролем (p< 0,05). Значного впливу препарату на ХС ЛПВЩ у хворих зі стабільною та нестабільною стенокардією не було, що, можливо, пов’язано з коротким строком спостереження і потребує перегляду дози препарату.

Відомо, що статини мають властивість інгібірувати запальні процеси, і цей ефект обумовлений в значній мірі механізмами, які не пов’язані з гіполіпідемічною дією препарату (Ikeda U., 1999; Pasceri V., 2001). Так, нами було відмічено зниження сироваткового рівня СРБ у II та III групах вже через 2 тижні лікування в порівнянні з показниками до лікування та показниками I групи (р <0,05). Через 4 тижні відбувалось подальше зниження концентрації СРБ, так, він зменшився на 21,3 % в I групі, (р<0,05); на 33,4 % у II, (р<0,05) та на 37,7% в III групі, (р<0,01).

У хворих зі стабільною стенокардією, які отримували симвастатин, відмічена тенденція до зниження СРБ з (1,75±0,11) до (1,64±0,12) мг/л (р>0,05), однак, статистично вагоме зниження СРБ в порівнянні з показниками до лікування було досягнуто тільки через 4 тижні лікування (1,37±0,12 мг/л, р<0,05). Взаємозв’язків між СРБ та показниками ліпідного спектру не виявлено.

Призначення симвастатину у дозі 20 мг на добу (II група) призвело до зниження рівня ММП-9 відносно його вихідного значення (р<0,05), у той же час суттєвих змін цього показника між I та II группами через 4 тижні лікування нами виявлено не було (р>0,05) (табл.2). У результаті лікування симвастатином у дозі 40 мг на добу рівень ММП-9 знизився на 23,7% (р<0,05) від його попереднього значення та на 17,2%, (p<0,05) та 12,2%, (p<0,05) в порівнянні з показниками в I та II групі відповідно.

У динаміці лікування симвастатином рівень ФНП- б у хворих з нестабільною стенокардією знизився з (67,3 ± 3,18) пг/мл до (38,7 ± 1.26) пг/мл при терапії 20 мг симвастатином та до (38± 1.22) при призначенні 40 мг симвастатину (р<0,001).

Через 2 тижні лікування в групі хворих зі стабільною стенокардією, які отримували симвастатин, відмічено збільшення рівня NO2 з (2,78+0,12) до (3,29+0,13) мкмоль/л та суми (NO3+NO2) з (26,92+1,30) до (30,86+1,86) мкмоль/л, (р<0,05), що співпадало зі збільшенням рівня SH-груп з (527,1+14,8) до (580,9+20,1) ммоль/л та зменшенням МДА з (8,05+0,57) до (6,45+0,38) мкмоль/л (р<0,05) в порівнянні з контролем та показниками до лікування. Через 4 тижні лікування спостерігалася подальша динаміка показників, які досліджуються: NO2 збільшився до (3,37+0,20) мкмоль/л, (р<0,05) в порівнянні з показниками до лікування, (NO3+NO2) до (34,31+2,36) мкмоль/л, (р<0,05) в порівнянні з показниками до лікування та контрольної групи, SH-груп-до (598,4+19,4) ммоль/л (р<0,05) в порівнянні з показниками до лікування та контролю, а також зниження МДА до (6,81+0,33) мкмоль/л (р<0,05).

Через 2 тижні лікування у II групі хворих з нестабільною стенокардією було виявлено достовірне зниження рівня (NO2+NO3) з (48,3± 2,45) до (42,1±3,65) мкмоль/л та підвищення SH-груп- з (355,7+19,1) до (399,19±21,1) ммоль/л, (p<0,05) порівняно з показниками до лікування. В III групі відбувалися наступні зміни: достовірне зниження рівня (NO2+NO3) з (47,6± 2,86) до (40,4±3,15) мкмоль/л та підвищення SH-груп з (361,1+17,3) до (410,6±25,3) ммоль/л, (p<0,05), а також зниження рівня МДА з (9,41+0,41) до (7,37±0,81) мкмоль/л, (p<0,05) в порівнянні з показниками до лікування .

Через 4 тижні лікування виявлено подальше зниження NO2, суми (NO2+NO3) (p<0,05), а також зростання SH-груп (p<0,05) в порівнянні з контрольною групою. Слід зазначити, що ефект симвастатину у дозі 40 мг на добу був більш суттєвим для МДА, ніж 20 мг (p<0,05): рівень МДА став (6,19+0,34) мкмоль/л, що достовірно нижче, ніж у I та II групі (p<0,05).

Отримані зміни в указаних системах, певно, обумовлені реалізацією протизапального ефекту симвастатину, про що свідчить встановлений позитивний кореляційний зв’язок між рівнем СРБ та МДА через 4 тижні лікування симвастатином у дозі 40 мг на добу (r=+0,57, p<0,05).

Існують докази антиішемічної дії статинів, яка, можливо, не залежить від вихідного рівня ліпідів та пов’язана з покращенням ендотеліальної функції (Аронов Д.М., 2002; Auer J.,2002), протизапальними та антиагрегаційними властивостями статинів (Rizos E., 2003;Beattie M.S., 2003). Результати тредміл-тесту, проведеного у дослідженні, свідчать про те, що до лікування за показниками толерантності до фізичного навантаження групи хворих зі стабільною стенокардією не відрізнялися. Прийом симвастатину у дозі 20 мг на добу через 4 тижні лікування сприяв потенціюванню антиішемічного ефекту терапії, що проводилась. Так, час до розвитку ішемічних зміщень сегменту ST (Т2) виріс з (132±11,0) до (156±10,3) с, (р<0,05). Також була виявлена негативна кореляція між рівнем СРБ та Т2 при проведенні тредміл-тесту у вихідному стані (r= - 0,63, p<0,05). У пацієнтів, які отримували статини, через 4 тижні терапії зберігалась направленість та вираженість кореляційного зв’язку між Т2 та СРБ.

Про функціональний стан ендотелію судять по пробі з реактивною гіперемією. Згідно даних Celemajer D.S. та співав., 1992, у здорових осіб приріст діаметра плечової артерії повинен бути більше ніж 10 %. Якщо даний показник склав менш, ніж 10 % - це свідчить про наявність дисфункції ендотелію. За результатами проби з реактивною гіперемією у хворих, які були включені у дослідження цей показник склав 9,48+1,68%.

Покращення функціонального стану ендотелію відмічено вже в кінці 2 тижня лікування (рис. 1). Так, у хворих II групи приріст діаметра плечової артерії (? D, %) збільшився на 3,5 % (р<0,05). Через 4 тижні лікування відмічалося подальше зростання ? D, %, однак, цей показник не досяг значення контрольної групи.

Таким чином, ендотелій протекторні ефекти симвастатину розвиваються паралельно з протизапальними. Свідоцтвом розвитку ендотелій протекторного ефекту стало покращення показників, які характеризують синтез (NO2, NO2 + NO3) та стабільність (МДА, SH-групи) оксиду азоту, а також відновлення функціонального стану ендотелію за результатами проби з реактивною гіперемією. Через 4 тижні лікування відбувається потенціювання антиішемічної дії терапії, що проводиться на фоні прийому симвастатину (за даними тредміл-тесту). У цей же час відмічена тенденція до зниження ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ. Вплив симвастатину на ММП-9 та МДА є дозозалежним: доза 40 мг на добу через 4 тижні лікування забезпечила виразніший протизапальний ефект порівняно з дозою 20 мг на добу. Згідно наших даних, ФНП-б та ММП-9 є маркерами, які приймають участь у патогенезі розвитку гострих коронарних синдромів (ГКС). А зниження цих показників під впливом терапії симвастатином свідчить про те, що прийом статинів треба розцінювати як патогенетичний компонент лікування ГКС.

У рамках даного дослідження були проаналізовані віддалені результати терапії, що проводилась у хворих на ІХС. Тривалість спостереження становила 1 рік, але кількість нападів стенокардії оцінювали вже через 1 місяць терапії.

У групі хворих з нестабільною стенокардією, що отримували симвастатин (II група) протягом місяця, відмічена тенденція до зменшення кількості ангінозних нападів за тиждень: з (7,3±0,58) до (6,5±0,43) нападів (р> 0,05) проти (6,58±0,51) та (6,3±0,55) (р> 0,05), які не приймали статини (I група).

Різниця в потребі нітрогліцерину за тиждень склала: з (8,6±1,29) до (6,7±0,71) пігулок нітрогліцерину в II групі (p>0,05) та з (8,0±1,11) до (7,3±1,03) ( р> 0, 05) – в I групі.

У хворих зі стабільною стенокардією, які отримували симвастатин, наприкінці 4 тижня терапії також спостерігалась тенденція до зменшення кількості ангінозних нападів в порівнянні з хворими I групи: з ( 4,82±0,37) до (4,2±0,37), (p> 0,05).

За 1 місяць спостереження нами було виявлено 2 випадки повторної госпіталізації в I групі (1 – у зв’язку з інфарктом міокарда та 1 – з приводу нестабільної стенокардії). В II та III групах повторних госпіталізацій не було.

За період спостереження в групі хворих з нестабільною стенокардією, які отримували симвастатин у дозі 20 та 40 мг, клінічних проявів міопатії не зареєстровано. Підвищення рівня АсАТ, АлАТ не більше ніж у 3 рази зареєстровано у 2 пацієнтів на 7 добу та у 1 хворого на 14 добу. Через 6 місяців у 1 пацієнта відмічено підвищення рівня АсАТ, АлАТ більш ніж у 3 рази та мало асимптомний характер. Через 12 місяців у 2 хворих II групи відмічено підвищення рівня трансаміназ сироватки крові більш ніж у 3 рази по відношенню до верхньої межі норми.

Постгоспітальний перебіг через 12 місяців лікування реєструвався шляхом телефонного опитування хворих або їх близьких родичів та аналізом випадків кардіоваскулярної смерті та госпіталізацій з приводу дестабілізації ІХС. Для оцінки клінічного перебігу ці показники були об’єднані у комбіновану кінцеву крапку.

Отримані результати свідчать про те, що найбільша кількість комбінованої кінцевої крапки була на 6-8 місяці після виписки зі стаціонару. Це може бути пов’язано зі зниженням прихильності до терапії або прогресуванням захворювання.

Також виявлено достовірне зниження кількості небезпечних подій у хворих, які отримували статини ( р<0,05) (рис.3). Нами був проведений аналіз осіб по групах, які перенесли нестабільну стенокардію (1 група) і тими, які мали стабільний перебіг захворювання (2 група).

Виявлена чітка тенденція до зниження кількості кардіоваскулярної смерті, госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда у хворих, які отримували статини. При цьому, в 1 групі, яка отримувала 40 мг симвастатину, відмічався більш стабільний перебіг захворювання в порівнянні з хворими, які отримували терапію без статинів або терапію 20 мг симвастатину.

Таким чином, терапія симвастатином впливає на зниження кількості госпіталізацій з приводу дестабілізації ІХС та кардіоваскулярну смерть і, можна припустити, що даний ефект залежить від дози препарату.

Нами також був проаналізований зв’язок між різними факторами ризику та перебігом захворювання через 12 місяців спостереження всієї групи обстежених. Враховувалися такі фактори, як вік, стать, паління, наявність гіпертонічної хвороби, інфаркту міокарда в анамнезі, ожиріння, доза симвастатину, а також показники, що вивчаються - ММП-9, СРБ, ФНП-б (табл.3).

Достовірно визначали прогноз захворювання такі фактори, як вік, доза симвастатину та інфаркт міокарда в анамнезі. Так, пацієнти, які отримували більшу дозу препарату (40 мг), достовірно мали кращий перебіг захворювання (p=0,03). Встановлена тенденція до залежності перебігу захворювання від наявності гіпертонічної хвороби, рівня СРБ та ММП-9.

Таким чином, отримані дані свідчать про те, що призначення симвастатину сприяє зменшенню кількості госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда, а також зниженню кардіоваскулярної смерті, що може свідчити про стабілізацію перебігу захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне та нове вирішення науково-практичної задачі кардіології, що виявляється в підвищенні ефективності лікування хворих з різними формами ІХС (стабільна та нестабільна стенокардія) на основі вивчення маркерів запалення (СРБ, ФНП-б) та матриксної металопротеїнази-9 в динаміці лікування статинами.

1. При ішемічній хворобі серця, у тому числі і при стабільній стенокардії, має місце підвищення прозапальних маркерів (СРБ, ФНП-б). При гострому коронарному синдромі (прогресуюча стенокардія) в порівнянні з хронічним перебігом ІХС (стабільна стенокардія напруги II-III ФК) має місце достовірне підвищення не тільки СРБ та ФНП-б, але й ММП-9. Протизапальний (за впливом на рівень СРБ) та ендотелій протекторний ефекти симвастатину (згідно показникам проби з реактивною гіперемією та показникам, які характеризують синтез та стабільність оксиду азоту - МДА, SH-групи, NO2) розвивається вже через 14 днів.

2. Більш значне підвищення рівня ММП-9 встановлено у хворих з перенесеним інфарктом міокарда в анамнезі порівняно з пацієнтами без інфаркту міокарда.

3. Зростання сироваткової концентрації ММП-9 при підвищенні рівня показників ліпідного спектру (ЗХС> 6,35 ммоль/л, ХС ЛПНЩ> 4,46 ммоль/л і ТГ > 1,87 ммоль/л- у хворих з нестабільною стенокардією та ЗХС> 6,03 ммоль/л, ХС ЛПНЩ> 4,39 ммоль/л і ТГ > 1,82 ммоль/л - у хворих зі стабільним перебігом захворювання) може свідчити про те, що при ІХС значне підвищення атерогених ліпідів є одним із факторів, який сприяє підвищенню концентрації матриксних металопротеїназ.

4. Симвастатин має власну антиішемічну активність, обумовлену, певно, переважно плеотропними ефектами (нормалізація функції ендотелію, протизапальні ефекти), про що свідчать дані тредміл-тесту після місячного прийому препарату.

5. Встановлений достовірний вплив дози 40 мг симвастатину на рівень ММП-9, а також на МДА у хворих з нестабільною стенокардією, що обґрунтовує доцільність раннього (з першої доби госпіталізації) призначення симвастатину хворим з гострим коронарним синдромом в стартовій дозі 40 мг на добу.

6. За результатами річного спостереження характер перебігу захворювання (кардіоваскулярна смерть, госпіталізація з приводу дестабілізації перебігу ІХС ) поряд з загальноприйнятими факторами ризику залежать від маркерів запалення та прихильності до прийому симвастатину.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначення сироваткового рівня ММП-9 у хворих з ГКС рекомендовано використовувати у якості маркера дестабілізації перебігу захворювання.

2. Показники ендотеліальної дисфункції ( ендотелій залежна вазодилатація при проведенні проби з реактивною гіперемією, NO2) доцільно використовувати для оцінки ефективності терапії статинами у хворих з ІХС (деклараційний патент № 7059 UA, МПК 7: G01N33/48; A61B5/00; А61К31/00).

3. Оцінка сироваткового рівня ММП-9 та СРБ може бути використана у якості контролю протизапальної ефективності статинів у лікуванні хворих з ГКС ( деклараційний патент № UA, МПК (2007) A61K 31/35;G01N33/483; G01N33/49).

4. Для покращення показників клінічного перебігу захворювання (зменшення кількості госпіталізацій з приводу дестабілізації ІХС, кардіоваскулярної смерті), доцільне раннє призначення симвастатину хворим з гострим коронарним синдромом в стартовій дозі 40 мг на добу строком щонайменше 12 місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

1. Волков В.И., Калашник Д.Н., Серик С.А. Изменение уровня матриксной металлопротеиназы-9 у больных со стабильной и нестабильной стенокардией // Український терапевтичний журнал. - 2006. - №1 - С.4-7 (здобувачем проведено обстеження пацієнтів, статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготоввка статті до друку).

2. Калашник Д.Н., Волков В.И. Влияние симвастатина на сывороточный уровень оксида азота, фактора некроза опухолей и матриксной металлопротеиназы-9 у больных с нестабильной стенокардией // Крымский терапевтический журнал.-2006.-№ 3 - С.78-81 (здобувачем проведено обстеження пацієнтів, написання та підготовка статті до друку).

3. Волков В.І., Яковлєва Л.М., Бондар Т.М., Ченчик Т.О., Калашник Д.М. Дозозалежний вплив симвастатину на активність запального процесу у хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегменту SТ // Український кардіологічний журнал.-2006.-№ 6 -С.24-27 (здобувач проводила обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів, готувала роботу до друку).

4. Волков В.И., Бондарь Т.Н., Яковлева Л.Н., Калашник Д.Н. Влияние статинов на сывороточное содержание С-реактивного белка и матричнной металлопротеиназы-9 при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST // Серце і судини. – 2007. - № 2- С. 59-64 (здобувач приймала участь в обстеженні пацієнтів).

5. Деклараційний патент Украины № 7059 МПК 7 G01N 33/48, А61В 5/00/ Волков В.И., Яковлева Л.Н., Калашник Д.Н., Бондарь Т.Н.; заявитель Институт терапии АМНУ и Волков В.И., Яковлева Л.Н., Калашник