МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

КРУТІКОВ ЄВГЕН СЕРГІЙОВИЧ

УДК: 616.61-008.64+616.1+616-08

ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПАЦІЄНТІВ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК ТЕРМІНАЛЬНОЇ СТАДІЇ, ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ГЕМОДІАЛІЗІ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Топчій Іван Іванович, завідувач відділу нефрології Державної установи „Інституту терапії ім. Л. Т. Малої АМН України”.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-кор. НАН України, Заслужений діяч науки і техніки України Пиріг Любомир Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. завідувач кафедри нефрології;

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецького національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб, загальної практики сімейної медицини факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Хомазюк Тетяна Анастасівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб.

Захист відбудеться 25.01.2008 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006 м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (95006 м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 21.12.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П.Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Наслідком багатьох хронічних нефрологічних захворювань є ниркова недостатність. До недавнього часу її термінальна стадія призводила до неминучої загибелі хворих протягом досить короткого періоду (Пиріг Л.А та співавт., 2004; Johnson C.A. et al., 2004). Враховуючи високу поширеність хронічних хвороб нирок (ХХН) в Україні, її тривалий ріст і ранню інвалідизацію хворих, проблеми лікування пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю (ТНН) представляють важливу соціально-медичну проблему (Никула Т.Д., 2001; Іванов Д.Д., 2006). Застосування програмного гемодіалізу (ГД) дозволяє значно продовжити пацієнтам життя, а також підготувати багатьох із них в майбутньому до трансплантації нирки (Земченков А.Ю., Томилина Н.А., 2004). Оскільки в останнє десятиріччя в Україні значно збільшилась діалізна і трансплантаційна активність, представляється дуже актуальним вивчення хворих, які отримують замісну ниркову терапію. На сьогоднішній день розвиток і удосконалення діалізної техніки, а також застосування високотехнологічних розробок в цій області медицини дозволили набагато підвищити якість лікування та знизити летальність хворих (Колесник М.О., Сайдакова Н.О., 2004). Однак, ускладнення і, в першу чергу, з боку серцево-судинної системи (ССС), за своїм впливом на процес і наслідки лікування діалізних хворих у всьому світі займають особливе місце, оскільки часто призводять до летальних наслідків. В Україні і країнах СНД смертність діалізних хворих від кардіо-васкулярної патології становить від 37 до 59%. Встановлено, що рівень смертності від кардіальних причин у хворих на ГД в 5-20 разів вищий, ніж в загальній популяції. Багато авторів оцінюють стан ССС як один із найбільш важливих критеріїв, що визначають тривалість і якість життя хворих, які отримують хронічний ГД (Рябов С.И., 2000; Дядик О.І. та співавт., 2005; Levey A. et al., 2002). Тому у діалізних хворих із супутньою кардіальною патологією, що претендують в майбутньому на трансплантацію нирки, питання профілактики, своєчасного та ефективного лікування серцево- судинних ускладнень є одним із основних пріоритетів медичної допомоги (Томилина Н.А. та співавт., 2003).

До теперішнього часу встановлено ряд чинників, що призводять до патології ССС у хворих, які отримують замісну терапію ГД. До цих чинників відносяться: артеріальна гіпертензія (АГ), дисліпідемія, яка призводить до раннього формування атеросклерозу у хворих з ХХН, анемія, порушення гемодинаміки, пов'язані з наявністю артеріо-венозного шунта і т.д. (Dworkin L.D. et al., 2000; Foley R.N. et al., 2002). Але, незважаючи на багато існуючих методичних розробок і рекомендацій щодо ведення діалізних пацієнтів, не завжди представляється можливим контролювати АГ і ІХС, уповільнити прогресування СН, лікувати анемію. Ймовірно, наші пізнання патогенезу цих ускладнень недосконалі і вимагають більш поглиблених досліджень. У зв'язку з цим представляється актуальним дослідження патогенезу серцево-судинних ускладнень у хворих з ТНН, які знаходяться на замісній терапії ГД, у сукупності з оптимізацією методів лікування і профілактики цих ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри внутрішньої медицини №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського. Вона є фрагментом комплексної планової теми “Клінічні і методологічні аспекти діагностики та лікування некоронарогенних і ішемічних серцево-судинних захворювань і синдромів” (номер державної реєстрації 0102U006246). Шифр теми 02/11.

Мета дослідження: оптимізація методів лікування і профілактики серцево-судинних ускладнень на підставі поглибленого дослідження патогенезу анемії, артеріальної гіпертензії та імунозапального процесу у пацієнтів з хронічною хворобою нирок термінальної стадії, які знаходяться на програмному гемодіалізі.

Завдання:

1. Вивчити структуру ускладнень з боку серцево-судинної системи та особливості її функціонального стану у хворих з ТНН, які знаходяться на гемодіалізі, за допомогою клінічних, лабораторних, інструментальних і морфологічних методів досліджень.

2. Проаналізувати особливості функціонального стану міокарда у хворих, котрі знаходяться на постійному амбулаторномуу перитонеальному діалізі, та у хворих після трансплантації нирки.

3. Вивчити роль гормонів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, катехоламінів і передсердного натрійуретичного пептиду у формуванні синдрому артеріальної гіпертензії та особливостей його перебігу у хворих з ТНН.

4. Проаналізувати вплив антигіпертензивних препаратів метопрололу і каптоприлу на рівень вмісту гормонів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, катехоламінів і натрійуретичного пептиду у хворих в умовах програмного гемодіалізу.

5. Дослідити порушення функціонального стану еритроцитів як однієї із ланок патогенезу нефрогенної анемії, а також вплив останньої на частоту і характер кардіо-васкулярних ускладнень у діалізних пацієнтів.

6. Розробити новий метод лікування нефрогенної анемії у діалізних пацієнтів з використанням комбінації еритропоетину і гормона щитоподібної залози – тироксину.

7. Вивчити вплив клітинної і гуморальної ланок імунної системи на ураження міокарда і розвиток васкулопатій у хворих, які отримують гемодіалізну терапію.

8. Вивчити дію АКК ніфедипіну на імунокомпетентні клітини периферичної крові в умовах in vitro та розробити метод кардіопротекції із застосуванням амлодипіну у хворих, які знаходяться на програмному гемодіалізі.

Об'єкт дослідження: стан серцево-судинної системи у хворих з ТНН, які отримують замісну терапію.

Предмет дослідження: особливості патогенезу синдромів артеріальної гіпертензії, анемії і запалення у хворих в умовах проведення ГД, їх роль у розвитку кардіальної патології, а також можливість лікування і профілактики кардіо-васкулярних розладів у даної категорії пацієнтів.

Методи дослідження: клінічні (опитування, огляд, фізикальне обстеження хворих), інструментальні (моніторування артеріального тиску і ЕКГ, ехокардіографія, тетраполярна реографія), лабораторно-біохімічні, цитологічні, гістологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна досліджень. Вперше проведено комплексний аналіз морфо-функціонального стану серцево-судинної системи у хворих з ТНН в динаміці проведення ГД терапії і порівняльна характеристика даних ЕхоКГ у хворих, які знаходяться на замісній терапії перитонеальним діалізом і після трансплантації нирки, виявлені відмінні особливості функціонального стану кардіогемодинаміки. В результаті досліджень удосконалені пізнання про патогенез серцево-судинних ускладнень у гемодіалізних хворих.

Установлено, що у хворих на ГД розвивається гіпертрофія лівого шлуночка з розвитком діастолічної дисфункції, при цьому морфологічно відмічаються виражені запальні зміни в міокарді, жирова дистрофія, виражена гіперплазія і набряк строми міокарда з деструктивними порушеннями в кардіоміоцитах і розладами мікроциркуляції, для характеристики чого вперше запропоновано термін “діалізна кардіоміопатія”.

Вперше вивчено рівень гормонів РААС, САС і передсердного натрійуретичного пептиду при різних варіантах перебігу синдрому артеріальної гіпертензії у діалізних хворих на тлі терапії метопрололом і каптоприлом та протягом процедури гемодіалізу, проведена порівняльна оцінка ефективності вказаних препаратів.

На підставі дослідження внутрішньоеритроцитарного гомеостазу у пацієнтів в динаміці розвитку і лікування ХХН вперше встановлено, що при нефрогенній анемії морфо-функціональні властивості еритроцитів, а також процеси обміну глюкози в них взаємозв'язані зі структурою і функціональною особливістю еритроцитарних мембран.

Вперше запропоновано і науково обгрунтовано новий метод лікування нефрогенної анемії з використанням комбінації еритропоетину і тироксину, виявлено синергізм в їхній взаємодії.

У ході роботи вперше досліджено вплив власне процедури ГД на формування порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету та їхня участь у розвитку синдрому системного запалення у діалізних хворих шляхом вивчення функціонального стану імунокомпетентних клітин крові.

Вперше виявлено і проаналізовано взаємозв'язок між ступенем активності хронічного запального процесу і прогресуванням ураження міокарда, розвитком васкулопатій і тяжкістю анемічного синдрому.

Вперше виявлено і досліджено дію антагоніста кальцієвих каналів ніфедипіну на функціональний стан імунокомпетентних клітин крові (нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів) в умовах in vitro, на підставі чого вперше запропоновано використовувати амлодипін в якості засобу, що впливає на процеси системного запалення у хворих на ГД.

Практична значимість досліджень. Отримані результати дозволяють глибше зрозуміти структуру і характер кардіо-васкулярних ускладнень у хворих в динаміці лікування ГД терапією. З урахуванням проведених інструментальних і гістологічних досліджень міокарда хворих, які тривало отримували ГД терапію, виявлено особливості ураження серця, що трактується як діалізна кардіоміопатія. На підставі цього встановлена необхідність застосування протизапальної, антигіпертензивної і протианемічної терапії з метою кардіопротекції.

Дані рекомендації щодо застосування в-адреноблокатора метопрололу і інгібітора АПФ каптоприлу у діалізних хворих, що мають контрольовану і неконтрольовану (злоякісну) гіпертензію, з урахуванням дослідження рівня гормонів РААС, НУП і КА.

Розроблені і запропоновані нові методи корекції нефрогенної анемії, а також хронічного запального процесу, впровадження яких в клінічну практику дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування і в ряді випадків попередити розвиток кардіо-васкулярної патології у хворих, які знаходяться на замісній терапії гемодіалізом. Вперше в клінику впроваджено новий метод лікування нефрогенної анемії з використанням комбінації рлЕПО і гормона щитоподібної залози – тироксину, що дозволяє при збереженні високої ефективності зменшити дозу рлЕПО, знизивши тим самим кількість побічних реакцій з боку ЕПО і вартість лікування (Патент України 65247А від 15.03.2004. - Бюл. № 3). Вперше препарат із групи антагоністів кальцієвих каналів амлодипін використано в якості засобу, що впливає на імунозапальні процеси у хворих на ХХН (Патент України 10638, від 15.11.2005. - Бюл. № 11). Вперше амлодипін застосовано як кардіопротектор для профілактики серцево-судинних уражень у хворих з ТНН, які отримували ГД терапію (Патент України 20137 від 15.01.2007. - Бюл. № 1). Розроблено спосіб профілактики розвитку ниркової недостатності із застосуванням антагоніста кальцієвих каналів амлодипіну у хворих з ХХН (Патент України 14999 від 15.06.2006. - Бюл. № 6).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в роботу відділення артеріальної гіпертензії і захворювань нирок Державної установи „Інститут терапії ім Л.Т.Малої АМН України” (м. Харків), відділення інтенсивної нефрології і діалізу, а також нефрологічного відділення Кримського республіканського закладу “Клінічна лікарня ім. М.О.Семашка” (АРК, м.Сімферополь), I-го терапевтичного відділення 7-ї міської клінічної лікарні (м. Сімферополь), відділення терапії Клінічної лікарні на станції Сімферополь, Ялтинської міської лікарні, Кореїзької поліклініки (м.Ялта), Бреславської районної лікарні (Херсонська обл.), Бахчисарайської центральної районної лікарні (АРК), Військово-морського клінічного шпиталю ЧФ Російської Федерації (м.Севастополь). Матеріали і основні положення дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес і наукову роботу кафедр терапевтичного профілю КДМУ ім С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на кафедрі внутрішньої медицини №2 КДМУ (завідувач кафедри д.мед.н., професор В.О.Білоглазов) на базах відділення інтенсивної нефрології і діалізу, а також нефрологічного відділення Кримського республіканського закладу “Клінічна лікарня ім. М.О.Семашка” (м. Сімферополь) і відділення терапії 7-ї міської клінічної лікарні (м. Сімферополь). Дисертантом самостійно обгрунтовані актуальність теми роботи, мета і завдання дослідження, проведено пошук і аналіз наукової літератури, розроблено план проведення досліджень, вибрані методи досліджень, що відповідають поставленій меті і завданням. Автором самостійно здійснювався підбір тематичних хворих, їхнє клінічне та інструментальне обстеження. Обробка і аналіз результатів досліджень, написання тексту дисертації проводились автором самостійно. Автор брав участь у стаціонарному лікуванні і постстаціонарному веденні включених в дослідження хворих, в проведених імунологічних і біохімічних дослідженнях.

У ході роботи здобувачем самостійно запропоновані і розроблені концепція розвитку діалізної кардіоміопатії і новий метод лікування нефрогенної анемії з використанням комбінації еритропоетину з тироксином.

Під час збору матеріалу здобувач оволодів функціональними методами дослідження ССС (холтеровським моніторуванням, тетраполярною реографією). Автор пройшов спеціалізацію з еферентної терапії на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів ФПО Донецького державного медичного університету, володіє методиками проведення гемодіалізу, перитонеального діалізу, плазмаферезу, гемосорбції та ін.

Апробація матеріалів дисертації. Результати дослідження доповідались і обговорювались на: засіданні Кримського наукового товариства терапевтів 2001-2006 рр.; IX-у щорічному нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург 2001 р.); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології від гіпотез до фактів” (Київ, 2001 р.); V-у Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль 2001 р.); Міжнародній науковій конференції молодих вчених “ Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины” (Дніпропетровськ, 2001 р.); IV-й Всеукраїнській науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (Харків, 2002 р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка наукових досліджень” (Дніпропетровськ, 2003 р.); VI-й Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта” (Дніпропетровськ, 2003 р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Україна наукова” (Дніпропетровськ, 2003 р.); Нефрологічній конференції “Белые ночи” XI-го щорічного нефрологічного семінару (Санкт-Петербург 2003 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці” (Харків, 2003 р.); I-у Національному Конгресі Лікарів Внутрішньої Медицини (Київ, 2005 р.); III-й щорічній міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицини. Достижения, перспективы” (Севастополь, 2005 р.); XXVI Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (Gцteborg, Sweden 9-13 June 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано: 48 наукових праць: із них 28 в зареєстрованих у ВАК України виданнях, в тому числі в науково-медичних журналах України – 22 (самостійних 11), в збірниках наукових праць – 6 (самостійних 2). Видана 1 монографія. В збірниках матеріалів і тез конференцій – 15. Опубліковано 4 авторських свідоцтва на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 208 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 47 рисунками і 33 таблицями. Складається зі вступу, 7-и розділів: огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 4-х розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури складає 373 джерела (188 кирилицею і 185 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 208 хворих з хронічною хворобою нирок. Із них 102 пацієнта з ХХН V стадії, пролонгованою гемодіалізом. У даній групі було 53 чоловіки (51,9%) і 49 жінок (48,1%). Середній вік хворих становив 41,64,5 роки. Були обстежені хворі з ХХН V стадії, які знаходилися на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі (ПД). Дана група складалась із 22 осіб, 9 чоловіків (41%) і 13 жінок (59%). Середній вік пацієнтів цієї групи становив 40,14,9 роки. Середня тривалість перебування хворих на перитонеальному діалізі становила 2,5±0,6 років. У ході роботи була обстежена і група хворих – 20 осіб (6 чоловіків і 14 жінок) після трансплантації нирки. В анамнезі всі хворі мали ХХН. До трансплантації всі хворі отримували замісну терапію програмним ГД в середньому впродовж 2,3±0,7 років, потім їм була виконана алотрансплантація нирки. На момент дослідження всі пацієнти отримували стандартну імуносупресивну терапію, яка включала сандімун, імуран і преднізолон. В дослідження були включені хворі з виживанням трансплантата більше 3-х років за відсутності декомпенсації з боку інших внутрішніх органів. Були також обстежені 64 хворих з початковими стадіями ХХН. Хворі були розподілені на дві групи: першу склали 32 хворих, що мали I стадію захворювання, другу становили хворі, які мали III стадію. Середній вік вказаних хворих становив 38,7±2,4 роки. Всі хворі даних двох груп мали в анамнезі ХХН, хронічний гломерулонефрит. Середня тривалість верифікованого захворювання була 3,9±0,8 роки. Діагноз виставлялся у відповідності з традиційними анамнестичними, клінічними та інструментально-лабораторними даними.

У даному дослідженні використовувались лабораторні та інструментальні показники контрольної групи, яка включала 37 практично здорових осіб, середній вік яких становив 36,8±4,1 роки.

Для діагностики серцево-судинних порушень, оцінки їх динаміки всім обстеженим хворим і особам контрольної групи проводили добове моніторування АТ і ЕКГ на апараті CardioTens-01 виробництва MEDITEX (Угорщина), з програмним забезпеченням Medibase 1.38. Всім пацієнтам, котрі знаходилися на замісній терапії, проводилось ЕхоКГ дослідження, яке виконувалось на апараті “Ultrasonic Scanner” з використанням векторного датчика Р4-2. Оцінку стану ССС до і після сеансу ГД проводили за даними тетраполярної реографії, яка виконувалась на апараті 4РГ-2М. Морфологічні дослідження міокарда виконували на гістологічних препаратах тканин серця, отриманих шляхом секційної біопсії. Морфометрія серцевої тканини хворих проводилась на світловому мікроскопі Olimpus CX41 з установленою на ньому цифровою фотокамерою Olimpus C5050Z. Відзняті мікрофотографії морфометрували за допомогою ліцензійного програмного забезпечення “OLIMPUS DP-Soft 3.3”, що працює в середовищі WINDOWS XP. Морфометрія клітин периферичної крові (нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів та еритроцитів) проводилась в мазках крові, забарвлених за Романовським-Гімза, на вказаному вище обладнанні.

Радіоімунологічним методом в плазмі крові досліджувалась концентрація реніну, ангіотензину-I, альдостерону і передсердного НУП. Для цього використовувались реактиви фірм Immunotech (Франція) і Amersham (Англія). Методом імуноферментного аналізу визначали рівень гормонів щитоподібної залози Т3, Т4 і ТТГ. Використовувались набори реагентів виробництва ТОВ “Хема-Медика” (м. Москва, Росія). Активність симпатико-адреналової системи оцінювали за допомогою визначення рівня катехоламінів в еритроцитах периферичної крові цитохімічним методом за А.І. Мардарь (1986 р.).

У ході досліджень оцінювався функціональний стан еритроцитів, при цьому вивчалась концентрація загального гемоглобіну (заг.Hb), колориметричним тіобарбітуровим методом визначали рівень глікозильованого гемоглобіну (глікоз.Hb), ціанметгемоглобіновим методом встанавлювали вміст метгемоглобіну (Мет.Hb). Концентрацію глюкози в еритроцитах оцінювали за кольоровою реакцією ортотолуїдиновим реактивом, кількість ФЕП - за допомогою лужної реакції в присутності йоду, вміст АТФ - за гідролітичною реакцією в кислому середовищі, активність Г-6-ФДГ визначали на спектрофотометрі СФ-16 за кількістю відновленого NADFН Н+.

Методом тонкошарової хроматографії проводилось дослідження ліпідного спектра мембран еритроцитів. Методику здійснювали на скляних пластинах, вкритих тонким шаром сілікагелю виробництва фірми “Мерк”. Визначення осмотичної резистентності еритроцитів проводилось уніфікованим методом в модифікації Л.І. Ідельсона.

При дослідженні процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в мембранах еритроцитів рівень загальних ліпідів (ЗЛ) визначали за Фолчем, вміст первинних продуктів (ПП) – гідроперекисів – визначали за методом В.Б. Гаврилова і М.І. Мішкорудної (1983 р.), концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали тіобарбітуровим методом. Визначення активності каталази проводили методом Королюка М.А. та співавт. (1988 р.). Показники протеолітичної активності сироватки: трипсиноподібну активність (ТПА) визначали методом Траутшольда і Верле (1961 р.) в модифікації Т.С.Пасхіної (1968 р.); еластазоподібну активність (ЕПА) визначали методом, запропонованим О.Г.Оглобліною, Л.В. Платоновою (1980 р.); антитрипсинову активність (АТА) в сироватці крові – методом В.Ф.Нартикової і Т.С.Пасхіної (1977 р.).

У ході роботи проводили визначення вмісту мієлопероксидази (МП) в нейтрофільних гранулоцитах (бензидиновим методом за A. Sato). При постановці реакції відновлення нітросинього тетразолію нейтрофілами (НСТ-тест) використовувався реагент фірми SpectroMed (Молдова). Циркулюючі імунні комплекси визначались за допомогою методу фотоелектрокалориметрії з поліетиленгліколем. Проводили визначення спонтанної протеолітичної активності нейтрофілів і моноцитів. Для оцінки функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів і моноцитів виконувалась реакція СХЛМ на електрохемілюмінометрі AKP-1250 викоробництва “LKB” (Швеція) у відповідності із загальноприйнятою методикою. Визначення кількості лейкоцитів, що експресують на своїй поверхні рецептори до ліпополісахаридів E.сoli, виконували методом проточної лазерної цитофлюорометрії в модифікації, запропонованій А.І. Гордієнком та співавт. (2003) на проточному цитофлюорометрі PAS-III виробництва “Partek” (Німеччина).

За допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антилімфоцитарних антитіл до СD3, СD4, СD15, СD22, CD54 і CD95 проводились дослідження популяції Т- і В-лімфоцитів, а також дослідження адгезивних властивостей лейкоцитів і апоптозу лімфоцитів. Використовувались моноклональні антитіла виробництва НВК “Препарат” (м. Нижній Новгород), НВЦ “МедБиоСпектр” (м. Москва, Росія) і SpectroMed (Молдова). З метою оцінки функціонального стану Т-клітинної ланки імунітету досліджувалась проліферативна відповідь Т-лімфоцитів в РБТЛ з фітогемаглютиніном у відповідності з традиційною методикою.

За допомогою ІФА проводили кількісне визначення СРБ, вміст Тн-I, концентрацію ФНП-Ь, ІЛ-1Ь, і Г-КСФ. Використовувались тест-системи ELISA KIT виробництва DIAGNOSTIC AUTOMATION INC (USA) і тест-системи виробництва ТОВ “Цитокин” (Росія). Оцінку ступеня ендотеліальної дисфункції проводили на підставі дослідження активності фактора Віллебрандта, для цього використовували реагент, розроблений НПО РЕНАМ Товариства хворих на гемофілію ГНЦ РАМН (м. Москва, Росія).

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою параметричного t-критерію Ст'юдента, непараметричного U-критерію Вілкоксона-Манна-Уїтні та ц-кутового перетворення Фішера. Крім того, обчислювались коефіцієнти парної кореляції деяких показників (r) і проводився дисперсійний аналіз варіаційних рядів. При статистичній обробці даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel 5,0 і програма MedStat.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дані, отримані при обстеженні хворих з термінальною стадією ХХН, які знаходилися на замісній терапії ГД, дозволили проаналізувати структуру кардіальної патології. Так, за нашими даними, АГ розвивається у 88,5% випадків, діалізна КМП – у 69,7% випадків, ІХС – у 53,4% випадків, перикардит – у 30,3% випадків, тяжкі порушення серцевого ритму – у 9,5% випадків, СН – у 82,4% випадків. Необхідно зазначити, що дані ускладнення у хворих на ГД мають схильність до прогресування. При дослідженні було встановлено, що перебіг АГ у діалізних хворих має деякі особливості. Якщо до початку проведення замісної терапії середній АТ у хворих становив 124,13,05 мм рт.ст., то на першому році відмічається вірогідне (р<0,05) його зниження (позначається позитивний ефект ГД). Так, середній АТ у хворих першого року ГД терапії дорівнював 104,132,84 мм рт.ст., при цьому контрольована АГ спостерігалась у 91% випадків, а неконтрольована АГ – у 9% випадків. Однак, після 3-х років замісної терапії ГД у хворих відмічається вірогідне (р<0,05) збільшення середнього АТ до 128,653,42 мм рт.ст. Частота контрольованої АГ в цьому випадку знижується до 74%, а процент злоякісної АГ відповідно зростає до 26% (р<0,01).

За даними гістологічного дослідження, в міокарді померлих хворих з термінальною стадією ХХН, які тривало отримували ГД терапію, розвивається діалізна КМП. Особливістю ураження серця у діалізній популяції хворих є наявність жирової дистрофії міокарда, запальних змін, вираженої гіпертрофії з розвитком міжм'язової і периваскулярної сполучної тканини, деструкції і розволокнення міофібрил з патологією ядер кардіоміоцитів.

На тлі вказаних порушень були отримані й інші дані, що підтверджують патологію ССС. Так, в сироватці крові хворих, які отримували ГД терапію, виявляється вірогідно високий (р<0,01) вміст кардіоспецифічного білка – Тн-I – до 1,920,12 нг/мл, значне збільшення якого свідчить про пошкодження міокарда.

Порушення функціональної роботи серця підтверджують дані, отримані при ЕхоКГ обстеженні хворих (табл.1). Так, діаметр аорти вірогідно (р<0,05) збільшується у хворих лише після трьох років замісної терапії. Діаметр ЛП у хворих до початку проведення їм ГД терапії вже вірогідно (р<0,05) відрізнявся від контролю і становив 3,960,13 см (в контролі 3,540,08 см), при цьому в динаміці лікування ГД збільшення цього показника не спостерігалось.

Таблиця 1

Параметри ЕхоКГ у хворих ТНН в динаміці лікування ГД |

Контроль

(здорові n=15) | До ГД

(n=18) | ГД 1 рік (n=18) | ГД 3 роки (n=18)

ДА (см) | 2,700,16 | 2,970,1 | 2,990,08 | 3,080,07*

ДЛП (см) | 3,54 0,08 | 3,960,13* | 4,050,1* | 4,050,08*

КДРЛШ (см) | 4,77 0,13 | 5,350,09* | 5,180,11* | 5,070,1*/**

КСРЛШ (см) | 2,96 0,12 | 3,420,08* | 3,210,09*/** | 3,190,07**

ТЗСЛШ (см) | 0,91 0,02 | 1,250,04* | 1,260,03* | 1,290,04*

ТМШП (см) | 0,93 0,04 | 1,280,05* | 1,290,06* | 1,360,04*/**

ФВ (%) | 66,761,7 | 60,291,9* | 68,710,81** | 65,121,73**

ДПШ (см) | 1,90 0,1 | 2,030,07* | 2,030,1* | 2,30,08*/**

Інд. Е/А | 1,11 0,02 | 1,060,03 | 0,970,02*/** | 0,930,02*/**

КДО (мл) | 106,360,89 | 137,80,94* | 127,91,26*/** | 122,81,12*/**

КСО (мл) | 33,970,45 | 48,00,68* | 42,430,91*/** | 40,860,61*/**

ММЛШ (г) | 123,92±5,06 | 196,52±5,4* | 200,21±6,4* | 209,68±5,7*/**

УО (мл) | 81,39±0,87 | 78,74±1,7* | 84,39±0,98** | 83,5±1,5

Примітки:

* - вірогідність різниці показників хворих відносно контролю

** - вірогідність різниці відносно показників до початку ГД терапії.

Такі показники як КДР і КСР ЛШ у хворих до початку замісної терапії були вірогідно (р<0,05) збільшені і становили 5,350,09 см і 3,420,08 см відповідно. Однак, в динаміці лікування вони вірогідно (р<0,05) зменшувались і до третього року ГД терапії КДР дорівнював 5,070,1 см, а КСР – 3,190,07 см, при цьому від контролю вони також відрізнялись. Поруч з цим відбувались і зміни ДПШ. Вірогідно (р<0,05) змінившись у хворих в динаміці розвитку основного захворювання, цей показник протягом першого року замісної терапії залишається стабільним і лише до третього року ГД терапії суттєво (р<0,05) збільшується. КДО і КСО ЛШ були значно збільшені (р<0,01) у хворих з ТНН до початку замісної терапії. КДО дорівнював 137,80,94 мл, а КСО – 48,00,68 мл (в контролі ці показники дорівнювали 106,360,89 мл і 33,970,45мл відповідно). В процесі ГД терапії ці показники вірогідно зменшувались (р<0,01), але при цьому залишались відмінними (р<0,01) і від контролю. ТЗСЛШ і ТМШП у хворих вірогідно збільшувались (р<0,01) на всьому протязі ГД терапії впродовж 3-х років.

На фоні вказаних змін в ЛШ відбувалося і збільшення ММЛШ. Так, якщо в контролі ММЛШ становила 123,92±5,06 г, то у хворих з ТНН до початку ГД терапії вона дорівнювала 196,52±5,4 г (р<0,05), після одного року терапії ГД цей показник вірогідно не змінювався і становив 200,21±6,4 г. Однак після трьох років ГД терапії ММЛШ вірогідно збільшувалась (р<0,05) і становила 209,68±5,7 г. Індекс Е/А, що характеризує діастолічну дисфункцію серця, у хворих з ТНН до початку замісної терапії мав лише тенденцію до зниження (р>0,05), однак, після одного року діалізної терапії відмічалось вірогідне його зменшення (р<0,01) до 0,970,02 порівняно з контролем (1,110,02). Після 3-х років ГД діастолічна дисфункція у хворих прогресує – індекс Е/А ще більше збільшується. Що стосується ФВ, то вона була вірогідно знижена (р<0,05) у обстежених хворих з ТНН ще до початку проведення їм ГД, але в процесі лікування цей показник змінювався в бік покращення і до 3-го року вірогідно не відрізнявся від контролю. Ударний об'єм мав динаміку, синхронну ФВ. Найбільші зміни його відмічались у хворих до початку проведення їм замісної терапії, потім з перебігом часу цей показник змінювався і вірогідно не відрізнявся від контролю.

При обстеженні хворих, які з однаковою тривалістю отримували постійний амбулаторний ПД, виявлено, що КСР, КСО і КДО ЛШ в процесі лікування, навпаки, зростали (р<0,02), що вказує на дилатаційний характер змін. При цьому КСР і КДО у хворих на ПД були вірогідно (р<0,05) збільшені порівняно з хворими на ГД. Значно нижче у хворих, які отримували ПД, виявились ФВ і УО. Індекс Е/А, що характеризує діастолічну дисфункцію, у хворих в процесі лікування ГД вірогідно (р<0,05) погіршувався, а у хворих, які знаходилися на ПД, цей показник не змінювався під час лікування. Таким чином, стає очевидно, що різні методи замісної ниркової терапії по-різному впливають на ССС, хоча в кінцевому підсумку ураження міокарда прогресує в обох випадках.

У хворих з ТНН, яким була проведена трансплантація нирки (за умови благополучного виживання трансплантата протягом трьох років), в міокарді спостерігалось гальмування процесів ремоделювання. Зокрема, вірогідно (р<0,05) знижувались діаметр ПШ, ТЗСЛШ, КСР і КСО ЛШ, зменшувалась ММЛШ. Такі показники як КДР і КДО ЛШ також мали тенденцію до зниження. Необхідно зазначити, що вказані зміни протікали на тлі задовільних показників ФВ і УО. Індекс Е/А у хворих після пересадки нирки суттєво не змінювався.

Позитивна динаміка, що спостерігалась у пацієнтів з ТНН після виконання їм пересадки нирки, може бути зв'язана з кількома чинниками. В першу чергу, зі зниженням уремічної інтоксикації у хворих при нормальному функціонуванні трансплантата. По-друге, після трансплантації вірогідно покращуються показники червоної крові: збільшується кількість еритроцитів, підвищується вміст гемоглобіну і гематокрит. По-третє, що також немаловажно, стабілізується діурез, на тлі чого нормалізується гемодинаміка і вірогідно знижується АТ. По-четверте, всі посттрансплантаційні хворі отримують масивну імуносупресивну терапію, яка, в свою чергу, пригнічує імунну відповідь в організмі і гальмує запальні реакції, які впливають на міокард.

Артеріальна гіпертензія, що розвивається майже у 90% випадків, є однією із провідних причин розвитку серцево-судинних порушень у діалізних хворих. Гіпертензія у діалізних хворих зустрічається у двох варіантах: контрольована гемодіалізом і неконтрольована. Можливо, залежно від перебігу АГ змінюється і функціональний стан ССС. При обстеженні були виявлені деякі відмінності між ЕхоКГ показниками хворих, які мали контрольовану і неконтрольовану АГ. Так, на тлі вже наявних змін параметрів міокарда у пацієнтів з неконтрольованою АГ, на відміну від хворих з контрольованою гіпертензією, відмічається вірогідне (р<0,05) зменшення КСР і КСО ЛШ, при цьому такі показники як ТЗСЛШ і МШП вірогідно збільшуються. До того ж, у пацієнтів з неконтрольованою гіпертензією суттєво вище ММЛШ і вірогідно (р<0,05) знижена ФВ. Таким чином, у хворих, що мають неконтрольовану (злоякісну) АГ, значно швидше розвиваються процеси ремоделювання міокарда, зв'язані з гіпертрофією його стінок, і порушення систолічної функції серця.

Говорячи про патогенетичні механізми розвитку синдрому АГ у нефрологічних хворих, в першу чергу необхідно враховувати провідну роль РААС і САС у формуванні цього ускладнення. У зв'язку з цим у хворих, які отримували ГД терапію, були вивчені деякі показники РААС і САС. Дослідження показали, що у даних хворих вміст гормонів РААС і катехоламінів в плазмі крові був вірогідно високим по відношенню до контролю (табл.2).

Таблиця 2

Вміст гормонів в крові хворих, що мають різний перебіг АГ |

Контроль

(здорові n=14) |

Хворі з неконтрол. АГ

(n=16) | Хворі

з контрол. АГ

(n=16)

Ренін

(нг/мл/ч) | 0,550,08 | 1,180,21* | 1,640,35*

Ангіотензин-I

(нг/мл) | 0,870,12 | 3,140,49* | 2,720,37*

Альдостерон

(пг/мл) | 65,48,21 |

217,115,2* | 112,3212,5*/**

НУП

(пг/мл) | 63,13,92 | 71,857,36 | 89,926,22*/**

Катехоламіни

(у.о.) | 233,582,7 | 253,863,1* | 237,243,5**

Примітка:

* - вірогідність різниці показників хворих з контролем.

** - вірогідність різниці показників хворих, що мають різну АГ.

При цьому вміст реніну і ангіотензину-I у хворих з різною гіпертензією суттєво не відрізнявся. Вірогідні відмінності були виявлені при дослідженні концентрації альдостерону – гормона, що грає важливу роль у формуванні АГ. У хворих, що мають злоякісну АГ, концентрація альдостерону в крові була вірогідно вище: 217,115,2 пг/мл (р0,001), ніж у хворих, які мали контрольовану АГ, де рівень альдостерону в крові становив 112,3212,5 пг/мл (р0,02).

Тяжкість гіпертензії у хворих на ГД реалізується і за допомогою САС. Так, концентрація катехоламінів в крові хворих, що мали злоякісну АГ, була вірогідно вище 253,863,1 ум.од. (р0,01) як відносно контролю, так і (р0,02) по відношенню до хворих, що мали контрольовану АГ, де рівень катехоламінів дорівнював 237,243,5 ум.од.

Також відмічалась різниця у вмісті в крові НУП – передсердного гормона, що має вазодилатуючі і, відповідно, гіпотензивні властивості. Динаміка його вмісту у хворих на ГД представляє великий інтерес, оскільки саме НУП є природним антагоністом РААС і, зокрема, інгібітором продукції альдостерону. Крім того, багато авторів схильні розглядати НУП в якості маркера лівошлуночкової дисфункції з метою визначення кардіального прогнозу у хворих на тривалій діалізній терапії. Як показали наші дослідження, у хворих з неконтрольованою АГ різниця у вмісті НУП порівняно з контролем була несуттєвою: 71,857,36 пг/мл (р0,05) і 63,13,92 пг/мл, відповідно. В той час як у пацієнтів з контрольованою АГ рівень НУП був значно підвищений 89,926,22 пг/мл (р0,01) як відносно контролю, так і відносно хворих із злоякісною АГ (р0,05). Це можна розцінювати як позитивну ознаку, оскільки НУП в умовах гіпергідратації і підвищеного АТ є депресорним чинником. Ймовірно, в цьому і полягає його прогностичне значення, адже у хворих, які мають контрольовану гіпертензію, відносно сприятливіший прогноз. При цьому, як вказують проведені дослідження, хворі з контрольованою АГ мають дещо кращу ехоструктуру міокарда порівняно з пацієнтами, які мають злоякісну АГ.

Було відмічено, що після сеансу ГД змінюється вміст вищеперелічених гормонів у хворих згідно динаміки АТ при різних варіантах перебігу гіпертензії. Дослідження показали, що у хворих з неконтрольованою АГ до сеансу ГД вміст реніну дорівнював 0,880,14 нг/мл/ч (р0,05) по відношенню до контролю, ангіотензину-I – 2,20,31 нг/мл (р0,05) і альдостерону – 219,615,7 пг/мл (р0,05). Рівень НУП у цих хворих вірогідно не відрізнявся від контролю і становив 77,039,31 пг/мл (р0,05). Після сеансу ГД у даної групи хворих відмічалось вірогідне підвищення середнього АТ (р0,05). Вміст реніну в крові при цьому збільшився вдвоє і дорівнював 1,720,29 нг/мл/ч (р0,01 по відношенню до контролю), концентрація ангіотензину-I також зростала і становила 4,070,53 нг/мл (р0,01). Рівень альдостерону вірогідно не змінювався (р0,05) і залишався достатньо високим 184,618,8 пг/мл по відношенню до контролю. Вміст КА в крові у хворих з неконтрольованою АГ після сеансу ГД ще більше збільшувався до 261,312,9 ум.од. (р0,01). Концентрація НУП в плазмі у хворих після сеансу не змінювалась, залишаючись невірогідно відмінною – 71,116,29 пг/мл - (р0,05) також і по відношенню до контролю.

У хворих з контрольованою гіпертензією після сеансу ГД середній АТ вірогідно знижувався (р0,05). При цьому концентрація реніну в крові у цих хворих після ГД практично не змінювалась (р0,05). До сеансу рівень реніну був 1,650,41 нг/мл/ч, а після становив 1,810,34 нг/мл/ч. Рівень ангіотензіну-I також залишався без суттєвих змін: 2,280,32 нг/мл до ГД і 3,160,47 нг/мл після (р0,05). Вміст альдостерону у цих пацієнтів після ГД значно знижувався з 153,911,3 пг/мл до 66,749,39 пг/мл і не відрізнявся від контролю (р0,05), але при цьому набагато відрізнявся (р0,001) від аналогічного показника у хворих із злоякісною АГ. Рівень КА в крові хворих з контрольованою АГ, як уже зазначено, в цілому був значно нижче (р0,02) порівняно з хворими із злоякісною АГ, при цьому після процедури ГД цей показник не змінювався, не відрізняючись від контролю. Концентрація НУП в плазмі у хворих з контрольованою АГ після сеансу не змінилась, залишаючись вірогідно високою (р0,05): 80,767,24 пг/мл по відношенню до контролю.

Таким чином, сеанс програмного ГД по-різному впливає на основні вазопресорні системи організму хворих, а ті, в свою чергу, зумовлюють різні варіанти перебігу АГ у діалізних пацієнтів. У хворих із злоякісною гіпертензією, на відміну від пацієнтів з контрольованою АГ, після сеансу спостерігається активація РААС і САС, яка проявляється підвищенням вмісту відповідних гормонів в крові. При цьому у хворих з контрольованою АГ відмічається підвищений вміст потужного вазодилатуючого гормона – НУП, що грає значну роль у формуванні різного перебігу гіпертензивного синдрому і, можливо, кардіологічного прогнозу у даних хворих.

У роботі було досліджено вплив метопрололу і каптоприлу на рівень гормонів РААС, НУП і САС. Результати спостереження показали, що у хворих із злоякісною гіпертензією двотижнева монотерапія метопрололом в дозі 100 мг/доб, або каптоприлом в дозі 50 мг/доб не має достатньо ефективної антигіпертензивної дії. Хоча на тлі прийому метопрололу АТ вірогідно знизився (р0,05), але часовий індекс за даними добового моніторування суттєво не змінився (р>0,05). У цієї ж групи хворих на тлі двотижневого прийому каптоприлу середній АТ також знизився (р0,05) порівняно з вихідним, але при цьому вірогідно (р0,05) відрізнявся і від показників хворих, які отримували метопролол. Часовий індекс в цьому випадку залишався незмінним. Необхідно зазначити, що середній АТ як в першій, так і у другій групі після лікування залишався вірогідно підвищеним (р0,01) порівняно з контрольною групою. У хворих із злоякісною АГ на тлі прийому каптоприлу, незважаючи на значне зниження (р0,01) альдостерону, залишались підвищеними рівень реніну і ангіотензину-I. При блокуванні інгібіторами АПФ перетворення ангіотензину-I в ангіотензин-II в організмі накопичуються ренін і ангіотензин-I. До того ж, ця група препаратів не впливає на вміст катехоламінів, які забезпечують потужний судинопресорний ефект, рівень яких залишався (р0,05) підвищеним.