НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

КАЛІНІН ЄВГЕН ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.32-00:615.37

ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РАННІМИ ФОРМАМИ РАКУ ПРЯМОЇ КИШКИ (Т1-2N0M0)

14.01.07 – Онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Антіпова Світлана Володимирівна,

Луганський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри онкології, радіології та

радіаційної медицини.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор

Чорний В’ячеслав Олександрович,

Інститут онкології АМН України,

головний науковий співробітник відділу

абдомінальної онкології;

– доктор медичних наук,

Потебня Григорій Платонович,

Інститут експериментальної патології, онкології і

радіобіології ім.. Р.Є. Кавецького НАН України,

завідувач відділу імуномодуляції.

Провідна установа – Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України,

кафедра онкології, м. Донецьк.

Захист відбудеться “ 16 ” травня 2007 року о 15.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, Київ, вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР

ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий “ ” 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Н.В. Бородай

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У багатьох високорозвинутих країнах рак прямої кишки (РПК) стійко зайняв 6-те місце у структурі онкологічних захворювань, а разом з пухлинами ободової кишки вийшов на 4-те місце. В Україні, як і в західних країнах, зберігається тенденція до росту числа хворих на РПК (Трапезников Н.Н. и соавт, 2005, Шалимов С.А., и соавт., 2005). В Луганській області захворюванність на РПК за останні 30 років зросла у 4 рази і складає 19,1 випадків на 100000 населення.

Найбільш складною проблемою онкопроктології є лікування та реабілітація хворих на рак дистального відділу прямої кишки, коли пухлина локалізована на відстані 4-7 см від анальної складки (Кікоть В.О., Чорний В.О., 1996, Бондарь Г.В., Башеев В.Х., 2003).

Основним методом лікування хворих на РПК залишається хірургічний. До недавнього часу найчастіше виконувалась черевно-промежинна екстирпація у більшості випадків пухлинного ураження прямої кишки. Починаючи з 80-х років послідовно зростала питома вага сфінктерозберігаючих резекцій. Однак, мабуть, найактуальнішою проблемою онкопроктології на сьогоднішній день є підвищення числа органозберігаючих операцій у хворих з ранніми формами РПК. Аналіз даних доступної літератури свідчить, що ці питання менш висвітлені для хворих з ранніми форми РПК (M. E. Arregui., J. M Sackier., 1999, Кікоть В.О., Чорний В.О., 2003). Основним аргументом відмови від виконання органозберігаючих операцій при ранніх формах РПК є думка про не радикалізм подібного втручання. Можливість збереження органу і його функції після органозберігаючих операцій, доповнених хіміо- та променевою терапією, при підтриманні задовільного рівня віддалених результатів дозволила б у значній мірі розв'язати проблему підвищення якості життя хворих на РПК в цілому, позбавити пацієнтів від цілого комплексу негативних психологічних, соціальних і медичних проблем (Fielding L.P., 2006).

Відомо, що ракова пухлина здатна захищати себе від імунітету хазяїна за рахунок синтезу імуносупресорних білків (Бережна Н.М., Чехун В.Ф., 2005). Після операції та у подальшому під час хіміо- та променевої терапії у онкологічних хворих нерідко посилюються метаболічні та імунні порушення, які стають причиною припинення променевої терапії та ризику відновлення пухлинного росту. Це вимагає пошуку додаткових факторів, здатних забезпечити стійку загибель ракових клітин і надати можливість завершити у повному обсязі променеву терапію (Чехун В.Ф. 2000; Шалімов С.О. та співавт., 2000).

Відносно ранньої онкологічної патології залишається багато невизначених питань, пов’язаних, по-перше, з індивідуальною оцінкою ступеня злоякісності неоплазії і її прогресії у залежності від порушень функції різних систем і органів у хворих на ранній РПК (Бережна Н.М., Чехун В.Ф., 2005; Гельштейн В.И., 2003). По-друге, має значення пов’язаний з цим вибір методу лікування і медична реабілітація таких хворих у післяопераційному періоді. Саме на важливість вивчення цих питань вказує ряд досліджень (АлександровВ.Б., 2003; Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004).

Проведення органозберігаючих операцій є – альтернативою до існуючих способів лікування, але при цьому необхідний ретельний відбір хворих на РПК з урахуванням біологічних особливостей пухлинного росту, до яких, зокрема, належать проліферативні потенціі пухлин (Воробьев Г.И. и соавт., 2004). Важливими є дослідження експресії білка р53 і антигену Кі-67, які задіяні у регуляції клітинного циклу на ранніх етапах розвитку РПК, та показників мітотичної активності пухлинних клітин. Використання зазначених показників у співставленні з морфологічними особливостями пухлини (гістологічна будова, ступінь диференціювання, форма росту та ін.) дуже актуально для індивідуальної характерристики біологічних особливостей раннього РПК (Налєскіна Л.А., Воробйова Л.Р., Поліщук Л.З., 2001; Налєскіна Л.А., Олійніченко Г.П., 2005).

Таким чином, оцінюючи вищеподане, можна стверджувати, що проблема діагностики і вибір методу лікування хворих на ранній РПК є однією із актуальних і важливих проблем онкології, яка потребує подальших наукових розробок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми "Клініко-патогенетична характеристика, лікування і профілактика раку прямої кишки" (№ держреєстрації 0102U3776).

Мета роботи – обґрунтувати ефективність та перспективність проведення органозберігаючих операцій у хворих на ранній РПК дистальної локалізації на тлі даних комплексного дослідження особливостей пухлинного процесу і оцінки безпосередніх та віддалених результатів лікування.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:

1. Визначити клінічні, цитоморфологічні та імуногістохімічні особливості пухлинного процесу у хворих на ранній РПК.

2. Дослідити показники клітинної і гуморальної ланки імунітету у хворих на ранній РПК до лікування та їх зміни у ранньому післяопераційному періоді.

3. Визначити концентрацію “середніх молекул” (СМ), зміни перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та активність ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у обстежених хворих до лікування та проаналізувати динаміку цих показників після трансанального видалення пухлин і черевно-анальної резекції прямої кишки.

4. Провести аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих після трансанального видалення пухлин і черевно-анальної резекції прямої кишки.

5. Розробити алгоритм вибору тактики лікування хворих з ранніми формами раку прямої кишки.

Об’єкт дослідження – 158 хворих з нижньо- та середньоампулярною локалізацією РПК стадії Т1-2N0M0.

Предмет дослідження – безпосередні і віддалені результати лікування хворих на ранній рак після трансанального видалення пухлин і черевно-анальної резекції прямої кишки.

Методи дослідження – загальноприйняті клінічні, інструментальні, імунологічні, біохімічні, імуноферментний аналіз, цитоморфологічні, імуногістохімічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Визначена гетерогенність раннього РПК за клінічними і морфологічними параметрами, за експресією білків р53 і Кі-67, мітотичною активністю клітин пухлини, що стало підґрунтям для вибору методу хірургічного лікування хворих. На початкових стадіях РПК встановлено зміни клітинної і гуморальної ланок імунітету, а також порушення метаболічного гомеостазу, що проявлялось синдромом ендогенної “метаболічної” інтоксикації і взаємозалежністю змін в системі ПОЛ-АОЗ. Обґрунтована доцільність проведення імунокорекції та імунореабілітації у хворих даного профілю з використанням імунотропних препаратів (ербісолу, глутаргіну та циклоферону). На підставі результатів комплексного дослідження обґрунтовано доцільність трансанального видалення пухлин як оптимального хірургічного методу лікування хворих на ранній РПК з нижньо- та середньоампулярною локалізацією. Доведені переваги трансанального видалення пухлин порівняно з черевно-анальною резекцією прямої кишки за безпосередніми і віддаленими результатами лікування хворих на ранній РПК, а саме за оцінкою 3-10-річної загальної і безрецидивної виживаності.

Практичне значення отриманих результатів. Поданий порівняльний аналіз результатів застосування трансанального видалення пухлини і черевно-анальної резекції при захворюванні на рак нижньо- та середньоампулярного відділу прямої кишки. Доведена можливість та ефективність використання органозберігаючих операцій при захворюванні на ранній РПК, які покращують якість життя хворих. Розроблена схема комплексного лікування хворих після хірургічних втручань на прямій кишці. Для визначення показань до проведення ендоскопічних операцій у хворих на ранній РПК необхідна комплексна характеристика клінічних і біологічних особливостей пухлини. Це є необхідним етапом обстеження хворих з метою оцінки розмірів, гли-бини інвазії, ступеня диференціювання пухлини, її проліферативного потенціалу, відсутності чи наявності метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Запропоновано метод імунокорекції порушень імунологічного гомеостазу, який у комплексі з комбінованим лікуванням хворих на ранній РПК покращує безпосередні та віддалені результати.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені у практику в Луганському клінічному обласному онкологічному диспансері, онкологічних диспансерах міст Алчевська, Стаханова, Красного Луча. Основні положення дисертації використовуються у лекціях та практичних заняттях студентів кафедри онкології, радіології та радіаційної медицини Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто поставлено мету і сформульовано задачі дослідження, проведено інформаційний пошук і аналіз сучасної літератури по темі дисертації. Автор самостійно здійснював підбір, обстеження і лікування хворих, які знаходились у Луганському клінічному обласному онкологічному диспансері, проводив динамічне спостереження за ними після комбінованого лікування. Самостійно обґрунтував комплекс критеріїв, що відображають клінічні особливості пухлинного процесу у хворих на РПК. Автором самостійно проведено статистичну обробку даних обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, на підставі чого були сформульовані основні положення і висновки дисертаційної роботи, а також практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: VIII з’їзді онкологів України (Вінниця, 1995); міжнародному симпозіумі з питань медико-біологічних аспектів імунології онкологічних захворювань (Ізраїль, 1996); конференції “Навколишнє середовище і генетика раку” (Київ, 1999); II з’їзді онкологів країн СНД за участю вчених США, Європи і Азії (Київ, 2000); конференції “Проблеми онкоiмунології: науковi та прикладнi аспекти” (Київ, 2003); XI з’їзді онкологів України (Судак, 2006), науково-практичній конференції „Сучасні аспекти діагностики та лікування колоректального раку” (Харків, 2006), засіданнях науково-медичного товариства онкологів Луганської області (2000-2006).

Публікації. Основні результати дисертації опубліковані в 16 наукових статтях, в тому числі 15 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України ( 14 з них особисті) та 4 тезах матеріалів з’їздів та наукових конференцій. 1 патент включено до реєстру галузевих нововведень МОЗ України.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 150 сторінках машинопису, включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, узагальнення та аналіз отриманих результатів, висновки, список використаних джерел, який включає 244 робіт, з них 152 українських і російських та 92 іноземних. Дисертація ілюстрована 36 таблицями і 13 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під нашим наглядом були 158 хворих з ранніми формами РПК (Т1-2NоМо), які проходили лікування на базі Луганського обласного клінічного онкологічного диспансеру з 1991 до 2007 рр. Із дослідження виключалися хворі без чіткої морфологічної веріфікації діагнозу; ті хворі, які не завершили повний курс обстеження і лікування та ті, у яких виявлені віддаленні метастази, а також розміри пухлини були понад 3 см. Всі хворі були сповіщені про дослідження та дали свою згоду на участь у його проведенні.

При оцінці розповсюдженості пухлинного процесу у хворих з ранніми формами РПК керувались міжнародною класифікацією TNM (UICC) 6 видання та патоморфологічною класифікацією WHO (1973 р.). Згідно класифікації TNM, в усіх обстежених і пролікованих нами хворих рак інфільтрував тільки підслизовий або м’язовий шар прямої кишки, а регіонарні або віддалені метастази у цих хворих були відсутні (Т1-2N0M0).

З метою виявлення збільшених лімфатичних вузлів використовували внутрішньопорожнинне ультразвукове дослідження на апараті ULTRASOUND SCANNER RADMIR. У 95 (60,1 %) хворих розміри пухлин коливались від 2 до 3см, у 52 (32,9 %) – від 1 до 2 см, і тільки у 11 (7 %) - розміри пухлини були найменшими і становили 0,5 – 1 см.

Нижній край пухлини знаходився у 91 хворого (57,6%) на відстані від 6 до 8 см від ануса, у 43 (27,2%) – від 4 до 6 см, у 24 (15,2%) хворих - на відстані від 2 до 4 см.

Гістологічне дослідження біоптатів показало, що переважали високодиференційовані аденокарциноми (93 випадки - 58,8%), помірнодиференційовані аденокарциноми були у 65 (41,2%) хворих. У 72 хворих (45,56%) інфільтрація була тільки до підслизового шару (Т1), у 86 (54,44%) - до м'язового шару (Т2).

Кількість Т- і В-лімфоцитів визначали із застосуванням моноклональних антитіл (МКАТ) за допомогою проточної цитофлуориметрії. Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгліколя з молекулярною масою 6000 дальтон. Активність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за вмістом у крові проміжних продуктів пероксидації ліпідів – дієнових кон?югатів (ДК) та кінцевого продукту ПОЛ – малонового діальдегіду (МДА) спектрофотометричним методом. За допомогою спектрофотометрії визначали також активність ферментів системи АОЗ – супероксидисмутази (СОД) та каталази (КТ). Рівень СМ досліджували методом, запропонованим В.В. Ніколайчиком. Для визначення мітотичного індексу рахували число клітин у стані мітозу на 2000-3000 пухлинних клітин. Кількість патологічних мітозів визначали як число патологічних мітозів серед усіх виявлених. Для визначення проліферативної активності пухлин проводили імуногістохімічній аналіз експресії білку р53 та антигену Кі-67 з використанням моноклональних антитіл. В якості вторинних антитіл використовували фрагменти антимишиних імуноглобулінів кози. Рівень у крові пухлиноасоційованого маркера СА 19-9 визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи ООО” Хема-Медика”. Рівень у крові раковоембріонального антигена (РЕА) оцінювали з використанням непрямого варіанта імунофлюоресцентного методу.

Із 158 хворих на ранній рак прямої кишки нами проведено трансанальне видалення пухлин (ТВП) прямої кишки у 92 (58,23%) хворих, черевно-анальна резекція (ЧАР) прямої кишки у 66 (41,77%). ТВП проводили методом електрокоагуляції за допомогою електроножа під контролем ректоскопа з волоконним світловодом із захопленням усіх шарів кишки, з наступним ушиванням дефекту стінки кишки вузловими швами. Операція проводилась під тотальним внутрішньовенним знеболюванням. Хворим після ТВП проводили променеву і хіміотерапію, хворим після ЧАР вона не проводилась. Після проведення органозберігаючого хірургічного лікування (ТВП) хворі отримували дистанційну променеву терапію за стандартною методикою.

Одночасно з початком променевої терапії шляхом проведення лімфотропної терапії вводили 5-фторурацил у разовій дозі 1,0 г через день до сумарної дози 5,0-7,0 г та метронідазол 100 мл через день (всього п’ять введень). При відсут-ності ознак рецидивів пухлинного росту через два тижні після закінчення дистанційної променевої терапії проводили другий етап променевої терапії - внутрішньопорожнинна _терапія проводилась на апараті “АГАТ-3В” з джерелом випромінювання Со60 (А=1,33 1010 БК). Разова доза складала 5 Гр двічі на тиждень до сумарної дози 20 Гр.

Після операціі призначався циклоферон по 2 мл у вигляді 12,5%-ого розчину 1 раз на добу за загальноприйнятою схемою, ербісол - по 2-4 мл внутрішньом’язово протягом 10-14 діб, глутаргін - по 15-20 мл 4%-ого розчину внутрішньовенно двічі на добу протягом 5-7 діб, а потім по 2 таблетки тричі на день протягом 7-10 днів. Сучасні кремнеземні ентеросорбенти (полісорб) призначали хворим у вигляді 2%-ої водної суспензії per os по 150-200 мл тричі на добу в інтервалах між вживанням їжі протягом 10-15 діб поспіль.

Оцінювалися суб'єктивні ознаки за тестами, запропонованими В.Д.Федоровим: добра функція - утримує кал та гази; задовільна - утримує кал, не завжди гази; незадовільна - кал та гази не утримує.

Аналіз виживаності хворих проводився на підставі даних Луганського лікарняного канцер-реєстру. Обробка наших даних проведена моментним методом побудови таблиць дожиття за Кaplan-Meyer i Mantel (1966) Статистичну обробку отриманих результатів дослідження здійснювали на персональному комп’ютері Intel Pentium III 800 за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Exel Stadia 6.1/prof та Statistica).

При статистичній обробці матеріалу обчислюва-лися середня арифметична (М), її помилка (m), середнє квадратичне відхилення (), коефіцієнт варіації (v), дисперсія (Д). При вивченні можливого взаємозв'язку між двома вибірками для оцінки ступеня її сили визначався коефіцієнт лінійної кореляції (r). Достовірність відмінностей середніх величин двох вибірок оціню-вали на підставі критерію Ст’юдента (t) з урахуванням його параметрів, прийнятих у медико-біологічних дослідженнях.

Результати досліджень та їх обговорення.

У даному дослідженні виявлена значна індивідуальна варіабельність клінічних, морфологічних, імуногістохімічних, імунологічних показників, що пов'язано з індивідуальними особливостями виникнення і розвитку злоякісного процесу. Результати зіставлення отриманих даних з іншими клінічними параметрами пухлинного росту у прямій кишці (ступенем диференціації, показниками мітотичної активності, експресією маркерів проліферації, рівнем пухлиноасоційованих маркерів) е обґрунтованою підставою для індивідуального підходу до вибору методу лікування хворих на ранній РПК. Проведення аналізу цих параметрів дозволило виділити 37 найбільш значущих показників (табл. 1).

Таблиця1

Клініко-патологічні характеристики раннього раку прямої кишки по мірі зниження їх інформативності по Кульбаку (РІК)

№ | Показник | Міра Кульбака | Ртмф

1 | 2 | 3 | 4

Р14 | Розмір пухлини (? 3 см) | 0,7459 | 0,0

Р11 | Ступінь диференціювання (G1-G2) | 0,6431 | 0,0

Р10 | Форма росту (екзофітна) | 0,5804 | 0,0

Р12 | Глибина ураження стінки кишки (Т1-Т2) | 0,4794 | 0,0

Р1 | Стан реґіонарних лімфовузлів (N0) | 0,4581 | 0,0

Р32 | Локалізація пухлини (?8 см від ануса) | 0,3367 | 0,0

Р8 | Ускладнення (кровотеча, анемія) | 0,3114 | 0,0

Р30 | Кі-67 (>10%) | 0,2939 | 0,0

Р33 | р53 (>5%) | 0,2817 | 0,0

Р28 | Са 19-9 (>35 МО/мл) | 0,2796 | 0,0

Р31 | РЕА (>5 нг/мл) | 0,2699 | 0,0

Продовження таблиці 1.

1 | 2 | 3 | 4

Р34 | Мітотичний індекс(>3‰) | 0,2533 | 0,0

Р35 | Кількість патологічних мітозів (>25%) | 0,2457 | 0,0

Р37 | Кількість Т-лімфоцитів (<35%) | 0,2250 | 0,0002

Р7 | Коефіцієнт CD4/CD8 (<1,4) | 0,2105 | 0,0036

Р15 | Рівень ЦІК (>2.4 г/л) | 0,2092 | 0,0078

Р19 | СМ (>1,1 г/л) | 0,1992 | 0,0079

Р26 | CD22 (<20%) | 0,1807 | 0,0020

Р39 | МДА (>10 ммоль/л) | 0,1807 | 0,0009

Р38 | ПГЕ (>8%) | 0,1687 | 0,0016

Р5 | СОД (<20 МО мг/НЬ) | 0,1620 | 0,0270

Р13 | Наявність аденоматозних поліпів | 0,1252 | 0,0334

Р29 | Вік хворих (старіше 40 років) | 0.1243 | 0,0247

Р18 | Наявність ворсинчастих поліпів | 0,1227 | 0,936

Р4 | Обтяжений онкологічний спадковий анамнез | 0,1211 | 0,1056

Р3 | Дифузний поліпоз ободової кишки | 0,1201 | 0,1258

Р16 | Хронічні парапроктити | 0,1180 | 0,1010

Р20 | Геморой | 0,1158 | 0,0641

Р23 | Серцево-судинни захворювання | 0,1059 | 0,0653

Р27 | Цукровий діабет | 0,1055 | 0,0864

Р9 | Хронічні коліти | 0,1034 | 0,1376

Р6 | Робота з пестицидами та ядохімікатами | 0,1029 | 0,0831

У результаті обробки даних за допомогою комп'ютерної програми “нейронних мереж” була отримана можливість зробити рекомендації, щодо тактики лікування хворих з ранніми формами РПК: “доцільне ендоскопічне видалення пухлини” або “доцільне хірургічне лікування в обсязі ЧАР”, “доцільне призначення імунокорекції” або “рекомендація не визначена”. (Рис. 1).

Рис. 1. Рекомендації комп’ютерної програми за результатами обстеження щодо вибору тактики лікування хворих на ранній рак РПК.

Мітотичний індекс у досліджених препаратах був варіабельним і коливався від 1,5 до 6,7 ‰, складаючи у середньому 5,8±2,7‰. Кількість патологічних мітозів також коливалась у межах 22,6-73,1%, складаючи у середньому 52,6±8,8%. Враховуючи значні індивідуальні коливання вивчених показників, ми виділили градації цих показників (низкі, середні та високі) для наступної математичної обробки цих даних. Середні та високі показники мітотичного індексу (більш 3,0 ‰) були у 85 хворих (53,79%) та патологічних мітозів (більш 25%) - у 83 хворих (52,5%) (табл. 2). Це поєднувалось зі зростанням вірогідності появи рецидивів та ризику проведення ТВП прямої кишки.

Таблиця 2

Градації рівня показників мітотичної активності РПК

Показники (М ± m) | Градації показників, n (%)

Низькі | Середні | Високі

Мітотичний індекс, ‰,

(4,6 ± 2,1) | до 2,9

73 (46%) | 3,0–4,9

36 (23%) | більше 5,0

49 (31%)

Кількість патологічних мітозів, %

(52,6 ± 9,4) | до 25,0

75 (47,5%) | 26,0–39,0

34 (21,5%) | більше 40,0

49 (31%)

Позитивна експресія мутантного білку р53 (від 5 до 50% імунофарбованих клітин) відмічена у 62 (39,2%) хворих із загальної кількості обстежених; його гіперекспресія (понад 50% імунофарбованих клітин) спостерігалася у 32 (20,3%). (табл. 3). Низький індекс проліферації (експресія антигену Кі-67 виявлялась менше ніж у 10% імунофарбованих клітин) виявлено лише у 17 (10,8%) хворих з ранніми формами РПК, тоді як у 82 (51,9%) він був високим (понад 20% імунофарбованих клітин).

Таблиця 3.

Градації рівня експресії білку р53 і антигену Кі-67 у пухлинах хворих на ранній РПК

Рівень експресії | Градації показників, n (/%)

білок р53 | < 5%

(негативний)

64 (40,5%) | Від 5 до 50%

(позитивний)

62 (39,2%) | >50%

(гіперекспресія)

32 (20,3%)

Кі-67 | < 10%

(низький) 17

(10,8%) | Від 10 до 20%

(помірний)

59 (37,3%) | >20%

(значний)

82 (51,9%)

Рівень у крові пухлиноасоційованого маркеру СА-19-9 у межах норми відмічено лише у 12 (7,6%) з числа обстежених, його коливання у межах 35–60 МО/мл – у 36 (22,8%), тоді як у більшості па-цієнтів (111 – 70,2%) він перевищував 60 МО/мл.

Рівень у крові РЕА від 5,1 нг/мл до 20 нг/мл (при нормі < 5 нг/мл) мав місце у 36 (22,8%) пацієнтів, тоді як у 107 (67,7%) перевищував рівень 20 нг/мл (табл. 4). Індивідуальний аналіз показав, що у хворих, яким було виконано ЧАР прямої кишки, вищевказані показни-ки були більш порушеними, що корелювало з показником мітотичної активності. Порівняння результатів різних способів хірургічного втручання у хворих з ранніми формами РПК показало, що більш ефективними та пер-спективними стають органозберігаючі операції з подальшою хіміотерапією. Функція сфінктера щодо утримання газів та калу через 12 місяців від початку лікування була доброю у 76 (82,6%) хворих з числа тих, яким виконано ТВП, та лише у 19 (28,8%) пацієнтів після ЧАР прямої кишки; задовільною у 16 (17,4%) та 21 (31,8%) спостереженню, відповідно. У той же час незадовільних результатів серед осіб, які зазнали оперативного втручання ендоскопічним методом, не було взагалі, тоді як у разі виконання ЧАР прямої кишки даний показник становив 26 (39,4%) спостережень (Р<0,05).

Таблиця 4

Градації рівня маркерів СА-19-9 та РЕА у сироватці крові хворих на ранній РПК

Маркер | Градації показників, n (/%)

СА-19-9 | <35 МО/мл

12 (7,6%) | 35-60 МО/мл

35 (22,2%) | >60 МО/мл

111 (70,2%)

РЕА | <5 нг/мл

15 (9,5%) | 5-20 нг/мл

36 (22,8%) | >20 нг/мл

107 (67,7%)

Імунні порушення переважно характеризувалися Т-лімфопенією та дисбалансом субпопуляційного складу Т-лімфоцитів у бік зменшення рівня циркулюючих Т-хелперів/супресорів (клітини з фенотипом СD4+ у середньому до 24,3±1,3%, Р<0,05). Внаслідок цього значення імунорегуляторного індексу СD4/СD8 коливалося у межах 1,28±0,3 (Р<0,01). (табл. 5).

Таблиця 5

Вплив імунокорекції на імунні та біохімічні показники у хворих на РПК

Показники | Норма | Основна група, n = 92 | Група порівняння, n = 66 | Р

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

CD3 (%) | 69,5±2,2 | 56,5±2,1* | 49,1±0,8* | 57,1±1.6** | 45,5±0,6** | >0,05

CD4 (%) | 45.4±1,3 | 26.2±1,3** | 34,2±0,3** | 26.6±1.1** | 30,2±0,3*** | =0,05

CD4/CD8 | 2,0±0,02 | 1,25±0,02** | 1,79±0,03** | 1,28±0,01*** | 1,66±0,02*** | <0,01

ЦІК заг. г/л | 1,88±0,03 | 3,12±0,09*** | 3,76±0,03*** | 2,96±0,12*** | 4.01±0,03*** | <0,01

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

11S-19S % | 32,2±1,4 | 39,9±2,1* | 47,1±1,5** | 39,2±1,9 | 50,1±1.1** | <0,05

СМ, г/л | 2,02±0,08 | 3,69±0,07*** | 1,67±0,02 | 3,75±0,09*** | 1,23±0,05 | >0,1

МДА, мкмоль/л | 3,6±0,7 | 10,1±0,6** | 11,6±0,4** | 10,9±0,5** | 12,3±0,5** | >0,05

КТ, ммоль/л | 6,7±1,1 | 23,9±1,2*** | 25,1±1,3*** | 25,7±1,2*** | 26,4±1,1** | >0,05

Примітка: достовірність різниці показників в групі до і після лікування при значеннях р: *-< 0.05; **-<0,01; ***-< 0.001; р- достовірність різниці між показником в основній групі та групі порівняння після лікування.

У 79,4% хворих з ранніми формами РПК після ЧАР прямої кишки та у 87% хворих після ТВП прямої кишки з наступною радіохіміотерапією встановлено погіршення імунологічних показників, що полягало у зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів і Т-хелперів-супресорів, а також імунорегуляторного індексу СD4/CD8; активації аутоімунних реакцій, підвищенні рівня ЦІК за рахунок середньомолекулярної фракції (11S-19S), а також рівня СМ (табл. 5). Це вимагало призначення імунокорегуючої терапії.

Встановлено, що використання імунокорекції, як допоміжного засобу при хірургічному та комбінованому лікуванні, сприяло більш швидкому та повноцінному відновленню вивчених лабораторних показників (табл. 5) та покращенню безпосередніх і віддалених результатів лікування (табл. 6).

Таблиця 6

Зіставлення загальної та безрецидивної виживанності хворих на ранній РПК у залежності від методу лікування і застосування імунотропних препаратів

Термін спостереження | Методи лікування і виживаність хворих (%)

ЧАРПК | ТВП + РХТ

з імунокорекцією | без імунокорекції | з імунокорекцією | без імунокорекції

n=32 | n=34 | n=46 | n=46

Загальна виживаність

3 роки | 92,4±4,2 | 91,4±5,9 | 97,4±2,6 | 94,1±3,3

5 років | 86,7±5,5 | 81,4±8,5 | 94,2±4,0 | 91,9±3,9

7 років | 83,8±6,1 | 81,4±8,5 | 90,9±5,0 | 89,7±4,4

10 років | 81,0±6,1 | 76,3±9,4 | 87,7±5,8 | 85,2±5,2

Безрецидивна виживаність

3 роки | 95,0±3,5 | 95,3±4,5 | 97,4±2,6 | 95,9±2,8

5 років | 89,2±5,1 | 85,4±7,8 | 97,4±2,6 | 93,8±3,5

7 років | 86,4±5,7 | 85,4±7,8 | 94,2±4,0 | 91,6±4,0

10 років | 83,5±6,2 | 80,4±8,8 | 90,9±5,0 | 87,1±4,9

Покращення загального самопочуття таких хворих відбувалося у середньому на 14,6±0,4 доби швидше, ніж хворих, які не одержували імунокорегуючі препарати (р<0,01); нормалізація сну - на 13,2±1,2 діб (р<0,05), підвищення фізичної працездатності - на 17,6±0,1 (р<0,01) і розумової - на 9,4±1,1 діб скоріше (р<0,05). Сумарно з ранніх ускладнень хіміо- та променевої терапії, що з'являлись через 4-5 днів від початку лікування, були анорексія (у 7 хворих - 15,2%) та пронос (у 14 хворих - 30,4%). Частота виникнення ректитів, які з'являлись на тлі внутрішньопроменевої терапії, стано-вила 19 (41,3%) випадків. Частота розвитку інших пізніх ускладнень хіміопроменевого лікування хворих на ранні форми РПК, в тому числі лейкопенії в 3,1 рази та в 2,2 рази тромбоцитопенії зменшилась у порівнянні з такою у хворих, які не одержували імунотропні препарати. Загибелі хворих внаслідок вказаних ускладнень не було відмічено.

У цілому повторні оперативні втручання в обсязі ЧАР прямої кишки у хворих внаслідок розвитку рецидиву захворювання виконані у 7 осіб (15,2%). При цьому такі операції протягом перших 2-3 місяців від початку лікування з “мінімальним” обсягом проведені у 5 (71,4%) хворих. Віддалених ме-тастазів в обох групах не було відмічено.

Показник загальної 3-річної виживаності хворих після ТВП прямої кишки з радіохіміотерапією порівняно з цим показником після ЧАР збільшився на 3,3%, 5-річної – на 2,3%, 10-річної – на 2,5%(рис. 2).

Рис. 2. Показники 3- – 10-річної загальної виживаності хворих на ранній РПК у залежності від виду лікування: ЧАР або ТВП прямої кишки з наступною радіохіміотерапією.

Щодо безрецидивної виживаності хворих на ранній РПК у залежності від виду оперативного втручання і прийому імунотропних препаратів, то у хворих після ЧАР 3-річний показник був однаковим порівняно з таким у хворих, яким не проводилась імунокорекція, і становив 95%. У хворих після ЧАР із імунокорекцією 5- і 10-річна безрецидивна виживаність збільшувалась відповідно на 3,6% і 3,8% (рис. 3.).

Рис. 3. Показники 3- – 10-річної безрецидивної виживаності хворих на ранній РПК в залежності від виду лікування (ЧАР та ТВП прямої кишки).

ВИСНОВКИ

В дисертації обґрунтована методологія проведення органозберігаючих операцій із застосуванням хіміопроменевої терапії та корекції імунного і метаболічного гомеостазу як оптимальний метод лікування хворих на ранній рак прямої кишки.

1. В результаті комплексного обстеження хворих на ранній рак РПК визначені 37 найбільш значимих показників інформативності для прогнозування перебігу захворювання і вибору тактики лікування, на основі чого розроблена математична програма вибору методу лікування хворих на ранні форми раку прямої кишки.

2. Проведений зрівняльний аналіз результатів лікування хворих на ранні форми РПК показав, що заміна черевно-анальної резекції прямої кишки органозберігаючими операціями при захворюванні на ранній рак прямої кишки призводить до значного зменшення зв’язаних з нею негативних психологічних, соціальних та медичних проблем.

3. Можливість залишку та заносу пухлинних мікрометастазів при органозберігаючих операціях вимагає проведення хіміо-променевоі терапії, імунокорекції після операції у хворих з ранніми формами раку прямої кишки.

4. У 79,4% хворих з ранніми формами РПК після ЧАР та у 87% хворих після ТВП прямої кишки з наступною радіохіміотерапією встановлено погіршення імунних показників, що полягало у зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів і Т-хелперів-супресорів, а також імунорегуляторного індексу СD4/CD8; активації аутоімунних реакцій, підвищенні рівня ЦІК за рахунок середньомолекулярної фракції (11S-19S), а також рівня СМ.

5. Застосування імунокорекції при органозберігаючих операціях позитивно впливало на перебіг післяопераційного періоду, що проявлялось зменшенням ускладень в ранньому післяопераційному періоді та під час хіміопроменевої терапії в 2 рази і скороченням післяопераційного ліжко-дня на 17,6±0,1 (р<0,01).

6. Безпосередні результати трансанального видалення пухлини і черевно-анальних резекцій при захворюванні на ранній рак прямої кишки (післяопераційні ускладнення – 1,08% і 27%, відповідно; забезпечення задовільних результатів анальної континенції через 12 місяців після операції 78% і 60%, відповідно), переконливо свідчать про перевагу органозберігаючих операцій.

7. Віддалені результати лікування при трансанальному видаленні пухлини і черевно-анальній резекції у хворих на ранній рак прямої кишки (за даними 5- та 10-річної виживаності хворих) не відрізняються.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі методу хірургічного втручання у хворих на ранній РПК з нижньо- та середньоампулярною локалізацією пухлини (ЧАР прямої кишки або трансанальне видалення пухлини) доцільно враховувати „паспорт пухлини”: показники ін-струментального дослідження (ректороманоскопії, УЗД органів черевної порожнини, внутрішньопорожнинне УЗД прямої кишки, в тому числі з кон-трастуванням, пункції параректальних лімфатичних вузлів), а також рівень у крові СА-19-9 і РЕА, експресію у пухлинній тканині р53 та Кі-67; мітотичну активність клітин; рівень у крові Т-лімфоцитів, циркулюючих Т-хелперів/супресорів, значення імунорегуляторного ін-дексу СD4/СD8, загальний вміст ЦІК та частку їх середньомолекулярних комплексів, рівень “середніх молекул”, МДА та ДК.

При цьому при розмірах пухлини до 3 см, інвазії м'язового шару, відсутності параректальних метастазів, а також значеннях СА-19-9 менше 35 МО/мл, рівня експресії р53 - менше 5% та Кі-67 - менше 20%, невисокій мітотичній активності клітин; рівні Т-лімфоцитів понад 54%, Т-хелпе-рів/супресорів більше 30%, значенні імунорегуляторного індексу СD/СD8 понад 1,42; вмісті середньомолекулярних фракцій ЦІК нижче 40%, рівні “середніх молекул” менше 1,15г/л, та МДА менше 12 ммоль/л, показано трансанальне видалення пухлини.

2. Органозберігаючі операції у хворих з ранніми формами РПК доцільно доповнювати дистанційною променевою терапією (СОД 40 Гр), внутрішньопорожнинним опроміненням (СОД 20 Гр, разова доза 5 Гр) на тлі лімфотропної хіміотерапії з використанням 5-фторурацилу у разовій дозі 1,0 г через день (всього 5 введень) та лімфотропним введенням метронідазолу 0,5% 100 мл (всього 5-7 введень).

3. Для зниження вираженості синдрому “ендогенної” інтоксикації та ліквідації порушень імунного статусу у хворих з ранніми формами РПК, яким проводиться радіохіміотерапія, доцільно вводити ербісол у дозі 2-4 мл внутрішньом'язово протягом 10-14 діб у комбінації з іншим імунокоригуючим препаратом ( циклоферон) у середньотерапевтичних дозуваннях.

4. У подальшому через 1, 3, 6 та 12 місяців після завершення комбіно-ваного лікування хворих на РПК з дистальною локалізацією в якості медичної імунореабілітації доцільні повторні курси ербісолу, глутаргіну та ціклоферону у середньотерапевтичних дозуваннях з урахуванням динаміки імунологічних та біохімічних показників.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Калинин Е.В. Эффективность комбинированного лечения начальных форм рака прямой кишки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. – Київ, Луганськ, Харків.- 2002. - Випуск 5 (44) - С.207-213.

2. Калинин Е.В. Состояние клеточного иммунитета при комбинированном лечении местнораспространенного рака прямой кишки //Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. – Київ, Луганськ, Харків.- 2002.- Випуск 6 (45). - С.175-182.

3. Калинин Е.В. Влияние протефлазида на показатели клеточного иммунитета при проведении иммунореабилитации у больных начальными формами рака прямой кишки после проведения хирургического и химиолучевого лечения. // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць – Київ, Луганськ, Харків.- 2003. - Випуск 1 (47).- С. 229-240.

4. Калінін Є.В. Показники клітинного імунітету у хворих з рецидивами раку прямої кишки // Онкология. - 2003.- Т5, №1.- С.77-78.

5. Калінін Є.В. Вплив глутаргіну у комплексному лікуванні хворих на рак прямої кишки. // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць – Київ, Луганськ, Харків.- 2003. - Випуск 6 (52). - С.200-205.

6. Калинин Е.В. Влияние комбинации эрбисола и циклоферона на показатели клеточного иммунитета в комплексном лечении начальних форм (Т1-Т2) рака прямой кишки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць– Київ, Луганськ, Харків.- 2003. - Випуск 3 (49) - С.229-236.

7. Калінін Є.В. Ефективність глутаргіну при корекції метаболічних порушень у хворих з ранніми формами раку прямої кишки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць – Київ, Луганськ, Харків.- 2003. - Випуск 5 (51).- С.215-221.

8. Калінін Є.В. Циркулюючі імунні комплекси та їх молекулярний склад у хворих з рецидивами раку прямої кишки // Український медичний альманах. - 2003.- Т.6, №3.- С.59-61.

9. Калінін Є.В. Показники пероксидації ліпідів системи антиоксидантного захисту у хворих з рецидивами раку прямої кишки // Український медичний альманах. – 2003. – Т.6, №4.-С.67-68.

10. Калінін Є.В. Ефективність глутаргіну в сполученні з ентеросорбцією при імунореабілітації хворих на рак прямої кишки // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць – Київ, Луганськ, Харків.- 2004. – Випуск 4 (57).- С.198-204.

11. Калінін Є.В. Ефективність імунокорекції як допоміжного способу лікування хворих з „ранніми” формами раку прямої кишки (Т1-2N0M0). // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць – Київ, Луганськ, Харків.- 2004. – Випуск 5 (58).- С.202-208.

12. Калінін Є.В. Вплив диференційованої імунокорекції на клінічні показники та інтерферонів статус хворих на „ранні” форми раку прямої кишки при комбінованому лікуванні // Український медичний альманах.- 2004.- Т.7, №6. – С.61-63.

13. Калінін Є.В. Інтерфероновий статус хворих на рак прямої кишки при комбінованому лікуванні // Український медичний альманах.- 2004.- Т7, №5.- С.75-76.

14. Калінін Є.В., Антіпова С.В. Клініко-морфологічна характеристика ранніх форм раку прямої кишки //Український медичний альманах.- 2006.- Т9, №3.- С.50-53. (Особистий внесок дисертанта: зіставлення клінічних і морфологічних особливостей раннього РПК, написання статті).

15. Антіпова С.В., Калінін Є.В., Фролов В.М. (Україна) Пат 17881, МПК А61К 31/195. Спосіб корекції метаболічних порушень при лікувані хворих з ранніми формами раку прямої кишки. Заявл. 6.12.05; Опубл. 15.05.06; Бюл №5. (Особистий внесок дисертанта: проаналізував характер змін після прийому ербісолу, глутаргіну та ціклоферону).

16. Калінін Є.В. Вибір методу лікування ранніх форм раку прямої кишки (Т1-2N0M0) залежно від клініко-морфологічних характеристик // Харківска хірургічна школа.- 2006.-№3.- С.38-42.

17. Калинин Е.В., Старовик С.П. Метод непрямой эндолимфатической лекарственной терапии в комбинированном лечении местнораспространенных форм рака прямой кишки // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ.-Киев, 2000.-С.735.

18. Проценко В.А., Калинин Е.В., Осадчий В.В. Клинико-морфологические критерии выбора методов лечения “малых” форм рака прямой кишки // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ.-Киев, 2000.-С.758.

19. Калинин Е.В., Антипова С.В. Коррекция иммунных нарушений в комплексном лечении больных с начальными формами рака прямой кишки // Тезисы конференции “Проблеми онкоімунології: наукові та прикладні аспекти”.-Київ, 2003.- С. 156-157.

20. Чибисов Л.П., Калинин Е.В., Калинин А.Е. Уретероинтестиновезикопластика у больных с местнораспространенным раком прямой кишки // Тези XI з’їзда онкологів України.- Судак, 2006.- С.220.

АНОТАЦІЯ

Калінін Є.В. Обґрунтування вибору тактики лікування хворих з ранніми формами раку прямої кишки (T1-2N0M0). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – Онкологія. – Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ – 2007.

Дисертація присвячена обґрунтуванню вибору тактики лікування хворих на ранній рак прямої кишки. Основні положення, які викладені в дисертації, підтверджують ефективність і перспективність органозберігаючих операцій