АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

КОСТЮКОВСЬКА ГАННА ЄВГЕНІЇВНА

УДК 616.831-005.8 – 079.2 - 036

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ЛАКУНАРНИХ ІНФАРКТІВ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ОСОБЛИВОСТІ ЇХ ПЕРЕБІГУ

14. 01. 15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

ХАРКІВ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Дубенко Ольга Євгеніївна, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри невропатології та нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу;

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів.

Провідна установа:

Інститут геронтології Академії медичних наук України.

Захист дисертації відбудеться “27 ” квітня 2007р. о 1000 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України (м.Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий “24” березня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук, с.н.с. Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Гострі порушення мозкового кровообігу мають велике медико-соціальне значення, тому що вони є однією з провідних причин захворюваності, смертності та інвалідизації населення, особливо в осіб працездатного віку. [Віничук С.М., 2005; Волошин П.В., Тайцлин В.І., 2005; Головченко Ю.І., 2006; Григорова І.А., 2004; Дзяк Л.А., 2003; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006; Малахів В.О., 2004; Міщенко Т.С., 2005; Яворська В.О. 2004]. Смертність від судинних захворювань головного мозку в Україні посідає перше місце в структурі смертності від захворювань системи кровообігу [Міщенко Т.С., 2005]. У розвинутих країнах ішемічні інсульти спостерігаються в 7 разів частіше, ніж геморагічні [Гусєв Є.І., 2003; Козьолкін О.О., 2005; Скворцова В.І., 2003], в Україні це співвідношення становить 3,6:1 [Міщенко Т.С., 2005]. Ішемічні інсульти, за етіологічними факторами та патогенетичними механізмами, є гетерогенними станами [Верещагін М.В., 2003; Грицай Н.М., 2003; Дубенко О.Є., 2004; Євтушенко С.К., 2006; Сусліна З.О., 2003; Kjellstrom T., 2002]. Протягом останнього десятиріччя в Україні збільшилась частота інсультів і транзиторних ішемічних атак [Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В., 2006; Шкробот С.І., 2006], щорічно фіксується біля 100-120 тис. нових випадків інсульту [Міщенко Т.С., 2005].

Міжнародні діагностичні критерії TOAST виділяють п’ять основних підтипів ішемічних інсультів: атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний, інсульт унаслідок рідкісних причин та інсульт невстановленої етіології [Adams H.P. et al., 1993]. За даними різних досліджень, частота лакунарних інфарктів (ЛІ) становить від 13,7% до 30%, але деякі автори вважають, що їх реальна розповсюдженість значно вища, бо 80% із них мають безсимптомний перебіг, що підтверджується нейровізуалізаційними методами [Волошин П.В., Волошина Н.П., 1998; Калашникова Л.О., 2003; Кузнєцова С.М., 2003; Морозова О.Г., 2002; Chowdhury D., Wardlaw J.M., Dennis M.S., 2004]. Незважаючи на велику розповсюдженість ЛІ серед людей, які страждають на артеріальну гіпертензію (АГ), ця форма судинної патології залишається недостатньо вивченою, тому що сучасні методи діагностики малоінформативні щодо прижиттєвої оцінки стану дрібних перфоруючих мозкових артерій. Інтерес до вивчення ЛІ або дрібних глибинних інфарктів зумовлений не тільки їх високою питомою вагою в загальній структурі ішемічних інсультів, але й тим, що вони є маркерами підвищеного ризику повторних порушень мозкового кровообігу, у тому числі геморагічного інсульту, а також мультиінфарктної деменції [Волошина Н.П., 1997; Яхно М.М., 2002]. Головною причиною ЛІ є ураження дрібних перфоруючих артерій у формі гіалінозу та фібриноїдного некрозу внаслідок гіпертонічної хвороби. Однак нерідко дрібні субкортикальні інфаркти виявляються у хворих, які мають інші фактори ризику виникнення інсульту (атеросклеротичні оклюзії сонних артерій або потенційні джерела кардіогенної емболії, насамперед фібриляцію передсердь), та можуть бути наслідком мікроемболій [Adachi T., Kobayashi S., Yamaguchi, 2000; Mika S., Nagata K., Suzuki A., 2002]. Клінічні прояви ЛІ можуть бути різними: від клінічно “німих” до завершеного інсульту з клінічною маніфестацією у формі “лакунарних синдромів”, однак причини та фактори, що викликають ці відмінності, у тому числі особливості локалізації та стану церебральної гемодинаміки, вивчені недостатньо.

Необхідність розв’язання цих питань зумовлює актуальність проблеми й визначає мету та завдання проведеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до планів наукових досліджень кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти “Епідеміологія цереброваскулярних захворювань у популяції міста Харкова” (№ держреєстрації 0104U002510).

Мета дослідження. Комплексна оцінка клінічних проявів лакунарних інфарктів головного мозку із проведенням клініко-нейровізуалізаційних та гемодинамічних зіставлень спрямована на удосконалення профілактичних заходів у цих хворих.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження: лакунарні інфаркти головного мозку.

Предмет дослідження: фактори, які впливають на різні варіанти перебігу лакунарних інфарктів головного мозку.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач застосовувались клініко-неврологічне обстеження хворих, дослідження пізнавальної діяльності та емоційної сфери; інструментальні методи: магнітно-резонансна томографія (МРТ) мозку для уточнення розмірів та локалізації лакунарних інфарктів, стану перивентрикулярної білої речовини та лікворовмісних просторів, ультразвукова допплерографія (УЗДГ) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА) для оцінки стану магістральних артерій голови та церебральної гемодинаміки. Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою визначення вірогідності різниці середніх величин із застосуванням параметричних та непараметричних критеріїв і методів лінійного та нелінійного кореляційного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі клінічного, нейровізуалізаційного та допплерографічного дослідження вивчено особливості перебігу лакунарних інфарктів головного мозку залежно від судинних факторів ризику.

Встановлено, що лакунарні інфаркти головного мозку можуть мати різні клінічні прояви: у формі ішемічного інсульту, транзиторної ішемічної атаки або бути клінічно “німими”. Доведено залежність характеру клінічних проявів від локалізації лакунарного інфаркту.

Доведено, що ішемічний інсульт у хворих із лакунарним інфарктом мозку не завжди супроводжується типовим синдромом лакунарного ураження. Перебіг лакунарного інсульту у хворих із лакунарними інфарктами має добрий прогноз для життя й відновлення функцій, але не завжди супроводжується легким неврологічним дефіцитом. Локалізація лакунарного інфаркту в ділянці внутрішньої капсули і варолієва моста викликає грубий руховий неврологічний дефіцит без загальномозкових симптомів. Доведено, що вираженість лакунарного ураження мозку корелює з рівнем підвищення артеріального тиску.

Встановлено, що наявність у хворих із лакунарними інфарктами атеросклеротичного стенозуючого ураження мозкових судин супроводжується вірогідними нейровізуалізаційними відмінностями порівняно з хворими, які мають ураження дрібних перфоруючих артерій. Зниження пізнавальних функцій у хворих із лакунарними інфарктами корелює з розвитком емоційних порушень у формі тривожних та депресивних розладів.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані в результаті проведеного дослідження дані, що характеризують лакунарні інфаркти як особливий підтип гострого порушення мозкового кровообігу у хворих з різними факторами ризику, дозволяють обґрунтувати потребу в розробці та впровадженні в практику охорони здоров’я програм з удосконалення діагностики та профілактики лакунарних інфарктів.

У роботі доведено, що до комплексного обстеження хворих із лакунарними інфарктами слід включати ультразвукову допплерографію мозкових судин для виключення атеросклеротичних стенозуючих уражень, що необхідно для правильної діагностики патогенетичного підтипу ішемічного інсульту та формування раціональної тактики профілактичного лікування. Розроблено схему диференційованої вторинної профілактики лакунарних інсультів залежно від ступеня ураження мозку та судинних факторів ризику.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літературних джерел за темою дисертації. Особисто здійснено клініко-неврологічне обстеження хворих, обробку первинної документації. Обстеженим хворим самостійно проведена магнітно-резонансна томографія головного мозку. Самостійно проведено аналіз клінічних та параклінічних досліджень. Автором самостійно виконана статистична обробка результатів дослідження, написані усі розділи дисертації, обґрунтувані наукові висновки.

Апробація результатів роботи. Результати проведених досліджень впроваджені в діяльність неврологічних відділень МКЛ №7, МКЛ №3, МКЛ №25, Харківської обласної клінічної лікарні, Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, спеціалізованої медичної частини №12 м. Харкова. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри невропатології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Основні положення дисертації повідомлено та обговорено на ІV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), на І-ій Міжнародній конференції “Hypertension, Lipids, Diabetes and Stroke Preventiоn” (Париж, Франція, 2006), на І-му Національному конгресі “Інсульт та судинно-мозкові захворювання” (Київ, 2006), обласних і міських науково-практичних конференціях, засіданні Харківського регіонального відділення асоціації радіологів України (Харків, 2006 р.).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 5 друкованих роботах (3 статті, 2 – тези доповідей) із них 3 в наукових фахових виданнях, 1 з яких самостійна.

Структура та обсяг дисертації: дисертація викладена на 128 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Робота містить 18 таблиць, 21 малюнок та клінічні приклади. Список літератури містить 298 джерел, у тому числі 157 – українською та російською, 141 – іноземними мовами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Основою дисертаційної роботи стало комплексне обстеження 115 хворих з першим гострим ішемічним порушенням мозкового кровообігу (56 жінок, 59 чоловіків) віком від 34 до 79 років, у яких при МРТ були виявлені лакунарні інфаркти головного мозку за відсутності ішемічних інфарктів великих розмірів або крововиливів. У 29 (25,2%) хворих вогнищева неврологічна симптоматика регресувала протягом однієї доби і була діагностована транзиторна ішемічна атака (ТІА), у 86 (74,8 %) хворих було діагностовано ішемічний інсульт. В обстежених хворих були виявлені такі фактори ризику: АГ– у 106 (92,2%), цукровий діабет – у 13 (11,3%), атерогенні дисліпопротеїдемії – у 68 (59,1%), паління – у 29 (25,2%). Рівень артеріального тиску визначали згідно з класифікацією ВООЗ: м’яка АГ– у 12 (10,4%), АГ помірного ступеня– у 26 (22,6%), АГ важкого ступеня– у 68 (59,2%) хворих. Залежно від стану магістральних артерій голови серед обстежених хворих було виділено дві групи: перша група – 44 (63,8%) хворих, із ураженням дрібних перфоруючих артерій головного мозку, у яких при наявності АГ не виявлялось атеросклеротичного ураження магістральних судин, друга група – 25 (36,2%) хворих з поєднаними ураженнями дрібних перфоруючих і великих артерій головного мозку, у яких були виявлені ознаки атеросклеротичного стенозуючого ураження магістральних судин голови.

Клінічні методи дослідження, які використані в даній роботі, включали неврологічне та соматичне обстеження, для оцінки тяжкості стану хворих на інсульт застосовували шкалу інсульту NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), стан пізнавальної діяльності оцінювали за шкалою MMSE (mini-mental state examination), для визначення стану емоційної сфери використовували шкалу тривоги Гамільтона (ШТГ) та шкалу депресії Гамільтона (ШДГ). Для оцінки структурних змін головного мозку, а саме: визначення характеру інсульту, розмірів і локалізації вогнища інфаркту мозку використовували МРТ головного мозку за допомогою МР-томографів “MAGNETON Concerto” та “Образ-1” із застосуванням Т1 і Т2-зважених зображень (ЗЗ). ЛІ розцінювали як вогнище, гіперінтенсивне на Т2 ЗЗ, розмірами не більше 15 мм, розташоване у підкіркових відділах півкуль мозку або в стовбурі мозку. Стан магістральних артерій мозку оцінювали за допомогою ультразвукової допплерографії на апараті “Сономед-400” з функцією дуплексного сканування та за допомогою МРА на апараті “MAGNETOM Concerto”.

Статистичну обробку матеріалу виконали на персональному комп’ютері. Результати параклінічних даних представлені як середнє (М) помилка середнього (m). Визначення вірогідності різниці середніх величин проводилось за допомогою параметричного критерію Ст’юдента та непараметричного критерію Вілкоксона. Для визначення напрямку й сили зв’язку між показниками застосовувались методи лінійного та нелінійного кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. На основі комплексного клініко-інструментального дослідження хворих із ЛІ головного мозку виявлено особливості клінічного перебігу залежно від їх локалізації та факторів ризику.

Оцінка МРТ-даних показала, що у більшості хворих – 89 (77,4%) – лакунарні вогнища були множинними, незважаючи на перший епізод гострого порушення мозкового кровообігу, що свідчило про попередне існування уражень дрібних перфоруючих артерій, перебіг яких був “німим”, без клінічної маніфестації. У 60% хворих удалось виявити клінічно значуще гостре лакунарне вогнище. Одиничні вогнища візуалізувались тільки у 26 (22,6%) хворих. Аналіз локалізації ЛІ в різних структурах мозку показав, що найбільш часто уражалися глибокі відділи білої речовини лобної частки – у 77,4% хворих, тім’яної частки – у 35,6% хворих. ЛІ в білій речовині скроневої частки спостерігалися в поодиноких випадках, в білій речовині потиличної частки не зустрічались. ЛІ в ділянці внутрішньої капсули спостерігалися у 14 (12,2%) хворих, із них переважали вогнища в ділянці заднього стегна – у 11 хворих. Серед підкіркових сірих утворень частіше уражалися шкаралупа – (53,9%), бліда куля (52,2%), хвостате ядро (47,9%). У більшості випадків ЛІ в цих утвореннях були множинні та їх розміри не перевищували 10 мм. ЛІ в ділянці зорового горба спостерігались значно рідше – у 12 (10,4%) хворих та мали більші розміри. ЛІ в ділянці стовбуру мозку найчастіше візуалізувалися в ділянці варолієва моста – у 23 (20,0%) хворих, у 3 (3,5%) – в ніжці мозку, у довгастому мозку лакунарні вогнища не спостерігались.

Таким чином, частота локалізацій ЛІ в різних глибинних утвореннях головного мозку відображала частоту ураження дрібних перфоруючих артерій різних судинних басейнів. Виявлено відмінності в розмірах та розташуванні ЛІ залежно від характеру клінічної маніфестації. У хворих з ТІА ЛІ локалізувались переважно в ділянці семіовального центру та смугастого тіла, розміри їх не перевищували 10 мм. ЛІ в ділянці внутрішньої капсули, зорового горба та варолієва моста завжди мали перебіг у формі гострого ішемічного інсульту. ЛІ у ділянці білої речовини лобної та тім’яної часток мали клінічні прояви, якщо їх розміри перевищували 7мм. У цілому відмічено, що вираженість неврологічного дефіциту та перебіг у формі завершеного інсульту були більш характерними для ураження білої речовини, тобто провідних шляхів мозку.

Розвиток вогнищевих неврологічних симптомів у всіх хворих характеризувався гострим початком, однак у 24,8% хворих на ішемічний інсульт спостерігалось поступове зростання вираженості симптомів протягом декількох годин або їх флуктуація. Ні в кого з обстежених хворих не спостерігались порушення свідомості, головний біль, розлади дихання, порушення полів зору та інші загальномозкові симптоми, які свідчать про набряк мозку.

У зв’язку з тим, що клінічний діагноз лакунарного інсульту, згідно з міжнародними критеріями TOAST, передбачає поряд із ЛІ на МРТ наявність у клінічній картині одного з п’яти типових синдромів лакунарного ураження, ми провели аналіз їх частоти в обстежених хворих. Типові лакунарні синдроми були виявлені у 53 (61,6%) хворих на ішемічний інсульт. Найбільш частим був синдром чисто рухового інсульту – у 23 (26,7%) хворих. Неврологічні симптоми характеризувалися розвитком геміпарезу різного ступеня тяжкості, від легкого зниження сили м’язів до плегії в одній із кінцівок, яка була єдиним синдромом гострого періоду інсульту. Ураження м’язів обличчя та язика центрального типу спостерігалось у 18 хворих. ЛІ були розташовані в ділянці внутрішньої капсули – у 8, варолієва моста – у 5, глибоких відділах білої речовини лобної частки – у 4, зоровому горбі – у 3 хворих. У 3 хворих ЛІ візуалізувалися у шкаралупі чи блідій кулі, але прилягали до заднього стегна внутрішньої капсули. При цьому найбільш грубі геміпарези спостерігалися у хворих із ЛІ у внутрішній капсулі та мосту. Синдром сенсомоторного інсульту був виявлений у 21 (24,4%) хворого. У цих випадках рухові розлади у формі геміпарезу з симптомами ураження пірамідної системи супроводжувалися стійкими розладами чутливості, переважно поверхневої. Локалізація ЛІ була різноманітною: променистий вінець – у 5, зоровий горб – у 3, варолієв міст – у 3, внутрішня капсула (на межі із зоровим горбом) – у 5, бліда куля (на межі з внутрішньою капсулою) – у 2, шкаралупа – у 3 хворих. Синдром атаксичного геміпарезу зустрічався значно рідше – у 5 (5,8%) хворих. Він характеризувався розвитком помірного геміпарезу з симптомами ураження пірамідної системи і супроводжувався невправністю, дисметрією при виконанні координаторних проб. М’язовий тонус був знижений у паретичних кінцівках, слабкість у деяких випадках була більш вираженою в нозі, ураження м’язів обличчя та язика було мінімальним. Розвиток цього синдрому в усіх випадках був, імовірно, пов’язаний з ураженням кортико-понто-церебелярних шляхів на різних рівнях. ЛІ виявлялись у білій речовині лобної частки – у 1, зоровому горбі – у 1, варолієвому мосту – у 2, блідій кулі – у 2 хворих. Спостерігались відмінності у клінічній картині синдрому атаксичного геміпарезу в залежності від локалізації лакунарного вогнища. При локалізації ЛІ в варолієвому мосту виявлявся ністагм і легкий геміпарез однаково виражений у верхній та ніжній кінцівках, при локалізації ЛІ в білій речовині лобної частки слабкість та атаксія були найбільш виражені в нозі. У 3 хворих клінічний симптомокомплекс було розцінено як синдром дизартрії – невправної руки. У дебюті інсульту спостерігався легкий геміпарез, ураження м’язів обличчя та язика центрального типу, при цьому слабкість і невправність виявлялися тільки в руці. Порушення мовлення у формі дизартрії не супроводжувалися порушеннями ковтання, вимушеними емоціями. ЛІ візуалізувались у білій речовині лобної частки та смугастому тілі. Синдром чисто сенсорного інсульту був виявлений лише в одного хворого у формі больової та температурної гемігіпестезії без слабкості в кінцівках та пірамідних ознак з розташуванням ЛІ на межі блідої кулі та заднього стегна внутрішньої капсули.

У 33 (38,4%) хворих разом із типовими для лакунарних синдромів руховими та чутливими порушеннями в дебюті інсульту спостерігалися нетипові синдроми. До них належали такі: транскортикальна моторна афазія – у 11 (12,8%), дизартрія в поєднанні з дисфонією та дисфагією – у 12 (13,9%), вестибуло-атаксичний синдром – у 5 (5,8%), окорухові порушення – у 4 (4,7%), анозогнозія – у 1 (1,2%) хворих. Характерним було швидке зникнення цих симптомів протягом декількох діб. Тому ми вважаємо, що наявність таких симптомів у хворих із типовими ЛІ в глибоких мозкових утвореннях на МРТ та характерним перебігом інсульту без загальномозкових симптомів не виключає діагнозу “лакунарний інсульт”.

Оцінка тяжкості неврологічного дефіциту інсульту за шкалою NIHSS свідчила, що більшості хворих – 57% – був властивий середній ступінь тяжкості, легкий – 37,2% хворих, важкий – тільки 5,8% хворих. Однак за всіх варіантів клінічних симптомокомплексів спостерігався вірогідний (p<0,05) і значний регрес вогнищевих симптомів, що свідчило про добрий прогноз лакунарного інсульту (рис.1).

Рис.1. Динаміка тяжкості стану хворих на лакунарний інсульт за шкалою NIHSS.

У 46,9% хворих із ЛІ і першим гострим ішемічним порушенням мозкового кровообігу виявлені порушення пізнавальної діяльності, які у більшості хворих – 36,5% носили характер “м’якого когнітивного дефіциту”, у 13,1% хворих виявлялася деменція легкого ступеня і тільки у 3,5% була деменція помірного ступеня вираженості (рис. 2).

Рис. 2. Стан пізнавальної діяльності за шкалою MMSE у хворих із ЛІ.

Найчастіше страждала функція пам’яті. Спостерігалась також чітка тенденція до зниження когнітивних функцій залежно від віку хворих. У значної частини обстежених хворих виявлені зміни емоційного стану у формі тривожних (87,2%) та депресивних розладів (91,3%), які мали симптоматичний характер та виникали, з одного боку, як реакція на хворобу, з іншого боку, могли бути наслідком ураження структур мозку, які відіграють роль у формуванні емоцій: лобної частки, зорового горба, хвостатого ядра. Депресивні порушення були вірогідно (p<0,05) більш виражені в жінок. Виявлена також достовірна (p<0,05) кореляційна залежність, яка носила зворотній характер, між зниженням когнітивних функцій та зростанням рівня тривоги за ШТГ r=-0,346 та депресії за ШДГ r=-0,398.

Для уточнення особливостей перебігу ЛІ ми провели порівняльний аналіз факторів ризику, клінічних проявів та магнітно-резонансно-томографічних змін у хворих першої групи (n=44), з ураженням дрібних перфоруючих артерій, та у хворих другої групи (n=25) з поєднаним ураженням дрібних перфоруючих та великих артерій головного мозку, у яких при проведенні допплерографії виявлені атеросклеротичні стенозуючі ураження сонних артерій. Атеросклеротичні стенозуючі бляшки були розташовані переважно в ділянці біфуркації загальної сонної артерії. Атеросклеротичного ураження судин вертебро-базилярного басейну виявлено не було. Стенозування до 50% було виявлено у 15 (21,7%) хворих, від 50% до 69% - у 5 (7,2%), від 70% до 79% - у 1 (1,4%) хворого, повна оклюзія - у 4 (5,8%) хворих.

При розподілі хворих у цих групах залежно від статі відмічено, що в другій групі значно переважали чоловіки (88% і 47,7%, p<0,01). Це може свідчити про те, що чоловіча стать є фактором ризику атеросклеротичного ураження каротидних судин. АГ спостерігалась у всіх хворих першої групи, при цьому у 47,7% з них був тяжкий ступінь АГ, у решти – м’який та помірний. У хворих другої групи АГ була відсутня у 6 (24%), АГ важкого ступеня – у 11 (44%), у решти 32% - м’якого та помірного. Таким чином, до ураження дрібних перфоруючих артерій з розвитком ЛІ може призводити також і м’яка АГ та АГ помірного ступеня. При дослідженні ліпідного спектру крові зрушення в бік атерогенних фракцій холестерину та підвищення коефіцієнта атерогенності спостерігались у більшості хворих як першої – 41(93,2%), так і другої групи – 23(92%), але для першої групи було характерним підвищення загального холестерину та зниження фракції ліпопротеїдів високої густини, для хворих другої групи – підвищення фракцій холестерину низької та дуже низької густини.

Гострі порушення мозкового кровообігу у хворих першої групи мали перебіг ішемічного інсульту у 25 (56,8%), ТІА – у 19 (43,2%) хворих. У хворих другої групи переважав перебіг у формі завершеного інсульту – у 21 (84%) хворого. У 4 хворих на ТІА ступінь стенозу був менше 50%. Можна вважати, що стенозуючі ураження сонних артерій більше 50% зумовлюють перебіг ЛІ у формі ішемічного інсульту. Вірогідних відмінностей у частоті синдромів лакунарного ураження між хворими обох груп не спостерігалося, але можна відмітити, що у хворих другої групи частіше траплялися нетипові симптоми. Це підтверджує, що типові лакунарні синдроми характерні для ураження дрібних перфоруючих артерій. У 6 (7,0 %) хворих з ЛІ, перебігом за типом ішемічного інсульту та наявністю в клінічній картині типових лакунарних синдромів у формі чисто рухового, сенсомоторного інсульту та синдрому атаксичного геміпарезу був виявлений каротидний стеноз більше 50%, що за критеріями TOAST, не дозволяє встановити в них діагноз лакунарного інсульту. Порівняння тяжкості інсульту за шкалою NIHSS виявило, що середній бал у другій групі був вірогідно вищий – 6,5±0,91 (p<0,05) , ніж у першій – 5,8±0,64. Регрес неврологічних симптомів був більш повний у першій групі хворих. Вірогідних відмінностей у пізнавальній діяльності та емоційних зрушеннях між хворими обох груп виявлено не було.

Порівняльна оцінка МРТ-досліджень показала, що в групі хворих із поєднаним ураженням дрібних і великих артерій головного мозку вірогідно частіше зустрічались множинні ЛІ (p<0,003). Кількість ЛІ переважала на боці атеросклеротичного ураження. Множинність ураження мозку ЛІ також залежала від рівня артеріального тиску незалежно від наявності стенозуючих уражень судин і була вірогідно вищою у хворих із важким ступенем АГ (p<0,03). Розширення периваскулярних просторів у ділянці смугастого тіла, блідої кулі та білій речовині великих півкуль спостерігалося у 31 хворого, мало двобічний та множинний характер. При цьому відмічено, що розширення периваскулярних просторів вірогідно частіше спостерігалось у хворих першої групи – 22 (31,9%), переважно на фоні АГ помірного та тяжкого ступеня (p<0,01). Розширення периваскулярних просторів нерідко помилково сприймають як дрібні лакунарні інфаркти, адже цей феномен часто супроводжує розвиток лакунарного стану мозку.

Розширення периваскулярних просторів формується внаслідок підвищеної судинної проникності та утворювання порожнини навколо судин. Отже, в нашому дослідженні розширення периваскулярних просторів, яке супроводжувало ЛІ, підтверджувало наявність гіпертензивної васкулопатії дрібних перфоруючих судин. Поряд з ЛІ у 5 (11,4%) хворих першої групи та 9 (36%) хворих другої групи був виявлений феномен лейкоареозу, який є МРТ-ознакою зниження щільності перивентрикулярної білої речовини. Переважання лейкоареозу, в основі якого лежить демієлінізація та гліоз, може свідчити про зниження мозкового кровотоку в довгих перфоруючих артеріях перивентрикулярної білої речовини з розвитком ішемічного пошкодження у хворих з атеросклерозом магістральних судин. Лейкоареоз в обстежених хворих супроводжувався в більшості випадків розширенням шлуночків мозку, тобто внутрішньою гідроцефалією. Взагалі, внутрішня гідроцефалія була більш властивою хворим із наявністю стенозуючего ураження каротидних судин. Внутрішня гідроцефалія візуалізувалася у 59,1% хворих першої групи та у 72% хворих другої групи (p<0,04).

УЗДГ дослідження виявило збільшення товщини комплексу інтима-медіа екстракраніальних судин у хворих другої групи (таблиця 1). Спостерігалася закономірність, яка полягала в збільшенні лінійної швидкості кровотоку (ЛШК), як систолічної, так і діастолічної, по загальних сонних артеріях нижче рівня стенозу, та зниження ЛШК у внутрішніх сонних артеріях вище рівня стенозу, що супроводжувалось збільшенням індексу резистентності. Виявлені зміни відображали утруднення кровотоку, зумовлене стенозувальним процесом. При зіставленні даних УЗДГ та МР-ангіографії було виявлено, що стенозування судин менше 50% при УЗДГ не супроводжувалося змінами кровотоку, за даними МР-ангіографії. Стенозування більше 50% викликає на МР-ангіограмі зниження та виснаження кровотоку в даній артерії та вище зони стенозу, аж до відсутності кровотоку.

Таблиця 1

Показники гемодинаміки в екстракраніальних артеріях за даними ультразвукової допплерографії

Показники УЗДГ | Перша група | Друга група

Ліва загальна сонна артерія

Комплекс інтима-медіа (мм) | 1,07±0,03 | 1,34±0,03

Діаметр (мм) | 6,98±0,07 | 7,35±0,34

ЛШК сист (см/с) | 76,49±3,82 | 85,86±5,05

ЛШК діаст (см/с) | 15,17±0,56 | 16,41±0,53

Індекс резистентності | 0,78±0,01 | 0,80±0,01

Права загальна сонна артерія

Комплекс інтима-медіа (мм) | 1,05±0,05 | 1,35±0,08

Діаметр (мм) | 6,96±0,07 | 7,37±0,37

ЛШК сист (см/с) | 76,63±3,98 | 82,22±4,21

ЛШК діаст (см/с) | 15,64±0,59 | 15,98±0,55

Індекс резистентності | 0,77±0,01 | 0,79±0,01

Ліва внутрішня сонна артерія

Діаметр (мм) | 5,42±0,068 | 5,58±0,39

ЛШК сист (см/с) | 53,55±4,05 | 50,04±4,19

ЛШК діаст (см/с) | 16,59±0,56 | 14,31±0,57

Індекс резистентності | 0,67±0,01 | 0,68±0,01

Права внутрішня сонна артерія

Діаметр (мм) | 5,41±0,08 | 5,62±0,1

ЛШК сист (см/с) | 54,01±2,49 | 50,65±2,74

ЛШК діаст (см/с) | 17,64±1,08 | 14,49±0,68

Індекс резистентності | 0,66±0,02 | 0,67±0,01

Ліва хребтова артерія

Діаметр (мм) | 3,30±0,04 | 3,45±0,13

ЛШК сист (см/с) | 35,20±1,12 | 34,66±1,56

ЛШК діаст (см/с) | 12,9±0,63 | 13,34±0,7

Індекс резистентності | 0,59±0,01 | 0,58±0,02

Права хребтова артерія

Діаметр (мм) | 3,35±0,09 | 3,50±0,05

ЛШК сист (см/с) | 34,28±1,27 | 35,35±0,54

ЛШК діаст (см/с) | 13,00±0,57 | 13,22±0,52

Індекс резистентності | 0,59±0,03 | 0,59±0,01

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукового завдання, яке полягає у встановленні особливостей перебігу ЛІ головного мозку залежно від їх локалізації та факторів ризику, та удосконаленні профілактичних заходів.

2. Клінічний перебіг за типом ішемічного інсульту спостерігався у 74,8% хворих, у 25,2% хворих – за типом ТІА. Ішемічний інсульт переважно виявлявся у хворих із АГ важкого ступеня та у хворих із АГ в поєднанні з цукровим діабетом. Встановлено, що локалізація ЛІ у ділянці внутрішньої капсули, зорового горба та варолієва моста завжди є клінічно значущою і маніфестує як ішемічний інсульт. ЛІ, розташовані в базальних гангліях та семіовальному центрі, частіше маніфестуються як ТІА або є клінічно “німими”.

3. Множинні лакунарні вогнища візуалізувалися значно частіше, ніж поодинокі – у 77,4% хворих із першим епізодом гострого ішемічного порушення мозкового кровообігу. Множинність ураження головного мозку ЛІ вірогідно частіше (p<0,05) розвивалась у хворих із важкою АГ.

4. Типові лакунарні синдроми виявлені тільки у 61,6% хворих з ішемічним інсультом і ЛІ мозку, найбільш частими з яких були синдроми чисто рухового (26,7%) та сенсомоторного (24,4%) інсультів. У 38,4% хворих виявлялись нетипові синдроми. Найбільш тяжкий неврологічний дефіцит спостерігався при синдромі чисто рухового інсульту та локалізації лакунарного вогнища в ділянках внутрішньої капсули та варолієва моста.

5. У 36,2% хворих виявлені атеросклеротичні стенозуючі ураження сонних артерій, із них у 14,5% хворих стеноз перевищував 50%. Виявлені вірогідні нейровізуалізаційні відмінності у хворих із ЛІ з ураженням дрібних перфоруючих артерій (перша група) та у хворих із поєднаним ураженням дрібних перфоруючих та великих артерій головного мозку (друга група). Першій групі було властиве розширення периваскулярних просторів у ділянці базальних гангліїв (р<0,01). Другій – розширення шлуночкової системи (р<0,04), наявність перивентрикулярного лейкоареозу (p<0,05) та множинні лакунарні вогнища (p<0,003) на боці атеросклеротичного стенозу.

6. Зниження пізнавальних функцій у хворих із ЛІ головного мозку та першим гострим порушенням мозкового кровообігу характеризується переважно “м’яким когнітивним дефіцитом” і корелює зі зростанням тривожних та депресивних розладів. Депресивні порушення були вірогідно більш виражені у жінок (р<0,05).

7. На тяжкість клінічних проявів ЛІ впливає локалізація лакунарного вогнища, ступень АГ, наявність та вираженість атеросклеротичного стенозуючого ураження великих артерій мозку. Наявність гемодінамічно значущого стенозу завжди пов’язана з ішемічним інсультом. Виявлення різних факторів ризику виникнення інсульту у хворих із ЛІ головного мозку дозволило розробити диференційовану схему вторинної профілактики лакунарного інсульту та ТІА.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дубенко О.Е., Костюковская А.Е. Клинико-томографические особенности лакунарных инфарктов при наличии или отсутствии атеросклеротических окклюзионных поражений магистральных артерий мозга // Експериментальна і клінічна медицина. – 2006. - №1. – С.129-132. (Костюковська Г.Є. здійснила підбір хворих, аналіз даних магнітно-резонансних і допплерографічних досліджень, наукові висновки, взяла участь в написанні статті).

2. Костюковская А.Е. Клинические особенности течения лакунарных инфарктов // Медицина сьогодні і завтра. – 2006. - №1. – С.40-43.

3. Дубенко О.Е., Костюковская А.Е. Клинико-морфологическая характеристика лакунарных инфарктов головного мозга // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. - №2. – С.25-28. (Костюковська Г.Є. здійснила підбір хворих, аналіз літератури за темою, аналіз клінічного матеріалу та результатів інструментальних досліджень, взяла участь у написанні статті та підготовці статті до друку).

4. Дубенко О.Е., Костюковская А.Е. Особенности течения лакунарных инфарктов у больных пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. Матеріали IV Національного конгресу геронтологів та геріатрів України. - Київ. - 2005. - Т.14, дод., – С.107. (Костюковська Г.Є. здійснила підбір і аналіз клінічного матеріалу, аналіз нейровізуалізаційних особливостей лакунарніх інфарктів головного мозку у хворих похилого віку, взяла участь в написанні статті).

5. Дубенко О.Е., Костюковская А.Е. Структурно-функциональная характеристика лакунарных инфарктов // Матеріали І-го Національного конгресу “Інсульт та судинно-мозкові захворювання”. – Київ. - 2006. – С.32. (Костюковська Г.Є. здійснила підбір хворих, аналіз літератури за темою, аналіз даних магнітно-резонансних і допплерографічних досліджень, взяла участь в написанні статті).

АНОТАЦІЯ

Костюковська Г.Є. Структурно-функціональна характеристика лакунарних інфарктів головного мозку, особливості їх перебігу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15. – нервові хвороби. Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2007.

Дисертаційна робота присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу лакунарних інфарктів головного мозку в залежності від факторів ризику, встановленню залежностей між характером клінічних проявів та локалізацією лакунарного вогнища.

На підставі комплексного клініко-інструментального дослідження 115 хворих встановлені особливості перебігу лакунарних інфарктів головного мозку залежно від їх локалізації та факторів ризику. Установлена частота типових синдромів лакунарного ураження та нетипових синдромів. Виявлені клінічні та нейровізуалізаційні відмінності за наявності або відсутності атеросклеротичного стенозуючого ураження магістральних судин у хворих із лакунарними інфарктами. Визначений характер когнітивних та емоційних порушень у хворих із лакунарними інфарктами. Обґрунтовано схему вторинної профілактики лакунарного інсульту.

Ключові слова: ішемічний інсульт, лакунарний інфаркт, магнітно-резонансна томографія, атеросклероз магістральних артерій.

АННОТАЦИЯ

Костюковская А.Е. Структурно-функциональная характеристика лакунарных инфарктов головного мозга, особенности их течения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15. – нервные болезни. Институт неврологии, наркологии и психиатрии АМН Украины, Харьков, 2007.

Диссертационная работа посвящена изучению особенностей клинического течения лакунарных инфарктов головного мозга в зависимости от факторов риска, установлению зависимостей между характером клинических проявлений и локализацией лакунарных очагов.

На основе комплексного клинико-инструментального обследования 115 больных установлены особенности течения лакунарных инфарктов головного мозга в зависимости от их локализации и факторов риска. Результаты исследования показали, что у большинства больных лакунарные инфаркты были множественными, несмотря на первый эпизод острого ишемического нарушения мозгового кровообращения, что свидетельствовало о ранее существовавшем поражении мелких перфорирующих артерий, протекавшем бессимптомно. Локализация лакунарных инфарктов в области внутренней капсулы, зрительного бугра и варолиева моста всегда являлась клинически значимой и манифестировала в виде ишемического инсульта. Лакунарные инфаркты, расположенные в базальных ганглиях и семиовальном центре, чаще манифестировали в виде транзиторной ишемической атаки или были клинически “немыми”. Типичные лакунарные синдромы выявлены только у 61,6% больных с ишемическим инсультом и лакунарными инфарктами мозга, наиболее частыми из них были синдромы чисто двигательного и сенсо-моторного инсульта. У 38,4% больных выявлялись нетипичные симптомы. Наиболее выраженный неврологический дефицит наблюдался при синдроме чисто двигательного инсульта и локализации лакунарного очага в области внутренней капсулы и варолиева моста.

Снижение познавательных функций у больных с лакунарными инфарктами головного мозга и первым острым нарушением мозгового кровообращения характеризовалось преимущественно “мягким когнитивным дефицитом” и коррелировало с возрастанием тревожных и депрессивных расстройств. Депрессивные нарушения были достоверно более выражены у женщин.

Для уточнения особенностей течения лакунарных инфарктов выделено две группы: первая – больные с поражением мелких перфорирующих артерий, вторая – больные с сочетанным поражением мелких перфорирующих и крупных артерий головного мозга, у которых было выявлено атеросклеротическое стенозирующее поражение сонных артерий. Для второй группы было характерным преобладание больных мужского пола, течение острого нарушения мозгового кровообращения по типу завершенного инсульта. Выявлены достоверные нейровизуализационные различия у обследованных групп больных. Для первой группы было характерно расширение перивентрикулярных пространств в области базальных ганглиев. Для второй группы – расширение желудочковой системы, наличие перивентрикулярного лейкоареоза и множественные лакунарные очаги, которые были расположены ипсилатерально атеросклеротическому стенозу. Множественность поражения головного мозга лакунарными инфарктами достоверно чаще развивалась у больных с артериальной гипертензией тяжёлой степени. При ультразвуковой допплерографии выявлено увеличение толщины комплекса интима-медиа экстракраниальных сосудов у больных второй группы, увеличение линейной скорости кровотока по общим сонным артериям ниже уровня стеноза и снижение линейной скорости кровотока по внутренним сонным артериям выше уровня стеноза. Результаты проведенного исследования позволили разработать и обосновать схему вторичной профилактики лакунарного инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт, лакунарный инфаркт, магнитно-резонансная томография, атеросклероз магистральных артерий.

ANNOTATION

Kostiukovska G.E. Structural-functional characteristics of lacunar brain infarctions, their course. – A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.15 – nervous diseases. Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of AMS of Ukraine, Kharkov, 2007.

The work investigates the peculiarities of the clinical course of lacunar brain infarctions depending on the risk factors and determines the correlation between the character of the clinical manifestations and location of the lacunar focus.

The characteristics of the course of lacunar brain infarctions depending on their localization and risk factors were determined based on the findings of complex clinical-instrumental investigation of 115 patients. The incidence of typical syndromes of lacunar lesions and atypical syndromes was revealed. Clinical and neurovisualization differences at presence or absence of atherosclerotic occlusive lesions of large vessels in patients with lacunar infarctions were found out. The character of cognitive and emotional disorders in patients with lacunar infarctions was determined. The protocol of secondary prevention of lacunar infarction were substantiated.

Key words: ischemic stroke, lacunar infarction, magnetic resonance imaging, atherosclerosis of large arteries.