МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КІРПІЧНІКОВА Катерина Петрівна

УДК: 616.72+617.581+616-089.843

ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ СТАНУ ТРОМБОНЕБЕЗПЕКИ ПРИ ЕНДОПРОТЕЗУВАННІ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБУ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Тарабрін Олег Олександрович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Мальцева Людмила Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор

Шано Валентина Петрівна,

Донецький державний медичний університет ім.

М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Захист відбудеться „ 16 ” листопада 2007 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України ( 49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4 ).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України ( 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий „ 15 ” жовтня 2007 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 08.601.01

д.мед.н., професор Ю.Ю.Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За сучасними даними питома вага важких форм патології кульшового суглобу залишається достатньо високою ( 65 - 70% ), що являє собою вагому соціальну проблему. Операція ендопротезування кульшового суглобу є високоефективним, а деколи і єдиним раціональним методом лікування цих станів ( Лоскутов А.Є., 2004, 2005; Кузьмін І.І., 2005; Anderson F., 2002 ).

Тотальне ендопротезування кульшового суглобу - складне, травматичне оперативне втручання, що супроводжується великою крововтратою і значними змінами гомеостазу, зокрема згортуючої системи крові ( Булич П.В., 2002; Циба Л.М. та співавт., 2004 ). Тромбози глибоких вен ( ТГВ) нижніх кінцівок та тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА ) належать до найбільш частих ускладнень в ортопедичній практиці ( Копенкін С.С., 2006; Geerts W., 2004; Brookenthal K. et al., 2001 ). Після ендопротезування кульшового суглобу ТГВ за відсутності специфічної профілактики виявляється в 45 - 70% випадків. Аналогічна ситуація при переломах стегна ( 30 - 70% ), численній та поєднаній травмі (40 - 60% та 10- 15% ) ( Матвєєва Н.Ю., 2002; Єськін Н.А., 2002). Найбільш вагомим ускладненням ТГВ є масивна легенева емболія, що приводить до важких порушень легеневої перфузії, розвитку гострої дихальної недостатності і недостатності кровообігу. ТЕЛА розвивається при ТГВ в 4 - 85% і є причиною 23,7% летальних випадків після ортопедичних операцій ( Яковлев В.Б., Яковлева М.В., 2002 ).

У 21 - 34 % осіб, що перенесли ТГВ, розвивається рецидив захворювання, який в 15% спостережень призводить до ТЕЛА. При цьому деякі хворі переносять протягом перших 5 років декілька тромботичних та / або емболічних епізодів (Баєшко А.А., 2001 ). Результатом ТГВ є посттромбофлебітична хвороба, яка в подальшому призводить до стійких порушень венозного відтоку, утворення трофічних виразок та інвалідизації 50 - 90% пацієнтів ( Матвєєва Н.Ю., 2002; Єжов Ю.І. та співавт., 2005; Strebel N., 2002 ).

Стан тромбонебезпеки у хворих при операціях в тазостегновій області і переломах в даній області до появи перших клінічних ознак виявляється не достатньо надійно. З цієї причини будь - які заходи, направлені на профілактику тромбозів і емболій, не систематизовані і носять епізодичний характер ( Тарабрін О.О., 2000; Юосеф А.І., 2004; Geerts W., 2001 ).

Анестезіологічне забезпечення хворих з дегенеративно - дистрофічними ураженнями суглобів і переломом шийки стегна при ендопротезуванні кульшового суглобу представляє складну проблему ( Дзюбановський І.Я., 2000; Владика А.С., 2000 ). Поєднання старечих процесів, супутніх захворювань, специфічних змін в організмі, що виникають внаслідок основного захворювання, тривалості оперативного втручання, масивної крововтрати під час операції, розвитку важкої форми гіпотензії після застосування цементу, ставить цих хворих в групу вкрай високого операційного ризику. Окремі види знеболення ( ендотрахеальний наркоз, епідуральна анестезія та ін. ) при ендопротезуванні кульшового суглобу не вільні від ускладнень, мають ряд негативних моментів, які особливо виявляються у осіб літнього віку з пониженими функціональними резервами різних органів та систем. Тому застосування цих методів представляє ризик, що перевищує іноді небезпеку самого оперативного втручання ( Гурьянов В.А., 2000; Бєссонов С.В., 2005 ). Проведення ж оперативного лікування без адекватної корекції розладів системи гемостазу може привести до розвитку тяжких ускладнень як тромбоемболічного, так і геморагічного характеру ( Ані-сімов О.Г., 2005; Міцуков Д.Г., 2004; Бочаров С.Н. та співавт., 2004 ). У зв'язку з цим виникла необхідність вибору раціонального методу знеболювання, пошуку шляхів зменшення крововтрати, методів корекції гемодинамічних порушень та гемостазу.

Все вищевикладене свідчить про актуальність вибраної теми і визначає мету дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами,темами. Робота виконана згідно тематичному плану наукових досліджень з тематики кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОДМУ „Тромбонебезпека в хірургії. Шляхи діагностики, профілактики та корекції ” ( № держреєстрації 0102U006582, шифр 363/03-06 ).

Мета дослідження. Покращення профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих при операціях ендопротезування кульшового суглобу шляхом вдосконалення діагностики порушень системи гемостазу, вибору оптимального виду анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної профілактики у даної категорії хворих.

Задачі дослідження:

1. Дослідити функціональний стан тромбоцитарно - судинного, коагуляційного та фібрінолітичного компонентів гемостазу у хворих до операції ендопротезування кульшового суглобу, використовуючи метод низькочастотної вібраційної п’єзоелектричної гемовіскозіметрії.

2. Оцінити зміни у тромбоцитарно - судинному, коагуляційному та фібрінолітичному компонентах гемостазу після проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу в доопераційному періоді.

3. Дослідити вплив тотальної внутрішньовенної анестезії зі штучною вентиляцією легенів та пролонгованої епідуральної анестезії на компоненти системи гемостазу у хворих при ендопротезуванні кульшового суглобу.

4. Оцінити вплив комбінованої анестезії, як метода анестезіологічного забезпечення при ендопротезуванні кульшового суглобу, на основні ланки системи гемостазу у даної категорії хворих.

5. Оцінити ефективність застосування гепарину, фраксипарину, клексану у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу в післяопераційному періоді.

6. Оцінити ефективність профілактики стану тромбонебезпеки у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу на етапах хірургічного лікування.

Об'єкт дослідження: хворі на дегенеративно - дистрофічні ураження суглобів та хворі з переломами шийки стегна, яким виконувалось ендопротезування кульшового суглобу.

Предмет дослідження: функціональний стан системи гемостазу у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу в до - і післяопераційному періоді; вплив різних методів анестезіологічного забезпечення на систему гемостазу і крововтрату при даних оперативних втручаннях; ефективність застосування гепарину, фраксипарину, клексану у даної категорії хворих в післяопераційному періоді.

Методи дослідження: Проведені клінічні, біохімічні та інструментальні дослідження, які дають змогу виявити порушення в системі гемостазу, спостерігати динаміку показників агрегатного стану крові, виходячи з цього визначити адекватність профілактичних засобів та проводити аналіз розвитку післяопераційних ускладнень у залежності від застосування методів профілактики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, поряд з традиційними методами дослідження системи гемостазу, проведена комплексна оцінка функціонального стану тромбоцитарно - судинного, коагуляційного компонентів гемостазу та фібрінолізу у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу, використовуючи метод низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної гемовіскозіметрії ( НВПГ ); встановлено, що вже в доопераційному періоді дана категорія пацієнтів знаходиться в стані гіперкоагуляції: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно - тромбіноутворення, значне пригнічення фібрінолітичної активності.

Вперше для оцінки стану системи регуляції агрегатного стану крові у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу була застосована проба з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки. Виявлені зміни коагуляційної ланки гемостазу у відповідь на проведення функціональної проби, що свідчить про високу тромбонебезпечність даної категорії хворих.

Вперше, методом низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної гемовіскозіметрії вивчено вплив різноманітних засобів анестезіологічного забезпечення на тромбоцитарно - судинний, коагуляційний та фібрінолітичний компоненти гемостазу у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу; встановлена залежність розвитку гіперкоагуляційних зсувів в основних ланках гемостазу від методу анестезіологічного забезпечення. Обгрунтовані переваги використання комбінованої анестезії, як компонента комплексної корекції порушень в системі гемостазу у даної категорії хворих.

Вперше методом низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної гемовіскозіметрії вивчено вплив різних методів антикоагулянтної профілактики на функціональний стан основних ланок системи гемостазу; встановлена залежність розвитку зсувів в компонентах гемостазу від методу антикоагулянтної профілактики у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу. Обгрунтовані переваги застосування клексану у даної категорії пацієнтів.

Вперше встановлен факт комплексного впливу анестезіологічного забезпечення та антикоагулянтної профілактики на функціональні резерви основних ланок гемостазу; показано, що комплексне використання комбінованої анестезії та клексану найбільш ефективно знижує кількість тромбогеморагічних ускладнень в післяопераційному періоді у хворих з ендопротезуванням кульшового суглобу.

Практичне значення отриманих результатів. Функціональна проба з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки є ефективним способом оцінки резервних можливостей системи гемостазу і діагностики стану тромбонебезпеки у ортопедичних хворих. Виявлення і своєчасна корекція порушень в системі гемостазу є важливою умовою профілактики тромбоемболічних ускладнень. Застосування методу НВПГ забезпечує надійний коагулологічний контроль внаслідок його високої інформативності і достовірності, може істотно підвищити якість коагулологічних досліджень, представити можливість моніторного спостереження за всіма компонентами системи гемостазу. Гемовіскозіметрія може бути використана як для оцінки порушень системи гемостазу, так і для розробки найбільш адекватних способів їх корекції.

Поєднання тотальної внутрішньовенної анестезії зі штучною вентиляцією легенів

( ШВЛ ) та пролонгованої епідуральної анестезії є найбільш керованим методом знеболювання при ендопротезуванні кульшового суглобу, а також дозволяє зменшити ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень ( ТЕУ ) у даної категорії хворих.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проаналізована література по обраній темі, проведений інформаційний пошук. Разом з науковим керівником, д. мед.н., проф. Тарабріним О.О. сформульовані мета та завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, визначені методики проведення анестезіологічних забезпечень у пацієнтів. Автором самостійно проведені клінічні і лабораторні дослідження у 100 хворих, анестезіологічні забезпечення ( тотальна внутрішньовенна анестезія з ШВЛ, пролонгована епідуральна анестезія, комбінований метод анестезії ). Статистична обробка, аналіз ре-зульатів досліджень, ілюстративний матеріал ( таблиці, графіки, діаграми ), написання дисертації та автореферату виконані самим автором. Викладені в дисертації ідеї, наукові висновки сформульовані самостійно і належать автору. У тій частині впроваджень, яка стосується наукової новизни, використаний фактичний матеріал дисертаційної роботи автора.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доведені на ІІІ Національному конгресі ( VІІІ з'їзді ) анестезіологів України ( Одеса, 2000 ), на ІV Національному конгресі анестезіологів України ( Донецьк, 2004 ), а також на 2 засіданнях Одеського обласного товариства анестезіологів - реаніматологів ( Одеса, 2004, 2005 ).

Публікації. Безпосередньо по темі дисертації опубліковано 5 статей ( усі у виданнях, рекомендованих ВАК України ), видані 2 методичні рекомендації.

Структура і об'єм роботи. Зміст роботи викладений на 143 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з введення і п'яти глав: огляду літератури, матеріалів і методів, 3 глав власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Текст ілюстрований 9 малюнками, 24 таблицями. Бібліографія складається з 254 джерел, з них 83 - зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження проведені у 100 хворих, 34 чоловіків і 66 жінок, у віці від 42 до 90 років, яким виконували ендопротезування кульшового суглобу у відділенні патології крупних суглобів та ендопротезування Одеського обласного медичного центру. Ендопротезування кульшового суглобу проводилось з приводу дегенеративно - дистрофічних уражень кульшових суглобів - 62% пацієнтів ( з них 63% - жінки , 37% - чоловіки ) та перелому шийки стегна - 38% пацієнтів ( з них 73,3% - жінки , 26,3% - чоловіки ).

За ступенем ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень ( ТЕУ ) ( С. Samama та М. Samama,1999, у модифікації) дані хворі відносились до групи ІІІ В, С.

Пацієнти були рандомізовано розподілені на 3 групи дослідження в залежності від виду анестезіологічного забезпечення. Група 1 - 30 хворих, оперованих під тотальною внутрішньовенною анестезією з ШВЛ; група 2 - 30 хворих, оперованих під пролонгованою епідуральною анестезією; група 3 - 40 хворих, оперованих під комбінованою анестезією

( тотальна внутрішньовенна анестезія з ШВЛ та пролонгована епідуральна анестезія ). Контрольна група - 30 чоловік - практично здорові люди ( середній вік 42,2 + 0,8 р. ), які проходили щорічний профогляд у ООМЦ, не мали ортопедичної патології. Залежно від виду антикоагулянтної профілактики ТЕУ в післяопераційному періоді групи хворих були рандомізовано розподілені на 3 підгрупи. Підгрупа А - 25 хворих, які одержували після операції гепарин по 5000 х 4 р/добу п/шк; підгрупа В - 25 хворих, які одержували фраксипарин 0,3 - 0,6 мл/добу залежно від маси тіла; підгрупа С – 25 хворих, що одержували клексан 40 мг/добу.

Етапи дослідження включали доопераційний, інтраопераційний та післяопераційний періоди. У доопераційному періоді всім хворим проводили загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкозу крові, час згортання крові ( ЧЗК ), біохімічні дослідження крові. Пацієнтам проводили функціональну пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки для дослідження резервних можливостей системи регуляції агрегатного стану крові ( РАСК ) і визначення критеріїв тромбонебезпеки. Систему згортання крові досліджували з використанням методів, які характеризують основні ланки системи гемостазу. Обстеження проводили під час надходження хворих до стаціонару ( первинне ), після проведення функціональної проби, а також за 1 годину до операції ( після проведення заходів неспецифічної профілактики ТЕУ ). Систему гемостазу оцінювали за наступними показниками: підрахунок кількості тромбоцитів в мазках крові по Фоніо; ЧЗК по Лі-Уайту; визначення часу рекальцифікації плазми, толерантності плазми до гепарину; протромбінового індексу по Туголукову; кількості фібріногена в плазмі по Рутбергу; фібріногена В методом Каммайна і Лайонса в модифікації Балуди ( коагулограма ). Одночасно застосовувався інструментальний метод дослідження гемостазу - низькочастотна вібраційна п'єзоелектрична гемовіскозіметрія ( НВПГ ) з використанням аналізатора влас-тивостей реології крові портативного АРП, – 01 “Меднорд”. Робили реєстрацію і запис кривої гемовіскозіграми, яка характеризує процеси тромбоцитарно - судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу. Визначались та оцінювались наступні показники: r - період реакції; k - константа тромбіну; АМ - фібрін - тромбоцитарна константа крові; T - час формування фібрін - тромбоцитарної структури згустка; F - сумарний показник ретракції і спонтанного лізісу згустка; Kk - показник тромбінової активності; t - константа згортання крові; Ar - інтенсивність спонтанної агрегації тромбоцитів. На інтраопераційному етапі проводилось дослідження об'єму інтраопераційної крововтрати методом гравіметрії, визначення центрального венозного тиску ( ЦВТ ), сату-рації, дослідження периферичної гемодинаміки: артеріальний тиск систоличний, діастоличний, середній ( АТ сист., АТ діаст., АТ ср.); пульсовий тиск; частоту серцевих скорочень ( ЧСС ) при різних видах анестезіологічного забезпечення. У післяопераційному періоді проводилось дослідження показників червоної крові ( гемоглобін, гематокрит, ерітроцити ), визначення дефіциту об'єму циркулюючої крові, глобулярного та плазменого об'ємів ( по Покровському ) в першу добу післяопераційного періоду. Хворим в першу годину після операції, на 1, 3, 5, 10 добу післяопераційного періоду виконували гемовіскозіметрію, досліджували коагулограми, час згортання крові, визначали тромбоцити ( 1р/тижд. ); з 8 доби післяопераційного періоду ( при приєднанні до профілактики непрямих антикоагулянтів) визначали міжнародне нормалізоване відношення ( МНВ ).

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою статистичного пакету, що входить до складу Microsoft Excel ( Лапач С.Н.,2000 ), а також з використанням методів медичної статистики ( Гланц С.А., 1998 ). Достовірність кількісних ознак визначалася критерієм t Стьюдента, розбіжності показників у групах вважали достовірними при значенні р менше 0,05 ( р < 0,05).

Стан системи гемостазу у хворих до операції ендопротезування кульшового суглобу. Показники коагулограм, кількості тромбоцитів, часу згортання крові у пацієнтів при надходженні до стаціонару ( первинне обстеження ) відповідали середнім величинам, не виходили за межі норми і достовірно не відрізнялись від показників контрольної групи ( р > 0,05 ). За даними гемовіскозіметрій, в порівнянні з контрольною групою, у хворих спостерігалось: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів ( Аr ) на 45,8% ( р < 0,05 ), зменшення показника „ r ” на 47,9% ( р < 0,05 ), що свідчило про прискорення утворення кров'яної протромбінази і служило діагностичним свідоцтвом хронометричної гіперкоагуляції. Зменшення „ r ” відповідало зменшенню протромбінового часу та активованого часткового тромбопластинового часу. Спостерігалось зниження показника „k” на 48% ( р < 0,05 ), що характеризувало прискорення процесів утворення протромбінази і тромбіну та було ознакою гіперкоагуляції. Збільшення показника „ Кk ” на 27,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з контрольною групою характеризувало інтенсивність тромбіноутворення, швидкість і динаміку формування кров'яних згустків та було ознакою гіперкоагуляції. Також відмічалось зниження показника інтенсивності фібрінолізу ( F ) на 55% ( р < 0,05 ), що свідчило про пригнічення фібрінолітичної активності у даної категорії хворих.

Таким чином, у хворих до операції ендопротезування кульшового суглобу ( при первинному обстеженні ) були наступні гіперкоагуляційні зсуви: посилення спонтанної агрегації тромбоцитів, активація протромбіно - і тромбіноутворення, виражене пригнічення фібрінолітичної активності. Порівняльна оцінка інформативності показників коагулограм, ЧЗК, тромбоцитів і показників гемовіскозіметрії встановила, що стандартні методи дослідження не відобразили змін у системі гемостазу обстежених хворих. У той же час, виконання методики НВПГ дозволило виявити стан тромбонебезпеки, що дозволило віднести цих пацієнти до категорії високого ризику розвитку ТЕУ.

Для визначення резервних можливостей системи регуляції агрегатного стану крові у хворих в доопераційному періоді застосовувалась проба з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки, яка в світі концепції Вірхова використовується як модельований стан передтромбозу. Оцінювались дані гемовіскозіметрій до - та після проведення функціональної проби. Аналіз реакції тромбоцитарно - судинного, коагуляційного та фібрінолітичного компонентів гемостазу у відповідь на дію функціональної проби дозволив відзначити, що відсутні статистично значущі зміни агрегаційної активності тромбоцитів після дії тест - подразника ( показник Ar - до проби 10,4 + 1,7, а після проби 9,1 + 1,6 відн.од ). При цьому, динаміка показників коагуляційного компоненту гемостазу у хворих характеризувалась вираженою гіперкоагуляцією в I - II та початку Ш фаз згортання: зниження показника r на 47,9% ( р < 0,05 ), збільшення показника Kk на 38,9% ( р < 0,05 ), зниження показника k на 35% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними ( до проби ). Показник фібрінолізу ( F ) достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05) ( мал. 1 ). Таким чином, у відповідь на проведення функціональної проби була виявлена хронометрична гіперкоагуляція, обумовлена активацією І - ІІІ фаз згортання за відсутності змін стану первинного гемостазу і фібрінолітичної активності. Даний тип реакції системи РАСК розцінювали як декомпенсований, а пацієнтів - як тромбонебезпечних.

Мал. 1 Показники гемовіскозіметрії у хворих до - та після проведення функціональної проби в доопераційному періоді

Всім хворим в передопераційному періоді проводились методи фізичної профілактики ТЕУ, направлені на прискорення венозного кровотоку, усунення застою крові і стимуляції фібрінолізу: ЛФК, масаж, еластичне бинтування нижніх кінцівок, використання спеціальних чулків дозованої компресії. З фармакологічних засобів використовувались препарати низькомолекулярних декстранів ( реополіглюкін, реомакродекс, реосорбілакт ) в дозі 5 мл/кг на добу з дезагрегантом ( пентоксифілін 0,1 г/добу ) протягом 3 - 4 діб. Проводилась передопераційна інфузійна терапія для компенсації гіповолемії та гемодилюції. При необхідності хворим перед операцією проводилася терапія супутньої патології. Антикоагулянти в доопераційному періоді не застосовувались. Перед операцією ( за 1 годину до операції ) хворим проводилась гемовіскозіметрія, порівнювалися результати дослідження НВПГ при первинному обстеженні та безпосередньо перед операцією. Спостерігалось зниження спонтанної агрегації тромбоцитів ( Ar ) на 32,9 % ( р < 0,05 ) , збільшення показників r на 47,9 % ( р < 0,05 ), k на 35% ( р < 0,05 ), Т на 20,1 % (р < 0,05 ), в порівнянні з даними первинного обстеження, що відповідало нормі. Враховуючи отримані дані, можна припустити, що методика та строки проводимої нами підготовки хворих, без застосування антикоагулянтів в доопераційному періоді, були достатніми для досягнення нормокоагуляції основних ланок гемостазу. Доцільність проведення передопераційної підготовки очевидна, так як профілактика ТЕУ, розпочата в доопераційному періоді, сприяє зниженню ризику виникнення ТЕУ в інтра - та післяопераційному періодах.

Вплив різноманітних способів анестезіологічного забезпечення на проведення операцій ендопротезування кульшового суглобу. Проведено дослідження системи гемостазу цільної крові для з'ясування стану тромбоцитарно - судинного, коагуляційного компонентів гемостазу і фібрінолізу при різних способах анестезіологічного забезпечення.

Аналіз результатів гемовіскозіметрій до ( за 1 годину до операції ) та після операції

( перша година післяопераційного періоду ) при різних видах знеболювання показав наступне ( мал. 2 ).

Мал. 2 Результати гемовіскозіграм при різноманітних видах анестезіологічного забезпечення

Спонтанна агрегація тромбоцитів (Ar ) в групі 1 знижалась на 46,2% ( р < 0,05 ) , в групі 2 збільшувалась на 29,8% ( р < 0,05 ), в групі 3 знаходилась в межах початкового рівня ( 10,4 + 0,5 та 9,5 + 1,8, відповідно). Зниження показника „ r ” в групі 1 на 35,4% ( р < 0,05 ), в групі 2 на 41,7% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 37,5% ( р < 0,05 ) служило діагностичним свідоцтвом гіперкоагуляції фаз протромбіно - тромбіноутворення. Збільшення показника Kk, який характеризує інтенсивність тромбіноутворення, в групі 1 на 22,9% ( р < 0,05 ), в групі 2 на 38,7% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 31,8% ( р < 0,05 ) було ознакою гіперкоагуляції. Зниження показника „ k ”, характеризуючого час утворення згустку, в групі 1 на 45% ( р < 0,05 ), в групі 2 на 35% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 30% ( р < 0,05 ) було ознакою гіперкоагуляції. Зниження показника „ t ” в групі 1 на 21,2% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 22,7% ( р < 0,05 ) характеризувало прискорення фібріноутворення. Зниження показника „ Т ” в групі 1 на 41,1% ( р < 0,05 ), в групі 3 на 24,7% ( р < 0,05 ) свідчило про гіперкоагуляційний зсув. Показник F ( фібріноліз ) найбільш виражений в групі 2 : збільшення показника на 61% ( р < 0,05 ), менш виражене збільшення в групі 3 - на 51% ( р < 0,05 ); в групі 1 показник фібрінолізу достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ). Таким чином, загальна анестезія знижує тромбоцитарно - судинний компонент гемостазу, а регіонарна анестезія підсилює фібрінолітичну активність крові. Коагуляційний компонент гемостазу характеризувався зрушенням у бік хронометричної і структурної гіперкоагуляції незалежно від виду анестезіологічного забезпечення, але рівень її значно нижче в порівнянні з деякими показниками дослідження в доопераційному періоді ( r, АМ, Т ). Аналіз результатів гемовіскозіметрій до - та після операції показав, що найменші коливання у бік гіперкоагуляції плазмової ланки гемостазу спостерігались при комбінованій анестезії, крім того, деякі показники ( t, АМ, Т ) не виходили за межі норми. Первинний гемостаз при використанні комбінованої анестезії знаходився в межах початкового рівня і відповідав нормі, фібрінолітична активність посилювалась помірно і також не виходила за межі норми.

Дослідження операційної крововтрати при ендопротезуванні кульшового суглобу із застосуванням різних видів знеболювання встановило: крововтрата в групі 1 складала на 35,2% - 37,5% більше, ніж в групі 2, та на 23,1% - 25,4% більше, ніж в групі 3. Відповідно гемотрансфузія, необхідна для стабілізації стану хворих і показників червоної крові, в групі 1 була на 31,6% - 34,8% більше, ніж в групі 2, та на 21,3% - 22,9% більше, ніж в групі 3. Тобто використання епідуральної анестезії при ендопротезуванні кульшового суглобу як методу корекції інтраопераційної крововтрати приводить до зменшення крововтрати на 23,1% - 37,5%, а необхідність в гемотрансфузії знижується на 21,3% - 34,8%.

Для аналізу змін периферичної гемодинаміки оперативне втручання нами було умовно розділено на 5 етапів: 1-й етап - індукція, 2-й етап - хірургічний доступ, 3-й етап - формування і протезування вертлужної западини, 4-й етап - протезування ніжки ( головки ), 5-й етап - ушивання рани. В групі 1 спостерігалось зниження АТ ср., залежно від етапу операції на 27,7% - на І етапі; на 25,2% на ІІ етапі; на 25,7% на ІІІ етапі; на 32,8% на ІV етапі і на 25,3% на V етапі ( р < 0,05 ), в порівнянні з початковими величинами. В групі 2 зниження АТ ср. спостерігалось на 15,9%, 15,9%, 25,5%, 34,6%, 31,4% відповідно (р < 0,05 ), в порівнянні з початковими величинами. В групі 3 зниження АТ ср. спостерігалось на 17,4%, 16,6%, 20,7%, 23,8%, 22,8% відповідно ( р < 0,05 ), в порівнянні з початковими величинами. Виходячи з приведених даних видно, що найбільші гемодинамічні порушення були характерні для IV етапу операції ( протезування ніжки ( головки ) стегнової кістки ). Так, на даному етапі операції в групі 1 АТ ср. знижувалось на 32,8 %, в групі 2 - на 34,6%, в групі 3 - на 23,8% ( р < 0,05 ); ЧСС збільшувалось в групі 1 до 110,4 + 2,4, в групі 2 - до 115,8 + 3,2, в групі 3 - до 102,2 + 2,4 за хвилину ( р < 0,05 ). Це явище ми пов'язували з особливостями токсичної дії цементу, який вживається при ендопротезуванні кульшового суглобу, а також з елементами жирової мікроемболії, характерних для даного етапу операції. Найбільш стабільні показники гемодинаміки спостерігались при використанні комбінованої анестезії ( мал. 3 ).

Мал. 3 Динаміка показників середнього АТ на ІV етапі операції в залежності від виду анестезіологічного забезпечення

ЦВТ на момент завершення операції при всіх видах анестезіологічного забезпечення знаходився в межах норми, що свідчило про адекватність інтраопераційної інфузійно - трансфузійної терапії. Показники сатурації в групі 1 та 2 достовірно знижувались (р < 0,05), в групі 3 показник SpО2 знаходився в межах початкового рівня ( 95,8 + 0,8% та 93,5 + 0,9%, відповідно ). Враховуючи показники гемодинаміки на етапах операції і сатурації по закінченню операції можна зробити висновок, що найбільш керованим і раціональним методом анестезіологічної допомоги у даної категорії хворих була комбінована анестезія.

Порівняльна характеристика результатів антикоагулянтної профілактики при операціях ендопротезування кульшового суглобу у хворих в післяопераційному періоді. З метою визначення найбільш раціональної програми профілактики післяопераційних тромбогеморагічних ускладнень проводились порівняльні дослідження дії різних антикоагулянтів на систему гемостазу в післяопераційному періоді у даної категорії хворих.

Досліджувались та оцінювались дані гемовіскозіметрій, коагулограм, кількості тромбоцитів, часу згортання крові на 3, 5, 10 добу антикоагулянтної профілактики. Як початкові показники використовувались дані обстеження системи гемостазу в першу добу післяопераційного періоду. Показники ЧЗК та тромбоцитів у всіх 3 підгрупах на 3 і 5 добу післяопераційного періоду знаходились в межах норми і достовірно не відрізнялись ( р > 0,05 ). Показники біохімічних тестів в досліджувальних підгрупах були різнонаправлені, достовірно відрізнялись тільки показники протромбінового індексу. Протромбіновий індекс ( ПІ ) достовірно знижувався у всіх підгрупах в порівнянні з початковими даними. Так, на 3 добу антикоагулянтної профілактики, ПІ знижувався на 11,1% в підгрупі А, на 5,2% в підгрупі В, на 3,6% в підгрупі С ( р < 0,05 ). На 5 добу антикоагулянтної профілактики ПІ знижувався на 13,6%, на 10,6%, на 7,3%, відповідно ( р < 0,05 ). Найменші коливання ПІ спостерігались при використанні клексану. Показники гемовіскозіметрії істотно відрізнялись як по підгрупах, так і по днях дослідження.

З доба антикоагулянтної профілактики.

Підгрупа А. Спостерігалось зниження показника спонтанної агрегації тромбоцитів (Аr) на 72,6% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, що свідчило про пригнічення процесів первинного гемостазу. Показник r знижувався на 60% ( р < 0,05 ), що свідчило про гіперкоагуляцію. Показники Kk і k достовірно не відрізнялись від початкових (р > 0,05 ) та свідчили про збереження схильності до гіперкоагуляції. Показники ІІІ фази згортання крові ( t, АМ ) і фібрінолітичної активності ( F ) знаходились в межах норми і достовірно не відрізнялись ( р > 0,05 ) від початкових.

Підгрупа В. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів знаходився в межах норми і достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) . Спостерігалось збільшення показника r на 71,7% ( р < 0,05 ), зниження показника Kk на 76,9% ( р < 0,05 ), збільшення показника k на 78,6% ( р < 0,05 ), збільшення показника Т на 46,8% ( р < 0,05 ), збільшення показника t на 45,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, що свідчило про виражену гіпокоагуляцію І - ІІІ фаз згортання. Показник фібрінолітичної активності достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) та відповідав нормі.

Підгрупа С. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) та відповідав нормі. Показник r знижувався на 56,7% (р < 0,05), що свідчило про активацію протромбіноутворення. Показники k , Kk достовірно не відрізнялись від початкових ( р > 0,05 ) , проте показник Kk перевищував нормальні величини, а показник k був нижче норми, що свідчило про збереження схильності до гіперкоагуляції І - ІІ фази згортання. При цьому, показник Т, що характеризує функціональний стан не тільки прокоагулянтної ланки гемостазу, але і антикоагулянтну активність, знаходився в межах норми, достовірно не відрізнявся від початкового. Показники процесів фібріноутворення і фібрінолізу знаходились в межах норми і достовірно не відрізнялись від початкових ( р > 0,05 ).

5 доба антикоагулянтної профілактики

Підгрупа А. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів збільшувався на 71,1% ( р < 0,05 ), в порівнянні з 3 добою післяопераційного періоду, і досягав норми, достовірно не відрізняючись від початкового. Показник r збільшувався на 68,4% ( р < 0,05 ), в порівнянні з 3 добою профілактики, достовірно не відрізнявся від початкового показника і свідчив про схильність до гіперкоагуляції І - ІІ фази згортання. Показник k збільшувався на 65,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, характеризував схильність до гіпокоагуляції ІІ фази згортання. Показник Кk знижувався на 62,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і досягав норми. Показник t збільшувався на 26,8% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, що свідчило про пригнічення фібріноутворення, але при цьому показник АМ, який також характеризує ІІІ фазу згортання, знаходився в межах норми і початкових величин ( р > 0,05 ). Таким чином, у даної підгрупи пацієнтів на 5 добу антикоагулянтної профілактики спостерігалась різноспрямованість показників гемостазу.

Підгрупа В. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів - норма, достовірно не відрізнявся від початкового рівня і показника Аr на 3 добу профілактики. Показник r знижувався на 44,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики, збільшувався на 49,2% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і досягав норми. Показник Kk знижувався на 24,7% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і збільшувався на 69,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою антикоагулянтної профілактики, що свідчило про гіперкоагуляцію. Показник k знижувався на 69,2% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики і досягав норми. Показник t збільшувався на 32,6 % ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і свідчив про гіпокоагуляцію. Показник Т збільшувався на 34,8% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими показниками, але знижувався на 28,3% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики і наближався до норми. Показник фібрінолізу достовірно не відрізнявся від початкового ( р > 0,05 ) та відповідав нормі. Таким чином, у даної підгрупи пацієнтів на 5 добу антикоагулянтної профілактики ми також спостерігали різноспрямованість показників гемостазу.

Підгрупа С. Показник спонтанної агрегації тромбоцитів відповідав нормі, достовірно не відрізнявся від початкового та показника 3 доби антикоагулянтної профілактики ( р > 0,05 ). Показник r на 42,3 % ( р < 0,05 ) збільшувався в порівнянні з початковими даними, та на 75,2% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 3 добою профілактики і досягав норми. Показник Kk знижувався на 34,1% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і досягав норми. Показник k збільшувався на 51,1% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними і 3 добою антикоагулянтної профілактики, та досягав норми. Показники процесів фібріноутворення відповідали нормі. Показник Т, що характеризує стан як прокоагулянтної ланки, так і антикоагулянтну активність, а також показник фібрінолітичної активності відповідали нормі. Таким чином, в підгрупі пацієнтів, що одержували в післяопераційному періоді клексан 40 мг/добу, на 5 добу антикоагулянтної профілактики всі показники тромбоцитар-но - судинного, коагуляційного, фібрінолітичного компонентів гемостазу характеризувались нормокоагуляцією.

Порівняльний аналіз показників гемовіскозіметрії при антикоагулянтній профілактиці гепарином, фраксипарином, клексаном встановив наступне. На 3 добу профілактики найменші порушення компонентів системи гемостазу спостерігались у пацієнтів, що одержували клексан. На 5 добу післяопераційного періоду у пацієнтів, що одержували гепарин та фраксипарин, спостерігалась різноспрямованість зрушень показників коагуляційного компоненту гемостазу; у пацієнтів, що одержували клексан, - нормокоагуляція за всіма показниками системи гемостазу.

Тривалість призначення прямих антикоагулянтів в післяопераційному періоді складала 10 діб. З 8 доби профілактики прямими антикоагулянтами пацієнтам додавали до терапії непрямі антикоагулянти ( фенілін, варфарин ). Виконувались дослідження системи гемостазу на тлі комбінованої антикоагулянтної профілактики на 10 добу післяопераційного періоду. Всі показники гемовіскозіграм, які характеризують стан первинного гемостазу, процесів протромбіно - тромбіно - фібріноутворення та фібрінолізу відповідали нормі. З біо-хімічних тестів спостерігалось зниження ПІ: на 16,1% ( р < 0,05 ) в порівнянні з початковими даними, та на 10,5% ( р < 0,05 ) в порівнянні з 5 добою післяопераційного періоду; що характеризувало помірну гіпокоагуляцію, обумовлену впливом непрямих антикоагулянтів. У першу добу призначення непрямих антикоагулянтів ( 8 доба післяопераційного періоду ) міжнародне нормалізоване відношення ( МНВ ) складало 1,1 0,04, на 3 добу профілактики непрямими антикоагулянтами ( 10 доба післяопераційного періоду ) МНВ складало 1,64 0,1. В ході подальшої монопрофілактики непрямими антикоагулянтами доза препаратів корегувалась індивідуально для кожного хворого з метою підтримки МНВ на рівні 2,0 - 2,5. Таким чином, пацієнти на момент закінчення профілактики прямими антикоагулянтами і переходу на монопрофілактику непрямими антикоагулянтами знаходились в стані компенсації ( нормокоагуляції) системи гемостазу.

Крім комплексного дослідження показників гемостазу в післяопераційному періоді проводилось спостереження за частотою та характером післяопераційних ускладнень, що розвинулись у обстежуваних хворих. Порівняння даних про післяопераційні ускладнення, зокрема післяопераційну крововтрату, демонструвало переваги клексану перед гепарином та фраксипарином. Так, у хворих, що одержували клексан, кількість ТГВ в післяопераційному періоді була на 12% менше, ніж у хворих, що одержували гепарин, та на 4% менше, ніж у хворих, що одержували