ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛІНЕВСЬКА Кіра Юріївна

УДК 616.37—002.2—036.65—074+616—073.432.19

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛАБОРАТОРНО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ХРОНІЧНОГО РЕЦИДИВУЮЧОГО

ПАНКРЕАТИТУ

14.01.02 — внутрішні хвороби

Автореферат

диссертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ — 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК — доктор медичних наук ГУБЕРГРІЦ НАТАЛЯ БОРИСІВНА, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, професор кафедри внутрішніх хвороб

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, доцент ХРИСТИЧ ТАМАРА МИКОЛАЇВНА, Буковинська державна медична академія, професор кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології

доктор медичних наук, доцент ПАСІЄШВІЛІ ЛЮДМИЛА МИХАЙЛІВНА, Харківський державний медичний університет, доцент кафедри факультетської терапії

ПРОВІДНА УСТАНОВА — Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра гастроентерології і дієтології

Захист відбудеться 03 березня 2000 р. о 9.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К. 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (348045 м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Луганського державного медичного університету ( 348045 м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 30 січня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я хвороби органів травлення є одними з найбільш розповсюджених у світі, займаючи третє місце по захворюваності після серцево-судинної та онкологічної патології (Ю.А.Филиппов с соавт., 1999). Причому прогнозується зростання захворюваності гастроентерологічною патологією, що зумовлює актуальність пошуку і використання ефективних методів її діагностики і лікування (Є.М.Нейко, Л.В.Глушко, 1999). Одними з найскладніших для діагностики і лікування є захворювання підшлункової залози (ПЗ) (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 1998; В.Г.Передерій, С.М.Ткач, 1998), які щорічно вражають одного з десяти тисяч населення Землі (A.C.Gough et al., 1996). За даними Республіканського Центру статистики в Україні різною патологією ПЗ в 1998 році страждало понад 370 тисяч осіб, причому лише в тому ж році їх кількість збільшилась на 51 тисячу осіб порівняно з 1997 роком. Захворюваність патологією ПЗ в Україні складає 101,3 випадки на 100 тисяч населення, а розповсюдженість — 739,1 випадків на 100 тисяч населення. Останній показник у Донецькій області вищий — 778,9 випадків на 100 тисяч населення, що визначає особливу актуальність проблеми для шахтарського регіону. Серед захворювань ПЗ особливе місце займає хронічний рецидивуючий панкреатит (ХРП) (Т.М.Христич, 1996; Л.М.Пасієшвілі, 1997; В.І.Вдовиченко, 1999). Розповсюдженість ХРП в індустріально розвинутих країнах Європи складає 25 випадків на 100 тисяч, а захворюваність — 5 випадків на 100 тисяч населення (J.M.Lohr, 1998). Так, в Німеччині більше 20 тисяч, в Росії — більше 60 тисяч хворих на ХРП. В структурі захворювань органів травлення ХРП займає 9-12% (Н.Ф.Дейнеко, Н.И.Яблучанский, О.Я.Бабак, 1991; J.M.Lohr, 1998).

ХРП складає до 25% випадків звертань до гастроентерологічних кабінетів поліклінік України (З.Н.Шмигель с соавт., 1999). Двадцятирічний анамнез ХРП підвищує ризик розвитку раку ПЗ у 5 разів (А.В.Калинин, 1999; A.B.Lovenfels et al. 1993). Тяжка функціональна недостатність ПЗ, яка розвинулась внаслідок ХРП, є причиною інвалідізації хворих працездатного віку (И.И.Дегтярёва, 1992; Н.Б.Губергриц, 1998; Ю.В.Иванов та співавт., 1998), що призводить до економічних втрат як для підприємств, так і для країни в цілому (О.И.Тельнова, 1999).

Панкреатити призводять до ускладнень і навіть смерті хворих (Л.Н.Валенкевич, О.И.Яхонтова, 1999; Ю.В.Иванов, В.В.Яснецов, 1999).

Діагностика ХРП досить складна (А.П.Пелещук та співавт., 1995; А.И.Хазанов, 1997; І.П.Катеренчук, 1999). Незважаючи на велику кількість лабораторних та інструментальних тестів (більш за 80), діагностиці панкреатитів ще далеко до вступу у “золотий вік”, оскільки жоден із тестів не є безвідмовним; багато методик складні, дороговартісні, пов’язані з ризиком для хворого, не дозволяють діагностувати захворювання на ранніх стадіях (А.Л.Гребенев, 1996; H.B.Эльштейн, 1998; T.Homma, 1998). ХРП належить до захворювань, за яких частіше має місце гіпердіагностика (в 38,7% випадках), ніж недооцінка симптомів панкреатиту (в 6,5% випадках) (Я.С.Циммерман, 1992; Н.В.Эльштейн, 1998). Заочеревинне розташування ПЗ, неспецифічність проявів ХРП (А.А.Шалимов та співавт.,1998), часте поєднання з іншими захворюваннями органів травлення (Л.М.Пасієшвілі, 1997; В.Є.Нейко, В.В.Дзвонковська, 1999) — це ті основні причини, які визначають діагностичні помилки (Н.Б.Губергриц, 1998; Т.Н.Христич, К.Г.Шестакова, 1999). Нечіткість діагностичних критеріїв часто призводить до того, що діагноз ХРП виставляють тільки на підставі болю у лівому підребер’ї, хоча їх причиною може бути не лише патологія ПЗ, але й шлунку, селезінкового кута ободової кишки, лівої нирки, селезінки, нижньої частки лівої легенї, тощо (P.G.Lankisch, 1997). Частота діагностичних помилок при ХРП досягає 45% (Н.В.Эльштейн, 1998; P.G.Lankisch, 1997), що спричиняє неправильне лікування хворих. Все вищевикладене обгрунтовує необхідність розробки інформативних, доступних для практики за вартістю і технікою виконання методів діагностики ХРП. Безумовно, доцільними є й оптимізація вже відомих методів діагностики захворювання із врахуванням їх результатів при виборі тактики його лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і являє собою фрагмент трьох НДР: “Вивчити можливості використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові та ентеросорбентів у лікуванні хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит”(№ держреєстрації 0193V034223), “Імунологічні аспекти патогенезу, клініки, перебігу та лікування основних форм хронічного панкреатиту” (№ держреєстрації 0196V009525), “Патогенетичні аспекти лікування хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит інгібіторами протеолітичних та ліполітичного ферментів” (№ держреєстрації 0197V018396).

Мета дослідження: підвищити якість діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі задачі дослідження:

1. Проаналізувати особливості клінічного перебігу хронічного реци-дивуючого панкреатиту в їх зв’язку з інформативністю традиційних інструментальних і лабораторних тестів при даному захворюванні.

2. Розробити гастродуоденальний зонд оригінальної конструкції для отримання дуоденального вмісту з метою оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.

3. Вивчити діагностичну інформативність еуфілін-кальцієвого тесту при хронічному рецидивуючому панкреатиті.

4. Оптимізувати лабораторну діагностику хронічного рецидивуючого панкреатиту на підстві розрахунку індексів “ухилення“ ферментів у кров з використанням традиційних лабораторних показників.

5. Дати клінічну оцінку інформативності ультразвукових гістограм при діагностиці хронічного рецидивуючого панкреатиту.

6. Обгрунтувати переваги оптимізованих лабораторних та інструменталь-них (ультразвукового дослідження, дуоденального зондування) методів обстеження порівняно з традиційними засобами діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту, оцінити зв’язок їх результатів з клінікою захворювання.

7. Обгрунтувати ефективність врахування результатів оптимізованих ме-тодів діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту у виборі тактики лікування хворих.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені індекси “ухилення” ферментів ПЗ у кров, доведена їх висока діагностична інформативність при ХРП порівняно з традиційними лабораторними тестами (патент РФ на винахід N2139542). Новими шляхами оптимізована ультразвукова діагностика ХРП: об’єктивізовані результати сонографії ПЗ з врахуванням даних гістографії та функціонально-сонографічних паралелей. Сконструйований оригінальний двоканальний гастродуоденальний зонд для дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ (патент України на винахід N24080). Обгрунтовані можливість та переваги використання запропонованого еуфілін-кальцієвого тесту для зондового дослідження ПЗ в діагностиці ХРП (рішення від 27.10.1999 про видачу патенту України на винахід “Спосіб стимулювання зовнішньої секреції підшлункової залози”), доцільність врахування результатів оптимізованих методів діагностики ХРП у виборі тактики його лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована доцільність використання запропонованого способу оцінки зовнішньосекреторної функції ПЗ хворих на ХРП — еуфілін-кальцієвого тесту. Він має меншу вартість порівняно з секретин-панкреозиміновим тестом, не поступаючись йому в інформативності, безпечний для хворих, доступний для практики. Винайдений зонд для діагностики захворювань ПЗ, який має просту конструкцію, не потребує організації спеціального виробництва, та може бути виготовлений із стандартних кишкових зондів. Розроблені шляхи оптимізації лабораторної та сонографічної діагностики ХРП. Вони значно підвищують інформативність рутинних досліджень з використанням лише простих розрахунків, без підвищення вартості цих досліджень, залучення нових технологій та додаткової апаратури. Запропоновані способи підвищують якість діагностики ХРП. Розроблені алгоритми вибору терапевтичної тактики при ХРП виходячи з результатів удосконалених методів його діагностики. Це дозволяє скоротити строки купірування загострення ХРП.

Основні результати проведених досліджень впроваджені до практики терапевтичних та гастроентерологічних відділень лікарень міст Києва, Донецька, Вінниці, Харкова, Чернівців та Одеської області. Отримані нові дані включені до навчального процесу Донецького державного медичного університету, у практику науково-дослідної роботи Українського науково-дослідного інституту гастроентерології (м. Дніпропетровськ).

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержання результатів досліджень полягає у зборі клінічного матеріалу, обстеженні хворих на ХРП, інші захворювання органів травлення та групи здорових. Вона інтерпретувала результати лабораторних та інструментальних досліджень, провела порівняльну оцінку традиційних і нових діагностичних тестів, розробила гастродуоденальний зонд, брала участь у впровадженні його в практику, в оптимізації лабораторної та ультразвукової діагностики ХРП. Обгрунтувала можливість та доцільність використання еуфіліну та глюконату кальцію для стимулювання зовнішньої секреції ПЗ з діагностичною метою у хворих на ХРП, особисто розробила методику проведення еуфілін-кальцієвого тесту і трактування його результатів, алгоритми лікування ХРП, які базуються на результатах оптимізованих методів діагностики захворювання. Самостійно провела статистичну обробку одержаних даних, узагальнення результатів досліджень, формування висновків та практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені, обговорені і схвалені на республіканських науково-практичних конференціях гастроентерологів (Харків, 1998; Дніпропетровськ, 1999), 4-тому Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 1998), ХХVI науковій сесії ЦНДІ гастроентерології (Москва, 1999), 31-ій зустрічі Європейського клубу панкреатологів (Люнеберг, Німеччина, 1999), І конгресі гепатологів України (Київ, 1999). За виконані дослідження у 1999 році присуджена премія Європейського клубу панкреатологів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з них 7 у фахових виданнях, визнаваємих ВАК України (2 — без співавторів), у тому числі: 1 — співавторство у розділі монографії, 6 статей, 5 тез. Одержано 2 патенти та 1 рішення про видачу патенту на винахід, 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 168 сторінках друкованого тексту. Вона складається із вступу, 7 розділів (огляду літератури, опису матеріалів і методів, 5 розділів власних досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Він містить 324 джерела, у тому числі 242 зарубіжних. Роботу ілюстровано 7 таблицями, 29 рисунками та 4 витягами з історій хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходились 130 хворих на ХРП віком від 18 до 66 років. Тривалість захворювання складала від 1 до 22 років. Серед обстежених хворих було 94 жінки та 36 чоловіків. У 24 хворих діагностовано первинний ХРП (18,5% випадків), який у 18 хворих був алкогольним, у одного хворого — травматичним, у 4 — ідіопатичним. У решти 106 хворих (81,5% випадків) ХРП був вторинним і розвинувся внаслідок інших захворювань органів травного тракту: у 46 хворих на фоні патології гепатобіліарної системи, у 56 хворих причиною ХРП була патологія гастродуоденальної зони (хронічний гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунку, дванадцятипалої кишки, стан після резекції шлунку); рідше причиною ХРП були хронічні коліти — у 4 хворих.

Клініка ХРП складалась із больового синдрому, який мав місце в усіх хворих, диспепсичного синдрому — у 118 хворих (90,7% випадків), проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ — у 42 хворих (32,3%), зниження її ендокринної функції — у 5 хворих (3,8%), ознак здавлювання сусідніх органів, тобто порушення відтоку жовчі — у 6 хворих (4,6%), проявів інтоксикації — у 23 хворих (17,7%), алергії — у 39 хворих (30,0%). При пальпації органів черевної порожнини в усіх хворих на ХРП визначалась хворобливість у проекції ПЗ, у 8 хворих пальпувалась ПЗ у вигляді попереково розташованого тяжа, у 23 хворих була хворобливість у зоні Шоффара, у 18 хворих — хворобливість у зоні М.Губергриця-Скульського. Виразність клінічних проявів оцінювалась за чотирьохбальньою шкалою.

Обстежені також 32 хворих на інші захворювання, не маючих клінічних, лабораторних та інструментальних ознак патології ПЗ (група порівняння): 5 з них страждали на жовчно-кам’яну хворобу, 4 — на безкам’яний холецистит, 3 — на хронічний гепатит, 2 — на цироз печінки, 1 — на рак товстої кишки, 3 — на хронічний гастродуоденіт, 4 — на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, 3 — на виразкову хворобу шлунку, 3 — на хронічний коліт, 4 — на хронічну ниркову недостатність II-III ступеня внаслідок гломерулонефриту. До дослідження були включені 33 здорових (контрольна група). Отже, всього було обстежено 195 осіб.

Окрім загальноклінічних методів лабораторного обстеження, при надходженні до клініки вивчались зовнішньо- та внутрішньосекреторна функції ПЗ. Амілаза крові (Аbl) та сечі (Аur) визначались за методом Каравея, ліпаза крові (Lbl) — за методом Тітца (М.М.Богер, 1982; И.И.Дегтярева, 1992). Рівень імунореактивного трипсину крові (Tbl) досліджувався за допомогою наборів фірми CIS (Франція). Вивчали також дебіти уроамілази натщесерце (D1) через 30 (D2) та 60 хвилин (D3) після прийому стандартного сніданку (Я.С.Циммерман, 1992). За такий сніданок ми застосовували 100 г сиру + 100 г пшеничного хліба з 20 г вершкового масла + 200 мл чаю з 5 г цукру. Вираховували коефіцієнти індукції ендогенного панкреозиміну — К1 та К2, також відповідно через 30 і 60 хвилин після харчового навантаження, критерій К Усім обстеженим проведено дуоденальне зондування для вивчення зовнішньосекреторної функції ПЗ. Для цього використовували двоканальний гастродуоденальний зонд оригінальної конструкції, а як стимулятор функції ПЗ — еуфілін та глюконат кальцію (еуфілін-кальцієвий тест — ЕКТ). 10 хворим на ХРП та 10 здоровим, окрім ЕКТ, проведено також секретин-панкреозиміновий тест (СПЗТ). При зондовому обстеженні враховували об’єм одержуваного дуоденального вмісту (базальна і 4 порції після стимулювання), визначали дебіти бікарбонатів (метод зворотного титрування), ліпази (метод Тітца), амілази (метод Каравея), трипсину (метод Гроса) (М.М.Богер, 1982).

Для вивчення об’єму та дебіт-години бікарбонатів, ферментів ПЗ, для діагностики її захворювань необхідне використання двоканальних зондів, які дозволяють поділяти шлунковий та дуоденальний вміст (P.G.Lankisch, 1997). Це пов’язано з тим, що власна хлористо-воднева кислота, будучи стимулятором секреції ПЗ, спотворює результати дослідження. У зв’язку з цим її слід аспірувати. Відомо гастродуоденальні зонди Лагерлефа, Богера, Огрена, Скуї та інші. Вони мають ряд недоліків: велику товщину, недостатню гнучкість, різний діаметр впродовж зонду, велику зношуваність матеріалу, що робить використання цих зондів для практики утрудненим.

Розроблений нами зонд (патент України №24080) має ряд переваг перед вищеперерахованими. Його конструкція показана на рисунку 1.

Дуоденальна частина зонду являє собою одноканальну ділянку (2) довжиною 0,2 м, до дистального кінця якого прикріплена олива (1). Ця ділянка має п’ять отворів (7) розміром 5х4 мм. Проксимальніше дуоденальної частини знаходиться двоканальна (шлункова) ділянка зонду, довжиною 0,6 м. Усередині неї проходить поздовжня перетинка (6), яка ділить просвіт зонду (загальний діаметр — 6 мм) на дві рівні частини. Просвіт (4) цієї частини зонду призначається для евакуації шлункового вмісту, він закритий, тобто шлунковий вміст не змішується з дуоденальним. Цей просвіт зонду (4) також має п’ять отворів (3) того ж розміру. Другий просвіт (8) двоканальної ділянки вільно з’єднується з дуоденальною одноканальною частиною зонду. По ньому проходить дуоденальний вміст для дослідження. На проксимальному кінці обох каналів одягнутий перехідник (5). Така конструкція забезпечує роздільне отримання шлункового та дуоденального вмісту. Зонд виготовлено з медичного гранульованого пластикату, нешкідливого для людини та більш зносостійкого, ніж гума. Наш зонд має такі переваги: невеликий діаметр, гнучкість, економічність, простота виготовлення (може бути перероблений з двоканального кишкового катетера, який випускається промисловістю України). Переваги нашого зонду доведені на практи-

ці. Ми використовували його для зондування 130 хворих на ХРП, 32 хворих групи порівняння та 33 здорових. При цьому технічні труднощі (обтурація просвіту зонду, скручування його в бік шлунку і таке інше) мали місце лише у п’яти осіб (2,6%).

Ендокринна функція ПЗ оцінювалась визначенням рівнів глюкози та імунореактивного інсуліну крові натщесерце (набори виробництва Білорусії).

Інструментальне обстеження включало фіброезофагогастродуодено-скопію, сонографію органів черевної порожнини і заочеревинного простору з врахуванням показників ультразвукової гістограми (апарат ALOKA SSD 630). Враховували показники гістограми L, М, Т, які вираховуються автоматично на екрані поряд з гістограмою. При необхідності проводили рентген-дослідження шлунку з пасажем барієвої зависі по тонкій кишці, комп’ютерну томографію, холецисто- або холангіографію, ендоскопічну ретроградну панкреатографію, тощо.

Лікування ХРП складалось з базисної терапії (дієта, терапія захворювання, яке спровокувало розвиток ХРП, корекція тонусу сфінктера Одді – спазмолітики, папілосфінктеротомія чи прокінетики) та пригнічення протеазно-інгібіторного дисбалансу (ПІД). Це пригнічення проводилось “ступінчатим” методом (Н.Б.Губергриц, 1998): I ступінь – базис + гастроцепін (бускопан) per os чи Н2-блокатор + ферментний препарат; II ступінь - базис + гастроцепін (бускопан) паренетерально чи омепразол + амінокапронова кислота внутрішньовенно капельно + ферментний препарат; III ступінь – базис + атропін парентерально та (чи) пантопразол + природний інгібітор протеаз (контикал та інші) чи інгібітор фосфоліпази А (тетацин-кальцію) внутрішньовенно капельно + ферментний препарат; IV ступінь – III ступінь + 5-фторурацил чи сандостатін, чи еферентні методи, чи їх комбінація. Дози препаратів були загальновизнанеми.

Згідно з терапевтичною тактикою хворих на ХРП поділили на дві підгрупи. У першу підгрупу ввійшли 72 хворих, у яких призначали лікування (варіанти базової терапії, ступені корекції ПІД) із врахуванням результатів оптимізірованих лабораторно-інструментальних методів діагностики ХРП. У другу підгрупу віднесли 58 хворих на ХРП, лікування яких вибиралося без врахування результатів вказаних методів досліджень.

Після лікування оцінювали виразність клінічних проявів, проводили ЕКТ, визначали D1, D3, K1, K2, індекси “ухилення” ферментів у кров, показники ультразвукової гістограми ПЗ.

Отримані дані оброблені загальноприйнятими засобами варіаційної статистики з визначенням середніх вибіркових значень та t-критерію Стьюдента. Аналізувалась наявність прямих (показник r) та непрямих (показник ) кореляційних зв'язків.

Діагностична значущість еуфілін-кальцієвого тесту (ЕКТ) у хворих на ХРП. “Золотим стандартом” у діагностиці захворювань ПЗ вважають секретин-панкреозиміновий тест (СПЗТ) (P.G.Lankisch. 1997). Цей тест має ряд недоліків. Так, секретин та панкреозимін є сильними стимуляторами секреції ПЗ, що може внаслідок СПЗТ призвести до загострення панкреатиту. Ми відзначали не лише посилення больового синдрому, але й зростання гіперферментемії. Окрім того, ці препарати мають велику вартість, дефіцитні, часто викликають алергічні реакції. Проведення СПЗТ займає більше двох годин і потребує двократної венепункції. Все це робить практично неможливим використання СПЗТ в діагностиці ХРП у стадії загострення.

Виходячи з теоретичних передумов щодо стимулюючого впливу ксантинів та препаратів кальцію на зовнішньосекреторну функцію ПЗ, ми пропонуємо ЕКТ для зондового дослідження екзокринної активності ПЗ. Тест проводиться так. Після введення хворому гастродуоденального зонду збирається базальна порція дуоденального вмісту протягом 15 хвилин. Потім внутрішньовенно повільно хворому вводять послідовно 10 мл 10% розчину глюконату кальцію, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну на 10 мл фізіологічного розчину. Після введення стимуляторів збирають чотири 15-хвилинні порції дуоденального вмісту. В базальній та стимульованих порціях визначають вміст бікарбонатів, панкреатичних ферментів та враховують об’єм одержаного вмісту. Після цього вираховують дебіти бікарбонатів та ферментів. Ми довели діагностичну інформативність ЕКТ, проводячи його паралельно з СПЗТ у 10 хворих на ХРП та 10 здорових. При цьому виявилось, що показники базальної секреції у хворих і здорових за результатами обох тестів суттєво не відрізнялись. Важливо, що після введення стимуляторів відбувалось вірогідне зростання дебіт-години бікарбонатів та ферментів порівняно з базальною секрецією і при СПЗТ, і при ЕКТ. Це доводить, що ЕКТ дійсно стимулює зовнішню секрецію ПЗ. Показники хворих та здорових після стимулювання вірогідно різнились за результатами обох тестів. Це підтверджує, що ЕКТ може виявити зниження функціональної активності ПЗ. Особливо суттєвим нам вважається те, що стимуляція при ЕКТ була істотно нижчою, ніж при СПЗТ (за винятком показника об’єму). Цей факт вказує на більшу безпечність ЕКТ відносно провокування загострення захворювання. Так, дебіт-година ліпази у хворих після стимуляції при СПЗТ складала 5620 ± 156 од/год., а після стимулювання при ЕКТ — 5015 ± 137 од/год. (p<0,05). Аналогічні показники у здорових — відповідно 6610 ± 165 од/год та 5890±144 од/год. (p<0,05). Після доведення можливості застосування ЕКТ для діагностики ХРП ми використали його ще у 120 хворих на ХРП, у 23 здорових та 32 хворих групи порівняння. Так, чутливість ЕКТ при ХРП складала 68%, а специфічність — 52%. Останній показник не поступається у специфічності СПЗТ за даними літератури (P.G.Lankisch. 1997). У жодного з хворих на ХРП, у яких застосовували ЕКТ, ми не відзначили загострення захворювання або посилення гіперферментемії. За даними літератури, при проведенні СПЗТ погіршення перебігу ХРП відбувається у 15% випадків (T.Homma. 1998).

Незважаючи на переваги ЕКТ при ХРП оцінка показників у конкретного хворого утруднена, тому що показники зменшувались нижче за межу норми рідко (дебіт-година амілази у 7,7%, ліпази — у 10,8%, трипсину — у 9,2% випадків). Значно частіше зменшувався об’єм секрету — у 67,7% і дебіт-година бікарбонатів — у 23% випадків.

Підвищення інформативності результатів діагностичного дуоденального зондування у хворих на ХРП ми досягли при врахуванні його результатів у індексах “ухилення” ферментів у кров.

Клініко-патогенетичні аспекти оптимізації лабораторної діагностики ХРП. Традиційна лабораторна діагностика ХРП недостатньо інформативна, тому що при запаленні ПЗ підвищення рівня ферментів у крові відбувається від початково низького рівня. В результаті підвищений для даного хворого показник “укладається” у межі загальноприйнятої норми. Так, у наших хворих на ХРП активність амілази крові була підвищеною у 4,6% випадків, амілази сечі — у 10,8%, ліпази крові — у 9,2%. Більш чутливим був показник імунореактивного трипсину крові, який був підвищений у 88,5% обстежених хворих на ХРП. Дебіт-година ферментів при зондовому обстеженні також знижувалась рідко (див. вище). У зв’язку з цим ми вирішили підвищити інформативність традиційних, технічно простих і дешевих методів вивчення вмісту ферментів ПЗ у крові, сечі та дуоденальному вмісті. При цьому ми виходили з того, що у хворих на ХРП при запаленні ПЗ відбувається “ухилення” ферментів у кров, але на більш низькому рівні, ніж при гострому панкреатиті. Тому ми намагалися зареєструвати це відхилення, порівнюючи в одному показнику вміст ферментів у крові (сечі) та в дуоденальному вмісті. Проводячи комп’ютерний аналіз таких показників, ми відібрали найбільш інформативні індекси “ухилення” ферментів у кров у хворих на ХРП (табл. 1).

Кожний індекс являє собою відношення, в чисельнику якого дебіт-година амілази, трипсину або ліпази в дуоденальному вмісті, а в знаменнику — показник (показники) рівня того ж ферменту у крові та (або) сечі.

При ХРП дебіт ферменту в дванадцятипалій кишці зменшується, а у крові (сечі) — збільшується для даного конкретного хворого. Таким чином, співвідношення знижується навіть у тому випадку, якщо показники, що входять до нього, не виходять за межу загальноприйнятої норми. При вираховуванні індексів “ухилення” діагностична інформативність простих досліджень значно зростає (табл. 1).

Можливість використання індексів у діагностиці ХРП підтверджується тим, що усі відібрані нами і показані у таблиці 1 індекси вірогідно (p<0.05) відрізняються у хворих на ХРП, з одного боку, і у здорових та у хворих групи порівняння, з другого боку. Отже, без додаткових досліджень ми досягли оптимізації лабораторної діагностики ХРП.

Клінічна оцінка інформативності ультразвукових гістограм ПЗ для діагностики ХРП. Основними ехографічними ознаками ХРП вважають збільшення розмірів ПЗ, нечіткість та нерівність її контурів, нерівномірність структури, посилення ехогенності, розширення вірсунгової протоки, наявність кальцинатів та кист органу. Проте, оцінка сонографії ПЗ носить суб’єктивний характер, що в значній мірі зв’язано з неспецифічністю ультразвукових ознак ХРП. За нашими даними чутливість сонографії при ХРП складала 72%, а специфічність — 68%. Для підвищення діагностичної інформативності ультразвукового дослідження ми враховували показник L ультразвукової гістограми в області голівки ПЗ (рис. 2). Цей показник відбиває рівень сірого, який частіше зустрічається в заданій області. У хворих на ХРП L був значно вищий ніж у здорових: відповідно 33,8 ± 1,3 та 17,3 ± 0,5 (р<0,05). Збільшення L пов’язане з фіброзуванням тканини ПЗ і є об’єктивним критерієм посилення ехогенності органу.

Таблиця 1

Індекси “ухилення” ферментів підшлункової залози у хворих на ХРП, у здорових та у хворих групи порівняння.

№ індексу | Індекси | Хворі на ХРП

n = 130 | Чутливість,

% | Специфічність,

% | Група порів-няння, n = 32 | Здорові,

n = 33

1 | 72,3 | 86,4

2 | 78,7 | 88,3

3 | 82,1 | 90,0

4 | 83,4 | 91,1

5 | 89,3 | 94,3

6 | 92,4 | 95,7

7 | 96,4 | 98,4

8 | 98,7 | 98,8

9 | 99,1 | 99,1

10 | 92,0 | 99,0

11 | 99,1 | 99,1

Примітка. В чисельнику — величина індексу (M±m), в знаменнику — коливання індексу (M±2).

Рис. 2. Схема ультразвукової гістограми.

Окрім того, ми розробили два додаткових показники ультразвукової гістограми: показник однорідності (N) та гістографічний коефіцієнт (Kgst).

,

де N — показник однорідності тканини ПЗ; М — число елементів тіньового компоненту, який зустрічається частіше за інші у заданій області; Т — загальна кількість елементів заданої області.

,

де Kgst — гістографічний коефіцієнт; N — показник однорідності; Р — максимальний рівень сірості у даній гістограмі (рис. 2); L — рівень сірості, який найчастіше зустрічається у заданій області.

Показник однорідності при ХРП знижується за рахунок зменшення М. У обстежених нами хворих на ХРП N складав 3,4±0,3, а у здорових — 5,2 ± 0,5 (р<0,05). Гістографічний показник у хворих на ХРП також знижується за рахунок зниження N та збільшення Р та L. Наприклад, у наших хворих на ХРП Kgst складав 30,7±4,3, що вірогідно нижче ніж у здорових — 122,4 ± 12,3 (р<0,05). При використанні вищевказаних показників гістограми чутливість УЗД при ХРП збільшилась до 85%, а специфічність — до 81%.

Зіставивши Kgst з дебітами уроамілази, ми одержали ще більшу його інформативність. Співвідношення D2/Kgst у хворих на ХРП складало 23,60 ± 3,60, а у здорових — 5,75 ± 1,30 (p<0,05). Співвідношення D3/Kgst мало такі величини: відповідно 29,0 ± 3,6 та 7,1 ± 1,1 (р<0,05). Чутливість першого співвідношення при ХРП досягала 87%, другого — 89%; специфічність відповідно 86% та 92%. Тобто, кількісна оцінка ультразвукового дослідження ПЗ, особливо з врахуванням лабораторних показників, є інформативним методом діагностики ХРП.

Кореляційні зв’язки між клінічними, лабораторними та гістографічними показниками у хворих на ХРП. Результати традиційних лабораторних досліджень були слабо пов’язані з виразністю клініки ХРП. Тільки дебіт-година ферментів ПЗ корелювала із ступенем клінічних проявів зовнішньосекреторної недостатності органу. Результати ЕКТ були зворотно пов’язані з давністю захворювання, частотой рецидивів, Tbl та позитивно корелювали з рівнем інсуліну у крові, індексами “ухилення” панкреатичних ферментів у кров. Останні індекси були пов’язані зворотним сильним та середнього ступеня зв’язками з виразністью болю, диспепсії, проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Розроблені нами показники ультразвукової гістограми N та Kgst позитивно корелювали з дебіт-годиною ферментів ПЗ в дуоденальному вмісті, а зворотно з давністю захворювання, частотой рецидивів, клінічними проявами панкреатичної екзокринної недостатності. Це підтверджує зменшення розроблених нами показників гістограми по мірі фіброзування ПЗ і зниження ії зовнішньосекреторної функції. Крім того, ці показники, особливо N, були пов’язані з індексами “ухилення” і виразністю больового синдрому, так як неоднорідність тканини органу зростає при набряку, інфільтрації паренхими на фоні ії фіброзу.

Таким чином, результати кореляційного аналізу підтверджують, що оптимізовані методи діагностики ХРП патогенетично обгрунтовані, їх дані пов’язані між собою та з клінікою захворювання.

Клінічні підходи до врахування результатів оптимізованих методів діагностики ХРП у визначенні його лікувальної тактики. У хворих 1-ої підгрупи вибір варіанту базової терапії засновувався на виразності клінічних проявів ХРП, співвідношеннях К1 і К2, D2 і D3, типі секреції ПЗ, за даними ЕКТ, даних сонографії та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії про діаметр вірсунгової протоки та наявність механічної перешкоди відтоку секрету ПЗ.

Вибір ступеня корекції ПІД у хворих 1-ої підгрупи засновувався на ступені зниження індексів “ухилення”, показника однорідності N ультразвукової гістограми, типі секреції ПЗ, за даними ЕКТ, виразності больового синдрому.

Ферментний препарат у хворих 1-ої підгрупи підбирався на основі вмісту у ньому ліпази в залежності від дебіт-години та типу секреції ПЗ, визначених за допомогою ЕКТ, ступеня клінічних проявів екзокринної недостатності ПЗ, виразності зниження Kgst.

У хворих 2-ої підгрупи терапія призначалася згідно тільки з виразністю клініки.

У хворих 1-ої підгрупи вірогідно кращі результати, ніж у хворих 2-ої підгрупи досягнені відносно больового синдрому та проявів екзокринної недостатності ПЗ. При врахуванні даних оптимізованих методів діагностики ХРП суттєво знижувався Tbl, D3, K2, зростав об’єм секрету ПЗ, дебіт-година трипсину та ліпази, зростали індекси “ухилення” і показник однорідності N. В результаті скорочувались строки купірування загострення ХРП на 1.9 дні.

На базі одержаних результатів розроблені алгоритми терапії хворих ХРП із врахуванням даних оптимізованих методів його діагностики.

ВИСНОВКИ

1. Виразність та особливості клінічних проявів хронічного рецидивую-чого панкреатиту (больового, диспепсичного синдромів, симптомів функціональної недостатності підшлункової залози) слабо пов’язані з ступенем зміни результатів традиційних діагностичних тестів. Ці дослідження недостатньо інформативні при хронічному рецидивуючому панкреатиті: гіперамілаземія визначається в 4,6%, гіперамілазурія — в 10,8%, гіперліпаземія — в 9,2%, зміна показників зондового дослідження підшлункової залози — в 68% випадків; чутливість сонографії складала 72%.

2. Гастродуоденальний зонд оригінальної конструкції є простим для виготовлення, якісно функціонуючим, технічно удосконаленим, економічним порівняно з розробленими іншими авторами гастродуоденальними зондами, засобом отримання дуоденального вмісту з метою оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, що дозволяє отримати інформативні результати дослідження.

3. Еуфілін-кальцієвий тест є фізіологічно обгрунтованим, інформативним і безпечним дослідженням для прямої оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит. Його діагностична значущість співставляється з інформативністю секретин-панкреозимінового тесту.

4. Визначення індексів “ухилення” ферментів у кров на підставі традиційних лабораторних показників істотно підвищує їх діагностичну інформативність при хронічному рецидивуючому панкреатиті.

5. Врахування розроблених показників ультразвукових гістограм під-шлункової залози (показника однорідності, гістографічного коєфіціенту) підвищує якість сонографічної діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту.

6. Оптимізовані лабораторні та інструментальні (УЗД, дуоденальне зондування) методи дослідження дозволяють підвищити інформативність традиційних способів діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту без збільшення їх вартості та складності. Результати удосконалених методів пов'язані між собою і з клінічними проявами захворювання.

7. Врахування результатів удосконалених методів діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту при виборі тактики лікування дозволяє підвищити його ефективність, що веде до скорочення строку купірування загострення.

СПИСОК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

АНОТАЦІЯ

Ліневська К.Ю. Оптимізація лабораторно-інструментальної діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту.— Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 — внутрішні хвороби.— Луганський державний медичний університет.— Луганськ, 1999.

Дисертація включає результати комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження 130 хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит (ХРП), 32 хворих на інші захворювання органів травлення, 33 здорових. Встановлено, що традиційні лабораторні (амілаза крові, сечі, ліпаза крові) та інструментальні (УЗД, зондове дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози) обстеження є недостатньо інформативними для діагностики захворювання. Для оптимізації діагностики ХРП розроблені гастродуоденальний зонд оригінальної конструкції, еуфілін-кальцієвий тест, індекси “ухилення” ферментів у кров, нові показники ультразвукової гістограми ПЗ.

Оптимізовані методи дозволяють значно підвищити інформативність традиційних досліджень, відзначаються доступністю для практики, простотою, безпечністю для хворого. Розроблені методи не потребують підвищення вартості традиційних тестів, ускладнення відомих лабораторних та інструментальних способів, їх результати пов’язані між собою та з клінікою ХРП.

Обгрунтована доцільність врахування результатів оптимізованих методів діагностики ХРП у виборі лікувальної тактики, складені алгоритми його терапії.

Ключові слова: панкреатит, діагностичні індекси, гастродуоденальний зонд, еуфілін-кальцієвий тест, ультразвукова гістограма.

АННОТАЦИЯ

Линевская К.Ю. Оптимизация лабораторно-инструментальной диагностики хронического рецидивирующего панкреатита.— Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 — внутренние болезни. Луганский государственный медицинский университет.— Луганск, 1999.

Диссертация включает результаты комплексного, клинического, лабораторного и инструментального обследования 130 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом (ХРП), 32 больных другими заболеваниями органов пищеварения, 33 здоровых. Больным проводились традиционные лабораторные и инструментальные исследования: изучались уровни амилазы крови и мочи, липазы крови, проводилось зондовое исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ), УЗИ, определялись дебиты уроамилазы, коэффициенты индукции эндогенного панкреозимина, изучалось содержание иммунореактивных инсулина и трипсина крови. Эти исследования оказались недостаточно информативными в диагностике ХРП. Исключением явился трипсин крови, однако его исследование имеет высокую стоимость.

Для оптимизации диагностики ХРП разработан гастродуоденальный зонд оригинальной конструкции. Зонд представляет собой трубку длиной 0,8 см, разделенную поперечной перегородкой, проходящей внутри трубки, на два равных просвета. Общий диаметр трубки — 6 мм. Один из просветов заглушен на расстоянии 0,6 м от проксимального конца трубки. Каждый из просветов имеет по пять отверстий для поступления в зонд желудочного и дуоденального содержимого. На проксимальный конец зонда надет переходник, позволяющий получать для исследования раздельно это содержимое. Преимуществами предлагаемого зонда, по сравнению с зондами, разработанными другими авторами, являются физиологичность материала (медицинский гранулированный пластикат), малый диаметр, равномерный на всем протяжении зонда, гибкость, износоустойчивость, необременительность зондирования для больного. Зонд позволяет раздельно получать желудочное и дуоденальное содержимое с целью изучения в последнем дебит-часа бикарбонатов и ферментов ПЖ.

Доказана диагностическая информативность эуфиллин-кальциевого теста (ЭКТ), при котором для стимуляции экзокринной функции ПЖ при ее зондовом исследовании вместо секретина и панкреозимина внутривенно вводят эуфиллин и глюконат кальция. ЭКТ вызывал достоверное увеличение продукции бикарбонатов и ферментов ПЖ по сравнению с базальной порцией, его результаты у больных ХРП были достоверно ниже, чем у здоровых, а также отражали те