МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

Камінський Олексій Анатолійович

УДК:616.33-002.44:616-005.1:616-089.811/814-08-089

КОМПЛЕКСНА ДЕТОКСИКАЦІЙНО-ГЕМОСТАТИЧНА

ТЕРАПІЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧАХ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, професор кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Міщенко Василь Васильович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Іващук Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, проректор з наукової роботи, професор кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією.

Захист відбудеться „_09__” __жовтня__ 2007 року о _12__ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий „_07__” __вересня__ 2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д05.600.01

доктор медичних наук, професор С.Д Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки значно зросла захворюваність на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК), яка є одним з найрозповсюджених захворювань органів травлення і важливою медико-соціальною проблемою (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Лобанков В.М., 2005; Саенко В.Ф. та співавт., 2002; Kashiwagi H., 2005; Sarosі С., 2005). Кровотеча виникає у 6,5-25% хворих (Короткий В.Н. та співват., 2001; Кулачек Ф.Г. та співавт., 2000; Саенко В.Ф. та співавт, 1997; Шапкин Ю.Г., 2004; Palmer K.R., 2000). В структурі гострих шлунково-кишкових кровотеч 40,1-66,4% зумовлено виразковою хворобою (Бартош Г.К. та співавт., 2002; Братусь В.Д., 2001; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Кондратенко П.Г. та співавт., 2005; Gisbert J.P. et al., 2006; Meier R. et al., 1999).

Патогенез кровотечі остаточно не встановлений. У ньому чималу роль відіграють зміни мікроциркуляторного русла в навколовиразковій ділянці, активізація деструктивних процесів, розлади місцевого і тканинного гемостазу, інфікування антрального відділу шлунку і ДПК Helicobacter pylori, зниження кровотока у слизовій оболонці гастродуоденальної ділянки, локалізація виразки в ділянках зі значною васкуляризацією (Братусь В.Д., 2001; Господарський А.Я., 2000; Дзюбановський І.Я., 2002; Зайцев В.Т., 1997;Саенко В.Ф. та співат., 1997; Scheiman J. M., 2003).

Незважаючи на велику кількість досліджень вибір методів лікування в таких хворих залишається актуальним. Загальна летальність становить 3 -17 %, післяопераційна – 3,7 – 24% (Басистюк І.І., Дзюбановський І.Я., 2005; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004; Кондратенко П.Г., 2005; Кулачек Ф.Г. та співавт., 2000; Саенко В.Ф. та співавт., 1997; Фомин П.Д. та співавт., 2005; Arasaradnam R.P., 2005; Fallax M.A.,2000; Paspatis G.A. et al, 2000).

Майже у 90% хворих гемостаз здійснюється самостійно або досягається консервативними заходами. Проте у багатьох пацієнтів він нестабільний і часто виникають рецидиви кровотечі, яка часто більш важча (Гостищев В.К, Евсеев М.А., 2004; Саенко В.Ф. та співавт., 1997; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Шапкин Ю.Г., 2004; Meier R., 1999).

Суттєвим резервом покращення результатів лікування могло б бути достовірне прогнозування та адекватне лікування до виникнення рецидиву кровотечі (Велигоцкий Н.Н. та співавт., 2001; Саенко В.Ф. та співавт., 2002; Фомін П.Д. та співавт., 2001; Ondrejka P. 1997 et al, 1997).

Усуненню тактичних розбіжностей могло б сприяти подальше вивчення патогенезу виразкових кровотеч: фактори спонтанного гемостазу, ендотоксикоз та його значення у перебезі постгеморрагічного періоду.

Значення ендотоксикозу в патогенезі постгеморрагічних змін, в т ч впливу на стабільність гемостазу присвячені поодинокі дослідження (Басистюк І.І. та співавт., 1994; Беляев А.В., 1998; Бех Н.Д. и соавт., 1989; Десятерик В.І., 1996; Саенко В.Ф. та співавт., 1997). Відсутня інтегральна оцінка значення цього чинника. Про нього пишуть лише у зв’язку з порушеннями метаболізму, реперфузійними змінами. Недостатньо розроблені способи корекції цих змін, особливо у передопераційної підготовки. Не у повній мірі розроблені препарати комплексної (гемостатичної та сорбційної) дії.

Отже, виникнення та перебіг постгеморрагічного синдрому, прогнозування раннього рецидиву кровотечі, визначення тактики лікування, методики консервативного та оперативного лікування залишаються питаннями, що потребують подальшого вивчення.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова „Розробка і удосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і лікування легеневих ускладнень при хірургічних захворюваннях органів грудної і черевної порожнини” (шифр 14.01.03., № держреєстрації – 0105v004080). Дисертант був співвиконавцем зазначеної теми. Тема затверджена на засіданні проблемної комісії „Хірургія” (протокол №7 від 24.05.2001).

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами (ГДК) шляхом застосування в комплексному лікуванні детоксикаційно-гемостатичнихих заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкти дослідження - гастродуоденальні кровотечі (ГДК).

Предмет дослідження - ендогенна інтоксикація при ГДК та її корекція

Методи дослідження: клінічний – для оцінки стану хворого, ендоскопічний (фіброезофагогастродуоденоскопія – для оцінки змін, що спричинили кровотечу і стану джерела кровотечі), лабораторний – для проведення моніторингу за біохімічними показниками, маркерами системи гемостазу, експериментальний – для моделювання гастродуоденальної кровотечі та оцінки постгеморагічних змін, статистичний – для визначення статистичної достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані в роботі результати показують прогностичне значення таких постгеморагічних змін, як анемія, гіпоксія, ендотоксикоз та вчасного початку їх корекції. Виявлено самостійне значення ендотоксикозу. В роботі проведені подальші дослідження впливу ендотоксикозу на перебіг виразкових кровотеч та результати їх лікування. Вперше досліджено вплив полісахаридів на сорбційні та гемостатичні якості силіксу, детоксикаційну дію їх композиції при ентеральному застосуванні. В роботі подані результати експериментально-клінічного дослідження впливу ентерального застосування кремнеземно-полісахаридної композиції на базі силіксу на перебіг виразкових ГДК.

Практичне значення одержаних результатів. Виконане дослідження довело необхідність виявляти у хворого з ГДК ознаки ендотоксикозу, враховувати їх при визначенні тяжкості стану хворого та ризику операції. Запропоновано тактику і методику лікування виразкових ГДК, що дозволить підвищити ефективність гемостатичної терапії і покращити результати оперативного лікування. Результати роботи впроваджені в практику; використовуються в роботі центру шлунково-кишкових кровотеч обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, МКЛ№1 і №2 м. Вінниці, районних лікарнях Вінницької області.

Теоретичні положення дисертаційної роботи, результати досліджень, використовують в навчальному процесі кафедр госпітальної, факультетської та загальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова.

Матеріали наукових положень дисертаційної роботи використовуються в роботі інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків).

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто здійснив розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, провів аналіз літературних джерел і виявив актуальність проблеми по темі дисертації, провів патентно-інформаційний пошук, сформулював мету і завдання дослідження. Особисто контролював процес лікування всіх хворих та проводив оперативне лікування у 43 хворих. Здобувач самостійно вимірював показники концентрації молекул середньої маси у всіх обстежених хворих. Здобувач самостійно провів експериментальні дослідження. Особисто виконав обробку фактичного матеріалу, проаналізував отримані результати дослідження, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки, практичні рекомендації та підготував матеріали до друку.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дослідження доповідали на науковій конференції „Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений” (Київ 2001), на 20-му з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), міжнародному симпозіумі „Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ, 2002), науково-практичній конференції „Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002), , науково-практичні конференції (Київ 2003), науково-практичні конференції „Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунку і ДПК. Актуальні питання геморагічного та травматичного шоку” (Харків 2003), І Всеукраїнський науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів 2004), науково-практичній конференції „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків 2005), ІІІ Міжнародних Пироговських читаннях (Вінниця 2006), засіданнях наукового товариства хірургів Вінницької області (2004, 2005, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації видано 12 наукових праць (з них 10 у виданнях рекомендованих ВАК України, в т.ч. одноосібних – 1 та 1 – у матеріалах з’їзду хірургів), опубліковано 1 методичні рекомендації, отримано 1 патент на корисну модель та 2 посвідчення на рацпропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 155 сторінках машинописного тексту. Вона включає вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 4 розділи результатів власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел (170 кирилицею, 98 латиною). Роботу ілюстровано 28 таблицями та 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

При обґрунтуванні складу кремнеземно-полісахаридної композиції об’єктами дослідження були 1% суспензії силіксу і на дистильованій воді, на кип’яченій водогінній воді та на 1%, 2% та 4% колоїдному розчині крохмалю. Визначали густину суспензій, їх кислотність, сорбцію білка та стабільність (Комітетом з біоетики ВНМУ ім. Пирогова встановлено, що проведені дослідження не суперечать національним та міжнародним біоетичним нормам, протокол № 2 від 20 вересня 2006 року).

Для визначення впливу виготовлених суспензій на дифузію соляної кислоти крізь напівпроникну мембрану в діалізні комірки вносили по 1 мл 0,1 н. розчину HCl і у різних комбінаціях 30 мг силіксу, 3 мл дистильованої води або 3 мл 2% колоїдного розчину крохмалю. Діалізні комірки встановлювали на підставки в чашки Петрі, в які наливали по 60 мл дистильованої води (рН 6,3), що забезпечувало контакт з мембраною. Впродовж 3 годин періодично вимірювали рН діалізату.

При дослідженні кислотонейтралізуючих властивостей суспензій in vivo білим щурам інтраопераційно в порожнину шлунку вводили по 3 мл 1% суспензії силіксу на кип’яченій воді (8 тварин) або 2 % колоїдному розчині крохмалю (8 тварин). Впродовж 1 год. визначали рН шлункового вмісту за допомогою універсального індикаторного паперу.

Вплив на систему зсідання крові проводили за методикою Є.П.Іванова (1983). Визначали об’єм сироватки і формених елементів, розраховували спонтанний фібриноліз, ретракцію, щільність та об’єм згортку. Для дослідження впливу на згортки на поверхню крові (у чашці Петрі) наносили 300 Од фібринолізину та по 50 мг силіксу і крохмалю. Через 2 год. оцінювали лізис згортку.

Ефективність силіксу при ГДК досліджували у 24 щурів масою 200 – 250 г. Під наркозом у порожнину шлунку вводили досліджувану суспензію (1 мл/100г маси). Стінку шлунку прошивали лігатурою. Оцінювали тривалість кровотечі. Після її зупинки закривали черевну порожнину. Через 20, 40, 60, 90 хв. її повторно розкривали і оцінювали стан гемостазу. По завершенню спостереження оцінювали вміст шлунку, стан джерела кровотечі, характер згортку, його фіксацію до слизової оболонки.

Детоксикаційну ефективність силіксу досліджували за допомогою біопроби. У 30 білих щурів-самців (180 – 240г) під наркозом вскривали стегнову вену нижче впадіння в неї глибокої вени стегна і отримували кров (2мл/100г маси), яку потім вводили внутрішньошлунково. Введення здійснювали спеціальним зондом з оливою трьома рівними порціями з інтервалом 20 хв. При цьому імітували стан при ГДК з дефіцитом ОЦК 26%. Тваринам І групи (10 щурів) одночасно вводили 1% суспензію силіксу на 2% колоїдному розчині крохмалю 1 мл/100г маси тіла, ІІ групи (10 щурів) - 1% водну суспензію силіксу, ІІІ групи (контроль) - 0,9% NaCl. Спостереження тривало 72 год. Реєстрували загальний стан, активність, апетит, реакцію на зовнішні подразники, добовий діурез, кількість лейкоцитів у периферичній крові та концентрація сечовини в сироватці крові. Через 24 год. по 5 щурів з кожної групи виводили з досліду під внутрішньоочеревинним наркозом.

Характеристика хворих з ГДК та методик обстеження. Клінічні дослідження були проведені у 315 хворих з виразковим ГДК, які лікувались у Центрі шлунково-кишкових кровотеч на базі відділення абдомінальної хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова. Хворі були розділені на дві групи: основна (102 хворих), в якій досліджували терапевтичну ефективність кремнеземно-полісахаридної композиції і контрольна (213 хворих), в якій досліджували ефективність загальноприйнятих засобів лікування, частоту виникнення ендотоксикозу, ймовірність та фактори спонтанного гемостазу при ГДК виразкової етіології

Вік хворих становив 18-81 рік. Пацієнти працездатного віку складали понад 70%. Чоловіків було - 188 жінок – 127. В І добу госпіталізували 62 хворих, ІІ – 76, ІІІ – 99. Виразкова хвороба ДПК була причиною кровотечі у 223 хворих, шлунку - у 92 хворих. Ускладнення (кровотеча, перфорація) раніше виникали у 54 хворих. У 53 хворих виразковий анамнез був відсутній.

Джерело кровотечі у ДПК знаходилось у 224 хворих (передня стінка – 102, задня стінка - 118, позаампульна частина – 4). В шлунку джерело кровотечі було у 91 хворого (препілоричний відділ - 34, мала кривизна - 54, інші відділи - 3). Малі виразки (менше 0,5 см) виявили у 90 хворих, середні (0,5–1,5 см) - у 157, великі (1,5–3 см) - у 49, велетенські – у 19. На момент госпіталізації кровотеча самостійно зупинилась у 259 хворих. Стабільний (FІІІ) гемоcтаз був у 126 пацієнтів, нестабільний (FIІA, IІB, IІ С) – у 130, триваюча кровотеча (FIA, IB, Ix) - у 59. Крововтрата легкого ступеня була у 121 хворих, середньої тяжкості – у 146, тяжка – у 48.

Для характеристики синдрому ендогенної інтоксикації оцінювали клінічні прояви, що могли бути нею зумовлені (підвищення температури тіла, психічні розлади, збудження, кома, нудота), визначали кількість лейкоцитів у периферичній крові, лейкоцитарну формулу, рівень сечовини, білірубіну та молекул середньої маси (МСМ), розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (Ліі) та гематологічний показник інтоксикації (Гпі).

Наш підхід до лікування ГДК виразкового походження базувався на принципах раціонально-активної тактики. При госпіталізації проводили комплексну гемостатичну і противиразкову терапію.

Для корекції ендотоксикозу проводили ентеросорбцію 1% суспензії силіксу на 2% колоїдному розчині крохмалю. Разова доза суспензії - 80-100 мл, добова – 300–350 мл. Курс ентеродетоксикації тривав 3 – 5 днів.

Було прооперовано 63 пацієнти. Потреба у проведенні невідкладної операції виникла у 19 хворих. В цих випадках виконували пілоро(дуодено)пластику (в контрольній групі – 16, в основній – 3), резекцію шлунка (3 хворих з контрольної групи). В плановому порядку було оперовано 44 пацієнти: у 33 виконали пілоропластику з селективною ваготомією (в контрольній групі - 12, в основній 21), у 9 - резекцію шлунку за методом Більрот–I (в контрольній групі – 5, в основній – 4), у 2 - за методом Більрот-ІІ (по одному в кожній групі).

Розрахунки проводились за допомогою стандартного програмного пакету “STATISTIKA 5.5”для Windows (належить ЦНІТ Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова, ліцензійний №АXXR910A374605FA).

Результати досліджень з обгрунтування складу кремнеземно-полісахаридної композиції та її фізико-хімічних властивостей. Густина 1% суспензії силіксу на 1% колоїдному розчині крохмалю становила 0,0038 кг/мсек, на 2% колоїдному розчині крохмалю - 0,0211 кг/мсек, на 4% колоїдному розчині крохмалю - 0,0613 кг/мсек. При дослідження 2% суспензії отримані аналогічні результати - 0,0038 кг/мсек, 0,0217 кг/мсек та 0,0647 кг/мсек відповідно. Густина водних суспензій була в 10 разів меншою: 1% суспензія - 0,0020 кг/мсек, 2% суспензія - 0,0021 кг/мсек. Це зумовлено тим, що крохмаль є високомолекулярним полісахаридом, який суттєво зменшує плинність суспензії. При застосуванні крохмалю рН суспензії знижувався відносно рН середовища суспендування лише на 0,5, в той час як при застосуванні води рН знижувався на 1,4. Суспензія силіксу на колоїдному розчині крохмалю виявляли більшу стабільність, ніж водні. Суспензія силіксу на колоїдному розчині крохмалю завдяки значній густині уповільнює дифузію соляної кислоти крізь напівпроникну мембрану. В контролі на 30-й хв. рН діалізату становив 4,0, при застосуванні суспензії силіксу на колоїдному розчині крохмалю - 5,7 (концентрація НСl в діалізаті була на порядок меншою). В експерименті на білих щурах встановлено, що при внутрішньошлунковому введенні силіксу знижується кислотність вмісту шлунку. При застосуванні крохмальної суспензії протягом всього часу спостереження (60 хв) рН вмісту шлунку перевищував показники контролю.

Здатність водної та крохмальної суспензії силіксу до сорбції білка суттєво не відрізнялась. В присутності крохмалю сорбційна ємність суспензії силіксу по відношенню до альбуміну та білків донорської плазми зменшується лише на 14%, по відношенню до желатини - практично не розрізнялась.

Результати дослідження гемостатичних властивостей кремнеземно-полісахаридні композиції Колоїдні розчини крохмалю не чинили суттєвого впливу на зсідання крові у хворих з патологією органів травлення. За рахунок дуже великої густини 4% колоїдний розчин крохмалю погано перемішувався з кров’ю. Тому в подальших дослідів використовували 2% колоїдний розчин крохмалю, на якому готували 1% суспензію силіксу. При контакті суспензії силіксу з кров’ю хворих in vitro відмічали інтенсивний гемоліз.

Незалежно від середовища суспендування силікс значно скорочував час зсідання крові (4,5±0,3 хв. проти 8,1±0,3 хв. і контролі, р<0,05). На згортки, що формуються та сформовані згортки силікс та крохмаль лізіруючої дії не виявляли. При контакті з крохмалем і силіксом лізису згортка крові не відбувалось. Це спостерігали лише при контакті з фібринолізином.

При блокаді кровотоку по воротній вені у тварин кровотеча з наскрізного проколу стінки шлунку та ДПК при застосуванні 1% суспензії силіксу на 2% колоїдному розчині крохмалю зупинялась за 3,6±0,2 хв, 1% водної суспензії силіксу – 3,7±0,2 хв, в контролі – 5,2±0,4 хв (р<0,05). Впродовж періоду спостереження лізіс згортків не відбувався і відновлення кровотечі не спостерігали. Згортки були надійно фіксовані до дефекту.

Дослідження розвитку ендотоксикозу та можливості його корекції на моделі постгеморагічних змін при ГДК. При проведенні біопроби з введенням до просвіту травного тракту до 26% аутокрові в контрольній групі за добу більшість тварин були неактивними. Апетит у них був знижений. Вони слабко реагували на зовнішні подразники, мали неохайний зовнішній вигляд. У цих тварин відмічали задишку, олігурію. Активна поведінка, апетит, активна реакція на зовнішні подразники зберігалась лише у 40%. Концентрація сечовини в сироватці крові у них становила 4,5±0,3 ммоль/л, кількість лейкоцитів у периферичній крові досягала (16,9± 0,3)х109 /л. Тварини, яким вводили силікс, вже за добу поводили себе активно, добре споживали їжу і воду, активно реагували на торкання, мали охайний зовнішній вигляд. Концентрація сечовини в сироватці крові становила 1,8±0,2 ммоль/л (1% суспензія силіксу на 2% колоїдному розчині крохмалю) і 2,6±0,4 ммоль/л (1% водна суспензія силіксу). Кількість лейкоцитів у периферичній крові – (15,7±0,5) х109/л і (15,6±0,5) х109/л відповідно.

Частота розвитку ендотоксикозу при ГДК та фактори, що впливають на його розвиток. Частоту розвитку ендотоксикозу та факторів, що ймовірно можуть впливати на його виникнення вивчали у 213 хворих. Прояви ендотоксикозу були зафіксовані у 151 хворого. При відсутності анемії (28 хворих) ендотоксикоз розвивався лише у 16 пацієнтів. При анемії різної важкості (185 хворих) ендотоксикоз виникав у 133 хворих (р>0,05). Тобто сам факт розвитку анемії не чинив суттєвого впливу на розвиток ендогенної інтоксикації. При дослідженні зв‘язку між розвитком ендотоксикозу з тяжкістю анемії виявлено більш тісну залежність. При легкій анемії (гемоглобін 101- 120 г/л) ендотоксикоз виникав у 33 з 53 пацієнтів і його частота становила 62,3%, що достовірно не відрізнялось від частоти ендотоксикозу у хворих без анемії (р>0,05). Анемію середньої важкості (гемоглобін 81-100 г/л) спостерігали у 75 пацієнтів. Частота розвитку ендотоксикозу в цій підгрупі становила 68,0%, що, як і при легкій анемії, достовірно не відрізнялось від частоти ендотоксикозу у хворих без анемії (р>0,05). При важкій анемії (гемоглобін 61-80 г/л) ендотоксикоз спостерігали у 35 з 40 хворих, тобто у 87,5 % випадків (р<0,01). Серед хворих із вкрай важкою анемією (концентрація гемоглобіну нижча за 60 г/л) ендотоксикоз виникав у 14 пацієнтів з 17, що становило 82,4% (р<0,05). В останніх двох підгрупах частота розвитку ендогенної інтоксикації була достовірно вищою, ніж у хворих без анемії. Коефіцієнт рангової кореляції (?) між концентрацією гемоглобіну і розвитком ендотоксикозу становив +0,9, критерій відповідності (?-квадрат) дорівнював 11,1 (р< 0,05). Отже, між цими чинниками існує прямий і сильний зв‘язок. Ще більш тісний зв‘язок виявлено між розвитком ендотоксикозу і концентрацією гемоглобіни нижче за 80 г/л. При цьому достовірність відмінностей сягала 99% (критерій відповідності
(?-квадрат) дорівнював 9,6; коефіцієнт рангової кореляції (?) сягав +1).

У хворих з нормотензією (систолічний тиск – 120–140 мм рт.ст.) частота ендотоксикозу становила 66,3%. При гіпотензії ендотоксикоз виникав у 72,6% хворих, при гіпертензії - у 82,6% хворих, що статистично достовірно не відрізнялось від показника у хворих з нормальним систолічним тиском. Більш помітно впливала на розвиток ендотоксикозу тяжкість гіпотензії. При систолічному тиску 100 – 120 мм рт. ст ендотоксикоз спостерігали лише у 67,1% (р>0,05). При систолічному тиску нижче 100 мм рт. ст. ендотоксикоз був у всіх хворих, тобто ендогенна інтоксикація в ції підгрупі розвивалась достовірно частіше, ніж у пацієнтів з нормотензією (р < 0,01). Коефіцієнт рангової кореляції (?) між розвитком ендотоксикозу і рівнем систолічного тиску становив 0,8 (р > 0,05), критерій відповідності (?-квадрат) дорівнював 9,7 (р < 0,05). Отже, міжгрупові відмінності статистично достовірні, але вплив тяжкості гіпотензії на розвиток ендотоксикозу неоднозначний. Ще більш помітно на розвиток ендотоксикозу впливала гіпотензія зі зниженням систолічного тиску нижчим за 100 мм рт. ст. При цьому достовірність відмінностей порівняно з пацієнтами із систолічним тиском вищим за 100 мм рт. ст. перевищувала 99% (критерій відповідності (?-квадрат) дорівнював 7,1; кутовий переутворювач (up) становив 4,3). При шоковому індексі 0,5 - 0,7 частота ендотоксикозу була діагностована у 58 хворих і його частота становила 73,4%. Серед хворих з шоковим індексом 0,71-0,99 (99 осіб) ендотоксикоз розвивався в у 62 (62,3%) пацієнтів, тобто відмінності були недостовірними (р>0,05). При індексі більше 1 ендотоксикоз виникав достовірно частіше і його частота становили 88,6 % (р< 0,01). Коефіцієнт рангової кореляції (?) між розвитком ендотоксикозу і змінами гемодинамики становив +0,5 (р>0,05), критерій відповідності (?-квадрат) дорівнював 8,8 (р < 0,05). Отже, міжгрупові відмінності статистично достовірні, але вплив тяжкості гемодинамічних змін на розвиток ендотоксикозу неоднозначний.

При госпіталізації в першу добу після початку кровотечі ендотоксикоз спостерігали у 28 з 43 хворих або 65,1%. Серед 50 хворих, які поступили впродовж другої доби, ендотоксикоз був виявлений у 41, що становило 82,0% (р< 0,05). При терміні госпіталізації понад 48 год. після початку кровотечі ознаки ендотоксикозу були наявні у 82 зі 120 (62%) хворих (р>0,05). Між терміном госпіталізації і розвитком ендотоксикозу не існує достовірного зв‘язку. Але, звертає на себе достовірно вища частота розвитку ендотоксикозу у пацієнтів, які були госпіталізовані впродовж другої доби після початку кровотечі. У пацієнтів без супутньої патології (60 осіб) частота ендотоксикозу становила 61,7%, при її наявності (153 хворих) вона була достовірно вищою і становила 74,5% (р < 0,05). Найчастіше ендотоксикоз виникав серед хворих з патологією серцево-судинної системи. У цих пацієнтів частота розвитку ендогенної інтоксикації перевищувала 80%.

В віці до 35 років (31 особа) ендотоксикоз виникав у 20 (64,5%) хворих, в віці 36 – 45 років (32 особи) – у 17 (53,1%), в віці 46-60 років (у жінок 46-55) (94 особи) – у 67 (71,3%), 61-70 (жінки 56-70) (41 особа) – у 36 (87,8%), старших 70 років (15осіб) – у 11 (73,3%). Порівняно з першою підгрупою достовірні відмінності частоти розвитку ендогенної інтоксикації відмічені лише у пацієнтів віком 61-70 (жінки 56-70) років (р < 0,01). В цілому вік мало помітно впливав не розвиток ендогенної інтоксикації. Хоча міжгрупові відмінності мають тенденцію до статистично достовірних відмінностей.

Виявлено певну залежність між частотою розвитку ендотоксикозу та станом джерела кровотечі. При стабільному гемостазі (86 хворих) ендотоксикоз виникав у 52 (60,5%) хворих. При нестабільному гемостазі (84 хворих) він розвивався у 67 хворих або в 79,8% випадків (р < 0,01). При триваючий кровотечі (43 пацієнти) частота розвитку ендогенної інтоксикації достовірно не відрізнялась від попередніх двох підгруп і становила 74,4% (32 хворих). Але привертає увагу найвища частота розвитку ендотоксикозу при нестабільному гемостазі. Достовірний зв‘язок розвитку ендотоксикозу при ГДК існує лише з концентрацією гемоглобіну (особливо нижчою за 80 г/л) та систолічним тиском нижчим за 100 мм рт. ст. Тобто з більшою ймовірність ендотоксикоз виникає у хворих із значними гемодинамічними та гематологічними змінами. Вплив таких чинників, як наявність супутньої патології, вік, стан джерела кровотечі, зміни систолічного тиску, збільшення шокового індексу виявився неоднозначним. Збільшення терміну госпіталізації після початку кровотечі і стать прямої чи зворотної кореляції з виникненням ендотоксикозу не мали. Під час дослідження виявлено кореляція підвищення рівня МСМ та рівня сечовини. Серед хворих з рівнем МСМ вищім за 0,4 ум од, рівень сечовини вищім за 8,0 ммоль/л був в 89,7 % випадків. При рівні сечовини вищім за 8,0 ммоль/л рівень МСМ був вищім за 0,4 ум од у 81,1% випадків. Критерій відповідності (?-квадрат) становив відповідно 28,3 і 39,2 (p < 0,01).

Отже, ендогенна інтоксикація при ГДК розвивається більше, ніж у 2/3 хворих. В переважній більшості випадків вона має субклінічні прояви, що свідчить про ефективну функцію систем детоксикації у більшості з пацієнтів. Ендогенна інтоксикація починає формуватись вже в першу добу, пік її припадає на другу добу. В подальшому вона або регресує (за умов сприятливого перебігу постгеморрагічного періоду) або наростає (при тяжкій крововтраті, рецидиві кровотечі, неефективній роботі органів детоксикації).

Фактори спонтанного гемостазу при виразкових ГДК. На першому етапі були обстежені 131 хворий. У них визначали стан гемостазу при госпіталізації, оцінювали вплив різних чинників на його характер і стабільність. На момент госпіталізації кровотеча тривала у 24 хворих і була профузною лише в одному випадку. Чоловіків було 20, жінок – 4. Середній вік становив 49,3±
3,3 років. Жінок дітородного віку не було. Осіб віком до 35 років було 7, 36-
45 років – 3, 46-60 років (у жінок до 55 років) – 5, 61-70 років (у жінок 56-
70 років) – 7, старших 71 року – 2. Шлункові виразки відмічали у 3 пацієнтів, дуоденальні у 21. Тривалість виразкового анамнезу становила від 1 до 18 років (в середньому 7,6±1,2 років). У 7 хворих виразковий анамнез був відсутній. Раніше у 4 обстежених були кровотечі. Двоє хворих в минулому перенесли операцію з приводу проривної виразки. Середній термін госпіталізації після виникнення кровотечі становив 3,6±0,6 доби. В перші дві доби було госпіталізовано 38,9% хворих. Серед госпіталізованих після цього терміну кровотеча тривала у 26,8% пацієнтів. Частота розвитку ендотоксикозу становила – 75,0%. Стабільним гемостаз на момент госпіталізації був у 48 хворих, нестабільний - у 59 хворих. Серед хворих зі стабільним гемостазом чоловіків було 32, жінок – 16. Серед хворих із нестабільним гемостазом відповідно 44 та 15 пацієнтів. В групі зі стабільним гемостазом жінок дітородного віку було 6. Нестабільний гемостаз у жінок цього віку спостерігали в 4 випадках. Середній вік хворих зі стабільним гемостазом становив 45,5±
1,8 років, нестабільним – 49,8±1,7років. У віці до 35 років було відповідно 14 та 18 осіб, 36 - 45 років – 11 та 5 осіб, 46 - 60 років (у жінок до 55 років) – 10 та 16 осіб, 61 - 70 років (у жінок 56-70 років) – по 9 осіб, старших 71 року – 4 та 11 осіб. У хворих зі стабільним гемостазом шлункові виразки були у 7, дуоденальні – у 41 випадку. При нестабільному гемостазі шлункова локалізація виразки відмічена у 10 хворих, дуоденальна у 49. Тривалість виразкового анамнезу у хворих зі стабільним гемостазом становила 9,2±1,2 років, нестабільним – 11,6±2,1 років. Виразковий анамнез був відсутній відповідно у 16 та 25 хворих. Кровотечі раніше були у 4 хворих з кожної підгрупи. В минулому з приводу проривної виразки були оперовані 3 хворих зі стабільним гемостазом та 4 з нестабільним. Середній термін госпіталізації від початку кровотечі становив відповідно 2,8±0,4 та 2,2±0,3 доби, а частка госпіталізованих в перші дві доби – 52,9% та 72,0%. В першу добу – 32,3% та 50%. Частота розвитку ендотоксикозу становила відповідно 64,6 % та 79,7%.

На другому етапі більш поглиблено було обстежено 82 хворих. В цій групі дослідження рівня МСМ підтвердило достовірну залежність розвитку ендотоксикозу від стану джерела кровотечі. При стабільному гемостазі ендотоксикоз виникав у 61,5 % хворих, нестабільному – 83,3 % (р<0,05), триваючий кровотечі – 73,6% (р > 0,05). Статистична обробка отриманих даних показала сильну зворотню кореляцію між віком пацієнтів та імовірністю спонтанного гемостазу. У осіб в віці до 45 років імовірність стабільного гемостазу в 1,3 рази вищою. Співвідношення частоти локалізації виразки в шлунку або ДПК коливалось у різних група від 1:4,7 до 1:7. Міжгрупові відмінності були статистично не достовірні. Отже, умови для спонтанного гемостазу в шлунку та ДПК суттєво не відрізняються.

Особливості перебігу захворювання (виразковий анамнез, кровотеча, перфорація, операція в анамнезі) не відрізнялись у хворих різних груп.

Звертає на себе увагу статистично достовірна відмінність частоти спонтанного гемостазу та триваючої кровотечі у хворих, які були госпіталізовані в перші дві доби В перші дві доби помітно переважали пацієнти з нестабільним гемостазом. Серед хворих госпіталізованих пізніше цього терміну частка хворих з триваючою кровотечею була в 2,6 разів більшою. Виявлена також статистично достовірна залежність між стабільністю гемостазу та терміном госпіталізації.

При нестабільному гемостазі в перші дві доби періодично відбуваються рецидиви кровотечі з незначною крововтратою, без яскравої клінічної картини. Часто при цьому перистальтика суттєво не пришвидшується і кров зі шлунково-кишкового тракту швидко не евакуюється. Залишившись у травному тракті на тривалий час кров зазнає гниття. Продукти гниття всмоктуються і спричиняють ендотоксикоз, який в свою чергу стає фактором нестабільності гемостазу та рецидиву кровотечі. Ці процеси розвиваються в середньому в продовж двох діб (“прихований” період). Після цього терміну висока ймовірність рецидиву кровотечі зі значною крововтратою

Отже, потрібно підкреслити значення вчасної госпіталізації хворих з виразковими ГДК. Особливої уваги повинні потребувати пацієнти у віці понад 45 років та госпіталізовані пізніше 48 год. після виникнення кровотечі. У них на фоні взаємообтяження виснаження механізмів спонтанного гемостазу і розвитку ендотоксикозу вища ймовірність продовження (відновлення) кровотечі та подальше зниження механізмів компенсації.

Порівняльний аналіз традиційного лікування та комплексної гемостатично-детоксикаційної терапії проводили в двох, ідентичних за станом пацієнтів і попереднім перебігом хвороби, групах: основної, в якій лікування проводили із застосування суспензії силіксу, і контрольної, в якій лікування проводили традиційними засобами.

Прояви ендотоксикозу були відмічені 69,6 % хворих в основній та у 70,0% хворих в контрольній групі (p>0,05). При фізикальному обстеженні симптоматику ендогенної інтоксикації виявили лише у 19,6% хворих основної та 15,6% хворих контрольної групи (p>0,05). При проведенні клініко-лабораторних та біохімічних досліджень ознаки ендотоксикозу у пацієнтів обох груп виявляли набагато частіше. Ліі вищім за 1,5 виявився в 66,7% випадків в основній та в 64,3% - в контрольній групі (p>0,05). Середні показники становили відповідно 1,7±0,2 та 1,8±0,1 (p>0,05). Гпі вищім за 1,65 був у 58,8% хворих основної та 62,0% - контрольної групи (p>0,05). Середні показники становили відповідно 2,1±0,2 та 2,2±0,1 (p>0,05). Концентрація МСМ в основній групі становила - 0,41±0,03 ум. од в контрольній - 0,38±0,01 ум од (p>0,05). Підвищеним рівень МСМ виявився у 50,9 % випадків в основній та 47,6 % - в контрольній групі (p>0,05). В кожній з груп більше ніж у 1/3 хворих відмічали збільшення концентрації сечовини: в основній групі в 39,2% випадків, у контрольній - 36,6 % (p>0,05). Гіпербілірубінемію було виявлено у 16,7% пацієнтів основної групи та 11,7% - контрольної (p>0,05). Отже, частота виявлення ендогенної інтоксикації та її окремих ознак в обох групах була практично однакова. При відсутності анемії у хворих основної групи ендотоксикоз розвивався лише у 50% випадків, в контрольній - 57,1% (р>0,05). При анемії частота ендотоксикозу становила 71,1% в основній та 71,9% в контрольній (р>0,05). При легкій анемії (гемоглобін 101- 120 г/л) ендотоксикоз в основній групі виникав у 60,9% пацієнтів (в контрольній групі – 62,3%). Серед хворих з анемією середньої важкості (гемоглобін 81-100 г/л) частота розвитку ендотоксикозу становила 71,1% в основній групі та 68,0% - в контрольній, що, як і при легкій анемії, достовірно не відрізнялось від частоти ендотоксикозу у хворих без анемії. При важкій анемії (гемоглобін 61-80 г/л) ендотоксикоз спостерігали у 83,3% випадків в основній групі та у 87,5% в контролі (р>0,05). Серед хворих із вкрай важкою анемією (концентрація гемоглобіну нижча за 60 г/л) ендотоксикоз виникав у 81,8% хворих в основній групі та у 82,4% в контрольній (р>0,05).

При нормотензії прояви ендотоксикозу спостерігали у 67,4% випадків в основній групі та у 66,3% випадків в контрольній (р>0,05). При гіпотензії частота ендотоксикозу в основній групі становила 67,4%, в контрольній - 72,6 % (р>0,05), при гіпертензії - відповідно 84,6% і 82,6% (р>0,05).

При систолічному тиску 100 – 120 мм рт.ст ендотоксикоз спостерігали у 63,4 % хворих основної групи та у 67,1 % хворих контрольної ( р > 0,05). При систолічному тиску нижче 100 мм рт. ст. ендотоксикоз був в усіх випадках в обох групах ( р > 0,05). При шоковому індексі 0,5 - 0,7 частота ендотоксикозу в основній групі становила 69,0%, в контрольній – 73,4% (р>0,05), при індексі 0,71-0,99 - відповідно у 63,8% та 62,6%, при індексі понад 1 – відповідно у
92,3 % та 88,6% (р>0,05). Отже, при досліджені зв‘язку частоти ендотоксикозу із змінами гемодинаміки виявлено, що міжгрупові відмінності статистично достовірно не відрізнялись. При госпіталізації в І добу ендотоксикоз спостерігали у 73,7% хворих основної групи. В контролі цей показник становив 65,1% (р>0,05). Серед хворих, які поступили впродовж ІІ доби, ендотоксикоз був виявлений відповідно у 76,9% та 82% випадків (р>0,05). При терміні госпіталізації понад 48 год. після початку кровотечі ознаки ендотоксикозу були наявні у 64,9 % хворих основної та у 68,3% хворих контрольної групи (р>0,05).

У пацієнтів без супутньої патології в основній групі частота ендотоксикозу становила 57,9 %, при її наявності вона зростала до 76,6%. В контрольній групі ці показники становили відповідно 61,7% та 74,5%. Найчастіше ендотоксикоз в обох групах виникав серед хворих з патологією серцево-судинної системи. У цих пацієнтів частота його розвитку перевищувала 80%.

В основній групі віком до 35 років ендотоксикоз виникав у 64,7%, 36–
45 років – у 53,3%, 46-60 років (у жінок 46-55) – у 71,1%, 61-70 років (жінки 56-70) – у 87,5 %, старших 70 років – у 66,7 %. В контрольній групі відповідні показники статистично достовірно не відрізнялись і становили для пацієнтів до 35 років - 64,5%, 36–45 років - 53,1%, 46-60 років (у жінок 46-55) - 71,3%, 61-70 років (жінки 56-70) - 87,8%, старших 70 років - 73,3%. При стабільному гемостазі в основній групі ендотоксикоз виникав у 62,5% хворих, в контрольній – у 60,5% (р>0,05). При нестабільному гемостазі ендогенна інтоксикація розвивалась в 76,1 % випадків, в контрольній - в 79,8% випадків (р>0,05). При триваючий кровотечі частота розвитку ендотоксикозу в основній групі становила 68,8%, в контрольній - 74,4%. В основній групі у чоловіків ендотоксикоз виникав з частотою 74,6%, у жінок – 62,3%, в контролі відповідно 72,9% і 67,9% (р>0,05).

Таким чином, за проаналізованими факторами міжгрупові відмінності були статистично недостовірними, що дає переконливі підстави визнати групи ідентичними і порівняння результатів лікування коректними.

Лікування хворих обох груп було аналогічним. Принципова відмінність полягала