МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Коваленко Ольга Євгеніївна

УДК 616.831–005–002.2:615.814.1; 615.849.19

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА,
ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ КРОВООБІГУ
В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМУ БАСЕЙНІ
ПРИ ПАТОЛОГІЇ ШИЙНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних нау

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національній медичнiй академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: член–кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології і рефлексотерапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів (м. Київ);

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська національна стоматологічна академія, завідувач кафедри нервових хвороб з нейрохірургією та медичною генетикою (м. Полтава);

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри неврології і нейрохірургії (м. Львів).

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться: “ 24 ” травня 2007 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112 м. Київ–112, вул. Дорогожицька, 9, ауд. № 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

(04112 м. Київ–112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий: “ 23 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Судинні ураження нервової системи є однією з найважливіших проблем клінічної неврології, що пов’язано з невпинним зростанням поширеності цієї патології, особливо в осіб працездатного віку (Віничук С.М. та співавт., 2001, 2004; Волошин П.В., Тайцлін В.І., 2000, 2005; Григорова І.А., 2001, 2005; Грицай Н.М., 1993, 2005; Зозуля І.С., 2002, 2005; Кузнєцова С.М., 2000, 2005; Мачерет Є.Л. та співавт., 2003, 2006; Міщенко Т.С., 2001, 2005, 2006; Одинак М.М. та співавт., 2003; Wiebers D. et al., 2005 та ін.). Порушення кровообігу у вертебрально-базилярному басейні (ВББ) особливо потребують подальшого вивчення у зв’язку з високою частотою уражень, функціональним значенням анатомічних утворень мозку, що кровозабезпечуються саме з нього, нечіткістю критеріїв верифікації ранніх проявів. Частота циркуляторних розладів в вертебрально-базилярній системі становить 25–30% усіх гострих порушень мозкового кровообігу та близько 70% минущих (Верещагин Н.В., 2003; Віничук С.М., 2001). Мозкові утворення, що отримують кров з цього басейну (стовбур мозку, мозочок, потиличні долі та медіобазальні відділи скроневих долей великих півкуль головного мозку, верхньошийний відділ спинного мозку, внутрішнє вухо, а також значною мірою гіпоталамус та підкоркові вузли), включають вищі центри функцій життєзабезпечення. Порівняно з каротидним судинним басейном ВББ вражається раніше, є більш чутливим до впливу патогенних факторів. Особливості анатомічного розташування хребтових артерій (ХА), враховуючи значну варіабельність їх ходи та розгалуження, а також їх вегетативне забезпечення, сприяють передумовам для порушень кровообігу в ВББ, появі ряду церебральних та вегетативних симптомів при ураженні. Відомо, що в 65% випадків уражуються екстракраніальні відділи хребтових артерій. Однією з основних причин, що викликають порушення кровообігу в ВББ переважно в осіб молодого віку, є патологічні зміни в шийному відділі хребта (ШВХ), зокрема остеохондроз — дегенеративно-дистрофічні зміни хребців та міжхребцевих дисків (МХД) (Верещагин Н.В., 1993; 2003; Камчатнов В.Н., 2003; Попелянський Я.Ю., 1981, 1992; Ратнер О.Ю., 1970–2000; Сітель А.Б. та співавт., 1999, 2003; Одинак М.М. та співавт., 2003; Berguer R. еt al., 1992 тощо). “Недооцінка фактору екстравазальних компресій є однією з поширених діагностичних помилок та безуспішного медикаментозного лікування” (Верещагин Н.В., 2003). В науковій літературі розглядаються переважно грубі дисциркуляції в цьому басейні, коли верифікація патології не становить особливих проблем. Проте, раннім та легким проявам приділяється уваги істотно менше, внаслідок чого на практиці вони часто проходять під іншими діагнозами, що зумовлює певний терапевтичний підхід, який, звісно, не дає стійких терапевтичних результатів. Отже, відсутність чітких клініко-параклінічних критеріїв ранніх форм патології та даних про особливості подальшого її поглиблення, недостатність визначення ролі факторів, які на це впливають, способів та критеріїв її експрес-діагностики, а також дефіцит принципового обґрунтованого етіопатогенетичного підходу в профілактиці та лікуванні окреслюють важливість проблеми і необхідність її вирішення. Особливо гостро постає це питання в умовах зростання техногенного та соціально-негативного впливу, руйнівних наслідків невиправданої поліпрагмазії, високої алергізації населення, тому лікувально-профілактична тактика має бути максимально щадною, індивідуалізованою, що сприятиме високим терапевтичним результатам. Крім того, існуючі розбіжності у дефініції дисциркуляцій в ВББ вимагають обґрунтованого їх визначення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основних планів науково-дослідної роботи кафедри неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за номером державної реєстрації РК № U009049 “Нетрадиційні методи діагностики та лікування при захворю-ваннях нервової системи”.

Мета дослідження.

Визначення клінічних та етіопатогенетичних особливостей хронічних порушень кровообігу в вертебрально-базилярному басейні при патології шийного відділу хребта, розробка на базі цього принципового комплексного індивідуалізованого лікувально-профілактичного підходу.

Відповідно зазначеної мети в роботі було поставлено наступні завдання.

1. Обґрунтувати та здійснити комплекс необхідних досліджень для оптимізації верифі-кації порушень кровотоку різного ступеня в вертебрально-базилярному басейні при патології шийного відділу хребта, дослідити особливості їх результатів, визначитись з питанням дефініції цієї патології.

2. Дослідити і визначити роль екзо- та ендогенних факторів, які сприяють розвитку вертебрально-базилярних порушень, пов’язаних з дегенеративними змінами в шийному відділі хребта.

3. Визначити особливості дегенеративних змін шийного відділу хребта, які сприяють розвитку вертебрально-базилярної дисциркуляції.

4. Встановити зміни індивідуального стану адаптаційно-компенсаторних можливостей організму при порушеннях кровообігу в вертебрально-базилярному басейні.

5. Дослідити та проаналізувати особливості больового синдрому залежно від глибини порушень кровообігу в ВББ.

6. Визначити та обґрунтувати роль порушень кровообігу у ВББ при дегенеративних змінах ШВХ у виникненні психосоматичної патології.

7. Встановити наявність кореляцій у будові сполучнотканинних утворень організму для обґрунтування використання іридобіомікроскопії у діагностиці патології та оцінки адаптаційного потенціалу організму.

8. Визначити клініко-параклінічні критерії ранніх ознак порушення кровообігу в вертебрально-базилярному басейні, можливості прогнозування подальшого розвитку патології.

9. Обґрунтувати та розробити заходи профілактики та лікування порушень кровообігу в вертебрально-базилярному басейні з позиції розглядання організму людини як єдиної морфофункціональної системи, порівняти їх з традиційним лікувальним підходом.

Об’єкт дослідження — циркуляторні розлади у вертебрально-базилярному басейні при патології шийного відділу хребта.

Предмет дослідження — клініко-етіопатогенетичні особливості дисциркуляцій у вертебрально-базилярному басейні при патології шийного відділу хребта та їх клініко-параклінічної верифі-кації, можливості прогнозування подальшого розвитку, обґрунтування та розробка етіопато-генетичного індивідуалізованого лікування та профілактичних заходів.

Методи досліджень. Клінічні методи включали клінічне неврологічне, в тому числі вертебро-неврологічне, а також клініко-генеалогічне дослідження, нейропсихологічне тестування (тести Люшера та Спілбергера), клінічну оцінку болю (за візуальною аналоговою шкалою ВАШ). Пара-клінічні методи: ультразвукова доплерографія і сканування судин головного мозку та шиї (УЗДГ та УЗДС); реоенцефалографія (РЕГ); біомікроскопія судин бульбарної кон’юнктиви; рентгено-спонділографія шийного відділу хребта; електроенцефалографія (ЕЕГ); дослідження варіабель-ності ритму серця (ВРС) за 5-хвилинним інтервалом; визначення стану імунокомпетентних лейкоцитів за результатами аналізу периферійної крові (тест Гаркаві); електропунктурна діагностика (ЕПД) за Накатані; ЕПД точок голови; рентгенфлюоресцентне дослідження волосся для визначення вмісту мікроелементів; морфогістологічне дослідження; іридобіомікроскопія. Отримані дані оброблялись методами математичної статистики з викорис-танням комп’ютерних програм Excel та Statistica 7.0.

Наукова новизна. Новизна даної роботи полягає в комплексному концептуальному підході до діагностики та лікування сукупної патології, що розглядається, з урахуванням впливу ендо- та екзогенних факторів, патогенетичної ролі індивідуального рівня адаптаційно-компенсаторного потенціалу організму у формуванні ранніх порушень кровотоку в вертебрально-базилярному басейні та подальшого їх перебігу у зв’язку з механізмами розвитку порушень у шийному відділі хребта. Встановлено визначну роль стану сполучної тканини (СТ) у появі і подальшому розвитку вертебрально-базилярних розладів, пов’язаних з дегенеративними змінами ШВХ. Визначено варіанти успадкування патології, в основі чого полягає стан сполучної тканини. Морфо-гістологічно доведено кореляцію між вмістом колагенових волокон у будові строми райдужної оболонки ока, судинної стінки та міжхребцевого диску, що обґрунтовує застосовування оцінки стану строми ірису для експрес-діагностики адаптаційно-компенсаторних можливостей організму, реалізованого через стан сполучної тканини. Визначені іридологічні критерії досліджуваної патології. Встановлені критерії прогнозування розвитку патології. Визначені зміни мікро-елементного складу волосся при означеній патології. Вивчені та проаналізовані особливості больового синдрому залежно від ступеню порушень кровотоку у ВББ. Визначено значення порушень кровотоку у ВББ у формуванні психосоматичної патології. Запропоновано визначення та оцінку рівня електропровідності точок голови. Обґрунтувано та запропоновано етіо-патогенетичний індивідуалізований комплексний лікувально-профілак-тичний підхід з використанням рефлекторних методів терапії та діагностики, винайдено та розроблено “Шолом ОК для точкового масажу та самомасажу голови та спосіб лікування вертебрально-базилярної дисциркуляції за допомогою Шолому”.

Практичне значення досліджень. Дослідження першочергово спрямовані до практичної медицини і мають сприяти ранній діагностиці досліджуваної патології, обґрунтуванню необхідності додаткових обстежень, а також своєчасній індивідуалізованій терапії та профілактиці. Критерії визначення ранніх ознак патології, генеалогічний аналіз та розроблені патогенетично обґрунтовані лікувально-профілактичні заходи дозволяють попередити більш важкі ускладнення як в ВББ, так і в судинній системі взагалі, підвищити рівень якості життя та працездатність. Зокрема, визначена вагомість екзо- та ендогенних факторів у розвитку патології дозволяє цілеспрямовано їх запобігати та послаблювати або знешкоджувати їх наслідки. Обґрунтовано застосовування іридобомікроскопії в якості експрес-діагностики патології. З’ясовані зміни мікроелементного складу волосся при означеній патології, визначено роль порушень кровообігу у ВББ у формуванні психосоматичної патології та змінах алгічних проявів, що стало основою для обґрунтування та розробки адекватної терапії і профілактики патології. Розроблений нами “Шолом ОК для точкового масажу та самомасажу голови та спосіб лікування вертебрально-базилярної дисциркуляції за допомогою Шолома” дозволяє надавати специфічну лікувально-профілактичну допомогу хворим як в лікувально-профілактичних закладах, так і в домашніх умовах.

Практичне значення отриманих результатів досліджень підтверджено широким їх використанням в практичній медицині у вигляді позитивних результатів та зареєстрованих впроваджень: в медичну практику у неврологічних відділеннях Київської обласної лікарні, лікарняних закладів Київської області (ЦРЛ Києво-Святошинського, Бориспільського районів, МСЧ “Будівельник” м. Біла Церква, Український державний медико-соціальний центр ветеранів війни м. Переяслав-Хмельницький), інших медичних закладах України (Санаторій-профілакторій “Азовсталець” ВАТ “Металургічний комбінат “Азовсталь”, лікувально-профілактичний центр та санаторій-профілакторій “Чайка” ВАТ “Маріупольський металургічний комбінат імені Ілліча”, санаторій-профілакторій “Здоров’я” ВАТ “Маріупольський завод важкої металургії (МЗМВ)” м. Маріуполь, санаторно-оздоровчий комплекс “Магнолія”, м. Одеса), а також включено до учбового процесу на кафедрі неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача полягає у науковій розробці отриманих результатів цієї роботи. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Ним визначено мету та завдання дослідження, проведено аналіз наукової літератури. Дисертантом запланований, виконаний та проаналізований необхідний об’єм досліджень за темою дисертації. На базі кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика проведене клінічне, психологічне, електрофізіологічне, іридологічне дослідження. Обґрунтовано та запропоновано морфогістологічне дослідження сполучнотканинних утворень людини, яке виконувалося у відділенні патологічної анатомії Київської обласної клінічної лікарні під керівництвом професора І.П. Іркіна. Автором запропоновано спосіб комплексного лікування, який виконувався власноруч на базі кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика. Проведено математичну обробку результатів досліджень, написано статті та інші публікації, підготовлено рукопис дисертації та автореферат, забезпечено впровадження їх у практику. Результати досліджень доповідались на науково-практичних конференціях. Дисертантом отримано три деклараційні патенти: на винахід лікувально-профілактичного приладу зі способом лікування та на дві корисні моделі.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень були представлені на VIІІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000 р.); Ювілейній науково-практичній конференції Військово-медичної академії “Современ-ные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний” (СПб, 2000 р.); Міжнародному українсько-баварському симпозіумі “Соціальна педіатрія” (Київ, 2001 р.); IV міжнародній науково-практичній конференції з народної та нетрадиційної медицини (Київ, 2002 р.); науково-практичній конференції “Современные аспекты интегративной медицины” (Судак, 2002 р.); Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвя-ченій 25-річчю служби РТ в Україні “Актуальні питання рефлексотерапії” (Київ, 2002 р.); Міжнародному конгресі “Единый мир — здоровый человек” (Ялта, 2004 р.); Першій науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рефлексотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі” (Київ, 2004 р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Генетика мультіфакторіальної патології” (Київ, 2004 р.); VII Міжнародному симпозіумі “Інсульт: діагностика, профілактика, лікування” (Судак, 2005 р.); Другій науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рефлексотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі” (Київ, 2005 р.); VIIІ Міжнародному симпозіумі “Актуальні питання кардіоцеребральної патології” (Судак, 2006 р.); Симпозіумі (ІV школі-семінарі) “Сучасні аспекти медицини невідкладних станів” (Київ, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні” (Київ, 2006 р).

Публікації. Результати досліджень за темою дисертації викладені в 29 статтях, 28 з них у виданнях, затверджених ВАК України (з них 17 — одноосібно), 15 публі-каціях у матеріалах з’їздів та конференцій, а також увійшли до складу підручника (Основи вакуумної рефлекторної терапії. — Київ: Нічлава, 2003) та посібника (Патогенез, методи дослідження та лікування больових синдромів. — Харків: ВПЦ Контраст, 2006), написаних у співавторстві. За результатами досліджень отримані 3 деклараційні патенти: на 1 винахід і спосіб лікування та на 2 корисні моделі.

Структура та зміст дисертації. Дисертація викладена на 343 сторінках машинописного тексту (з них основного тексту — 296 сторінок), складається зі вступу, огляду літератури, 6 роз-ділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел з 552 найменувань, з них 413 — кирилицею, 139 — латиною. Робота містить 50 таблиць, 60 ри-сунків, а також клінічні приклади.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Для вирішення поставлених завдань загалом було обстежено 2133 пацієнтів, з них — 383 хворих основних клінічних груп віком в середньому 32±13,5 роки з клінічними проявами вертебрально-базилярних розладів при порушеннях функції шийного відділу хребта, які отримали повний комплекс клініко-параклінічних досліджень та курс розробленого лікування. Крім того - 36 дітей (з них 21 дівчинка та 15 хлопчиків) віком 5–9 років (в середньому 7±1,9 року) та 42 дитини середнього та старшого шкільного віку віком 10–18 років (в середньому 14±3,9 року) з метою визначення найранішніх клінічних проявів хвороби та простеження подальшого їх перебігу. Також, до загального складу увійшли 1552 члени сімей хворих основних клінічних груп, які підпали під клініко-генеалогічне дослідження. Результати обстежень хворих основних груп порівнювали з даними 120 хворих контрольних груп: виявлені зміни при обстеженнях хворих співставляли з показниками 30 практично здорових осіб, а також з хворими трьох підгруп (по 30 осіб), репрезентативних за віком та характером патології щодо хворих основних клінічних груп, які отримували загальноприйняте лікування, для порівняння результатів традиційної і розробленої терапії. Контингент досліджуваних становили пацієнти невроло-гічних відділень Київської обласної клінічної лікарні (КОКЛ) та амбулаторні хворі за звертан-нями на кафедру неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика.

Хворі основного контингенту (383) були розподілені на 3 групи за клінічними критеріями цереброваскулярної, зокрема вертебрально-базилярної недостатності, за Є.А. Шмідтом (1985) та М.В. Верещагіним (2003) при наявності функціональних змін в шийному відділі. Отже, основні клінічні групи склали: І група — 125 осіб з початковими проявами недостатності мозкового кровотоку (ППНМК); ІІ група — 138 осіб із ознаками дисциркуляторної енцефалопатії І стадії (ДЕ І) в ВББ, ІІІ група — 120 хворих з дисциркуляторною енцефалопатією ІІ стадії в ВББ (ДЕ ІІ).

Результати власних досліджень та їх обговорення. На основі комплексного клініко-параклінічного обстеження хворих з циркуляторними розладами в ВББ при патології ШВХ були визначені особливості суб’єктивних проявів патології та відповідних клініко-параклінічних змін. Клінічні прояви включали цефалгічний, вестибулярний, гіпоталамічний, оптичний, метеопатологічний, церебрастенічний, цервікокраніалгічний синдроми. Аналіз суб’єктивних проявів патології у хворих показав, що незважаючи на присутність спільних скарг в усіх трьох групах, вираженість та частота їх виникнення принципово відрізнялись. Головний біль був значним у І, ІІ та ІІІ групах відповідно у 38%; 28%; 26% хворих, помірним — у 42%; 49%; 64% та незначним — у 20%; 23%; 10%. Проте, частота виникнення головного болю в І групі була зрідка (2–3 рази на місяць) — у 32%, помірної частоти (7–10 разів на місяць) — у 38%, часто (4–7 разів на тиждень) — у 30%. У ІІ групі хворих: зрідка — у 7% хворих, помірної частоти — у 32%, часто — у 39%, постійно — у 22%. У третій групі: зрідка — у 12% хворих, помірної частоти — у 20%, часто — у 25%, постійно — у 43%. У трьох групах запаморочення були відповідно такими: значні — в 1%, помірні — у 21%, незначні — у 53% у хворих І групи; 16%, 46%, 38%, відповідно, у хворих ІІ групи; 28%, 52%, 20%, відповідно, у хворих ІІІ групи. Відзначено, що зростання вертебрально-базилярної дисциркуляції супроводжувалось зміною характеру алгічних проявів: зменшувались прояви гострих цервікалгій та цервікокраніалгій, зростали прояви хронічного невропатичного болю, що часто виникав вночі, не мав чіткої локалізації, тощо. Отже, цервікалгії зменшувалися за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) відповідно в трьох групах (від 7,00,6 до 5,00,4 та 20,2 балу). Краніалгії за вираженістю зменшувалися від 8 до 4–5 балів (у 72% хворих), рідше зростали зі зміною характеру болю від 4,20,4 до 6,10,6 та 7,20,7 балу (28%) відповідно в трьох групах. Внаслідок аналізу результатів алгічних змін зроблено висно-вок, що в основі змін больового синдрому лежать механізми виснаження антиноцицептивної сис-теми та системи ноцицепції як філогенетично доцільних захисних систем на рівні структур афе-рентації у стовбурових та верхньошийних структурах, ретикулярної формації за рахунок форму-вання повільно прогресуючої недостатності кровотоку у басейні хребтових та основної артерії.

Клініко-неврологічна верифікація зазначеної патології склалася з оцінки функціонального стану мозкових утворень зони забезпечення ВББ у поєднанні з вертебральною дисфункцією: а) че-репних нервів (ЧН); б) вестибулокоординаторної сфери; в) вегетативної сфери; г) рефлекторної сфери; д) рухових та чутливих розладів, в тому числі в зоні шийного відділу. Спостерігали певні закономірності щодо наявності симптомів у хворих досліджуваних клінічних груп: не менше 1–2 мікросимптомів порушень ЧН у хворих І групи поряд з вегетативними розладами (лабільність артеріального тиску, дермографізм, пітливість тощо), позитивні координаторні проби з навантаженням. У хворих ІІ групи — 2–3 симптоми порушення функції ЧН, легкі вестибулокоординаторні розлади, легка та помірна гіпоталамічна дисфункція, підвищення (пожвавлення) рефлексів, нечіткі або непостійні окремі патологічні симптоми. У хворих ІІІ групи — 3 та більше (але більш виражені, ніж у попередній групі) симптоми дисфункції ЧН, помірні вестибуло-координаторні розлади, помірна або важка гіпоталамічна дисфункція, підвищення рефлексів з одного боку або симетрично, наявність окремих патологічних рефлексів.

Завершали уявлення про клінічні прояви сукупної патології, що розглядалася, результати вертеброневрологічного дослідження. Характерними були: порушення постави тіла, випрям-лення шийного лордозу, обмеження рухів шиї, напруження довгих м’язів шиї, біль при пальпації паравертебральних точок та “точок хребтових артерій”. Отже, наявність наведених клінічних проявів вірогідно відрізнялася від контрольної групи за всіма параметрами (р?0,05). В усіх хворих зустрічався біль при пальпації паравертебральних точок, проте, вираженість болю та локалізація больових зон відрізнялася. Так, болючість точок тільки у верхньошийному відділі відзначено у 26,2% хворих І групи, найчастіше у верхньо- та середньошийному — 52,5% та 21,3% — в усіх відділах, інтенсивність болю від натискування становила 6,8±0,8 балу за ВАШ. У ІІ групі болючість при пальпації була більш поширеною — 62,2% в усіх відділах хребта шийного рівня, 29,3% — у верхньо- та середньошийному, решта — 8,5% — у верхньошийному. Проте, вираженість болю була нижчою від показників першої групи — 5,2±1,1 балів за ВАШ. В ІІІ групі поширеність больового відчуття переважно не мала чітких розмежувань, а алгічні прояви при пальпації становили 4,9±0,6 балу за ВАШ, що вірогідно не відрізнялося від показників ІІ групи (р?0,05), але відрізнялося від групи контролю (р?0,05). Рівень обмеженості рухливості шийного відділу у І групі вірогідно відрізнявся від двох інших груп хворих і був у більшості однобічного характеру, тоді як в групах з ДЕ близько у 60% хворих був обмежений в обидва боки. Болючість в “точках ХА” (хребтових артерій) була в усіх випадках, але у хворих з ДЕ у 2/3 випадків була двобічною, а у І групі переважала однобічна болючість при пальпації. Отже, поєднання клінічних ознак, які стосувалися функцій відповідних ВББ мозкових структур, та стану шийного відділу хребта, а також їх взаємо-залежність, і склали клінічну картину порушень кровообігу в ВББ при патології шийного відділу хребта.

Звертання за медичною допомогою членів однієї сім’ї різного віку з подібними скаргами, наявність деяких характерних зовніх особливостей викликали необхідність провести систематизацію фенотипічних ознак та клініко-генеалогічний аналіз досліджуваних хворих та членів їх сімей. Встановлено, що порушеннями кровообігу в ВББ при патології шийного відділу хребта першочергово страждали особи жіночої статі (68,15%) з синдромом сполучнотканинної дисплазії (СД) у вигляді синдрому слабкості сполучної тканини та іншими невизначеними сполучнотканинними дисплазіями (артрози, хондропатії тощо). У осіб астенічного та нормостенічного складу переважала різного ступеню гіпермобільність суглобів, верифікована за методом Бейтона: помірна (3–5 балів) у 42,7±3,1% хворих; виразна (6–9 балів) у 17,3±2,4% (р?0,01 від контролю). У гіперстеників переважали інші невизначені сполучнотканинні дисплазії без гіпермобільності. Наявність стигм дизембріогенезу (більше семи), вірогідно відрізнялася у досліджуваних хворих від контрольної групи (р?0,01). Крім того, за нашими даними, мав значення і проміжний варіант стигматизації (4–7 стигм), що вірогідно відрізнялося від даних контрольної групи (р?0,05). Аналіз фенотипічних ознак хворих при “сімейності” патології, наявність яких вірогідно відрізнялася від таких контрольної групи, довів їх реалізацію переважно через стан сполучної тканини (СТ), що було підтверджено шляхом генеалогічного аналізу сімей досліджуваних хворих. Отже, з’ясовано, що генетично зумовленим ендогенним фактором ризику виникнення порушень кровообігу в ВББ, пов’язаних з дисфункцією шийного відділу хребта, є сполучнотканинна дисплазія (всього у 73,4 %), зокрема у вигляді синдрому слабкості сполучної тканини (60,3% від загального числа хворих або 82,2% від загального числа сполучнотканинних дисплазій), та сполучнотканинної дисплазії невизначеної у вигляді артропатій, артрозів тощо в межах фізіологічної рухомості суглобів — у 13,1% від загального числа хворих (або 17,8% від числа випадків сполучнотканинних дисплазій). Серед них у 43,7% (166 хворих) від загальної кількості досліджуваних хворих або у 60,0% від загального числа випадків зі сполучнотканинними дисплазіями та членів їх сімей спостерігалась аутосомно-домінантна передача ознаки СД. Родоводи решти 114 хворих з сполучнотканинними дисплазіями свідчили про мультифакторіальний тип прояву ознаки (29,1% від загального числа хворих або 40,9% від числа випадків сполучнотканинних дисплазій).

Враховуючи той факт, що патологія може започатковуватися ще в дитячому віці, коли, як правило, відсутні специфічні клінічні ознаки вертебрально-базилярних порушень, а об’єктивні ознаки далеко не завжди є чітко окресленими, ранні витоки патології з’ясовували шляхом поглибленого ретроспективного аналізу особливостей формування верифікованої патології у дорослого контингенту хворих і співставлення їх з даними дитячого контингенту з неспецифічними скаргами з обов’язковим урахуванням відомостей про пери-, постнатальний та подальші періоди розвитку дитини з вивченням амбулаторних карт, але від періоду нагляду в дитячій консультації, підліткового кабінету до дорослого віку включно. Для вирішення поставлених завдань крім хворих основного контингенту, ми дослідили зазначені раніше 42 дитини середнього та старшого шкільного віку (10–18 років), додатково 36 дітей дошкільного та молодшого шкільного віку (5–9 років). Оцінювали клінічні симптоми та наявність факторів ризику окремо за віковими групами у поточний період і сумарно за анамнестичними показниками. Визначено, що малоспецифічні симптоми (періодичні головний біль та запаморочення, зниження толерантності до навантажень, метеозалежність, астенічні та тривожні розлади тощо) поряд з деякими порушеннями функцій ШВХ так чи інакше були пов’язані з розладами в шийному відділі хребта (легка кривошия в ранньому постнатальному періоді, як результат ускладнених пологів (76%); гіперекстензійні краніовертебральні травми, часто легкі, тривале статичне перенапруження шийного відділу (3±1,7 години/добу і більше). Найчастіше в анамнезі мала місце легка краніовертебральна (хлистоподібна, гіперекстензійна) травма (або декілька), яка виникала у побуті, при заняттях спортом, при різкому гальмуванні транспорту тощо (84%). Як правило, хворі з цієї причини до лікарні не зверталися, але в пам’яті факт зберігся досить яскраво, що непрямо свідчить про його значущість для здоров’я. Слід зазначити, що майже 3/4 фактів не було задокументовано, свідчення отримані зі слів. Хворі й самі не приділяли належної уваги цим фактам, що розкривало шлях до цілеспрямованої профілактичної роботи. Виявлено, що перші ознаки захворювання виникали саме невдовзі після зазначених негативних подій. Анамнестичні показники склали екзогенні фактори ризику патології. Було розраховано, що клінічна верифікація ранніх проявів базувалась на урахуванні неспецифічних симптомів (різної інтенсивності головний біль, легкі запаморочення, антено-вегетативні та тривожно-іпохондричні прояви, зниження пам’яті та працездатності) у поєднанні з наявністю не менш двох екзо- або ендогенного факторів (гіперекстензійна травма ШВХ в анамнезі, яка могла бути пери- та (або) постнатальною, статичного перевантаження ШВХ, хронічного стресу, сполучнотканинної дисплазії).

Аналіз особливостей мозкової гемодинаміки, яка відповідала визначеним клінічним даним, за методом УЗДГ у хворих І групи показав, що на етапі початкових проявів недостатності мозкового кровообігу артеріальний кровотік в ВББ, крім деякого прискорення в задній мозковій артерії (ЗМА), вірогідно не відрізнявся від показників контрольної групи. Артеріальний кровоплин в ВББ у ІІ клінічній групі був прискорений в середньому на 25,46,1% від хворих контрольної групи, де більш виразно реагувала систолічна швидкість на відміну від середньої лінійної швидкості (СЛШ) та індексу пульсації. У хворих ІІІ групи гемодинамічні зміни відбувалися неоднорідно: стан кровоплину специфічно залежав від екстракраніального фактору, що мало вираз у прискоренні кровотоку на рівні V2 та уповільнення на рівні V1 та V4 ХА у 62,34,2% хворих. У решти хворих ІІІ групи спостерігалось загальне прискорення ЛШК на всьому протязі ХА. У випадках з найбільшими відхиленнями показників від норми та з відповідними клінічними проявами (дроп-атаками в анамнезі, виразною вертеброгенною залежністю тощо) хворим проводилось ультразвукове дуплексне сканування хребтових артерій. Під дослідження підпали 72 хворих. З них у 17 виявився екстравазальний стеноз хребтової артерії остеофітами та підвивихами шийних хребців при обертах голови, у решти — прояви вертеброгенних екстра-вазальних компресій різної виразності. На відміну від артеріальних, розлади в венозній системі спостерігались вже в І групі хворих і поступово зростали у хворих ІІ та ІІІ груп: в І групі СЛШ в середньому склала в sinus rectus 28,2±4,3см/с; V. Rosentali 19,3±4,11см/с; V. jugularis 22,2±5,2 см/с. Відповідно в ІІ групі 29,14,5 см/с; 24,23,7 см/с; 27,24,5 см/с, в ІІІ групі 34,23,5 см/с; 33,25,2 см/с; 34,34,1 см/с, де показники достовірно відрізнялись від контролю (p<0,05) в І групі і (p<0,01) в ІІ та ІІІ групах. Отже, відмічено, що венозні порушення за виразністю передували артеріальним. Слід зазначити, що у 38,3% досліджуваних хворих за наявності церебральних венозних змін спостерігалися варикозні розширення вен кінцівок різного ступеня виразності (у контрольній 12,5%), та у 56,4% з проявами сполучнотканинних дисплазій, що вказувало на роль системних анатомічних особливостей у підвищенні ймовірності венозних розладів. Наявність асиметрії ЛШК (лінійної швидкості кровоплину) в магістральних судинах мозку вірогідно перевищувала асиметрію кровотоку в контрольній групі (p<0,01). Так, достовірно зростала асиметрія в ХА майже в 3 та 4 рази у ІІ та ІІІ групах порівняно з даними контрольної групи (відповідно 30,1±7,2% та 39,7±8,2% від 9,5±0,7% в контрольній), яка на 24,2±5,2% в середньому збільшувалася при функціональних пробах (ротаційних). Проба де Клєйна була позитивною у 21,3% хворих ІІ та 36,2% ІІІ клінічних груп. На відміну від судин ВББ в судинах каротидного басейну асиметрія була гемодинамічно незначущою (8,1±1,1% в середньому).

За даними РЕГ найвиразніші зміни об’ємного кровотоку спостерігались в окціпіто-мастоїдальних відведеннях: достовірна відмінність середніх значень реографічного індексу (RІ) від контролю відзначалась у ІІ та ІІІ клінічних групах, тоді як інші дані, в тому числі і коефіцієнт асиметрії, корелювали з клінічними проявами в усіх групах хворих. Проте, максимальні і мінімальні значення RІ в І групі мали істотні відхилення від середніх значень (0,110,05), що підтверджувало неоднорідні зміни судинного тонусу у цій групі (дистонічний тип реограм). Відзначалося зниження модуля пружності в І клінічній групі: 11,91,0%, що, з урахуванням клініко-фенотипічних даних 68,3% досліджуваних хворих, свідчило на користь структурних особливостей судинної стінки, зумовлених генетично. У ІІ та ІІІ клінічних групах спостерігалося зростання модуля пружності за рахунок підвищення ригідності судинної стінки (21,82,5% та 26,42,2% відповідно), що відповідало зростанню ЛШК за даними УЗДГ. Стосовно застійних явищ: приєднання ознак венозної дисциркуляції у хворих з цереброваскулярною патологією відбулося і склало відповідні клінічні прояви вже на етапі початкових проявів недостатності мозкового кровообігу і зростало в ІІ та ІІІ групах, що відобразилось у змінах діастолічного індексу: (ДСІ, %: 76,1±6,8; 80,1±7,7; 88,1±7,2 у трьох групах відповідно в порівнянні з 64,1±5,6% в контрольній групі). Якщо коефіціент асиметрії кровонаповнення в каротидному басейні був в межах фізіологічно припустимої норми і достовірно не відрізнявся від групи контролю, то в окціпіто-мастоїдальних відведеннях він зростав з поглибленням недостатності кровотоку та дегенеративних змін ШВХ (КА, %: 11,2±1,4; 19,8±2,0; 24,2±2,3). Таким чином, ранні прояви недостатності кровотоку в ВББ, пов’язані з цервіковертебральним фактором, виникали переважно внаслідок дизритмічності кровопостачання, яку провокували рухи у шийному відділі, що й підтверджувалось функціональними пробами. Цей факт можна пояснити тим, що адаптаційно-компенсаторні механізми не спрацьовують достатньою мірою внаслідок раптовості та непередбачуваності змін кровопостачання. В ІІ та ІІІ групах переважало кількісне об’ємне недопостачання крові в судинах ВББ, яке корелювало з клінічними проявами (r=0,78) і вірогідно відрізнялося від контролю (p<0,01). Таким чином, оцінка стану кровозабезпечення головного мозку методами РЕГ та УЗДГ виявила зміни як об’ємного кровопостачання, що свідчили про мікроциркуляторні порушення і виникали раніше, так і швидкісні параметри крупних судин, які відображали зміни судинного тонусу, залежного від екстракраніального фактору.

Порушення кровопостачання супроводжувались змінами функціональної активності головного мозку. Специфічні відмінності за типами енцефалограм (за Є. Жирмунською, 1989) в межах кожної групи відзначали за рахунок зменшення кількості умовно нормальних та зростання кількості патологічних енцефалограм відповідно з поглибленням клінічних проявів. Отже, майже в чверті усіх досліджуваних випадків ми спостерігали наявність межових (умовно нормальних) типів ЕЕГ, інтерпретація яких мала діагностичну цінність тільки в контексті клінічних проявів. За даними ЕЕГ у хворих ІІ та ІІІ груп, крім дезорганізації б-хвиль, з’являлися дельта-ритми з тенденцією до генералізації та прискорення (до 8–12 за 1 с і швидше), порівняно з хворими І групи. Зі зростанням дисциркуляції відбувалося зниження амплітуди хвиль та уповільнення їх динаміки до 0,5–1,5 коливання за 1 с. Таким чином, на фонових ЕЕГ переважно спостерігали дифузні зміни — легкі та помірні, що в цілому не протирічило літературним даним щодо вертебрально-базилярних порушень. Проте, у значної частки випадків (41%) на енцефалограмах було виявлено асиметричні зміни електрогенезу, які частіше мали місце або були більш вираженими при функціональних пробах (особливо це стосувалося І та ІІ клінічних груп). Так, найчастіше спостерігали появу дельта- і тета-хвиль в потиличних ділянках (32% від загальної кількості асиметрій), дещо рідше — в скроневих (28%), ще рідше — у лобних (18%) або півкульових (22%). Це відповідало асиметричності кровопостачання і, відповідно, зміні функціональної активності мозку, що також непрямо підтверджувало високу залежність цих параметрів від екстравазального фактору. Найбільш надійним критерієм діагностики транзи-торних ішемічних атак (ТІА) за Зенковим Л.Р., Ронкіним М.А. (2004) вважається саме асиметрія параметрів електричного сигналу. Тому асиметрію у досліджуваного нами контингенту хворих доцільно вважати фактором ризику ТІА, гострих порушень кровотоку, що підвищує актуальність розробки профілактично-лікувальних заходів.

Функціональні проби дозволяли виявляти функціональну недостатність головного мозку та розлади механізмів його регуляції, як наслідок недостатності мозкового кровопостачання. Особливо важливими вони були при компенсованих та субкомпенсованих формах. Отже, при стандартних пробах — гіпервентиляції та звукостимуляції — у хворих І групи реєструвалося зниження амплітуди альфа-ритму та підсилення бета-активності. Таку тенденцію спостерігали переважно незалежно від фонової кривої, різницю відзначали тільки за кількісними показниками та за наявністю й вираженістю тета- і дельта-хвиль. Реакція на фотостимуляцію мала широкосмугове засвоєння ритму (від 4–6 до 26 кол./с). У хворих ІІ групи спостерігали зниження амплітуди та індексу засвоєння ритму, що вірогідно (р?0,05) відрізнялося від ІІІ групи (від 6,1±2,1 до 12,1±2,9 кол./с та від 4,2±1,1 до 7,1±1,9 кол./с відповідно). Специфічною була поява генералізованих білатерально-синхронних дельта- та тета-хвиль. Таким чином, означені зміни відповідали ураженню серединних, зокрема стовбурових, структур мозку, тобто церебральних утворень переважного кровозабезпечення судинами ВББ, де стан останніх залежав від вертебрального фактору.

Рентгенологічне дослідження ШВХ показало, що при циркуляторних розладах у ВББ найчастіше зустрічалася патологія на рівні С3–С5 (нестабільність) та остеохондроз С4–С5 та С5–С6 хребців. Переважало поєднання означених змін в хребті, що сприяло звивистості ХА на рівні V1 саме перед входом у кістковий канал та подразненню її відразу ж після надходження до нього (рівень V2). Отже, вертебрально-базилярні розлади переважною кількістю випадків (88,6%) спостерігалися за наявності нестабільності рухових сегментів хребта (РСХ), максимум випадків припадало на нестабільність 2 РСХ (34,1%), менше — 3 нестабільних РСХ та більше (28,8%), 1 РСХ — 25,9% випадків. У чоловіків переважало 3 та більше не-стабільних РСХ, зокрема у ІІ групі. У жінок найчастіше спостерігались 2 нестабільних РСХ — також у ІІ групі, що можна пояснити більш частим травматизмом шийного відділу хребта у чоловічого контингенту. Вираженість скарг, зокрема головного болю та запаморочень, залежала також від ступеня нестабільності РСХ (r=0,62 та r=0,72 відповідно). Вони проявлялись при найбільших зрушеннях хребців, виявлених при функціональних пробах (до 6–7 мм) та кількості нестабільних ХРС (до 3: r=0,72; r=0,76 відповідно). Наявність унковертебрального артрозу в групах досліджуваних хворих була наступною: у жінок — 3,4%; 19,2%; 47,3% відповідно в трьох групах; у чоловіків — 3,3%; 4,9%; 21,9% відповідно. За критерієм Ст’юдента спостерігали вірогідну різницю кількості хворих з унковертебральним артрозом за групами відповідно поглиблення вертебрально-базилярних розладів, крім різниці між І та ІІ групами у чоловіків, де вірогідність різниці була відсутня (р>0,1). Наявність деформуючого спондильозу в групах досліджуваних хворих, зокрема у жінок становила 3,9%; 32,9%; 32,9% відповідно в трьох групах, а загалом — 76,9%. У чоловіків була 2,7%; 6,3%; 14,1% відповідно в трьох групах, а загалом — у 23,1%. Спостерігали вірогідну різницю кількості хворих з деформуючим спондильозом відповідно до хворих із поглибленням вертебрально-базилярних розладів, крім різниці між ІІ та ІІІ групами у жінок, де була тільки тенденція до вірогідної різниці (р<0,1). Переважання дегенеративних змін ШВХ у жінок потребувало індивідуального аналізу і в результаті було з’ясовано, що більш виражені денеративні зміни ШВХ були в осіб з синдромом сполучнотканинної дисплазії, адже порушеннями кровотоку у в вертебрально-базилярному басейні при патології шийного відділу хребта першочергово страждали особи жіночої статі (68,2%) з відповідними фенотипічними ознаками. Таким чином, при циркуляторних розладах в ВББ спостерігались дегенеративні та дисфункціональні зміни в шийному відділі хребта, які мали прямі кореляційні залежності з глибиною вертебрально-базилярної дисциркуляції.

Для з’ясування адаптивних можливостей і вегетативного забезпечення досліджувалась варіабельность ритму серця (ВРС) за 5-хвилинним інтервалом. Встановлено, що з поглибленням цереброваскулярних розладів спостерігалося зниження загальної потужності ритму серця, де внаслідок ненормального розподілу значень вираховувались 25-й та 75-й перцентилі (в дужках) — TP мс2/Гц: 2872 (1922; 3111); 2178 (1265; 2756); 1123 (772;