АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР “ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

імені академіка М.Д. СТРАЖЕСКА”

КУПРАШ ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.12-008.331.1-053.9 : 615.036.8

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ І СУПУТНЯ ПАТОЛОГІЯ У ХВОРИХ ЛІТНЬОГО ВІКУ: ОЦІНКА СТАНУ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ В ЛІКАРНЯНИХ ЗАКЛАДАХ УКРАЇНИ

14.01.11 - кардіологія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана: в Інституті геронтології АМН України, м. Київ

Науковий керівник: доктор медичних наук,

Єна Лариса Михайлівна,

Інститут геронтології АМН, м. Київ,

завідуюча відділом клінічної і епідеміологічної кардіології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Сіренко Юрій Миколайович,

Національний науковий центр “Інститут кардіології

імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ,

завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій

доктор медичних наук, професор

Лизогуб Віктор Григорович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м.Київ,

завідувач кафедри факультетської терапії №2

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра терапії і геріатрії,

м. Київ

Захист відбудеться: 29.05.2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України за адресою (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення 5) .

Автореферат розісланий: 28.04.2007-06-26 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найпоширеніших хронічних захворювань органів кровообігу, які збільшують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і смертності (Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2002; Сиренко Ю.Н, 2004). Щорічно в світі реєструється 3 млн. cмертей від АГ, асоційованих з нею захворювань і ускладнень (Sans S. et al., 1997). В Україні за статистичними даними Міністерства охорони здоров’я на 1 січня 2004 року зареєстровано понад 10 млн. людей з АГ, що складає 24,3% дорослого населення (Cмірнова І.П., Горбась І.М , 2004).

З віком відбувається суттєве зростання як середньо-популяційного рівня артеріального тиску, переважно систолічного, так і зростання поширеності та захворюваності на АГ (Єна Л.М., Кузнєцова С.М., 2005). За даними епідеміологічних досліджень, які представлені ВООЗ (1999, 2001), в популяції людей похилого і старечого віку частота АГ досягає 50%, при цьому в 2/3 випадків виявляється ізольована систолічна АГ.

Результати Фремінгемского дослідження та наступних великих проспективних рандомізованих досліджень SHEP (1991), STOP (1991), MRC-E (1992), SYST-EUR (1998), SYST-CHINA (2001), ALLHAT (2002) однозначно показали, що артеріальна гіпертензія в літньому віці являє собою один з провідних факторів ризику розвитку мозкових інсультів, ускладнень ішемічної хвороби серця та збільшення смертності в даній групі. При цьому слід акцентувати увагу на той факт, що якщо повязаний з підвищенням АТ відносний ризик з віком знижується, то абсолютний ризик, навпаки, зростає.

В останні два десятиріччя одержано незаперечні дані щодо ефективності антигіпертензивної терапії у хворих похилого та старечого віку: встановлено зменшення не тільки серцево-судинної, а й загальної смертності, а також таких серцево-судинних ускладнень як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність (W.J. Elliott, 2002). Результати, отримані в ряді контрольованих мультицентрових досліджень при застосуванні сучасних антигіпертензивних засобів першого вибору, поширюються на хворих як з систоло-діастолічною, так і ізольованою систолічною гіпертензією (Franse L.V. et аl., 2000; Wang G. et al, 2000).

Разом з тим, в геріатричній клініці проведення медикаментозної терапії в цілому, а також використання окремих груп антигіпертензивних препаратів має певну специфіку і певні обмеження. Це обумовлено як особливостями патогенезу гіпертензивних станів в старості, так і віковими особливостями фармакодинаміки і фармакокінетики ліків (Л.М. Ена c cоавт., 2006; Lance C.J. et al., 2004). Важливе значення в пізньому онтогенезі набуває взаємодія ліків в умовах вікової поліморбідності і, відповідно, поліпрагмазії (T.S. Field, J.H. Gurwitz et аl., 2004). Оптимізація антигіпертензивної терапії у хворих старших вікових груп передбачає, передусім, вивчення характеру та частоти асоційованих з АГ захворювань органів кровообігу і супутніх хвороб. Саме це положення, тобто максимальна індивідуалізація терапіі, орієнтована передусім на врахування супутньої патології, на протязі багатьох десятирічь декларувалась в вітчизняній геріатричній кардіології (О.В. Коркушко, Д.Ф. Чеботарьов, О.Г. Калиновська, 1993; О.В. Токарь, Л.М. Ена, 1999). Цей підхід знайшов своє відображення в останніх Рекомендаціях Українського товариства кардіологів (2004), що акцентують увагу на необхідності адаптування антигіпертензивної терапії до умов існуючої множинної патології у людей старшого віку. Врахування полівалентності дії сучасних антигіпертензивних препаратів дає можливість досягти максимального зменшення поліпрагмазії за рахунок використання засобів, що виявляють терапевтичну активність по відношенню як до АГ, так і до супутньої судинної патології при найменшому негативному впливі (а при можливості і позитивному) на перебіг захворювань інших органів і систем.

Важливу інформацію про застосування ліків в реальній клінічній практиці дають фармакоепідеміологічні дослідження, які дозволяють з’ясувати структуру та частоту призначення ліків і їх відповідність до існуючих рекомендацій по лікуванню АГ, оцінити доцільність застосування антигіпертензивних засобів в геріатричній практиці, обгрунтувати їх взаємодію з лікарськими засобами (ЛЗ) інших фармако-терапевтичних груп і на цій основі розробити програми лікування АГ у хворих старших вікових груп (C.L. Neutel, 2000; B. Begaud, J. Dangouman, 2000; С.К. Зырянов, 2003). Знання особливостей поєднання АГ з іншими видами патології, перш за все серцево-судинної, як найбільш значущої з медико-соціальної точки зору, дає змогу відтворити ситуації, що мають місце в реальній медичній практиці. В свою чергу, реалізація регіонального підходу дозволить розробити диференційовані програми лікування АГ та профілактики її ускладнень.

Все це обумовило актуальність дисертаційної роботи, визначило її мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики відділу клінічної та епідеміологічної кардіології Інституту геронтології АМН України “Лікування артеріальної гіпертензії у хворих похилого і старечого віку в умовах вікової поліморбідності (фармако-епідеміологічне дослідження)” (№ держреєстрації 0103U003940). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Обгрунтувати диференційовані підходи до лікування артеріальної гіпертензії в умовах вікової поліморбідності на основі дослідження типових її поєднань з супутньою патологією та вивчення характеру антигіпертензивної терапії.

Задачі дослідження:

1) Визначити частоту АГ в структурі захворювань органів кровообігу та її поєднання з найбільш поширеними формами патології у хворих похилого та старечого віку в стаціонарах в різних регіонах України.

2) Визначити нозологічно-споріднені групи, що характеризують типові сполучення АГ з асоційованою патологією органів кровообігу та захворюваннями інших органів і систем, як основу для розробки диференційованих стандартів лікування АГ в геріатричній практиці.

3) На основі ретроспективного фармакоепідеміологічного аналізу визначити характер антигіпертензивної терапії у літніх хворих в лікарняних закладах в різних регіонах України та її динаміку за період 2000-2004 роки

4) Визначити фактори, що зумовлюють вибір антигіпертензивних препаратів, та чинники, що визначають ефективність гіпотензивної терапії у літніх хворих, та встановити значення супутньої патології в виборі медикаментозних засобів.

Об’єкт дослідження - антигіпертензивна терапія у хворих літнього віку в лікарняних закладах в різних регіонах України.

Предмет дослідження - медикаментозна терапія у хворих літнього віку з АГ в стаціонарах України, характер супутньої патології хворих, нозологічно-споріднені групи як основа для вибору антигіпертензивної терапії.

Методи дослідження. Фармакоепідеміологічні (якісний та кількісний фармакоепідеміологічний аналіз), статистичні (описова статистика, корелятивний, регресійний, дисперсійний багатофакторний аналізи), оцінка достовірності відмінностей: t–критерій Ст’юдента, F-критерій Фішера, c2 Пірсона.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні на основі ретроспективного аналізу визначена частота АГ у хворих старших вікових груп в структурі захворювань органів кровообігу в лікарняних закладах в різних регіонах України. Встановлено, що у даної категорії хворих АГ є частою патологією, яка характеризується тенденцією до зростання та вираженими регіональними розбіжностями. Вперше визначено частоту і характер асоційованих з АГ хвороб органів кровообігу та супутніх захворювань у хворих літнього віку і розроблено концептуальну модель нозологічно-споріднених груп, що відтворює ситуаційні моделі хворих в реальній клінічній практиці, які слід розглядати як основу створення критеріїв і стандартів якості антигіпертензивної терапії в геріатричній клініці. Вперше за даними фармакоепідеміологічного аналізу дана характеристика стану антигіпертензивної терапії хворих літнього віку в стаціонарах України; встановлена частота та структура призначення антигіпертензивних засобів; дана оцінка антигіпертензивної терапії хворих літнього віку в відповідності до рекомендацій по лікуванню артеріальної гіпертензії. Вперше з використанням методів кореляційного та дисперсійного аналізів виявлені та оцінені фактори, які визначають спектр та частоту призначення антигіпертензивних засобів хворим літнього віку з АГ в клінічній практиці. Встановлено збільшення впливу характеру асоційованих хвороб органів кровообігу на вибір антигіпертензивних засобів та частоту їх призначення при покращенні інформації лікарів щодо сучасних схем лікування та підвищенні рівня фінансування. Вперше обґрунтована необхідність розробки диференційованих стандартів лікування АГ у хворих старшого віку в лікарняних закладах України на основі концептуальної моделі нозологічно-споріднених груп, з урахуванням вікових особливостей фармакодинаміки, фармакокінетики та взаємодії ліків за умов вікової поліморбідності.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати та їх узагальнення доповнюють і поглиблюють сучасні уявлення про стан антигіпертензивної терапії та фактори, що її визначають у хворих літнього віку в лікарняних закладах. Розроблена модель нозологічно-споріднених груп, що відтворюють ситуаційні моделі хворих в реальній клінічній практиці, стала за основу при складанні рекомендацій по диференційованій антигіпертензивній терапії хворих літнього віку в залежності від характеру супутньої патології. Виявлені в роботі фактори впливу на характер та частоту призначення антигіпертензивних засобів та їх оцінка дозволили розробити прогнози потреби хворих літнього віку в антигіпертензивних засобах в умовах стаціонару.

Впровадження результатів дослідження в практику. На основі матеріалів дисертації видано інформаційний лист “Моделювання прогнозу потреби в лікарських засобах хворих літнього віку в кардіологічних відділеннях лікарняних закладів” №196 вип. 8 (2005). Викладені в роботі принципи диференційованої антигіпертензивної терапії хворих похилого та старечого віку впроваджені в практику кардіологічних відділень Українського Державного медико-соціального центру ветеранів війни, терапевтичного відділення №1 Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні. Результати дисертаційної роботи впроваджені до лекційного курсу та практичних занять для студентів на кафедрах клінічної фармакології Вінницького Національного медичного університету ім. М.І. Пірогова та внутрішніх хвороб №2 Медичного інституту Української асоціації народної медицини, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Автор самостійно визначила мету, завдання, програму, обсяг та методи дослідження. Здійснила патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи. Розробила анкети для реєстрації показників, що характеризують захворюваність і медикаментозну терапію, здійснила викопіювання їх з історій хвороб та внесення до комп’ютерної бази даних, виконала статистичну обробку, здійснила науковий аналіз отриманих результатів дослідження. Оформлення результатів дослідження у вигляді таблиць, рисунків, тексту дисертації, формулювання основних положень, висновків та практичних рекомендацій здійснено здобувачем самостійно. Ідеї і розробки співавторів публікацій здобувачем не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень доповідались на ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), ІІ съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія і вікзалежна патологія” (Київ, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), XI Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2004), регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2004), національній науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006), регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2006).

Апробація результатів дисертації відбулася на засіданні засідання Наукової Ради сектору клінічної геронтології та геріатрії Інституту геронтології АМН України (протокол №9 від 15 травня 2006 року).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи представлені в 7 статтях, опублікованих у фахових журналах, з них 4 в журналах, рекомендованих ВАК України, 7 тезах матеріалів національних і міжнародних конференцій, конгресів.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 166 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, матералів і методів, трьох розділів власних досліджень, аналізу і обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 80 джерел вітчизняних та 144 зарубіжних авторів. Дисертація ілюстрована 35 таблицями та 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для визначення частоти АГ, її поєднання з іншими видами патології та вивчення характеру антигіпертензивної терапії проведено ретроспективне вибіркове дослідження історій хвороб пацієнтів віком понад 60 років з захворюваннями органів кровообігу, які перебували в лікарняних закладах 16 обласних центрів України, впродовж квітня-травня 2000 року (період обстеження визначався шляхом випадкового вибору). Після попереднього аналізу було відібрано 3778 історій хвороб пацієнтів з артеріальною гіпертензією для подальшого дослідження.

З метою вивчення динаміки частоти АГ та характера антигіпертензивної терапії у хворих старших вікових груп додатково опрацьовано 317 історій хвороби пацієнтів з АГ, які лікувалися в 2004 році в трьох лікарняних закладах України (визначених шляхом випадкового вибору) , а також в кардіологічних відділеннях Українського Державного медико-соціального центру ветеранів війни (УДМСЦВВ) за період 2000-2004 роки (1250 історій хвороб пацієнтів з АГ).

Викопіювання з історій хвороб проводилося на спеціально розроблені картки обстеження, в які включалися дані про хворого (стать, вік, кількість проведених ліжко/днів), а також фіксувалися показники захворювань та отримувана медикаментозна терапія. Класи хвороб реєстрували в відповідності до Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (2005). Лікарські засоби кодувалися згідно анатомо-терапевтично-хімічної (anathomic-terapeutic-chimical – ATC) класифікації останнього перегляду (Ronning M., 2000).

Опрацьовано всього 5345 історій хвороб пацієнтів з АГ віком понад 60 років, на основі яких створена комп’ютерна база даних. Обробка досліджуваного матеріалу проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакетів прикладних програм для статистичного аналізу та обробки даних STATISTIKA, MS EXCEL у середовищі РС WINDOWS. Для визначення узагальненої характеристики показників частоти захворювань та частоти призначення ліків розраховувалися їх середні значення та статистична похибка (М±m). Наявність взаємозв’язків між окремими показниками встановлювалась з застосуванням кореляційного та регресійного аналізу, а виявлення впливу окремих факторів на досліджувані показники – дисперсійного аналізу (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Оцінка достовірності відмінностей між отриманими показниками проводилася за допомогою параметричних і непараметричних критеріїв відмінностей (t –критерій Ст’юдента, F-критерій Фішера, Х2 Пірсона).

Основні результати дослідження. В результаті проведених досліджень встановлено, що АГ є частим захворюванням в структурі хвороб органів кровообігу у хворих старших вікових груп, що перебувають в лікарняних закладах України. Серед даної групи хворі на АГ в 2000 році становили в цілому по Україні 47,1%, з істотними коливаннями по областях (від 32% в Тернопільській області до 57% в Донецькій), в 2004 році їх частота зросла в цілому по Україні до 58,2%. Дослідження хворих літнього віку на АГ виявило наявність декількох супутніх захворювань (4,4+0,27 хвороби на одного хворого), кількість яких збільшувалася з віком (від 3,72+0,26 хвороби на одного хворого в віці 60-69 років, до 5,00+0,32 в віці 80 років і старше, Р < 0,05). При збереженні загальної тенденції до високого рівня поліморбідності, встановлено значні регіональні розбіжності в кількості захворювань у одного хворого. Найбільша кількість захворювань зареєстрована в Центральному регіоні - Вінницькій (5,5+0,24), Київській (5,7+0,19), Кіровоградській (5,1+0,23), Чернігівській (5,0+0,30) областях, найменші значення цього показника встановлені в Західному регіоні – в Волинській (3,2+0,17), Рівненській (3,2+0,20), Львівській (3,5+0,22) областях.

Артеріальна гіпертензія у обстежених хворих поєднувалася в першу чергу з хворобами органів кровообігу, серед яких ішемічна хвороба серця (ІХС) становила 81,5 випадків на 100 хворих, хронічна серцева недостатність (ХСН) – 43,2 на 100 хворих, церебро-васкулярні захворювання (ЦВЗ) - 34,8 на 100 хворих, порушення серцевого ритму – 20,3 на 100 хворих. Серед інших класів захворювань домінували хвороби органів травлення – 41,4 на 100 хворих. Друге місце посідали хвороби кістково-м’язової системи – 34,0 на 100 хворих, третє - хвороби органів дихання – 30,5 на 100 хворих.

Результати проведеного аналізу виявили значні регіональні відмінності в характері та частоті асоційованної з АГ серцево-судинної патології та супутніх захворювань інших органів і систем у хворих на АГ, що перебували на стаціонарному лікуванні (табл. 1).

Так, найбільша частота ішемічної хвороби серця була зареєстрована в Центральному регіоні (Київській, Вінницькій, Чернігівській областях) України, в той час як у Західному регіоні (Волинській, Львівській, Тернопільській, Ровенській області) цей показник був вірогідно меншим. Хронічна серцева недостатність в Київській області відмічалася з частотою 85,3 на 100 хворих, а в Тернопільській області таке поєднання спостерігалось лише в 14,0 випадках на 100 хворих.

Таблиця 1

Частота хвороб органів кровообігу у хворих на АГ (кількість випадків на 100 хворих)

Області | Класи хвороб

ІХС

І20-І25 | ХСН

І150 | Аритмії

І45-І49 | ЦВЗ

І60-І69 | Хвороби cудин

І70-І79 | Інші

Вінницька | 98,0* | 42,6 | 20,1 | 40,2* | 15,7* | 7,0

Волинська | 76,8 | 26,7 | 32,6 | 13,8* | 2,2* | 3,1

Дніпропетровська | 90,2* | 23,5* | 16,8 | 35,7* | 7,9 | 3,5

Донецька | 83,0 | 57,1* | 38,4* | 47,5* | 7,0 | 5,0*

Івано-Франківська | 81,4 | 29,4* | 20,9 | 43,1* | 3,9 | 3,2

Київська | 98,1* | 85,3* | 11,5* | 24,7 | 10,4 | 3,3

Кіровоградська | 87,0 | 73,1* | 23,4 | 37,3 | 12,0 | 5,7

АР Крим | 91,1* | 53,3* | 2,9* | 32,4 | 2,9* | 3,4

Луганська | 73,4 | 51,1 | 30,2* | 55,0* | 1,5* | 7,6

Львівська | 67,3* | 37,2 | 11,2* | 26,0 | 2,9* | 2,1*

Полтавська | 96,0* | 52,1* | 36,6* | 38,1* | 12,7 | 2,3*

Рівненська | 82,5 | 39,6 | 9,9* | 38,7* | 0,9* | 4,2

Тернопільська | 68,1* | 14,0* | 6,7* | 10,7* | 12,0 | 1,8*

Харківська | 96,1* | 43,5 | 11,3* | 27,2 * | 1,6* | 4,0

Хмельницька | 77,0 | 61,5* | 35,9* | 26,9 | 1,3 | 1,9*

Чернігівська | 97,3* | 21,6* | 17,6 | 52,9* | 11,7 | 5,9

по Україні | 81,5 | 43,2 | 20,3 | 34,8 | 6,7 | 5,2

Примітка. * - Р (c2) < 0,05 в порівнянні з середнім по Україні.

До причин регіональної варіабельності частоти АГ та асоційованих з нею захворювань органів кровообігу можна віднести різницю вікового складу обстежених хворих в окремих областях. Це підтверджується результатами кореляційного аналізу, встановившого тісний кореляційний зв’язок між частотою ІХС, ХСН і ЦВЗ у хворих на АГ та середнім віком хворих (коефіцієнти кореляції становили відповідно r=0,69, r=0,88 та r=0,78, P<0,05). Не можна виключати впливу на вказаний показник соціальних, економічних, екологічних та інших факторів, а також неоднакового рівня діагностики захворювань в різних лікарняних закладах. За останнє може свідчити співвідношення між окремими хворобами органів кровообігу, асоційованими з АГ, що діагностувалися в різних лікарняних закладах. Так, в Київській області поряд з високою частотою ІХС (98,1 на 100 хворих) та ХСН (85,3 на 100 хворих) порушення серцевого ритму зафіксовано лише у 11,5 випадках на 100 хворих. Аналогічна ситуація спостерігалася в Автономній Республіці (АР) Крим. В той же час в Волинській області частота порушень серцевого ритму (32,6 на 100 хворих) перевищувала частоту ХСН (26,7 на 100 хворих). Дуже низькі значення частоти ЦВЗ, вірогідно менші від середнього рівня, зареєстровані в Тернопільській (10,3 на 100 хворих) та Волинській (13,8 на 100 хворих) областях.

Серед супутніх захворювань (табл. 2) в середньому по Україні перше місце за частотою посідали хвороби органів травлення, найвищий рівень яких було зареєстровано в Харківській, Чернігівській та Тернопільській областях.

Таблиця 2

Частота супутніх хвороб у хворих на АГ (кількість випадків на 100 обстежених хворих)

Області | Класи хвороб

Хвороби

органів

травлення

К01-К93 | Хвороби

кістково-м’язової

системи

М00-М99 | Хвороби

органів

дихання

J00-J99 | Хвороби ендокринної системи,

Е00-Е90 | Інші

класи хвороб

Вінницька | 49,2 | 63,4* | 47,7* | 3,1 | 24,1*

Волинська | 23,6* | 25,6 | 18,9* | 11,9* | 15,7

Дніпропетровська | 30,5* | 48,4* | 26,7 | 3,4 | 15,4

Донецька | 57,9* | 58,9* | 53,4* | 8,6 | 16,6

Івано-Франківська | 40,1 | 13,5* | 36,1 | 2,8 | 6,8

Київська | 36,4 | 33,7 | 26,1 | 16,0* | 25,1*

Кіровоградська | 53,8* | 35,3 | 51,8* | 3,7 | 8,9

АР Крим | 56,4* | 36,2 | 6,5* | 2,9 | 8,1

Луганська | 34,7 | 36,9 | 28,7 | 3,3 | 7,4*

Львівська | 22,8* | 22,8* | 27,7 | 2,8 | 10,1

Полтавська | 23,6* | 45,6* | 22,8 | 9,9* | 8,5

Рівненська | 17,2* | 20,0* | 19,8* | 4,0 | 9,8

Тернопільська | 33,3 | 45,3* | 34,0 | 9,3 | 8,6

Харківська | 56,4* | 40,9 | 29,3 | 4,0 | 16,4

Хмельницька | 30,8* | 20,3* | 31,4 | 6,4 | 7,3*

Чернігівська | 68,6* | 31,8 | 27,6 | 2,7 | 13,9

по Україні | 41,4 | 34,0 | 30,5 | 5,6 | 12,5

Примітка. * - Р (c2) < 0,05 в порівнянні з середнім по Україні.

Хвороби кістково-м’язової системи, які займали друге місце серед супутніх захворювань, з найбільшою частотою зустрічалися у Вінницькій, Тернопільській та Донецькій областях. На третьому місці серед супутніх захворювань були хвороби органів дихання, які переважали в Донецькій, Кіровоградській та Вінницькій областях. Звертає увагу низький рівень (6,5 на 100 хворих) цього класу захворювань у Кримській АР.

За період 2000-2004 років виявлено зростання частоти АГ у стаціонарних хворих старших вікових груп (з 47,1% у 2000 році до 58,2% в 2004 році). Поряд з цим за вказаний термін збільшилась частотота асоційованих з АГ захворювань органів кровообігу (кількість захворювань на 100 хворих) – ІХС з 81,5 до 97,5; ХСН з 43,2 до 85,1; ЦВЗ з 34,8 до 63,3.

Результати проведеного аналізу дозволили за ознаками характеру та частоти основних та супутніх хвороб розподілити хворих літнього віку на АГ на 10 нозологічно-споріднених груп (НСГ), що включали найбільш поширені поєднання асоційованих хвороб органів кровообігу (ІХС, ХСН, ЦВЗ) та супутніх захворювань інших органів і систем (органів дихання, органів травлення, кістково-м’язової системи):

І група – артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання органів дихання – 13,1% (% від загальної кількості хворих).

IІ група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, захворювання органів дихання – 7,0%.

ІII група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, церебро-васкулярні захворювання, захворювання органів дихання – 5,7% .

ІV група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання органів травлення – 18,4%.

V група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, захворювання органів травлення – 10,1%.

VI група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, церебро-васкулярні захворювання, захворювання органів травлення –7,9%.

VII група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання кістково-м’язової системи – 15,2%.

VIII група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність, захворювання кістково-м’язової системи – 7,3%.

IХ група - артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, церебро-васкулярні захворювання, кістково-м’язової системи – 7,4%.

X група - артеріальна гіпертензія та поєднання хвороб, які не ввійшли в попередні групи – 7,9%

Найбільш численною була IV група, до якої входили хворі на АГ, ІХС та захворюваннями органів травлення. Вона включала 18,5% від загальної кількості хворих. Найменшою за кількістю (5,7%) була ІІІ група, яка об’єднувала хворих з АГ, ІХС, ЦВЗ та хворобами органів дихання.

Встановлено, що окремі групи були нерівномірно представлені в різних областях, навіть в рамках одного регіону. Зокрема, в Центральному регіоні найбільшими за численістю були в Вінницькій області - VII група, в якій переважали хворі з супутніми захворюваннями кістково-м’язової системи, в Київській - VI група, з високим відсотком церебро-васкулярних захворювань, в Чернігівській – IV група, до якої входили хворі з супутніми захворюваннями органів травлення.

Зазвичай стандарти лікування та формуляри лікарських засобів розробляються для окремих захворювань, відповідно до нозологічної моделі хворого (Ю.Б. Белоусов, 1999), яка враховує тип, стадію та перебіг захворювання. Разом з тим, специфіка старечого контингенту полягає саме в кількості і характері супутньої патології: в цьому віці поєднання хвороб, лімітуючих використання певних груп препаратів, становиться швидше правилом, ніж виключенням. Тому при розробці стандартів лікування АГ у хворих старших вікових груп доцільно виходити не з нозологічної, а з ситуаційної моделі хворого з урахуваннями можливих комбінацій супутніх захворювань. Нозологічно-споріднені клініко-терапевтичні групи є такою ситуаційною моделлю, що поєднує хворих в залежності від характеру основного та супутніх захворювань. Розробка стандартів лікування для хворих похилого і старечого віку з АГ, виходячи не з нозологічної, а з ситуаційної моделі, забезпечує диференційований підхід до призначення антигіпертензивної терапії з урахуванням взаємодії лікарських засобів різних фармакологічних груп, що використовуються для лікування як основного, так і супутніх захворювань. Виходячи з цього, система нозологічно-споріднених груп може розглядатися як важливий інструмент для розробки критеріїв і стандартів якості медикаментозної терапії в геріатричній клініці.

При вивченні медикаментозної терапії в реальній клінічній практиці, широко використовувалися фармакоепідеміологічні дослідження (C. Neutel, 2000; G. Onder, C. Pedone, F. Landi et al., 2002). Вони дозволяють отримати дані про спектр призначення окремих груп антигіпертензивних засобів, дози, частоту, тривалість призначення, їх ефективність і безпечність. Особливого значення набуває використання фармакоепідеміологічних методів при оцінці стану антигіпертензивної терапії у хворих літнього віку за умов вікової поліморбідності і поліпрагмазії.

Результати проведеного фармакоепідеміологічного аналізу засвідчили, що при лікуванні в стаціонарі хворі похилого і старечого віку з артеріальною гіпертензією отримували одночасно по декілька препаратів (в середньому 5,31+0,43 на одного хворого), з яких 68,6% призначалися для лікування захворювань органів кровообігу (серед них 52,9% складали антигіпертензивні препарати), 31,4% - для лікування супутньої патології. Кількість препаратів, що призначалися одному хворому на АГ, коливалася в широкому діапазоні в різних областях - від 4,00+0,30 в Рівненській області до 8,10+ 0,24 в Вінницькій області. Проведений фармакоепідеміологічний аналіз виявив, що за період 2000-2004 рр. в структурі призначення антигіпертензивних засобів хворим похилого та старечого віку з артеріальною гіпертензією відбулися суттєві зміни. Так, в 2000 році антигіпертензивні засоби в середньому по Україні за частотою призначення розподілялися таким чином: діуретики (С03) - 55,0+2,1 на 100 призначень, інгібітори АПФ (С09) - 52,1+2,3, бета-адреноблокатори (С07) - 26,7+3,5, антиадренергічні засоби з центральним механізмом дії (С02А) - 25,4+4,8, антагоністи кальцію (С08) - 22,9+4,9. Таким чином, переважну більшість (86,1%) складали антигіпертензивні препарати першого ряду з доведеною ефективністю, рекомендовані для лікування АГ, а 13,9% припадало на антиадренергічні засоби центрального механізму дії та комбіновані препарати, до складу яких вони входять. Діуретики призначалися переважно в складі комбінованих препаратів – антиадренергічних засобів центрального механізму дії (С02LA) - 19,0+5,6 на 100 призначень, інгібіторів АПФ (C09B) -17,8+1,7, бета-адреноблокаторів (C03C) - 7,6+0,9. В формі монопрепаратів (гідрохлортіазид, фуросемід, верошпірон) діуретики призначалися в 10,6+1,2 випадках на 100 хворих, переважно з супутньою ХСН. Частота призначення антигіпертензивних препаратів окремих фармако-терапевтичних груп характеризувалася значною регіональною варіабельністю (табл. 3). Приймаючи до уваги регіональні відмінності супутньої патології у хворих літнього віку на АГ, виникає закономірне припущення, що переважне призначення тих чи інших груп антигіпертензивних препаратів в різних областях було обумовлено їх доцільністю з огляду на супутню патологію. Однак, результати проведеного корелятивного аналізу не виявили суттєвих зв’язків між частотою призначення антигіпертензивних засобів окремих фармако-терапевтичних груп хворим старших вікових груп з АГ в різних областях України і частотою у них таких видів кардіо- та цереброваскулярної патології як ІХС, ХСН, ЦВЗ (r=0,03-0,20, P>0,05), а також характером і рівнем супутньої патології інших органів і систем (r=0.07-0.09, P > 0,05). Отримані дані обумовили необхідність визначення факторів, які впливають на частоту призначення антигіпертензивних засобів окремих фармако-терапевтичних груп хворим літнього віку та оцінити вплив кожного фактору на досліджуваний показник. Відомо, що до факторів, які визначають частоту призначення ЛЗ, відносять характер та рівень основної та супутньої патології, а також фаховий рівень лікарів, інформованість щодо впровадження нових антигіпертензивних засобів та їх наявність на регіональному фармацевтичному ринку, економічні чинники тощо (Neutel C.L., 2000).

Таблиця 3

Частота призначення (на 100 хворих) антигіпертензивних засобів хворим літнього віку в стаціонарах в 2000 році

Області | С09 | С07 | C02A | С03 | С08

група в цілому | в т.ч.

С09В | група в цілому | в т.ч.

С07С | група в цілому | в т.ч.

C02LА | група в цілому | в т.ч.

С09В, С07С, C02LА | група в цілому

Вінницька | 41,5* | 5,3* | 24,5 | 4,1 | 62,2* | 45,1* | 66,0* | 54,5 | 9,4*

Волинська | 57,0 | 28,7* | 37,0* | 20,4* | 7,1* | 4,3* | 63,9* | 53,4 | 29,6

Дніпропетровська | 10,1* | 3,5* | 22,5 | 4,9 | 79,7* | 53,4* | 66,3* | 61,8 | 31,4

Донецька | 75,7* | 14,4 | 42,4* | 11,3* | 1,0* | 1,0* | 27,2* | 26,7* | 34,8*

Івано-Франківська | 84,5* | 31,4* | 26,1 | 10,7* | 16,1* | 13,5* | 90,8* | 55,6 | 14,1*

Київська | 76,8* | 24,7 | 28,8 | 14,4* | 3,3* | 2,1 | 53,7 | 39,2 | 26,4

Кіровоградська | 62,6* | 9,3* | 35,8 | 5,9 | 29,9 | 23,3* | 40,3* | 38,5 | 11,9*

АР Крим | 62,8* | 21,7* | 35,2* | 9,8 | 25,6 | 24,4 | 64,7* | 55,9 | 18,1

Луганська | 42,3* | 19,8 | 17,0* | 10,1* | 3,3* | 2,1* | 40,1* | 32,0* | 16,5

Львівська | 71,8* | 40,7* | 7,9* | 4,5 | 1,08* | 1,0* | 65,7* | 46,2 | 38,3*

Полтавська | 22,5* | 11,4 | 28,1 | 13,3* | 16,9* | 15,1 | 57,7 | 39,8 | 28,2

Рівненська | 26,0* | 20,5* | 8,1* | 5,4 | 25,6 | 23,2* | 77,4* | 49,1 | 8,1*

Тернопільська | 5,3* | 0,9* | 18,0* | 4,9 | 22,7 | 16,4 | 23,3* | 22,2* | 2,7*

Харківська | 70,9* | 2,4* | 30,6 | 3,1 | 40,1* | 17,1* | 25,8* | 22,6* | 33,9*

Хмельницька | 66,7* | 17,3 | 29,6 | 5,8 | 15,4* | 14,3 | 45,6* | 36,4 | 25,6

Чернігівська | 78,4* | 33,7* | 5,2* | 1,1 | 43,3* | 40,1* | 82,3* | 74,9* | 37,2*

Середнє по Україні | 52,1+5,3 | 17,8+1,7 | 26,7+3,5 | 7,6+0,9 | 25,4+4,8 | 19,0+5,6 | 55,0+2,1 | 44,4+3,3 | 22,9+4,9

Примітка. * - Р (c2) < 0,05 в порівнянні з середнім по Україні.

З метою оцінки впливу кожного з вказаних факторів на частоту призначення антигіпертензивних засобів хворим літнього віку був використаний багатофакторний дисперсійний аналіз, результати якого засвідчили, що в 2000 році внесок частоти асоційованих з АГ уражень органів кровообігу і супутніх захворювань в дисперсію частоти призначення антигіпертензивних засобів окремих фармако-терапевтичних груп в різних областях становив лише 19,4%, а 80,6% визначалися впливом інших факторів, зокрема, професійних та економічних чинників. В 2004 році ситуація щодо переважного призначення ЛЗ окремих фармако-терапевтичних груп змінилася. Так, збільшилася частота призначення антигіпертензивних засобів І ряду (ІАПФ від 67,6 до 78,1 призначень на 100 хворих, антагоністів кальцію – відповідно від 16,7 до 23,2). Якщо в 2000 році препарати ІІ ряду – антиадренегічні засоби з центральним механізмом дії та комбіновані препарати, що містять алкалоїди раувольфії, призначалися з частотою 24,2 призначень на 100 хворих, то в 2004 році частота їх призначень скоротилася до 4,3 на 100 хворих (Р < 0,05), що обумовлено широким використанням ефективних і безпечних антигіпертензивних засобів. Поряд з цим зареєстровано зменшення регіональної варіабельності частоти призначення антигіпертензивних засобів окремих фармако-терапевтичних груп. Варто відзначити, що в 2004 році зріс внесок частоти асоційованих хвороб органів кровообігу в дисперсію частоти призначення ліків до статистично вірогідних значень і становив в середньому 63,4% при зменшенні внеску неконтрольованих чинників до 32,4%. Вплив супутніх захворювань на даний показник лишався незначним (4,2%).

Отримані дані свідчать про оптимізацію антигіпертензивної терапії хворих старших вікових груп в лікарняних закладах України за період 2000-2004 років, що може бути обумовлено впровадженням рекомендацій з лікування АГ за умов комплексної патології в рамках програми “Лікування та профілактики артеріальної гіпертензії”.

Фармакоепідеміологічний аналіз антигіпертензивної терапії хворих на АГ, які перебували на стаціонарному лікуванні в УДМСЦВВ, також засвідчив позитивну динаміку структури призначень антигіпертензивних засобів за період в 2000-2004 рр. - значне зменшення (від 33,7 до 1,6 на 100 призначень, Р < 0,05) препаратів другого ряду, та збільшення інгібіторів АПФ (від 51,7 до 63,7, Р < 0,05), бета-адрено-блокаторів(від 12,1 до 19,3, Р < 0,05), антагоністів кальцію (від 39,0 до 48,1, Р < 0,05), а також зростання кількості хворих, яким антигіпертензивні засоби призначалися в режимі комбінованої терапії (від 29,9% до 60,8%). Слід відзначити, що у хворих даного лікувального закладу виявлено прямий тісний корелятивний зв’язок між частотою призначення антигіпертензивних засобів окремих фармако-терапевтичних груп та характером асоційованих з АГ захворювань органів кровообігу (r > 0,60, P < 0,05). Як показали результати дисперсійного аналізу, якраз характер та частота асоційованих захворювань органів кровообігу і визначали основний внесок (77,5%) в дисперсію частоти призначення антигіпертензивних засоів І ряду в цій групі хворих. Однак, внесок супутніх захворювань в дисперсію даного показника був незначний (2,3%). Вплив інших факторів, таких як рівень впровадження нових ЛЗ, фаховий рівень лікарів, економічні чинники тощо, становив в середньому по групі 20,2%.

Таким чином, порівняльний аналіз результатів досліджень, проведених в динаміці в лікарняних закладах в різних регіонах Украни та в одному лікувальному закладі, який характеризувався широким впровадженням навчальних програм для підвищення фахового рівня лікарів і оптимальним рівнем фінансування, показав, що характер асоційованих захворювань органів кровообігу (ІХС, ХСН) визначав вибір антигіпертензивних засобів за умов кращої інформованості лікарів щодо сучасних схем лікування та при вищому рівні фінансування. Разом з тим необхідно зазначити, що характер супутніх захворювань інших органів та систем недостатньо враховувався при вибірі антигіпертензивних засобів в усіх обстежених лікарняних закладах. Результати проведених досліджень обумовлюють необхідність створення стандартів лікування АГ для хворих похилого та старечого віку з урахуванням характеру супутньої патології, особливостей фармакодинаміки, фармакокінетики та взаємодії ліків за умов вікової поліморбідності. Впровадження стандартів лікування АГ в геріатричну практику, а також покращення фінансування лікарняних закладів для медикаментозного забезпечення, дозволить оптимізувати антигіпертензивну терапію у хворих старших вікових груп, підвищити безпечність та ефективність лікування.

Одним із основних завдань фармакоепідеміологічних досліджень є оптимізація використання ЛЗ в клінічній практиці (Neutel C.L., 2000; Страчунский Л.С. с соавт., 2001). Дані фармакоепідеміологічних досліджень дозволяють не лише встановити структуру і характер застосування ЛЗ і порівняти їх з діючими рекомендаціями по лікуванню, але і дати оцінку ефективності фармакотерапії на основі інформації про характер і ступінь захворювання та його динаміку в процесі фармакотерапії.

Згідно результатів проведеного фармакоепідеміологічного аналізу хворі літнього віку на АГ, які лікувалися в УДМСЦВВ протягом 2000-2004 років, отримували антигіпертензивні препарати як у вигляді моно-, так і комбінованої терапії. В середньому більше двох третин від усіх призначень припадало на чотири групи – ІАПФ (престаріум, диротон, еналаприл) - (22,7%), антагоністи кальцію (норваск, нормодипін) - (13,2%), комбінації вказаних ІАПФ з антагоністами кальцію (17,9%) та діуретиками (індопрес, арифон) - (15,6%). В процесі лікування у хворих на АГ зареєстровано поступове зниження артеріального тиску (АТ), яке досягло в кінці трьохтижневого курсу терапії статистично вірогідних значень. Ефективність антигіпертензивної терапії в залежності від призначених антигіпертензивних засобів та вихідного рівня