МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

КОЗАЧЕНКО ОЛЬГА ВАСИЛІВНА

УДК 614.2 (1-22)-053.2 (477.74)

ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗАХВОРЮВАНОСТІ І СМЕРТНОСТІ

НЕМОВЛЯТ В СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ

14.02.03 – соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті,

Міністерство охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гойда Ніна Григорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені

П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри управління

охороною здоров’я

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник

Зореслава Антонівна, Національна медична академія

післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Чепелевська Людмила

Андріївна, Український інститут громадського здоров’я МОЗ

України, завідувач відділу медико-демографічних досліджень

Захист відбудеться “ 21 “ лютого 2007 р. о 10 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.26.613.07 в Національній медичній академії

післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул.

Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров’я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної

академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м.

Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 16 “ листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Оцінка якості та ефективності медичної допомоги матері і дитині, визначення напрямів удосконалення здійснюється за кінцевими результатами діяльності лікувально-профілактичних закладів системи охорони материнства та дитинства, критеріями яких є показники здоров’я. Деякі його параметри у дітей і матерів України в умовах зниження якості життя на етапі реформування економіки характеризуються низьким рівнем і тенденціями погіршання: зменшується питома вага дітей в структурі всього населення — від 21,4 % в 1990 р. до 17,2 % в 2001 р.; рівень народжуваності в 2001 р. (7,7 ‰) зменшився на 36,4 %, порівняно з 1991 р. (12,1 ‰); відмічена тенденція зростання смертності немовлят від мінімального рівня в 1990 р. (12,8 ‰) до максимального в 1993 р. з подальшою зміною її тенденції до зниження (Д.Р. Шадлун, 2000; Н.Г. Гойда і співавт., 2002; И. Гайдай, 2003). Материнська смертність, захворюваність і смертність немовлят є інтегральними критеріями соціально-економічного розвитку країни, рівня добробуту й культури населення.

Комплексних наукових робіт з оцінки здоров’я дитячого населення в країні проводилось небагато (М.В. Голубчиков, 1995; А.М. Нагорна і співавт., 2001; В.В. Литвинчук, 2001; Р.А. Моисеенко, 2002; В.С. Руденко, 2002). Частіше охоплювались оцінкою окремі регіони. Здоров’я дітей, насамперед немовлят, визначалося за окремими групами критеріїв: захворюваність (А.М. Нагорна, Т.С. Грузєва, 1999; Н.Г. Гойда, 2000; В.М. Пономаренко, Ю.А. Хунов, 2002; О.П. Гульчій, 2004), смертність (Л.А.Чепелевська, 1995; Н.Г. Гойда і співавт., 1999, 2002; О.П. Гульчій, 2004), фізичний розвиток (В.В. Кучерук, 1997; В.М. Шимон, 2002; В.С. Забор і співавт., 2002; Ю.А. Маковкіна, Л.В. Квашніна, 2004).

Незадовільний рівень здоров’я нації визначає одним із пріоритетних напрямків досліджень у галузі соціальної медицини й організації охорони здоров’я вивчення причинно-наслідкових зв’язків між здоров’ям населення і факторами, що впливають на його формування, розробку прогресивних технологій і систем профілактики ризиків. Визначальними у виникненні захворювань і випадків смерті немовлят є соціальні фактори ризику, пов’язані зі способом життя сім’ї, умовами праці та побуту її членів (З.А. Шкіряк-Нижник, 1997, і співавт., 1999, 2003, 2006; Н.З. Юсупова, Р.Ф. Хакимова, 2003; С.Е. Першин, Л.К. Квартовкина, 2004; M. Kalland et al., 2001; T. Blakely et al., 2003 та ін.). Досліджень, присвячених виявленню комплексу факторів, що впливають на стан здоров’я дітей першого року життя у сільській місцевості Півдня України, досі фактично не проводилось. Є поодинокі роботи, що стосуються окремих захворювань, епідеміології та профілактики синдрому раптової смерті у дітей (М.Л. Аряєв, 2002; В.Н. Кукушкін, 2002; В.А. Непомняща, 2004).

Основу удосконалення системи охорони здоров’я складає реалізація концепції пріоритету первинної медико-санітарної допомоги шляхом запровадження принципів сімейної медицини, що підвищує науково-практичну значущість досліджень умов життя та здоров’я сім’ї (М.О. Очередько, 1998; Н.Г. Гойда і співавт., 2002, 2004 та ін.). Реформування охорони здоров’я на засадах удосконалення управління, впровадження економічних важелів, принципів бюджетно-страхової та сімейної медицини, правових відносин має корелювати з поліпшенням існуючих і пошуком нових медичних і організаційних технологій, які суттєво покращать здоров’я нації (Б.П. Криштопа, 1997, 2004; А.М. Нагорна, 1999; В.Ф. Москаленко, 2000, 2005, 2006; Ю.В. Вороненко, 2000–2006; В.М. Пономаренко, 2001; В.М. Лехан, 2001, 2003; В.І. Журавель, 2002 та ін.).

За результатами популяційних досліджень набула розвитку концепція факторів ризику (В.Л. Таралло, Ю.А. Тимофєєв, 2000; З.А. Шкіряк-Нижник і співавт., 2003; Т.С. Грузєва, 2003; A.G. Vasconcelos et al., 2001 та ін.). На основі обмеження їх несприятливого впливу в деяких країнах запроваджено ефективні профілактичні програми (Д.И. Кича, О.В. Гринина, 1996; А.Р. Уваренко, 2001; З.А. Шкіряк-Нижник і співавт., 2003; S.R. Lee et al., 2001 та ін.).

Незадовільний стан здоров’я дітей першого року життя у сільський місцевості Одеської області (рівень смертності немовлят в 1990 р. — 15,2 ‰, тенденція зростання до максимуму в 1994 р. — 17,4 ‰); необхідність виявлення його регіональних особливостей, визначення факторів, що детермінують захворюваність і смертність немовлят, розробки уніфікованих методичних підходів і програми дослідження несприятливого впливу цих факторів, наукового обґрунтування цільових комплексних регіональних програм удосконалення медико-соціальної допомоги дітним сім’ям у напрямі управління профілактикою порушень здоров’я, запобігання випадкам захворювань і смерті немовлят, обмеженість наукових досліджень з цих питань зумовили актуальність теми дослідження, визначили його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є розділом міжкафедральних тем наукових досліджень Одеського державного медичного університету: “Комплексна розробка і впровадження в практику охорони здоров’я перспективних форм організації первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню півдня України в умовах переходу народного господарства до ринку” за номером державної реєстрації UА01000043p (1995) та “Розробити рекомендації до організації медичної допомоги при переході на посімейне обслуговування населення південно-західного регіону України з профілактики і зниження захворюваності соціально-значущої патології. (Вивчення стану здоров’я населення південно-західного регіону України)” за номером державної реєстрації 0198U007839 (2000), в яких автор був виконавцем самостійних розділів.

Дисертаційне дослідження виконувалась і в межах планової науково-дослідної роботи кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров’я за темою “Реорганізація та оптимізація управління систем медичної допомоги в умовах ринкової трансформації суспільства” за номером державної реєстрації 0100U006458 (2005).

Мета і завдання дослідження.

Метою дисертаційного дослідження є наукове обґрунтування визначення факторів ризику, що впливають на захворюваність і смертність дітей першого року життя, для моделювання і застосування технології оптимізації медико-профілактичного забезпечення дітних сімей у сільській місцевості.

Відповідно до мети були поставлені такі завдання:–

проаналізувати вітчизняні та світові науково-інформаційні джерела, що віддзеркалюють стан дослідження здоров’я усього населення та окремих контингентів (немовлят у сільських сім’ях) за фізичним розвитком, захворюваністю, смертністю й факторами ризику; діяльність системи охорони материнства та дитинства за медико-профілактичними технологіями і програмами;–

обґрунтувати, розробити і впровадити методику вибіркового комплексного вивчення стану здоров’я дітей першого року життя у сільських сім’ях;–

вивчити стан і динаміку захворюваності й смертності немовлят у сільській місцевості Одеської області за період 1990–2004 рр.;–

дослідити причинно-наслідкові зв’язки між станом здоров’я дітей першого року життя і факторами, що зумовлюють формування його порушень; визначити фактори ризику захворюваності й смертності немовлят;–

розробити, науково обґрунтувати, впровадити в практику системи охорони материнства та дитинства регіону функціонально-організаційну модель поетапної сімейної диспансеризації з профілактики ризиків виникнення випадків захворювань і смерті немовлят, оцінити її ефективність.

Об’єктом дослідження став стан здоров’я дітей першого року життя.

Предмет дослідження Ї формування стану здоров’я дітей першого року життя під впливом факторів ризику захворюваності та смертності, а також медико-профілактичних технологій системи охорони материнства й дитинства для зменшення й запобігання їх дії.

Методи дослідження: історичний, системного підходу, епідеміологічний, експертний, медико-соціологічний, статистико-математичний. Формування бази даних та їх аналіз для оцінки стану здоров’я, ризиків захворюваності й смертності немовлят, імовірності їх дії, визначення груп сімейного ризику проводились за допомогою пакетів прикладних комп’ютерних програм (MS Excel).

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:–

обґрунтована методика оцінки медико-соціальної характеристики особливостей умов, способу життя і здоров’я дітних сімей з немовлятами;–

визначені найбільш значущі сучасні фактори ризику захворюваності та смертності немовлят у сільській місцевості;–

науково обґрунтовані нові шляхи запобігання і зниження дії факторів ризику захворюваності та смертності немовлят на етапах сімейної диспансеризації;–

науково обґрунтована, апробована і впроваджена нова форма організації профілактичної медичної допомоги сільським дітним сім’ям; а також — на етапах реформування галузі охорони здоров’я — концепція основних напрямків реформування системи охорони материнства та дитинства на регіональному рівні у формі сімейної диспансеризації, ефективність якої доведена при впровадженні окремих елементів за загальновідомими та спеціальними показниками.

Практичне значення одержаних результатів:

для державних органів управління полягає в тому, що результати дослідження стали підставою для реалізації керованого зниження захворюваності й смертності немовлят у групах сімейного ризику; розробки “Концепції організації первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню в Одеській області” (1993 р.) з метою реалізації заходів до удосконалення первинної медико-санітарної допомоги сільському населенню на засадах сімейної медицини;

для закладів охорони здоров’я:–

розроблені методичні підходи, визначені показники та критерії оцінки, алгоритм збору матеріалу та методи статистичної обробки для вивчення причин, тобто факторів ризику захворюваності й смертності немовлят, а також ефективності медико-профілактичної допомоги дітній сім’ї в сільській місцевості; –

уніфіковані підходи до збору та аналізу інформації, їх методики, що дозволило формувати сім’ї груп ризику, проводити сімейну диспансеризацію в лікувально-профілактичних закладах системи охорони материнства та дитинства диференційовано за групами ризику, прогнозувати випадки захворювань і смерті немовлят і запобігати їм; –

результати дослідження стали основою для визначення пріоритетних заходів реформування системи охорони материнства та дитинства, розробки функціонально-організаційної моделі сімейної диспансеризації, апробації та впровадження окремих її елементів;

для вищих медичних навчальних закладів: результати дослідження стали основою для доповнення методичних рекомендацій кафедри соціальної медицини та медичного менеджменту Одеського державного медичного університету до лекції з актуальних проблем охорони материнства та дитинства і до практичного заняття з методики вивчення смертності немовлят.

Одержані в роботі результати покладено в основу розробленої якісно нової моделі організації сімейної диспансеризації на етапах надання медичної допомоги дітним сім’ям у сільській місцевості. Впровадження здійснено на державному рівні із викладенням теоретичних і методичних питань дослідження: –

в узгоджених із МОЗ України 09.12.2003 р. методичних рекомендаціях: “Медико-соціальне дослідження сім’ї, яка має дитину першого року життя” (К.: МОЗ України, УЦНМІПЛР, 2004. - 27 с.);

- в ухваленому РПК “Соціальна гігієна та організація охорони здоров’я” 20 травня 2000 р. інформаційному листі: “Організаційні принципи сімейної диспансеризації в сільській місцевості” (К.: МОЗУ, УЦНМІПЛР, 2000. - 3 с.).

Втілення розробок у практику на регіональному рівні підтверджується 4 актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто вибрана тема та визначені завдання дослідження, розроблені план і програма дослідження. Організовано проведення медико-соціального дослідження за планом і програмою на усіх етапах. Проведений аналітичний огляд іноземної і вітчизняної літератури. Частину первинного статистичного матеріалу методом викопіювання (3 тис. од.) автором зібрано самостійно.

Автором особисто опрацьовані результати роботи. Проведений статистичний ретроспективний аналіз стану здоров’я дітей першого року життя в сільських сім’ях. Науково обґрунтована взаємозумовленість здоров’я дітей і способу життя сім’ї. За даними покрокового дискримінантного аналізу розроблено систему прогнозування ступенів ризику серед сільських сімей з немовлятами, проведено її апробацію.

Дисертант самостійно розробив і впровадив у практику системи охорони материнства та дитинства Одеської області функціонально-організаційну модель сімейної диспансеризації на етапах надання медичної допомоги сільським сім’ям з немовлятами, підходи до формування сімей груп ризику для диференціювання лікувально-оздоровчих заходів комплексу сімейної диспансеризації, перевірив ефективність дії елементів запропонованої моделі.

Апробація результатів дослідження. Матеріали роботи та результати досліджень оприлюднені на 15 з’їздах, конференціях та семінарах, зокрема:–

на міжнародному рівні: на Міжнародному семінарі з проблем страхової і сімейної медицини (Одеса, 1992), Міжнародній науково-практичній конференції “Наукові дослідження Ї теорія та експеримент’2006” (Полтава, 2006); –

на форумах колишнього СРСР: на Всесоюзній конференції творчості молоді з соціальної гігієни та організації охорони здоров’я (Ленінград, 1990);–

на Всеукраїнських форумах: на II з’їзді соціальних гігієністів та організаторів охорони здоров’я (Київ, 1990), Ювілейному VIII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), Всеукраїнській навчально-науковій конференції “Інтеграція української медичної освіти з європейським та американським освітнім простором” (Тернопіль, 2006);–

на регіональному рівні: на науково-практичній конференції: “Питання профілактики” (Одеса, 1995); обласних, міжрайонних і міських семінарах, днях педіатрів; засіданнях кафедри соціальної медицини і медичного менеджменту (1990–2007 рр.), вченої ради педіатричного й медичного факультетів (1991–2006 рр.), університетських проблемних комісій (1991, 2006 і 2007) Одеського державного медичного університету; апробаційної ради Д.26.613.07 (2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 роботи, з них 7 статей (5 самостійні) у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України і 7 Ї у збірниках наукових праць, матеріалах з’їздів і конференцій; 15 тез доповідей, 2 брошури, методичні рекомендації, інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінці комп’ютерного друку; складається зі вступу, 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків; проілюстрована 30 таблицями, 15 рисунками. Список літератури містить 263 використаних джерела (189 вітчизняних авторів і з країн СНД, 74 Ї іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, об’єкти, обсяги і методи дисертаційного дослідження. Для досягнення мети Ї наукове обґрунтування визначення факторів ризику (ФР), що впливають на захворюваність і смертність дітей першого року життя, для моделювання і застосування технології оптимізації медико-профілактичного забезпечення дітних сімей в сільській місцевості Ї розроблено спеціальну програму (рис. 1) з використанням системного підходу, з урахуванням сучасних принципів проведення комплексних клініко-епідеміологічних, когортних досліджень, яка забезпечила можливість отримання достатньої за обсягом достовірної інформації для поетапного вирішення усіх поставлених у роботі завдань.

Зона спостереження Ї 11 досліджуваних базових районів Одеської області репрезентативних за чисельністю дітей першого року життя. Серед них 4 основні (соціально-економічно неблагополучні райони з високим рівнем захворюваності і смертності немовлят (ЗН і СН), порівняно з середніми по області); 4 порівнювальні (соціально-економічно благополучні з низьким рівнем даних показників); 3 експериментальні для перевірки ефективності функціонування елементів запропонованої моделі сімейної диспансеризації (СД).

Об’єктом дослідження став стан здоров’я дітей першого року життя. Поставлені завдання, аналітичні вимоги до обсягу інформації (8–10 % від генеральної статистичної сукупності) зумовили використання поетапної багатоступеневої вибірки. Дослідженням було охоплено різні територіальні й статеві групи дитячого населення віком до 1 року в сільській місцевості Одеської області.

У відповідних групах репрезентативних районів з 11 базових багатоступеневим спрямованим відбором формувалися когорти немовлят із сільських сімей, об’єднаних часом народження дитини для вивчення ЗН (1991–1992, 1997–1998 рр.) та оцінки ефективності запропонованої моделі за умов її інтенсивного впровадження (2003 р.). Для вивчення СН досліджувались усі випадки смерті дітей до року за певний період (1990–1994, 1995–1999 рр.). За методом реальних поколінь (когортного дослідження) формувались основні та парно-сполученим методом в обсязі, який відповідає основним, Ї порівнювальні групи. За принципом багатоступеневого відбору на кожному наступному етапі програма поширювалась, поглиблювалась, а обсяг вибірки скорочувався.

Виходячи з мети, предметами, що вивчались в межах об’єкта, стали процеси формування стану здоров’я дітей на першому році життя під впливом ФР ЗН і СН, у тому числі медико-профілактичних технологій закладів системи охорони материнства та дитинства (СОМД), у напрямку зменшення й запобігання їх впливу. Загальний період спостережень становив 15 років (1990–2004 рр.).

Дисертаційні дослідження мали багатоплановий характер і виконувалися в п’ять залежних один від одного етапів (див. рис. 1). Для забезпечення розробки концептуальних основ системи дослідження; обґрунтування мети й завдань, об’єктів, предметів та одиниць, методів та обсягів дослідження; формування програм збору, обробки й аналізу на першому етапі були проаналізовані 263 джерела літератури: 189 вітчизняних авторів і з країн СНД, 74 іноземних.

На другому етапі нашого дослідження отримала обґрунтування, розроблена і впроваджена методика медико-соціального дослідження сімей з дітьми першого року життя. Запропонована методика забезпечує дослідження способу життя, здоров’я, факторів, що його визначають, у тому числі медичного забезпечення сільських дітних сімей, і є основою формування програми охорони

здоров’я дітей на місцевому територіальному рівні. Це зумовлює її значущість для сімейної медицини в країні.

Третій етап був присвячений вивченню стану і динаміки ЗН і СН у сільській місцевості Одеської області протягом 1990 – 2004 рр. Одержані дані свідчили про погіршання ряду показників їх здоров’я: зростання ЗН; рівні СН вищі за середніх по країні, тенденція до її зростання із максимумом в 1994 р.

Тому на четвертому етапі на основі епідеміологічного прогностичного методу, варіаційної та імовірнісної статистики нами були досліджені причинно-наслідкові зв’язки між станом здоров’я немовлят і ФР, що зумовлюють формування його негативного рівня.

Вивчення впливу різноманітних чинників як ФР ЗН і СН дозволило науково обґрунтувати, розробити функціонально-організаційну модель СД, спрямовану на профілактику ризиків виникнення випадків захворювань і смерті немовлят, впровадити в практику СОМД регіону елементи даної моделі й оцінити ефективність їх функціонування, що було змістом п’ятого етапу.

Результати дослідження. Отримані нами основні теоретичні й практичні результати досліджень визначені встановленими закономірностями й особливостями формування ЗН і СН під дією ФР різного етіопатогенезу. Як показав проведений на третьому етапі досліджень аналіз, демографічна ситуація в Одеській області за 1990–2000 рр. погіршилася: народжуваність знизилась, а смертність зросла. І якщо в 1990 р. природний приріст населення області ще становив (+0,2) ‰ і сільських районів Ї (+0,8) ‰, то в 2000 р. Ї (–7,2) і (–7,6) ‰ відповідно, а це вже виражена депопуляція.

Нами встановлено, що темпи зростання рівня загальної ЗН в області склали 254,47 % (з 746,6 в 1991 р. до 1899,9 випадків на 1000 немовлят в 2000 р.), а в сільських районах Ї 231,10 % (з 774,7‰ до 1790,3‰). Найбільш поширеними серед захворювань були хвороби органів дихання, рівень яких у ті ж роки становив 497,0 і 948,0 ‰, а в сільських районах області Ї 500,2 і 911,3 ‰.

За період 1990–2000 рр. СН в області зросла з 13,3 до 13,83 ‰, або на 3,98 %, а в сільських районах знизилася з 15,2 до 13,58 ‰, або на 10,66 %, але рівень її залишився високим, порівняно із пересічним по Україні (11,90 ‰). У структурі причин СН перше рангове місце на початку 90-х років ХХ ст. посідали природжені вади розвитку, а з середини 90-х Ї окремі стани, що виникають у перинатальному періоді.

За весь період дослідження в усіх сільських районах Одеської області встановлена різноспрямована тенденція до зростання ЗН і зниження СН, що відповідно становило за показниками швидкості Ї 115,22 і (–31,91) %; темпу Ї 215,22 і (–68,09) %. Показано, що у структурі ЗН перше рангове місце посідають хвороби органів дихання. Перші два рангових місця у структурі причин СН формують зумовлені некерованими факторами окремі стани, що виникають у перинатальному періоді, із поступовим зростанням їх часток (31,30% Ї 1995 р.; 33,21% Ї 2000 р. і 38,84% Ї 2004 р.) і природжені вади розвитку із певними коливаннями показників (23,20; 28,88 і 26,03 % у ті ж роки).

І етап: Аналіз світових науково-інформаційних джерел, що віддзеркалюють стан дослідження здоров’я всього населення та окремих контингентів (дітей першого року життя в сільських сім’ях) за захворюваностю, смертностю, фізичним розвитком, факторами ризику захворюваності й смертності немовлят; організації діяльності СОМД за прогресивними медико-профілактичними технологіями і програмами.

(Всього 263 джерела: 189 вітчизняних авторів і з країн СНД, 74 Ї іноземних).

ІІ етап: Обгрунтування, розробка і впровадження методики вибіркового комплексного вивчення стану здоров’я дітей першого року життя в сільських сім’ях

Обгрунтування необхідності розробки методики вибіркового комплексного вивчення стану здоров’я немовлят в сільських сім’ях

Аналіз науково-інформацій-них джерел; статистичної звітності МОЗУ, Інформа-ційно-аналітичного відділу (ІАВ) Обласної клінічної лікарні (ОКЛ): фф. 12, 17, 19, 20, 21, 31, 47, 50, 54 за 1980 – 2004 рр. | Розробка методики вибіркового комплексного вивчення стану здоров’я немовлят в сільських сім’ях

На основі аналізу наукових методичних джерел, статистичної звітності МОЗУ, ІАВ ОКЛ (фф. 12, 17, 19, 20, 21, 31, 47, 50, 54); облікової медичної документації (фф. 003, 096, 097, 106, 106-2, 111, 112, 113) за 1980–2004 рр. | Апробація методики вибіркового комплексного вивчення стану здоров’я немовлят в сільських сім’ях

Проводилась в кожному з трьох періодів досліджень (1990–1994, 1995–1999, 2000–2004 рр.) в ЛПЗ базових районів Одеської області відповідно плану і програмі збору, розробки та аналізу за всіма спеціально розробленими формами (по 100 од.), таблицями, показниками.

Методи за етапами дослідження (І – V):

історичний, системного під-ходу, епідеміологічний, експертний, медико-соціологі-чний, статистико-математи-чний | Зони спостереження сільські райони Одеської області:

основні: Красноокнянський, Саратський, Тарутинський,

Ширяєвський

порівнювальні: Арцизький, Комінтернівський, Котовський,

Миколаївський

експериментальні: Ізмаїльський, Кілійський, Татарбунарсь-

кий

ІІІ етап : Вивчення стану і динаміки захворюваності й смертності немовлят в сільській місцевості Одеської області протягом 1990–2004 рр.

Вивчення рівня, структури і динаміки захворюваності немовлят

Статистична звітність МОЗУ, Обласного управління статистики (ОУС), ІАВ ОКЛ за 1990–2004 рр.; фф. 12, 21, 31, 54.

За 1991–1993 рр.: за обліковою медичною документацією (фф. 097, 112) заповнені Карти ФР ЗН і СН перинатального, пізнього неонатального періодів (1424 і 1945 од.), диспансеризації (1565 од.), експертної оцінки (1749 од.); журнальні форми на дітей, що дожили до року (8 од. на 985 дітей) і до 6-ти років (8 од. на 1502 дітей).

За 1997–1999 рр. облікові фф. 097 і 112 (по 938 од.); журнальні форми на дітей, що дожили до року (24 од.: по 8 од. на 938 дітей). | Вивчення рівня, структури і динаміки смертності немовлят

Статзвітність МОЗУ, ОУС, ІАВ ОКЛ за 1990–2004 рр.; фф. 21, 54.

За 1990–1994 рр.: за облікововими фф. 106 і 106-2, 003, 096, 097, 111, 112, 113 заповнені Карти ФР ЗН і СН перинатального і пізнього неонатального періодів (398 і 299 од.), експертної оцінки (80 од.); журнальні форми на випадки смерті немовлят (8 од. на 260 дітей). Анкети лікарів (140 од.)

За 1995–1999 рр.: облікова медична документація фф. 106 (151 од.) і 106-2 (40 од.); 096, 097 і 111 (по 191 од.); 112 і 113 (по 151 од.); журнальні форми на випадки смерті немовлят (16 од.: по 8 од. на 191 дитину). | Комплексна

оцінка здоров’я немовлят

Статзвітність МОЗУ, ОУС, ІАВ ОКЛ за 1990–2004 рр.; ф. 12, 21, 31, 54.

За 1991–1993 рр.: Карти ФР ЗН і СН перинатального і пізнього неонатального періодів (1424 і 1945 од.), диспансеризації (1565 од.);

Запитники 1 і 2 (182 і 219 од.); журнальні форми на дітей, що дожили до року (8 од. на 985 дітей).

ІV етап: Дослідження причинно-наслідкових зв’язків між станом здоров’я дітей першого року життя і факторами, що зумовлюють формування його негативного рівня; визначення факторів ризику захворюваності й смертності немовлят

Вивчення особливостей формування здоров’я немовлят під впливом різноманітних факторів, визначення ФР ЗН і СН на основі методу дисперсійного аналізу

За 1991–1993 рр. ФР ЗН: за даними облікової медичної документації (фф. 096, 097, 111, 112, 113) заповнені Карти ФР ЗН і СН перинатального (1424 од.) і пізнього неонатального періоду (1945 од.), диспансеризації в один рік (1565 од.), експертної оцінки (1749 од.); журнальні форми на дітей, що дожили до року (8 од. на 985 дітей). Запитники №1(182 од.) і №2 (219 од.). За 1997 – 1999 рр. ФР ЗН: на 938 дітей, що дожили до року, облікова медична документація (фф. 096, 097, 111, 112, 113) і журнальні форми (24 од.: по 8 од. на 938 дітей).

За 1990–1994 рр. ФР СН: за обліковою медичною документацією (фф. 096, 097, 111, 112, 113, 106, 106-2) заповнені Карти ФР ЗН і СН перинатального (398 од.) і пізнього неонатального періоду (299 од.), експертної оцінки (80 од.); журнальні форми на випадки смерті немовлят (8 од. на 260 дітей). За 1995–1999 рр. ФР СН: облікові фф. 096 , 097 і 111 (по 191 од.); 112, 113 і 106 (по 151 од.), 106-2 (40 од.); журнальні форми на випадки смерті немовлят (16 од.: по 8 од. на 191 дитину) | Оцінка груп ризику сільських сімей з приводу випадків захворювань і смерті немовлят на основі методу прогностичної оцінки імовірності переліку факторів бути ФР СН

За 1995–1999 рр. облікові фф. 096, 097, 111 (по 191 од.), 112, 113, 106 (по 151 од.), 106-2 (40 од.); журнальні форми на випадки смерті немовлят (16 од.: по од. на 191 дитину)

V етап: Розробка, наукове обгрунтування і впровадження в практику СОМД функціонально-організаційної моделі поетапної сімейної диспансеризації, спрямованої на профілактику ризиків виникнення випадків захворювань і смерті немовлят, оцінка ефективності функціонування запоропонованої моделі

Обгрунтування особливостей ПМСД сільським сім’ям з ненемовлятами

Статистична звітність ІАВ ОКЛ фф. 17, 47 за 1990–1999 рр.; облікова документація: ф. 112 за 1991–1993 рр. на 1945 немовлят і 1997–1999 рр. на 938; фф. 106 і 106-2 (398 од.) за 1990–1994 рр. і (191 од.) за 1995–1999 рр. Анкети лікарів (140 од.). | Оцінка необхідності впровадження в роботу СОМД нових системних організаційних медико-профілактичних технологій

Статзвітність ІАВ ОКЛ фф. 12, 17, 31, 47, 54 за 1990–1999 рр. Анкети лікарів (140 од.) | Впровадження в роботу СОМД системи сімейної диспансеризації

Впровадження проводилось у 1995–2004 рр. в діяльність ЛПЗ СОМД базових сільських районів дослідження Одеської області; максимально у 2003 – 2004 рр. в основних і порівнювальних районах – Красноокнянський, Саратський і Комінтерновський, Миколаївський та експериментальних – Ізмаїльський, Кілійський, Татарбунарський (журнальні форми на 913 і 1076 дітей 2003 року народження, які досягли року).

Оцінка ефективності запропонованої моделі та її адекватності стратегії реформування ОЗ

Щорічники і статистична звітність ІАВ ОКЛ фф. 31, 54; ОУС ф. С-8. Динаміка частоти і структури основних показників здоров’я дітей до року за 1995–2004 рр. і 2000–2004 рр. Дані журнальної форми “Відомості по сім’ях постійних мешканців базових районів впровадження моделі сімейної диспансеризації, які мають дітей 2003 року народження” за 2003–2004 рр. на 1989 дітей.

Реалізація моделі сімейної диспансеризації: в практику і теорію СОМД

Підготовка проекту регіональної Концепції організації ПМСД на заса-дах сімейної медицини

Пропозиції до створення системи центрів сімейної медицини (ЦСМ)

Акти впровадження (3) моделі сімейної диспансеризації ЛПЗ Ізмаїльського, Кілійського, Татарбунарського районів Одеської області; (1) в навчальний процес ОДМУ: лекції з проблем СОМД і практичні заняття з вивчення смертності немовлят | 2 брошури; 7 статей у виданнях ВАК, 7 - у збірках з’їздів і конференцій; 15 тез доповідей,

методичні рекомендації, інформаційний лист

Рис. 1 Програма, об’єкти, обсяги і методи дисертаційного дослідження.

У подальшому за матеріалами спеціальних досліджень були вивчені причинно-наслідкові зв’язки між станом здоров’я дітей до року і факторами, що зумовлюють формування його негативного рівня; встановлені ФР ЗН і СН, проведена прогностична кількісна (у балах) оцінка їх впливу для диференціювання сімей за групами ризику виникнення випадків захворювань і смерті немовлят.

На основі факторіального аналізу ЗН і СН у сучасних умовах в сільській місцевості Одеської області найбільш інформативні й значущі фактори були об’єднані нами у чотири групи: сімейні; детерміновані матір’ю, дитиною та діяльністю лікувально-профілактичних закладів.

Отримала наукове обґрунтування медико-соціальна характеристика та комплексна оцінка здоров’я сім’ї з немовлям з урахуванням його зумовленості регіональними особливостями способу життя, рівня соціально-економічного розвитку адміністративної території тощо. За систематизацією ФР, що впливають на ЗН і СН, складені поширені медико-соціальні портрети сільських сімей, в яких діти досягли одного року і з випадками смерті немовлят.

Показано, що у сільських сім’ях з немовлятами, які доживають до однорічного віку, в Одеській області простежуються характерні для сучасної України процеси. Зростає кількість полінуклеарних; одно- й багатодітних (? 3 дітей) сімей. Погіршились умови життя із максимумом у 2-му п’ятирічному періоді дослідження (1995–1999 рр.): знизився прибуток на одного члена родини майже у 86 % сімей (нижче прожиткового мінімуму близько 32 % й задовільного Ї близько 54 %); підвищилася частка сімей з незадовільними житловими умовами при площі на одного члена родини ? 9 м2 і пічним опаленням. Але за 2000–2004 рр. ці прояви зменшились.

Порівняно з даними першого п’ятирічного періоду дослідження у наступному (1990–1994 рр.) у наступному, другому, ми спостерігали низку змін у параметрах медико-соціальної характеристики сімей із випадками смерті немовлят. Так, підвищилася частка полінуклеарних сімей Ї 42,41 %; зменшився відсоток багатодітних сімей (? 3 дітей) Ї 17,28 %. Ця динаміка відбиває загальні тенденції в країнах СНД, у тому числі негативний вплив кризових явищ перехідного періоду економіки. Проявами їх є погіршання умов життя сімей: збільшення частки малозабезпечених сімей до 70 %, серед яких з прибутком на одногоо члена родини нижче прожиткового мінімуму було 23,56 %, на рівні його Ї 44,50 %; а 41,88 % складали сім’ї з житловою площею на дного члена родини ? 9 м2.

На основі дисперсійного аналізу в групі немовлят, які досягли року життя, за перший і другий періоди спостереження (1991–1993; 1997–1999 рр.) виявлено 36 і 40 значимих ФР ЗН (сімейних Ї 11 і 13; материнських Ї 16 і 12; дитячих Ї 4 і 8; медичних Ї5 і 7) Ї відповідно 75 і 108 з урахуванням градації. У групі немовлят, що не прожили одного року, за перший і другий періоди спостереження (1990–1994; 1995–1999 рр.) виявлено 26 і 36 значущих ФР СН (4 і 11 Ї сімейні ; 9 і 5 Ї материнські; 9 і 14 Ї дитячі; по 4 Ї медичні), відповідно 46 і 78 з урахуванням градації. Першоранговим і стійким у часі серед сімейних ФР ЗН і СН виявився вплив умов життя (житлових, матеріальних, харчування), демографічних характеристик (нуклеарність, багатодітність); серед материнських Ї освіти, стану соматичного та репродуктивного здоров’я, вживання алкоголю; стану здоров’я дитини (оцінка за шкалою Апгар, групи здоров’я, фізичний розвиток, захворюваність), терміну прикладання до грудей; раннього штучного і змішаного вигодовування серед факторів, детермінованих дитиною; якості лікувально-профілактичних заходів жіночої консультації, якості педіатричної допомоги дитині відділенням патології новонароджених у ранньому неонатальному, дитячою консультацією у пізньому неонатальному, дитячою консультацією і стаціонаром у постнеонатальному періодах як медичних факторів.

Послідовним секвенціальним аналізом встановлено, що головну роль у впливі на СН у сільській місцевості Одеської області відіграють 192 ФР (сімейні Ї 49, материнські Ї 35, детерміновані дитиною Ї 92, медико-організаційні Ї 16). Серед сімейних ФР показники багатодітності і чисельності родини (? 8), прожитковий мінімум, прогнозні коефіцієнти яких становлять у балах відповідно (+7), (+6) і (+3); серед детермінованих матір’ю Ї порядковий номер пологів ?5 Ї (+4); детермінованих дитиною Ї деякі інфекційні та паразитарні хвороби як основні захворювання Ї (+5) та хвороби крові й кровотворних органів Ї (+ 6), а ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин Ї (+5) як супровідні захворювання; серед медико-організаційних: кратність лікарських патронажів новонародженого і дитини від 1 до 12 міс менше норми Ї по (+2). Отримані нами дані ризикометрії співпадають з даними вітчизняних та іноземних фахівців, але вони глибше відбивають взаємозв’язки ФР СН із характеристиками сім’ї, здоров’я матері і дитини, діяльності СОМД.

За аналізом результатів, отриманих методами імовірнісної статистики (кореляційно-дисперсійний, секвенціальний) проведена систематизація ФР ЗН і СН у сільській місцевості Одеської області; визначені закономірності впливу на рівень, структуру і динаміку ЗН, СН; розроблені прогностичні таблиці імовірності розвитку випадків захворювань і смерті немовлят у сільських сім’ях і визначені критерії формування сімей груп ризику; визначений подальший напрямок запобігання й зниження дії ФР. Ці дані були покладені в основу обґрунтування системи забезпечення профілактики випадків захворювань і смерті немовлят шляхом впровадження запропонованої моделі СД.

Нами виділялися неблагополучні сім’ї з ризиком виникнення випадків захворювань і смерті немовлят. З урахуванням групи сімейних ФР у базових районах впровадження пропонованої моделі лише 1,06 % з усіх 1989 досліджуваних сімей не мали ризику; 12,47 % з них були із зниженим і 45,80 % із підвищеним ризиком; а з підвищеним і середнім Ї сумарно 86,47 %. Відповідні групи сімей при урахуванні чотирьох визначених груп ФР (сімейних, материнських, дитячих, медико-організаційних) становили 4,27, 11,61, 60,99 і 84,12 %. Отже, частка неблагополучних сімей зростає в сучасних умовах. Проте наша методика дозволяє диференціювати цей ризик більш повно, сприяє удосконаленню лікувально-оздоровчих комплексів СД і зосередженню уваги на сім’ях із підвищеним і середнім ризиком.

Серед обґрунтованих нами на основі даних про групи ФР ЗН і СН шляхів запобігання випадкам захворювань і смерті немовлят у сільській місцевості вагоме місце посідає удосконалення діяльності чинної СОМД. Підставою для впровадження в практику СОМД сільських районів Одеської області розробленої функціонально-організаційної моделі якісно нової оптимізованої медико-профілактичної системи СД (рис. 2) стала невідповідність медичної допомоги сільським сім’ям з немовлятами сучасному етапу розвитку ОЗ.

Центральною фігурою моделі є сімейний лікар, якісно новими елементами Ї сімейні центри (первинний, міжрайонний, регіональний і національний), а також створення нової системної технології поетапної СД (рис. 3), яка дозволяє функціонально поєднати елементи чинної системи ОЗ і передбачає можливість введення якісно нових елементів ОЗ, пов’язаних із засадами сімейної медицини, для впливу на дітні сім’ї у напрямку запобігання випадкам захворювань і смерті немовлят та зниження їх кількості на основі обліку та своєчасної корекції негативного впливу ФР.

Впровадження функціонально-організаційної структурної моделі системи СД у сільській місцевості спрямовано на інтеграцію медичних й немедичних заходів усіх секторів суспільства для покращання профілактики випадків захворювань і смерті немовлят. На чотирьох етапах надання медичної допомоги дітним сім’ям передбачені відповідні за рівнями сімейні центри із секторами для реалізації комплексу заходів у п’яти напрямках: медичному, психологічному, правовому, соціальному і методико-організаційному (рис. 4). Чим вище рівень сімейного центру, тим більше превалюють організаційно-методичні функції.

Були визначені напрямки, критерії оцінки ефективності функціонування моделі СД. Дістала оцінку ефективності роботи служб СОМД сільських районів Одеської області, яка проводилась у два етапи. На першому Ї за загальноприйнятими інтегрованими показниками здоров’я немовлят було встановлено, що з 1995 по 2004 рр. робота служб СОМД поліпшилася: на 34,08 % знизилася СН при темпі зниження (–65,92) %. За 2000–2004 рр. зниження СН по всіх сільських районах відбулось при темпі (–76,22) % на 23,78 % із позитивним зрушенням рівнів СН в усіх 11 базових районах дослідження при темпі та швидкості зменшення (–82,48) і (–17,52) %, та у решті 15 районів Ї (–70,88) і (–29,12) % відповідно. В експериментальних районах у 2003 р. виявлено максимальний темп зменшення СН порівняно з 2002 р.; темп і швидкість зменшення становили відповідно (–72,77) і (–27,23) % при зменшенні рівнів СН з 13,33 до 9,70 ‰ в ІЗМ районі, (–59,28) і (–40,72) % при її зниженні з 12,18 до 7,22 ‰ у КІЛ та (–49,17) і (–50,83) % при рівнях 13,79 і 6,78 ‰ у ТАТ.

Міжсекторальний простір дії системи сімейної диспансеризації

Рис. 2. Запропонована функціонально-організаційна модель системи

сімейної диспансеризації в сільській місцевості

Рис. 3. Схема етапів системної організаційної технології сімейної диспансеризації в дітних сім’ях

Рис. 4. Організаційно-структурна схема сімейного центру здоров’я

При подальшому спостереженні до 2006 р. за тенденцією СН як інтегрованого показника, що характеризує не тільки рівень здоров’я дітей першого року життя, але й рівень розвитку країни, порівняно з 2000 р. встановлені максимальні темпи її зниження в 11 районах дослідження (–76,77) % при швидкості (–23,23) %, в решті 15 районах області Ї (–61,30) і