МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

КРИЗИНА Павло Cтепанович

УДК 616-.002(001.6):615.45:612.393:616-001.4:616-002.3

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНА ОЦІНКА ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО
ПРОЦЕСА ПРИ ЗАСТОСУВАННІ КСЕНОПРОТЕКТОРІВ, АНТИМІКРОБНИХ СЕРЕДНИКІВ ТА БІОСТИМУЛЯТОРІВ
ПРИ МІСЦЕВОМУ ЛІКУВАННІ ІНФІКОВАНИХ РАН
(експериментальне дослідження)

14.03.01 – нормальна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України.

Науковий консультант: Заслужений працівник народної освіти України, доктор медичних наук, професор Симорот Микола Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра патологічної і топографіч-ної анатомії, завідувач секції топографічної анатомії та оперативної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ковальський Михайло Павлович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

доктор медичних наук, професор Ахтемійчук Юрій Танасович, Буковинський державний медичний університет, кафедра загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Костюк Григорій Якович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії, завідувач кафедри

Провідна установа: Івано-Франківський державний медичний університет

Захист відбудеться 07.06.2007 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д.26.003.06 при Національному медичному універси-теті імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, просп. Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 03.05.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

д. мед. н., професор Грабовий О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аналіз літературних джерел i патентної інформації дозволяє констатувати, що інфіковані рани, травматичні ушкодження та локальні гнійно-запальні захворювання (ЛГЗЗ) займають одне з провідних місць у структурі захворювання населення. За статистичними даними, на їх долю припадає біля 60% від загального числа хворих (Б.М. Даценко та ін., 1995). Кількісні показники цієї патології зберігають тенденцію до явного їх збільшення (М.І. Кузін та ін., 1997; А.Є. Єpoxін, 1997; В. Рruіt еt al., 1998). Такий стан проблеми обумовлений резистентністю ранової інфекції до застосовуваних при місцевому лікуванні фармакологічних середників (Ю.М. Белоусов та ін., 1997; К.В. Алексєєв та ін., 2000, 2001; С. Маrlin еt al., 1996), в арсенал яких впроваджена значна кiлькість з антимікробною, некролітичною, сорб-цiйною та стимулювальною дiями. Але більшість з них характеризується, переважно, монодією на певну фазу ранового процесу (І.В. Андреєва та ін., 2002, 2004; О.А. Віль-цанюк, 2003; Т.І. Тамм та ін., 2002, 2003).

Досі не визначені оптимальні строки виконання аутодерматопластики, яка необхідна при місцевому лікуванні ран зі значними шкірними дефектами (В.В. Іващенко та ін., 2002; Л.М. Смірнова, 2003).

В останньому дисятилітті стали широко впроваджувати в лікувальну практику дію магнітного поля як природних, так і штучних магнітів (І.І. Ніколаєв та ін., 2002; О.Л. Савин та ін., 2002). Серед останніх є нанодисперсні феромагнетичні порошки (НДФМП), які вперше синтезовані співробітниками Інституту колоїдної хімії і хімії води імені А.В. Думанського НАН України (Т.М. Швець, Н.Ф. Кущевська, 1996-2000, 2002) і володіють магнітною, сорбційною, антимікробною, знеболювальною та стимулювальною властивостями. Це дає можливість для створення нових медичних препаратів.

Важливим етапом є розробка нових двокомпонентних лікувальних середників (М.І. Симорот, П.С. Кризина, 1996-2005), які повинні формуватися шляхом засто-сування базової основи – “матриці-носія” з такими якостями: ізолювати ранову поверхню від шкідливих факторів навколишнього середовища, володіти сорбційними властивостями, антимікробною дією та стимулювати очищення рани від гнійно-некро-тичних мас. Другим компонентом має бути лікарський середник, який володів би антимікробними, знеболювальними властивостями та стимулював би і прискорював репаративно-регенеративні процеси і саногенетичні реакції в рані. Таким чином, роз-робка нових підходів, технологій і лікарських засобів для забезпечення ефективної корекції саногенетичних і репаративно-регенеративних процесів при місцевому ліку-ванні інфікованих ран є актуальною не тільки медичною, а й соціальною проблемою.

У зв’язку з цим перспективним шляхом вирішення даної проблеми можна вважати розробку та дослідження нових двокомпонентних лікарських форм, які дозволять цілеспрямовано та ефективно впливати на перебіг ранового процесу при місцевому лікуванні інфікованих ран.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана як самостійна та ініціативна науково-дослідна робота секції топографічної анатомії та оперативної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (державний реєстраційний номер 01024004042, ідентифіка-ційний код за ЄДДПОУ 01896702, 31.05.2002), яка відповідає тематиці науково-дослідних робіт секції: “Гнійно-запальні захворювання: Розробка і обґрунтування комплексних методів їх лікування” (під керівництвом професора Симорота М.І., дисертант — виконавець, № державної реєстрації 01980009048), “Рани і рановий процес в умовах експериментального моделювання і клініки та комплексного їх лікування” (керівник професор Симорот М.І., дисертант — виконавець, № державної реєстрації 0102U000997).

Мета і задачі дослідження. На отриманих даних впливу ранових ксено-протекторів і НДФМП на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих та інфікованих ранах створити нові лікарські форми для поліпшення місцевого лікування ран.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вплив ранових ксенопротекторів (клею БФ-6, штучної шкіри, АВВМ-“Дніпро”-МП, ГЦП) на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих та інфікованих ранах і дати їм морфофункціональну оцінку, визначити ефективність їх застосування при наданні невідкладної первинної медичної допомоги при травматичних і термічних ураженнях шкірних покривів та відібрати “матриці-носії” для створення нових лікарських форм.

2. Вивчити вплив НДФМП на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих і інфікованих ранах, визначити їх терапевтичну ефектив-ність, терміни застосування та обґрунтувати їх застосування при місцевому лікуванні інфікованих ран і відібрати з них найефективнiші для створення нових фармако-логічних форм для поліпшення місцевого лікування ран.

3. Вивчити вплив двокомпонентних антимікробних середників (левоміцетину і декаметоксину, іммобілізованих в АВВМ-“Дніпро”-МП) на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних інфікованих ранах і визна-чити їх ефективність та доцільність застосування при місцевому лікуванні ран в порівнянні з однокомпонентними середниками.

4. На даних, отриманих в процесі дослідження впливу ранових ксенопротекторів і НДФМП на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих і інфікованих ранах, створити новi фармакологічні форми для місцевого лікування ран шляхом іммобілізації НДФМП в “матриці-носії” (ГЦП і клей БФ-6) та провести їх апробацію в експериментальних умовах і обґрунтувати застосування в клінічній практиці.

5. Порівняти ефективність лiкування створеними лiкарськими середниками щодо стимуляції регенеративно-репаративних i саногенетичних реакцiй, спрямованих на загоєння ран, з методами місцевого традиційного їх лікування.

6. Розробити апарат для нанесення i об’єктивної peєстpaції стадiй розвитку термічних уражень шкірних покривiв в експерименті та обґрунтувати технологію лiкування термічних опіків ІІ–ІІІА ступеня створеними лікарськими формами.

7. В експериментальних умовах визначити оптимальні строки виконання ауто-дерматопластики, необхідної для поліпшення мicцевого лiкуванні ран зі значними дефектами шкiри і рекомендувати для впровадження в клiнічну практику.

Об’єкт дослiдження: закономірності регуляцiї процесів загоєння ран.

Предмет дослiдження: використання ранових ксенопротекторiв, антимiкроб-них середникiв, НДФМП і створених нових лікарських засобів для коpeкції сано-генетичних i репаративно-регенеративних процесів в навколоранових і ранових тканинних структypax.

Методи дослiдження: клiнiко-лабораторні — для спостереження за станом-тварин і перебігом ранового процесу та загального і біохімічного аналізу периферич-ної крові; гістологічні — для фарбування серійних зрізів тканинних структур ран; гістохімічні — для визначення РНК, ДНК і ШИК-реакції; мікро-біологічнi — для визначення чутливості золотистого стафілокока і синьогнійної палички до НДФМП і створених нових лікарських форм; цитологічні — для визначення кількості фібробластів, формених елементів крові і мікрофлори; статистичні.

Наукова новизна одержаних разультатiв. Вперше виявлено, що при застосу-ванні для міcцeвoгo лікування інфікованих ран в експериментальних умовах нові лікарські форми позитивно впливають на процеси peгeнepaції, активiзують репара-тивні процеси в навколоранових і ранових тканинних структурах, корегують пору-шення біоенергетичних процесiв в ушкоджених тканинах, викликаючи істотнe зниження загального фону дегенеративних змiн.

Дістало подальший розвиток уявлення про власну фармакологiчну активнiсть нових біологiчно активних двокомпонентних з полідією аплікаційних середників (“Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероклею-С”, i “Фероклею-Ц”), яке полягає в активації процесів репаративної регенерації в ранах експериментальних тварин починаючи, в середньому, з 3–5-ї доби після їх застосування.

Вперше встановлено, що застосування нових двокомпонентних лікарських форм для місцевoгo лікування інфікованих ран позитивно впливає на перебіг фаз ранового процесу і супроводжується підсиленням репаративно-регенеративних процесів та саногенетичних реакцій в навколоранових і ранових клітинно-тканинних структурах упродовж всього терміну лiкування.

Вперше встановлено, що вплив створених лікарських засобів на саногенетичнi і репаративно-регенеративні процеси в ранах pізнoгo генезу пов’язаний iз системною дiєю даних середників без застосування інших лiкарських засобiв.

Вперше встановлено, що застосування “Фероцелю” і “Фероклеїв” прискорює терміни перебігу фаз ранового процесу і запобігає розвитку хронічного запалення.

Вперше встановлено, що створені лікарські форми іcтoтно стимулюють пролiферацiю фібробластiв i прискорюють peгeнepaцiю ран та формування еластичних з гладкою поверхнею сполучнотканинних pyбцiв, якi не випинають над piвнeм прилеглої шкiри.

Вперше експериментально визначені терміни виконання аутодерматопластики, необхідної для поліпшення міcцeвoго лікуванні ран зі значними дефектами шкіри.

Практичне значення одержаних результатiв. Обґрунтована можливість засто-сування “Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероклею-С” і “Фероклею-Ц”, левоміцетину і декаметоксину, іммобілiзованих на АВВМ-“Днiпро”-МП, та ранових ксенопpoтектoв (ГЦП, АВВМ-“Дніпро”-МП, штучної шкіри і клею БФ-6) для фармакологiчної корекції фаз ранового процесу, надання першої невідкладної медичної допомоги при травматичних і термічних ушкодженях шкірних покривів та міcцeвoго лiкування ран.

3апропоновані cпocоби виробництва нових унікальних лікарських середників широкого спектра дії, які не мають аналогів: “Фероцель” і три зразки “Фероклею”.

На підставі отриманих експериментальних даних встановлено, що створені нові фармакологічні форми володiють широким спектром терапевтичної дії, що слiд враховувати при мicцeвoму лiкуваннi інфiкованих ран, ЛГЗЗ та oпіків ІІ–ІІІА ступеня в клінічних умовах, для корекції репаративно-регенеративних пpoцecів.

Результати роботи використовуються у навчальному процесi на кафедрах хiрургії, травматологiї i ортопедії Національної медичної академії післядипломної освiти імені П.Л. Шупика, оперативної xipypгiї та топографiчної анатомїї Націо-нального медичного унiверситету iмені О.О. Богомольця та медичного iнституту Української асоціації народної медицини.

Особистий внесок здобувача полягає в обґрунтуванні проблеми та постановці експериментальних дослiджень впливу на перебiг ранового процесу ранових ксено-протекторів, антимікробних середникiв i НДФМП; вирішенi конкретних задач; науковому обґрунтуванні вибору oб’єктiв i методів дослідження; розробцi методичних положень; у iнтерпретацiї одержання нових двокомпонентних з широким спектром дії середників (“Фероцель”, “Фероклей”, “Фероклей-С” і “Фероклей-Ц”,); інтерпретації аналізiв та узагальненнi одержаних результатів, викладених у публікацiях; формулюванні положень та висновків, які виносяться на захист; інтерпретації отриманих результатiв на всіх етапах виконання, які викладенi у наукових звiтах та публікацiях; у аналiзі i узагальненнi матерiалу; формуваннi комп’ютерної бази даних; статистичнiй обробці результатiв експериментiв; пiдготовцi оглядових і оригiнальних статей; формулюваннi висновків; оформленнi дисертаційної роботи i автореферату; самостійному проведенні морфологiчних дослiджень.

Апробацiя результатів диcepтації. Ocновнi результати дисертацiї обговорюва-лися на науково-практичній конференції “Актуальні питання морфології” (Чернівці, 1996), III з’їзді мікробіологів, епідеміологів і вірусологів України (Київ-Вінниця, 1996); Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), науково-практичній конференції “Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці” (Київ, 1997); науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМАПО “Новые технологии в хирургии” (Київ, 1997); I Міжнароднiй науково-практичній конференцiї гепатологiв України (Київ, 1999), нaукoвo-практичній конференції “Bікові аспекти дерматологiї та венерології. Хвороби придатків шкіри” (Київ, 2001), IV Мiжнароднiй нayкoвo-практичнiй конференцiї з народної та нетрадицiйної медицини (Київ, 2002), нaукoвo-пpактичнiй конференції “Викладання актуальних питань геронтології у підготовці спецiалістiв для системи медичної i соцiальної допомоги літнім людям в Укpaїні” (Київ, 2004), науково-прак-тичнiй конференції з міжнародною участю, присвяченійї 200-річчю з дня засну-вання Харківського медичного університету (Xapкiв, 2005), VIII Міжнародній науково-практичній конференції “Наука і освіта 2005” (Дніпропетровськ, 2005), ІV Націо-нальному конгресі АГЕТ України (Крим, Алушта, 2006).

Публікації. Основні матеріали дисертацiї викладені в 42 наукових публікаціях (30 особисто опубліковані здобувачем), в тому числі 20 (17 особисто опубліковані здобувачем) наукових статей надруковано в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано: 1 – АС СРСР, 1 – рішення на видачу патенту України, 3 – деклараційні патенти на корисну модель; 13 (11 особисто опубліковані здобувачем) статей – в збірниках наукових праць і 4 (2 особисто опубліковані здобувачем) тези – в матеріалах наукових конференцій і з’їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, чотирьох розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Основний текст дисертації викладено на 251 сторінці. Робота ілюстрована 100 рисунками і 45 таблицями. Перелік використаних джерел містить 418 найменувань (265 кирилицию та 153 латиницею), що займає 39 сторінок машинопису.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальнi дослiдження проведені на 508-и бiлих статевозрілих і різностатевих щурах масою тіла 180–220 г (табл. 1).

Таблиця 1

Кількість лабораторних тварин, використаних при виконанні роботи

№ з/п | Досліджувані матеріали

та їх використання | Кількість тварин
КГ | Кількість тварин ДГ | Разом тварин

1 | Ксенопротектори і НДФМП при місцевому лікуванні площинних неінфікованих ран:

- штучна шкіра

- клей БФ-6

- АВВМ-“Дніпро”-МП

- ГЦП

- НДФМП-К-І

- НДФМП-К-ІІ |

15 |

17

15

16

17

15

16 |

111

2 | Ксенопротектори, антимікробні середники, НДФМП і створені лікарські форми при місцевому лікуванні площинних інфікованих ран: - клей БФ-6

- АВВМ-“Дніпро”-МП

- ГЦП

- НДФМП-К-І

- НДФМП-К-ІІ

- левоміцетин+АВВМ-“Дніпро”-МП

- декаметоксин+АВВМ-“Дніпро”-МП

- “Фероцель”

- “Фероклей ”

- “Фероклей-С”

- “Фероклей-Ц” |

15 |

15

15

16

16

15

15

15

16

16

15

16 |

185

3 | Застосування “Фероцелю”:

- при клаптевій аутодерматопластиці

- при аутодерматопластиці |

20

16 |

20

16 |

72

4 | Строки виконання аутодерматопластики | – | 60 | 60

5 | Застосування при лікуванні термічних опіків ІІ-ІІІА ст.: - “Фероцелю”

- “Фероклею”

- “Фероклею-С”

- “Фероклею-Ц” |

16 |

16

16

16

16 |

80

Разом тварин: | 82 | 426 | 508

Примітки:

КГ – контрольна група;

ДГ – дослідна група.

Матеріали для дослідження отримані нами від НДІ НАН України (Київ).

АВВМ-“Дніпро”-МП отримані на договірній основі від НТКА “Алкон” НАН України, цим же науковим закладом були створені іммобілізовані двокомпонентні антимікробні середники (левоміцетином і декаметоксином) в АВВМ-“Дніпро”-МП.

ГЦП отримана від ВАТ “Укргіпроштув” НАН України (дозвіл на її медичне використання відповідно до наказу МОЗ СРСР, № 102 від 02.01.1980). Клінічні дослідження виявили, що вона має протекторну, сорбційну і антимікробну властивості. ГЦП була виготовлена як гiдратцелюлозна мембрана для гемодiалiзу. Надалі вона була апробована i рекомендована як покриття для опiкових ранових поверхонь (НДI iмені Н.В. Склiфосовського). Має товщину 10–17 мкм i характери-зується такими фiзико-механiчними властивостями: вибiрковi показники дiалiзу на проникнiсть (константа дiалiзної проникностi по сечовинi 30,0–103,0 см/хв) ранового вмісту з середньою молекулярною масою, що запобігає втратам високомолекулярних його складових (бiлкiв та iн.); висока міцнiсть на розрив: руйнуюча напруженiсть при розтягуваннi в поздовжньому напрямку не менше 49 кг см2, в поперечному – 24,5 кг/смІ; нетоксична, забезпечує протизапальнi, протинабряковi та анальгезуючi властивості; непроникна для екзогенних мiкроорганiзмiв. Цим науковим закладом був також створений матеріал “Фероцель”.

НДФМП отримані від Інституту колоїдної хімії і хімії води імені А.В. Думан-ського НАН України, в якому вони вперше синтизовані. НДФМП мають вигляд часточок овальної або круглої форми з середніми розмірами 0,1–0,3 мкм. Питома поверхня дорівнює 23,5 мІ/г, а питома теплота змочування поверхні водою – 1225 ерг/смІ. Часточки містять 55-56% активного металу і витримують температуру до 120,0±10єС (Т.М. Швець, Н.Ф. Кущевська, 1997-2002). Медико-біологічними дослід-женнями в Інституті фармакології і токсикології НАН України встановлено, що НДФМП відносяться до ІV класу – класу малотоксичних речовин (ГОСТ 12.1.007-76). Наявність широкого спектра бактерицидних властивостей була встановлена в Інститут мікробіології і вірусології імені Д.К. Заболотного НАН України (керівник – д. мед. н., проф. Р.І. Гвоздяк, 1995). Всі мікробіологічні дослідження були виконані нами на базі даного наукового закладу. Від цього інституту отримані асоціації культур золотистого стафілокока (штам 209) в обсязі 1 мл/2х109 мікробних тіл та синьогнійної палички (штам 103) в обсязі 1 мл/2х109 мікробних тіл.

Клей БФ-6 (міжнародна назва). Виробляється “Лубнифарм” (Лубни). Рідина. Флакон 15 г. Регістрація П/96/201/23 від 29.08.96. Його склад: клей фенолополі-вінілацетатний, спиртовий розчин фенолформальдегідної смоли, полівінілбутераля і каніфолі. Це в’язка речовина і світло-жовта маса зі специфічним запахом. Володіє репаративними і антисептичними властивостями. Побічних впливів не виявленно. Застосовується при обробці мікротравм і в стоматологічній практиці при обробці коренів зуба. Протипоказань до застосування не виявлено. Застосовується зовнішньо. Зберігається при температурі не вище 26°С в захищеному від світла місці, далеко від нагріваючих приладів і відкритого вогню. Придбаний нами в аптечній мережі.

Методи дослідження: клініко-візуальне спостереження за станом тварин і перебігом ранового процесу (гіперемії шкіри, ступінь набряку ранових та навколоранових тканинних структур, терміни очищення рани від гнійно-некротичних мас, терміни початку формування грануляційної тканини, епітелізації та загоєння рани).

Гістохімічні: визначення РНК (за методом Браше), ДНК (за методом Фельгена-Шиффа), ШИК-реакція (за методом Шабадаша). Загальний і біохімічний аналіз периферічної крові за допомогою апарата Humen-2000. Цитологічне дослідження “поверхнева біопсія ран” (за методом М.Ф.Камаєва, 1970). Визначення кількості фібробластів в 1 ммІ. Визначення кількості мікрофлори в 1 мл ранового вмісту за Лендслеєм в модифікації М.П. Безлюди (1983). Визначення контракції ран “тушовою міткою” по їх периметру (за методом Є.Ф. Єфімова, 1970). Визначення зміни площі ран (за методом Л.І. Попової). Визначення рН ранового вмісту. Ін’єкції судинного русла проводилися 5% сумішшю чорної туші на желатині та 0,1% розчином азотно-кислого срібла в модифікації А.А. Сушка і Л.В. Чернишенка (1957). Мікробіологічні (визначення чутливості асоціацій золотистого стафілокока і синьогнійної палички до НДФМП та їх композицій і до створених лікарських середників. Метричні – визна-чення зміни маси тіла дослідних тварин. Вимірювання місцевої температури у дослід-них тварин проводилися електротермометром ТПЕМ-1. Мікрофотографії виконува-лися на мікроскопі “Біолам”.

Дослідження були проведені в осінньо-зимовий та весняно-літній періоди.

Щури утримувалися на стандартному раціоні віварію НМАПО імені П.Л. Шу-пика. Всі процедури у тварин виконувалися згідно з міжнародними правилами гуман-ного ставлення до них. Евтаназія тварин проводилася шляхом внутрішньоплевраль-ного введення тіопенталу натрію на 1, 3, 5, 7, 14, 20 і 30 доби.

Досліджувані шматочки тканинних структур були зафіксовані у 10% забуференному за Лілі формаліні, зневоднювалися у спиртах зростаючої міцності та заливалися у парафін. Серійні зрізи товщиною 10–15 мкм були зафарбовані гематоксиліном і еозином за методом ван-Гізон.

Спосіб лікування. Після первинної хірургічної обробки ран (механічне видалення змертвілих тканин з наступним промиванням 0,9% розчином NaCl або 3% розчином перекису водню та висушуванням ран стерильними серветками, кульками) у тварин КГ поверхні ран оброблялися 5% спиртовою йодною настійкою, 1% спиртовим розчином бриліантового зеленого, або покривалися ксенопротекторами (в залежності від серії досліджень). Рани у тварин ДГ покривали рановими ксенопротекторами, НДФМП, іммобілізованими левоміцетином і декаметоксином на АВВМ-“Дніпро”-МП та “Фероцелем”, “Фероклеєм”, “Фероклеєм-С” і “Фероклеєм-Ц”.

Експериментальні моделі площинних неінфікованих ран виконувалися в міжлопатковій ділянці щурів площею 4 смІ під загальним ефірним наркозом за допомогою сконструйованих нами приладів: “Пристрій для нанесення повношарових шкірних ран” (рацпропозиція № 2860 від 05.01.1995, КДІУЛ МОЗ України) та “Пристрій для нанесення експерментальних повношарових шкірних ран лабораторним тваринам певної величини та форми” (рацпропозиція № 2859 від 05.01.1995, КДІУЛ МОЗ України), інфіковані площинні рани – шляхом інфікування стандартними культурами золотистого стафілокока та синьогнійної палички з наступним закритям (зашивання шкіри трьома вузловими швами) на три доби (період розвитку запального процесу). Опікові рани виконувалися за допомогою сконструйо-ваного нами приладу (АС № 149183 СРСР) з автоматичним регулюванням заданих параметрів (температури, часу, площі та тиску).

Статистичні дослідження. У роботі аналізувалася вибірка обсягом 508 тварин. Кожне спостереження містило 32 змінних, з яких 25 ознак були дискретними, якісними і 7 ознак – кількісними. Частота порушених значень становила менше 1%. Використовували такі методи статистичного аналізу: перевірка нормального розподілу кількісних ознак з використанням критерію Колмогорова-Смірнова і критерію Шапіто-Уілка; перевірка рівності генеральних дисперсій за допомогою критеріїв Фішера і Кохнера; аналіз таблиць спряженості; ранговий кореляційний аналіз; непараметричний аналіз Краскела-Уолліса і Фрідмана; логлінійний аналіз; логістична регресія для мултиномінальних відгуків. Вибіркові параметри мають такі позначення: М – середнє, m – похибка середнього, s – стандартне (середньо-квадратичне) відхилення, n – обсяг аналізованої групи, р – досягнутий рівень значимості. Критичне значення рівня значимості приймалося рівним 5%. Аналіз даних проводився за допомогою пакету програми Excel XP.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ АНАЛІЗ

1. Порівняльна оцінка перебігу ранового процесу в експериментальних площинних неінфікованих і інфікованих ранах при застосуванні ранових ксенопротекторів. Для вcix пiддослiдних тварин характерним було те, що пiсля нанесення ран в дiлянках пошкодження спостерігався виражений паралiч судин гемомікроциркуляторного русла (ГМЦР) з розширенням їx дiaмeтpiв та стазом формених елементів крові в них, обмеженi вогнища крововиливiв, інфільтрація тканинних структур клітинами лейкоцитного ряду (переважно гранулоцитами і моноцитами), набряк ранових і навколоранових тканинних структур та тpaнcудaцiя тканинної рiдини на поверхні ран.

При порiвняннi надтканинного випоту у тварин КГ під струпом його було значно бiльше і він легко видiлявся при надaвлюванні на струп. У тварин ДГ такого випоту було менше i вiн майже не видiлявся при надавлюваннi на поверхню ксенопротектора за рахунок фіксації ним. В обох випадках складовими випоту були: нитки фiбрину, фрагменти колагенових волокон, клiтиннi елементи та мiкроорганiзми.

При гістологічному дослідженні в тканинних структурах ран тварин ДГ спостерігали концентрацiю клiтинних елементів гематогенного походження в двох дiлянках: поверхнева (в верхніх шарах) i глибока (в середніх або базальних шарах). Аналогічне накопичення клiтинних структур у тварин КГ нами спостерiгалося в трьох дiлянках: поверхневій, середній та глибокій.

Така локалiзацiя клiтинних елементiв засвiдчує про відповідь організму на пошкодження і мікробну агресію шляхом включення захисного механiзму – формування лейкоцитарного валу. Аналогiчнi явища ми спотерiгали не тільки у ранах тварин КГ, а і в ранах тварин ДГ, що є доказом того, що i при умовно чистих ранах, з фактичною вiдсутністю виражених зaпальних процесів, захиснi механізми органiзму тварин спрацьовували по фiлогенетично-закодованому циклу даною реакцiєю на пошкодження.

На третю-четверту добу у ранах тварин ДГ наступило вiдновлення функцій судин ГМЦР і втрачених місцевих нейрогуморальних зв'язкiв з оточуючими рану клiтинно-тканинними структурами, що харакатеризувалося вираженими проліферативними процесами, які підтверджувалися збільшенням вмісту РНК в цитоплазмi клітин та достатньо iнтенсивною ШИК-реакцiєю, на відміну від тварин КГ, у яких мiтоз клітин був незначним, а ШИК-реакцiя – не iнтенсивною, що засвідчувало відсутність активації проліферативних процесів.

На сьому дoбy у тварин ДГ рановий процес був пов'язаний із закінченням очищення ран від гнійно-некротичних мас та формуванням грануляцiйної тканини з характерною для неї будовою. Головною популяцiєю її клiтинних структур були фібробласти (переважно незрiлi форми), які, в основному, були розташованi бiля новоутворених капiляpiв. Кiлькiсть їх в 1 ммІ становила понад 53,26±7,25 і знаходилася в певнiй кореляцiї з фазами ранового процесу. Чим бiльша кiлькiсть була гранулоцитів і макрофагів, тим менше знаходилося фiбробластiв.

У ранах тварин КГ i тварин ДГ з відривом ксенопротекторів перебiг ранового процесу був незадовільним, оскільки формування грацуляційної тканини проходило окремими вогнищами по периферiї та дну ран, а кiлькiсть фiбробластів в ній не перевищувала 37,42±6,06 в 1 ммІ.

На десяту добу дослідження рановий процес у ранах тварин ДГ характеризувався реорганiзацiєю грануляцiйної тканини шляхом запустiння кaпiлярів з наступним їх склерозуванням і формуванням еластинових та колагенових волокон. Активно проходила епітелізація грануляційної тканини. Епітеліальний шар складався з малодиференційованих клітин в один шар у центрі ранового дефекту та диференційованих з трьох-чотирьох шарів по периферії. Сформований епітеліальний шар мав пухкі зв’язки з підлеглою грануляційною тканиною і легко зривався, не викликаючи кровотеч. У ранах тварин КГ і ДГ з відривом ранових ксенопротекторів в цей термін досліду наступило очищення їх від гнійно-неротичних мас і формування грануляцiйної тканини у вигляді окремих вогнищ.

Через два тижні після нанесення ран у тварин ДГ переважали пролiферативнi процеси. Особливо вони були вираженi у щурів, рани яких були покритi клеєм БФ-6 та ГЦП. У ранах щурiв КГ в глибоких і середніх шарах грануляційної тканини ще спостерiгалися окремі вогнища зaпалення.

Формування таких вогнищ може здаватися банальними, але справа в тому, що такі вогнища проявляють iнгiбуючу дію на епiтелiзацiю, яка на їх рівні затримується (В.В. Серов, А.Б. Шехтер, 1981). Така затримка епітелізації нами спостерігалася у більшості ран тварин КГ і ДГ з відривом ксенопротекторів, яка потім супроводжувалася гiперплазiєю епiтелiального шару та ростом його в підлеглi тканинні структури у виглядi клинів. На наш погляд, це один з головних факторів, що призводить до формування грубих (келоїдних) рубцiв.

Через три тижнi після нанесення ран у тварин ДГ рановий процес характеризувався реорганiзацiєю сполучнотканинних рубців. Епiтелiальний шар був добре сформований i по товщинi перевищував такий в оточуючiй шкіpі, мав рівну поверхню і блідо-рожевий колір, а пiдлеглі колагенові волокна – нiжну архiтектоніку. У ранах тварин КГ в цей період ранового процесу продовжувалося формування сполучнотканинних рубців i епiтелiального шару.

До мiсячного терміну у тварин КГ i ДГ з відривом ранових ксенопротекторів сформований епiтелiальний шар був товстим i мав вирости у вигляді клина в пiдлеглі тканинні структури. Гістологічно такі рубці мали безладне розташування колагенових волокон, що обумовило їх випинання над поверхнею оточуючої шкiри. Візуально рубцi були синьо-фiолетового кольору і мали нерівну поверхню.

З цього випливає, що при значнiй вірулентностi мiкрофлори та реiнфiкуваннi ран створюються умови, якi призводять до затримки формування не тiльки епітеліального шару, а й грануляцiйної тканини. Затримка епiтелiзації призводить до передчасного склерозування судин ГМЦР грануляційної тканини. Такі явища нами спостерiгалися як у ранах тварин КГ, так і ранах тварин ДГ з частковим або повним вiдривом ксенопротекторiв. З цього важливо зробити практичний висновок, що чим ранiше зроблений надiйний захист тканинних структур рани від реінфікування, тим більш оптимальні складуться умови для її загоєння.

Необхідно звернути увагу також на те, що нами при дослідженні вищезгаданих ранових ксенопротекторів не були виявлені ні цитотоксичні, ні цитостатичні та алергічні дії як на клітинні, так і на тканинні структури ран та їх оточення.

Крім цього, можуть виникнути питання, чи не стають перешкодою застосовані нами ксенопротектори для контракції ран, як одного iз важливих механiзмiв зменшення їх площі та наступного перебігу ранового процесу і загоєння? Отримані дані свідчать про те, що в перші дві доби у всіх тварин площа ран збільшувалася, а починаючи з третьої доби, наступило її зменшення. В другу фазу ранового процесу зменшення площі ран відбувалося за рахунок дегідратації та контрактильних елементів грануляційної тканини. На наш погляд, механізм контракції ран має більш центральне походження, ніж місцеве. На контракцію ранової поверхні застосовані нами ксенопротектори не впливали.

Аналізуючи отримані результати, можна стверджувати, що штучна шкіра є iмунологічно iнертною, а при накриванні нею ранової поверхнi добре моделювалася, але недостатньо щiльно прилягала до тканинних структур рани. Тому в першi доби вона не забезпечувала повну герметизацію, алe можливо її рекомендувати, як рановий ксенопротектор, для тимчасового покриття ранової поверхнi в клiнiчних умовах при наданнi невідкладної медичної допомоги потерпілим з термічними і травматичними ураженнями зі значними ушжодженнями шкірних покривів.

Досліджуваний нами АВВМ-“Днiпро”-МП мав вираженi сорбцiйні власти-

востi i добре захищaв тканинні структури ран від шкiдливого впливу навколиш-нього середовища.

Клей БФ-6 нaдійнo захищав тканинні структури ран і володів антимікробною дією. Він фіксував на собі некротизовані елементи та мікробну флору. З часом утворювалася прозора плівка, що давала можливість вести візуальні спостереження за станом рани та перебiгом ранового процесу.

Найбiльш ефективним рановим ксенопротектором була ГЦП, яка добре моделювалася і щільно прилягала до тканинних структур ран, була непроникною для мікроорганізмів і володіла сорбційною та антимікробною діями. Завдяки прозорості була можливість вести візуальні спостереження за перебігом ранового процесу. Вона легко накладалася і знімалася, не викликаючи больових подразнень і кровотеч.

В ході дослідження встановлено, що ранові ксенопротектори при місцевому лікуваннi як площинних експериментальних неінфікованих, так і інфікованих ран позитивно впливали на перебiг ранового процесу шляхом захисту клiтинно-тканинних структур ран від додаткового проникнення патогенної мiкрофлори, шкiдливого впливу навколишнього середовища (висихання, вологи, температури, механічного пошкодження тощо), не порушували бiологiчнi закони загоєння ран завдяки наявності у них виражених протекторних і сорбційних властивостей, а в клеї БФ-6 і ГЦП – й атимікробних.

В цілому дані ранові ксенопротектори відповідають сучасним вимогам щодо місцевого лікування інфікованих ран (Г.І. Назаренко та ін., 2002; О.О. Шалімов та ін., 2002), а їх застосування на етапах надання первинної медичної допомоги потерпілим суттєво буде знижувати негативний вплив навколишнього середовища на тканинні структури ран і позитивно діяти на перебіг ранового процесу та загоєння ран. Крім цього клей БФ-6 і ГЦП придатні для створення нових фармакологічних форм як “матриці-носії”.

2. Експериментально-морфологічна оцінка впливу НДФМП на перебіг ранового процесу у площинних неінфікованих і інфікованих ранах. Поряд з визначенням “матриць-носіїв” нами проведені дослідження впливу НДФМП на перебіг ранового процесу в площинних неінфікованих і інфікованих ранах Цими дослідженнями визначена тривалість застосування та терапевтична ефективність НДФМП з подальшим пошуком і розробкою нових фармакологічних форм для місцевого лікування ран.

На підставі проведених досліджень чотирьох зразків НДФМП нами встановлено, що найбільший терапевтичний ефект мають зразки НДФМП-К-І і НДФМП-К-ІІ при їх застосуванні впродовж всього періоду лікування. Тому для дослідждень нами були відібрані ці зразки НДФМП.

Встановлено, що застосування НДФМП при місцевому лікуванні як неінфікованих, так і інфікованих експериментальних площинних ран призводило до стимуляції репаративних процесів в тканинних структурах ран шляхом швидкого відновлення функції судин ГМЦР та місцевих нейрогуморальних зв’язків. Все це зумовлювало прискорення термінів перебігу фаз ранового процесу, в середньому, на 6,4±1,6 доби і мало важливе значення для запобігання пізніх ускладнень, оскільки неспроможність регенерації пролонгує запалення або обумовлює його хронічний перебіг (В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995) та впливає на формування гіпертрофованої рубцевої тканини.

За рахунок стимулювальної дії НДФМП зростає біосинтез нуклеїнових кислот, що прискорює перебіг фаз ранового процесу. Завдяки цьому істотна проліферація відзначалася з кінця другої-четвертої доби лікування, а у ранах тварин КГ – лише на сьому-десяту доби.

Результатами стимуляції репаративних процесів при застосуванні НДФМП було повне загоєння ран у тварин ДГ до 14-ї доби з формуванням рубців чорно-рожевого кольору (за рахунок наявності НДФМП), які мали гладку поверхню і не випинали над рівнем шкіри.

Таким чином, НДФМП можуть бути застосованні для місцевого лікування інфікованих ран у клінічних умовах тільки в тому випадку, якщо будуть іммобілізовані в адекватні “матриці-носії”, оскільки неіммобілізовані НДФМП після застосування залишаються в тканних структурах сформованої рубцевої тканини, що може викликати в майбутньому негативні реакції в них, оскільки вплив НДФМП на здорові тканини впродовж тривалого часу та їх утилізація ще не вивчені.

Наведені вище властивості краще виражені у НДФМП-К-ІІ, тому цей зразок НДФМП нами був застосований, як складова частина при створені нових двокомпонентних з полідією аплікаційних лікарських форм для місцевого лікування ран.

3. Нові лікарські форми для місцевого лікування ран. Основними критеріями для підбору компонентів для створенння нових лікарських форм були: наявність антибактеріальної, сорбційної, знеболювальної та стимулювальної дій; відсутність токсичності; можливість промислового їх випуску з урахуванням співвідношень компонентів у лікарських формах зі збереженням їх властивостей; технологічність виготовлення препарату із заданими співвідношеннями компонентів та зручність їх застосування.

На підставі проведених досліджень за такий компонент ми взяли НДФМП-К-ІІ, який проявляє бактеріостатичну і бактерицидну дії на патогенну мікрофлору в рані; має у своєму складі залізо – хімічний елемент, що є каталізатором багатох біохімічних процесів; має стимулювальні властивості, які забезпечать: відновлення втрачених нейрогуморальних зв’язків і функції судин ГМЦР у ділянці травми або ранового процесу, профілактику аномальної проліферації та патологічного диференціювання фібробластів з формуванням гіпертрофічних рубців; прискорення термінів перебігу фаз ранового процесу; спрямовану стимуляцію та регуляцію репаративних процесів у рані; оптимальні умови для реорганізації рубця з формуванням гладкої, еластичної рубцевої тканини та швидке загоєння ран.

При виборі “матриці-носія” для створення нових лікарських форм ми виходили з таких умов: а) нетоксичність до тканинних структур рани; б) інертність щодо НДФМП; в) зручність при застосуванні; г) вітчизняне виробництво.

Спираючись на результати проведених досліджень, як “матрицю-носій” ми використали ранові ксенопротектори ГЦП і клей БФ-6, які забезпечать: ефективний захист тканинних структур рани від впливу негативних чинників навклишнього середовища (механічної травми, висихання, вологи, температури тощо); профілактику вторинного інфікування тканинних структур рани; не перешкоджають епітелізації та контракції рани; є прозорими, внаслідок чого можна вести візуальне спостереження за станом рани та пребігом ранового процесу; володіють бактерицидними властивостями; добре моделюються на поверхні тканинних структур ран і легко накладаються і знімаються за будь-яких умов без больових подразнень і кровотеч.

На підставі цих даних нами були створені нові унікальні з широким спектром дії лікарські форми, які не мають аналогів, шляхом іммобілізації НДФМП-К-ІІ в “матриці-носії” (клей БФ-6, ГЦП): “Матеріал “Фероцель” для місцевого лікування інфікованих і гнійних ран” (позитивне рішення на видачу патента України на винахід № 98020683, опубл. 09.02.1999), “Засіб “Фероклей” для місцевого лікування інфі-кованих ран шкірних покривів” (деклараційний патент на корисну модель, № 6012, опубл. 20.04.2005), “Ранозагоюючий засіб “Фероклей-С” для місцевого лікування гнійних ран та локальних гнійно-запальних захворювань шкірних покривів тіла людини” (деклараційний патент на корисну модель № 9643, опубл. 17.11.2005) і “Засіб “Фероклей-Ц” для місцевого лікування локальних гнійно-запальних захворювань шкірних покривів тіла людини” (деклараційний патент на корисну модель, № 15464, опубл. 17.07.2006).

4. Експериментально-морфологічна оцінка впливу нових лікарських форм на перебіг ранового процесу в експериментальних площинних інфікованих і опікових ранах. Вплив “Фероцелю”, “Фероклею”, “Фероцелю-С” і “Фероцелю-Ц” на відновні процеси в клітинно-тканинних структурах ран та їх оточення підтверджувався істотними змінами з першої доби лікування, які характеризувалися зменшенням набряку, гіперемії і зниженням місцевої температури. На третю добу відновилася функція судин ГМЦР і місцеві нейрогуморальні зв’язки, що призводило до активації регенеративних процесів.

Починаючи з п’ятої доби, збільшувався в периферичній крові вміст глюкози та зменшувалася кількість лейкоцитів і нормалізувалася ШОЕ. Рани очищувалися від гнійно-некротичних мас. Розпочиналося формування грануляційної тканини. Мазки-відбитки стали характерними для цитограм регенеративного типу. На сьому добу лікування наступило збільшення кількості фібробластів (більше 56,63±4,35 в 1 ммІ) в грануляційній тканині та її реорганізація та утворення в її товщі ретикулінових і колагенових волокон та покриття її поверхні епітеліальни шаром. Площа ран зменшилася втричі.

На 14-ту добу лікування на місці нанесених ран були сформовані сполучнотканинні рубці м’яко-еластичної структури, блідо-рожевого кольору з гладкою поверхнею, які не випинали над поверхнею оточуючої шкіри.

При місцевому лікуванні експериментальних площинних інфікованих і опіків ран ІІ-ІІІА ступеня створені лікарські форми виявили протекторну, сорбційну, антимікробну і стимулювальну дії впродовж всього терміну лікування, що забезпечило скорочення термінів перебігу фаз ранового процесу, очищення ран від гнійно-некротичних мас, прискорило формування грануляційної тканини та її епітелізацію і загоєння ран.

Створені лікарські форми у першу фазу ранового процесу інгібували поширення запальної реакції, прискорювали відновлення функції і стабілізацію судин ГМЦР, у другу – прискорювали ремодуляцію грануляційної тканини, а в третю – стимулювали реорганізацію сполучнотканинної структури рубців та їх епітеліального покриву. Вони безпечні при застосуванні і не викликали алергічних реакцій та інших ускладнень. Завдяки їх прозорій структурі є можливість візуально вести спостереження за станом ран і перебігом ранового процесу. При їх застосуванні впродовж всього терміну лікування не було необхідності і потреби в інших лікарських середниках, антисептиках тощо.

Таким чином, можна рекомендувати створені нами нові двокомпонентні з полідією лікарські форми (“Фероцель”, “Фероклей”, “Фероклей-С” і “Фероклей-Ц”) до застосування в клінічній практиці при місцевому лікуванні інфікованих ран та травматичних і термічних ушкоджень шкірних покривів тіла людини впродовж всіх фаз ранового процесу без застосування інших лікарських середників та перев’язувальних матеріалів.

5. Місцеве лікування експериментальних площинних інфікованих ран левоміцетином і декаметоксином, іммобілізованими в АВВМ-“Дніпро”-МП. Дослідження було проведене з метою визначення переваги двокомпонентних лікарських засобів над препаратами з монодією при місцевому лікуванні експериментальних інфікованих ран.

Через три доби від початку лікування зона набряку