МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Кондратюк Роман Борисович

УДК 616.33-006.04-018.2-091.8

Морфологічні особливості строми

основних гістологічних форм раку шлунка

на різних етапах їх прогресії

14.03.02 – патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі патологічної анатомії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Василенко Інна Василівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Садчиков Віктор Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії;

- доктор медичних наук, професор Загорулько Олександр Кімович, Кримський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет
МОЗ України, кафедра патологічної анатомії.

Захист дисертації відбудеться “13” червня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвского МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, Україна, АР Крим, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “11” травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради Г.О. Мороз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Захворюваність на злоякісні новоутворення і смертність від них ростуть, результати лікування не задовольняють клінічних онкологів. Що стосується раку шлунка, він посідає друге місце в структурі онкологічної смертності (10,4%), поступаючись лише раку легень (Л.М. Кравець, В.Т. Івашкін, І.А. Казанцева та ін., 2003, P.M. Parkіn, 2001). У той же час прогресія пухлин (із такими її проявами як інвазія й метастазування) не вичерпується особливостями тільки пухлинних клітин, але в значній мірі може пояснюватися з позицій взаємодії її паренхіми й строми (L. Sun, 2004, T. Kubota, H. Fujіwara et al., 2004, H. Kataoka, H. Tanaka et al., 2003). У літературі останніх років широко обговорюються питання впливу строми на різні особливості паренхіми за допомогою розчинних факторів, цитокінів, факторів росту, ферментів, прямого контакту. Також безсумнівна роль продуктів синтезу стромальних клітин у визначенні біологічної поведінки пухлини (B. Davіdson, R. Reіch, et al., 2002, H. Kataoka, H. Tanaka, K. Nagaіke et al., 2003, A.P. Sobral, S.V. Loducca, F.D. Nunes, et al., 2004, R. Aіhara, E. Mochіkі, Y. Kamіyama, et al., 2006). Значно менше освітлений зворотний вплив; відомо, що пухлинні клітини здатні продукувати фактори росту фібробластів (кислий - aFGF і основний - bFGF) (L. Dіrіx, P. Vermeulen, G. Hubens et al., 1996, S. La Rosa, A.M. Chіaravallі, C. Capella et al., 1997), судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF) (Y. Yonemura, S. Fushіda et al., 2001). Зазначено також вплив кількості строми на шляхи метастазування пухлини (T. Іmada, Y. Rіno, 1999). Однак немає прямих вказівок на те, які ж особливості паренхіми можуть впливати на строматогенез у пухлині, а кількість строми й окремі її характеристики (особливості екстрацелюлярного матриксу, клітинний склад, а також клітинна інфільтрація) – на інвазивний потенціал. Вивчення таких залежностей становить теоретичний інтерес, виявляючи закономірності десмопластичної реакції в пухлинах, і має велике практичне значення, тому що основні методи морфологічного дослідження, у т.ч. рутинні, дозволять дослідникові визначити ті характеристики строми, які можуть впливати на вибір схем післяопераційної терапії. Знання особливості прямих і зворотних впливів паренхіми й строми надасть можливість прогнозувати біологічну поведінку пухлини без застосування дорогих і часом недоступних методів, й вибирати метод її лікування. Тому вивчення паренхіматозно-стромальних взаємовідносин залишається вкрай доцільним. Усе це в цілому визначає актуальність теми дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії на тему: "Морфологічні особливості основних гістологічних форм раку шлунка на різних етапах їх виникнення й прогресії", № державної реєстрації 0103U007878, шифр – УН 04.01.20.

Мета дослідження – виявити закономірності паренхіматозно-стромальних взаємовідносин в основних гістологічних типах раку шлунка на різних етапах прогресії й визначити їх діагностичне й прогностичне значення.

Задачі дослідження:

1. Вивчити кількість і структурні особливості строми раку шлунка кишкового, дифузного та змішаного типів.

2. Охарактеризувати морфогенез строми раку шлунка різних типів у зв'язку з пухлинною прогресією.

3. Виявити вплив ступеня виразності клітинного й тканинного атипізму на стромоутворення і характер строми в раку шлунка.

4. Виявити вплив функціональних особливостей пухлинних клітин, зокрема кількості, локалізації й складу муцину, а також ендокринного диференціювання пухлинних клітин на стромоутворення в раку шлунка.

5. Виявити вплив вивчених особливостей строми основних гістологічних типів раку шлунка на здатність пухлини до інвазії стінки шлунка і судин.

6. Оцінити значення виявлених залежностей для морфологічної діагностики, прогнозу раку шлунка.

Об'єкт дослідження – паренхіматозно-стромальні взаємовідносини в раку шлунка.

Предмет дослідження – структурні особливості строми різних гістологічних типів раку шлунка.

Методи дослідження – макроскопічне – для визначення форми й локалізації пухлини; гістотопографічне – для з'ясування змін морфології по мірі інвазії пухлини; гістологічні – для оцінки клітинного, тканинного атипізму, особливостей морфології строми; імпрегнаційні – для виявлення пухлинних клітин з ендокринним диференціюванням; гістохімічні – для виявлення функціонального диференціювання пухлинних клітин; імуногістохімічні – для розшифрування складу клітинного інфільтрату строми, визначення напрямку диференціювання клітин паренхіми; морфометричні – для підрахунку довжини функціонально активного судинного русла; статистична обробка отриманих результатів – для визначення вірогідності розходжень і ступеня виразності кореляцій.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено достовірні відмінності кишкового й дифузного типів раку шлунка за кількістю, характером строми, ступенем її клітинної інфільтрації. Виявлено вплив ступеня тканинного й клітинного атипізму пухлини на кількість строми й клітинну інфільтрацію її. Визначено залежність інтенсивності стромоутворення від функціонального диференціювання злоякісного епітелію, а саме здатності пухлинних клітин синтезувати муцини різного складу з виходом їх в навколишню строму, та ендокринно-клітинного диференціювання. Вперше встановлено, що інвазивність клітин раку шлунка залежить від кількості строми в пухлині, а в раку кишкового типу – і від її характеру.

Практичне значення результатів дослідження. Встановлені залежності кількості й окремих характеристик строми від ряду гістологічних і гістохімічних особливостей паренхіми раку шлунка підвищують інформативність дослідження біопсійного та операційного матеріалу.

Виявлена залежність інвазивних властивостей пухлини від вивчених особливостей її строми допомагає в кожному конкретному випадку визначити біологічну поведінку пухлини, що є необхідним для оцінки прогнозу пухлини, вибору ступеня агресивності терапії.

Результати роботи впроваджені в практику патологоанатомічних відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Донецького обласного протипухлинного центру, Інституту невідкладної й відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, Інституту загальної й невідкладної хірургії АМН України. Результати дослідження використовуються при читанні курсу лекцій і проведенні практичних занять на кафедрах патологічної анатомії, онкології, онкології, променевих методів діагностики і лікування ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, у науково-дослідній роботі відділу патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії ДонДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтована актуальність проведених досліджень, їх мета, задачі, проаналізовані дані наукової літератури. Автором самостійно був проведений патентно-інформаційний пошук, зібраний і систематизований операційний і секційний матеріал, виконані морфологічні та морфометричні дослідження, був проведений аналіз, статистична обробка й інтерпретація отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Самостійно написані всі розділи дисертаційної роботи, автореферат, підготовлені наукові матеріали до публікацій. Автором не були використані наукові результати й ідеї, які належать співавторам опублікованих робіт.

Апробація роботи. Результати дослідження були представлені й обговорені на міжнародній науковій конференції студентів і молодих учених "Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини" (Дніпропетровськ, 2001), IV Республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів України "Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології" (Київ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих учених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології" (Донецьк, 2003), на засіданні Донецької обласної Асоціації патологів України (Донецьк, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні проблеми морфології" (Полтава, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів" (Тернопіль, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 наукових статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України (із них 3 – одноосібні).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках тексту, складається із вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 255 найменувань (35 кирилицею й 220 латиницею). Робота ілюстрована 35 таблицями й 55 рисунками (що займають 22 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Вивчено 250 випадків раку шлунка на операційному й секційному матеріалі, з них 87 (34,8%) випадків кишкового типу раку, 122 (48,8%) дифузного і 41 (16,4%) випадок змішаного або некласифікованого типу.

У дифузному й змішаному типах раку значно частіше зустрічаються випадки з інвазією судин та метастазами (44,3% і 43,9% відповідно), ніж у кишковому типі раку (25,3%). За наявністю пухлинних емболів у судинах ми судили про інвазивний потенціал пухлини, ґрунтуючись на роботі T. Mіta, T. Shіmoda (2001), відповідно якій інвазія пухлиною лімфатичних судин при раку шлунка була найзначущою детермінантою (OR 8,68) для метастазів у лімфатичні вузли, які різко погіршують прогноз.

Уражені раком шлунки описувалися макроскопічно, надалі проводили гістотопографічне дослідження пухлини. Для цього вирізалися й нумерувалися шматочки пухлини, які фіксували в 10% і 4% розчинах формаліну, рідинах Карнуа й Севки, нефіксовані шматочки швидко заморожувалися для виготовлення кріостатних зрізів.

Із фіксованого матеріалу виготовляли парафінові блоки. Зрізи забарвлювалися гематоксиліном та еозином. Для виявлення колагенових волокон використовували забарвлення пікрофуксином за ван Гізоном. Для визначення кількості мітозів виявляли нуклеїнові кислоти при використовуванні забарвлення галлоціаніном і хромовими галунами, кількість мітозів підраховувалася як середнє число мітотичних фігур у полі зору при великому збільшенні (х400) з 10 послідовно взятих полів зору.

У кріостатних зрізах методом азосполучення виявлялася активність неспецифічної естерази, кислої й лужної фосфатаз, активність пероксидази в лейкоцитах виявлялася діамінобензидином. Активність кислої фосфатази виявляється в макрофагах строми, неспецифічна естераза характерна для апудоцитів, а також для кишкового епітелію, макрофагів строми. Визначення активності лужної фосфатази необхідне для ідентифікації ендотелію функціонально активного судинного русла із проведенням морфометричної оцінки його за методом Г.Г. Автанділова з використанням окулярної сітки. Довжина функціонально активного судинного русла нижче 40 мм/мм3 розцінювалася як мала, від 40 до 100 мм/мм3 – як помірна й понад 100 мм/мм3 – велика.

Для оцінки характеру слизу були використані гістохімічні методи: PAS-реакція, що дозволяє виявляти нейтральні полісахариди; для виявлення несульфатованих глікозаміногліканів (ГАГ) застосовувалося забарвлення альциановим синім при рН 2,5; для виявлення сульфатованих ГАГ застосовувалося забарвлення альциановим синім при рН 1,0.

Кожний з показників (кількість строми, ступінь клітинної інфільтрації її, інтенсивність слизоутворення пухлинними клітинами) оцінювався напівкількісно як слабкий, помірній і високий за візуально-аналоговою шкалою. Про велику кількість строми говорили тоді, коли її кількість переважала над паренхімою, у випадку переваги пухлинних клітин над сполучною тканиною, кількість строми була розцінена як мала. Нарешті, при приблизно однаковій кількості двох компонентів пухлини розвиток строми визначався як помірний.

Для виявлення ендокринного диференціювання використовувалися методи імпрегнації сріблом за Гримеліусом й Масоном, забарвлення за Севки, що виявляє біогенні аміни. В обмеженому числі випадків (10) було проведено імуногістохімічне дослідження з моноклональними антитілами до нейронспецифічної енолази (NSE), гастріну, а також застосовувалися інші моноклональні антитіла: до панцитокератіну, віментіну, десміну, альфа-гладком'язового актину для оцінки особливостей паренхіми й строми, для оцінки виразності й складу клітинного інфільтрату строми антитіла до CD45 (загальний лейкоцитарний антиген), CD45RО (Т-лейкоцити, частина макрофагів), CD20 (В-лімфоцити).

В основу класифікації ступеня виразності ендокринно-клітинного диференціювання (ЕКД) були покладені критерії E. Tahara. Виділені ендокринно-клітинні раки (ЕКР), коли від 50% до 100% пухлинних клітин містили ендокринні гранули й ці клітини були рівномірно розподілені в пухлині. Вони у свою чергу розподілялися на високо-, помірно- і низькодиференційовані ЕКР залежно від кількості ендокринних гранул у цитоплазмі пухлинних клітин. До високодиференційованого ЕКР ми відносили пухлини, в яких кількість пухлинних клітин з ЕКД становлять понад 80% і кількість ендокринних гранул у них наближається до їхнього вмісту в ендокринних клітинах нормальної слизової оболонки. Помірнодиференційований ЕКР характеризується меншим числом клітин з ЕКД (50-80%) і помірним числом гранул у них. Низькодиференційований ЕКР містить понад 50% клітин з ЕКД і малою кількістю гранул у них. Крім ЕКР виділена група пухлин з невеликим числом клітин з ЕКД від половини до поодиноких, але розподілених рівномірно у всій пухлині, а також групи з вогнищевим ЕКД і без ЕКД.

Гістологічні препарати були вивчені під світлооптичним мікроскопом Olympus ВХ-40, мікрофотографування виконане за допомогою цифрової фотокамери Olympus U-TV1X з програмним забезпеченням Olympus DP-Soft.

Статистичну обробку цифрових даних проводили у середовищі ліцензійної копії пакету MedStat із застосуванням базових методів математичної статистики. Статистичний аналіз показників, отриманих у результаті обробки стабілограм, показав, що їхній розподіл відрізняється від нормального (на рівні р<0,001), відповідно до чого при проведенні подальшого статистичного аналізу застосовувалися непараметричні критерії. Визначалася вірогідність зв'язку або розходження показників (р), для оцінки ступеня й вірогідності зв'язку двох зв'язаних вибірок використовувалися коефіцієнт нелінійної кореляції Кендалла (Tau) і коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (Ro). Порівняння двох незалежних вибірок проводилося з використанням критерію Манна-Уітні, порівняння більше трьох незалежних вибірок проводилося з використанням критерію множинних порівнянь Данна й рангового однофакторного аналізу Крускала-Уолліса.

Результати дослідження та їх обговорення. У раку шлунка, кишковому, дифузному і змішаному за класифікацією Lauren, які відрізняються один від одного епідеміологічно, етіологічно, патогенетично, у плані біологічної поведінки й клінічного прогнозу, немає прямих вказівок на те, які ж особливості паренхіми можуть впливати на строматогенез у пухлині, а кількість строми й окремі її характеристики (особливості екстрацелюлярного матриксу, клітинний склад, а також клітинна інфільтрація) – на інвазивний потенціал.

У рамках дисертаційної роботи було встановлено, що ці типи раку шлунка в першу чергу відрізнялися за кількістю строми. Так, для раку шлунка кишкового типу характерна мала й помірна кількість стромального компонента (41,4% і 52,9% відповідно), у той час як для дифузного типу – велика кількість (83,6%). Змішаний тип раку шлунка займає проміжне положення, при ньому найбільше число випадків склала група з помірною кількістю строми (39%), у той час як випадки з малою й великою кількістю строми розподілилися приблизно порівну (29,3% і 31,7% відповідно). Статистичний аналіз показав вірогідність розходження кількості строми в основних гістологічних типах раку шлунка на рівні р<0,01 (як критерій множинних порівнянь Данна, так і ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса).

Для виявлення тих особливостей паренхіми, які впливають на стромоутворення в раку шлунка, була зіставлена кількість строми із клітинним атипізмом паренхіми і функціональним диференціюванням її, яка характеризувалась здатністю синтезувати муцин і ступенем виразності ЕКД.

Було виділено 3 типи пухлинних клітин у раку шлунка, ґрунтуючись на виразності ознак клітинного атипізму в них. Клітини з низьким ступенем клітинного атипізму відрізнялися наявністю мономорфних дрібних округлих або ледь полігональних гіперхромних ядер і значною кількістю вакуолізованої, аж до формування однієї великої вакуолі як у перснеподібних клітинах або еозинофільної цитоплазми. Клітини з помірним ступенем клітинного атипізму характеризувалися наявністю великих світлих (з дисперсним хроматином) ядер, часто з ядерцями у них, помірною кількістю цитоплазми. У клітинах з високим атипізмом виявлялися дуже великі, різко або помірно гіперхромні й поліморфні ядра, вузький ободок цитоплазми. У раку шлунка рідко зустрічався один тип пухлинних клітин, частіше їх було два, а іноді – три, тобто відзначена гістологічна гетерогенність пухлини. Тому всі випадки були розподілені на 3 групи - дві з них без крайніх типів клітин (найбільш зрілих і найбільш незрілих). Проміжну групу склали випадки з наявністю одночасно всіх трьох типів клітин або крайніх типів.

Наявність найменш атипових клітин у двох групах обумовило переважно велику кількість строми в них (65,5%), 21,1% пухлин, де були присутні найменш атипові клітини були з помірною кількістю строми. У групі з наявністю тільки помірно й різко атипових клітин біля половини випадків (51,9%) було з помірною кількістю строми, а випадки скірозного раку склали тільки 10,1%.

При статистичному аналізі знайдена помірна негативна кореляція між кількістю строми й ступенем виразності атипізму пухлинних клітин (Tau=-0,360, р<0,01). Таким чином, менше виражений клітинний атипізм супроводжувався більшою кількістю строми, і клітини з маленьким ядром і відносно великим об’ємом цитоплазми зумовлюють найбільшу строматогенну дію. Це підтверджується й тим, що у випадках змішаного типу раку спостерігалося осередкове збільшення кількості строми в місцях присутності дрібних і персневидних клітин.

При зіставленні функціонального диференціювання пухлинних клітин з кількістю строми були виявлені наступні залежності.

Секреція нейтрального муцину в значній мірі пов'язана з кількістю строми. Так, при малій кількості строми переважала слабка секреція (62,3%). При помірній кількості строми також переважала слабка інтенсивність секреції нейтрального муцину (44,1%), але частота помірної виразності секреції більше ніж на 20% вища, ніж у групі з малою кількістю строми (39% проти 18,9%). В обох цих групах виражена секреція нейтрального муцину не перевищувала 10% (9,4% і 9,1% відповідно). Велика кількість строми супроводжувалася помірною й високою секрецією муцину (сумарно 55%), дуже рідко вона була відсутня (4,2%). Таким чином, виявлена помірна позитивна кореляція між кількістю строми й виразністю секреції нейтрального муцину (р<0,01, Tau=0,465, Ro=0,517).

У злоякісному епітелії раку шлунка кишкового типу в частині випадків було порушене полярне диференціювання, що проявлялося наявністю слизу в базальному полюсі клітин й виходом муцину через нього в навколишню строму, і спостерігалося візуально. Так при малій кількості строми вихід секрету зафіксований тільки в 5,6% випадків, при помірному – в 15,2%, а при великій кількості строми – в 40%. Таким чином, на строматогенез впливає не тільки здатність пухлинних клітин синтезувати муцин, але й наявність умов для його надходження в строму.

Що стосується впливу на десмоплазію ЕКД пухлинних клітин, то найбільша різниця між групами раків з різною кількістю строми стосується ЕКР і пухлин з відсутністю ЕКД. Так у міру збільшення кількості строми від малої до помірної й великої частка ЕКР зростає з 13,2% до 28,6% і до 72,6% відповідно. Частка ж пухлин без ЕКД прогресивно знижується – з 30,2% при малій кількості строми до 1,7% при великій. Знайдено позитивну кореляцію між двома цими параметрами (р<0,01, Tau=0,464, Ro=0,546).

Однак розходження між типами раку шлунка не обмежується кількістю строми. Був проведений пошук факторів, що впливають на інтенсивність імунно-клітинної інфільтрації строми пухлини, для чого її зіставили з виразністю клітинного атипізму злоякісного епітелію. Виявлено чітку залежність двох параметрів. Так, відсутність найатиповіших клітин обумовила переважно слабку клітинну інфільтрацію (74% випадків), виражений інфільтрат у цій групі зустрічався тільки в 2% випадків. Наявність у пухлині поряд з найменш атиповими клітинами клітин з помірним і високим атипізмом веде до переважання помірної інфільтрації (40,8%). Нарешті, у випадках, де паренхіма пухлини складалася тільки з помірно атипових клітин і клітин з вираженим атипізмом, переважала висока інфільтрація (51,9% випадків). При статистичному аналізі виявлена позитивна кореляція (коефіцієнт рангової кореляції Спірмена Ro=0,520, р<0,01). Таким чином, наростання атипізму пухлинних клітин супроводжується збільшенням ступеня виразності клітинної інфільтрації строми.

У стромі, крім типових фіброцитів і фібробластів, в яких ядра мають веретеноподібну форму із загостреними кінцями, зустрічалися ледве витягнуті або клітини з відростками і овальними світлими ядрами, імуногістохімічно віментін-позитивні, такі клітини були розцінені як молоді фібробласти, хоча не можна виключити, що це один із типів міофібробластів (S.І. Mіlls, 2007). У раку шлунка кишкового типу такі клітини розташовувалися окремо, невеликими групами, іноді - великими скупченнями; останнє не спостерігалося у випадках дифузного раку.

Серед всіх раків шлунка молоді фібробласти зустрічалися в 114 випадках (45,6%), однак цей показник неоднорідний у різних типах раку шлунка. У кишковому й змішаному типах частота наявності цих клітин вища – 54% і 53,7% відповідно, у дифузному – значно нижча (36,9%). Розходження в частоті зустрічання молодих фібробластів між кишковим і змішаним типами з одного боку й дифузним з іншого – статистично достовірні (р=0,014 як W-критерій Вілкоксона, так і хі-квадрат).

Пухлинні емболи були виявлені в 37,6% випадків раку шлунка (94 випадки). Однак відмінності в різних типах його досить значні: якщо в кишковому типі тільки в 25,3% (22) випадків була виявлена інвазія, то в дифузному – в 44,3% (54) випадків, приблизно стільки й у змішаному типі (18 випадків – 43,9%). Розходження в частоті інвазії судин пухлинними клітинами є статистично достовірними на рівні р=0,014 (ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса).

Інвазивний потенціал пухлини був зіставлений з кількістю строми, ступенем виразності клітинної інфільтрації її, наявністю в ній молодих фібробластів, і при цьому знайдені певні залежності.

При малій кількості строми частота інвазії судин становить 28,3%, при помірному – 36,4%, при великому сягає 42,5%. Таким чином, найменш інвазивними є медулярні раки, найбільше – скірозні, різниця статистично достовірна (р<0,01, Ro=0,35).

Також існує чітка тенденція до зменшення частоти інвазії судин у міру збільшення імуноклітинної інфільтрації пухлини. Якщо при слабкій клітинній інфільтрації інвазія судин зафіксована в 44,4% випадків, то при помірній – 40,3%, а при вираженій інфільтрації цей показник знижується до 23,1%. Описані розходження статистично достовірні (р<0,01), однак ступінь виразності таких впливів надзвичайно слабкий (Tau=-0,157, Ro=-0,165).

У цілому є тенденція до збільшення частоти інвазії судин пухлинними клітинами у випадках присутності молодих фібробластів (41,2% випадків проти 34,6% у випадках без молодих фібробластів), але зазначені розходження статистично недостовірні (p>0,05). Однак у раку шлунка кишкового типу наявність молодих фібробластів відіграє критичну роль у процесах інвазії: частота її більше ніж в 2 рази вища у випадках з ідентифікованими молодими фібробластами (34% проти 15%). Для цього типу раку шлунка розходження статистично достовірні (W-критерій Вілкоксона й хі-квадрат р<0,05; коефіцієнт нелінійної кореляції Кендалла Tau=0,218, р<0,01, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена Ro=0,216, р<0,05).

Отже, наявність молодих фібробластів відіграє роль у строматогенезі кишкового типу раку шлунка, оскільки є значущий зв'язок між новоствореною молодою сполучною тканиною і наявністю цих клітин, а також останні відіграють роль у процесах інвазії пухлинних клітин у судини тільки в кишковому типі раку шлунка. Крім того, звертає на себе увагу різна "етапність" стромоутворення в кишковому й дифузному типах раку. Так у слизовій оболонці у випадках дифузного типу раку шлунка строма його морфологічно мало відрізняється від строми нормальної слизової оболонки шлунка, пухлинні клітини кишкового типу раку в слизовій оболонці розташовуються серед новоствореної строми, під час інвазії в підслизову основу пухлинні клітини проникають у дистантно змінену строму, у таких вогнищах пухка сполучна тканина вже замінена на щільну зі зрілими колагеновими волокнами. У дифузному раку та в підслизовій основі пухлинні клітки розташовуються при інвазії в пухкій волокнистій сполучній тканині, а потім тільки відбувається новоутворення строми.

Результати дослідження дозволяють припускати розходження механізмів стромоутворення в кишковому й дифузному типах раку шлунка.

Таким чином, кількість строми в раку шлунка залежить від ступеня тканинного, клітинного атипізму й виразності функціонального диференціювання пухлинних клітин. У той же час такі особливості строми, як її кількість, клітинний склад і виразність клітинної інфільтрації в значній мірі визначають інвазивні потенції пухлини.

ВИСНОВКИ

У дисертації дані теоретичне узагальнення й нове рішення наукового завдання, що полягає у встановленні закономірностей зв'язку між тканинним, клітинним й функціональним диференціюванням паренхіми пухлини й кількістю строми в ній, а також окремими кількісними та якісними характеристиками строми й інвазивним потенціалом раку шлунка.

1. За даними комплексного аналізу встановлено залежність між типом раку шлунка й кількістю строми в пухлині. Для раку шлунка кишкового типу характерна мала й помірна кількість стромального компонента (41,4% і 52,9% відповідно), для дифузного типу – велика кількість (83,6%), змішаний тип раку шлунка займає проміжне положення. Розходження достовірні (р<0,01);

2. Встановлено відповідність між ступенем атипізму паренхіми й строми. У раку шлунка кишкового типу набагато частіше, ніж у дифузному, зустрічаються випадки з наявністю тільки помірного й вираженого клітинного атипізму (70 з 87 - 80,6% і 3 з 122 - 2,5% відповідно) і набагато рідше з пухлинними клітинами з тільки слабким і помірним атипізмом (16 з 87 - 18,4% і 75 з 122 - 60,5% відповідно). У стромі раку шлунка кишкового типу частіше й у більшій кількості, ніж у дифузному зустрічаються молоді фібробласти (47 з 87 - 54% і 42 з 122 - 36,9% відповідно);

3. Існує залежність кількості строми в пухлині від ступеня атипізму пухлинних клітин (знайдена помірна негативна кореляція між кількістю строми й ступенем виразності атипізму пухлинних клітин: Tau=-0,360, р<0,01). Таким чином, найменш атипові клітини володіють найбільшою строматогенною дією;

4. Виявлено помірну позитивну кореляцію між кількістю строми й виразністю секреції нейтрального муцину (р<0,01, Tau=0,465, Ro=0,517), слабка позитивна кореляція між кількістю строми й ступенем секреції кислого несульфатованого муцину (р<0,01, Tau=0,254, Ro=0,284); у раку шлунка кишкового типу існує зв'язок кількості строми й порушення полярного диференціювання епітелію з виходом муцину через базальний полюс у строму (р<0,01, Tau=0,212);

5. Знайдено залежність кількості строми в пухлині від ступеня ендокринно-клітинного диференціювання паренхіми: збільшення кількості строми від малої до помірної й великої, пов'язано з ростом ендокринно-клітинних раків з 13,2% до 28,6% і до 72,6% відповідно, частка пухлин без ендокринного диференціювання прогресивно знижується – з 30,2% при малій кількості строми до 1,7% - при великій. Знайдено позитивну кореляцію між двома цими параметрами (р<0,01, Tau=0,464, Ro=0,546);

6. Показано залежність між виразністю клітинної інфільтрації строми пухлини й типом раку шлунка, що відображає ступінь тканинного атипізму. Для кишкового типу найхарактернішою була виражена інфільтрація (50,6%), для дифузного – слабка (66,4%), а змішаний тип зайняв проміжне місце. Розходження достовірні на рівні р<0,001 (ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса).

7. Встановлено залежність між ступенем клітинної інфільтрації строми й ступенем клітинного атипізму пухлини: відсутність найбільш атипових клітин обумовила переважно слабку клітинну інфільтрацію (74% випадків); наявність у пухлині, поряд з найменш атиповими клітинами клітин з помірним і високим атипізмом, призводить до переважання помірної інфільтрації (40,8%), нарешті, у випадках, де паренхіма пухлини складалася тільки з помірно атипових і високо атипових клітин, переважала висока інфільтрація (51,9% випадків); виявлена позитивна кореляція (коефіцієнт рангової кореляції Спірмена Ro=0,520, р<0,01);

8. Отримані дані дозволяють припускати відмінності в механізмах строматогенезу в різних типах раку шлунка: відрізняється частота випадків з наявністю молодих фібробластів між кишковим і дифузним типами (54% і 36,9% відповідно), наявність молодих фібробластів у стромі кишкового типу раку шлунка статистично значимо корелює з інвазивністю пухлини (W-критерій Вілкоксона й хі-квадрат р<0,05; Tau=0,218, р<0,01, Ro=0,216, р<0,05), тоді як у дифузному раку такої залежності немає;

9. Знайдено залежність інвазивного потенціалу пухлини від кількості строми в ній: частота інвазії суттєво підвищується при збільшенні кількості строми – при малій її кількості частота інвазії судин становить 28,3%, при помірному – 36,4%, при великому досягає 42,5%. Різниця статистично достовірна (р<0,01, Ro=0,35).

Практичні рекомендації

1. При морфологічній діагностиці раку шлунка обов'язково повинна проводитися оцінка характеристик строми, а не тільки особливостей паренхіми його, включаючи ступінь морфологічного й функціонального атипізму.

2. Незалежно від типу раку шлунка, вираженішим інвазивним потенціалом відрізняються пухлини з більшою кількістю строми й слабкою клітинною інфільтрацією її, що необхідно відзначати при гістологічній діагностиці.

3. При морфологічній діагностиці раку шлунка кишкового типу необхідно враховувати клітинний склад строми, а саме присутність у ній клітин з великими світлими овальними ядрами, наявність яких істотно збільшує частоту інвазії судин і погіршує прогноз.

4. Біологічна поведінка й прогноз раку шлунка залежать від зазначених вище особливостей строми, які необхідно визначати при морфологічній діагностиці його.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Василенко И.В., Кондратюк Р.Б., Брук Б.Б., Гульков Ю.К., Запорожченко Н.А. Эндокринная дифференцировка в опухолевых клетках и клеточная инфильтрация стромы в раке желудка // Патологія. – 2005. - №1. – С. 46-50. (Здобувач приймав участь у зборі матеріалу, проведенні якісного аналізу результатів мікроскопічного дослідження).

2. Кондратюк Р.Б. Особенности паренхимы, влияющие на выраженность десмопластической реакции и зависимость инвазивного потенциала опухоли от количества стромального компонента в раке желудка // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2006. – Т. 7, №4. – С. 570-575.

3. Кондратюк Р.Б. Особливості паренхіми, що впливають на стромоутворення в кишковому типі раку шлунка // Вісник наукових досліджень. – 2006. - №3. – С. 128-130.

4. Кондратюк Р.Б. Особенности паренхимы, влияющие на стромообразование в диффузном типе рака желудка // Вісник проблем біології і медицини. – 2006. – Вип. 2. – С.372-376.

5. Василенко И.В., Кондратюк Р.Б. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в опухолях и их особенности при раке желудка кишечного и диффузного типа // Онкология. - 2006. – Т. 8, № 1 . – С. 7-12. (Здобувачем проведений літературний пошук та співставлення паренхіматозно-стромальних взаємовідносин при раку шлунка різних гістологічних типів).

6. Кондратюк Р.Б. Зависимость количества и характера стромы рака желудка от продукции слизистого секрета опухолевыми клетками // Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини: Тези міжнародної наукової конференції студентів і молодих вчених (27-29 вересня 2001 р.). – Дніпропетровськ: ВІП-Принт. – С. 84-85.

7. Кондратюк Р.Б. Количественные и качественные характеристики стромы рака желудка и кишечника в зависимости от секреторной активности опухолевых клеток // Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології: Тези IV Республіканської науково-практичної конференції молодих онкологів України (21-23 березня 2001 р.). – Київ: ІЕПОР ім. К.Є. Кавецького. – С. 5.

8. Кондратюк Р.Б. Генные изменения в патогенезе рака кишечника // Актуальні проблеми клінічної експериментальної та профілактичної медицини: Матеріали наукової конференції студентів і молодих вчених (11-13 квітня 2001 р.). – Донецьк: ДонДМУ. – С. 84-85.

9. Кондратюк Р.Б. Паренхиматозно-стромальные взаимоотношения в раке желудка // Актуальні проблеми клінічної експериментальної та профілактичної медицини: Матеріали наукової конференції студентів і молодих вчених (21-25 квітня 2003 р.). – Донецьк: ДонДМУ. – С. 175.

АНОТАЦІЯ

Кондратюк Р.Б. Морфологічні особливості строми основних гістологічних форм раку шлунка на різних етапах їх прогресії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 – патологічна анатомія. – Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, Сімферополь 2007.

Вперше встановлено, що різні гістологічні типи раку шлунка за класифікацією P. Lauren (1965) відрізняються за кількістю строми та її характером. Так, для раку шлунка кишкового типу притаманні мала та помірна кількість строми і виражена клітинна інфільтрація її. На відміну від цього, дифузний тип характеризується значною кількістю строми і слабкою вираженістю клітинної інфільтрації. Встановлені особливості пухлинних клітин, які позитивно впливають на кількість строми, а саме: ступінь клітинного атипізму, функціональне диференціювання пухлинних клітин (ендокринне диференціювання, спроможність пухлинних клітин синтезувати муцини різного складу, а для раку кишкового типу – ще й порушення полярного диференціювання). Ступінь клітинного атипізму також впливає на характер строми: присутність найбільш атипових клітин зумовлює виражену клітинну інфільтрацію строми і тенденцію до збільшення кількості молодих фібробластів.

Інвазивні властивості пухлини залежать від особливостей строми раку шлунка, частіше інвазія судин була у раках з великою кількістю строми і незначною клітинною інфільтрацією. Для раку шлунка кишкового типу мають значення також молоді фібробласти, присутність яких значно підвищує інвазію судин; в дифузному типі раку шлунка незначна кількість молодих фібробластів не впливає на частоту інвазії судин, що дозволяє думати про відмінність механізмів строматогенезу в різних типах раку шлунка. У кожному випадку особливості строми допомагають прогнозувати біологічну поведінку пухлини, що необхідно для визначення ступеня агресивності терапії раку шлунка у кожного хворого.

Ключові слова: рак шлунка, строма, гістологічний тип, клітинний інфільтрат, молоді фібробласти, муцин, інвазія.

АННОТАЦИЯ

Кондратюк Р.Б. Морфологические особенности стромы основных гистологических форм рака желудка на разных этапах их прогрессии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 – патологическая анатомия. – Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского МЗ Украины, Симферополь 2007.

Материалом исследования послужили 250 случаев рака желудка (87 кишечного типа, 122 диффузного и 41 случай смешанного или неклассифицированного типа), на которых изучена связь тканевой, клеточной и функциональной дифференцировки паренхимы с количественными и качественными характеристиками стромы, а также выявлены особенности стромы, влияющие на инвазивный потенциал опухоли.

Типы рака желудка в первую очередь отличались по количеству стромы. Так, для рака желудка кишечного типа характерно малое и умеренное количество стромального компонента (41,4% и 52,9% соответственно), в то время как для диффузного типа – большое количество (83,6%). Смешанный тип рака желудка занимает промежуточное положение, при нем наибольшее число случаев составила группа с умеренным количеством стромы (39%), в то время как случаи с малым и большим количеством стромы распределились примерно поровну (29,3% и 31,7% соответственно) (различия достоверны, р<0,01).

Секреция нейтрального муцина в значительной степени связана с количеством стромы. Так, при малом количестве стромы преобладала слабая секреция его (62,3%). При умеренном количестве стромы также преобладала слабая интенсивность секреции нейтрального муцина (44,1%), но возрастала частота умеренной выраженности секреции более чем на 20% по сравнению с малым количеством стромы (39% против 18,9%). В обеих этих группах выраженная секреция нейтрального муцина не превышала 10% (9,4% и 9,1% соответственно). Большое количество стромы сопровождалось умеренной и высокой секрецией муцина (суммарно 55%), очень редко она отсутствовала (4,2%). Обнаружена умеренная положительная корреляция между количеством стромы и выраженностью секреции нейтрального муцина (р<0,01, Tau=0,465, Ro=0,517). В раке желудка кишечного типа в части случаев была нарушена полярная дифференцировка эпителия с выходом муцина в окружающую строму через базальный полюс. При малом количестве стромы выход секрета зафиксирован только в 5,6% случаев, при умеренном – в 15,2%, а при большом количестве стромы – в 40%. Таким образом, на строматогенез влияет не только способность опухолевых клеток синтезировать муцин, но и наличие условий для его поступления в строму.

Найдена зависимость количества стромы в опухоли от степени выраженности эндокринной дифференцировки паренхимы: по мере увеличения количества стромы от малой к умеренной и большой, доля эндокринноклеточных раков возрастает с 13,2% до 28,6% и до 72,6% соответственно. Доля же опухолей без эндокринной дифференцировки прогрессивно снижается – с 30,2% при малом количестве стромы до 1,7% при большом. Найдена положительная корреляция между двумя этими параметрами (р<0,01, Tau=0,464, Ro=0,546).

Имеется зависимость между степенью выраженности клеточной инфильтрации стромы и выраженностью клеточного атипизма опухоли: отсутствие наиболее атипичных клеток обусловило преимущественно слабую клеточную инфильтрацию (74% случаев); наличие в опухоли, наряду с наименее атипичными клетками клеток с умеренным и высоким атипизмом, ведет к преобладанию умеренной инфильтрации (40,8%), наконец, в случаях, где паренхима опухоли состояла только из умеренно атипичных и клеток с выраженным атипизмом, преобладала высокая инфильтрация (51,9% случаев); выявлена положительная корреляция (коэффициент ранговой корреляции Спирмена Ro=0,520, р<0,01)

Найдена зависимость инвазивного потенциала опухоли от количества стромы в ней: частота инвазии существенно повышается по мере увеличения количества стромы, так, при малом ее количестве частота инвазии сосудов составляет 28,3%, при умеренном – 36,4%, при большом достигает 42,5%. Разница статистически достоверна (р<0,01, Ro=0,35).

Полученные данные позволяют предполагать отличия в механизмах строматогенеза в разных типах рака желудка: отличается частота случаев с наличием молодых фибробластов между кишечным и диффузным типами (54% и 36,9% соответственно), наличие молодых фибробластов