МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

КОТЕЛЕВСЬКИЙ Володимир Іванович

УДК 616.711: 721: 615.82: 615.851

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНОГО МАСАЖУ, МАНУАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ТА ПСИХОКОРЕКЦІЇ У РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА ВЕРТЕБРАЛЬНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗ

14.01.33 — медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі фізичної реабілітації Сумського державного педагогічного університету ім. А.С. Макаренка Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Маколінець Василь Іванович,

ДУ “Інститут патології хребта та суглобів

ім. проф. М.І. Ситенка АМН України”,

завідувач відділу консервативного лікування

та реабілітації.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук,

старший науковий співробітник

Богатирьова Тетяна Вікторівна,

Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор

Єжова Вікторія Олександрівна,

Кримський Республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сеченова

МОЗ АР Крим,

провідний науковий співробітник відділу неврології.

Захист дисертації відбудеться “21” грудня о “12.00” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., .

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 20 листопада 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник |

Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Надання кваліфікованої допомоги хворим при наявності у них неврологічних проявів вертебрального остеохондрозу (ВО) є однією з найбільш складних, багатопланових та остаточно не вирішених проблем сучасної науки, а отже, важливим завданням сучасної медичної реабілітації. За поширеністю та наслідками у вигляді стійкої втрати працездатності ця патологія посідає перше місце у структурі неврологічної захворюваності населення (67–95%) (Бур’янов О.А., 1997; Ходарев С.В., 2000; Юрік О.Є., 2001).

Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта (ДДЗХ) спостерігаються переважно в осіб середнього і похилого віку, є причиною тривалої втрати працездатності у 20–45% хворих і нерідко призводять до інвалідності. Щорічно близько 0,3% пацієнтів із цією патологією оперують, але й після операції 8–25% оперованих переходять на інвалідність.

У профілактиці та лікуванні хворих на ДДЗХ важлива роль належить медичній реабілітації. Фахівці цієї галузі медичної науки досягли значних успіхів в обґрунтуванні дії фізичних чинників на стан опорно-рухової системи, створенні нових реабілітаційних методик (Кенц В.В., Литвиненко А.Г., 1998; Бабов К.Д., 1999; Богданов Н.Н., 1999; Маколінець В.І., 1999; Золотарьова Т.А., 2000; Пшетаковський Й.Л., 2000; Сокрут  В.Н., 2000; Богатирьова Т.В., 2001; Шмакова І.П., 2001; Тондій Л.Д., 2002; Васильєва Л.Ф., 2002; Самосюк І.З., 2004). Проте в сучасній медичній реабілітації хворих на вертеброгенну патологію є і деякі невирішені проблеми. Так, потребує удосконалення система відновлювального лікування пацієнтів із неврологічними проявами захворювання, приділяється недостатньо уваги психосоматичному аспекту реабілітації хворих на остеохондроз, відсутні єдині принципи проведення маніпулятивних прийомів на хребтово-рухових сегментах (ХРС) при виконанні мануальної терапії.

Саме необхідність вирішення цих проблем з метою оптимізації лікування пацієнтів із ДДЗХ потребує поглибленого вивчення етіопатогенезу захворювання, пошуку нових форм і методичних підходів до реабілітаційного процесу на різних його етапах. Ці питання і лягли в основу проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану НДР кафедри фізичної реабілітації Сумського державного педагогічного університету імені А.С. Макаренка і є частиною теми “Розробка нових заходів експертних систем профілактики і ранньої діагностики, прогнозів та лікування захворювань та пошкоджень хребта на базі теоретико-методологічного обґрунтування та моделювання патогенезу і саногенезу структурних та функціональних порушень”, шифр ОК 524.94, № держреєстрації 01960U000752.

Фрагмент роботи, присвячений обґрунтуванню комплексного застосування лікувального масажу, мануальної терапії та психокорекції у реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета роботи. Підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на вертебральний остеохондроз з різними клінічними проявами шляхом патогенетично обгрунтованого (на основі експериментальних, клініко-рентгенологічних та лабораторних методів досліджень) комплексного застосування удосконалених методик психокорекції, лікувального масажу та мануальної терапії.

Завдання дослідження:

1. Визначити і обгрунтувати основні принципи комплексного застосування психокорекції, лікувального масажу, мануальної терапії при реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз на основі вивчення патогенезу захворювання за даними експериментів на тваринах, клінічних та лабораторних досліджень.

2. Удосконалити методику психокорекції та технічні прийоми лікувального масажу і мануальної терапії при лікуванні хворих на вертебральний остеохондроз на основі порівняльного аналізу загальновідомих методик.

3. Розробити науково обґрунтовану систему комплексного застосування психокорекції, лікувального масажу, мануальної терапії (ПЛМ) у реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз на основі аналізу динаміки клінічних даних, даних психологічного тестування, інструментальних та лабораторних досліджень. Визначити особливості її проведення, основні показання та протипоказання до застосування.

4. Визначити ефективність застосування системи комплексного застосування психокорекції, лікувального масажу, мануальної терапії (ПЛМ) у реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз за даними аналізу безпосередніх та віддалених результатів лікування.

Об’єкт дослідження — неврологічні прояви у хворих на вертебральний остеохондроз.

Предмет дослідження — вплив сумісного застосування лікувального масажу, мануальної терапії та психокоригувальних методик на клініко-функціональні та лабораторні показники у хворих із неврологічними проявами вертебрального остеохондрозу на етапі відновлювального лікування.

Методи дослідження: експериментальні дослідження на тваринах, психофізіологічні, клінічні, лабораторні, інструментальні методи обстеження хворих на вертебральний остеохондроз, статистичні методи обробки інформації.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше обґрунтована доцільність інтегративного застосування лікувального масажу, мануальної терапії та психокорекції в одному лікувальному сеансі маніпуляційної терапії, які, діючи на всі ланки патогенезу дегенеративно-дистрофічних змін у хребті, сприяють підвищенню ефективності відновлювального лікування хворих на вертебральний остеохондроз різної локалізації.

На основі експериментальних і клінічних досліджень визначено, обґрунтовано та доповнено основні принципи реабілітаційного процесу у хворих на вертебральний остеохондроз, а саме: принцип психосоматичної спрямованості, біомеханічний принцип “руху по спіралі”, принципи мануальних дій “від поверхні у глибину” та “від периферії до центру”, принцип особливого ставлення до перехідних ділянок хребта та принцип пошуку перинатальних станів.

Уперше створено патогенетично обґрунтований метод психокорекції, в якому поряд із перевагами методів трансперсональної психології (холотропне дихання, ребьофінг, вей-вейшин) застосовано позитивні елементи таких методик, як тілесно-орієнтована терапія, краніосакральна терапія, лікувальний масаж та мануальна терапія в єдиному комплексі.

Створено техніку перинатальної релаксації, в якій уперше для досягнення розслаблення паравертебральних м’язів у комплексі лікувального масажу та мануальної терапії застосовували імітацію дихання, позицій, рухів, характерних для перинатального періоду життя людини.

Розроблено і обґрунтовано комплекс із застосуванням вдосконалених елементів психокорекції, лікувального масажу і мануальної терапії у хворих на вертебральний остеохондроз, який при поетапному впливі діє на всі ланки патогенезу дегенеративно-дистрофічного процесу в хребті та сприяє підвищенню ефективності відновлювального лікування хворих на вертебральний остеохондроз, що проявляється у зникненні або зменшенні больового та міотонічного синдромів, поліпшенні функціонального стану хребта, стану психо-емоційної сфери та загальносоматичного стану пацієнтів, корекції біохімічних зрушень, відсутності рецидивів захворювання та підвищенні якості життя пацієнтів.

На підставі отриманих нових даних про механізми розвитку дегенеративно-дистрофічних уражень хребта розроблено концептуальну модель і алгоритм реабілітаційного процесу, запропоновано більш широке впровадження біохімічного тестування для підтвердження ефективності проведеної комплексної реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз. У роботі на основі проведення комплексних досліджень представлено новий напрямок у вдосконаленні методик медичної реабілітації хворих при остеохондрозі різних відділів хребта.

Практичне значення отриманих результатів. На основі використання в клінічній практиці комплексу, який базується на сумісному застосуванні запропонованих методик психокорекції, лікувального масажу та мануальної терапії, досягнуто підвищення якості реабілітації хворих із неврологічними проявами вертебрального остеохондрозу.

Розроблено обґрунтовану систему відновлювальної реабілітації, яка включає запропоновані нами способи впливу, дозволяє запобігати ускладненням і проводити адекватну корекцію структурно-функціональних порушень при ДДЗХ різних відділів хребта у кабінетах масажу та мануальної терапії при санаторно-курортних, поліклінічних та спеціалізованих відділеннях медичної реабілітації та фізіотерапії стаціонарних лікувальних закладів.

Результати досліджень впроваджено в клінічну практику Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України”, Сумського обласного центру медичної та фізичної реабілітації хворих та інвалідів із пошкодженням функції опорно-рухового апарату і нервової системи.

Матеріали роботи і методичні рекомендації включено в курс лекцій і практичних занять кафедри фізичної реабілітації Сумського державного педагогічного університету ім. А.С. Макаренка МОН України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем висунута власна ідея дослідження, особисто здійснено інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури за проблемою, виконано експериментальні дослідження на тваринах і клінічні дослідження хворих на вертебральний остеохондроз, проведено курси відновлювального лікування. Проведено аналіз рентгенологічних досліджень, визначено основні принципи реабілітації відповідно до різних варіантів ДДЗХ у різних відділах хребта. Проведено статистичну обробку результатів дослідження. Здобувачем зроблено аналіз та узагальнення одержаних результатів. Біохімічні дослідження сироватки крові експериментальних тварин і хворих на вертеброгенну патологію виконано спільно із співробітниками відділу лабораторної діагностики та імунології Державної установи “Інститута патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України” (завідувач канд. біол. наук, ст. наук. співробітник Ф.С. Леонтьєва).

Апробація роботи. Основні положення роботи були представлені в доповідях на II Сумській обласній науково-практичній конференції “Сучасні проблеми медичної та фізичної реабілітації” (Суми, 2004), I Всеукраїнській науковій конференції “Сучасні проблеми медичної та фізичної реабілітації” (Суми, 2006), IX та X Міжнародних конференціях “Молода спортивна наука України” (Львів, 2005, 2006), II Міжнародній науковій конференції “Актуальні проблеми фізичної культури й спорту в сучасних соціально-економічних умовах” (Запоріжжя, 2005), XI Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології” (Одеса, 2005, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 роботи (6 – разом із співавторами, 18 – самостійні), в т. ч. одна монографія, 5 статей у журналах та збірках наукових робіт, що входять у перелік ВАК України, 19 робіт тезового характеру, одні методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 206 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел та додатків. Основна частина роботи викладена на 150 сторінках, ілюстрована 16 таблицями і 72 малюнками. Список використаної літератури містить 244 джерела (208 – вітчизняних, 36 — іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження і лікування. Науково-дослідна робота була виконана на базі кафедри фізичної реабілітації Сумського педагогічного універ-ситету ім. А.С. Макаренка. Окремі розділи роботи виконані на базі Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України”, Сумського обласного центру медичної і фізичної реабілітації хворих та інвалідів з пошкодженнями функції опорно-рухового апарату та нервової системи.

Нами були виділені експериментальні та клінічні етапи досліджень (рис.1). Перший етап досліджень був спрямований на обґрунтування основних принципів удосконаленої реабілітаційної системи комплексного застосування психокорекції, лікувального масажу і мануальної терапії. Експериментальні дослідження проводили на 75 нелінійних білих щурах-самцях (вид Rattus norvegicus – альбінос) популяції експериментально-біологічної клініки Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України”. Завданням цих досліджень було вивчення в експерименті особливостей метаболічних порушень сполучної тканини хребтових сегментів у результаті впливу нейрогенного і біомеханічного стресів та вивчення впливу різних рухових режимів на стан кісткової й хрящової тканин. Нейрогенний стрес моделювали, викликаючи у тварин невроз тривоги за Десідерато (ситуаційний стрес очікування). Психотип щурів визначали за методикою відкритого поля, виділяючи чотири групи (“жвавий”, “нестримний”, “спокійний”, “слабкий” типи). У плазмі крові визначали концентрацію 11–оксикортикостероїдів для оцінки стресорного ефекту обох впливів за методом Ю.А. Панкова і І.Я. Усватової і концентрації загальних хондроїтинсульфатів за методом Ю.Ю. Лапса і Л.І. Слуцького. У добовій сечі тварин визначали вміст оксипроліну як показника катаболізму колагену за методом А.А. Крель і Л.М. Фурцевої і уронових кислот — кінцевих метаболітів обміну глікозаміногліканів (ГАГ) за методом Galanibos і кальцію комплексонометричним методом. Були проведені також клінічні дослідження взаємозв’язку психологічних особливостей та функціонального стану хребта у 100 студентів 19-20 років із незначними початковими неврологічними проявами остеохондрозу різних відділів хребта.

Завданням подальших досліджень було формування та удосконалення психокорекційних та маніпулятивних складових частин удосконаленої системи. Необхідно було довести раціональність поетапної корекції (спочатку психологічної, а потім мануальної) функціональних порушень хребта в межах реабілітаційного сеансу, виділити найбільш ефективні елементи психокорекційних методик, лікувального масажу та мануальної терапії, які застосовуються при вертеброгенній патології, удосконалити існуючі прийоми масажу, мануальної терапії, техніки м’язової релаксації.

Проведено порівняльний аналіз методів психологічної корекції: раціональної психотерапії — 28 пацієнтів (31%), холотропного дихання — 35 пацієнтів (39%) та удосконаленої методики психокорекції — 27 (30%) хворих, у процесі реабілітації 90 хворих із початковими проявами остеохондрозу різних відділів хребта. У всіх групах переважали жінки віком 20-35 років (87%).

При подальшому дослідженні у групі з 51 хворого із початковими проявами остеохондрозу різних відділів хребта віком 20-30 років (у групі також переважали жінки — 92%) із рівноцінною неврологічною симптоматикою проводили порівняльний аналіз ефективності загальноприйнятих методів лікувального масажу та мануальної терапії (25 пацієнтів — 49%) і запропонованих нами удосконалених методик (26 пацієнтів — 51%).

Нами були використані різноманітні методи дослідження психологічного стану пацієнтів (психодіагностичний тест Шмишека), стану опорно-рухової системи — ортопедичне і неврологічне обстеження, що включало як суб’єктивні методи дослідження (скарги, анамнез), так і об’єктивні методи дослідження (огляд, пальпаторне обстеження, діагностика зон шкірної гіперестезії, тригерних зон та функціональних блокад хребтово-рухових сегментів).

Для визначення ефективності створеної нами техніки перинатальної релаксації проводили глобальну і стимуляційну електроміографію за допомогою 4-канального електронейроміографа “Нейро-МВП-4” (виробництво фірми “Нейрософт”, Росія, м. Іваново) у 65 хворих на вертебральний остеохондроз I стадії.

Подальші дослідження були спрямовані на вивчення особливостей удосконаленої системи ПЛМ, її ефективності у двох клінічних групах. У першій клінічній групі досліджували ефективність реабілітації засобами лікувального масажу, мануальної терапії та елементів психокорекції у 104 хворих із неврологічними рефлекторними проявами вертебрального остеохондрозу першої стадії. У цій групі за віковим цензом можна було виділити дві підгрупи, які відрізнялися за характером реабілітаційних і діагностичних дій.

У першій підгрупі проведено відновлювальне лікування 67 пацієнтів віком 19-22 років (34 — 50,7% пацієнтів за загальноприйнятими методами масажу та мануальної терапії; 33 — 49,3% хворих за вдосконаленими методиками реабілітації), в яких періодично відзначали наявність неврологічних рефлекторних проявів остеохондрозу хребта першої стадії. Дослідження було спрямоване на визначення змін психоемоційного стану і функціонального стану хребта в процесі застосування системи ПЛМ. Тестування психоемоційної сфери за допомогою тесту Люшера та опитувальника САН показало, що на початку дослідження психологічний стан в обох групах відзначався негативними тенденціями: 80,2% опитаних мали стійко знижений настрій, почуття агресії, страху, невпевненості у своїх діях. Із загальної кількості обстежуваних 8 пацієнтів висували скарги на періодичні невиражені болі у шийному відділі хребта; 18 пацієнтів скаржилися на періодичні пекучі болі та відчуття дискомфорту в міжлопатковій ділянці; у 26 пацієнтів превалювали скарги на біль у попереково-крижовому відділі хребта з іррадіацією болю в нижні кінцівки. Усі пацієнти мали невиражений вертебральний больовий синдром, підвищення тонусу паравертебральних м’язів. При об’єктивному обстеженні практично в усіх випадках клінічні прояви неврологічної симптоматики корелювали з локалізацією функціональних блокад відповідних ХРС. Найчастіше зустрічалися функціональні блокади шийно-грудного переходу хребта (79,3%), рідше — попереково-крижового переходу (61,2%) і ще рідше — грудопоперекового відділу (40,7%). Для визначення ефективності застосування нашої реабілітаційної методики пацієнти були поділені на дві групи. Основна і контрольна групи були рівноцінними за вираженістю та локалізацією неврологічної патології.

У другій підгрупі проведено відновлювальне лікування 37 пацієнтів віком 25-50 років із неврологічними проявами першої стадії остеохондрозу (18—48,6% пацієнтів за загальноприйнятими методами масажу, мануальної терапії та коригувальними вправами лікувальної фізкультури; 19—51,4% хворих за методиками системи ПЛМ і вправами з елементами перинатальної релаксації). Дослідження визначило зміни деяких біохімічних показників сечі (глікозаміноглікани, оксипролін, кальцій), що відображали структурно-морфологічну перебудову кістково-суглобового апарату в процесі реабілітації. Основним у визначенні клінічної ефективності системи ПЛМ стало дослідження другої клінічної групи пацієнтів при проведенні відновлювального лікування 175 пацієнтів віком 30-50 років (70% пацієнтів — жінки) із II стадією остеохондрозу (88 — 50,3% пацієнтів за загальноприйнятими методами масажу, мануальної терапії; 87 — 49,7% хворих за системою ПЛМ), які мали виражений больовий синдром, обмеженість рухів в усіх відділах хребта

Рис.1 Етапи дисертаційного дослідження

(досліджували клініко-функціональні показники стану хребта). За локалізацією патологічного процесу хворі розподілилися таким чином: із неврологічними проявами шийного остеохондрозу –– 18,8%, грудного — 44,6%, поперекового — 36,6Поряд із загальноневрологічними методиками обстежень до і після курсу відновлювального лікування визначали показники індивідуального сприйняття больового синдрому за тестом ВАШ (візуально-аналогової шкали), “індекс м’язового сндрому” (ІМС) за шкалою Салхнова–Хабірова, застосовували метод визначення якості життя (ЯЖ) пацієнтів на основі анкетування за допомогою загального опитувальника SF-36 (російськомовна версія, розроблена МЦДЯЖ — Міжнаціональним центром дослідження якості життя), застосовували динамометрію м'язів рук за допомогою ручного динамометра Колена і станової мускулатури становим динамометром Матьє-Колена. Хворим проводили рентгенографію відповідних відділів хребта в прямій і бічній проекціях. Таким чином, у процесі патогенетичного обґрунтування комплексного застосування лікувального масажу, мануальної терапії та елементів психокорекції в реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз I і II стадії проводили дослідження 587 пацієнтів.

Результати досліджень та їх обговорення. Якісна корекція функціональних порушень хребта, профілактика дегенеративно-дистрофічних захворювань його можлива лише за умови реабілітації з урахуванням усіх аспектів патогенезу (психосоматичного, механічного та нутріоцептивного).

Значущість психосоматичного аспекту патогенезу остеохондрозу для реабілітації була підтверджена результатами експериментальних досліджень на білих щурах 12-місячного віку на моделі нейрогенного стресу. Нами встановлено, що біохімічні критерії, які відображають виникнення дегенеративно–дистрофічних змін у кістковій та хрящовій тканинах білих щурів під впливом нейрогенного стресового фактора, змінюються залежно від особливостей нервової системи тварин. Виявилося, що більший ступінь екскрекції оксипроліну як показника катаболізму колагену спостерігався у тварин, що належали до стрес-стійких типів, порівняно із тваринами стрес-нестійких типів. Найбільш істотна різниця виявлена при аналізі екскрекції уронових кислот як показників катаболізму глікозаміногліканів. Більш стрес-стійкі тварини екскректували уронові кислоти після 30-денного нейрогенного стресу на 35±2,9% (p< 0,05) менше, ніж щури, що належать до стрес-нестійких типів.

Таким чином, найбільш значні негативні зміни вмісту уронових кислот, оксипроліну в сечі, що свідчать про дегенеративно-дистрофічні процеси, відзначено у тварин, які належали до стрес-нестійких типів. Це навело нас на думку про те, що існує взаємозв’язок психологічних особливостей та функціонального стану хребта і в людини. При обстеженні 100 студентів доведено, що деякі акцентуації особистості (зокрема, екзальтованість), які роблять її більш піддатливою до дії стресових ситуацій, можуть бути пусковим моментом розвитку функціональної патології хребта і підлягають психокорекції. На базі цих двох досліджень та аналізу літературних джерел було висунуто перший принцип реабілітаційної системи — принцип психосоматичної спрямованості.

У процесі дослідження рефлекторних змін паравертебральних ділянок у студентів ми визначали, що кількість виявлених зон шкірної гіперестезії перевищувала кількість тригерних зон, які, у свою чергу, за кількістю превалювали над виявленими функціональними блокадами хребта. Найбільш часто патологічні зміни локалізувалися у перехідних ключових ділянках хребта (атланто-окципітальне сполучення, шийно-грудний, грудо-поперековий та попереково-крижовий відділи хребта). З огляду на це було зроблено висновок, що спочатку повинні коригуватися більш поверхневі рефлекторні зони, тобто зони шкірної гіперестезії Захар’їна-Геда, потім м’язові тригерні зони і в останню чергу — суглобові та кісткові компоненти рефлекторних змін, тобто повинні ліквідуватися функціональні блокади хребтово-рухових сегментів. Результатом аналізу певних закономірностей рефлекторних змін при вертебральному остеохондрозі стало визначення принципів особливого ставлення до перехідних ділянок хребта, принципів “від поверхні у глибину” та “від периферії до центру”.

У другому експерименті на тваринах ми вивчали вплив різних рухових режимів (на моделях гіпо- і гіперкінезії) на стан кісткової й хрящової тканин, намагаючись з’ясувати, яка форма руху найбільш відповідає фізіологічним властивостям хребта тварин. На основі біохімічних досліджень, які відображали стан обміну речовин у тканинах кістково-суглобного апарату білих щурів, доведено, що найбільш травматичним біомеханічним стресором для хребта є нефізіологічне стресове навантаження у вигляді пасивного згинання тулуба (вміст сироваткових хондроїтинсульфатів вірогідно зростав в 1,6 рази через 90 днів експерименту). Обмеження рухової активності також завдавало негативного впливу на хребетний стовп, але було виражене меншою мірою (вміст хондроїтинсульфатів вірогідно не змінювався). Під час дослідження ми помітили, що ті тварини, які перебували у звичайних умовах або у стані гіподинамії, здійснювали у клітках головним чином дугоподібні рухи, а ті, що зазнавали примусового згинання-розгинання тулуба, — кутоподібні, “обламані” моделі руху. Екстраполюючи результати експерименту на хребет людини, ми дійшли висновку, що в реабілітаційному процесі слід уникати кутоподібних примусових рухів. Таким чином, було визначено другий принцип реабілітаційного процесу — принцип “спіралеподібного руху”.

Нарешті, останнім принципом, який запропоновано нами для створення системи ПЛМ, був принцип пошуку перинатальних станів. Ми помітили, що в цих станах є елементи практично всіх зазначених принципів: 1) принцип психосоматичної спрямованості — підсвідоме прагнення знову відчути симптоми розширення простору, розслабленості і захищеності, які, згідно з теорією трансперсональної психології, найчастіше переживає плід у передпологовий період (Ст. Грофф, 1989); 2) принцип спіралеподібного руху — практично всі рухи в утробі матері в перинатальному періоді мають спіралеподібний або обертальний характер; 3) принцип “із поверхні в глибину” — послідовність розвитку зародкових листків в ембріогенезі людини; 4) принцип особливого ставлення до перехідних зон хребта — послідовність розвитку рухових навичок (утримання голови, сидіння, ходьба). Принцип пошуку перинатальних станів став основним об'єднувальним елементом нашої удосконаленої системи реабілітації. Спираючись на нього, нами було розроблено техніку перинатальної релаксації (комплекс відповідного дихання, позицій та вправ, що зовнішньо імітували перинатальні стани), яку ми застосовували у процесі проведення відновлювального лікування. Її ефективність доведено за допомогою електроміографічних досліджень 65 пацієнтів із неврологічними проявами вертебрального остеохондрозу I стадії. Комплексний кількісний і якісний аналіз електроміографічних досліджень показав, що методика перинатальної релаксації забезпечує достатньо виражений вплив на електроґенез м'яза в різні режими його активності (при цьому збільшення амплітуди біоелектричної активності максимального скорочення м’язів і зниження коефіцієнту асиметрії відбувається на статистично достовірну величину (р ,05) (відповідно на 93±4,4 мкВ і на 10,4±1,9%), що є доказом релаксуючого впливу на м’язовий апарат людини).

На другому етапі досліджень було удосконалено методи психокорекції, лікувального масажу, мануальної терапії та тілесно-орієнтованої терапії, які стали складовими частинами системи ПЛМ.

Удосконалена методика психокорекції, яка базувалася на застосуванні коротких дихальних сесій (глибоке й зв’язне дихання — без пауз між вдихом і видихом упродовж 5-10 хвилин), використанні деяких прийомів тілесно-орієнтованої терапії й елементів краніосакральної терапії і поступовим переходом до лікувального масажу та прийомів мануальної терапії, довела свою ефективність при порівняльному аналізі результатів лікування.

Порівняльний аналіз ефективності загальноприйнятих методів лікувального масажу і мануальної терапії та удосконалених методик із застосуванням в усіх прийомах спіралеподібного руху показав, що удосконалена методика більш ефективно впливає на загальний стан хворого, сприяє зникненню або зменшенню больового синдрому, нормалізації тонусу паравертебральних м’язів, ліквідації функціональних блокад хребта.

Визначивши складові частини реабілітаційної системи, ми встановили найбільш оптимальну, на нашу думку, послідовність реабілітаційних дій: психологічна підготовка (психокорекція або психотерапія) — лікувальний масаж (поверхневий з корекцією шкірних ділянок Захар’їна-Геда) — лікувальний масаж (глибокий з корекцією тригерних і періостальних ділянок) — елементи мануальної терапії (всі прийоми обстеження, мобілізації і маніпуляції виконуються у спіралеподібному напрямі) в одному реабілітаційному сеансі. Тривалість сеансу – одна година. Кількість сеансів на один курс лікування дорівнювала 10-12.

Об'єднавши зазначені складові частини, ми визначили фази реабілітаційної системи ПЛМ:

1. Психокорекційна частина — дихальна терапія триває від 5 до 10 хвилин, супроводжується розслабленням, відчуттям тепла в тілі пацієнта, доповнюється прийомами тілесно-орієнтованої і краніосакральної терапії.

2. Лікувальний масаж (поверхневий, з корекцією шкірних ділянок Захар’їна-Геда) проводять за ходом лімфовідтоку; характеризується тим, що практично всі прийоми проводять поверхнево, у спіралеподібному напрямі.

3. Лікувальний масаж (глибокий, з корекцією тригерних і періостальних ділянок). Всі рухи проводять у спіралеподібному напрямі. Особливу увагу приділяють тригерним зонам перехідних ділянок хребта.

4. Елементи мануальної терапії мають характер так званої “витонченої” форми мануальної терапії. Використовують тільки спіралеподібні рухи, частіше за все прийоми ротації на фоні тракції.

5. Застосування техніки перинатальної релаксації.

Основні показання до застосування системи: наявність функціональних блокад ХРС II ступеня за Stodard при неврологічних проявах остеохондрозу I і II стадії. Протипоказання відповідали загальноприйнятим протипоказанням для мануальної терапії.

Дослідження ефективності системи ПЛМ було проведене у двох клінічних групах (з I і II ст. ВО), а перша клінічна група була поділена на дві підгрупи. У першому дослідженні проведено курс відновлювального лікування хворих першої підгрупи першої клінічної групи, в яких періодично відзначали неврологічні прояви остеохондрозу хребта І стадії. Досліджували динаміку показників психоемоційного стану та функціонального стану хребта. Проводили курс лікування за системою ПЛМ та загальноприйнятими методиками лікувального масажу та мануальної терапії (10-12 процедур тривалістю 1 година щоденно або через день). Встановлено, що ефективність лікування в основній групі значно перевищувала ефективність загальноприйнятих методик. Так, наприклад, повного усунення функціональних блокад за вдосконаленою методикою вдалося досягти у 75,8% проти 47,1% обстежуваних контрольної групи (різниця є статистично значущою, p ,05). Разом з тим відрізнялися на користь методик ПЛМ і показники покращення психоемоційного стану. Так, в основній групі показники стану психоемоційної сфери за тестом Люшера після проведення курсу лікування (СВ — 6,5±0,72; ВК — 1,45±0,08) були кращими, ніж показники іншої групи (СВ — 9,3±1,02; ВК — 1,03±0,07): різниці показників (СВ — 2,8±1,24; ВК — 0,42±0,15) статистично вірогідні (p < 0,05).

У другому дослідженні нами обстежено 37 пацієнтів віком 25-50 років з неврологічними проявами вертебрального остеохондрозу І стадії (друга підгрупа першої клінічної групи). Для контрольної групи обстежуваних (18 пацієнтів) проводили курс реабілітації із застосуванням аутогенного тренування та загальноприйнятої методики лікувальної фізкультури. Для основної групи обстежуваних (19 пацієнтів) проводили курс реабілітації із застосуванням удосконаленої системи ПЛМ. Особливу увагу при визначенні ефективності реабілітаційної методики приділяли дослідженню вмісту оксипроліну та уронових кислот. Так, наприклад, вміст уронових кислот зменшувався в основній групі в більшій мірі, ніж у контрольній, — на 44,2±3,1% та 32,1±2.9% відповідно. Більші позитивні зміни біохімічних показників корелювали з більш суттєвими результатами клінічного покращення стану здоров’я пацієнтів у цій групі.

У третьому дослідженні проведено реабілітацію хворих другої клінічної групи, які мали виражений больовий синдром, обмеженість рухів в усіх відділах хребта, що за клініко-рентгенологічними даними відповідало остеохондрозу II стадії (в контрольній групі обстежуваних застосовували загальноприйняті методи масажу, мануальної терапії, в основній — систему ПЛМ). При порівняльному аналізі результатів дослідження ефективність реабілітації в основній групі значно перевищувала ефективність загальноприйнятих методик. Так, у 78 (88,6%) пацієнтів після удосконаленої методики повністю зникли функціональні блокади, які призводили до неврологічних проявів остеохондрозу, що на 21,9% більше, ніж після лікувального масажу та мануальної терапії із застосуванням загальноприйнятої методики (різниця є статистично значущою, p ,05). Інтегральні показники функціонального стану хребта у процесі реабілітації змінилися на достовірну величину за обома методиками, але за системою ПЛМ ці зміни носили більш значний характер, що відображено у наведеній нижче таблиці (табл.1).

Таблиця.1

Динаміка інтегральних показників функціонального стану хребта (M±m)

Лікувальні групи | Період

дослідження | Показники

Больовий індекс

(бали) | Тест ВАШ

(бали) | Індекс м'язового синдрому

(бали) | Суглобо-вий індекс

(бали) | Гоніомет-ричний показник

(бали)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Лікування за системою ПЛМ

n-87 | до

лікування | 2,07±

0,04 | 7,08±

0,07 | 13,89 ±0,15 | 1,45±

0,05 | 1,49±

0,04

після лікування | 0,85±

0,04 | 1,41±

0,06 | 1,54±

0,06 | 0,6±

0,05 | 0,65±

0,05

p | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05

Лікування за загальноприйнятими методиками ЛМ і МТ

n-88 |

до

лікування | 2,11±

0,05 | 7,25±

0,11 | 12,88±

0,17 |

1,47±

0,05 |

1,51±

0,04

після лікування | 1,14±

0,05 | 2,42±

0,08 | 3,78±

0,1 |

0,72±

0,05 |

0,69±

0,052

p | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05 | <0,05

Зміни больового індексу при застосуванні системи ПЛМ становили 54±2,16%, а загальноприйнятих методик – 46±2,36%. У п’ять разів покращився показник тесту ВАШ при застосуванні системи ПЛМ і у три рази — при загальноприйнятих методиках, у дев’ять разів зменшився індекс м'язового синдрому при системі ПЛМ, у 3,4 раза – при загальноприйнятих методиках. Після курсу відновлювального лікування також покращилися суглобові індекси (на 68,4±3,44% і 51,4±3,4% відповідно), гоніометричні показники (56,5±2,68% і 45,8±2,62% відповідно). В основній групі спостерігалися кращі середні показники динамометрії (в основній — 22,4±2,5, у контрольній — 21,3±2,7), станової динамометрії (в основній — 67,2±5,5, у контрольній — 60,5±6,2) після проведеного курсу реабілітації. Результати анкетування довели більш позитивний вплив системи ПЛМ на показники якості життя. Так, фізична активність хворих, лікованих за системою ПЛМ, покращилася на 25,6±4,5%, в той час як за загальноприйнятими методиками тільки на 15,4±3,8%, показник ролі емоційних проблем покращав на 22,75±6,7% при системі ПЛМ і на 6,15±2,9% – при загальноприйнятих методиках, показник психічного здоров’я збільшився на 7,53±1,9% і на 3,19±1.2% відповідно.

Аналіз найближчих та віддалених результатів лікування за показниками відновлення стато-динамічної функції хребта також підтвердив перевагу системи ПЛМ. У 72 (83,7%) хворих основної групи спостерігалося повне відновлення стато-динамічної функції хребта як після курсу реабілітації, так і через рік після проведеного курсу реабілітації, стійкість отриманих позитивних результатів лікування і відсутність рецидивів захворювання. У контрольній групі, де застосовували традиційний лікувальний масаж та мануальну терапію, подібний позитивний ефект відзначений лише у 56 (63,6%) пацієнтів, що на 20,1% нижче за результати основної групи (різниця статистично значуща, р ,05).

Таким чином, можна дійти висновку, що застосування системи ПЛМ ефективніше впливає на структурні та функціональні елементи хребта, відновлюючи його функцію, підвищує ефективність реабілітації при неврологічних проявах остеохондрозу різних відділів хребта. Розвиток реабілітаційних методик, що одночасно забезпечували б сумісний вплив на психологічну сферу, на функціональний стан хребта, з нашої точки зору, є патогенетично обґрунтуваним, підвищує ефективність реабілітаційних методик і має широку перспективу розвитку в медичній реабілітації.

ВИСНОВКИ

В дисертації запропоновано та обґрунтовано новий підхід до вирішення проблеми підвищення ефективності відновлювального лікування хворих на вертебральний остеохондроз шляхом комплексного застосування в межах одного реабілітаційного сеансу удосконалених методик психокорекції, лікувального масажу та мануальної терапії.

1. На основі аналізу сучасних уявлень про етіопатогенез вертебрального остеохондрозу, з урахуванням даних експерименальних досліджень на тваринах, даних психологічного тестування, клінічних інструментальних та лабораторних досліджень, розроблено систему комплексного застосування психокорекції, лікувального масажу, мануальної терапії, яка, здійснюючи лікувальний психологічний та механічний вплив на організм людини, максимально відповідає етапам патогенезу даного захворювання.

2. Експериментальне дослідження впливу нейрогенного стресу на опорно-рухову систему щурів довело значення особливостей нервової системи щурів у розвитку дегенеративно-дистрофічної патології (найбільш значні негативні зміни вмісту уронових кислот, оксипроліну в сечі, що свідчать про дегенеративно-дистрофічні процеси, відзначено у тварин, які належали до стрес-нестійких типів). Дослідження ролі індивідуально-психологічних особливостей людини в розвитку функціональної патології хребта довело, що в обстежуваних із такою акцентуацією характеру, як екзальтованість (78% випадків), що більше за інших піддані дії стресових ситуацій, зустрічалися найбільш виражені рефлекторні зміни шкіри, м’язів та функціонального стану хребта. Ці два дослідження стали фізіологічним обґрунтуванням одного з основних принципів вдосконаленої реабілітаційної системи — принципу психосоматичної спрямованості.

3. Експериментальне дослідження впливу різних рухових режимів на кісткову систему білих щурів та аналіз літературних джерел довели, що кутоподібні моделі руху в хребті тварин чинять більш травматичний вплив на їх опорно-рухову систему, а найбільш раціональною формою руху при маніпулятивних діях на хребті слід вважати спіралеподібну форму. На цій основі визначено біомеханічний принцип “руху по спіралі” при виконанні прийомів масажу та мануальної терапії.

4. Дослідження особливостей розташування паравертебральних рефлекторних ділянок (кількість рефлекторних зон шкірної гіперестезії перевищувала кількість тригерних зон, які, у свою чергу, за кількістю превалювали над виявленими функціональними блокадами хребта; превалювання рефлекторних змін у перехідних ділянках хребта) стали обґрунтуванням таких принципів реабілітації при вертеброгенній патології, як принцип мануальних дій “від поверхні у глибину”, особливе ставлення до перехідних ділянок хребта, принцип “від периферії до центру”.

5. Створено методику перинатальної релаксації, в якій уперше для досягнення розслаблення паравертебральних м’язів у комплексі лікувального масажу та мануальної терапії застосовували імітацію дихання, позицій, рухів, характерних для перинатального періоду життя людини. Комплексний кількісний і якісний аналіз електроміографічних досліджень показав, що методика перинатальної релаксації забезпечує достатньо виражений вплив на електроґенез м'язів в різні режими його активності, що є доказом сприятливого впливу на м’язовий апарат людини та її релаксуючої дії.

6. Удосконалено методику психокорекції, в якій поряд із перевагами методів трансперсональної психології застосовували позитивні елементи таких методик, як тілесно-орієнтована терапія, краніосакральна терапія, лікувальний масаж та мануальна терапія в єдиному комплексі. У 81,5% пацієнтів після проведення удосконаленої психокорекції повністю зникли функціональні блокади, які призводили до клінічних проявів вертебрального остеохондрозу, що на 35,8% і 24,4більше, ніж після холотропного дихання і лікувального масажу та мануальної терапії із застосуванням раціональної психотерапії.

7. Створено удосконалену методику лікувального масажу та мануальної терапії (із застосуванням маніпулятивних прийомів, що виконуються винятково у спіралеподібному напрямі), що ефективно впливає на загальний стан хворої людини, сприяє зникненню або зменшенню больового синдрому в різних відділах хребта, нормалізації тонусу паравертебральних м’язів, ліквідації функціональних блокад хребта.

8. Комплексне використання удосконалених елементів психокорекції, лікувального масажу та мануальної терапії у вигляді системи ПЛМ (психокорекція, лікувальний масаж, мануальна терапія) значно підвищило ефективність реабілітації як при початкових, так і при клінічно виражених неврологічних проявах вертебрального остеохондрозу. Аналіз безпосередніх та віддалених результатів лікування із застосуванням системи ПЛМ довів значну перевагу перед загальноприйнятими методиками лікувального масажу та мануальної терапії: вдосконалена система виявилася більш ефективною у зникненні або зменшенні больового та міотонічного синдромів, поліпшенні функціонального стану хребта, стану психо-емоційної сфери, корекції біохімічних зрушень, підвищенні якості життя пацієнтів. У 83,7% хворих основної групи, де застосовували систему ПЛМ, спостерігалася стійкість отриманих позитивних результатів лікування та відсутність рецидивів захворювання. В контрольній групі, де застосовували традиційний лікувальний масаж та мануальну терапію, подібний позитивний ефект відзначений лише в 63,6% хворих, що на 20,1% менше за результати основної групи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Перед сеансом і в процесі сеансу лікувального масажу та мануальної терапії завжди треба застосовувати елементи психокорекції. Це може бути задушевна розмова, введення елементів аутогенного тренування та ін. Найбільш ефективним прийомом є дихальна терапія (глибоке, зв’язне – вдих і видих без паузи, часте дихання упродовж 5-10 хвилин), елементи тілесно-орієнтованої терапії, окципітальний реліз. Той або інший метод психокорекції треба підбирати з урахуванням індивідуально-характерологічних властивостей особистості та її бажань.

2. Перед сеансом і в процесі сеансу лікувального масажу та мануальної терапії доцільно застосовувати елементи перинатальної релаксації. Це можуть бути вправи, що імітують рухи людини у перинатальному періоді (найчастіше рекомендуємо застосовувати позу зародка), легкі вібраційні рухи при накладанні рук на окремі ділянки тіла людини та легкі спіралеподібні погладжування, що імітують рухи навколоплідної рідини. Ці елементи сприяють розслабленню м’язів спини, знімають емоційне напруження, заспокійливо діють на центральну нервову систему.

3. При виконанні прийомів масажу і мануальної терапії треба дотримуватися таких правил:

1) всі рухи проводяться в розслабленому стані реабілітолога, від його центру маси (найчастіше від нижньої третини живота);

2) всі рухи повинні здійснюватися у спіралеподібному напрямі;

3) сеанс завжди необхідно починати із прийомів масажу, які діють поверхнево, поступово поглиблюючи їх дію на тканини;

4) завжди треба дотримуватися принципу “від периферії до центру”, тобто спочатку проводити механічні дії на безболісних зонах і поступово наближатися до епіцентру болю;

5) особливу увагу треба приділяти перехідним ділянкам хребта, виконуючи маніпулятивні прийоми в цих ділянках довше та інтенсивніше.

4. При неврологічних проявах вертебрального остеохондрозу I-II стадії нами рекомендовано застосовувати наведений вище алгоритм реабілітаційних дій за системою ПЛМ.

5. Для об’єктивізації ефективності лікувальних заходів при реабілітації хворих на вертебральний остеохондроз рекомендується визначати концентрацію уронових кислот у сечі (норма 3,8-4,8 мг/добу). Зниження рівня вихідних показників до