ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
ХАРКIВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ
ЛЕЩЕНКО Олександр Вiталiйович
УДК 616.127 — 005.8 — 08 — 037
ВПЛИВ РIЗНОМАНIТНИХ ВАРIАНТIВ ТЕРАПIЇ
ГОСТРОГО IНФАРКТУ МIОКАРДА
НА КОРОТКОЧАСНИЙ ТА ДОВГОЧАСНИЙ
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
14.01.11 — кардiологiя
Автореферат
дисертацiї на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків — 1999
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Iнститутi терапiї АМН України, м.Харкiв
Науковий керiвник:
академiк НАН, АМН України доктор медичних наук,
професор Мала Любов Трохимiвна,
Iнститут терапiї АМН України, м.Харкiв, директор
Офiцiйнi опоненти:
доктор медичних наук, професор Нiконов Вадим Володимирович, Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти, завiдувач кафедри швидкої та невiдкладної допомоги
доктор медичних наук, професор Рачинський Iван Данилович, Сумський державний унiверситет, медичний факультет, завiдувач кафедри пропедевтики внутрiшнiх хвороб
Провiдна установа:
Iнститут кардiологiї iм. акад. М.Д.Стражеска АМН України, вiддiл гострого iнфаркту мiокарда та вiдновлювального лiкування, м.Київ
Захист дисертацiї вiдбудеться 9 вересня 1999 р. о 12.30 на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.600.04 при Харкiвському державному медичному унiверситетi (310022. м.Харкiв. пр. Ленiна, 4).
З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Харкiвського державного медичного унiверситету (310022. м.Харкiв. пр.Ленiна,4).
Автореферат розiсланий “ 19 ” липня 1999 р.
Вчений секретар
спецiалiзованої вченої ради,
доцент, к.м.н. Овчаренко Л.I.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. Особливе мiсце серед захворювань серцево-судинної системи належить гострому iнфаркту мiокарда (ГIМ) (Мала Л.Т.,1992). Це загрозливе для життя ураження серцевого м'яза значною мiрою визначає загальну смертнiсть вiд серцево-судинних захворювань (Амосова К.М., 1998). Як свiдчать матерiали регiстру ГIМ та результати багатьох клiнiко-епiдемiологiчних дослiджень (Гафаров В.В., 1988, Кембелл Р.В.О., 1997), присвячених цiй проблемi, частота раптових смертей, загальна летальнiсть на догоспiтальному та стацiонарному етапах лiкування залишаються ще достатньо високими.
Останнiми роками досягнуто iстотного прогресу в лiкуваннi цього захворювання. Впровадження в клiнiчну практику блокiв реанiмацiї та iнтенсивної терапiї дозволило знизити госпiтальну лєтальнiсть хворих на ГIМ до 18-20%, насамперед, завдяки монiторному нагляду i своєчасному виявленню та лiкуванню шлуночкових аритмiй високих градацiй.
Широке застосування лiкiв, якi забезпечують гемодинамiчне розвантаження мiокарда i зниження потреби серцевого м'яза у киснi (нiтрати, бета-адреноблокатори) (Браунвальд Є., 1995), а також попереджують рецидивуючi та повторнi iнфаркти (аспiрин), прогресування серцевої недостатностi (iнгiбiтори ангiотен-зинперетворюючого ферменту) теж сприяло суттєвому зменшенню госпiтальної летальностi, дозволило довести рiчну смертнiсть хворих на гострий iнфаркт мiокарда до 15%.
Багатоцентровi клiнiчнi дослiдження (ISIS, 1988, GISSI, 1986, 1990 та iн.) переконливо довели, що головним напрямком лiкувальної стратегiї у хворих на ГIМ повинно бути широке i якомога швидше призначення препаратiв, якi б обмежили розмiри зони некрозу та вiдновили нормальний коронарний кровообiг (тромболiтичнi засоби) (Варшавський С.Ю., 1995).
Незважаючи на те, що використання перерахованих вище медикаментозних засобiв призвело до подальшого зниження летальностi серед хворих на гострий iнфаркт мiокарда (Амосова К.М., 1998), рiвень її в нашiй країнi залишається достатньо високим.
Тому подальше пiдвищення ефективностi надання терапевтичної допомоги хворим на ГIМ має як науковий, так i практичний сенс. Розробка схем медикаментозної терапiї, якi враховують iндивiдуальнi особливостi перебiгу захворювання, є одним iз шляхiв вирiшення цiєї проблеми.
Використання моделей прогнозу захворювання з метою оцiнки стану хворих та призначення адекватної терапiї є суттєвою допомогою у розв'язаннi цього питання (Алперт Дж., 1994, Lee K.L., 1995, Arnold A.E.R., 1997). Бiльшiсть з алгоритмiв прогнозування перебiгу та виходу гострого iнфаркту мiокарда, якi було розроблено ранiше, мали недолiки, що обмежувало можливостi їх клiнiчного використання (Peel et al., 1962, Nоrris et al., 1969). Тому подальше удосконалення систем прогнозування перебiгу та виходу гострого iнфаркту мiокарда, що допомагають оцiнити стан хворого, призначити йому адекватну iндивiдуальну терапiю, не втрачає своєї актуальностi, що i стало предметом даного дослiдження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослiджень пов'язаний з науковою дiяльнiстю закладу та входить до тематичного плану Iнституту терапiї АМН України, як фрагмент НДР: “Вивчення патогенетичних механiзмiв реперфузiї та розробка нових методiв реперфузійної терапiї гострого iнфаркту мiокарда” — Рег. №0197U008304. “Нейрогуморальнi ефекти iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту та їх вплив на зону пошкодження у хворих на гострий iнфаркт мiокарда” — Рег. №0196U001358.
Мета i задачi дослiдження. Метою роботи є пiдвищення ефективностi надання терапевтичної допомоги хворим на гострий iнфаркт мiокарда завдяки розробцi схем медикаментозної терапiї захворювання, якi максимально враховують iндивiдуальнi особливостi перебiгу ГIМ у конкретного хворого, поширення використання результатiв математичного прогнозування для вирiшення питань лiкування та профiлактики iнфаркту мiокарда.
Для досягнення цiєї мети було поставлено наступнi задачi:
вивчити особливостi перебiгу гострого iнфаркту мiокарда у 90-тi роки в порiвняннi з 80-ми на прикладi популяцiї, яку було обстежено;
встановити iнформативнiсть ряду клiнiчних, iнструментальних та демографiчних показникiв у планi визначення коротко- та довгострокового прогнозу виходу захворювання;
створити прогностичнi моделi, що дають змогу на базi даних, якi отримано при об'єктивному оглядi хворого та виконаннi iнструментальних дослiджень протягом першої доби захворювання та в динамiцi перебування пацiєнта в стацiонарi, визначити короткочасний та вiддалений прогноз ГIМ;
розробити схеми медикаментозної терапiї захворювання, що максимально враховують iндивiдуальнi особливостi перебiгу ГIМ у хворих;
створити програмне забезпечення, яке б допомагало лiкаревi при розробцi, проведеннi та корекцiї терапiї хворих на ГIМ.
Наукова новизна одержаних результатiв. Вивчено прогностичне значення клiнiко-анамнестичних та iнструментальних показникiв, якi широко визначаються, з урахуванням особливостей перебiгу гострого iнфаркту мiокарда, якi з'явилися протягом останнiх рокiв. Запропоновано прогностичнi коефiцiєнти — комплекснi показники, якi дають змогу судити про можливий вихiд захворювання. Розроблено алгоритми прогнозування коротко- та довгострокового виходу гострого iнфаркту мiокарда та на пiдставi отриманих за їх допомогою результатiв — схеми медикаментозної терапiї захворювання, якi враховують iндивiдуальнi особливостi перебiгу ГIМ. Показано можливiсть зниження госпiтальної i вiддаленої летальностi та показника “ускладнений перебiг захворювання” завдяки використанню запропонованих прогностичних алгоритмiв та схем лiкування
Показано можливостi використання методики кореляцiйного аналiзу з метою оцiнки взаємозв'язкiв якiсних показникiв вiдповiдно до вирiшення задач клiнiчного прогнозування.
Практичне значення одержаних результатiв. Практичне значення роботи полягає в тому, що було розроблено схеми медикаментозної терапiї гострого iнфаркту мiокарда, якi максимально враховують iндивiдуальнi особливостi перебiгу захворювання у конкретного хворого.
Показано можливiсть використання для вирiшення цiєї задачi алгоритмiв математичного прогнозування виходу захворювання, якi побудовано на показниках, що визначаються пiд час прибуття хворого до лiкувального закладу та в динамiцi госпiтального перiоду захворювання.
За матерiалами дисертацiйної роботи було розроблено програмне забезпечення, яке допомагає лiкарю оцiнити стан хворого, обрати вiдповiдну до нього схему медикаментозної терапiї, своєчасно її корегувати.
Результати проведеного дослiдження впроваджено у практичну дiяльнiсть лiкувальних та профiлактичних закладiв МОЗ України. Алгоритми прогнозування виходу ГIМ у формi програмного забезпечення та рекомендацiй щодо розробки схем медикаментозного лiкування i вторинної профiлактики захворювання — “Засiб прогнозування короткочасного виходу iнфаркту мiокарда та лiкування у гострому перiодi захворювання” та “Засiб довгострокового прогнозування та профiлактики гострого iнфаркту мiокарда” — використовуються у практичнiй дiяльностi клiнiки Iнституту терапiї АМН України, медично-санiтарних частин №2 та №7 м. Харкова, що дозволило знизити летальнiсть та лiжко-день в означених лiкувальних закладах. “Засiб довгострокового прогнозування та профiлактики гострого iнфаркту мiокарда” — у роботi мiської полiклiнiки №6 та полiклiнiчного вiддiлення вiддiлкової лiкарнi залiзничної станцiї Основа Пiвденної залiзницi, що дало змогу скоротити строки тимчасової непрацездатностi хворих на ГIМ та зменшити частоту розвитку ускладнень у вiддаленому пiсляiнфарктному перiодi.
Особистий внесок здобувача. Дисертант самостiйно здiйснював вiдбiр тематичних хворих на ГIМ, їх обстеження з використанням клiнiко-iнструментальних методiв, пiдбiр диференцiйованої терапiї та контроль за ефективнiстю лiкування. Здiйснював патронаж хворих пiсля їх виходу з лiкувального закладу. Самостiйно застосовував такi методи дослiджень, як електрографія та ехокардiографiя. Автор особисто визначив мету та планував задачі дослiдження, проводив аналiз та математичну обробку отриманих результатiв з використанням електронно-обчислювальної технiки, оформив дисертацiйну роботу.
Апробацiя роботи. Матерiали дисертацiї заслуховувались та обговорювались на науково-практичних конференцiях Iнституту терапiї АМН України (1996-1998), Республiканськiй науково-практичнiй конференцiї молодих вчених та фахiвцiв "Сучаснi фундаментальнi та прикладнi проблеми в клiнiцi внутрiшнiх хвороб" (Харкiв,1997), засiданнях Харкiвського медичного товариства. Положення дисертацiї було представлено на XIV з'їздi терапевтiв України (Київ, 1998).
Публiкацiї. За темою дисертацiйної роботи опублiковано 10 друкованих робiт, з них 4 — у наукових журналах, 2 — за самостійним авторством, 4 — у збірках наукових праць, 2 — у матеріалах наукових конференцій та з’їздів .
Структура та обсяг дисертацiї. Дисертацiйна робота викладена на 239 сторiнках машинописного тексту i складається iз вступу, 3-х роздiлiв, що мiстять огляд лiтератури, власнi спостереження, обговорення отриманих результатiв, а також висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаних джерел. Бiблiографiчний покажчик, обсяг якого складає 37 сторiнок, мiстить 288 джерел, з них 142 — українською та росiйською мовами, 146 зарубiжних джерел. Робота iлюстрована 14 рисунками обсягом 14 сторiнок та 32 таблицями обсягом 26 сторiнок.
ЗМIСТ РОБОТИ
Матерiали i методи дослiдження. Було проаналiзовано iсторiї хвороби 653 хворих на гострий iнфаркт мiокарда (безпосередньо обстежено 132 хворих), якi лiкувалися у спецiалiзованих кардiологiчних вiддiленнях м.Харкова в 1981-1985 роках та 1994-1996 роках. Головними критерiями включення хворих у дослiдження були: пiдтверджений дiагноз гострого iнфаркту мiокарда та госпiталiзацiя протягом перших 24 годин вiд початку захворювання.
Серед хворих було 515 чоловiкiв (78,9%) i 138 жiнок (21,1%) у вiцi вiд 36 до 81 року. Середнiй вiк обстежених становив 60±9,9 рокiв, середнiй час вiд початку болей до госпiталiзацiї у спецiалiзований медичний заклад 7,6±6,3 г. Гострий iнфаркт мiокарда перенесли 153 хворих (23,5%), гiпертонiчною хворобою страждали 210 пацiєнтiв (32,2%), супутнiй цукровий дiабет було виявлено у 60 хворих (9,2%). Летальнiсть у стацiонарi склала 13,2%, протягом 1-го року 19,2%.
Вiдповiдно до мети дослiдження хворих було подiлено на групи: основну та контрольну. Основну групу склав 471 хворий. Серед них було 373 чоловiкiв (78,2%) i 98 жiнок (21,9%). Середнiй вiк обстежених становив 59±10,8 рокiв, середнiй час вiд початку болей до госпiталiзацiї у спецiалiзований медичний заклад 7,2±5,7 г. Гострий iнфаркт мiокарда перенесли 100 хворих (21,3%), гiпертонiчною хворобою страждали 138 пацiєнтiв (29,4%), супутнiй цукровий дiабет було виявлено у 39 хворих (8,3%). Летальнiсть у стацiонарi склала 11,46%, протягом 1-го року 18,5%.
Контрольну групу склало 182 пацiєнта. Серед них було 142 чоловiків (78,0%) i 40 жiнок (22,0%). Середнiй вiк обстежених становив 61±7,2 роки, середнiй час вiд початку болей до госпiталiзацiї у спецiалiзований медичний заклад 8,6±7,4 г. Гострий iнфаркт мiокарда перенесли 53 хворих (29,1%), гiпертонiчною хворобою страждали 72 пацiєнта (40,0%), супутнiй цукровий дiабет було виявлено у 21 хворого (11,5%). Летальнiсть у стацiонарi склала 17,03%, протягом 1-го року 21,4%.
Перебiг стацiонарного перiоду захворювання було ускладнено розвитком рецидивiв ангiнозного болю у 202 (42,9%) та 120 (65,9%), рецидивiв ГIМ 34 (7,2%) та 30 (16,5%), клiнiчних проявiв гострої лiвошлуночкової недостатностi (набряк легенiв) 26 (5,5%) та 21 (11,5%) хворих за групами вiдповiдно.
Обстеження хворих передбачало проведення загальноклiнiчного обстеження з вимiром параметрiв гемодинамiки (артерiальний тиск, частота серцевих скорочень), реєстрацiю ЕКГ за стандартною методикою. Оцiнку скоротливої можливостi мiокарду проводили за допомогою ехокардiографiчного дослiдження, яке виконували на 10 добу захворювання на апаратi “Ultrasound scanner” моделi ТI 628-А за стандартною методикою. Визначали такi показники, як кiнцевий дiастолiчний розмiр (КДР) та фракцiю викиду (ФВ) лiвого шлуночка.
Вiдповiдно до мети дослiдження видiлялося два варiанти терапiї ГIМ: “базова”, що передбачала призначення нiтратiв та гепарину у терапевтичних дозах за загальноприйнятими методиками, та “комбiнована”, що передбачала додаткове призначення на фонi “базової” терапiї тромболiтичних препаратiв (препарат “Стрептаза” у дозi 1,5 млн. ОД внутрiшньовенно крапельно протягом 1 години), аспiрину 125 мг на добу, бета-адреноблокаторiв (атенолол 25-50 мг на добу) та iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту (енап 5-10 мг на добу). Для оцiнки ефективностi проведеної терапiї визначалися такi показники, як летальнiсть та “ускладнений перебiг захворювання” (вiдповiдно до критерiїв E.Brounwald et al., 1993), частота виникнення повторного ГIМ та стенокардiї напруження.
З метою прогнозування виходу захворювання було використано кореляцiйний аналiз з обчисленням тетрахорiчного коефiцiєнта зв'язку, що дало змогу встановити наявнiсть та силу зв'язку мiж показниками, що вивчалися, та регресiйний аналiз, який дав змогу виявити найбiльш iнформативнi в прогностичному вiдношеннi показники, що склали алгоритми визначення коротко- та довгострокового виходу захворювання. Всi результати дослiдження було оброблено за допомогою методу варiацiйної статистики на персональному комп'ютерi з обчисленням критерiю вiрогiдностi t, значення вiрогiдностi p. Вiдмiнностi мiж показниками, що порiвнювалися, визнавались вiрогiдними, якщо значення iмовiрностi було бiльшим або рiвним 95% (p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛIДЖЕННЯ
Вивчення перебiгу гострого iнфаркту мiокарда серед обстежених хворих дало змогу визначити такi загальнi закономiрностi перебiгу захворювання:
чоловiки частiше хворiють на гострий iнфаркт мiокарда нiж жiнки (78,3% проти 21,7%). Ця закономiрнiсть лишається незмiнною протягом останнiх рокiв;
протягом останнього десятирiччя спостерiгається зростання частки осiб жiночої статi серед хворих старшої вiкової групи (старшi за 60 рокiв) з 23,6% до 33,6% (p<0,01)
має мiсце тенденцiя до зниження середнього вiку хворих з 61 до 59 рокiв та зростання серед них частки осiб, молодших 45 рокiв (1,1% проти 8,9%);
скоротився середнiй час мiж появою перших ознак захворювання та госпiталiзацiєю хворих до спецiалiзованих кардiологiчних стацiонарiв (з 8,6±7,4 до 7,2±5,7 годин)
перебiг госпiтального перiоду захворювання протягом останнього десятирiччя став бiльш сприятливим, про що свiдчать зниження рiвня стацiонарної летальностi (з 17,03% до 11,46%, p<0,01) та зниження показника “ускладненого перебiгу захворювання” (з 70,3% до 52,8%, p<0,01).
Змiни перебiгу ГIМ, що було виявлено пiд час виконання роботи, потребували поглибленого вивчення iнформативностi клiнiчних, iнструментальних та демографiчних показникiв, якi використовуються для прогнозування коротко- та довгострокового виходу захворювання. Для подальшого аналiзу було вiдiбрано такi показники, як стать, вiк, наявнiсть попереднього ГIМ (ГIМ ан.), супутнього цукрового дiабету (ЦД ан.) та гiпертонiчної хвороби, рiвень систолiчного та дiастолiчного артерiального тиску (АТ сист., АТ дiаст.), частоти серцевих скорочень (ЧСС), локалiзацiя вогнища враження мiокарда, характер ЕКГ та змiни сегменту ST, наявнiсть ускладнень перебiгу захворювання: фiбриляцiї шлуночкiв (ФШ), атрiо-вентрикулярної блокади (А-V блок.), набряку легенiв (НЛ), рецидивiв больового синдрому та ГIМ (ГIМ рец.), ступеня тягаря хронiчної недостатностi кровообiгу (НК).
Проведений кореляцiйний аналiз дав змогу виявити показники, найбiльш суттєвi для визначення короткострокового виходу захворювання: вiк (r=0,72), стать (r=0,15), ЧСС (r=-0,65), АТ сист. (r=0,72), ГIМ ан. (r=-0,1), ЦД ан. (r=-0,14), НЛ (r=-0,13), пiдйом сегменту ST (r=-0,13), змiни ЕКГ (ЕКГ) (r=-0,1). Для визначення довгострокового виходу ГIМ найбiльш iнформативними були такi показники: стать (r=0,13), вiк (r=-0,73), ЧСС (r=-0,64), НК (r=0,3), ГIМ ан. (r=-0,16), ФШ на час госпiталiзацiї (ФШ1) (r=-0,2) ФШ пiд час перебування у стацiонарi (ФШ2) (r=-0,26), наявнiсть атрiовентрикулярної блокади (r=-0,1), рецидиву ГIМ (r=-0,17), локалiзацiя вогнища враження мiокарда (r=-0,1)
Результати проведеного кореляцiйного аналiзу було використано для розробки регресiйних моделей короткострокового та вiддаленого виходу захворювання, якi дають змогу розрахувати значення прогностичних показникiв (ПК, ПК1). За чисельним значенням прогностичних коефiцiєнтiв визначався характер прогнозу захворювання. При значеннi цих показникiв меншому чи рiвному 20 прогнозувався сприятливий вихiд ГIМ, бiльшому, нiж 20 — несприятливий.
Згадуванi регресiйнi моделi прогнозу виходу захворювання приведено нижче.
1. Модель визначення короткострокового виходу ГIМ.
ПК = 50,48 + 0,48?вiк + 0,26*ЧСС ??0,17*АТ сист.?10,7?ЦД ан.? 4,3?пiдйом сегм.ST ? - 8,2?ГIМ ан. + 7,1?стать ? 5,8?ЕКГ ? 12,9 НЛ на момент госпiталiзацiї
де 50,48 — додатковий коефiцiєнт,
вiк — повних рокiв на час захворювання,
ЧСС — частота серцевих скорочень (ударiв за хвилину),
АТ сист. — систолiчний артерiальний тиск (в мiлiметрах ртутного стовпа),
ЦД ан. — цукровий дiабет у анамнезi,
підйом сегм. ST — підйом сегменту ST ЕКГ над ізолінією,
ГIМ ан. — перенесений ранiше гострий iнфаркт мiокарда,
стать — 1 — чоловiча, 2 — жiноча,
ЕКГ — наявнiсть змiн на електрокардiограмi
(1 — типовi для ГIМ змiни,
2 — нетиповi змiни та наявнiсть анамнезу по IХС, 3 — iнше),
НЛ — набряк легенiв.
Для показникiв Цд ан., ГIМ ан., НЛ, підйом сегм. ST: 1 — наявнiсть показника, 2 — вiдсутнiсть показника.
Вiрогiднiсть прогнозу 75%
2. Модель визначення довгострокового виходу ГIМ.
ПК1 = 128 ? 50,8?ФШ1 + 10,5?НК + 0,3?ЧСС ? 10,5?ГIМ ан. ? 13,0?рецидив ГIМ ?
?27,0?ФШ2 + 8,0?A-V блокада + 6,0?стать + 0,2?вiк ? 22,0?локалiзацiя ГIМ
де 128 — додатковий коефiцiєнт,
ФШ1 — фiбриляцiя шлуночкiв на час госпiталiзацiї,
НК — недостатність кровообігу,
ЧСС — частота серцевих скорочень (ударiв за хвилину),
ФШ2 — фiбриляцiя шлуночкiв пiд час лiкування у шпиталi,
ГIМ ан. — перенесений ранiше гострий iнфаркт мiокарда,
A-V блокада — атрiовентрикулярна блокада,
стать — 1 — чоловiча, 2 — жiноча;
вiк — повних рокiв на час захворювання;
локалiзацiя ГIМ: — 1 — передня, 2 — задня, 3 — циркулярний;
Для показникiв ФШ1, ФШ2, ГIМ ан., A-V блокада: 1 — наявнiсть показника, 2 — вiдсутнiсть показника.
Вiрогiднiсть прогнозу 77,5%
В табл. 1 наведено результати порiвняння головних операцiйних характеристик запропонованого алгоритму визначення короткострокового прогнозу ГIМ та прогностичних систем Norris et al. (1962), Peel et al. (1969), якi достатньо широко використовуються у наш час. Наведенi у таблицi данi свiдчать про те, що розроблений нами прогностичний алгоритм має кращi показники, що разом з доступнiстю отримання вихiдної iнформацiї, технiчною простотою отримання кiнцевого прогностичного рiшення дає пiдстави для його широкого практичного використання.
Таблиця 1.
Головнi операцiйнi характеристики прогностичних систем, що порiвнюються.
Системи прогнозу | Se (%) | Sp (%) | d (%) | V (%) | PVP (%)
Peel. | 68 | 63 | 67,4 | 31 | 92
Norris | 67 | 63 | 67,1 | 30 | 91,8
ПК | 79 | 59 | 75 | 38 | 92
Примiтка.
Sе - чутливiсть, Sp - специфiчнiсть, d - вiрогiднiсть, V - валiднiсть, pVP - прогностичнiсть позитивного результату.
На базi обчислення чисельних значень iндивiдуальних прогностичних коефiцiєнтiв пацiєнтiв було подiлено на групи iз сприятливим та несприятливим короткостроковим i вiддаленим виходом захворювання. Саме в цих групах розглянуто клiнiчну ефективнiсть запропонованих схем медикаментозної терапiї та профiлактики ГIМ.
Як свiдчать наведенi в табл. 2 та табл. 3 данi при сприятливому прогнозi захворювання ефективне призначення комбiнацiї тромболiтикiв, аспiрину та бета-адреноблокаторiв на фонi “базової” терапiї, а при несприятливому — тромболiтикiв та iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту на фонi “базової” терапiї.
Таблиця 2.
Вплив терапiї гострого iнфаркту мiокарда на короткочасний прогноз захворювання.
Показник | Сприятливий прогноз | Несприятливий прогноз
I-А
n=165 | I-Б
n=120 | I-В
n=80 | I-Г
n=109 | II-А
n=80 | II-Б
n=56 | II-В
n=43
Рецидив ГІМ | 15,2% | 7,5% * | 6,25% * | 0 * | 15,0% | 7,1% | 11,6%
Рецидив болей | 55% | 48,3% | 47,5% | 42,3% * | 56,3% | 50% | 48,8%
Ускладнений перебіг ГІМ | 66,6% | 46,6% * | 48,8% * | 40,3% * | 71,3% | 53,6% * | 53,5% *
Летальність | 10,3% | 8,3% | 7,5% | 6,4% | 28,7% | 25,0% | 18,6%
Примiтки:
1.
* — Вiрогiднiсть вiдмiнностi показникiв мiж “базовою” та “комбiнованою” терапiєю: p<0,01.
1.
Групи терапії: I-А-“базова” терапiя, I-Б-“базова” терапiя та аспірин, I-В-“базова” терапiя, аспiрин та бета-адреноблокатори, I-Г-“базова” терапiя тромболiтики, аспiрин та бета-адреноблокатори, II-А-“базова” терапiя, II-Б-“базова” терапiя та тромболiтики, II-В“базова” терапiя, тромболiтики та iнгiбiтори ангiотензин-перетворюючого ферменту.
Таблиця 3.
Вплив профiлактичної терапiї гострого iнфаркту мiокарда
на довгостроковий прогноз захворювання.
Показник | Сприятливий
Прогноз | Несприятливий прогноз
I-А
n=185 | I-Б
n=178 | I-В
N=101 | II-А
n=80 | II-Б
n=55
Повторний ГІМ | 9,1% | 6,7% | 4,7% | 18,75% | 9,0%
Післяінфарктна стенокардія | 10,3% | 7,3% | 7,9% | 37,0% | 25,0%
Летальність протягом року | 5,9% | 5,1% | 4,9% | 20,0% | 12,7%
Примiтка.
Групи терапії: I-А-“базова” терапiя, I-Б-“базова” терапiя та аспiрин, I-В-“базова” терапiя, аспiрин та бета-адреноблокатори, II-А-“базова” терапiя, II-Б-“базова” терапiя та iнгiбiтори ангiотензинперетворюючого ферменту.
ВИСНОВКИ
1.
Особливостi перебiгу гострого iнфаркту мiокарда протягом 90-х рокiв визначалися подальшим зростанням серед хворих частки осiб молодших 60 рокiв (36,9% проти 50,5%, p<0,01) та жiнок у старших вiкових групах (з 23,6% до 33,6%, p<0,01).
1.
Клiнiчний перебiг гострого iнфаркту мiокарда протягом останнього десятирiччя характеризувався бiльш сприятливим перебiгом госпiтального перiоду захворювання, про що свiдчать такi факти: зниження рiвня летальностi у стацiонарi з 17,03% до 11,46%, показника “ускладненого перебiгу захворювання” з 70,3% до 53,8%, частоти виникнення потенцiйно загрозливих для життя ускладнень захворювання: рецедивуючого перебiгу захворювання (з 16,5% до 8,5%), клiнiчних проявiв гострої лiвошлуночкової недостатностi (набряк легенiв) з 11,5% до 8,5%.
1.
Полiпшення перебiгу госпiтального перiоду захворювання за результатами проведеного нами аналiзу було пов'язане iз скороченням часу мiж виникненням перших симптомiв захворювання та госпiталiзацiєю до спецiалiзованого лiкувального закладу (з 8,6±7,4 до 7,2±5,7 годин); а також iз змiнами поглядiв на терапiю хворих на гострий iнфаркт мiокарда (поширення раннього використання тромболiтичних препаратiв, активне призначення аспiрину, бета-адреноблокаторiв, iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту).
1.
Для визначення короткострокового прогнозу захворювання за результатами проведеного кореляційного аналізу інформативними є такі показники, як стать (г=0,15), вік (г=0,72), рівень систолічного артеріального тиску (г=0,72), попередній ГІМ (г=-0,1), супутній цукровий діабет (г=-0,14) та ЧСС (г=-0,65).
1.
Суттєве значення для визначення довгострокового прогнозу захворювання мають такі показники, як наявність хронічної недостатності кровообігу (г=-0,3), загрозливі для життя порушення серцевого ритму та провідності: фібриляція шлуночків під час госпіталізації (ФШ1, г=-0,2) і знаходження у лікувальному закладі (ФШ2, г=-0,26) та атріо-вентрикудярна блокада (А-V блок, г=-0,1); показники, що характеризують стан гемодинаміки на час виходу хворого із лікарні: АТ сист. (г=-0,70), ЧСС (г=-0,65), попередній ГІМ (г=-0,16).
1.
Сприятливий прогноз захворювання є показником для призначення тромболітичних препаратів, бета-адреноблокаторів та аспірину, тоді як несприятливий — тромболітичних препаратів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, при наймні, якомога раніше. Така терапія поліпшує клінічний перебіг захворювання та веде до зниження летальності як у лікувальному закладі, так і у віддалений післяінфарктний період.
ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ
1.
Пiд час розробки схем медикаментозного лiкування та профiлактики гострого iнфаркту мiокарда з метою бiльшої їх iндивiдуалiзацiї має сенс оцiнка короткострокового та вiддаленого виходу захворювання, для чого можна використовувати методи математичного прогнозування перебiгу та виходу захворювання.
1.
З метою оцiнки результатiв проспективних дослiджень та пiдвищення вiрогiдностi рiзницi мiж чисельно малими групами можна використовувати показник “ускладнений перебiг захворювання” та розрахунок показника “живучiсть” за методикою Каплана-Мейєра.
1.
Якщо значення прогностичних коефіцієнтів (ПК та ПК1) є меньшим або дорівнює 20, що передбачає сприятливий як короткочасний, так і віддалений вихід ГІМ, за відсутністю протипоказів доцільно дотримуватися такого алгоритму: призначення комбінації тромболітичних препаратів, аспірину, бета-адреноблокираторів на тлі “базової” терапії.
1.
Якщо значення прогностичних коефіцієнтів (ПК та ПК1) є більшим за 20, що передбачає несприятливий як короткочасний, так і віддалений вихід ГІМ, за відсутністю протипоказів доцільно дотримуватися такого алгоритму: призначення комбінації тромболітичних препаратів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на тлі “базової” терапії.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ
1.
Лещенко А.В. Влияние терапии в остром периоде инфаркта миокарда на кратковременный и отдаленный прогноз заболевания // Український кардiологiчний журнал. — 1997. — вип. II, №6. — C.22-24.
1.
Лещенко А.В., Опарин А.Л. О прогнозировании кратковременного исхода острого инфаркта миокарда // Український кардiологiчний журнал. — 1997. - вип. II, №6. — C.28-30.
1.
Лещенко А.В. О прогнозировании долговременного исхода острого инфаркта миокарда // Вiсник проблем бiологiї i медицини. — 1998. — №15. — C.50-53.
1.
Дзяк Г.В., Егоров К.Ю., Волынец А.Я., Федотина Л.М., Борощук В.А., Трифонова Н.Н., Беккер В.Ф., Веклов Г.Ю., Михальченко Н.И., Бобров В.А., Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Рухленко С.Н., Амосова Е.Н., Прудкий И.В., Кудлай В.Д., Саблин А.В., Нетяженко В.З., Стриганова Н.В., Пленова О.Н., Лапшин О.В., Абрагомович О.О., Файник А.Ф., Павлик С.С., Черкавский В.Е., Яковина И.Я., Чубучная И.И., Чубучный В.Н., Малая Л.Т., Копица Н.П., Заривчацкая И.Т., Лещенко А.В., Дыкун Я.В., Ломоносов С.П., Гришина Е.И., С.П., Первый опыт применения тканевого активатора плазминогена при инфаркте миокарда в Украине: данные многоцентрового исследования // Український кардiологiчний журнал. — 1997 — №3. — С. 51-56.
1.
Дыкун Я.В., Лещенко А.В., Кононенко Л.Г. Влияние тромболитической терапии на ближайший и отдаленный прогноз у больных острым инфарктом миокарда // Матерiали XIV З'їзду терапевтiв України. — Київ, 1998. — С. 138-139.
1.
Лещенко А.В. Терапия и ближайший прогноз больных острым инфарктом миокарда // Проблемы и перспективы развития кардиологии. — Сб. научных трудов. — Институт терапии АМН Украины — Харьков, 1996. — С. 201-206.
1.
Лещенко А.В. Влияние тромболитической терапии на ближайший прогноз у больных острым инфарктом миокарда // Медицина сегодня и завтра. — Периодический сборник работ молодых ученых и специалистов. — Харьковский государственный медицинский университет — Харьков, 1996. — С.47-49.
1.
Лещенко А.В. Прогнозирование исходов острого инфаркта миокарда по данным первого дня заболевания // Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней.Тезисы научных докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. — Харьков, 1997. — С.58.
1.
Дыкун Я.В., Кононенко Л.Г., Лещенко А.В., Волненко Н.Б., Киношенко Е.И. Эффективность и безопасность тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у больных различных возрастных групп // Новые горизонты клиники внутренних болезней. — Сб. научных трудов. — Харьковский государственный медицинский университет — Харьков, 1998. — С. 69-73.
1.
Лещенко А.В. О математическом прогнозировании исходов острого инфаркта миокарда // Новые горизонты клиники внутренних болезней. — Сб. научных трудов. — Харьковский государственный медицинский университет — Харьков, 1998. — С. 98-100.
АНОТАЦIЯ
Лещенко О.В. “Вплив рiзноманiтних варiантiв терапiї гострого iнфаркту мiокарда на короткочасний та довгочасний прогноз захворювання”. — Рукопис.
Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.11 — кардiологiя. — Харкiвський державний медичний унiверситет, м. Харкiв, 1999 р.
Роботу присвячено вирiшенню конкретної проблеми сучасної кардiологiї — пiдвищенню ефективностi надання терапевтичної допомоги хворим на гострий iнфаркт мiокарда (ГIМ) завдяки подальшiй iндивiвдуалiзацiї лiкувальних засобiв та поширенню клiнiчного використання результатiв математичного прогнозування.
Дисертант запропонував новий пiдхiд до розробки схем медикаментозної терапiї ГIМ, що базується на використаннi моделей прогнозу коротко- та довгострокового виходу захворювання i дає змогу максимально врахувати особливостi перебiгу ГIМ у конкретного пацiєнта. Було виявлено та проаналiзовано змiни у перебiгу гострого iнфаркту мiокарда, якi сталися протягом останнього десятирiччя, вивчена прогностична цiннiсть ряду клiнiчних, iнструментальних та демографiчних показникiв, якi широко визначаються. Запропоновано прогностичнi коефiцiєнти, якi допомагають лiкаревi оцiнити стан хворого, швидко призначити та своєчасно корегувати медикаментозну терапiю. Розроблено схеми медикаментозної терапiї гострого iнфаркту мiокарда, якi враховують особливостi перебiгу захворювання у конкретного хворого. Вивчено їх клiнiчну ефективнiсть.
Ключовi слова: гострий iнфаркт мiокарда, прогноз, медикаментозна терапiя.
АННОТАЦИЯ
Лещенко А.В. “Влияние различных вариантов терапии острого инфаркта миокарда на кратковременный и долговременный прогноз заболевания”. — Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 — кардиология. — Харьковский государственный медицинский университет, г. Харьков, 1999 г.
Работа посвящена актуальной проблеме современной кардиологии — повышению эффективности оказания терапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда (ОИМ). Одним из возможных путей решения данной проблемы является индивидуальный подход к разработке схем медикаментозной терапии заболевания, для чего возможно использование моделей математического прогнозирования течения и исхода ОИМ. Однако разработанные ранее системы прогноза заболевания обладают рядом серьезных недостатков. В связи с этим, дальнейшее совершенствование прогностических алгоритмов, позволяющих в максимально короткие сроки разработать адекватную индивидуальную схему терапии, рассматривается как один из путей дальнейшего повышения эффективности оказания терапевтической помощи данной категории больных.
Целью настоящей работы явилась разработка схем медикаментозной терапии ОИМ, учитывающих индивидуальные особенности течения заболевания и прогностических алгоритмов, позволяющих в минимально короткие сроки оценить тяжесть состояния пациента, сформировать суждение о характере течения и возможном исходе заболевания у конкретного больного.
В ходе выполнения работы решались следующие задачи:
изучение особенностей течения ОИМ в 80-90 годы на примере обследованной популяции;
установление информативности ряда клинико-анамнестических и инструментальных показателей для определения краткосрочного и отдаленного прогноза заболевания;
создание прогностических моделей, позволяющих на основании данных, получаемых при госпитализации больного и в динамике стационарного периода заболевания, определить характер кратко- и долговременного исхода ОИМ;
разработка оптимальных терапевтических и профилактических методик с учетом индивидуальных особенностей течения ОИМ;
создание программного обеспечения, помогающего врачу в разработке и коррекции проводимой терапии.
Для решения поставленных задач были проанализированы истории болезни 653 больных ОИМ, лечившихся в специализированных кардиологических отделениях г. Харькова в период 1981-1985 и 1994-1996 г.г. Проведенный анализ позволил выявить следующие изменения в течение заболевания:
мужчины чаще, чем женщины заболевают ОИМ (78,3% против 21,7%). Эта закономерность остается неизменной на протяжении последних лет и отмечается во всех возрастных группах;
в течение последнего десятилетия отмечен рост заболеваемости ОИМ среди женщин в возрасте старше 60 лет (с 23,6% до 33,6%);
отмечена тенденция к снижению среднего возраста заболевших и увеличение среди них доли лиц моложе 45 лет (1,1% против 8,9%);
сократилось время от момента появления первых симптомов заболевания до госпитализации с 8,6±7,4 ч до 7,9±5,7 ч;
течение госпитального периода заболевания на протяжении последних лет стало более благоприятным, что проявилось снижением уровня стационарной летальности и показателя “осложненное течение заболевания”.
Изменения в течении ОИМ потребовали углубленного изучения прогностической значимости ряда клинико-анамнестических и инструментальных показателей. Проведенный корреляционный анализ показал, что наиболее значимыми в прогностическом плане независимо от длительности периода прогнозирования оказались такие показатели, как пол, возраст, перенесенный ранее ОИМ, сопутствующий сахарный диабет, показатели, характеризующие состояние сократительной функции миокарда. Проведение пошагового регрессионного анализа дало возможность сформировать алгоритмы для определения кратко- и долговременного прогноза ОИМ, достоверность прогнозирования, по которым составила соответственно 75% и 77,5%. Использование упомянутых алгоритмов позволило выделить группы пациентов с различным характером возможного исхода заболевания и провести оценку клинической эффективности различных вариантов патогенетической терапии ОИМ.
Проведенное исследование дало возможность рекомендовать назначение на фоне “базовой” терапии тромболитических средств, аспирина и бета-адреноблокаторов в различных комбинациях у пациентов с предполагаемым благоприятным исходом заболевания, тромболитических препаратов в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, больных с возможным неблагоприятным исходом заболевания. Применение предлагаемых терапевтических схем привело к улучшению клинического течения заболевания, снижению уровня внутрибольничной и отдаленной летальности при остром инфаркте миокарда.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, прогноз, лекарственная терапия.
SUMMARY
Leshchenko A.V. “The influence of different strategies of an acute myocardial infarction therapy on a short- and long-term prognosis of the disease”. — Manuscript.
Thesis for a candidate's degree of medical sciences with specialty 14.01.11. — cardiology. — Kharkov State Medical University, Kharkov, 1999.
This work is devoted to solving a particular problem of modern cardiology, increasing the efficacy of giving medical treatment patients with acute myocardial infarction (AMI) due to further individualization of therapeutic measures and more extensive clinical application of mathematical prognostication results.
The candidate for a degree suggested a new approach to working out the schemes of medical therapy of AMI, which is based on using the prognostication models of a short- and long-term result of the disease and which is able to take into account individual peculiarities of the AMI course of a particular patient. The changes in the AMI course which came over the last decade were found and analyzed. Prognostication value of more widely determinable clinical, instrumental and population indices is studied. Prognostication coefficients which help a doctor to estimate a patient's state of health, quickly administer and correct in proper time the medical therapy. New schemes of medical therapy of AMI are worked out taking into account the peculiarities of the AMI course of a particular patient. Their clinical efficacy is studied.
Key words: acute myocardial infarction, prognosis, medical therapy.
СКОРОЧЕННЯ
АТ сист. — рiвень систолiчного артерiального тиску
АТ дiаст. — рiвень дiастолiчного артерiального тиску
ГIМ — гострий iнфаркт мiокарда
ГIМ рец. — рецидив гострого iнфаркта мiокарду
ГIМ ан. — попереднiй гострий iнфаркт мiокарда
ЕКГ — електрокардiограма
КДР — кiнцевий дiастолiчний розмiр
НДР — науково-дослiдна робота
НК — недостатнiсть кровообiгу
НЛ — набряк легенiв
ФВ — фракцiя викиду
ФШ1 — фiбриляцiї шлуночкiв на момент госпiталiзацiї
ФШ2 — фiбриляцiї шлуночкiв пiд час перебування у стацiонарi
ЦД ан. — супутнiй цукровий дiабет
ЧСС — частота серцевих скорочень
А-V блок. — атрiо-вентрикулярна блокада
d — вiрогiднiсть
pVP — прогностичнiсть позитивного результату
Sе — чутливiсть
Sp — специфiчнiсть
r — коефіцієнт кореляції
V — валiднiсть
