ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ЛАПКІНА ІННА ІВАНІВНА

УДК 617.735.2-06:617.735-008.63]-08

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО

СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

З УСКЛАДНЕНОЮ ФОРМОЮ КОРОТКОЗОРОСТІ

14.01.18 – Офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Соболева Ірина Анатоліївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Леус Микола Федорович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України,

керівник лабораторії біохімії

доктор медичних наук, професор

Ватченко Алла Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, професор кафедри неврології і

офтальмології

Захист відбудеться “22” лютого 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “21” січня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Короткозорість залишається однією з актуальних проблем в офтальмології, що обумовлено широким її поширенням, а також схильністю до розвитку ускладнень, які згідно з даними літературних джерел є найважливішою причиною інвалідності по зору в розвинених країнах світу (Должич Г.И., 1999; Аветисов Э.С., 1999; Крижанівська Т.В., 2003; Нагорна А.М., Риков С.О., 2003).

Діагноз “ускладнена короткозорість” визначають дистрофічні зміни, які спостерігаються в центральних і периферичних відділах очного дна (Авер-бах Г.И., 1987; Аветисов Э.С., 1999). Центральні зміни очного дна зачіпають диск зорового нерва (наявність конуса, перипапілярної атрофії, стафіломи) та макулярну зону (“суха” і транссудативна форми) (Вершиніна М.Д., 1993; Curtin1980). Зустрічаються у 2–10% випадків ока з міопією і є основною причиною зниження зору (Авербах Г.И., 1987; Волков В.В., 1978).

Як свідчать численні дослідження, ускладнена короткозорість є поліе-тіо-логічним захворюванням. На думку ряду авторів, важливим фактором у розвитку дистрофічних змін на очному дні є порушення гемомікроциркуляції в сітківці й хоріокапілярному шарі судинної оболонки (Левченко О.Г., 1988; Михайлова Г.Д., 1983; Повещенко Ю.Л., 1998). Багатьма дослідниками наголо-шу-ється на порушення окислювально-відновлювальних процесів (Аветисов Э.С., 1974; Риков С.А. 1993).

Аналіз даних літературних джерел показав, що, незважаючи на викорис-тання значного арсеналу лікарських препаратів, лазерного випромінювання та хірургічних втручань, кількість випадків захворюваності на ускладнену короткозорість не знижується.

Останнім часом особливо помітно зріс інтерес до комбінованих методів лікування, які можуть істотно знизити фармакологічне навантаження на пацієнта і при цьому активно вплинути на патологічний процес та сприяти поліп-шенню функціонального стану різних органів і систем. До таких методів, зокрема, відноситься озонотерапія – сучасний високоефективний метод лікування, що характеризується доброю переносимістю пацієнтами й незначною кількістю протипоказань. За основну “мішень” біологічної дії озону на клітину виступають білки та ліпіди плазматичних мембран (Бояринов Г.А., 1992). При парентеральному введенні озону відбувається активація низки біохімічних процесів. Це проявляється в активації системи антиоксидантного захисту, посиленні мікроциркуляції, поліпшенні реологічних властивостей крові та регенерації (Конторщикова К.Н., 2001; Перетягин С.П., 1992). Відомо, що озон характеризується також вірицидною, бактерицидною та імуно-кори-гуючою дією (Главинская Г.А., 1995; Змызгова А.В., 1989). Однак в офталь-мології озон використовується мало. Не вивчений вплив озону на гемодинамі-ку, стан вільно-радикального окислення ліпідів і білків (ВРО) та антиоксидантної системи (АОС) у хворих з ускладненою короткозорістю.

Все вищесказане підкреслює актуальність роботи й зумовлює подальші дослідження ефективності застосування озонотерапії в комплексному лікуванні пацієнтів з ускладненою короткозорістю.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є завершеним науковим дослідженням і фрагментом науково-дослідної теми кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (2001–2004, номер державної реєстрації 0198U002283) “Етіопатогенетичне обґрунтування діагностики і лікування глаукоми з нормальним офтальмотонусом”, де автор була співвиконавцем.

Мета роботи – підвищення ефективності лікування хворих з ускладненою формою короткозорості шляхом застосування модифікованого способу терапії, що полягає в комбінованому використанні озонотерапії та традиційного лікування на підставі отриманих нових наукових даних про особливості порушень регіонарної гемодинаміки, підвищення рівня вільно-радикального окислення та зниження активності ендогенної антиоксидантної системи організму залежно від стадії хоріоретинальних дистрофічних змін.

Для досягнення поставленої мети було сформульовано такі завдання:

1. Вивчити особливості функціонального стану та регіонарної гемодинамі-ки зорового аналізатора у хворих з ускладненою формою короткозорості залежно від стадії її розвитку.

2. Вивчити вплив традиційного лікування на функціональний стан і регіонарну гемодинаміку хворих з ускладненою формою короткозорості залежно від стадії хоріоретинальних змін.

3. Вивчити вплив модифікованого способу озонотерапії та традиційного лікування на функціональний стан і регіонарну гемодинаміку хворих з ускладненою формою короткозорості залежно від стадії хоріоретинальних змін.

4. Вивчити стан вільно-радикального окислення й антиоксидантної системи у хворих з ускладненою формою короткозорості залежно від стадії хоріоретинальних дистрофічних змін.

5. Вивчити вплив традиційного і модифікованого лікування на стан вільно-радикального окислення й антиоксидантної системи у хворих з ускладненою формою короткозорості залежно від стадії її розвитку.

6. На підставі отриманих даних обґрунтувати доцільність застосування та визначити ефективність запропонованого модифікованого способу лікування хворих з ускладненою формою короткозорості.

Об’єкт дослідження – ускладнена форма короткозорості з різними стадіями вираження хоріоретинальних змін.

Предмет дослідження – функціональний стан, регіонарна гемодинаміка, вільно-радикальне окислення, антиоксидантна система у пацієнтів з усклад-неною формою короткозорості з різними стадіями дистрофічних змін на очному дні та можливість їх корекції модифікованим способом лікування, що полягає в комбінованому застосуванні озонотерапії та традиційного лікування.

Методи дослідження: офтальмологічні методи дослідження зорових функцій; програма для аналізу набряку макули на приладі Heildelberg Retina Tomograph II (HRT-II); дослідження гемодинаміки ока: УЗ-доплерографія, мікроциркуляція судин бульбарної кон’юнктиви, реоофтальмографія; біохімічні методи обстеження: визначення вмісту карбонілованих білків, лугів Шиффа, хемілюмінесценції, активності глутатіонредуктази, глутатіонперокси-дази, супероксиддисмутази у крові, cтатистична обробка отриманих цифрових результатів (пакети прикладних програм “Статистика” та МS Excel ).

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнені дані про характер гемодинамічних змін у пацієнтів з ускладненою формою короткозорості. Виявлено прогресуюче погіршення регіонарного кровообігу залежно від стадії хоріоретинальних змін на очному дні за такими показниками: реографічний коефіцієнт – на 30, 50, 65% відповідно стадіям хоріоретинальних дистрофічних змін; максимальна і мінімальна швидкість кровотечі в очноямковій артерії – на 12, 19, 22% і на 28, 37, 41% відповідно стадіям; загальний кон’юнктивальний індекс – у 3, 5, 8 разів відповідно стадіям.

Встановлено, що підвищення інтенсивності процесів вільно-радикального окислення (за показниками карбонілованих білків, лугів Шиффа, спонтанної та індукованої хемілюмінесценції) і зниження активності антиоксидантної системи (за показниками глутатіонредуктази, глутатіонпероксидази, супероксиддисмутази) у пацієнтів з ускладненою короткозорістю прогресує за стадіями хоріоретинальних змін: рівень карбонілованих білків і лугів Шиффа при початковій стадії дистрофічних змін не відрізняється від контрольного, при розвинутій стадії – підвищений відповідно на 17 і 45%, при далекорозвинутій стадії – відповідно на 23 і 73%; рівень спонтанної та індукованої хемілю-мінесценції підвищений відповідно на 10, 30 та 50%; рівень глутатіон-пероксидази знижений відповідно на 40,  та %, глутатіонредуктази – на , 33 та %, супероксиддисмутази – відповідно на 32,  та %.

Вперше показано, що одним із механізмів запропонованого модифікованого способу лікування є підвищення активності ферментативних ендогенних антиоксидантів з подальшою корекцією процесів вільно-радикального окислення у хворих з хоріоретинальними змінами різних стадій.

Вперше показано, що ефективність модифікованого способу лікування ускладненої форми короткозорості залежить від стадії хоріоретинальних дистрофічних змін.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано новий комбі-нований спосіб курсового лікування хворих з ускладненою короткозорістю, яким на фоні медикаментозного лікування вводиться внутрішньовенно-крапельно 200,0 мл і парабульбарно 0,5 мл озонованого фізіологічного розчину з концентрацією 2 мг/л, курс лікування – 5 процедур, що проводяться через день (Деклараційний патент України 9195 А).

Використання озонотерапії дозволяє поліпшити функціональний стан зорового аналізатора по гостроті зору на , та %, розширити межі сумарного поля зору на 5–3%, скоротити час реадаптації макули відповідно на 42, та %.

Вперше встановлено, що лікування з використанням озонотерапії істотно поліпшує стан мікроциркуляції бульбарної кон’юнктиви, що виявляється в зменшенні нерівномірності калібру судин, у згладжуванні кровотечі та “сладж”-феномену, зменшенні та зникненні пігментації і осередків мікрозастою у пацієнтів різних стадій відповідно на 240, 350 та 400%.

Новий спосіб лікування хворих з ускладненою формою короткозорості був ефективний у 92% пацієнтів з початковою стадією, у 78% пацієнтів – з розвинутою та у 68% хворих з далекорозвинутою стадіями хоріоретинальних змін. Тривалість досягнутого ефекту за показником гостроти зору зберігалася протягом 6 місяців у 89% пацієнтів з початковою стадією, у % – з розвинутою та у 46% пацієнтів з далекорозвинутою стадіями хоріоретинальних змін.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дисертаційного дослідження й методологічна побудова роботи належать науковому керівникові роботи професору І.А. Соболевій. Здобувачем самостійно проведено клініко-діагностичні дослідження й лікування 141 пацієнта (264 ока) на базі Харківської міської офтальмологічної лікарні № ім. проф. Л.Л. Гіршмана, кафедри офтальмології ХМАПО, Інституту озонотерапії та медичного обладнання (Харків). Біохімічні дослідження проведені на базі лабораторії моделювання адаптаційних механізмів кафедри фізіології людини і тварин ХНУ ім. В.Н. Каразіна за консультаціями завідувача кафедри, професора Бондарен-ка В.А. Розроблено й апробовано спосіб лікування хворих з ускладненою короткозорістю (Деклараційний патент України 9195 А). Здобувачем самостійно проведено патентний та інформативний пошук з використанням мережі Internet. Особисто автором проведено аналіз і статистичну обробку одержаних результатів, написано всі розділи дисертації. Особистий внесок здобувача в публікаціях, виконаних у співавторстві, полягає в самостійному аналізі літературних джерел, клінічному нагляді, у написанні вступу, матеріалів і методів дослід-жень, результатів та їхньому обговоренні. Висновки сформульовано разом з науковим керівником.

Впровадження в практику. Розроблені методичні рекомендації щодо застосування озонотерапії при лікуванні хворих з ускладненою короткозорістю (затверджені Міністерством охорони здоров’я України та Українським центром наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи від 14.02.2006 року).

Розроблений спосіб лікування впроваджено в клінічну практику Харківської міської клінічної лікарні № 14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана, Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфасовського, Полтавської дитячої міської клінічної лікарні. Основні наукові та практичні положення роботи впроваджено у навчальний процес кафедри офтальмології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи доповідались і обговорювались на засіданні Харківського обласного товариства офтальмо-логів (Харків, 2004), на науково-практичних конференціях молодих вчених (Харків, 2004, 2006), II Міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004), XIV Міжнародному Одеса–Генуя офтальмоло-гічному симпозіумі (Одеса, 2005), IV Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Євпаторія, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченій 130-річчю від дня народження академіка В.П. Філатова (Одеса, 2005), на дні фахівця (Харків, 2006), I Всеукраїнській конференції “Фармакотерапія в офтальмології” (Харків, 2007), на засіданні вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (Одеса, 2007).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 11 публікаціях, які у повній мірі відображають зміст роботи й одержані результати, з них 4 статті – в журналах і збірниках, рекомендованих ВАК України, 1 патент України, 6 публікацій у матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена російською мовою. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел. Матеріали дисертації проілюстровано 4 рисунками та 33 таблицями, що займають 12 окремих сторінок. Список літературних джерел містить 229 найменувань, викладених на 23 сторінках. Загальний обсяг дисертації становить 159 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під клінічним спостереженням знаходився 141 пацієнт (264 ока) у віці від 18 до 59 років з ускладненою короткозорістю різного ступеня. Осіб чоловічої статі було 67, жіночої – 74. Розподіл хворих на групи проводився залежно від вираження хоріоретинальних змін, відповідно до клінічної класифікації міопії, розробленої Аветисовим Е.С. (1986). Залежно від вираження морфологічних змін на очному дні всіх обстежуваних пацієнтів було розподілено на такі клінічні групи: група I (34 особи, 64 ока) – хворі з початковою стадією, група II (66 пацієнтів, 118 очей) – хворі з розвинутою стадією, група III (41 особа, 82 ока) – хворі з далекорозвинутою стадією дистрофічних змін на сітківці. Залежно від методів проведеного лікування пацієнтів усіх груп умовно було розподілено на три підгрупи. Підгрупу А склали хворі, що одержали традиційне медикаментозне лікування: судинорозширювальні й дезагрегуючі препарати, ангіопротектори, вітаміни-антиоксиданти. Підгрупу В склали хворі, які одержали комплексне лікування короткозорості із включенням озонованого фізіологічного розчину (ОФР) внутрішньовенно-крапельно. У підгрупу С увійшли хворі, яким поряд із традиційною терапією до схеми лікування було включено озонотерапію як внутрішньовенно-крапельно, так і місцево – парабульбарно.

Методи обстеження пацієнтів: офтальмологічні методи дослідження зорових функцій; програма для аналізу набряку макули на Heildelberg Retina Tomograph II (HRT-II); дослідження гемодинаміки ока: УЗД-доплерографія, мікроциркуляція судин бульбарної кон’юнктиви, реоофтальмографія. З урахуванням важливості вираження порушення балансу між процесами ВРО й активністю АОС організму при розвитку міопії, було проведено програму біохімічних досліджень, що включала комплексні дослідження стану спонтанної та індукованої хемілюмінесценції, рівня карбонілованих білків, лугів Шиффа, а також активності антиоксидантних ферментів: глутатіонредуктази, глутатіонпероксидази та супероксиддисмутази в динаміці лікування. Дослідження всіх хворих з ускладненою короткозорістю за допомогою біохімічних методів проводилось до і після лікування. Контрольну групу склали студенти віком до 25 років без міопії (n=15).

Методика використання озонотерапії. Озонотерапія проводилася шляхом озонування фізіологічного розчину на апараті озонотерапії універсальному медичному “ОЗОН УМ-80” ТУ 30881586-001-2004 (Україна). Апарат зареє-стро-ваний, внесений до Реєстру Міністерства охорони здоров’я України і дозволений до застосування (Свідоцтво про державну реєстрацію № 2578/2004 від 26.03.2004 р.), пройшов державну метрологічну атестацію в Державному комі-теті стандартизації, метрології та сертифікації України (Свідоцтво № 08/19-2 від 10.04.2003 р.), захищений патентами України № 2398 U, № U. Згідно із запропонованим нами способом свіжовиготовлений розчин вводили пацієнту внутрішньовенно-крапельно протягом 20–30 хв в кількості 200,0 мл та парабульбарно в кількості 0,5 мл. Курс лікування – 5 внутрішньовенних та парабульбарних ін’єкцій одного й того ж розчину з концентрацією озону 2 мг/л.

Статистичну обробку одержаних результатів проводили традиційними методами математичної статистики. Порівняння кількісних показників до і після лікування (розбіжності середніх значень вибірок) визначали за t-критерієм Ст’юдента. Критичним рівнем значущості “p” приймали рівень, що дорівнював 0,05. Порівняння дисперсій вибірок проводили за F-критерієм Фішера. Порівняння двох і більше груп за якісною ознакою (вид розподілу вибірок) визначали за критерієм c2 Пірсона.

Результати власних досліджень. Пацієнтів усіх клінічних груп було комплексно обстежено та проаналізовано вплив різних терапевтичних методів відразу після лікування, через 6 та 12 місяців.

Під клінічним спостереженням знаходились 34 особи (64 ока) з початковою стадією хоріоретинальних змін. У пацієнтів даної клінічної групи виявлено значне погіршення зорових функцій за такими показниками: гострота зору (ГЗ) – на 38% (p<0,05), сумарне поле зору (СПЗ) – на 35° (6%, p<0,05), реадаптація макули (фотострес-тест, ФСТ) – на 39% (p<0,05). Зафіксоване уповільнення регіонарної гемодинаміки, а саме: погіршення мікроциркуляції буль-барної кон’юнктиви переважно судинного характеру з одиничними внутрішньо-судинними та перисудинними змінами за загальним кон’юнк-тивальним індексом (ЗКІ) – на 280% (p<0,05); зниження кровонаповнення ока за показником реографічного коефіцієнта (RQ) – на 31% (p<0,05); уповільнення швидкості кровотечі в очноямковій артерії за показниками максимальної (Vmax) і мінімальної (Vmin) швидкості кровотечі – на 12% (p<0,05) і % (p<0,05) відповідно.

Результати досліджень показали, що застосування традиційного лікування у хворих з початковою стадією хоріоретинальних змін при короткозорості поліпшує зорові функції за такими показниками: СПЗ – на 17° (3%, p<0,05); ФСТ – на 33%. В результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється у зменшенні судинних змін бульбарної кон’юнктиви (ІСЗ) – на 102% (p<0,05), поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 5% (p<0,05), збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 3% (p<0,05), Vmin – на 15% (p<0,05). Позитивний ефект зберігається до 6 місяців у 16% пацієнтів.

Автором виявлено, що застосування модифікованого способу лікування з використанням внутрішньовенного введення, або внутрішньовенного з парабульбарним введенням ОФР, разом з традиційним лікуванням у даної категорії пацієнтів достовірно поліпшує зорові функції за такими показниками: гострота зору (ГЗ) – на 24% (p<0,05), сумарне поле зору (СПЗ) – на 26° (5%, p<0,05), реадаптація макули (ФСТ) – на 42% (p<0,05). У результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється в зменшенні судинних, внутрішньосудинних, перисудинних змін бульбарної кон’юнктиви (ЗКІ) на 228–240% (p<0,05), у поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 14–16% (p<0,05), збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 6-9% (p<0,05), по Vmin – на 25-26% (p<0,05). Позитивний ефект зберігається до 12 місяців у 70% пацієнтів.

Таким чином, застосування внутрішньовенного введення і внутрішньо-венного та парабульбарного введення разом з традиційним лікуванням надає одна-ковий за своєю силою і тривалістю сприятливий ефект у даної групи пацієнтів.

Під клінічним наглядом знаходилось 66 хворих (118 очей) з розвинутою стадією хоріоретинальних змін. У пацієнтів даної клінічної групи виявлено значне погіршення зорових функцій за такими показниками: ГЗ – на 75% (p<0,05), СПЗ – на 52° (10%, p<0,05), ФСТ – на 77% (p<0,05). Було зафіксовано погіршення мікроциркуляції судин бульбарної кон’юнктиви з вираженими змінами судинного, внутрішньосудинного та перисудинного характеру по ЗКІ – на 514% (p<0,05); зниження кровонаповнення ока по RQ – на 52% (p<0,05); уповільнення швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 19% (p<0,05), Vmin – на 37% (p<0,05).

У дисертаційному дослідженні показано, що застосування традиційного лікування у хворих з розвинутою стадією хоріоретинальних змін при короткозорості не приводить до підвищення зорових функцій. Проте регіонарна кровотеча дещо поліпшується, що виявляється у зменшенні судинних змін бульбарної кон’юнктиви по ІСЗ – на 89% (p<0,05), посиленні кровонаповнення ока по RQ – на 7% (p<0,05), збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 3% (p<0,05), Vmin – на 11% (p<0,05). Виявлений позитивний ефект зберігається до 6 місяців у 12% пацієнтів.

Автором доведено, що застосування модифікованого способу лікування з використанням внутрішньовенного введення або комбінованого (внутрішньо-венного з парабульбарним) введення ОФР разом з традиційним лікуванням у даної категорії пацієнтів достовірно поліпшує зорові функції за такими показниками: ГЗ – на 21% (p<0,05), СПЗ – на 26° (5%, p<0,05), ФСТ – на 47% (p<0,05). В результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється у: зменшенні як судинних, так і внутрішньосудинних і перисудинних змін бульбарної кон’юнктиви (ЗКІ) – на 329–356% (p<0,05); поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 24% (p<0,05); збільшенні швидкості крово-течі в очноямковій артерії по Vmax – на 10% (p<0,05), Vmin – на 26–27% (p<0,05).

Таким чином, застосування внутрішньовенного введення медичного озону і традиційного лікування, а також комбінованого (внутрішньовенного і парабульбарного) введення медичного озону і традиційного лікування дає одна-ковий за своєю силою сприятливий ефект у даної групи пацієнтів, тривалість якого в 1,7 рази підвищується після комбінованого введення медичного озону.

Під клінічним спостереженням знаходився 41 пацієнт (82 ока) з далекорозвинутою стадією хоріоретинальних змін. У пацієнтів даної групи виявлено значне погіршення зорових функцій за такими показниками: ГЗ – на 90% (p<0,05), СПЗ – на 122° (22%, p<0,05), ФСТ – на 96% (p<0,05). Також відзначене погіршення регіонарної гемодинаміки, а саме: мікроциркуляції судин бульбарної кон’юнктиви судинного, внутрішньосудинного, перисудинного характеру по ЗКІ – на 816% (p<0,05); кровонаповнення ока по RQ – на 65% (p<0,05); уповільнення швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 22% (p<0,05), Vmin – на 41% (p<0,05).

Застосування традиційного лікування у хворих з далекорозвинутою стадією хоріоретинальних змін при короткозорості не сприяє як підвищенню зорових функцій, так і поліпшенню регіонарного кровообігу.

Отримані автором дані свідчать про те, що застосування модифікованого способу лікування у пацієнтів достовірно поліпшує зорові функції за такими показниками: ГЗ – на 10–12% (p<0,05), СПЗ – на 14° (2,5%, p<0,05), ФСТ – на 52% (p<0,05). У результаті такого лікування поліпшується регіонарна гемодинаміка, що виявляється у зменшенні судинних, внутрішньосудинних, перисудинних змін бульбарної кон’юнктиви ЗКІ – на 400% (p<0,05); поліпшенні кровонаповнення ока по RQ – на 24% (p<0,05); збільшенні швидкості кровотечі в очноямковій артерії по Vmax – на 10% (p<0,05), Vmin – на 27% (p<0,05).

Таким чином, більш виражений і тривалий ефект від проведеного лікування спостерігався у підгрупах з використанням озонотерапії. Застосування внутрішньовенного введення медичного озону і традиційного лікування, а також комбінованого введення медичного озону і традиційного лікування дає однаковий за своєю силою сприятливий ефект у даної групи пацієнтів, тривалість якого в 1,5 рази підвищується після комбінованого введення медичного озону.

Для з’ясування можливих механізмів позитивного впливу медичного озону на функціональний стан сітківки автором було проведене порівняльне вивчення змін динаміки біохімічних показників у хворих, які одержували лікування, що включає озонований фізіологічний розчин і не включає його.

Згідно з даними дослідження карбонілованих білків (КБ) у хворих з ускладненою короткозорістю до лікування при початковій стадії розвитку ускладнень (група I) не виявлено достовірного підвищення вмісту продуктів окислювальної трансформації (0,97±0,04 Од/мл; p>0,05). У групах з розвинутими (група II) і далекорозвинутими (групахоріоретинальними змінами підвищення вмісту карбонілованих білків вірогідно відрізнялося від контрольних (відповідно 1,07±0,03 і 1,13±0,04 Од/мл; p<0,05). Результати дослідження показали, що в групах II і III, де пацієнти одержували озонотерапію (підгрупи В та С), відзначалося достовірне зниження вмісту маркерів вільно-радикального окислення – КБ (відповідно 0,97±0,02 і 1,02±0,02 Од/мл; p<0,05). У групі I і в групах IIА та IIIА зниження КБ мало характер тенденції (p>0,05). Інтенсивність вільно-радикального окислення відображена в підвищеному щодо групи контролю (0,80±0,03 Од/мл) вмісті лугів Шиффа (ЛШ) у всіх групах хворих з ускладненою короткозорістю з різними ступенями важкості до початку лікування. При цьому рівень ЛШ підвищувався зі зростанням важкості захворювання, що знаходить відображення як в I (0,86±0,06 Од/мл; p>0,05), II,16±0,08 Од/мл; p<0,05), так і в III (1,37±0,07 Од/мл; p<0,05) групах хворих. У динаміці лікування спостерігається загальна тенденція (p>0,05) до зниження ЛШ у всіх підгрупах хворих групи I. У пацієнтів груп IIВ та IIС (додавання озонотерапії до традиційної схеми лікування) спостерігалося достовірне у порів-нянні з вихідними даними зниження рівня кінцевих продуктів ПОЛ (відповідно 0,80±0,06 і 0,81±0,08 Од/мл; p<0,05). У підгрупах IIIВ та IIIС зниження лугів Шиффа мало характер тенденції (відповідно 1,26±0,06 і 1,24±0,06 Од/мл; p>0,05).

Одержані дані можуть свідчити про те, що посилення оксидантних реакцій, що має місце у хворих з ускладненою короткозорістю, протікає менш інтенсивно й зазнає більшого лікувального впливу при початковій і розвинутій стадіях дистрофічних змін на очному дні у хворих з ускладненою міопією. Проведене медикаментозне лікування з додаванням озонотерапії має достатній потенціал у корекції підвищеної активності ПОЛ, що максимально виражено в пацієнтів даних груп.

У ході дослідження автором була вивчена інтенсивність як спонтанної (СХЛ), так і індукованої (ІХЛ) хемілюмінесценції в динаміці лікування пацієнтів. Встановлено, що у порівнянні з контрольною групою підвищення рівнів спонтанної та індукованої хемілюмінесценції спостерігається прогресування дистрофічного процесу на очному дні. Так, у хворих з початковою стадією розвитку ускладнень на очному дні (група I) до лікування інтенсивність спонтанної та індукованої хемілюмінесценції підвищена в середньому відповідно на 12 і 9,7% (p<0,05). У хворих з розвинутою стадією хоріоретинальних ускладнень (група II) спонтанна та індукована хемілюмінесценція суспензії еритроцитів також вище від норми відповідно на 31,0 та 27,5% (p<0,05), а також вірогідно вище, ніж у хворих групи I. У пацієнтів з далекорозвинутою стадією хоріоретинальних змін величина спонтанної та індукованої хемілюмінесценції вище від норми відповідно на 49,2 та 43,9% (p<0,05). Виходячи з результатів проведеного дослідження можна зробити висновок, що у хворих підгрупи IА після проведеного курсу лікування відзначалася нормалізація показників СХЛ до рівня контрольної групи, проте зниження показників ІХЛ мало характер тенденції (p>0,05). Ці результати можна пояснити тим, що антиоксидантна система частково коригувалася за рахунок екзогенних антиоксидантів (аскорбінова кислота), проте стійкість до факторів, що провокують ПОЛ, залишалася зниженою, що й підтверджувалося показниками індукованої хемілюмінесценції. У пацієнтів підгрупи IIА проведене лікування привело до зниження рівнів спонтанної та індукованої хемілюмінесценції, проте достовірним це зниження не було (p>0,05). До кінця курсу лікування у пацієнтів підгруп В та С у групах I і II, що одержували додатково ОФР, спостерігалася достовірна (p<0,05) нормалізація як спонтанної, так і індукованої хемілюмінесценції: рівень СХЛ знизився в групі I на 12%, у групі II – на 8%; рівень ІХЛ у групі I – на 9,4%, у групі II – на 5%. Це, ймовірно, можна пояснити активацією ендогенних антиоксидантних ферментів під впливом парентерально введеного озону, що буде продемонстровано нижче. У пацієнтів підгруп IIIВ та IIIС після лікування відзначалося зниження СХЛ (на 6,6%; p<0,05), проте показники ІХЛ не зазнавали достовірних змін (2%; p>0,05). Така ситуація може бути пов’язана як з недостатньою активацією анти-оксидантних ферментів і низьким вмістом неферментних компонентів антиоксидантної системи, так і з підвищеною кількістю циркулюючих у крові субстратів ВРО.

Виходячи з отриманих даних активність глутатіонвмісних ферментів і СОД у процесі розвитку захворювання знижується. Так, до лікування хворих групи I активність глутатіонпероксидази (ГП) становила 60% від контрольної групи, глутатіонредуктази (ГР) - 77%, супероксиддисмутази (СОД) - 67,5%. У пацієнтів групи II ці показники вірогідно були ще нижче: ГП - 52,3%, ГР - 67%, СОД - 62%; у хворих групи III: ГП - 48,5%, ГР - 60,4%, СОД - 76,5%. Таким чином, у міру прогресування дистрофічних порушень на очному дні знижується активність як глутатіонвмісних ферментів, так і СОД (табл.).

Таблиця

Активність глутатіонвмісних ферментів і супероксиддисмутази
у хворих з ускладненою короткозорістю в динаміці лікування (M±m)

Підгрупи | Термін

дослідження | ГП,

мкмольGSH/г

Hb/хв | ГР,

мкмольНАДФ

Н2/г Нb/хв | СОД,

МЕ/мг

IА

n=12 | до лікування | 92,76±2,20 | 10,90±0,20 | 19,20±0,58

після | 100,81±1,69** | 12,35±0,22** | 21,34±0,48**

IВ

n=11 | до лікування | 92,80±1,78 | 10,82±0,22 | 19,18±0,36

після | 157,62±2,4*, ** | 14,67±0,27*, ** | 31,33±0,56**

IС

n=11 | до лікування | 92,96±2,32 | 10,86±0,17 | 19,18±0,52

після | 156,20±2,52*, ** | 14,94±0,34*, ** | 31,30±0,48**

IIА

n=21 | до лікування | 81,80±2,35 | 9,52±0,23 | 17,70±0,50

після | 85,90±1,81 | 9,95±0,27 | 18,20±0,48

IIВ

n=20 | до лікування | 81,60±1,96 | 9,47±0,16 | 17,60±0,52

після | 148,24±2,30*, ** | 13,11±0,23*, ** | 22,20±0,58**

IIС

n=25 | до лікування | 82,10±1,64 | 9,49±0,17 | 17,55±0,53

після | 150,26±2,60*, ** | 13,46±0,21*, ** | 23,05±0,54**

IIIА

n=15 | до лікування | 76,00±1,84 | 8,55±0,14 | 16,22±0,48

після | 82,40±1,86 | 9,00±0,15 | 16,56±0,44

IIIВ

n=13 | до лікування | 76,10±1,78 | 8,50±0,15 | 16,18±0,54

після | 103,40±1,82** | 10,82±0,16** | 20,20±0,36**

IIIС

n=13 | до лікування | 75,70±1,94 | 8,61±0,13 | 16,31±0,58

після | 105,70±2,30** | 10,98±0,14** | 20,48±0,52**

Контроль

n=15 | 156,40±3,50

(100%) | 14,15±0,32

(100%) | 28,42±0,79

(100%)

Примітки:

1. * – значення розбіжностей у порівнянні з контролем (p>0,05).

2. ** – значення розбіжностей у порівнянні

з показниками до лікування p<0,05.

Застосування стандартного лікування у хворих підгрупи IА показало достовірне підвищення активності ГП, ГР, СОД, що не досягало відповідних показників у контрольної групи. У пацієнтів підгруп IIА та IIIА динаміка цих показників характеризувалася лише тенденцією (p>0,05) до відновлення активності цих ферментів. Додаткове застосування ОФР у хворих з початковою стадією дистрофічних змін на очному дні (підгрупи IВ та IС) викликало підвищення активності ГП і ГР, незначно перевищуючи показники контрольної групи (p>0,05). Одночасно було зафіксоване підвищення СОД у порівнянні з контрольною групою на 10% (p=0,05). Застосування ОФР у пацієнтів з розвинутою стадією хоріоретинальних дистрофічних змін (підгрупи IIВ та IIС) до кінця курсу лікування привело до достовірного зростання активності ГП та ГР у порівнянні з показниками до лікування, що досягали значень контрольної групи. Рівень активності СОД також досяг достовірного підвищення (відповідно 74,6 та 81,1% від норми). Автором встановлено, що включення ОФР до схеми лікування пацієнтів з далекорозвинутими дистрофічними змінами на очному дні (підгрупи IIIВ та IIIС) привело до достовірного підвищення рівня ГП, ГР і СОД.

Таким чином, підсумовуючи виявлені нами нові та раніше отримані іншими авторами (Бояринов Г.А., Тарасова А.И., Зеленов Д.М., 1992) дані про зміни властивостей крові під впливом лікувальних заходів з включенням ОФР, можна показати механізм дії озону в організмі за наступною схемою (рис.).

Рис. Механізм дії озону в організмі

Озон, потрапляючи в судинне русло, взаємодіє з багатьма органічними речовинами, перш за все з поліненасиченими жирними кислотами мембран еритроцитів, а також білками і ферментами. В результаті цієї взаємодії утворюються різні маложивучі речовини (озоніди, молозоніди, кетони, вільні радикали, активні форми кисню і т. ін.). Підвищення їх активності за принципом позитивного зворотного зв’язку викликає активацію СОД і глутатіонвмісних ферментів, унаслідок чого виникає зниження рівня кінцевих продуктів ПОЛ й окислених білків. Корекція антиоксидантного захисту приводить до відновлення механізмів регуляції судинного тонусу, що виявляється в нормалізації гемодинамічних показників за даними УЗ-доплерографії, реоофтальмографії та мікроциркуляції судин бульбарної кон’юнктиви, що сприяє стабілізації дистрофічного процесу і підвищенню зорових функцій.

Таким чином, результати проведених досліджень регіонарного кровообігу та біохімічних параметрів свідчать про те, що підвищення ефективності лікування при включенні озонотерапії пов’язане з її здатністю впливати на основні патогенетичні ланки, які супроводжують розвиток хоріоретинальних дистрофічних змін при міопії.

ВИСНОВКИ

1. Ускладнена короткозорість залишається однією з найважливіших проблем офтальмології. Сучасні методи лікування недостатньо ефективні. У зв’язку з цим пошук нових методів терапії, що активно впливають на патологічний процес і сприяють поліпшенню функціонального стану органа зору, залишається актуальною задачею.

2. Доповнено дані про функціональний стан зорового аналізатора у хворих з ускладненою формою короткозорості при початковій, розвинутій і далекорозвинутій стадіях хоріоретинальних дистрофічних змін. Встановлено зниження гостроти зору відповідно на 37, 75 і 90%; звуження меж сумарного поля зору відповідно на 6, 10 і 22%; підвищення часу реадаптації макули відповідно на 39, 77 і 96%. Доповнено дані про стан регіонарної гемодинаміки у хворих з ускладненою формою короткозорості при початковій, розвинутій і далекорозвинутій стадіях хоріоретинальних дистрофічних змін. Встановлено погіршення стану мікроциркуляції бульбарної кон’юнктиви судинного, внутрішньосудинного і перисудинного характеру в 3, 5 і 8 разів; зниження кровонаповнення ока на 30, 50 і 65%; уповільнення максимальної та мінімальної швидкості кровотечі в очноямковій артерії відповідно на 12, 19, 22% і на 28, 37, 41%.

3. Традиційне медикаментозне лікування сприяє розширенню меж поля зору, скороченню часу реадаптації макули, збільшенню кровонаповнення ока і швидкості кровотечі в очноямковій артерії, зниженню рівня спонтанної хемілюмінесценції тільки у пацієнтів з початковою стадією хоріоретинальних змін. Позитивний ефект зберігається до 6 місяців у 16% пацієнтів.

4. Вперше встановлено, що застосування модифікованого способу ліку-вання у пацієнтів з ускладненою короткозорістю при різних стадіях дистрофічних змін на очному дні поліпшує функціональний стан зорового аналізатора за гостротою зору відповідно на 24, 21, 12%; розширює межі сумарного поля зору на 5–3%; скорочує час реадаптації макули відповідно на 42, 47, 52%, що супроводжується поліпшенням кровонаповнення ока на 16, 24%; підвищенням максимальної швидкості кровотечі на 10%, мінімальної швидкості кровотечі на 27%; зниженням індексів мікроциркуляції відповідно на 240, 350, 400%.

5. Вперше встановлено, що інтенсифікація вільно-радикальних реакцій у пацієнтів з ускладненою формою короткозорості збільшується зі зростанням важкості захворювання. Так, рівень карбонілованих білків і лугів Шиффа при початковій стадії дистрофічних змін не відрізняється від контролю, при розвинутій стадії підвищений відповідно на 17 і 45%, при далекорозвинутій стадії – на 23 і 73%; рівень спонтанної та індукованої хемілюмінесценції підвищений відповідно на 10, 30, і 50%. У пацієнтів з ускладненою короткозорістю на фоні інтенсифікації вільно-радикальних процесів спостерігається виснаження антиоксидантних резервів організму, про що свідчить зниження рівня глутатіонпероксидази на 40, 46 та 50%, глутатіонредуктази - на 23, 33 та 40%, супероксиддисмутази - на 32, 38 та 47% відповідно до стадій хоріоретинальних змін.

6. Вперше встановлено, що застосування модифікованого способу лікування у пацієнтів з ускладненою короткозорістю при різних стадіях дистрофічних змін на очному дні знижує вільно-радикальні процеси за показниками в крові карбонілованих білків на 10%, лугів Шиффа на 45%, хемілюмінесценції на 25% і підвищує активність ферментативних ендогенних антиоксидантів: глутатіонпероксидази на 42% при початковій і розвинутій стадіях і на 17% при далекорозвинутій; глутатіонредуктази на 30% при початковій і розвинутій стадіях і на 18% при далекорозвинутій, супер-оксиддисмутази відповідно до стадій на 40, 20 та 15%. Традиційне меди-каментозне лікування сприяє зниженню рівня спонтанної хемілюмінесценції тільки у пацієнтів з початковою стадією хоріоретинальних змін.

7. Запропонований новий модифікований спосіб лікування хворих з ускладненою короткозорістю є патогенетично обґрунтованим, таким, що сприяє підвищенню зорових функцій, поліпшенню гемодинаміки органу зору, підвищенню активності ендогенної антиоксидантної системи з подальшою корекцією вільно-радикального окислення. Тривалість досягнутого ефекту за показником гостроти зору зберігалася у 89% пацієнтів з початковою стадією, у 69% - з розвинутою та у 46% пацієнтів з далекорозвинутою стадіями хоріоретинальних змін протягом 6 місяців.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Соболєва І.А., Гончарова Н.А., Лапкіна І.І. Ефективність озонотерапії в лікуванні центральних хоріоретинальних змін у хворих на міопію // Науковий вісник Ужгородського університету (Серія “Медицина”).– 2004.– Вип. 22.– С. –109.

Особисто автором проводились обстеження, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз одержаних результатів.

2. Соболева И.А., Лапкина И.И. Влияние озонотерапии на течение осложненной близорукости с начальной стадией хориоретинальных изменений // Офтальмологический журнал.– 2006.– № 3 (II).– С. 162–164.

Самостійно проведено аналіз літератури, первинної документації всіх обстежених, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення. Висновки сформульовані разом із проф. Соболевою І.А.

3. Лапкина И.И., Соболева И.А. Изменение функционального состояния сетчатой оболочки у больных с далекозашедшей стадией хориоретинальных изменений при близорукости под воздействием озонотерапии //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения.– 2006.– Т. 142.– Ч. VI.– С. 58–61.

Самостійно проведено аналіз літератури, історій хвороб та амбулаторних карт усіх пацієнтів, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення. Висновки сформульовані разом з проф. Соболевою І.А.

4. Соболева І.А., Лапкіна І.І., Малахов В.О. Стан вільно-радикального окислення у хворих на ускладнену міопію в динаміці лікування // Клінічна фармація.– 2007.– Т. 11.– № 2.– С. 42–43.

Автором проводились обстеження, аналіз клінічних результатів, висновки сформульовані разом з проф. Соболевою І.А. та проф. Малаховим В.О.

5. Деклараційний патент на корисну модель 9195 А. МКИ7 А61F9/00. Спосіб лікування ускладненої міопії / Соболева І.А., Лапкіна І.І., Гончарова Н.А. – Опубл. 15.09.2005, Бюл. № 9. – С. 5.36.

6. Соболева И.А., Гончарова Н.А., Лапкина И.И. Использование меди-цинс-кого озона в терапии больных с близорукостью // Тези ІІ Міжнародної нау-ко-вої конференції офтальмологів Причорномор’я.– Одеса, 2004. – С. 188–189.

Особисто автором проводились обстеження, аналіз клінічних результатів і статистичний аналіз одержаних результатів.

7. Лапкіна І.І. До питання про лікування прогресуючої короткозорості //Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених. – Харків, 2004.– С. 50–51.

Особисто автором проводились обстеження, аналіз клінічних результатів і статистичний аналіз одержаних результатів.

8. Соболева И.А., Лапкина И.И., Гончарова Н.А., Неронова Т.А. Влияние озонотерапии на состояние сосудов бульбарной конъюнктивы у больных мио-пией // Нове в офтальмології: Тези науково-практичної конференції з міжнародною участю.– Одеса, 2005. – С. 277–278.

Особисто автором проводились обстеження, аналіз клінічних результатів і статистичний аналіз одержаних результатів.

9. Соболева И.А., Лапкина И.И. Опыт применения озонотерапии у больных с осложненной близорукостью // Вестник физиотерапии и курортологии (Современные аспекты применения озона в медицине и экологии: Сб. науч. работ по материалам IV Украинской научно-практической конференции с международным участием). – Евпатория, 2005. – С. 61.

Особисто автором проводились обстеження, аналіз клінічних результатів і статистичний аналіз одержаних результатів.

10. Соболева И.А., Лапкина И.И., Гончарова