МОЗ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА

ЛІПКО ІРИНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.831-001+616.853

ОСОБЛИВОСТІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ НА ФОНІ ЕПІЛЕПТИЧНИХ НАПАДІВ: КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА

14.01.15 — нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України Мачерет Євгенія Леонідівна, НМАПО імені П.Л.Шупика, кафедра неврології і рефлексотерапії, завідуюча кафедрою.

Доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, кафедра неврології і нейрохірургії НМУ імені Данила Галицького, завідувач кафедри.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України м. Харьків.

Захист дисертації відбудеться “_29_” листопада_ 2007р. о__11__ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці НМАПО імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. .Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “__23__”__жовтня_____2007р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епілепсія є актуальною проблемою неврології, нейрофізіології, нейрохірургії, психіатрії і відноситься до числа розповсюджених нервово-психічних захворювань (В.А.Карлов 2000, Л.Р.Зенков 2001). За даними ВООЗ, в світі нараховується близько 50 млн. хворих на епілепсію. В Україні цих хворих близько 500 тис.(Л.А.Дзяк і співавт. 2001). За даними комісії з епідеміології та прогнозу інтернаціональної проти- епілептичної ліги існують дослідження, які свідчать про те, що від 1,5 до 5% населення в майбутньому будуть мати епілептичні напади (Commission on Epidemiology and Prognosis, International League against epilepsy, 2000).

Люди з епілепсією мають підвищений ризик смертності в порівнянні з загальною популяцією. Так, нещасні випадки та травми — найбільш часта причина смерті у цієї категорії хворих (L.Nilsson, T.Tompson et all, 1997). Одна третина пацієнтів з епілепсією отримують різного роду ушкодження під час епілептичного нападу (D.Buck, G.A.Вaker, 1997). Деякі автори (D.L.Russell-Jones, S.D.Shorvon, 1989; L.M.Arnold, M.D.Privitera, 1996; D.Buck, G.A.Baker, 1997) відносять хворих з епілепсію до групи ризику в плані отримання важкої черепно-мозкової травми.

При аналізі показників розповсюдженості захворювань центральної нервової системи спостерігається значне збільшення питомої ваги осіб, які страждають на епілепсію і перенесли ЧМТ внаслідок епілептичного нападу. При цьому епілептичні напади, які супроводжуються втратою свідомості і вторинною травмою голови, за даними Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України, є причиною ЧМТ різного ступеня важкості в 7,6% спостережень (О.А.Гончарук, 1998). В більшості існуючих на сьогодні рекомендацій щодо діагностики та лікування хворих з ЧМТ не враховані особливості реакції мозку, клінічні прояви травми у хворих на епілепсію.

Поліморфізм клінічної картини, відсутність патогномонічних симптомів і високоінформативних клініко-лабораторних методів дослідження ускладнює діагностику ЧМТ на фоні епілепсії. Подальше вивчення клінічних проявів, пошук нових діагностичних тестів, які мають значення не тільки для виявлення патології, але і для прогнозування її перебігу та кінцевого наслідку, виявлення факторів ризику хвороби та причин виникнення патологічного процесу, що лежать в її основі - потребує нових наукових досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана відповідно до планів наукових досліджень кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, (державний реєстраційний номер 0103V000383).

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих з закритою черепно-мозковою травмою внаслідок епілептичних нападів на підставі визначення клініко-параклінічних особливостей цієї патології та оптимізації лікувально-діагностичних заходів.

Завдання дослідження: 1. Вивчити та проаналізувати структуру ЧМТ внаслідок епілептичних нападів по міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги міста Києва.

2. Оцінити фактори ризику виникнення ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.

3. Вивчити клінічні особливості перебігу ЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

4. Дослідити вегетативний статус у хворих з ЧМТ, що виникла внаслідок епілептичних нападів.

5. Вивчити структурно-морфологічні зміни головного мозку у хворих, які отримали ЧМТ внаслідок епілептичних нападів, за результатами нейровізуалізаційних методів дослідження.

6. Вивчити стан біоелектричної активності мозку у даної категорії хворих.

7. Розробити диференційно-обґрунтований комплекс лікування хворих з ЗЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

Об’єкт дослідження: хворі з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

Предмет дослідження: ступінь неврологічного дефіциту, дані біоелектричної активності головного мозку, структурно-функціональних змін у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

Методи дослідження: загальне соматичне обстеження з обов’язковим дослідженням крові на етиловий спирт, неврологічне (з поглибленим вивченням стану вегетативної нервової системи) та нейро-офтальмологічне обстеження. З додаткових методів обстеження застосовували рентгенографію черепу, електроенцефалографічне дослідження (ЕЕГ), комп’ютерно-томографічне (КТ) та магнітно — резонансно томографічне (МРТ) обстеження головного мозку за показами. Обробка отриманих результатів проводилась аналітично-статистичним методом.

Наукова новизна роботи. Вперше при комплексному дослідженні вивчені особливості клінічного перебігу та структура ЗЧМТ внаслідок епілептичних нападів по Київські міські клінічні лікарні швидкої медичної допомоги. Здійснено клініко-інструментальне дослідження прижиттєвих змін мозку у хворих, що отримали ЧМТ внаслідок епілептичного нападу. Виявлено групу підвищеного ризику в плані отримання ЧМТ внаслідок епілептичного нападу.

Встановлено, що групу підвищеного ризику отримання ЧМТ внаслідок епілептичного нападу склали чоловіки середнього віку зі спровокованими судомними нападами, зниженим соціальним статусом, зловживанням алкоголем та відсутністю адекватного лікування епілепсії. Виявлені специфічні особливості електричної активності мозку за даними ЕЕГ у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичного нападу. Розроблені критерії діагностики, диференційно обґрунтованої лікувальної тактики цієї категорії хворих. Виявлено, що лікування леветирацетамом є ефективним у хворих з вперше встановленою епілепсією та ЧМТ в порівнянні з традиційними антиепілептичними препаратами.

Практичне значення отриманих результатів. Науково-практичне значення отриманих в дисертаційній роботі результатів полягає в доповнені існуючих наукових знань про виникнення ЧМТ внаслідок судомних нападів. Результати проведених досліджень сприяють більш детальному виявленню факторів ризику виникнення ЧМТ у цієї категорії хворих.

Вивчені особливості клінічного перебігу ЗЧМТ внаслідок епілептичних нападів та дані структурно-морфологічних змін головного мозку лягли в основу розробки патогенетичного лікування ЧМТ внаслідок епілептичних нападів. Розроблені критерії діагностики, прогнозування перебігу, профілактики і лікування впровадженні в практичну охорону здоров’я Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Вінницької обласної психоневрологічної лікарні імені академіка О.І.Ющенко.

Результати наукових розробок впроваджено в навчальний процес кафедри медицини невідкладних станів, неврології№1, нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок автора роботи. Дисертантом особисто вибрана тема, сформульовані задачі дослідження і наукові положення роботи.

Проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз літературних джерел, збір, аналіз, статистична обробка даних, інтерпретація результатів роботи. Особисто обстежено 110 хворих з черепно-мозговою травмою внаслідок судомних нападів та 110 хворих контрольної групи, написані всі розділи дисертаційної роботи, оформлений ілюстративний матеріал, підготовлені та надруковані наукові статті та тези.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень були представлені: на 4-му науковому з’їзді молодих неврологів (Старе Сплави, Чеська республіка, 2003), на науковій конференції присвяченій 85-річчю КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Київ, 2003), на засіданні кафедри медицини невідкладних станів за участю кафедр неврології №1, №2, нейрохірургії (Київ, 2006), на 11-му конгресі європейської федерації неврологічних товариств (Брюссель, Бельгія, 2007).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з них 4-особистого авторства, у виданнях за переліком ВАК України. Отримано деклараційний патент на винахід №6501, Бюл.№5 від 16.05.2005: “Спосіб лікування епілепсії з вперше встановленим її діагнозом”.

Структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаної літератури, в якому наведено 206 джерел, з них 66 кирилицею, 140 латиницею. Дисертація викладена на 134 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 44 таблицями, 11 рисунками та додатком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для досягнення мети роботи було проведене обстеження 110 хворих з травматичним пошкодженням голови під час епілептичного нападу, які протягом січня 2003 – січня 2004 рр. лікувались в нейрохірургічному відділенні Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Хворі досліджувались за такими критеріями: стать, вік, освіта, соціальний статус, наявність супутньої патології та шкідливих звичок, важкість ушкодження, основана на шкалі Глазго при поступленні, тривалість захворювання, вік початку захворювання, кількість нападів на місяць, яка терапія проводилась та ефект від терапії. Оцінка епілептичних нападів у хворих проводилась за Челфонтською шкалою важкості епілептичних нападів, запропонованою Dunkan J., Sander J. у 1991 році.

Клінічне обстеження хворих включало: загально - соматичне обстеження з обов’язковим дослідженням крові на етиловий спирт, неврологічне (з поглибленим вивченням стану вегетативної нервової системи), офтальмологічне.

Був розроблений опитувальник по частоті та характеристиці травм у хворих на епілепсію. Враховуючи необхідність проведення порівняльного аналізу, усі хворі були поділені на дві групи: основну (хворі з ЧМТ внаслідок епілептичного нападу) та контрольну (хворі з ЧМТ без попереднього судомного нападу), які відповідали хворим основної групи по віку і статі.

З додаткових методів обстеження застосовували рентгенографію черепу, офтальмологічне обстеження, електроенцефалографію головного мозку (ЕЕГ), комп’ютерно-томографічне обстеження головного мозку (КТ) та магнітно-резонансно-томографічне (МРТ) обстеження головного мозку за показами.

Результати досліджень та їх аналіз. До обстеження було залучено 110 хворих віком від 15-ти до 50-ти років (96 чоловіків та 14 жінок) з ЧМТ, що виникла внаслідок судомного нападу, який стався на очах свідків.

98 (89,1%) хворих, які отримали ЧМТ внаслідок судомного нападу, зловживали алкоголем та хворіли алкоголізмом, причому стан пов’язаний з гострим алкогольним синдромом був провокуючим фактором у виникненні судом, внаслідок яких виникала черепно-мозкова травма.

Серед обстежених переважали хворі з вперше виниклим епілептичним нападом (32 — 29,1%) та хворі з тривалістю епілепсії до 1 року (37 — 33,6%). Більшість хворих, які отримали ЧМТ внаслідок судомного нападу мали генералізовані напади, переважно тоніко-клонічного (56 — 50,9%) та міоклонічного характеру (32 — 29,1%). Важкість нападів, згідно з Челфонською шкалою важкості епілептичних нападів, у більшості обстежених складала 61–80 балів.

ЧМТ виникала, як правило, при ударі об навколишні предмети. Більшість ушкоджень (78 випадків) траплялось вдома, 30 — в громадських місцях і тільки 2 — на роботі (хоча тільки 26 пацієнтів, які отримали ушкодження працювали). Травматичний забій м’яких тканин обличчя та голови зареєстровано у 38 (34,5%) хворих.

Більшість випадків припадає на легку закриту черепно-мозкову травму. Випадків відкритої ЧМТ зареєстровано не було. В структурі ЧМТ на фоні епілептичних нападів переважали струс головного мозку (57,3%) та забій головного мозку легкого ступеня (26,4%). Субдуральну гематому діагностовано у 29 (26,4%) хворих та інтрацеребральну гематому — у одного хворого (0,9%). Епідуральна гематома у цієї категорії хворих не виявлена. (Рис.1).

Рис.1. Процентне співвідношення хворих в залежності від клінічної форми ЧМТ.

Всі потерпілі мали в анамнезі порушення свідомості від декількох секунд до декількох годин. За нашими даним на біль голови скаржились 20% хворих основної та 83,6% контрольної групи, характеризуючи його як тупий, здавлюючий, розпираючий, з максимальною вираженістю в ранковий час.

Несистемне головокружіння турбувало 68,2% хворих основної та 31,8% хворих контрольної групи. Причому регрес цього симптому протягом 8 діб, відбувся лише в контрольній групі. Нудота протягом 3–5 днів відмічено у 61,8% хворих основної та 51,8% хворих контрольної групи. У хворих з субдуральною гематомою, окрім вище зазначених скарг, спостерігались епілептичні напади та порушення моторних функцій в вигляді моно та геміпарезу. У хворих основної групи внаслідок ЧМТ відмічалося почастішання епілептичних нападів.

Серед клінічних проявів ЗЧМТ звертала на себе увагу вираженість і стійкість астенічного синдрому, який проявлявся скаргами на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, роздратованість, зниження пам’яті. Характерною була його стійкість протягом всього гострого періоду у 60,9% хворих основної та 28,2% хворих контрольної групи. Спостереження за клінічною картиною гострої ЧМТ внаслідок епілептичного нападу, зі статистичною вірогідністю (р<0,05), показало, що у хворих основної групи був уповільнений регрес астенічного синдрому та епілептичних нападів протягом всього гострого періоду ЧМТ.

У 76 чоловік (69%) було діагностовано коморбідні психічні розлади. Значну питому вагу в основні групі займали когнітивні порушення - у 36 чоловік (32,7%), емоційно-астенічні розлади — у 14 чоловік (12,7%), емоційно-лабільні — у 11 чоловік (10%), маніакальні (гіпоманіакальні) розлади мали місце у 7 чоловік (6,4%), розлад особистості виявлено у 4 (3,6%), депресивний стан — у 4 (3,6%) чоловік.

В контрольній групі психічні порушення виявлені лише у 22 чоловік (20%) серед них емоційно-лабільний — у 2(1,8%), емоційно-астенічний розлад — у 14(12,7%) та депресивний — у 6 чоловік (5,5%). Коморбідні психічних розлади в клінічній картині ЧМТ статистично вірогідно (р<0,05) частіше реєструвались у хворих з ЧМТ внаслідок судомного нападу, що дозволяє виділити цей синдром, як особливість у цієї категорії хворих.

Дослідження неврологічного статусу проводилось в динаміці спостереження і лікування хворих. З боку черепно-мозгових нервів (ЧМН) найбільш часто відмічалося ураження VІІ пари ЧМН по центральному типу (у 57 осіб — 51,8,%), серед них переважали хворі з рідкими епілептичними нападами в анамнезі та зловживанням алкоголем —( у 31 осіб - 54,4%).

Спонтанний ністагм (дрібний, клонічний, горизонтальний, двосторонній), спостерігався у 84 (76,3%) пацієнтів в основній та 83 (75,5%) в контрольній групі, був яскраво виражений в перші 7 діб після травми та поступово зникав на 10–12-ту добу.

Недостатність конвергенції теж була досить частим симптомом і спостерігалась у 81 (73,6%) хворого основної та 41 (37,2%) хворого контрольної групи.

Досить рідко уражалися окорухові та трійчасті нерви. Лише у 4 (3,6%) хворих з субдуральною гематомою суб’єктивно відмічена диплопія та у 3 (2,7%) хворих розлади чутливості на обличчі по центральному типу. Вкрай рідко у обстежених хворих зустрічалося ураження VIII, IX, X та XІІ пар ЧМН.

Ураження пірамідної системи у вигляді анізорефлексії, появи патологічних ступневих рефлексів спостерігалось у 37 (33,7%) хворих. Серед них у 18 (16,4%) хворих основної та у 19 (17,3%) — контрольної групи. Ураження пірамідної системи зустрічалося у вигляді монопарезу (11 хворих — 32,43%) та геміпарезу (7 хворих — 29,77%). Причому більш важке ураження пірамідної системи у вигляді моно - та геміпарезу були у всіх хворих з субдуральною та з інтрацеребральною гематомою.

Розлади координації рухів зареєстровано у більшої частини обстежених нами хворих. Серед них переважали атактичні розлади. Так статична атаксія виявлена у 75 (68,2%) хворих основної та 64 (58,2%) хворих контрольної групи. Динамічна атаксія відповідно у 79 (71,8%) та 57 (51,8%) хворих. Серед обстежених, які мали розлади координації рухів, переважали хворі з частими та помірними епілептичними нападами в анамнезі та зловживанням алкоголю.

Порушення чутливості мали місце у 37 хворих (33,7%) основної групи, серед них у 14 (82,35%) хворих — по гемітипу. Чутливі розлади переважали при тривалому перебігу хвороби. У 26 (24%) хворих виявлені розлади чутливості поліневропатичного характеру на руках та ногах по типу “рукавичок” та “шкарпеток” і зниження вібраційної чутливості.

Аналіз динаміки об’єктивної неврологічної симптоматики в основній та контрольній групах показав більш швидкий регрес патологічних проявів (ністагму, ураженні лицьового нерву по центральному типу, статичної та динамічної атаксії) в контрольній групі.

При дослідженні групи хворих з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів із струсом головного мозку за даними КТ закономірних змін томоденситометричних показників не виявлено. В 65 випадках основної групи спостерігалось розширення шлуночкової системи, у 21 випадку — розширення базальних чи конвекситальних субарахноїдальних просторів, що могло свідчити про гострі ліквороциркуляторні порушення. Так лікворо-динамічні порушення у вигляді зовнішньої гідроцефалії відмічено у 33(33%) хворих, внутрішньої – у 13(13%) пацієнтів, змішаної у 6(6%) обстежених.

Наявність атрофічного процесу було характерною особливістю у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичного нападу за результатами нейровізуалізації, причому кістозно-атрофічний процес спостерігався лише у цієї категорії хворих. Зі статистичною вірогідністю частіше у хворих основної групи зустрічалась зовнішня гідроцефалія, а внутрішня гідроцефалія - у хворих контрольної групи (р<0,05).

Таблиця 1

Характеристика порушень лікворомістних просторів у хворих з ЧМТ

Гідроцефалія | Основна група, % | Контрольна група, %

зовнішня | 33,0* | 6,25

внутрішня | 13,0 | 35,0*

змішана | 6,0 | 6,25

Примітка: -* достовірна відмінність при зрівнянні з контрольною групою ( р <0,05).

Аналіз електроенцефалограм показав, що у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичного нападу статистично вірогідно частіше реєструвались порушення регулярності альфа-ритму в вигляді асиметрії більше 30%, порушення зональних відмінностей. Також у хворих основної групи переважало домінування низькоамплітудних тета-хвиль та асиметрія бета-тета і дельта ритмів (табл.2).

Таблиця 2

Основні ритми електроенцефалограм у обстежених хворих

Ритм ЕЕГ | Ознаки ЕЕГ | Групи обстежених

АЛЬФА – ритм | Регулярний ритм | Основна,% | Контрольна,%

Порушення регулярності ритму | 56,4* | 30

Нормальна амплітуда | 12,7 | 16

Зниження амплітуди | 34,5 | 20

Збільшення амплітуди | 19 | 39

Асиметрія більше 30% | 33,6* | 17

Порушення зональних відмінностей | 38,2* | 12

Нормальна реакція на світло | 40,9 | 67

Знижена реакція на світло | 29,1 | 21

БЕТА – ритм | Домінування ритму | 14,5 | 34

Асиметрія більше 30%-- | 35,5* | -

ТЕТА – ритм | Окремі хвилі, амплітуда не більше альфа | 17,3 | 16

Домінування низькоамплітудних хвиль | 35,5* | 15

Асиметрія | 7,2 | 1

ДЕЛЬТА – ритм | Окремі хвилі, амплітуда не більше альфа | 9,1* | 2

Асиметрія | 4,5 | 2

Ознаки дифузних змін біопотенціалів головного мозку у хворих основної групи були виявлені у 56,4%, в контрольній - в 22% випадків. Дифузні зміни статистично вірогідно (р<0,05) частіше реєструвались у хворих з ЧМТ внаслідок судомних нападів і мали переважно виражений характер. У хворих контрольної групи дифузні зміни біопотенціалів головного мозку реєструвались рідше і носили, в основному, легкий характер змін. Фокуси патологічної активності були виявлені у 11,8% хворих з ЧМТ на фоні судомних нападів, що зі статистичною достовірністю (р<0,05) відрізнялось від групи хворих з ЧМТ без попередніх судомних нападів.

Дисфункція серединних структур мозку зустрічалась однаково часто в основній та контрольній групах.

У хворих з ЧМТ на фоні судомних нападів пароксизмальна активність в вигляді генералізованої епілептичної активності реєструвалась в 55,4%, тоді як в контрольній групі лише у 4%; фокальна епілептична активність у хворих основної групи була виявлена у 22,7%, в контрольній групі у 8%, що мало статистичну вірогідність.

Таблиця 3

Пароксизмальна активність за даними ЕЕГ у обстежених хворих

Пароксизмальна активність | Основна, % | Контрольна, %

Генералізована епілептична активність | 55,4* | 4

Фокальна епілептична активність | 22,7* | 8

При дослідженні індексу пароксизмальності у хворих основної групи електроенцефалографічний індекс ризику складав 62,761±1,676; клінічний індекс ризику – 32,121±0,876; клініко – енцефалографічний індекс – 78,865±2,001. Отримані дані свідчать про високий індекс пароксизмальної активності, що корелювало з клінічними проявами. При дослідженні індексу пароксизмальної активності у хворих контрольної групи електроенцефалографічний індекс ризику склав 11,665±1,068; клінічний індекс ризику – 18,051±1,798; клініко-енцефалографічний індекс – 30,111±1,899. Отримані дані свідчать про низький індекс пароксизмальності, що корелювало з клінічними проявами. Зі статистичною достовірністю у хворих з ЧМТ внаслідок судомних нападів були виявлені високий електроенцефалографічний індекс ризику, клінічний індекс ризику та клініко-енцефалографічний індекс (р<0,05).

Функціональні навантаження закономірно призводили до збільшення відсотку просторових кореляцій у всіх відведеннях в основній і контрольній групах, однак у всіх відведеннях ступінь кореляції після навантаження/вихідна ступінь кореляції була максимальною в основній групі хворих.

Особливістю отриманих результатів є те, що показники основної групи виявились в більшості патологічними при порівнянні з контрольною групою, що можна пояснити наявністю в основній групі хворих судомних нападів та алкоголізму в анамнезі. Такий характер розподілення результатів дослідження свідчив про те, що вибрані показники можуть використовуватись для оцінки ступеню залучення церебральних структур в патологічний процес.

Окрім симптоматичного та патогенетичного лікування ЧМТ ми проводили протисудомне лікування хворим основної групи. Оскільки в нашому дослідженні групу ризику в плані отримання ЧМТ склали хворі з генералізованими судомними нападами, хронічним алкоголізмом та вперше діагностованою епілепсією ми використали новий протисудомний препарат — леветирацетам, так як це новий препарат і досвіду застосування його в Україні ще не має. Патент №6501від16.05.2005. Леветирацетам має високу толерантність, мінімальну кон’югацію з білками, не метаболізується в печінці та дозується двічі на добу Було встановлено, що леветирацетам є ефективним протисудомним засобом у цієї категорії хворих. У 14 (53,8%) пацієнтів напади зникли після призначення леветирацетаму, 11 (42,4%) хворих мали більш ніж на 50% зменшення частоти нападів. Крім того, меншим став поліморфізм нападів, рідше виникала вторинна генералізація при парціальних нападах, знижувалась важкість епілептичних нападів з 76-ти до 30-ти балів за рахунок зменшення тривалості нападів і частоти їх вторинної генералізації. Відмічені деякі позитивні зрушення в психічному стані хворих: зменшувалися прояви афективної лабільності, дещо покращувалися когнітивні функції. На ЕЕГ зменшувалися прояви дизритмії, зникала або ставала значно меншою пароксизмальна активність, знижувався вольтаж повільних хвиль, рідше проявлялася схильність до гіперсинхронізації. Досліження біопотенціалів головного мозку до і після початку лікування леветирацетамом показало, що у даної групи хворих фонова ритміка стала регулярною у 10 (38,5%) пацієнтів, зменшилась міжпівкулева асиметрія альфа-ритму у 9(34,6%), бета-ритму у 5(19,2%), тета-ритму у 2(7,8%), дельта – ритм зменшився у 3 (11,5%) хворих, статистично вірогідно зменшувались індекси ризику епілепсії.

Тільки 1 (3,8%) пацієнт був вимушений перестати приймати леветирацетам внаслідок підвищеної чутливості у вигляді підвищення нервової збудливості.

Нами встановлено, що лікування леветирацетамом є ефективним при застосуванні у вигляді монотерапії у хворих з вперше встановленим діагнозом епілепсія та ЧМТ в порівнянні з традиційними антиепілептичними препаратами. Крім того, препарат переносився з мінімальними побічними ефектами, що є не тільки запорукою покращення якості життя у цих хворих, а й неодмінною умовою профілактики ускладнень, що можуть виникати внаслідок судомного нападу. На нашу думку, масштабне сліпе подвійне плацебо-контрольоване дослідження левeтирацетаму, як монопрепарату для застосування у хворих з вперше встановленим діагнозом епілепсії необхідно продовжити для повного підтвердження наших результатів.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації дано теоретичне обґрунтування та вирішення наукової проблеми визначення клініко-параклінічних особливостей виникнення та перебігу закритої черепно - мозкової травми внаслідок епілептичних нападів для оптимізації лікувально - діагностичних заходів.

2. Поглибленим вивченням факторів ризику ЧМТ за даними епідеміологічного аналізу по Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги встановлено, що у 11% хворих ЧМТ була внаслідок епілептичного нападу, що перевищує світові показники в 2–2,5 рази. Групу підвищеного ризику, в плані отримання ЧМТ внаслідок епілептичного нападу, склали чоловіки (31–40 років) зі спровокованими судомними нападами, внаслідок зловживання алкоголем, відсутністю адекватного лікування епілепсії та зниження соціального рівня життя.

3. Встановлено, що переважна більшість хворих (57,3%) внаслідок судомного нападу отримали струс головного мозку, перебіг якого був за клінічними та об’єктивними даними важчий, ніж в контрольній групі. 84% хворих з ЧМТ внаслідок судомного нападу мали попередньо генералізовані, переважно тоніко-клонічні та міоклонічні напади. У 29% хворих зареєстрований перший в житті судомний напад.

4. У хворих з ЧМТ внаслідок епілептичного нападу, зі статистичною вірогідністю, був уповільнений регрес астенічного синдрому та епілептичних нападів (р<0,05), протягом всього гострого періоду ЧМТ. Характерною особливістю в клінічній картині у досліджених хворих були виражені коморбідні психічні розлади.

5. В неврологічному статусі хворих, що перенесли ЧМТ внаслідок судомного нападу виявлені більш грубі ураження нервової системи (ураження черепних нервів, пірамідна недостатність, координаційні розлади, вегетативні порушення), ніж в контрольній групі. Аналіз динаміки об’єктивної неврологічної симптоматики в основній та контрольній групах показує більш швидкий регрес патологічних проявів (ністагму, ураженні лицьового нерву по центральному типу, статичної та динамічної атаксії) в контрольній групі.

6. ЕЕГ дослідження виявили специфічні відмінності електричної активності і характеру реагування мозку у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичного нападу, від таких у хворих з ЧМТ без попереднього судомного нападу. В цілому ці відмінності можна оцінити, як підвищену схильність церебральних структур у хворих з ЧМТ внаслідок судомного нападу до синхронізації електричної активності в спокої, і особливо, під впливом функціональних навантажень.

7. Більш значні структурно-морфологічні зміни головного мозку у вигляді виражених ознак атрофічного процесу зі змінами лікворомістних та субарахноїдальних просторів (за даними КТ та МРТ) превалювали у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів.

8. Встановлено, що використання леветирацетаму є найбільш ефективним у хворих з вперше діагностованою епілепсією і може використовуватись у вигляді монотерапії та в комплексному лікуванні хворих з черепно-мозковою травмою.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В більшості випадків можлива профілактика ЧМТ внаслідок епілептичних нападів шляхом уникання безпосередніх причин і факторів ризику, які можуть спричинити судомний напад. Основна увага повинна приділятись активній боротьбі з алкоголізмом, як провокуючим фактором ризику в нашому дослідженні та ефективному лікуванню епілепсії.

Вторинна профілактика має на меті:

- ранню діагностику, стаціонарне обстеження з обов’язковим ЕЕГ та КТ обстеженням, оптимальне та систематичне медикаментозне лікування;

- попередження повторних нападів з урахуванням факторів ризику їх виникнення;

2. Використання леветирацетаму в вигляді монотерапії виявилось ефективним в лікуванні хворих з вперше встановленим діагнозом епілепсії, незалежно від типу судомного нападу, при порівнянні з традиційними антиепілептичними препаратами, що дозволяє рекомендувати його для впровадження в клінічну практику.

СПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ліпко І.М. Особливості ушкоджень, пов’язаних з епілептичними нападами // Досягнення біології та медицини. - Одеса, 2003.- №2.- С.46 – 47.

2. Ліпко І.М., Зозуля І.С. Особливості черепно-мозкової травми на фоні еліптичних нападів // Вісник наукових досліджень. – Тернопіль, 2005.-№1.- С.128 -130. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, виконано опрацювання та аналіз одержаних даних. Особисто сформульовано основні наукові положення та виконано текстове оформлення роботи).

3. Ліпко І.М. Характер структурних порушень у хворих з черепно-мозковою травмою, яка виникла внаслідок судомного нападу, за результатами нейровізуалізаційних методів дослідження // Вiomedical and biosocial anthropology. – Вінниця, 2006. - №7. – С.31-33.

4. Зозуля І.С., Ліпко І.М. Використання леветірацетаму у пацієнтів з вперше встановленим діагнозом епілепсія. Перший практичний досвід в Україні //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2004. - Випуск 13. - Книга 2. С. 312-315. (Ліпко І.М. особисто здійснила збір анамнестичних даних, клінічне обстеження хворих, провела інтерпретацію даних ЕЕГ дослідження до та після початку лікуванням леветірацетамом. Виконала узагальнення результатів, порівняння їх з даними аналогічних досліджень. Сформулювала висновки роботи).

5. Зозуля І.С., Ліпко І.М., Зозуля А.І. “Спосіб лікування епілепсії з вперше встановленим її діагнозом”. Деклараційний патент на корисну модель №6501, Бюл.№5 від 16.05.2005. (Ліпко І.М. виконала 75% роботи).

6. Lipko I.M. Neuroimaging findings in patients with traumatic brain injury cased by

seizures // European Journal of Neurology.- 2007.- Vol.14.-Suppl.1.- p. 297.

7. Ліпко І.М. Характер порушень біоелектричної активності головного мозку у хворих з ЧМТ внаслідок епілептичних нападів // Вісник Вінницького національного університету. - Вінниця,2007.-№2.- С.627-630.

8. Зозуля І.С., Ліпко І.М. Підгостра енцефалопатія з епілептичними нападами у хворого алкоголізмом // Вiomedical and biosocial anthropology. – Вінниця, 2007. - №9. – С.79-82.

АНОТАЦІЯ

Ліпко І.М. Особливості черепно-мозкової травми на фоні епілептичних нападів: клініка, діагностика, лікування, профілактика. – Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 — нервові хвороби. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, 2007.

Робота присвячена дослідженню ЧМТ, внаслідок судомного нападу у 110 хворих. Виявлено групу ризику та структуру ЧМТ, що виникла внаслідок епілептичного нападу. Встановлено, що групу ризику в виникненні ЧМТ склали хворі з генералізованими судомними нападами, хронічним алкоголізмом та вперше діагностованою епілепсією. В структурі ЧМТ внаслідок епілептичних нападів переважали струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня та субдуральна гематома.

Представлені особливості клінічної картини, неврологічного статусу та додаткових методів дослідження (КТ, МРТ, ЕЕГ) у цієї категорії хворих.

Клінічно доведено, що використання леветирацетаму є найбільш ефективним у хворих з вперше діагностованою епілепсією і може використовуватись як у вигляді монотерапії, так і в комплексному лікуванні хворих з черепно-мозковою травмою, при цьому спостерігалась добра переносимість препарату, зниження підвищеної судомної активності на ЕЕГ, зменшення порушень в емоційно-психічній сфері, що дозволяє рекомендувати його для впровадження в клінічну практику

Ключові слова: черепно-мозкова травма, епілепсія, леветирацетам, КТ, МРТ, ЕЕГ.

АННОТАЦИЯ

Липко И.М. Особенности черепно-мозговой травмы на фоне эпилептических припадков: клиника, диагностика, лечение, профилактика. – Рукопис.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗО Украины, 2007.

Работа посвящена исследованию ЧМТ вследствие судорожного припадка у 110 больных. Выявлено группу риска и структуру ЧМТ, которая возникла на фоне эпилептического припадка. Установлено, что группу риска получения ЧМТ составляли пациенты с генерализоваными судорожными припадками, хроническим алкоголизмом и впервые диагностированной эпилепсией. В структуре ЧМТ на фоне эпилептического припадка преобладали сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени и субдуральная гематома. Представлены особенности клинической картины, неврологического статуса и дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, ЭЭГ) у этой категории больных.

Клинически доказано, что использование леветирацетама есть наиболее эффективным у больных с впервые диагностицированой эпилепсией и может использоваться как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных с черепно-мозговой травмой, при этом наблюдалась хорошая переносимость препарата, снижение повышенной судорожной активности на ЭЭГ, уменьшение нарушений в эмоционально- психической сфере, что позволяет рекомендовать его для внедрения в клиническую практику.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, эпилепсия, леветирацетам, КТ, МРТ, ЭЭГ.

SUMMARY

Lipko I.M. Features of brain trauma caused by seizures: clinic, diagnostic, treatment, prophylactic. - The manuscript.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences by the specialty 14.01.15 – neurology. –National medical Academy of postgraduate education named after P.L.Schypik MPH of Ukraine, 2007.

This research work is devoted to the study brain trauma caused by seizures in 110 patients. The analysis of received data allowed us to determinate the group of risk and structure of brain trauma caused by seizures.

It was shown the features of clinic, neurological status and additional methods of investigations (CT, MRI, EEG) in this category of patients.

Clinically, it was proved the efficacy of levetiracetam in patients with newly diagnosed epilepsy as monotherapy and in the complexly treatment in patients with brain trauma. It was determined the very good endurance of this drug, significant relevant reduction of epileptically activity on EEG, improvement of the psycho- emotional area.

Key words: brain trauma, seizures, levetiracetam, CT, MRI, EEG.

ПЕРЕЛІК УМОВНИК СКОРОЧЕНЬ

ЗЧМТ — закрита черепно-мозкова травма

КТ — комп’ютерна томографія

МРТ — магнітно-резонансна томографія

ЧМН —черепно-мозгові нерви

ЧМТ — черепно-мозкова травма

ЕЕГ — електроенцефалографія

ШКГ – шкала коми Глазго