МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Лисий Ігор Станіславович

УДК: 616.12.331.1-055.1-053.81-08:615.847.8

ЗАСТОСУВАННЯ МАГНІТОТЕРАПІЇ ТА ДОЗОВАНИХ ФІЗИЧНИХ ТРЕНУВАНЬ У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ЧОЛОВІКІВ МОЛОДОГО ВІКУ, ХВОРИХ НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі госпітальної терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

Юрлов Владислав Михайлович,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Якименко Олена Олександрівна,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри

пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії;

доктор медичних наук, професор

Васильєва-Лінецька Лариса Яківна,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та

курортології

Захист відбудеться "20" грудня 2007 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м. Одеса, Лермонтовський пров.,2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров.,2.

Автореферат розісланий "19" листопада 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найважливіших проблем сучасної медицини є боротьба з серцево-судинними хворобами. За останні 30 років структура кардіоваскулярної патології зазнала істотних змін. Прослідковується тенденція до виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) в молодому віці, збільшилася питома вага судинних дистоній [Базина И.Б., Богачев Р.С., 2004]. Збільшення захворюваності на АГ, численні втрати працездатності та інвалідизація, особливо серед осіб молодого віку, визначають актуальність подальших досліджень можливостей ранньої діагностики та профілактики прогресування цієї патології [Коваленко В.М., Свіщенко Є.П., 2002].

Незважаючи на те, що артеріальну гіпертензію досить легко виявити серед дорослої частини населення, діагностувати її на ранніх, часто асимптомних етапах, буває досить важко [Медведєв В.П., Куліков А.М., 1993; Gerald S., Berenson, Wendy A., Wattingney et al., 1994]. На ранніх етапах розвитку артеріальної гіпертензії, коли підвищення артеріального тиску носить нестабільний характер, вимірювання його в стані спокою досить малоінформативне. Через це особливе значення в обстеженні таких хворих посідає добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) [Грачев А.В., 2000; Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., 2002; Котовская Ю.В., 2004]. В той же час в літературі недостатньо даних про особливості параметрів ДМАТ у зазначеної категорії хворих.

Важливе значення також має вивчення стану вегетативної нервової системи. Дисбаланс її ланок (підвищення активності симпатичної та пригнічення парасимпатичної частини) більшість дослідників розглядають як своєрідну патогенетичну основу формування АГ у молодому віці. Гіперсимпатикотонія є загальновизнаним чинником, що зв'язує фізіологічну регуляцію судинного тонусу, серцеву діяльність і стійку надмірну пресорну відповідь [Singh J.P.,1998; Galinier M.,2000; Амосова Е.Н.,2003]. Варіабельність серцевого ритму (ВРС) є найбільш інформативним методом для кількісної і якісної оцінки стану симпатичного і парасимпатичного тонусу вегетативної нервової системи [Коркушко О.В., Писарчук А.В., 2002; Жарінов О.Й., 2004; Коваленко В.М., 2006].

Слід звернути увагу, що більшість факторів, які мають вплив на механізми розвитку АГ можуть модифікуватися. Сучасна стратегія боротьби з артеріальною гіпертензією базується саме на врахувані цих факторів і рекомендаціях щодо їх корекції [Свіщенко Є.П., 2001].

Для молодого віку стабільна АГ не характерна, але у осіб, які мають артеріальний тиск вищий за середній рівень, з віком зберігається тенденція до наявності підвищеного артеріального тиску. Прогностичне значення цих спостережень у відношенні розвитку артеріальної гіпертензії у дорослих з'ясоване не повністю, однак вони можуть бути досить вагомим обґрунтуванням проведення реабілітаційних заходів, в тому числі з використанням фізичних факторів. [Маколкин В.Б., 1985; Александров А.А., 1995; Амосова Е.Н., 2002].

Важливе місце в реабілітації хворих на АГ належить дозованим фізичним тренуванням. Регулярні фізичні навантаження сприяють зниженню АТ, підвищують фізичну витривалість і попереджують прогресування АГ [Свіщенко Є.П., Коваленко В.М., 2003]. В наявних рекомендаціях, як правило, призначаються динамічні фізичні навантаження. Елементи статичних навантажень, які присутні в них, пасивного, а не активного, тренувального характеру. Це забезпечує лише розслаблення м’язів після динамічної роботи, але не підвищує адаптацію м’язових груп до статичного навантаження. Крім того, фізичні навантаження в якості основного методу корекції артеріального тиску, широкого застосування не знайшли. Попередніми дослідниками не проводився аналіз регуляції серцево-судинної діяльності при призначенні дозованих статико-динамічних тренувань, що виключає індивідуальний підхід до призначення та вибору комплексу і значно знижує його ефективність.

У даний час накопичений значний фактичний матеріал, який свідчить про достатньо ефективне застосування змінного магнітного поля (МП) в відновлювальному лікуванні хворих на АГ [Сорокина Е.И., 2000; Самосюк І.З., 2005]. Це обумовлено безпосереднім впливом магнітного поля на симпатичні волокна, що оплітають судинну стінку. Впливаючи рефлекторно, через периферичні нервові елементи, МП знижує активність симпато-адреналової системи і підсилює гальмівні процеси в корі головного мозку, сприяючи відновленню адаптації і приводячи до нормалізації регуляторних можливостей організму [Ананьин Н.М., Левицкий Е.Ф., 2001].

Між тим, зовсім не обґрунтоване, комплексне застосування змінного магнітного поля з дозованими фізичними статико-динамічними тренуваннями на госпітальному етапі у хворих з підвищенням АТ. Таке поєднання доцільне для з’ясування можливостей потенціювання однонаправлених ефектів запропонованих методів лікування та попередження підйому АТ під час виконання дозованих фізичних статико-динамічних тренувань, попереднім призначенням магнітотерапії.

Таким чином, основою для проведення даного дослідження стали: розповсюдженість означеної патології серед осіб молодого віку; мала кількість попередніх досліджень про особливості параметрів ДМАТ в даній віковій категорії та недостатнє наукове обгрунтування одночасного дослідження ДМАТ та ВРС; обмеження застосування дозованих фізичних тренувань та відсутність даних про комплексне призначення дозованих фізичних статико-динамічних тренувань та магнітотерапії у відновлювальному лікуванні осіб молодого віку, хворих на ессенціальну артеріальну гіпертензію.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною наукової теми кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету: “Профілактика прогресування ішемічної хвороби серця, хронічної серцевої недостатності і артеріальної гіпертензії з позицій корекції дисфункції ендотелію та метаболічних порушень у хворих різного віку”, номер держреєстрації 0103U007947. Фрагмент роботи, присвячений застосуванню магнітотерапії та дозованих фізичних тренувань у чоловіків молодого віку хворих на ессенціальну артеріальну гіпертензію, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження: підвищити ефективність відновлювального лікування на госпітальному етапі чоловіків молодого віку хворих на ессенціальну артеріальну гіпертензію шляхом сумісного використання змінного магнітного поля та дозованих фізичних статико-динамічних тренувань.

Завдання дослідження:

1. Встановити особливості перебігу артеріальної гіпертензії у хворих молодого віку за даними клінічних досліджень, добового моніторування артеріального тиску і варіабельності ритму серця та типи реакцій при проведенні велоергометрії.

2. Визначити стан барорефлекторної регуляції артеріального тиску за даними оцінки варіабельності ритму серця при проведенні активної кліно-ортостатичної проби у хворих молодого віку з первинною артеріальною гіпертензією.

3. Вивчити клінічну ефективність застосування комплексу дозованих фізичних статико-динамічних тренувань у осіб молодого віку з різними добовими профілями артеріального тиску та варіабельності ритму серця.

4. Вивчити клінічну ефективність сумісного застосування дозованих фізичних статико-динамічних тренувань та перемінного магнітного поля у осіб молодого віку з різними добовими профілями артеріального тиску та варіабельності ритму серця.

5. Дослідити в порівнянні клінічний ефект при призначенні мебікару та дозованих фізичних статико-динамічних тренувань і перемінного магнітного поля.

6. Встановити вплив запропонованих комплексів на якість життя пацієнтів та визначити диференційовані показання для призначення комплексного відновлювального лікування на госпітальному етапі чоловіків молодого віку хворих на ессенціальну артеріальну гіпертензію.

Об’єкт дослідження: стан артеріального тиску чоловіків молодого віку хворих на ессенціальну артеріальну гіпертензію (129 пацієнтів) та практично здорових осіб (25 чоловіків).

Предмет дослідження: вплив комплексного лікування з застосуванням перемінного магнітного поля, дозованих фізичних статико-динамічних тренувань та мебікару на клінічний перебіг та функціональний стан серцево-судинної системи.

Методи дослідження. Загальноклінічні методи дослідження, стандартизована анкета-опитувальник визначення вегетативного індексу, оцінка якості життя хворих, інструментальні методи (офісний АТ, ВЕМ за загально прийнятними методиками), добове моніторування артеріального тиску та варіабельності ритму серця, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі аналізу клінічного перебігу захворювання, проведеного комплексного дослідження показників добового моніторування артеріального тиску і варіабельності ритму серця у чоловіків молодого віку з підвищенням артеріального тиску, встановлено: артеріальна гіпертензія в переважній більшості випадків характеризується нестійким підвищенням артеріального тиску, лабільним перебігом, десинхронізацією добових ритмів і носить переважно систолічний денний характер. При стійкому підвищенні артеріального тиску виявлено систоло-діастоличний варіант підвищенням зі збільшенням добового гіпертензивного навантаження. Констатоване пов’язане з цим підвищення тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи (зниження показників SDNN, RMSSD, pNN50%, підвищення LF і LF/HF) і зниження спектру високих частот (HF), які характеризують парасимпатичну регуляцію ритму серця, а також зсув симпато– парасимпатичного балансу (співвідношення LF/HF). Більш виражені зазначені порушення у пацієнтів зі стійким підвищенням артеріального тиску.

Встановлено, що застосування дозованих фізичних тренувань в якості монотерапії, в індивідуально підібраному режимі у пацієнтів з нестійким підвищенням артеріального тиску дозволяє досягти клінічного покращання, нормалізації рівня АТ, зниження активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи, підвищення активності парасимпатичної ланки, нормаліції симпато-парасимпатичного балансу.

Показано, що відновлювальна терапія з використанням запропонованого комплексу дозованих фізичних статико-динамічних тренувань в поєднанні з перемінним магнітним полем у пацієнтів зі стійким підвищенням артеріального тиску приводить до нормалізації артеріального тиску у більшості пацієнтів, зменшенні його коливань протягом доби, сприяє поліпшенню адаптації у гіпертензивних осіб молодого віку до фізіологічних (кліно-ортостатичних) і дозованих фізичних навантажень. При дослідженні показників варіабельності ритму серця, встановлено нормалізуючий вплив запропонованого комплексу на вегетативну регуляцію діяльності серцево-судинної системи. У пацієнтів, яким призначали відновлювальне лікування з використанням запропонованих комплексів статистично вірогідно (р<0,05) покращуються показники якості життя (SF-36).

Підтверджено, що у осіб молодого віку, порушення вегетативної регуляції є ведучим в патогенезі артеріальної гіпертензії. Обгрунтована необхідність використання, при обстежені таких пацієнтів, добового моніторування артеріального тиску та варіабельності ритму серця. Дослідженням встановлено порушення вегетативної регуляції при кліно-ортостатичній пробі і обгрунтовано доцільність використання цього методу з визначенням спектральних характеристик ВРС в обстеженні пацієнтів молодого віку з підвищенням артеріального тиску.

Практичне значення отриманих результатів. Дослідження дозволили запропонувати патогенетично обґрунтовані показання для вибору метода відновлювального лікування на стаціонарному етапі хворих молодого віку на первинну артеріальну гіпертензію з урахуванням особливостей добових ритмів артеріального тиску та вегетативної регуляції.

Обґрунтовано доцільність використання дозованих фізичних статико-динамічних тренувань та магнітотерапії у даної категорії хворих та запропонована методика комплексного використання ДФСДТ та ПеМП.

Розроблено диференційований підхід до призначення відновлювального лікування з застосуванням дозованих фізичних тренувань та магнітотерапії у хворих молодого віку з стійким і нестійким підвищенням артеріального тиску.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику кардіологічного та фізіотерапевтичних відділень 411 Одеського військового госпіталю, міського кардіоревматологічного центру м. Одеси, університетської клініки Одеського державного медичного університету.

Отримані результати використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної терапії та кафедри загальної практики і медичної реабілітації Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, особисто проаналізовані дані, отримані при обстежені хворих на ессенціальну артеріальну гіпертензію. Самостійно здійснене динамічне спостереження за хворими віком 18-35 років з транзиторним підвищенням артеріального тиску, проаналізовано їх клінічну документацію, зібрано анамнестичні дані. Самостійно виконаний аналіз добового моніторування артеріального тиску та варіабельності ритму серця. Самостійно проведена оцінка даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження пацієнтів після призначеного лікування; проведена статистична обробка; обґрунтована доцільність включення запропонованих комплексів в лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Дисертантом проведено аналіз отриманих результатів та їх узагальнення, написано розділи дисертації, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: 10-ій науково-практичній конференції "Актуальні проблеми терапії" (Вінниця, 2003), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених "Вчені майбутнього" (Одеса, 2003) науково-практичній конференції з міжнародною участю "Діагностика і лікування ураження серця та нирок при артеріальній гіпертензії" (Харків, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Информационные технологии для клинической практики" (Харків, 2004), науково-практичній конференції "Вчені майбутнього" (Одеса, 2005), Українській республіканській науково-практичній конференції "Лікування та реабілітація у загальній практиці-сімейній медицині" (Одеса, 2007), міжнародній науково-практичній конференції "Актуальные. проблемы курортологии и медицинской реабилитации" (Одеса, 2007).

Апробацію роботи проведено на сумісному засіданні кафедри госпітальної терапії та університетської проблемної комісії "Терапевтичні спеціальності" і на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, із них 6 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (дві - одноосібні), 5 робіт – у матеріалах і тезах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 116 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацiй. Текст ілюстрований 30 таблицями і 12 рисунками. Список літератури містить 223 джерела, серед них кирилицею - 124, латиною -99.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань було обстежено 129 пацієнтів у віці 18-35 років з вперше виявленим підвищенням АТ більше 130/85 мм рт. ст. і менше 160/90 мм рт. ст., при трьох незалежних вимірюваннях протягом 2-4 тижнів. Для отримання нормальних фізіологічних величин досліджуваних показників ДМАТ і ВРС були обстежені 25 практично здорових чоловіків, зіставних за віком з пацієнтами в дослідженні. Робота виконана на базі кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету.

За результатами клінічного, лабораторного та інструментального обстеження діагностували ессенціальну артеріальну гіпертензію. Діагноз встановлювали за класифікацією Української асоціації кардіологів 2004 року та МКХ - 10.

Для оцінки наявності і виразності клінічних проявів вегетативної дисфункції використовувалась анкета-опитувальник визначення вегетативного індексу (ВІ). Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи: ДМАТ (проводили за рекомендаціями Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеско АМН України –2002р); аналіз варіабельності серцевого ритму (проводили за методикою European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electro physiology); вивчення реакції АТ та ВРС при проведенні активної кліно-ортостатичної проби; реакція АТ на дозовані фізичні навантаження при проведенні ВЕМ.

Добове моніторування АТ проводили в умовах стаціонару при вільному руховому режимі на протязі 27 годин (на апараті Cardio Tens-01, фірми “Meditech”, Угорщина). Дослідження варіабельності ритму серця проводили шляхом добового моніторування ЕКГ на апараті Cardio Tens-01. Аналіз отриманих результатів проводили за допомогою програми „Medibase”.

Відповідно до поставлених завдань та керуючись результатами ДМАТ досліджувані були розділені на дві групи: 1 група (n = 84) – особи з нестійким підвищення АТ; 2 група (n = 45) – особи з стійким підвищення АТ. В якості критерію стійкості АТ було обрано індекс часу (ІЧ). ІЧ = 15 – 33% - нестійке підвищення; вище 33% - стійке підвищення.

Для дослідження ефективності проведеної терапії обстежені були розділені на підгрупи: 1А, 1Б, 1В та 2А, 2Б, 2В.

Пацієнтам підгрупи 1А та 2А призначали курс дозованих фізичних статико-динамічних тренувань: щоденний тренінг у виді комплексу динамічних і статичних вправ біля „шведської стінки”.

Вихідний рівень – хворий стоїть біля стінки, держачись за неї витягнутими руками паралельно полу. По рахунку секундоміра виконує елементи вправи: - зігнути руки з наступним статичним напруженням м’язів китиць, передпліччя і плечей; розігнути руки з наступним статичним напруженням м’язів китиць, передпліччя і плечей; присісти, максимально відкинувши корпус назад до максимального статичного напруження м'язів китиць, передпліччя, плечей, тулуба і ніг; в сидячому положенні зігнути руки, наблизивши корпус до стінки, підсиливши, таким чином, статичне напруження; розігнути руки і знову зігнути; підвестись. На кожний динамічний рух – 2-4 сек., на кожний статичний компонент – 10-15 сек. Тривалість тренінгу – 3 тижні. Тренування проводились в три етапи:

1) Підготовчий, на протязі якого щоденно 1 раз в день виконувався вище представлений комплекс до досягнення ЧСС в стані спокою +30% від величини субмаксимального навантаження.

2) Етап звикання, на протязі якого щоденно виконувався статико-динамічний комплекс до досягнення ЧСС в стані спокою +60% від субмаксимального навантаження.

3) Третій етап – тренуючий режим, коли виконання комплексу продовжувалось до досягнення величини субмаксимального навантаження.

Пацієнтам підгруп 1Б та 2Б призначали комплексне лікування в виді одночасного застосування ПеМП та курсу дозованих статико-динамічних тренувань.

Магнітотерапію пацієнтам проводили за допомогою апарата МАВР-ІІ, що генерує перемінне магнітне поле синусоїдальної форми з частотою 50 Гц та індуктивністю 26 мТл на кожний індуктор. Методика: 4 індуктори циліндричної форми, з’єднані послідовно на рівній відстані один від одного, розташовувались симетрично нерухомо по два з кожного боку шиї. 2 магніти (1-ий та 4-ий) розташовувались на бічних поверхнях шиї справа та зліва на рівні V-VII шийних хребців між трапецієвидним та грудинно-ключично-сосцевидним м’язами, ближче до останнього, і 2 магніти (2-й та 3-й) на тому ж рівні по обидва боки від остюкового відростка VII шийного хребця. Разова експозиція - 15 хвилин., процедури проводились щодня з 900 до 1200, на курс - 10 сеансів. Таким чином, здійснювався вплив попереду збоку та позаду збоку на лівий та правий симпатичний шийний (зірчастий) ганглії, а також на обидві синокаротидні зони.

Пацієнтам підгруп 1В та 2В призначали транквілізатор денної дії мебікар в добовій дозі 900 мг, кратність прийому – тричі на добу по 300 мг вранці, вдень і ввечері. Тривалість прийому 21 день. Застосування препарату мебікар регламентовано реєстраційним посвідченням №П.10.00/02313, наказ МОЗ України 02.04.02 №125. При визначенні дози призначення мебікару ми виходили з рекомендацій по застосуванню препарату.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз суб’єктивних даних свідчив, що серед скарг обстежених хворих переважали скарги, які були характерні як для порушення вегетативної регуляції, так і для ессенціальної гіпертензії (табл.1).

Таблиця 1.

Частота скарг у обстежених хворих

Клінічні симптоми | Абсолютне число | % | Р

1 гр.

n = 84 | 2 гр.

n = 45 | 1 гр.

n = 84 | 2 гр.

n = 45

Головний біль | 44 | 45 | 52 ± 6 | 96 ± 3 | р<0,001

Головокружіння | 65 | 38 | 77 ± 5 | 85 ± 6 | р>0,05

Запаморочення | 72 | 42 | 86 ± 4 | 93 ± 4 | р>0,05

Напади серцебиття в спокої | 68 | 25 | 81± 4 | 56 ± 8 | р<0,01

Парестезії | 56 | 20 | 67 ± 5 | 44 ± 8 | р<0,05

Порушення сну | 70 | 43 | 83 ± 4 | 96 ± 3 | р<0,05

Задишка при

фізичному навантаженні | 76 | 45 | 90 ± 3 | 96 ± 3 | р>0,05

Підвищена втомлюваність | 80 | 44 | 95 ± 2 | 98 ± 2 | р>0,05

Метеолабільність | 62 | 40 | 74 ± 5 | 89 ± 5 | р<0,05

Неуважність, погіршення пам’яті | 41 | 26 | 49 ± 5 | 57± 7 | р>0,05

Р - достовірність різниці показників 1 та 2 груп

Аналіз результатів попереднього обстеження продемонстрував, що у чоловіків молодого віку розбіжності в рівнях офісного АТ в групах з стійким і нестійким підвищенням АТ були недостовірними. Переважна більшість підвищень АТ у осіб молодого віку носить нестійкий характер.

Порушення добового ритму АТ за даними ДМАТ виявлені у пацієнтів обох груп. Виявлений взаємозв’язок між параметрами ДМАТ і рівнями АТ, отриманими при його офісному вимірюванні. Число кореляційних пар для офісного АТ і параметрів ДМАТ було більшим у пацієнтів з стійким підвищенням АТ. Найбільш сильний взаємозв’язок виявлений для наступних пар: ДАТ офісний і статус „нон-діпер” (R=0,628; p=0,001), ПАТ офісний і статус „діпер” (R=0,779; p=0,001).

Виявлені особливості ВРС, підвищення тонусу як симпатичної, так і парасимпатичної нервової системи, що є опосередкованим показником наявності хронічного стресу у обстежених пацієнтів і супроводжується підвищенням варіабельності АТ і збільшенням цифр АТ. Хворі на АГ з стійким підвищенням АТ мають вищий ступінь ураження вегетативної регуляції, що проявляється зворотним кореляційним зв’язком між показниками ВРС та рівнем АТ. У групі з нестійким підвищенням зв’язок був прямий і характеризував нормальну роботу компенсаторних механізмів. Аналізуючи реактивність вегетативної нервової регуляції, потрібно відмітити, що у обстежених спостерігається недостатня реакція при проведенні кліно-ортостатичної проби.

Аналіз результатів ефективності реабілітаційних комплексів свідчить про позитивні зміни у всіх групах, проте комплексне застосування дозованих фізичних статико-динамічних тренувань та перемінного магнітного поля було найбільш ефективним.

Так, при аналізі ефективності реабілітаційних комплексів у групі з нестійким підвищенням АТ отримали наступні результати. При комплексній терапії з одночасним використанням ДФСДТ та ПеМП (гр. 1Б) швидше усувались клінічні прояви хвороби. Це відображалось в бальному зменшенні виразності симптомів при заповненні анкети визначення вегетативного індексу. До 8-го дня терапії у 86% пацієнтів зникли скарги, самопочуття оцінювалось як хороше, тоді як при застосуванні ДФСДН (гр. 1А) скарги зникли до 12-го дня терапії у 83% пацієнтів, а при призначенні мебікару (гр. 1В) у 84% до 15 дня.

На базі позитивної динаміки клінічних проявів, нормалізувались показники артеріального тиску (при офісному вимірюванні): гр. 1Б - у 83% пацієнтів нормалізувався АТ (124/7410/6 мм рт.ст.), серед 17% осіб реєструвались поодинокі підвищення САТ і ДАТ; гр. 1А – нормалізація у 75% (126/768/4 мм рт.ст.) пацієнтів; гр. 1 В – у 63% (126/7410/6 мм рт.ст.).

Аналіз впливу запропонованих методів відновлювального лікування на основні параметри ДМАТ після завершення курсу продемонстрував, що в гр.1А рівень САТд, САТн та ЧСС у пацієнтів відновився до нормального у 18 хворих (65,4%). Кількість пацієнтів з достатнім зниженням САТ і ДАТ складала 6 осіб (21,4%). Динаміка зниження АТ склала по САТд – (19,12,4)%, САТн – (8,31,6)%, ДАТд – (11,43,2)%, ДАТн – (8,61,9)% (Р<0,05). Нормалізувався ІЧ: зменшення на фоні тренувань ІЧ САТд – на (56,313,6)%, ІЧ САТн – на (71,611,8)%, ІЧ ДАТд – на (63,79,5)%, ІЧ ДАТн – на (65,412,4)% (Р<0,01). Під впливом лікування покращився добовий профіль АТ, 23% хворих змінили статус non-dippers на dippers (рис. 1-1А).

В гр. 1Б динаміка показників ДМАТ наступна - на 21 добу від початку терапії відбувається значне і водночас статистично вірогідне зниження рівня САТ і ДАТ у порівнянні з результатами обстеження, проведеного до початку лікування. На кінець курсу лікування у переважної більшості обстежених ці показники нормалізувалися (83,6%). Кількість хворих з достатнім зниженням АТ склала 14,2%. Динаміка зниження АТ склала по САТд – (18,62,8)%, САТн – (11,21,5)%, ДАТд – (18,72,9)%, ДАТн – (13,13,2)% (Р<0,05). Відзначено також зменшення показників варіабельності АТ, особливо в нічний час, а також добового індексу. При цьому спостерігалося і зменшення кількості пацієнтів зі статусом non-dippers, що змінили статус на dippers(32%) (рис. 1-1Б).

В гр. 1В за даними ДМАТ на 21 день прийому мебікару у більшості пацієнтів визначено нормальні та високі нормальні рівні АТ.

Рис. 1 Розподіл пацієнтів за типом добового профілю артеріального тиску після призначення лікувальних комплексів

Р - достовірність різниці показників до та після лікування

Рівень САТд зменшився на (12,71,7)%, САТн – на (8,61,2)% (Р<0,05) в порівнянні з показниками до призначення терапії. Рівень ДАТд - на (11,43,3)%, ДАТн – на (4,11,2)% (Р<0,05). Кількість пацієнтів з достатнім зниженням САТ і ДАТ складала 8 осіб (28,5%). Показники САТ і ДАТ не відрізнялись від здорових у 16 осіб (57,1%).

Достовірне зниження ІЧ САТд – на (68,58,3)%, ІЧ САТн – на (82,29,6)%, ІЧ ДАТд – на (66,36,8)%, ІЧ ДАТн – на (68,65,8)% (Р<0,01) у обстежених хворих свідчить про м’який гіпотензивний ефект препарату. Під впливом лікування покращився добовий профіль АТ, 20% хворих змінили статус non-dippers на dippers (рис. 1-1В).

При дослідженні показників варіабельності ритму серця у пацієнтів гр. 1А виявили нормалізацію показників вегетативної регуляції, які найбільш тісно пов’язані з підвищенням АТ: значно знизилась активність симпатичного відділу ЦНС, що відображено підвищенням SDNNд – на (55,46,3)%, SDNNн – на (48,84,8)%, rMSSD – на (30,23,1)%, RVTi – на (47,95,6)%, pNN50 – на (37,13,8)% (р<0,01).

Терапія з використанням комплексу ДФСДТ відіграла позитивну роль в перебудові рівнів регуляції з досягненням нормалізації показників в порівнянні зі здоровими. У досліджених виявлявся приріст парасимпатичної компоненти вегетативних впливів на діяльність серця в порівнянні зі станом до лікування.

У пацієнтів гр. 1Б виявили нормалізацію наступних показників вегетативної регуляції: знизилась симпатична активність, що відображено підвищенням SDNNд – на (64,38,5)%, SDNNн – на (52,37,8)%, rMSSD – на (40,15,6)%, RVTi – на (51,98,1)%, pNN50 – на (42,75,9)% (р<0,01). Більш точний показник, що характеризує міжінтервальні відмінності ритму серця – rMSSDдоб – зріс на (38,43,5)% в порівнянні зі станом до лікування, відповідно rMSSDд – на (32,53,3)%, rMSSDн – на (43,64,8)% (р<0,01).

Показник НFдоб, який відображає вплив парасимпатичного відділу ВНС на серцеву діяльність, зріс в середньому на (75,19,5)% (Р<0,05) і достовірно не відрізнявся в порівнянні з практично здоровими особами. Зниження потужності спектру низьких частот за добу (LFдоб), що сумує симпатичні впливи на ритм серця, було значно нижчим, в середньому на (7,11,8)%, при цьому було відмічено зміщення симпатико-парасимпатичного балансу в сторону парасимпатичного відділу ВНС, величини LF/HFдоб, LF/HFд, LF/HFн після завершення курсу лікування достовірно не відрізнялись від групи порівняння.

У гр. 1В динаміка показників наступна - підвищенням SDNNд – на (58,26,7)%, SDNNн – на (52,76,3)%, HRVTi – на (37,24,8)%, pNN50 – на (44,75,5)% (р<0,01). Показник – rMSSDдоб – зріс на (34,34,9)% в порівнянні зі станом до лікування, відповідно rMSSDд – на (32,43,8)%, rMSSDн – на (35,14,1)% (р<0,05). Показник НFдоб, який відображає вплив парасимпатичного відділу ВНС на серцеву діяльність, зріс в середньому на (55,26,8)% (Р<0,05). За даними аналізу показників ВРС при проведенні кліно-ортостатичної проби виявлено зменшення кількість осіб з гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю, що підтверджено нормалізацією індексу LF/HF в гр. 1А в 53%, в гр. 1Б співвідношення LF/HF нормалізувалось у 18 досліджених - 64,2%, в гр. 1В в 51% пацієнтів (р<0,01) після закінчення курсу відновлювального лікування.

Підвищилась толерантність до фізичного навантаження, на що вказує збільшення граничного навантаження під час ВЕМ у всіх групах. Слід відмітити також достовірне зменшення ступеню гіпертензивної реакції у відповідь на ДФН в групі після курсу комбінованої терапії.

При аналізі ефективності реабілітаційних комплексів у групі зі стійким підвищенням АТ отримали наступні результати: при комплексній терапії з одночасним використанням ДФСДТ та ПеМП (гр. 2Б) визначена найбільш значуща динаміка клінічних проявів. Це відображалось в бальному зменшенні виразності симптомів при заповненні анкети визначення вегетативного індексу. До 12-го дня терапії у 73% пацієнтів зникли скарги, самопочуття оцінювалось як хороше, тоді, як в гр. 2А у 55% обстежених, незважаючи на позитивну динаміку в суб’єктивному статусі, зберігалися клінічні прояви.

При офісному вимірюванні АТ – в гр. 2А у 33% пацієнтів нормалізувався АТ, серед 67% осіб реєструвались підвищення САТ і ДАТ; в гр. 2Б - досягнуто нормалізації (126/76±12/6 мм рт.ст.) у 51% пацієнтів.

За даними ДМАТ після закінчення курсу ДФСДТ у 35% пацієнтів визначено нормальні та високі нормальні рівні АТ. Рівень САТд зменшився на (11,52,8)%, САТн – на (6,22,5)%, ДАТд - на (10,83,1)%, ДАТн – на 8,42,5)% (р<0,05). Кількість пацієнтів з достатнім зниженням САТ і ДАТ складала 3 особи (10,7%). Показники САТ і ДАТ не відрізнялись від здорових у 4 осіб (14,2%). Під впливом лікування добовий профіль АТ покращився у 12% хворих, що змінили статус non-dippers на dippers (рис. 1-2А). В гр. 2Б - рівень САТд, САТн та ЧСС нормалізувався у 8 хворих (55,7%). Кількість пацієнтів з достатнім зниженням САТ і ДАТ складала 5 осіб (32,8%). Динаміка зниження АТ склала по САТд – (14,73,2)%, САТн – (10,63,1)%, ДАТд – (15,83,6)%, ДАТн – (10,72,4)% (р<0,05). Зменшився ІЧ – зменшення на фоні тренувань ІЧ САТд – на (80,313,8)% , ІЧ САТн – на (83,814,3)%, ІЧ ДАТд – на (70,512,5)%, ІЧ ДАТн – на (69,611,5)% (р<0,01). Під впливом лікування добовий профіль АТ змінився з non-dippers на dippers у 30% хворих (рис. 1-2Б).

При призначенні мебікару кількість хворих з достатнім зниженням АТ склала 18%. Динаміка зниження АТ склала по САТд – (7,62,8)%, САТн – (2,50,8)%, ДАТд – (4,91,8)%, ДАТн – (3,21,1)% (р<0,05). Відзначено також зменшення показників варіабельності АТ, особливо в нічний час, а також добового індексу, однак ці зміни були недостовірними.

При дослідженні показників варіабельності ритму серця у пацієнтів при використанні реабілітаційного комплексу ДФСДТ та ПеМП, у більшості пацієнтів досягнуто нормалізації показників вегетативної регуляції: значно знизилась симпатична активність, що відображено підвищенням SDNNд, SDNNн, HRVTi, pNN50. rMSSDдоб – зріс на (67,412,6)% в порівнянні зі станом до лікування, відповідно rMSSDд – на (46,37,8)%, rMSSDн – на (60,29,8)% (р<0,01). Показник НFдоб, який відображає вплив парасимпатичного відділу ВНС на серцеву діяльність, зріс в середньому на (55,45,8)% (Р<0,05).

Рис. 2 Безпосередні наслідки відновлювального лікування у пацієнтів хворих на артеріальну гіпертензію з застосуванням різних лікувальних комплексів, (M±m) %.

Достовірність різниці показників: Р1А-1Б<0,001; Р1Б-1В<0,01; Р2А-2Б<0,05; Р2Б-2В<0,05

Було відмічено зміщення симпато-парасимпатичного балансу в сторону парасимпатичного відділу ВНС, величини LF/HFдоб, LF/HFд, LF/HFн після завершення курсу лікування достовірно не відрізнялись від групи порівняння (практично здорових осіб). За даними кліно-ортостатичної проби зменшилась кількість осіб з гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю - нормалізація індексу LF/HF (41%). В гр. 2А та гр. 2В виявлена позитивна динаміка в напрямку нормалізації показників вегетативної регуляції: зниження симпатичної активності, що відображено підвищенням SDNNд, SDNNн, HRVTi, pNN50. Позитивна динаміка в гр. 2А у 33% обстежених та гр. 2В – 28% (Р<0,05).

Аналіз безпосередніх результатів лікування засвідчив, що найбільша ефективність визначена при сумісному призначенні ДФСДТ та ПеМП як при нестійкому, так і при стійкому підвищенні АТ (рис. 2).

Відстеження віддалених результатів дослідження проводились шляхом моніторингового спостереження методом анкетування. Встановлено збереження позитивного ефекту відновлювального лікування у переважної більшості хворих з нестійким підвищенням АТ при призначенні ДФСДТ + ПеМП більше шести місяців, у чверті хворих – до року. При стійкому підвищенні АТ стабільно нормальний рівень АТ зберігався понад 6 місяців у більшості пацієнтів. Щодо якості життя хворих, то зі зниженням показників артеріального тиску і виразності проявів вегетативних розладів, пацієнти відзначали вірогідне покращання загальної якості життя (опитувальник SF-36).

Таким чином, підсумовуючи вище викладене слід зазначити, що у осіб молодого віку з нестійким підвищенням АТ достатнім гіпотензивним ефектом володіє кожний з запропонованих методів реабілітації. Порівнюючи результати призначених комплексів із застосуванням мебікару слід зазначити зпівставну ефективність при призначені ДФСДТ, а також достовірно кращі результати при призначенні ДФСДТ + ПеМП. Зважаючи на достатню ефективність дозованих фізичних статико-динамічних тренувань для корекції нестійкого підвищення АТ можливе їх призначення в якості монотерапії. Результати терапії у пацієнтів зі стійким підвищенням АТ продемонстрували недостатню ефективність використання ДФСДТ. При призначенні комплексного лікування з одночасним використанням ДФСДТ та ПеМП ефективність терапії була достовірно вищою.

ВИСНОВКИ

У дисертації виконане наукове завдання, що полягає в удосконаленні ефективності відновлювального лікування чоловіків молодого віку хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію шляхом комплексного застосування дозованих фізичних статико-динамічних тренувань та змінного магнітного поля.

1. Встановлено, що артеріальна гіпертензія у чоловіків молодого віку в 66,1% випадків характеризується нестійким підвищенням артеріального тиску (ІЧ = 15-33%), лабільним перебігом, десинхронізацією добових ритмів і носить переважно систолічний денний характер. При стійкому підвищенні артеріального тиску виявлено систоло-діастоличний варіант підвищенням зі збільшенням добового гіпертензивного навантаження (ІЧ > 33%).

2. У осіб молодого віку з первинною артеріальною гіпертензією спостерігається підвищення тонусу симпатичного відділу (зниження показників SDNN, RMSSD, pNN50%, підвищення LF і LF/HF) і зниження спектру високих частот (HF), які характеризують парасимпатичну регуляцію ритму серця. Виявлена недостатня вегетативна реактивність (зниження LF і LF/HF) при проведенні активної кліно-ортостатичної проби. Обґрунтована необхідність одночасного проведення добового моніторування артеріального тиску та варіабельності ритму серця.

3. Доведено, що використання дозованих фізичних статико-динамічних тренувань в індивідуально підібраному режимі у пацієнтів з нестійким підвищенням артеріального тиску дозволяє досягти клінічного покращання, нормалізації рівня АТ (динаміка САТд – (19,12,4)%, ДАТд – (11,43,2)%, р<0,05) у більшості хворих, зниження активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи (збільшення величини SDNN, RMSSD, pNN50%, р<0,01, зниження показника LF, р<0,01), підвищення активності парасимпатичної ланки (збільшення показника HF, р<0,01), нормаліції симпато-парасимпатичного балансу (співвідношення LF/HF, р<0,01).

4. У хворих з стійким підвищенням артеріального тиску найбільш ефективне сумісне застосування перемінного магнітного поля і дозованих фізичних тренувань у відновлювальному лікуванні. Призначення цього комплексу сприяє усуненню клінічних проявів, нормалізації рівнів АТ (динаміка САТд – (14,73,2)%, ДАТд – (15,83,6)%, р<0,05; ІЧ САТ - (80,313,8)%, ІЧ ДАТ – (70,512,5)%, р<0,01), нормалізації вегетативного балансу і зменшенню підвищеної реактивності симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

5. Використання дозованих фізичних тренувань зпівставне по ефективності в порівнянні з призначенням мебікару в терапії хворих молодого віку, комплексне застосування перемінного магнітного поля і дозованих фізичних тренувань достовірно ефективніше за курсове призначення мебікару у осіб молодого віку з стійким і нестійким підвищенням артеріального тиску.

6. Ефективність комплексного застосування перемінного магнітного поля і дозованих фізичних тренувань у обстежених пацієнтів за безпосередніми та віддаленими наслідками лікування, а також впливом на якість життя (SF-36) значно вища в порівнянні з групами, де фізичні тренування були призначені в вигляді монотерапії, та групами, де було призначено мебікар.

ПРактичні рекомендації

1. З метою підвищення ефективності відновлювального лікування на госпітальному етапі хворих на артеріальну гіпертензію рекомендується застосовувати дозовані фізичні статико-динамічні тренування (щоденний тренінг у виді комплексу динамічних і статичних вправ біля „шведської стінки”, тривалість 21 день) та змінне магнітне поле (2 індуктори на бокових поверхнях шиї справа та зліва на рівні V-VII шийних хребців між трапецієвидним та грудинно-ключично-сосцевидним м’язами і 2 індуктори на тому ж рівні по обидва боки від остюкового відростка VII шийного хребця. Частота 50 Гц та індуктивність 26 мТл на кожний індуктор. Разова експозиція - 15 хвилин, курс - 10 сеансів).

2. Запропоновані комплекси можуть бути успішно використані у хворих молодого віку на артеріальну гіпертензію для зниження рівнів та варіабельності артеріального тиску, корекції порушень вегетативної регуляції, покращення адаптації до фізіологічних (кліно-ортостатичних) та дозованих фізичних навантажень.

3. У перелік обстежень осіб молодого віку з зафіксованими епізодами підвищення артеріального тиску необхідно включити проведення добового моніторування артеріального тиску, дослідження варіабельності ритму серця та проведення кліно-ортостатичної проби для діагностики порушень вегетативної регуляції, вибору метода відновлювального лікування та оцінки його ефективності.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Юрлов В.М., Перепелюк М.М., Ухаль Г.М., Помазенко О.О., Лисий І.С. Вплив низькочастотного магнітного поля на діастолічну функцію лівого шлуночка і добовий профіль артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 4 (72). - С. 78-80. Здобувач брав участь у виконанні клінічного обстеження хворих, аналізі і статистичній обробці отриманих під час досліджень даних.

2. Тихонова С.А., Ухаль Г.М., Лысый И.С. Суточное мониторирование артериального давления и структура левого желудочка у лиц молодого возраста с наследственной предрасположенностью к гипертонической болезни // Вісник Вінницького державного мед. університету. - 2003. - № (2/1).- С. 587-590. Здобувачем проведено добове моніторування артеріального тиску.

3. Тихонова С.А., Лисий І.С., Волковинська О.В. Реакція артеріального тиску на дозоване фізичне навантаження і структура лівого шлуночка в осіб молодого віку з успадкованою схильністю до гіпертонічної хвороби // Збірн. науков. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л. Щупика. Київ, 2003. - Вип. 12. - Кн. 1. - С. 483-488. Здобувачем забезпечено клініко-інструментальне обстеження пацієнтів, аналіз і статистична обробка даних, а також оформлення статті.

4. Юрлов В.М., Лисий І.С., Тихонова С.А. Оцінка вегетокоригуючої дії адаптолу у хворих з різним ступенем гіпертензії за допомогою добового моніторування артеріального тиску та параметрів варіабельності серцевого ритму