МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ЛИТВИНЧУК ІРИНА ВАСИЛІВНА

УДК 618.1-56.5-019-06:615.256.3

ПОРІВНЯЛЬНІ АСПЕКТИ КОНТРАЦЕПЦІЇ У ЖІНОК З

РІЗНИМ ІНДЕКСОМ МАСИ ТІЛА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, доцент

Глазков Ілля Сергійович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти

доктор медичних наук

Ромащенко Оксана Василівна,

Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології

доктор медичних наук, доцент

Темченко Олександр Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “_30_”_травня_ 2007 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_27_”_квітня_2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гормональні низькодозовані оральні контрацептиви (ОК) нового покоління відносяться до найбільш розповсюджених методів регуляції народжуваності. Останніми роками визначився диференційований підхід до застосування гормональних контрацептивів залежно від віку, особливостей статевого життя, гінекологічних і супутніх захворювань, а також інших особливостей жіночого організму (В.К. Чайка, 2001; И.Б. Вовк, 2005).

Контрацептиви останнього покоління, до яких відносяться препарати Ярина і Фемоден, володіють високим протизаплідним ефектом. Проте останнім часом з'явилися неоднозначні дані щодо впливу даних препаратів на різні системи жіночого організму і, зокрема, на ліпідний обмін (В.Я. Голота та співавт., 2004; В.Н. Серов и соавт., 2005). Крім того, дотепер залишається дискусійним питання про вплив гормональних контрацептивів на гормонально-залежні органи: молочні залози і шийку матки (Б.М. Венцківський, 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2004).

Стосовно ж жінок з початково зміненим ліпідним спектром крові та індексом маси тіла (ІМТ) дослідження носять характер поодиноких та суперечливих повідомлень. Вивчення впливу цих препаратів на ліпідний спектр крові уявляється особливо важливим, оскільки саме можливі зміни ліпідного спектру крові лежать в основі дисметаболічних порушень (Е.М. Вихляева, 2002; В.Н. Прилепская, 2004). Залишається предметом дискусії питання щодо особливостей впливу препаратів на початково змінений спектр ліпідів крові, не вивчено зв'язку між вираженістю клінічних і метаболічних порушень, залежності частоти побічних реакцій від початкових параметрів ліпідного спектру крові й стану організму жінки. Не розроблено показань до диференційованого застосування контрацептивів у жінок з різним ІМТ і показниками ліпідного обміну. Поряд з цим відомо, що адаптаційні можливості організму і реакція на введення того чи іншого препарату та його переносимість безпосередньо пов'язані навіть з незначним порушенням жирового обміну (А.Я. Сенчук та співавт., 2003; А.Г. Корнацька та співавт., 2004).

На нашу думку, вивчення особливостей контрацепції, її прийнятності й частоти побічних реакцій при виборі препаратів нового покоління у жінок з різним ІМТ і ліпідного спектру крові дозволить більш цілеспрямовано підійти до обстеження і ведення пацієнток до та в процесі контрацепції.

Все вищевикладене послужило підставою для проведення представленого дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ (№ д.р. 0102 V 006916).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти непланованої вагітності й побічних реакцій контрацепції у жінок з різним ІМТ на підставі обгрунтування принципів контрацепції препаратами Ярина і Фемоден залежно від їх прийнятності та особливостей впливу на ліпідний обмін.

Для реалізації зазначеної мети було поставлено такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження - клінічний перебіг періоду використання гормональних контрацептивів.

Предмет дослідження - функціональний стан молочних залоз; стан ліпідного обміну.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, біохімічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в порівняльному аспекті вивчено вплив ОК нового покоління у жінок з підвищеним рівнем загального холестерину (зХс) й ІМТ на ліпідний спектр крові. Встановлено два варіанти змін в ліпідному спектрі крові у пацієнток з нормальним ІМТ, які характеризувалися нормальним і у частини з них дещо підвищеним вмістом зХс, а у жінок з підвищеним ІМТ зміни в ліпідному спектрі крові в цілому характеризувалися підвищеним вмістом зХс за відсутності змін у вмісті тригліцеридів.

Вперше виявлено, що зміни показників вмісту ліпідів під впливом препаратів Ярина і Фемоден в плазмі крові у жінок з початково нормальними показниками зХс відбуваються в межах довірчого інтервалу нормативних значень і загалом залежать від початкового рівня ліпідів у плазмі крові.

Встановлено високу прийнятність препаратів Ярина і Фемоден у жінок з нормальним ІМТ, і при значеннях понад 26 балів у пацієнток з підвищеним вмістом зХс прийнятність препарату Фемоден знижується, що зумовлює високу частоту побічних реакцій та указує на перевагу препарату Ярина.

Практичне значення одержаних результатів. Підтверджено високу контрацептивну ефективність препаратів Ярина і Фемоден у жінок репродуктивного віку. Визначено прийнятність препаратів, частоту і характер побічних реакцій. Встановлено залежність частоти побічних реакцій від початкових показників ліпідного спектру й ІМТ. Виявлено велику частоту побічних реакцій у пацієнток з підвищеним рівнем зХс і ІМТ порівняно з фізіологічними їх значеннями.

У динаміці контрацепції вивчено стан молочних залоз, показано, що за тривалості контрацепції до року препарати не впливають негативно на стан молочних залоз, знижуючи у частини хворих клінічні прояви фіброзно-кістозної мастопатії.

Для практичної охорони здоров'я дано рекомендації щодо необхідності дослідження ліпідного спектру крові до та в процесі контрацепції у пацієнток з підвищеним ІМТ до 30 балів. Запропоновано принципи профілактики можливих побічних реакцій і принципи спостереження за пацієнтками групи ризику.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2003 по 2006 рр. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 126 жінок, з яких 96 жінок мали різні ІМТ, отримували різні гормональні контрацептиви: Ярина і Фемоден. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором та за його участю.

Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти непланованої вагітності і побічних реакцій гормональної контрацепції у жінок з різним ІМТ. Статистичну обробку отриманих даних проведено винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні питанні репродуктології” (АР Крим, Симеїз, жовтень, 2004); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів АР Крим (грудень, 2005); на 1 спеціалізованій медичній виставці “Здоров’я жінки та дитини” (Київ, 23-26 травня 2006); на школі-семінарі з міжнародною участю „Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (Київ, 15-16 червня 2006); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (червень, 2006 ).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах, затверджених переліком ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження та лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить 157 джерел кирилицею і латинкою. Робота ілюстрована 25 таблицями і 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Нами було обсте-жено 126 пацієнток віком від 18 до 30 років, які звернулися для підбору контрацепції, з яких відібрано 96 пацієнток, які не мали протипоказань до призначення гормонального методу контрацепції. Цих пацієнток було розподілено на дві групи залежно від індексу маси тіла: І група (контрольна)– 74 жінки з нормальним ІМТ, з яких 40 одержували Ярину і 34 Фемоден; ІІ група – 22 жінки зі збільшеним МТ від 26 до 30 років (ожиріння І ступеня), з яких 12 одержували Ярину і 10 Фемоден. Крім того, в І групі було виділено дві підгрупи: А – 43 пацієнтки (23 отримували Ярину і 20 Фемоден) зі вмістом Хс < 5,2 ммоль/л; В – 31 жінка (17 одержували Ярину і 14 Фемоден) з Хс 5,2–6,47 ммоль/л.

У разі збільшеного індексу маси тіла від 26 до 30 балів (ІІ група) для підтримуючої терапії використовували антигомотоксичні препарати: лімфоміозот по 10 кр. тричі на день впродовж 1 місяця і коензим-композитум по 1 амп. в/м 1 раз на 5 днів – всього 5 ін'єкцій. Ми вважали за доцільне додаткове призначення антигомотоксичної терапії для корекції дисметаболічних порушень, що виникають у жінок з надмірною масою тіла.

Тривалість прийому контрацептивних засобів складала від 3 до 24 місяців, а 92 жінки одержували препарати впродовж 12 місяців.

Проводили ретельне обстеження жінок впродовж 1-2 циклів, що передували призначенню контрацепції, в подальшому – в динаміці через 1, 3, 6, 9, 12 і 24 місяців використання контрацепції, а також впродовж 2 років після закінчення гормональної контрацепції. Всього було проаналізовано 2547 менструальних циклів: 247 циклів до призначення контрацепції, 2100 циклів на фоні контрацепції і 200 циклів після закінчення контрацепції. Призначення того чи іншого методу контрацепції проводили методом випадкового підбору.

Зросто-масовий коефіцієнт визначали за формулою Брея: маса тіла (кг)/зріст (мІ). Індекс 19 свідчить про астенічний тип будови тіла; від 20,2 до 25,8 – про нормостенічний і більше 25,9 – про гіперстенічний тип статури.

Функцію яєчників оцінювали за тестами функціональної діагностики (В.Н. Серов, 2004). УЗД проводили за допомогою апарату “Toshiba”, що працює в реальному масштабі часу.

Дослідження ліпідів крові проводили до початку контрацепції та через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців. Біохімічні дослідження включали наступні показники: загальний холестерин (зХс); холестерин ліпопротеїдів високої щільності (Хс-ЛПВЩ); холестерин ліпопротеїдів низької щільності (Хс-ЛПНЩ); холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (Хс-ЛПДНЩ); тригліцериди (Tr) в динаміці: до призначення і через 3, 6, 9 і 12 місяців в процесі контрацепції. Коефіцієнт атерогенності (КА) розраховували за формулою: КА= зХс-ХсЛПВЩ/ХсЛПВЩ, де зХс – вміст загального холестерину, Хс–ЛПВЩ – вміст холестерину високої щільності (Г.І. Назаренко та співавт., 2002).

Визначення рівня прогестерону проводили імуноферментним методом (О.Г. Резніков та співавт., 2002).

Індекс Перля обчислювали шляхом перерахунку числа вагітностей на 100 жінок, які використовують даний метод контрацепції протягом 1 року за формулою: число вагітностей х 1200 /число менструальних циклів.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням загальноприйнятих методів параметричної і непараметричної статистики (О.П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Гормональна контрацепція є одним з найефективніших методів запобіання вагітності, за правильного використання ефективність її досягає 100%. Тому найбільше число наукових досліджень (В.К. Чайка, 2001; І.Б. Вовк, 2005) зосереджено на питаннях прийнятності даного виду контрацепції, які дотепер повністю не вирішено.

Останніми роками великий інтерес дослідників (В.Я. Голота та співавт., 2004; В.Н. Серов и соавт., 2005) привертає можливість застосування низькодозованих оральних гормональних контрацептивів (марвелон, фемоден, силест, ярина), які за даними літератури викликають мінімальне число ускладнень і побічних реакцій.

Дослідженню щодо застосування даних препаратів присвячено більше 1000 публікацій, і вони продовжують збільшуватися, оскільки одержані дані достатньо суперечливі. До цього часу предметом особливої дискусії є різні аспекти дії цих препаратів на систему зсідання крові й ліпідний обмін. Якщо вплив на гемостаз пов'язують, в основному, з естрогенним компонентом, який в цих препаратах представлений етинілестрадіолом в однаковому дозуванні й достатньо добре вивчено, то гестагенний компонент, з яким пов'язана основна дія на ліпідний спектр крові, представлено різними прогестагенами.

Концентрація жирів у плазмі крові є віддзеркаленням ліпопротеїдного статусу організму. Отже, визначення в ній фракцій ліпідів і ліпропротеїдів є достатньо інформативним тестом для виявлення патологічних змін на ранніх етапах їх виникнення. Література щодо впливу стероїдних контрацептивних препаратів на ліпідний обмін обсяжна, але дані, висвітлені в ній, неоднозначні (Е.М. Вихляева, 2002; В.П. Сметник и соавт., 2004). Це можна пояснити наступними причинами: віком і масою тіла пацієнток, етнічними, генетичними, дієтичними та іншими чинниками, а також відмінностями в організації експерименту щодо термінів прийому препаратів, інтервалами між біохімічними аналізами крові. Клінічне значення гіперліпідемії у разі прийому протизаплідних засобів недостатньо з’ясовано, проте цю зміну розглядають як чинник ризику виникнення атеросклерозу (Н. Лавин, 2001; И.Б. Манухин и соавт., 2004).

Як уже зазначалося, пацієнток було обстежено до та в процесі застосування ОК з використанням найінформативніших методів дослідження (клінічного, ультразвукового, біохімічного тощо), які застосовувалися в динаміці з інтервалом в 3 місяці протягом від 12 місяців до 2 років.

Аналіз анамнестичних даних дозволив встановити високий відсоток (75,0%) пацієнток ІІ групи із спадковою обтяженістю, де у кожної другої жінки її чинником були пухлинні захворювання молочних залоз. Крім того, до особливостей преморбідного фону у жінок ІІ групи слід також віднести велику кількість перенесених інфекційних захворювань, таких, як кір, краснуха, хронічний тонзиліт тощо. Майже кожна друга жінка перенесла по 4 і більше інфекційних захворювань. Серед останніх переважала тонзилогенна інфекція. Роботами ряду авторів (Л.А. Матицина та співавт., 2004; E. Knobil, 2004) показано, що хронічний тонзиліт, особливо перенесений в пубертатному віці, є найбільш поширеним інфекційним захворюванням, яке вражає репродуктивну систему жінок. За нашими даними серед обстежених інфекційний індекс складав 2,7±0,1 бала і перевищував такий в загальній популяції (p<0,05).

При вивченні преморбідного фону у обстежених жінок звертали увагу на характер перенесеної супутньої екстрагенітальної патології. За нашими даними, у 72 (75,0%) жінок в анамнезі були різны екстрагенітальны захворювання. Так, серед пацієнток І групи хронічний тонзиліт зустрічався у 33,7%, ІІ групи – у 90,9%. Сумарна частота соматичної патології виявлялася вдвічі частіше у жінок ІІ групи порівняно з обстеженими І групи (p<0,05). .

Гінекологічні захворювання частіше зустрічались як у пацієнток І групи, так і ІІ – відповідно у 28 (37,8%) і у 22 (100,0%). При цьому найчастіше виявлялася ектопія шийки матки – в І групі у 35,7% і в ІІ – у 40,9%, тобто однаково часто.

Особливої уваги заслуговує той факт, що у половини жінок (53,1%) колишня вагітність закінчилася абортом, причому у 28 (29,1%) аборт був ускладненим (запальні захворювання придатків матки, порушення менструального циклу тощо). Можна вважати, що висока частота штучного переривання вагітності пов'язана з недостатнім використанням сучасних методів контрацепції. Так, у минулому сучасні методи контрацепції (ОК і ВМС) застосовували 28 (45,2%) жінок, використовували недостатньо ефективні методи запобігання вагітності (презерватив, спринцювання, перерваний статевий акт) - 34 (54,8%) і не користувалися контрацепцією або використовували її епізодично - 34 (35,4%) жінки.

У порівняльному аспекті слід підкреслити, що у жінок І групи частота екстрагенітальної патології, абортів, гінекологічних захворювань була достовірно нижчою порівняно з такою у пацієнток з ожирінням (p<0,05).

Результати дослідження підтвердили високу контрацептивну ефективність препаратів Ярина і Фемоден, яка склала 100%. За період спостереження від 1 до 2 років, випадків настання вагітності під час використання даних препаратів не зареєстровано. Наші дані узгоджуються з повідомленнями інших авторів (А.Я. Сенчук и соавт., 2001; И.Б. Вовк, 2003) про високу контрацептивну ефективність Ярини і Фемодену, індекс Перла при застосуванні яких складав від 0,065 до 0,16 на 100 жінок.

Вивчення прийнятності обох препаратів показало, що найчастішими побічними реакціями у всіх групах виявилися порушення менструального циклу у вигляді міжменструальних кров'янистих виділень – 30,7%, мастодинії – 23,1% і диспепсичних розладів – 23,1% у вигляді нудоти. До інших побічних реакцій відносилася надбавка маси (лише за використання Фемодену) – 15,4% і головний біль – 7,7%. Як правило, побічні реакції в І групі носили транзиторний характер і спонтанно зникали до 3 місяця використання контрацепції. Перервали прийом препарату Фемоден тільки 2 пацієнтки через надбавку маси у разі використання Ярини цього побічного ефекту ми не спостерігали. Слід зазначити, що загальна частота побічних реакцій в ІІ групі пацієнток була достовірно вищою (p<0,05), ніж в І групі. У підгрупі А побічні реакції реєструвалися у 13,9% жінок, у підгрупі В – у 58,0%, а в групі з ожирінням – у 86,3%.

Виникнення і зникнення побічних реакцій в перші 3 місяці контрацепції підтверджують концепцію про існування адаптаційного періоду, після закінчення якого прийнятність гормонального засобу істотно підвищується (Т.А. Серова, 2000; Н.М. Подзолкова и соавт., 2004). Підтвердженням цього положення є значне зменшення вираженості побічних реакцій відповідно до тривалості використання ОК, проте це меншою мірою стосувалося пацієнток ІІ групи, у яких вираженість побічних реакцій зменшувалася до 6-9 місяця використання контрацепції.

Одним із завдань дослідження було вивчення впливу ОК Ярини і Фемодену на стан молочних залоз.

Незважаючи на те, що використання з метою контрацепції естроген-гестагенних препаратів почалося з 60-х років минулого століття, до цього часу питання щодо впливу гормональної контрацепції на стан молочних залоз є предметодом безперервних дискусій. Фіброзно-кістозна мастопатія є одним з найчастіших патологічних станів молочних залоз, на фоні якого може в майбутньому виникати рак молочних залоз (Д.В. М’ясоєдов та співавт., 2004). При цьому, як показують статистичні дані (Е.Ф. Кира и соавт., 2003), захворюваність жінок на патологію молочних залоз є надзвичайно високою, і простежується тенденція до зростання цього показника. Достатньо сказати, що онкологічна патологія даної локалізації посідає друге місце, поступаючись лише раку шлунка, а в нашій країні рак молочної залози вийшов на перше місце в структурі пухлинної захворюваності жіночого населення (Л.И. Воробьева и соавт., 2004).

На думку деяких авторів (В.К. Чайка, 2004; В.Н. Прилепская, 2005), частково це зумовлено тим, що штучне переривання вагітності є одним з основних способів регулювання народжуваності. Існує певний взаємозв'язок між кількістю абортів, ускладнень після них і станом молочних залоз. В літературі є дані про збільшення ризику патології молочних залоз відповідно до частоти збільшення штучних абортів (В.И. Кулаков и соавт., 2002; В.Н. Серов и соавт., 2004). За нашими даними, у половини обстежених жінок двох груп (53,1%) вагітність переривалася штучним абортом.

Впродовж багатьох років в літературі обговорюється питання щодо можливості виникнення раку молочних залоз у жінок, які застосовували естроген-гестагенні препарати. На підставі численних досліджень (А.Я. Сенчук та співавт., 2002; И.А. Гилязутдинова и соавт., 2006) нині загальновизнано, що ОК не підвищують ризик розвитку раку молочних залоз, а, навпаки, сприяють зниженню частоти доброякісних захворювань молочних залоз (Н. Лавин, 2004).

Відповідно великий практичний інтерес становить вивчення впливу ОК Ярини і Фемодену не тільки на стан нормальної тканини молочних залоз, але й на гіперпластичні процеси в них. В процесі роботи нами проведено комплексне дослідження молочних залоз до призначення та в процесі контрацепції із застосуванням клінічного й ультразвукового методів обстеження. УЗД проводили до початку і після закінчення гормональної контрацепції у всіх жінок.

Нами виявлено: в І групі у 6 жінок – дифузну фібринозно-кістозну мастопатію, у 4 – залозисто-кістозну форму дифузної мастопатії і у 2 жінок - фіброзну форму дифузної мастопатії. В ІІ групі у 9 жінок виявлено фіброзно-кістозну мастопатію, у 6 пацієнток - дифузну фіброзну мастопатію і у 3 – залозисто-кістозну форму дифузної мастопатії.

Як показали результати дослідження, у 81 жінки з нормальним станом молочних залоз впродовж всього періоду спостереження не відмічено тенденції до змін. Проте, безумовно жінки, які використовують ОК, потребують постійного спостереження за станом молочних залоз.

У процесі використання контрацепції виявлено, що до 6-9 місяця зменшилися або зникли болісні відчуття нагрубання і тяжкості в молочних залозах у обстежених жінок. Під впливом ОК регрес дифузних гіперпластичних процесів в молочних залозах спостерігався у 2 із 6 пацієнток І групи та у 5 із 9 жінок ІІ групи через 12 місяців від початку контрацепції, яке при УЗД проявлялося зменшенням густини залозистого і фіброзного компоненту за рахунок зниження обсягу гіперплазованих елементів. Разом з тим, у 9 пацієнток картина при УЗД залишилася незмінною, як і до призначення контрацепції.

Отже, одержані дані свідчать не тільки про високу контрацептивну ефективність препаратів Ярина і Фемоден, але й про відсутність їх негативного впливу на стан молочних залоз.

Одним з головних завдань нашої роботи було дослідження впливу препаратів Ярина і Фемоден на ліпідний спектр крові у жінок з різним індексом маси тіла.

Згідно з одержаними нами результатами, загальна частота побічних реакцій в групі з ожирінням була вищою, ніж в І групі, а в підгрупі В вищою, ніж в підгрупі А, що, мабуть, може бути пов'язано з початковою концентрацією загального холестерину в крові. В підгрупі А побічні реакції реєструвалися у 13,9% жінок, в підгрупі В у 58,0%, а в групі з підвищеним індексом маси тіла – у 86,3%.

Дотепер побічні реакції в разі застосування гормональних контрацептивів пов'язували з естрогенним і гестагенним компонентами, що входять до їх складу. Так, на думку ряду авторів (Б.М. Венцківський та співавт., 2005), нудота, головний біль, нагрубання молочних залоз, ожиріння (внаслідок набряків) пов'язані з естрогенним компонентом контрацептиву, а ожиріння, міжменструальні кров'янисті виділення – з гестагенним компонентом. На наш погляд, крім гормонального складу препаратів, велику роль у розвитку побічних реакцій відіграє початковий рівень зХс.

Так, тригліцириди, фосфоліпіди і холестерин є важливими компонентами клітин усіх органів і тканин. Вони транспортуються в крові з апобілком у вигляді водорозчинних ліпопротеїнових комплексів. При цьому виділяють різні класи ліпопротеїнів: хіломікрони і ЛПДНЩ, ЛПНЩ, ЛПВЩ. Відкладенню Хс в судинній стінці сприяє високий рівень ЛПДНЩ, а ЛПВЩ відіграє протилежний антиатерогенний вплив. Проте суттєва роль належить не стільки абсолютним величинам, скільки величині співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ, тобто коефіцієнта атерогенності.

Стероїдні гормони, що входять до складу ОК, прискорюють вивільнення жирних кислот з жирової тканини і підвищують їх концентрацію в плазмі шляхом збільшення швидкості ліполізу триациліцеролів. Все це призводить до зміни синтезу зХс, співвідношення атерогенних і антиатерогенних фракцій, а також до взаємодії між зХс і естрогенним компонентом ОК, що проявляється порушенням мікроциркуляції та зміною судинної стінки різних органів. Це клінічно характеризується розвитком побічних реакцій, таких, як надбавка маси, диспептичні розлади, головний біль, порушення менструального циклу тощо. Вираженість цих проявів має пряму залежність від вираженості початкової концентрації зХс.

За даними літератури (І.Б. Вовк, 2004) дослідження впливу ОК нового покоління на ліпідний спектр крові в країнах–виробниках даних препаратів проводилося у жінок з початково нормальним рівнем зХс. В Україні через соціально-економічні негаразди (характер харчування тощо), початково нормальний рівень зХс зустрічається набагато рідше, тому становить інтерес вивчення прийнятності та впливу ОК нового покоління на ліпідний спектр крові у жінок з різним початковим рівнем зХс і ІМТ.

Дані про зміни вмісту холестерину в крові, що настають під впливом ОК, досить суперечливі. Одні автори не виявили підвищення рівня холестерину, а на думку інших, - виявляється нестабільна зміна вмісту холестерину на фоні прийому цих препаратів. Крім того, є дані про підвищення рівня холестерину у разі використання естроген-прогестинових препаратів в країнах економічно нестабільних, які мають до того ж національні особливості у характері харчування.

Аналізуючи дані ліпідного спектру крові в процесі прийому препарату Ярина, слід зазначити, що всі зміни показників ліпідного спектру крові відбувалися в довірчому інтервалі нормативних значень. Звертає на себе увагу, те що найбільша кількість достовірних змін у вмісті показників відбувалася на 6-9 місяці спостереження. Це стосується рівня зХс, який достовірно знижувався в І групі, починаючи з 6 місяця прийому препарату. Рівень Тг знижувався з 6 місяця тільки в підгрупі А, а рівень Хс-ЛПНЩ в цій же підгрупі знижувався на 9 місяці контрацепції. Достовірних змін фракцій ліпропротеїдів (Хс-ЛПВЩ і Хс-ЛПДНЩ) і КА в процесі контрацепції не виявлено. Відносно початкових значень показників ліпідного спектру, всі вивчені його фракції знижувалися до 12 місяця застосування препарату, не виходячи за рамки довірчого інтервалу, виняток становили лише значення Хс-ЛПВЩ, початкові концентрації якого в даній групі були підвищеними.

Проведені в порівняльному аспекті біохімічні дослідження свідчать про те, що у обстежених пацієнток відбувалися певні зміни до і на фоні 12-місячного прийому препарату Фемоден. Всі зміни показників ліпідного спектру крові на фоні прийому препарату в І групі відбувалися в довірчому інтервалі нормативних значень. Звертає на себе увагу те, що найбільша кількість достовірних змін відмічалась на 3-9 місяці спостереження (максимально на 6 місяці). Це стосується рівня Тг, який достовірно знижувався в І підгрупі В з 3 місяця. Рівень Хс-ЛПВЩ підвищувався у всіх жінок досліджуваних підгруп на 6 місяці спостереження. Концентрація Хс-ЛПНЩ в підгрупі А підвищувалася на 3 і 12 місяцях контрацепції і знижувалася у жінок в підгрупі В на 6 місяці. Зниження концентрації Хс-ЛПДНЩ відмічено лише серед обстежених підгрупи А на 3 і 9 місяці контрацепції. КА достовірно знижувався у всіх пацієнток на 6 місяці спостереження. Достовірних змін рівня зХс в процесі спостереження відмічено не було. Слід підкреслити, що при дослідженні всіх фракцій ліпідів в період до 12 місяця спостереження виявлено зниження показників відносно початкових значень, але в рамках довірчого інтервалу, за винятком фракції Хс-ЛПВЩ, оскільки було виявлено їх початкові підвищені концентрації в І групі.

Біохімічні дослідження свідчать про те, що у пацієнток ІІ групи діагностовано певні зміни до і на фоні прийому препарату Ярина, а найбільше їх число відмічено на 6-9 місяці спостереження. Це стосується рівня зХс, показники якого достовірно підвищувалися з 6 місяця спостереження. Порівняно з цим, вміст Тг достовірно знижувався з 6 місяця спостереження, а рівень Хс-ЛПНЩ, навпаки, підвищувався до 9 місяця контрацепції. Достовірних змін інших фракцій ліпопротеїдів у процесі спостереження не виявлено. Отже, найбільш виражена зміна всіх фракцій ліпідів відбувалася до 12 місяця спостереження і характеризувалася зниженням всіх показників порівняно з початковим.

У пацієнток ІІ групи при прийомі Фемодену було виявлено динаміку змін спектру ліпідів. Звертає на себе увагу те, що всі зміни у жінок ІІ групи відбувалися на 6 місяці спостереження. Це стосується рівня Тг і Хс-ЛПВЩ, який достовірно підвищувався через 6 місяців від початку прийому контрацептивів. Слід зазначити, що всі досліджувані фракції ліпідів, за винятком фракції Хс-ЛПВЩ, змінювалися до 12 місяця спостереження і характеризувалися зниженням всіх значень.

Таким чином, нами виявлено особливості дії гормональних контрацептивів Ярина і Фемоден на ліпідний спектр крові жінок ІІ групи. Виявлені особливості, мабуть, пов'язані з відмінностями в кількісному і якісному складі гестагенного компонента різних препаратів та індивідуальними характеристиками початкового рівня ліпідного спектру крові. Слід вказати на загальні закономірності зміни ліпідного спектру крові, які відбувалися в одному часовому інтервалі, як правило, з 3 по 9 місяць контрацепції, і були найбільш вираженими до 6 місяця спостереження, відмічено зміну показників ліпідного спектру крові щодо початкового рівня у обстежених жінок даної групи.

Всі зміни показників ліпідного спектру в І групі відбувалися в рамках довірчого інтервалу нормативних значень. Слід також заззначити, що більшість з них знижувалися до 12 місяця спостереження, за винятком антиатерогенної фракції Хс-ЛПВЩ, концентрація якої збільшувалася або не змінювалася. При цьому достовірні відмінності в показниках спектру ліпідів між І і ІІ групами жінок зберігалися протягом всього періоду контрацепції. Разом з тим визначалися певні розбіжності, які проявлялися, в основному, зміною різних фракцій ліпідного спектру в одному часовому інтервалі з 3 по 9 місяць спостереження.

Проте хоча препарати Ярина і Фемоден мають свої особливості щодо впливу на ліпідний спектр крові, ці зміни не впливали на атерогенний потенціал крові жінок ІІ групи, з чого можна зробити висновок про односпрямовану дію цих препаратів на ліпідний спектр крові. Одержані дані дозволили виявити особливості впливу ОК на ліпідний спектр крові у жінок з початково нормальними показниками зХс і нормальним ІМТ, з помірно підвищеними показниками зХс і з нормальним ІМТ, та з підвищеними зХс і ІМТ.

Проведене дослідження дозволило встановити залежність розвитку побічних реакцій не лише від ІМТ, але й від початкового рівня зХс крові. Найбільша їх кількість спостерігалася у жінок з підвищеним вмістом зХс і збільшеним ІМТ, якнайменша - у жінок з початково нормальними показниками зХс і ІМТ. Особливий інтерес становила підгрупа В з нормальним ІМТ, але з помірно підвищеним вмістом зХс, де було виявлено достовірно більше число побічних реакцій порівняно з підгрупою А.

Одержані дані дають можливість рекомендувати дослідження ліпідного спектру крові не тільки з метою визначення протипоказань для гормональної контрацепції, але й з метою прогнозу можливого розвитку побічних реакцій. Проведені дослідження показали, що завдяки оптимальному балансу естрогенного і гестагенного компонентів в досліджуваних препаратах вони не справляють негативної атерогенної дії на ліпідний спектр крові як у жінок з початково нормальними, так і з підвищеними показниками. В порівняльному аспекті у пацієнток з підвищеним ІМТ і початково збільшеним рівнем зХс перевагу можна віддавати препарату Ярина.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично обгрунтовано та запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання щодо зниження частоти непланованої вагітності й побічних ефектів гормональної контрацепції у жінок з різним індексом маси тіла на підставі обгрунтування принципів контрацепції препаратами Ярина і Фемоден залежно від прийнятності препаратів і особливостей їх впливу на ліпідний обмін.

1. Профілактика непланованої вагітності у жінок репродуктивного віку за допомогою ОК Ярина і Фемоден є ефективним методом контрацепції (індекс Перла – 0). Метод є прийнятним у жінок з нормальним ІМТ (від 20 до 26 балів) і рівнем зХс < 6,47 ммоль/л. При підвищеному ІТМ (від 26 до 30 балів) і рівні холестерину > 6,47 ммоль/л перевагу можна віддавати препарату Ярина. Частота дещо виражених побічних реакцій, що швидко минають, складає 20,2%.

2. Максимальне число (86,3%) і вираженість побічних реакцій виявлено у жінок з ІМТ від 26 до 30 балів і рівнем зХс від 6,47 до 6,90 ммоль/л, які в основному проявлялися міжменструальними кров'янистими виділеннями, мастодинією та надбавкою маси тіла (тільки за використання Фемодену), що свідчило про більш низьку прийнятність препаратів у жінок цієї групи і перевагу у виборі препарату Ярина.

3. При обстеженні на фоні прийому ОК у 84,3% жінок з нормальним станом молочних залоз не виявлено змін в їх структурі, а у 15,6% - виявлено гіперпластичні процеси, причому найчастіше у жінок з підвищеним ІМТ. У 9,3% жінок через 12 місяців від початку контрацепції константовано їх частковий регрес за рахунок зменшення обсягу гіперплазованих елементів і зниження густини залозистого і фіброзного компонентів.

4. Проведення контрацепції з використанням препаратів Ярина і Фемоден не супроводжується негативним атерогенним впливом на ліпідний спектр крові протягом 12 місяців їх застосування як при початково нормальному, так і підвищеному значенні зХс у жінок з різним ІМТ. Коливання різних показників ліпідного спектру крові (зХс, Хс-ЛПВЩ, Хс-ЛПНЩ, Хс-ЛПДНЩ, Тг і КА) відбуваються в межах нормативних значень.

5. Пацієнтки з підвищеним ІМТ, рівнем зХс >6,47 ммоль/л повинні бути включені до групи ризику щодо високої ймовірності розвитку метаболічних порушень і побічних реакцій, що вказує на доцільність більш частого (не рідше 1 разу на 3 місяці) спостереження з клінічним контролем і детальним дослідженням ліпідного спектру крові. Тривалість призначення кожного контрацептиву повинна бути визначена індивідуально.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Перед призначенням гормональних контрацептивів необхідно провести обстеження жінок з метою виявлення протипоказань, визначення ІТМ і рівня зХс. Огляд пацієнток з нормальним ІМТ в процесі контрацепції здійснюється 1 раз на 6 місяців із застосуванням загальноприйнятих методів дослідження (клінічних, кольпоскопії, цитологічних та УЗД). Огляд жінок з підвищеним ІМТ повинен здійснюватися не рідше 1 разу на 3 місяці з оцінкою клінічних даних і показників ліпідного спектру крові: зХс, Хс-ЛПВЩ, Хс-ЛПНЩ, Хс-ЛПДНЩ, Тг і КА. Залежно від одержаних даних питання щодо можливості подальшого використання або відміни конкретного препарату (чи перехід на інший препарат або метод контрацепції) повинно вирішуватися індивідуально в адаптаційному періоді, який складає перші 3 місяці застосування ОК.

2. У разі збільшеного ІМТ від 26 до 30 балів (ІІ група) для підтримуючої терапії слід використовували антигомотоксичні препарати: лімфоміозот по 10 кр тричі на день впродовж 1 місяця і коензим-композитум по 1 амп. в/м 1 раз на 5 днів – всього 5 ін'єкцій. Доцільність додаткового призначення антигомоток-сичної терапії зумовлена необхідністю корекції дисметаболічних порушень, які виникають у жінок з надмірною масою тіла.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Глазков И.С., Литвинчук И.В. Особенности контрацепции у женщин с различным индексом массы тела и липидным спектром крови // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2005. - С. 135-140. Дисертант самостійно набирала клінічний матеріал, проводила статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів, підготувала статтю до друку.

2. Глазков И.С., Литвинчук И.В. Влияние сопутствующего ожирения на выбор метода контрацепции // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 1. - С. 139-141. Дисертант самостійно абирала клінічний матеріал, проводила узагальнення отриманих результатів, підготувала статтю до друку.

3. Глазков И.С., Литвинчук И.В. Сравнительные аспекты контрацепции у женщин с различным индексом массы тела // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 2. - С. 124-127. Дисертант самостійно набирала клінічний матеріал, проводила статистичну обробку, підготувала статтю до друку.

4. Литвинчук И.В. Особенности контрацепции у женщин с сопутствующим ожирением: Тез. науч.-практ. конф. “Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - С. 248.

АНОТАЦІЯ

Литвинчук І.В. Порівняльні аспекти контрацепції у жінок з різним індексом маси тіла. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2007.

Наукову роботу присвячено зниженню частоти непланованої вагітності і побічних реакцій контрацепції у жінок з різним індексом маси тіла на підставі обгрунтування принципів контрацепції препаратами Ярина і Фемоден залежно від їх прийнятності і особливостей їх впливу на ліпідний обмін. В порівняльному аспекті вивчено вплив оральних контрацептивів нового покоління у жінок з підвищеним рівнем загального холестерину й індексу маси тіла на ліпідний спектр крові. Встановлено два варіанти змін в ліпідному спектрі крові у пацієнток з нормальним індексом маси тіла, які характеризувалися нормальним і у частини з них дещо підвищеним вмістом загального холестерину, а у жінок з підвищеним індексом маси тіла зміни в ліпідному спектрі крові в цілому характеризувалися підвищеним вмістом загального холестерину за відсутності змін у вмісті тригліцеридів. Дано рекомендації щодо необхідності дослідження ліпідного спектру крові до та в процесі контрацепції у пацієнток з підвищеним індексом маси тіла до 30 балів. Запропоновано принципи профілактики можливих побічних реакцій і принципи спостереження за пацієнтками групи ризику.

Ключові слова: контрацепція, індекс маси тіла, порівняльні аспекти.

THE SUMMARY

Litvinchuk I.V. Comparative aspects of contraception at women with a various