ЛАЖІМІ Карім Бен Хіді

УДК 616.379-008.64-06:616.441-008.61

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ ЗА УМОВ ЙОДНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

14.01.14 – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідувач відділу профілактики ендокринних захворювань

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Маньковський Борис Микитович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України, завідувач відділення профілактичної діабетології

кандидат медичних наук, доцент Приступюк Олександр Максимович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, доцент кафедри ендокринології

Провідна установа:

Івано-Франківський державний медичний університет, кафедра ендокринології, м.Івано-Франківськ

Захист відбудеться “ 10 ” липня 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, м.Київ-114, вул.Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, м.Київ-114, вул.Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий “ 9 ” червня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогоднішній день на цукровий діабет (ЦД) у світі хворіє понад 246 млн. осіб, і за прогнозами вчених в 2025 р., ця цифра досягне 380 млн [IDF, 2006]. З цього числа більше 85% хворих припадає на ЦД 2 типу, тобто масштаби поширення цієї патології набувають характеру епідемії [Zimmet P. et al, 2001]. Проблема удосконалення діагностики та диференційованих підходів до лікування ЦД залишається однією з найбільш актуальних у сучасній медицині. Тенденція до постійного зростання захворюваності, особливо серед осіб працездатного віку, переважно прогресуючий перебіг, часті ускладнення, значні інвалідизація та смертність зумовлюють велике соціально-економічне значення цієї проблеми [Єфімов А.С., 2004].

Метаболічні порушення, властиві для ЦД 2 типу, призводячи до дискоординації діяльності багатьох органів і систем організму, безпосередньо впливають і на функціональний стан гіпофіза та щитоподібної залози [Тронько М.Д., Богданова Т.І., Терещенко В.П., 2003]. Враховуючи важливу роль тиреоїдних гормонів у забезпеченні нормальної діяльності серцево-судинної, нервової та інших систем організму, а також їхній вплив на обмін речовин, який і так страждає при ЦД, можна стверджувати про значення функціонального стану щитоподібної залози для перебігу і прогнозу ЦД 2 типу.

Існуючі на сьогодні дані літератури стосовно тиреоїдного статусу у хворих на ЦД нечисленні і досить суперечливі [Zmire J., 1996; Фадеев В.В. і співавт., 2004]. Все ще залишаються невирішеними питання характеру і поширеності тиреоїдної патології у хворих на ЦД 2 типу. Не встановлено, який саме вплив на тиреоїдний статус здійснює лікування ЦД 2 типу, зокрема, терапія, спрямована на досягнення компенсації вуглеводного обміну.

Дослідженнями останніх років доведене значення інсулінорезистентності в патогенезі ЦД, ожиріння, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу [Боднар П.М., 2001; Festa A. et al., 2000; Pratley R.E. et al., 2000]. Наявність єдиного патогенетичного механізму дозволило G.Reaven в 1988 р. виділити метаболічний синдром як асоціацію ожиріння абдомінального типу, порушення толерантності до глюкози (ПТГ) або ЦД 2 типу, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії. За пропозицією ВООЗ (1998 р.), до метаболічного синдрому включають також порушення гемостазу, мікроальбумінурію і гіперурікемію. Основою синдрому вважають інсулінорезистентність і супутню їй гіперінсулінемію. Стан інсулінорезистентності зумовлюється як зниженням чутливості і кількості рецепторів до інсуліну, так і порушенням пострецепторного механізму дії інсуліну [Балаболкин М.И. і співавт., 2002; Standl E., Schnell O., 2000]. Медико-соціальна значущість метаболічного синдрому полягає у високій смертності від його наслідків. Так, смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) підвищується на 40% в осіб з метаболічним синдромом, від артеріальної гіпертонії — в 2,5–3 рази, від ЦД 2 типу — в 4 рази [Амосова Е.Н., 2000; Маньковський Б.М., 2003].

Відомо, що тиреоїдні гормони здійснюють регуляторний вплив на жировий, білковий і вуглеводний обміни [Олійник В.А., 2001; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2001]. У літературі наводяться дані про наявність в осіб з метаболічним синдромом істотного дисбалансу в гормональному статусі: зниження рівнів тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ) гормонів, трийодтироніну (Т3), тетрайодтироніну (Т4) і підвищення рівнів адренокортикотропного гормону, кортизолу та альдостерону крові, а також станів гіперандрогенемії в жінок і відносного гіпогонадизму в чоловіків [Bicikova M. et al., 2002]. Разом з тим, стан тиреоїдного метаболізму, структурних змін щитоподібної залози у хворих з метаболічним синдромом досліджений недостатньо. Крім того, немає відомостей про особливості змін структури і функції щитоподібної залози в осіб з метаболічним синдромом залежно від їхнього віку, статі, а також ступеня порушення вуглеводного обміну.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена вченою радою Буковинської державної медичної академії (протокол № 5 від 26 грудня 2002 р.) і є фрагментом планових наукових досліджень Буковинської державної медичної академії “Зоб на Північній Буковині (епідеміологія, клінічні особливості, профілактика, лікування)” (номер державної реєстрації 0103U004374).

Вказаний напрямок співпадає з основною метою Комплексної програми “Цукровий діабет” в Україні (Указ Президента України від 21.05.1999 р. №545/99), скерованої на профілактику та зменшення розвитку ускладнень цукрового діабету, збільшення тривалості життя хворих на цукровий діабет, а також підвищення його якості.

ета і задачі дослідження.

Мета дослідження – встановити особливості структурного і функціонального стану щитоподібної залози, їх зв’язок з основними клінічними і біохімічними показниками у хворих на ЦД 2 типу та осіб з метаболічним синдромом.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту і характер патології щитоподібної залози та оцінити їхній зв’язок з клініко-метаболічними показниками при ЦД 2 типу.

2. Дослідити динаміку показників тиреоїдного статусу у процесі корекції порушень вуглеводного обміну.

3. Оцінити стан щитоподібної залози у хворих з метаболічним синдромом залежно від ступеня порушення вуглеводного обміну.

4. Виявити можливий зв’язок порушень функції щитоподібної залози із проявами діабетичної нейропатії за даними клініко-електрофізіологічного дослідження.

Об’єкт дослідження – тиреоїдна функція та тиреопатії у хворих на цукровий діабет та метаболічний синдром.

Предмет дослідження – структурно-функціональний стан щитоподібної залози у хворих на ЦД 2 типу, оптимізація лікувально-профілактичних заходів.

Методи дослідження – для оцінки функціонального стану щитоподібної залози використані загальноклінічні, інструментальні (УЗД щитоподібної залози), лабораторні (визначення йодурії згідно реакції Sandell-Kolthoff), радіоімунні методи обстеження, у тому числі визначення рівнів тиреотропного гормону (ТТГ), загального трийодтироніну (Т3), загального тетрайодтироніну (Т4), антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО), вірогідність отриманих результатів досліджували статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного аналізу тиреоїдного статусу вивчені частота і характер тиреоїдної патології у хворих на ЦД 2 типу. Отримано нові дані при дослідженні ренальної екскреції йоду у хворих на ЦД 2 типу. Визначено паралелізм між рівнями глюкозурії, глікемії і величиною йодурії.

Встановлено зв’язок між структурно-функціональним станом щитоподібної залози та клініко-біохімічними особливостями ЦД 2 типу. Доведено, що досягнення компенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД 2 типу призводить до поліпшення конверсії Т4 у Т3 та зниження частки осіб із синдромом “низького” Т3.

Вивчено частоту тиреоїдної патології у хворих з метаболічним синдромом і встановлено підвищення частоти гіпотиреозу у цих пацієнтів.

Встановлено, що у хворих на цукровий діабет 2 типу наявність патології щитоподібної залози (особливо явного і субклінічного гіпотиреозу) призводить до частішого розвитку діабетичної полінейропатії і вірогідно впливає на ступінь її вираження.

Практичне значення одержаних результатів. Матеріали дослідження вказують на важливість моніторингу тиреоїдного статусу у хворих на ЦД 2 типу. Показано, що синдром інсулінорезистентності є фактором ризику розвитку патології щитоподібної залози, незалежно від статі і віку пацієнтів, а також ступеня порушення вуглеводного обміну. У зв’язку з цим пропонується здійснювати щорічне обстеження хворих на метаболічний синдром з метою виявлення тиреоїдної патології.

Отримані результати вивчення стану щитоподібної залози у пацієнтів з ЦД 2 типу та діабетичною полінейропатією вказують на необхідність медикаментозної корекції тиреоїдного статусу з метою профілактики та лікування діабетичної полінейропатії.

Впровадження одержаних результатів у практику. Практичні рекомендації, що випливають з виконаних досліджень, впроваджені в клінічну практику Чернівецького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Основні положення дисертації використовуються при проведенні навчального процесу на кафедрі клінічної імунології, алергології та ендокринології Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету і задачі дослідження, розроблено карту спостереження, самостійно проведено загальноклінічні дослідження хворих на ЦД 2 типу та осіб з метаболічним синдромом, систематизацію, статистичну обробку, аналіз та узагальнення отриманих даних, обґрунтування наукових положень і висновків, підготовку наукових даних до публікації та до виступів на конференціях, написання дисертації. Інструментальні та лабораторні дослідження виконані автором спільно із співробітниками лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (зав. – д.мед.н. В.І.Кравченко), лабораторії Чернівецького обласного діагностичного центру, спеціалістами ультразвукової діагностики.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, були представлені та обговорені на науково-практичних конференціях “Діабет – проблема загальнолюдська” (м.Дніпропетровськ, 2003), “Сучасні напрямки розвитку ендокринології. Другі Данилевські читання” (м.Харків, 2003), “Йододефіцитні захворювання як медико-соціальна проблема” (м.Чернівці, 2004), 85-ій підсумковій науковій конференції співробітників Буковинської державної медичної академії (м.Чернівці, 2004), “Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології. Четверті Данилевські читання” (м.Харків, 2005), I Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (м.Київ, 2005), 13-ому Міжнародному тиреоїдному конгресі (м.Буенос-Айрес, 2005), VII з’їзді ендокринологів України (м.Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць (4 статті у фахових наукових виданнях, 4 роботи у збірниках доповідей з’їздів і конференцій).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 131 сторінці машинописного тексту і включає: вступ, огляд літератури, результати власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел (128 робіт вітчизняних і російськомовних авторів та 170 робіт зарубіжних авторів), містить 20 таблиць, 2 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження.

Основою дисертаційної роботи є матеріали комплексного обстеження 124 хворих на ЦД 2 типу та 9 осіб з порушенням толерантності до глюкози (ПТГ) з числа пацієнтів Чернівецького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру. Всі обстежені були поділені на 2 групи. Перша група представлена 95 хворими з маніфестною формою ЦД 2 типу (46 чоловіків і 49 жінок), вік пацієнтів перебував у межах від 33 до 72 років, середній вік — 57,9±1,2 роки (тут і далі М±m). Середнє значення індексу маси тіла (ІМТ) становило 26,3±0,5 кг/м2.

До другої групи увійшло 38 хворих на метаболічний синдром (29 хворих на ЦД 2 типу (чоловіків - 13, жінок - 16) віком від 26 до 74 років (в середньому 52,8±3,4 років) з ІМТ 34,45±4,02 кг/м2 та 9 осіб з ПТГ (чоловіків - 4, жінок - 5), середній вік яких становив 47,1±5,06 років з ІМТ 34,6±3,98 кг/м2). В усіх обстежених другої групи були наявні ознаки метаболічного синдрому (вісцеральний тип ожиріння, артеріальна гіпертензія, порушення вуглеводного та ліпідного обмінів тощо).

До контрольної групи, сформованої згідно із загальноприйнятими епідеміологічними підходами, увійшло 25 практично здорових осіб віком від 31 до 64 років (жінок — 13, чоловіків — 12) з ІМТ 28,1±2,67 кг/м2, середній вік яких становив 47,3±5,1 років.

Оскільки обстежені хворі на ЦД 2 типу та метаболічний синдром проживали в Чернівецькій області, яка відноситься до йододефіцитних регіонів, нами була також створена група порівняння зі 100 осіб, що проживають за аналогічних умов для порівняльної оцінки поширеності тиреоїдної патології.

Серед 95 хворих на ЦД 2 типу з першої групи частота діабетичної нефропатії становила 18,9%, діабетичної ретинопатії – 89,5%. Стан компенсації ЦД на момент поступлення в стаціонар спостерігався у 14 хворих (14,7%), субкомпенсації – у 29 (30,6%), декомпенсації – у 52 (54,7%).

На наступному етапі дослідження, враховуючи значну частоту діабетичної полінейропатії у хворих на ЦД 2 типу, нами здійснено додаткове обстеження 81 з 124 хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з діабетичною полінейропатією. Залежно від наявності супутньої патології щитоподібної залози ці хворі були поділені на дві підгрупи. До першої підгрупи включено 57 осіб з ЦД 2 типу, ускладненим діабетичною полінейропатією, в яких була тиреоїдна патологія. До другої - 24 хворих на ЦД 2 типу з діабетичною полінейропатією, але без патології щитоподібної залози. Перша і друга підгрупи хворих були співставлені за тривалістю ЦД, статтю, віком, ІМТ, середньодобовою глікемією і рівнем глікозильованого гемоглобіну.

Діагностику і верифікацію типу ЦД здійснювали відповідно до діагностичних критеріїв ВООЗ [Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z., 1998].

Тривалість цукрового діабету 2 типу перебувала в межах від 1 року до 33 років, середня тривалість – 8,0±0,7 року. Серед хворих із тривалістю захворювання до 1 року було 11 осіб (11,6%), від 1 до 5 років – 34 (35,8%), від 6 до 10 років — 36 (37,9%), понад 10 років – 14 осіб (14,7%).

У всіх хворих на ЦД 2 типу досліджували глікемічний профіль, на підставі якого обчислювали середньодобову глікемію (Гс), її амплітуду (Га), розраховували глікемічний показник (Гп) за формулою: Гп=Гс+1/2Га (ммоль/л) [Schambach Н. et al., 1988]. Вираховували вміст глюкози в ранковій (ГСр) і добовій (ГСд) сечі. Рівень глікозильованого гемоглобіну визначали з допомогою “Stat Fax 1904 Plus”. Стадії діабетичної нефропатії визначали відповідно до класифікації C.E.Mogensen [1983 р.], стадії діабетичної ретинопатії – за класифікацією Е. Kohner, M. Porta [1991 р.].

Визначення концентрації йоду проводилося у добових порціях сечі згідно реакції Sandell-Kolthoff за методом Dunn et al. [1988 р.] у лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (керівник – д.мед.н. Кравченко В.І.). Результати вмісту йоду в сечі представлені в мкг/л.

Вміст ТТГ визначали за допомогою радіоімунного аналізу на радіоімунному аналізаторі “Гама-12” за допомогою набору РІА-ТТГ (Чехія) з показниками нормальних величин від 0,5 до 5,0 мкОД/мл і межею чутливості — 0,003 мкОД/мл. Концентрацію загального Т4 визначали радіоімунним аналізом із використанням набору ріо-Т4--ІПР (Білорусь) вищеописаним аналізатором (нормальні показники 62–141 нмоль/л). Нормальні показники для Т3, який визначали за допомогою набору ріо-Т3--ІПР (Білорусь), становили від 1,17 до 2,18 нмоль/л. Чутливість методу становила 0,8 нмоль/л при похибці 2,9–3,3% для Т3 і 1 нмоль/л при похибці 4,1–5,9% для Т4.

Визначення параметрів ліпідного обміну (рівня загального холестерину, ХС ЛПНЩ та ХС ЛПВЩ проводились за допомогою біохімічного аналізатора Screen master plus наборами CHOL 150, HDL CHOL DL 80, LDL CHOL DL 80 відповідно, фірми “Lachema”, Чехія.

До клінічного обстеження входили інструментальні методи: ультразвукове дослідження щитоподібної залози за допомогою апарату “AU BIOMEDIKA” з лінійним датчиком 7,5 МГц, електрокардіографічне дослідження серцево-судинної системи, оцінка динаміки частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.

Для виявлення чи підтвердження автоімунних процесів у щитоподібній залозі проводилося імуноферментне встановлення значень антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) в сироватці крові за допомогою наборів для визначення антитіл до ТПО виробництва ORGenTec GmbH (Німеччина). Діапазон нормальних значень становив до 50 МО/мл, граничних – 50-75 МО/мл, підвищених – понад 75 МО/мл. Вміст ІРІ встановлювали з допомогою набору для імунорадіометричного визначення у сироватці крові “Immunotech” Insulin IRMA (Франція); за даними набору, діапазон концентрацій інсуліну в крові здорових людей становить від 2,1 до 22 мкМО/мл.

Ступінь збільшення щитоподібної залози оцінювали відповідно до міжнародної класифікації, прийнятої ВООЗ (1994 р.).

Діагностику метаболічного синдрому здійснювали на підставі даних анамнезу, сукупності клінічних ознак і пропозицій групи експертів ВООЗ [1998 р.]: ПТГ або ЦД типу 2; підвищення артеріального тиску (АТ) понад 140/90 мм рт.ст.; підвищення вмісту тригліцеридів (понад 1,7 моль/л) і/або зниження холестерину ЛПВЩ (нижче 0,9 ммоль/л у чоловіків і 1,0 — в жінок); ІМТ понад 30 кг/м2.

Критеріями діагностики діабетичної полінейропатії були суб’єктивні прояви, клінічні порушення і дані інструментального дослідження. Клінічна діагностика діабетичної полінейропатії містила дослідження чутливості, визначення сухожильних і периостальних рефлексів, огляд пацієнта для визначення сили м’язів і наявності гіпотрофії. Визначення порогу вібраційної чутливості здійснювали з допомогою камертону С 128 (фірми “Boehringer Mannheim”, Німеччина) на плеснофаланговому суглобі великого пальця стопи триразово. Визначення порогу тактильної чутливості здійснювали з допомогою приладу “Tactile circumferencial discriminator” (фірми “Wyetch-Ayerst International Inc.”, Німеччина) у двох стандартних точках рук і ніг. Визначення порогу температурної чутливості проводили з допомогою інструменту “TIP – THERM” фірми “Neue Medizintechnik GmbH”. Оцінку больового синдрому здійснювали за допомогою шкал болю за Mc Gill.

Для об’єктивної оцінки діабетичної периферичної дистальної сенсорної полінейропатії здійснювали реєстрацію показників електроміографії (ЕМГ) з допомогою “Нейроелектроміографа – 2”, фірми “МВN” (Москва).

Для вивчення вірогідності відмінностей між вибірками використовуали t-критерій Стьюдента і ступінь ймовірності Р. При порівняльному аналізі відносних показників (у %) використовували метод кутового перетворення за Фішером (Рф). Згідно з рекомендаціями Е.В.Гублера, використовували непараметричний критерій Манна-Уїтні (PM-U), Вальда-Вольфовиця (PW-W), Вілкоксона (PV), Колмогорова-Смирнова (PК-S), якщо t-критерій не виявляв відмінностей.

Відмінності між вибірками вважали вірогідними, якщо Р, Рф, PM-U, PW-W, PV, PК-S становили <0,05. Обчислювали коефіцієнт лінійної (r) і рангової за Спирменом (rs) кореляції для визначення наявності взаємозв’язку різних ознак. Вірогідність цих коефіцієнтів вважали допустимою при Рr, Рrs<0,05.

Для детальнішого аналізу динаміки досліджуваних показників за конкретний період спостереження (у процесі лікування) обчислювали інтегративні показники динаміки (ІПД). Потім з допомогою лінійного кореляційного аналізу встановлювали напрямок і силу зв’язку (R) між ІПД цих показників.

Обробка отриманих результатів проводилася на комп’ютері з використанням програмного забезпечення Windows 98, МS Excel 2000.

Результати досліджень та їх обговорення.

Результати комплексного обстеження стану щитоподібної залози (табл. 1) у 95 хворих на ЦД 2 типу дозволили встановити частоту тиреоїдної патології: дифузний нетоксичний зоб I-II ступеня — 28,4%, вузловий зоб (без порушення функції залози) — 11,6%, автоімунний тиреоїдит (у стані еутиреозу) — 5,3%, дифузний токсичний зоб — 4,2%, ідіопатичний явний гіпотиреоз – 5,3%, субклінічний гіпотиреоз – 8,4%. Загалом порушення з боку щитоподібної залози діагностовано у 63,2% хворих на ЦД 2 типу.

З метою порівняння нами вивчено частоту патології щитоподібної залози у сільській місцевості Карпатського регіону, в якій попередніми дослідженнями [Паньків В.І. і співавт., 2001] встановлено легкий ступінь йодного дефіциту. Проведено обстеження вікової групи від 31 до 75 років населення сіл Марківка та Рунгури. Дослідженням було охоплено 100 осіб (чоловіків – 48, жінок – 52) вказаних населених пунктів. При порівнянні даних про характер і частоту захворювань щитоподібної залози серед обстежених хворих на ЦД 2 типу та в дорослого населення регіону виявлено, що частота дифузного нетоксичного зоба у хворих на ЦД 2 типу відповідає аналогічному показнику серед дорослого населення, однак частота вузлового нетоксичного зоба перевищує відповідний показник у обстеженій популяції в 2,9 раза, явного гіпотиреозу – в 2,65 раза, субклінічного гіпотиреозу – в 2,8 раза, автоімунного тиреоїдиту – у 2,65 раза (табл. 1).

Як бачимо, у хворих на ЦД 2 типу загальна частота тиреоїдної патології (63,2%) значно перевищує популяційний рівень (37%).

Таблиця 1

Частота тиреоїдної патології серед хворих на цукровий діабет 2 типу та популяції аналогічного віку без цукрового діабету за умов йодної недостатності

Нозологічні одиниці | Частота серед хворих на ЦД 2 типу (абс.ч.) | Частота серед хворих на ЦД 2 типу (%) | Частота серед обстеженої популяції (абс.ч.) | Частота серед обстеженої популяції (%)

Дифузний нетоксичний зоб I-II ступеня | 27 | 28,4 | 26 | 26

Вузловий нетоксичний зоб | 11 | 11,6* | 4 | 4

Дифузний токсичний зоб | 4 | 4,2* | - | -

Автоімунний тиреоїдит | 5 | 5,3* | 2 | 2

Ідіопатичний гіпотиреоз (явний) | 5 | 5,3* | 2 | 2

Субклінічний гіпотиреоз | 8 | 8,4* | 3 | 3 | Примітка. Вірогідність відмінностей між показниками хворих на ЦД 2 типу та обстеженої популяції при P<0,05

Нами встановлено, що частота патології щитоподібної залози у хворих на діабет віком понад 50 років вірогідно вища, ніж у пацієнтів віком до 50 років (71,2±3,4% проти 38,7±2,8%; Р<0,05).

Частота патології щитоподібної залози зростає зі збільшенням тривалості діабету. Так, наприклад, серед обстежених, які хворіють на ЦД 2 типу впродовж 5 і більше років, поширеність патології щитоподібної залози (76,8±4,8%) істотно вища (Рф<0,05), ніж у пацієнтів, що страждають діабетом менше 5 років (44,6±3,9%).

Поширеність вузлового нетоксичного зоба серед хворих на ЦД 2 типу віком понад 50 років була в 4,6 рази вищою, ніж у пацієнтів віком до 50 років (32,9±2,7% проти 7,1±0,9%; Р<0,05). Дані літератури також вказують на збільшення частки осіб з вузловим нетоксичним зобом у віковій категорії понад 46 років [Castro M.R. et al., 2002].

Частота вузлового нетоксичного зоба була значно вищою серед жінок, хворих на ЦД 2 типу, порівняно з аналогічним показником у чоловіків (36,4±2,8% проти 14,8±1,5%; Р<0,05), що погоджується з даними літератури (частота вузлоутворення у щитоподібній залозі серед жінок у період менопаузи досягає 53,7%) [Knudsen N. et al., 1999].

У той же час нами не встановлено залежності між частотою автоімунного тиреоїдиту, субклінічного та явного гіпотиреозу і тривалістю ЦД 2 типу, а також з віком і статтю обстежених.

Частота тиреоїдної патології була вищою у хворих з вираженою стадією діабетичної нефропатії (IV стадія) і досягала 67,3±3,6% порівняно з 11 пацієнтами, в яких відзначено початкові прояви нефропатії (III стадія) – 43,4±2,8%; Рф<0,05.

За ступенем виразності діабетичної ретинопатії хворі на ЦД 2 типу були розподілені на 2 підгрупи. До першої підгрупи відібрано хворих з діабетичною ангіопатією сітківки (n=53), до другої – з наявністю діабетичної ретинопатії (препроліферативної та проліферативної) (n=32). Найвища частота тиреоїдної патології зареєстрована серед хворих з препроліферативною і проліферативною діабетичною ретинопатією (76,0±4,5%; Р<0,05). У них також була вірогідно вищою частота вузлового нетоксичного зоба (40,0±2,8% проти 17,1±1,4%; Рф<0,05) порівняно з особами, в яких діагностовано діабетичну ангіопатію сітківки.

Відомо, що інсулін та інсуліноподібний фактор росту 1 (ІФР-1) виступають синергістами ТТГ у регулюванні росту тиреоцитів [Hofbauer L.C. et al., 1995]. На нашу думку, досить високий відсоток вузлового нетоксичного зоба у хворих на ЦД 2 типу, ускладнений вираженими стадіями ретинопатії, можна пояснити здатністю ІФР-1 одночасно зумовлювати і вузлоутворення в щитоподібній залозі, і прогресування діабетичної ретинопатії.

Виходячи з вищенаведеного, можна виділити такі основні фактори підвищеного ризику розвитку тиреоїдної патології серед хворих на ЦД 2 типу, як тривалість діабету, жіноча стать і вік понад 50 років.

Нами здійснено аналіз показників рівня ТТГ, Т4 і Т3 на момент надходження хворих на ЦД 2 типу в стаціонар. При цьому рівень ТТГ перебував у межах від 0,19 до 15,2 мкОД/мл, Т4 – від 24,9 до 256,8 нмоль/л, Т3 – від 0,18 до 5,5 нмоль/л. Надалі проведено оцінку середніх величин рівня ТТГ і тиреоїдних гормонів у 78 пацієнта без клінічно вираженого порушення функціонального стану ЩЗ порівняно з концентрацією цих гормонів в осіб контрольної групи (табл. 2).

Як бачимо з таблиці 2, у пацієнтів з ЦД 2 типу порівняно з особами контрольної групи відзначається статистично вірогідне зниження середнього рівня Т3 в крові (Р<0,05) та істотне збільшення середнього значення співвідношення Т4/Т3 (76,18±4,53 проти 53,88±2,69; Р<0,05) при нормальному рівні ТТГ.

Нами проведено аналіз рівня Т3 в крові окремо у хворих на ЦД 2 типу без тиреоїдної патології (n=35) і також встановлено його вірогідне зниження порівняно з показниками контрольної групи (1,09±0,05 нмоль/л проти 1,47±0,09 нмоль/л; Р<0,05), що можна інтерпретувати у світлі сучасних поглядів як синдром нетиреоїдних захворювань (СНТЗ) [Manowitz N.R. et al., 1996]. Серед 35 хворих на ЦД 2 типу (без тиреоїдної патології) частота СНТЗ становила 25,7%.

У 9 з 35 (25,7%) обстежених пацієнтів із ЦД 2 типу відзначався СНТЗ, причому у всіх випадках він був представлений синдромом “низького” Т3.

Таблиця 2

Середні значення концентрації ТТГ і тиреоїдних гормонів у сироватці крові хворих на цукровий діабет 2 типу і осіб контрольної групи

Показник одиниць вимірювання | Хворі на ЦД 2 типу (n=78)

1 | Контрольна група (n=25)

2 | Вірогідність відмінностей, Р

1-2

ТТГ, мкОД/мл | 1,52±0,2 | 1,56±0,3 | P>0,05

Т4, нмоль/л | 77,7±5,2 | 79,2±3,8 | P>0,05

Т3, нмоль/л | 0,98±0,03 | 1,47±0,09 | Р<0,05

Т4/Т3 | 76,18±4,53 | 53,88±2,69 | P<0,05

Периферична конверсія Т4 у Т3 є важливим механізмом, що підтримує нормальну концентрацію Т3 у сироватці крові, внаслідок чого здійснюються основні біологічні ефекти тиреоїдних гормонів. Зменшення концентрації Т3 у сироватці хворих на ЦД 2 типу до 0,98±0,03 нмоль/л вказує на зниження саме його позатиреоїдної продукції як відображення загальної реакції організму на тяжке захворювання, метою якої є збереження енергії за умов гіпоксії і зниження катаболізму білка.

Нами здійснена оцінка стану функції щитоподібної залози залежно від статі та віку хворих на ЦД 2 типу.

Як і передбачалося, в осіб жіночої статі з ЦД 2 типу при наявності патології щитоподібної залози відзначалася тенденція до розвитку первинного гіпотиреозу та АІТ, частота якого (14,2±1,2%) удвічі перевищувала аналогічний показник у чоловіків (7,3±0,9%; Р<0,05), що погоджується з даними літератури про більшу схильність жінок до розвитку різних тиреопатій, зокрема АІТ [Pedersen I.B. et al., 2003].

У жінок без тиреоїдної патології синдром “низького” Т3 траплявся значно частіше, ніж у чоловіків (45,7±3,7% проти 18,5±1,2%; P<0,05). У цьому зв’язку доречно зазначити, що меншу схильність чоловіків до розвитку в них синдрому “низького” Т3 багато авторів пов’язують із здатністю чоловічого статевого гормону тестостерону полегшувати конверсію Т4 у Т3 [Bicikova M. et al., 2002].

Таким чином, у хворих на ЦД 2 типу відзначається схильність до розвитку синдрому “низького” Т3, яка чіткіше прослідковується в осіб жіночої статі і у пацієнтів вікової підгрупи понад 50 років.

З метою оцінки зв’язку тиреоїдного статусу з основними метаболічними показниками, які характеризують стан жирового і вуглеводного обмінів при ЦД 2 типу, нами проведений кореляційний аналіз між параметрами функціонального стану щитоподібної залози і показниками вуглеводного та жирового обміну (табл. 3).

Рівень тиреоїдних гормонів у крові і конверсія Т4 в Т3 пов’язані з порушеннями вуглеводного і ліпідного метаболізму, про що свідчить позитивна кореляція між Т4 і Га (rs=0,29; Р<0,05), Т4/Т3 і Га (r=0,34; Р<0,01), Т4/Т3 і рівнем тригліцеридів (r=0,27; Р<0,05), ТТГ і ЛПНЩ (r=0,35; Р<0,01), а також негативні кореляції між ТТГ і ЛПВЩ (r=-0,24; Р<0,05).

Таблиця 3

Статистично значущі кореляції між тиреоїдним статусом та показниками вуглеводного і жирового обміну в хворих на ЦД 2 типу (n=78)

Показник, одиниці виміру | Показник, з яким оцінюється кореляційний зв’язок | Коефіцієнт кореляції

r | Вірогідність кореляції

Р

Т4, нмоль/л | Га | 0,29 | < 0,05 (rs)

Т4/Т3 | Га | 0,34 | < 0,01 | Тригліцериди | 0,27 | < 0,05 | ЛПДНЩ | 0,27 | < 0,05

ТТГ, мкМО/мл | ЛПНЩ | 0,35 | < 0,01 | ЛПВЩ | -0,24 | < 0,05 | ІА | 0,36 | < 0,01

Антитіла до ТПО, МО/мл | Холестерин | 0,06 | < 0,01 | ІА | 0,35 | < 0,01 (rs) | Примітка: тут і далі rs – рангова кореляція за Спирменом.

Нами вивчено реакцію ТТГ на зниження рівня тиреоїдних гормонів і порушення конверсії Т4 у Т3 при декомпенсації ЦД 2 типу. Приводом для цього слугував позитивний кореляційний зв’язок між Т4/Т3 і Га (r=0,34; Р<0,01) і відсутність кореляцій між концентрацією ТТГ у крові і показниками вуглеводного обміну при ЦД 2 типу. Залежно від величини амплітуди глікемії 78 хворих на ЦД 2 типу без функціональних змін з боку ЩЗ нами розподілено на 3 групи: 1 група – пацієнти з рівнем Га до 5,5 ммоль/л, 2 група – рівень Га від 5,6 до 10,0 ммоль/л, 3 група – рівень Га понад 10,0 ммоль/л.

Встановлено, що із збільшенням Га відбувається не тільки зниження концентрації Т3 у сироватці крові і погіршення конверсії Т4 в Т3, але і зменшення рівня ТТГ. Тому не виключено, що можливим механізмом формування синдрому “низького” Т3 при ЦД 2 типу може бути пригнічення секреції ТТГ гіпофізом.

Враховуючи, що ренальна екскреція йоду в осіб, які хворіють ЦД 2 типу, становила 143 мкг/л, нами здійснено оцінку зв’язку йодурії у хворих на ЦД 2 типу з його основними клініко-метаболічними показниками. Встановлено, що пришвидшення ренального транзиту йодидів при ЦД 2 типу зумовлено виникаючими при цьому захворюванні поліурією й глюкозурією. Відомо, що глюкозурія, будучи наслідком гіперглікемії, зумовлює клубочкову гіперфільтрацію й осмотичний діурез.

Виражена йодурія в пацієнтів із ЦД 2 типу, на нашу думку, зумовлена глюкозурією і клубочковою гіперфільтрацією, внаслідок якої підсилюється ренальний транзит йоду. На правомірність цього припущення вказують сильні позитивні кореляційні зв’язки йодурії як з добовим діурезом (r=0,54; Р<0,05), так і з добовою глюкозурією (r=0,61; Р<0,001). Крім того, виявлено чіткий зв’язок між йодурією і ступенем компенсації вуглеводного обміну, який визначали за параметрами добового глікемічного профілю (r=0,41; Р<0,05).

При досягненні компенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД 2 типу спостерігається поліпшення конверсії Т4 у Т3 і зниження на 33% частки осіб із синдромом “низького” Т3. Показник медіани йодурії на тлі досягнення компенсації ЦД 2 типу зменшився від 143 мкг% до 98 мкг%, що, на нашу думку, пов’язано із зниженням ренальної екскреції йодидів при зниженні глікемії, глюкозурії й осмотичного діурезу. Про це свідчать позитивні корелятивні зв’язки між показниками йодурії і Гс (r=0,54; Р<0,01), йодурії і Га (r=0,51; Р<0,01), а також між концентрацією йоду в сечі і вмістом глюкози в добовій сечі (r=0,61; Р<0,001).

Враховуючи, що метаболічний синдром є розповсюдженим станом, нами досліджено частоту патології структури і функціональних змін щитоподібної залози з метою з’ясування можливого значення інсулінорезистентності у розвитку тиреоїдної патології.

Проведено обстеження 38 пацієнтів з метаболічним синдромом, серед яких 29 хворих на ЦД 2 типу та 9 осіб з ПТГ. Дані про розподіл обстежених хворих з метаболічним синдром за наявністю патології щитоподібної залози наведені у таблиці 4.

Таблиця 4

Частота тиреоїдної патології серед хворих на метаболічний синдром

та обстеженій популяції за умов йодної недостатності

Нозологічні одиниці | Частота серед хворих на

МС і ЦД 2 типу (%) | Частота серед хворих на

МС і ПТГ (%) | Частота серед всіх хворих на МС

(%) | Частота серед обстеженої популяції (%)

Дифузний нетоксичний зоб І-ІІ ступеня |

17,24 |

11,1 |

15,8 |

26

Вузловий нетоксичний зоб | 13,8 | 22,2 | 15,8 | 4

Ідіопатичний гіпотиреоз | 13,8 | 11,1 | 13,2 | 2

Автоімунний тиреоїдит | - | - | - | 2

Дифузний токсичний зоб | - | - | - | - |

У хворих із метаболічним синдромом не виявлено вірогідних відмінностей (Р>0,05) рівнів холестерину, холестерину ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцеридів, сечової кислоти, креатиніну, сечовини крові, величин АТ, ІМТ, ОТ/ОС залежно від статі, віку, наявності патології щитоподібної залози і тривалості порушень вуглеводного обміну.

За результатами нашого дослідження, у 17 (44,7%) обстежених осіб із метаболічним синдромом встановлено патологічні зміни з боку щитоподібної залози: у 6 (15,8%) - дифузний нетоксичний зоб І-ІІ ступеня, у 5 (13,2%) - ідіопатичний гіпотиреоз, у 6 (15,8%) - вузловий зоб. У 4 (10,5%) хворих з вузловими формами зоба діагноз був підтверджений також і результатами тонкоголовки аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ). За результатами ТАПБ в одного хворого була діагностована аденома залози, у 3 – колоїдний зоб. У 13 (34,2%) хворих з метаболічним синдромом патологія з боку щитоподібної залози була виявлена вперше при нашому обстеженні. У контрольній групі у 37% осіб відзначалася патологія щитоподібної залози.

Як бачимо, частота патології щитоподібної залози серед хворих на метаболічний синдром була вірогідно (Р<0,05) вищою порівняно з контрольною групою. Структура патології щитоподібної залози в осіб з метаболічним синдромом і контрольної групи істотно відрізнялися. Так, у хворих з метаболічним синдромом значно частіше, ніж у групі порівняння, діагностовано гіпотиреоз (в 13,2% проти 2,0%) і вузловий колоїдний зоб – у 15,8% проти 4% відповідно (Р<0,05). За нашими даними, у жінок з метаболічним синдромом патологія щитоподібної залози траплялася частіше, ніж у чоловіків: у 12 (57,1%) проти 5 (29,4%) при Р<0,001; у групі порівняння – у 28 (28%) жінок і в 9 (9%) чоловіків.

Так, гіпотиреоз діагностовано в 13,2% (4) жінок і в 2,6% (1) чоловіків з метаболічним синдромом, у групі порівняння — в 2% (2) жінок (Р<0,05), а чоловіків з гіпотиреозом не було. Колоїдний вузловий зоб дещо частіше відзначався у жінок з метаболічним синдромом, ніж у чоловіків: у 5 (13,2%) і 1 (2,6%) відповідно; у групі порівняння — у чотирьох (4%) жінок, а у чоловіків випадків вузлового зоба не відзначалося. За даними дослідників [Vanderpump M.P.J. et al., 1996], вузлові зміни щитоподібної залози в регіонах йодного дефіциту, до яких належить і Чернівецька область, трапляються частіше в жінок.

У хворих з метаболічним синдромом відзначено вірогідне (Р<0,05) збільшення частоти патології щитоподібної залози з віком: у 7 (18,5%) хворих до 45 років проти 10 (26,3%) віком понад 60 років. Як вузлові форми зоба, так і гіпотиреоз у хворих з метаболічним синдромом у віці понад 60 років траплялися вірогідно (Р<0,05) частіше, ніж у пацієнтів віком до 45 років: у 4 (23,5%) і 4 (2,4%) проти 2 (11,8%) і 1 (5,9%) відповідно. В осіб з метаболічним синдромом віком понад 60 років частота патології щитоподібної залози була вищою (Р<0,05), ніж в осіб контрольної групи: 71,2% проти 26,3% відповідно.

Нами встановлено тісний позитивний кореляційний зв’язок між тривалістю захворювання щитоподібної залози і ЦД 2 типу в чоловіків з метаболічним синдромом (r=+0,76), жінок (r=+0,34) і в хворих на метаболічний синдром з тиреоїдною патологією в анамнезі (r=+0,64).

Крім того, відзначено негативний зв’язок у хворих з метаболічним синдромом між рівнями тригліцеридів і Т4, який був найбільш значущим у віці понад 60 років (r=–0,4) і в пацієнтів з патологією щитоподібної залози (r=–0,3); позитивна кореляція між рівнями тригліцеридів і ТТГ (максимально r=+0,4–0,5 у віці понад 60 років і хворих з патологією щитоподібної залози в анамнезі), що свідчить про значимість тиреоїдного статусу в формуванні дисліпідемії при синдромі інсулінорезистентності. У всіх хворих з метаболічним синдромом встановлена негативна кореляція між рівнем Т4 і ОТ/ОС (максимально r=–0,6 у пацієнтів з метаболічним синдромом і патологією щитоподібної залози в анамнезі), слабка негативна — між Т4 та ІМТ (найбільша у хворих на метаболічний синдром з вузловим зобом r=–0,24); негативний зв’язок між рівнем Т3 та ІМТ, Т3 і ОТ/ОС у хворих на метаболічний синдром з патологією щитоподібної залози.

Таким чином, нами встановлено, що метаболічний синдром є фактором ризику для розвитку патології щитоподібної залози незалежно від статі, віку пацієнтів і ступеня порушень вуглеводного обміну. Проведені дослідження засвідчили вірогідно вищу частоту патології щитоподібної залози в обстежених хворих на метаболічний синдром порівняно з особами контрольної групи. Частота гіпотиреозу та вузлового зоба у хворих з метаболічним синдромом вірогідно зростає з віком.

Основним фактором у розвитку діабетичної полінейропатії вважають гіперглікемію, тому основним патогенетичним методом лікування діабетичної полінейропатії є досягнення нормоглікемії, що підтверджується даними багатьох досліджень [Heine R.J., Dekker J.M., 2002]. Разом з тим, на розвиток діабетичної полінейропатії, на нашу думку, можуть також впливати супутні захворювання, у тому числі патологія щитоподібної залози, яка часто поєднується з ЦД.

Серед 95 хворих на ЦД 2 типу діабетична полінейропатія діагностована у 81 особи (85,3%). У групі хворих на ЦД 2 типу з тиреоїдною патологією діабетична полінейропатія була наявна у 57 осіб (95%). Серед хворих на ЦД 2 типу без тиреоїдної патології діабетична